Hiểu về giải phẫu bệnh – Độ biệt hóa của ung thư có ý nghĩa gì?
Khi nhận kết quả giải phẫu bệnh, bác có thể thấy những cụm từ như well differentiated, moderately differentiated hoặc poorly differentiated. Đây là những thuật ngữ mô tả độ biệt hóa của ung thư, tức là mức độ tế bào ung thư còn giữ được những đặc điểm giống với tế bào bình thường của mô mà khối u xuất phát.
Đối với người bệnh, những từ này rất dễ gây lo lắng. Đặc biệt, khi đọc thấy “poorly differentiated”, nhiều người lập tức nghĩ rằng mình đang mắc ung thư giai đoạn rất nặng hoặc không còn khả năng điều trị. Cách hiểu này không chính xác.
Độ biệt hóa là một thông tin quan trọng trong giải phẫu bệnh, có thể giúp bác sĩ hiểu thêm về đặc điểm của khối u và trong một số loại ung thư có giá trị tiên lượng. Tuy nhiên, nó không phải là giai đoạn bệnh, không thể thay thế hệ thống TNM và cũng không thể được sử dụng riêng lẻ để quyết định phương pháp điều trị.
Điều quan trọng là hiểu đúng độ biệt hóa đang nói về tế bào ung thư trông giống tế bào bình thường đến mức nào, sau đó đặt thông tin này cùng với toàn bộ kết quả bệnh học, hình ảnh học, xét nghiệm phân tử và tình trạng của người bệnh.
1. Độ biệt hóa của ung thư là gì?
Độ biệt hóa, tiếng Anh là degree of differentiation, mô tả mức độ tế bào ung thư còn giữ được những đặc điểm hình thái và cấu trúc của tế bào hoặc mô bình thường mà chúng xuất phát.
Tế bào bình thường của mỗi cơ quan thường có hình dạng, cấu trúc và cách sắp xếp tương đối đặc trưng. Khi tế bào trở thành tế bào ung thư, những đặc điểm này có thể thay đổi ở nhiều mức độ khác nhau.
Nếu tế bào ung thư vẫn giữ được nhiều đặc điểm của mô gốc, khối u được gọi là biệt hóa tốt, hay well differentiated.
Nếu những đặc điểm này chỉ còn ở mức trung gian, có thể được gọi là biệt hóa vừa, hay moderately differentiated.
Nếu tế bào đã mất nhiều đặc điểm chuyên biệt của mô gốc, có thể được gọi là biệt hóa kém, hay poorly differentiated.
Có thể hình dung đơn giản rằng bác sĩ giải phẫu bệnh đang đặt câu hỏi:
“Những tế bào ung thư này còn giống tế bào bình thường nơi chúng xuất phát đến mức nào?”
Đây chính là ý nghĩa cơ bản của độ biệt hóa.
2. Well differentiated, moderately differentiated và poorly differentiated khác nhau thế nào?
Ba thuật ngữ này thường được người bệnh gặp trong các báo cáo giải phẫu bệnh của nhiều loại carcinoma.
Well differentiated nghĩa là tế bào u còn giữ tương đối nhiều đặc điểm của mô gốc. Khi quan sát dưới kính hiển vi, bác sĩ vẫn có thể nhận ra khá rõ những đặc điểm chuyên biệt của loại mô đó.
Moderately differentiated nghĩa là mức độ biệt hóa ở khoảng trung gian. Tế bào u vẫn còn một số đặc điểm của mô gốc nhưng những thay đổi bất thường đã rõ hơn.
Poorly differentiated nghĩa là biệt hóa kém. Tế bào u đã mất nhiều đặc điểm chuyên biệt của mô gốc và có thể trở nên khó nhận diện hơn về mặt hình thái.
Có thể tóm tắt:
Well differentiated → còn giống mô gốc nhiều hơn.
Moderately differentiated → mức độ giống mô gốc ở mức trung gian.
Poorly differentiated → mất nhiều đặc điểm của mô gốc hơn.
Tuy nhiên, đây chỉ là cách giải thích khái quát. Không phải mọi loại ung thư đều sử dụng ba mức này theo cùng một cách. Một số ung thư có hệ thống grading và tiêu chí đánh giá riêng.
3. Độ biệt hóa có phải là “độ nặng” của ung thư không?
Không.
Đây là điều bác cần phân biệt rất rõ.
Độ biệt hóa mô tả đặc điểm của tế bào u, trong khi “độ nặng” mà người bệnh thường quan tâm lại có thể bao gồm nhiều vấn đề khác nhau như khối u lớn đến đâu, đã xâm lấn những cấu trúc nào, có hạch hay chưa, có di căn xa hay không và người bệnh có đáp ứng với điều trị hay không.
Ví dụ, một bệnh nhân có poorly differentiated carcinoma nhưng khối u còn khu trú và chưa có di căn xa. Đây vẫn có thể là bệnh ở giai đoạn tương đối sớm tùy loại ung thư.
Ngược lại, một bệnh nhân có well differentiated carcinoma vẫn có thể đã có di căn xa và được xếp vào giai đoạn IV.
Vì vậy:
Biệt hóa không đồng nghĩa với giai đoạn.
Đây là nguyên tắc rất quan trọng khi đọc kết quả giải phẫu bệnh.
4. Độ biệt hóa có giống grade không?
Không hoàn toàn giống nhau, mặc dù hai khái niệm có liên quan.
Differentiation tập trung vào mức độ tế bào u còn giống tế bào hoặc mô bình thường.
Grade là một hệ thống phân loại mức độ bất thường hoặc đặc điểm sinh học của khối u dựa trên những tiêu chí được quy định cho từng loại ung thư.
Ở một số loại ung thư, độ biệt hóa là thành phần quan trọng để xác định grade. Nhưng ở những loại khác, grade có thể dựa thêm vào nhiều yếu tố như hoạt động phân bào, hoại tử, đặc điểm nhân, cấu trúc mô hoặc các chỉ số tăng sinh.
Do đó, không nên áp dụng máy móc:
well differentiated = grade 1
moderately differentiated = grade 2
poorly differentiated = grade 3
cho tất cả các loại ung thư.
Trong một số bệnh, mối liên hệ này có thể tương đối phù hợp, nhưng trong những bệnh khác thì hệ thống phân loại hoàn toàn khác.
Nếu báo cáo ghi rõ Grade 1, Grade 2 hoặc Grade 3, bác nên sử dụng chính hệ thống grading được ghi trong báo cáo thay vì tự suy ra grade từ thuật ngữ biệt hóa.
5. Vì sao độ biệt hóa lại quan trọng đối với bác sĩ giải phẫu bệnh?
Khi chẩn đoán một khối u, bác sĩ giải phẫu bệnh không chỉ cần xác định rằng “đây là ung thư”.
Bác sĩ còn cần xác định ung thư thuộc loại nào, có đặc điểm mô học gì và trong một số trường hợp cần xác định nguồn gốc của khối u.
Độ biệt hóa cung cấp một phần thông tin này.
Một tế bào u còn giữ nhiều đặc điểm chuyên biệt của mô gốc thường giúp bác sĩ nhận diện nguồn gốc dễ dàng hơn. Ngược lại, khi tế bào biệt hóa kém, các đặc điểm đặc trưng có thể bị mất nhiều, khiến việc phân loại hoặc truy tìm nguồn gốc khối u trở nên khó khăn hơn.
Đây là một trong những lý do các khối u biệt hóa kém đôi khi cần thực hiện thêm hóa mô miễn dịch.
Hóa mô miễn dịch không đơn giản là “kiểm tra xem ung thư có nặng không”, mà có thể giúp xác định dòng tế bào, nguồn gốc khối u hoặc các dấu ấn có giá trị trong lựa chọn điều trị.
6. Độ biệt hóa có liên quan đến hành vi sinh học của ung thư không?
Có thể có liên quan, nhưng mức độ liên quan phụ thuộc vào loại ung thư.
Nhìn chung, ở nhiều loại carcinoma, những khối u biệt hóa kém có thể có những đặc điểm sinh học tích cực hơn so với các khối u biệt hóa tốt cùng loại. Chúng có thể có nhiều bất thường về hình thái, hoạt động phân bào cao hơn hoặc liên quan đến nguy cơ xâm lấn và di căn cao hơn.
Tuy nhiên, đây là mối liên hệ thống kê và sinh học ở cấp độ nhóm bệnh, chứ không phải một quy luật tuyệt đối cho từng người bệnh.
Không thể nhìn thấy chữ poorly differentiated rồi kết luận rằng khối u chắc chắn phát triển nhanh, chắc chắn di căn hoặc chắc chắn có tiên lượng xấu.
Ngược lại, cũng không thể thấy well differentiated rồi kết luận rằng bệnh chắc chắn nhẹ hoặc không thể tái phát.
Độ biệt hóa chỉ là một mảnh ghép trong bức tranh lớn hơn.
7. Độ biệt hóa có ảnh hưởng đến tiên lượng không?
Trong nhiều loại ung thư, có.
Độ biệt hóa hoặc grade có thể cung cấp thông tin về tiên lượng, đặc biệt khi được sử dụng cùng với các yếu tố bệnh học khác.
Những khối u biệt hóa tốt thường có những đặc điểm mô học gần với mô gốc hơn. Trong một số loại ung thư, nhóm này có xu hướng có hành vi sinh học thuận lợi hơn so với những khối u biệt hóa kém.
Tuy nhiên, bác sĩ không thể dựa vào độ biệt hóa để tiên lượng cho một người bệnh cụ thể.
Ví dụ, nếu hai người cùng mắc một loại ung thư và đều có kết quả moderately differentiated, nhưng một người có khối u nhỏ, chưa có hạch và chưa có di căn, trong khi người kia có nhiều hạch và di căn xa, tiên lượng của hai người chắc chắn không thể được đánh giá giống nhau.
Giai đoạn bệnh, đặc điểm phân tử và nhiều yếu tố khác có thể có ảnh hưởng lớn hơn rất nhiều.
8. Độ biệt hóa có cho biết ung thư đã di căn chưa?
Không.
Đây là một điểm cần nhấn mạnh.
Độ biệt hóa nói về đặc điểm của tế bào, còn di căn nói về sự lan rộng của ung thư đến vị trí khác trong cơ thể.
Để xác định di căn, bác sĩ thường phải kết hợp bệnh sử, khám lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như CT, MRI, PET/CT hoặc các xét nghiệm khác tùy từng bệnh cảnh. Trong một số trường hợp, tổn thương nghi ngờ cần được sinh thiết để xác nhận.
Vì vậy, một kết quả:
“Poorly differentiated adenocarcinoma”
không có nghĩa là:
“đã di căn”.
Tương tự,:
“Well differentiated adenocarcinoma”
cũng không có nghĩa là:
“chưa di căn”.
9. Độ biệt hóa có quyết định giai đoạn TNM không?
Không trực tiếp.
Hệ thống TNM chủ yếu đánh giá mức độ lan rộng về mặt giải phẫu của ung thư.
Tùy loại ung thư, chữ T thường liên quan đến khối u nguyên phát, N liên quan đến hạch vùng và M liên quan đến di căn xa.
Độ biệt hóa không thể thay thế các tiêu chí này.
Ví dụ, bác có thể gặp một báo cáo ghi:
Adenocarcinoma, poorly differentiated.
Sau đó, bác sĩ đánh giá hình ảnh và các thông tin khác để xác định:
T... N... M...
Từ đó mới xác định được giai đoạn bệnh theo hệ thống áp dụng cho loại ung thư đó.
Vì vậy, khi người bệnh hỏi:
“Tôi poorly differentiated thì đang ở giai đoạn mấy?”
thì câu trả lời là không thể xác định giai đoạn chỉ từ thông tin này.
10. Độ biệt hóa có ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị không?
Có thể có, nhưng thường không phải yếu tố duy nhất.
Điều trị ung thư hiện nay ngày càng dựa trên sự kết hợp của nhiều thông tin.
Bác sĩ có thể cần biết loại mô học, giai đoạn, grade hoặc độ biệt hóa, tình trạng hạch, biomarker, đột biến phân tử, tình trạng toàn thân và những bệnh lý đi kèm.
Trong một số loại ung thư, độ biệt hóa hoặc grade có thể ảnh hưởng đến đánh giá nguy cơ và lựa chọn chiến lược điều trị. Trong những bệnh khác, những yếu tố như ER, PR, HER2, PD-L1, EGFR, ALK, ROS1, KRAS, MSI, TMB hoặc các biomarker khác có thể đóng vai trò quan trọng hơn tùy loại ung thư.
Điều này giải thích vì sao hai người có cùng một thuật ngữ về độ biệt hóa nhưng vẫn có thể nhận được những phương pháp điều trị hoàn toàn khác nhau.
11. Khi tế bào biệt hóa kém, vì sao đôi khi cần làm hóa mô miễn dịch?
Khi tế bào còn giữ nhiều đặc điểm của mô gốc, bác sĩ có thể dễ dàng nhận biết dòng tế bào hơn.
Nhưng khi tế bào đã biệt hóa kém, hình thái có thể trở nên không điển hình và nhiều loại ung thư khác nhau có thể có hình ảnh tương tự nhau.
Khi đó, bác sĩ giải phẫu bệnh có thể sử dụng immunohistochemistry, IHC, tức hóa mô miễn dịch, để tìm những protein hoặc dấu ấn đặc trưng được biểu hiện trong tế bào u.
Ví dụ, trong một khối u phổi có hình thái khó phân loại, một panel marker phù hợp có thể giúp phân biệt carcinoma tuyến, carcinoma vảy, carcinoma thần kinh nội tiết hoặc khả năng khối u là di căn từ cơ quan khác.
Tuy nhiên, không có marker đơn độc nào luôn đủ để xác định nguồn gốc của mọi khối u. IHC phải được diễn giải dựa trên hình thái mô học, vị trí tổn thương và bệnh cảnh lâm sàng.
12. Độ biệt hóa có giống nhau ở tất cả các loại ung thư không?
Không.
Đây là lý do người bệnh không nên lấy thông tin từ một loại ung thư để áp dụng trực tiếp cho một loại ung thư khác.
Ở nhiều carcinoma, thuật ngữ well differentiated, moderately differentiated và poorly differentiated có thể được sử dụng khá quen thuộc.
Tuy nhiên, một số nhóm ung thư có hệ thống phân loại riêng.
Ví dụ, neuroendocrine neoplasms có cách phân loại dựa trên sự kết hợp giữa hình thái, mức độ tăng sinh và những đặc điểm khác. Lymphoma cũng không được phân loại đơn giản theo ba mức độ biệt hóa nói trên.
Do đó, ý nghĩa của một thuật ngữ phải được đặt trong đúng loại u và đúng hệ thống phân loại.
13. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử bác nhận được kết quả:
“Moderately differentiated adenocarcinoma.”
Thông tin này cho biết mẫu mô có adenocarcinoma, tức ung thư biểu mô tuyến, và tế bào u có mức độ biệt hóa vừa.
Nhưng bác sĩ vẫn cần biết thêm khối u nằm ở cơ quan nào, kích thước bao nhiêu, có xâm lấn mô xung quanh hay không, có hạch hay không và có di căn xa hay không.
Nếu là ung thư phổi, bác sĩ có thể cần đánh giá thêm các biomarker và thay đổi phân tử có liên quan đến điều trị.
Như vậy, “moderately differentiated” không phải là toàn bộ chẩn đoán. Nó chỉ cung cấp một lớp thông tin về đặc điểm mô học của khối u.
Tương tự, nếu kết quả ghi poorly differentiated, điều này cũng không thể được dùng một mình để xác định giai đoạn hoặc tiên lượng.
14. Người bệnh nên đọc phần độ biệt hóa cùng với những thông tin nào?
Khi đọc báo cáo giải phẫu bệnh, bác nên xem độ biệt hóa cùng với chẩn đoán mô học đầy đủ trước tiên.
Sau đó, tùy loại bệnh phẩm, cần chú ý đến các thông tin như kích thước khối u, mức độ xâm lấn, xâm nhập mạch máu hoặc mạch bạch huyết, xâm nhập thần kinh, diện cắt, tình trạng hạch và các đặc điểm mô học khác.
Nếu là sinh thiết, báo cáo có thể tập trung nhiều hơn vào việc xác định loại mô học và các dấu ấn cần thiết. Nếu là bệnh phẩm phẫu thuật, bác sĩ có thể có nhiều thông tin hơn về mức độ xâm lấn và tình trạng hạch.
Trong những trường hợp phù hợp, kết quả hóa mô miễn dịch và xét nghiệm phân tử cũng cần được đọc cùng với kết quả mô bệnh học.
Điều này quan trọng vì một dòng kết quả riêng lẻ thường chỉ trả lời một câu hỏi.
15. Có nên lo lắng khi thấy “poorly differentiated”?
Bác không nên bỏ qua thuật ngữ này, nhưng cũng không nên hoảng sợ chỉ vì nhìn thấy chữ “poorly”.
Nếu kết quả cho thấy ung thư biệt hóa kém, bác sĩ sẽ xem xét thông tin này trong tổng thể hồ sơ để đánh giá chính xác loại ung thư, grade nếu có, giai đoạn và những yếu tố liên quan đến điều trị.
Điều người bệnh cần tránh là tự tìm kiếm trên mạng một tỷ lệ sống còn dựa riêng vào “poorly differentiated”. Những con số tiên lượng được công bố trong nghiên cứu thường áp dụng cho nhóm bệnh nhân, không thể dùng trực tiếp để dự đoán kết quả của một cá nhân chỉ dựa vào một đặc điểm mô học.
Một người bệnh có thể có nhiều yếu tố thuận lợi khác, trong khi một người khác có cùng mức độ biệt hóa nhưng giai đoạn và đặc điểm phân tử hoàn toàn khác.
Kết luận
Độ biệt hóa của ung thư là thông tin mô học cho biết các tế bào ung thư còn giữ được những đặc điểm của mô bình thường mà chúng xuất phát đến mức nào. Well differentiated nghĩa là còn giữ tương đối nhiều đặc điểm của mô gốc, moderately differentiated là mức độ trung gian, còn poorly differentiated là đã mất nhiều đặc điểm chuyên biệt hơn.
Độ biệt hóa có thể cung cấp thông tin về đặc điểm sinh học và tiên lượng của khối u trong nhiều loại ung thư, đồng thời có thể góp phần vào hệ thống grading. Tuy nhiên, độ biệt hóa không đồng nghĩa với giai đoạn bệnh, không cho biết trực tiếp ung thư đã di căn hay chưa và không thể tự nó quyết định phương pháp điều trị.
Muốn hiểu chính xác một trường hợp, bác sĩ cần đặt độ biệt hóa cạnh loại mô học, grade, mức độ xâm lấn, tình trạng hạch, di căn, các dấu ấn hóa mô miễn dịch, đặc điểm phân tử và toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng. Đặc biệt, với những khối u biệt hóa kém, hóa mô miễn dịch có thể giúp xác định dòng tế bào hoặc nguồn gốc khối u khi hình thái học chưa đủ rõ.
Điều quan trọng không phải là nhớ rằng “biệt hóa tốt là tốt, biệt hóa kém là xấu”, mà là hiểu đúng câu hỏi mà thuật ngữ này đang trả lời: tế bào ung thư còn giống tế bào bình thường của mô gốc đến mức nào? Từ đó, bác sĩ mới kết hợp với những thông tin khác để đánh giá đầy đủ bệnh và lựa chọn hướng điều trị phù hợp.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về giải phẫu bệnh – Xâm nhập mạch máu và mạch bạch huyết là gì?
Tài liệu tham khảo
WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Thoracic Tumours. 5th Edition. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2021.
WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Digestive System Tumours. 5th Edition. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2019.
WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Breast Tumours. 5th Edition. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2019.
WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Female Genital Tumours. 5th Edition. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2020.
College of American Pathologists. Cancer Protocols and Guidelines for Reporting Cancer Pathology. Northfield, IL: College of American Pathologists.
Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8th Edition. New York: Springer; 2017.
National Cancer Institute. NCI Dictionary of Cancer Terms: Differentiation. Bethesda, MD: National Cancer Institute.