Hiểu về giải phẫu bệnh – Sinh thiết là gì và vì sao cần sinh thiết?
Khi CT, MRI, PET/CT hoặc siêu âm phát hiện một tổn thương nghi ngờ, bác sĩ thường sẽ trao đổi với người bệnh về khả năng sinh thiết. Đây cũng là lúc nhiều người bắt đầu lo lắng: “Tại sao đã chụp phim rồi vẫn phải lấy một mảnh mô?”, “Sinh thiết có làm ung thư lan ra không?”, “Nếu sinh thiết thì có phải chắc chắn là ung thư không?”
Thực tế, sinh thiết là một trong những bước quan trọng nhất trong quá trình chẩn đoán nhiều loại ung thư. Mục đích chính của sinh thiết là lấy một phần mô hoặc tế bào của tổn thương để bác sĩ giải phẫu bệnh trực tiếp phân tích, từ đó xác định bản chất của tổn thương.
Có thể hình dung đơn giản: chẩn đoán hình ảnh giúp bác sĩ nhìn thấy một vùng bất thường, còn sinh thiết giúp lấy mẫu của chính vùng bất thường đó để tìm hiểu nó thực sự là gì.
Tuy nhiên, sinh thiết không phải lúc nào cũng cần thiết, cũng không phải mọi bệnh ung thư đều được chẩn đoán bằng cùng một phương pháp. Việc có cần sinh thiết hay không, sinh thiết ở đâu và bằng cách nào phụ thuộc vào vị trí tổn thương, loại ung thư nghi ngờ, tình trạng người bệnh và mục đích của xét nghiệm.
1. Sinh thiết là gì?
Sinh thiết (biopsy) là thủ thuật lấy một phần mô từ cơ thể để đưa đến phòng giải phẫu bệnh phân tích.
Mẫu mô sau khi được lấy sẽ trải qua nhiều bước xử lý, có thể được cố định, cắt thành những lát rất mỏng, nhuộm và quan sát dưới kính hiển vi. Tùy trường hợp, bác sĩ giải phẫu bệnh có thể thực hiện thêm hóa mô miễn dịch hoặc các xét nghiệm phân tử trên chính mẫu bệnh phẩm đó.
Điểm quan trọng là sinh thiết không phải là một xét nghiệm máu và cũng không phải một phương pháp chụp.
Sinh thiết lấy trực tiếp vật chất sinh học từ tổn thương.
Ví dụ, bác sĩ có thể lấy mẫu từ:
một nốt hoặc khối ở phổi;
một khối ở gan;
một hạch lympho;
tổn thương ở vú;
tổn thương đường tiêu hóa qua nội soi;
tổn thương da;
tổn thương ở não hoặc cột sống;
hoặc nhiều vị trí khác tùy bệnh cảnh.
2. Vì sao chụp CT, MRI hoặc PET/CT rồi vẫn cần sinh thiết?
Đây là câu hỏi rất quan trọng.
Mỗi phương pháp đang trả lời một câu hỏi khác nhau.
CT chủ yếu cho biết cấu trúc giải phẫu, vị trí, kích thước và đặc điểm hình ảnh của tổn thương.
MRI cung cấp thông tin rất chi tiết về mô mềm và mối liên quan của tổn thương với các cấu trúc xung quanh.
PET/CT có thể cho biết những vùng có hoạt động chuyển hóa hoặc biểu hiện sinh học bất thường.
Trong khi đó, giải phẫu bệnh cho phép đánh giá trực tiếp tế bào và cấu trúc mô.
Ví dụ, một khối phổi có hình ảnh rất nghi ngờ ung thư trên CT và tăng hấp thu FDG trên PET/CT. Hai kết quả này làm khả năng ung thư tăng lên đáng kể, nhưng chúng vẫn không trực tiếp cho biết tế bào trong khối u thuộc loại nào.
Sinh thiết có thể cung cấp mẫu mô để trả lời câu hỏi đó.
Vì vậy:
Tổn thương nghi ngờ trên hình ảnh không đồng nghĩa với ung thư đã được xác định bằng mô bệnh học.
Một tổn thương nghi ngờ có thể là ung thư, nhưng cũng có thể là nhiễm trùng, viêm, tổn thương lành tính hoặc một bệnh lý khác.
3. Sinh thiết có phải lúc nào cũng được thực hiện khi nghi ngờ ung thư?
Không.
Đây là điểm cần nhấn mạnh để tránh hiểu rằng “nghi ung thư = bắt buộc sinh thiết ngay”.
Trong nhiều trường hợp, sinh thiết là bước rất quan trọng trước khi điều trị. Nhưng có những tình huống đặc biệt mà bác sĩ có thể đưa ra chẩn đoán hoặc quyết định điều trị dựa trên sự kết hợp của triệu chứng, khám lâm sàng, hình ảnh học, xét nghiệm và các tiêu chí đặc thù của bệnh.
Ngược lại, có những tình huống sinh thiết gần như là bước không thể thiếu vì bác sĩ cần biết chính xác loại mô bệnh học trước khi lựa chọn điều trị.
Ví dụ, một khối ở phổi có thể có nhiều khả năng khác nhau. Nếu người bệnh cần điều trị toàn thân, việc xác định mô bệnh học có thể rất quan trọng vì adenocarcinoma, squamous cell carcinoma và neuroendocrine carcinoma có đặc điểm sinh học và chiến lược điều trị khác nhau.
Do đó, quyết định sinh thiết phải được đưa ra cho từng trường hợp cụ thể, chứ không chỉ dựa vào một dòng trong báo cáo CT.
4. Sinh thiết có những cách nào?
Không có một phương pháp sinh thiết duy nhất cho tất cả các loại tổn thương.
Sinh thiết kim
Bác sĩ sử dụng một kim để lấy mẫu mô từ tổn thương.
Tùy vị trí và loại kim, có thể lấy được mẫu mô nhỏ hoặc một “trụ mô” đủ để đánh giá cấu trúc mô.
Sinh thiết kim có thể được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm, CT hoặc các phương tiện hình ảnh khác nhằm giúp kim đi đến đúng vị trí cần lấy mẫu.
Sinh thiết qua nội soi
Với những tổn thương nằm trong đường tiêu hóa, phế quản hoặc một số cơ quan có thể tiếp cận bằng nội soi, bác sĩ có thể đưa dụng cụ qua ống nội soi để lấy mẫu.
Ví dụ, nội soi dạ dày có thể lấy mẫu tổn thương ở dạ dày; nội soi phế quản có thể lấy mẫu tổn thương trong đường thở hoặc những vùng phù hợp.
Sinh thiết phẫu thuật
Trong một số trường hợp, bác sĩ phẫu thuật lấy một phần hoặc toàn bộ tổn thương để xét nghiệm.
Nếu lấy một phần tổn thương, thường gọi là sinh thiết rạch (incisional biopsy).
Nếu lấy toàn bộ tổn thương, có thể gọi là sinh thiết cắt trọn (excisional biopsy).
Phương pháp nào được lựa chọn phụ thuộc vào vị trí tổn thương, kích thước, khả năng tiếp cận và mục tiêu điều trị.
5. Sinh thiết lấy càng nhiều mô càng tốt có phải luôn đúng không?
Không hẳn.
Mục tiêu của sinh thiết không đơn giản là lấy thật nhiều mô, mà là lấy đủ và đúng mô để trả lời câu hỏi lâm sàng.
Một mẫu nhỏ nhưng lấy đúng vùng tổn thương và được bảo quản tốt có thể rất có giá trị.
Ngược lại, một mẫu tương đối lớn nhưng không chứa mô u hoặc chỉ chứa vùng không đại diện cho tổn thương có thể vẫn không đủ để chẩn đoán.
Trong ung thư hiện đại, vấn đề này càng quan trọng vì cùng một mẫu bệnh phẩm có thể cần sử dụng cho nhiều mục đích:
nhuộm H&E;
hóa mô miễn dịch;
đánh giá biomarker;
xét nghiệm gen hoặc các xét nghiệm phân tử khác.
Do đó, bác sĩ cần cân nhắc cách lấy và sử dụng bệnh phẩm sao cho hiệu quả nhất.
6. Sinh thiết có thể cho biết những gì?
Sau khi có mẫu bệnh phẩm, bác sĩ giải phẫu bệnh có thể trả lời nhiều câu hỏi.
Đầu tiên là tổn thương có phải là ác tính hay không.
Nếu là ung thư, bác sĩ có thể xác định hoặc định hướng loại mô học.
Ví dụ, trong một số trường hợp ung thư phổi có thể phân biệt adenocarcinoma và squamous cell carcinoma. Trong các bệnh khác có thể xác định carcinoma, lymphoma, sarcoma hoặc những nhóm u khác.
Tiếp theo, tùy loại bệnh và kích thước bệnh phẩm, bác sĩ có thể đánh giá độ biệt hóa, đặc điểm xâm lấn, xâm nhập mạch máu, mạch bạch huyết hoặc thần kinh.
Nếu cần, hóa mô miễn dịch có thể được thực hiện để xác định hướng biệt hóa hoặc nguồn gốc của khối u.
Đối với một số ung thư, mẫu bệnh phẩm còn được sử dụng để xét nghiệm biomarker và xét nghiệm phân tử nhằm hỗ trợ lựa chọn điều trị.
Như vậy, sinh thiết không chỉ nhằm trả lời câu hỏi “có ung thư hay không”.
7. Vì sao đôi khi sinh thiết xong vẫn phải làm hóa mô miễn dịch?
Đây là tình huống rất thường gặp.
Sau khi nhuộm H&E, bác sĩ có thể thấy một khối u ác tính nhưng hình thái chưa đủ để xác định chính xác nguồn gốc hoặc loại mô học.
Khi đó, hóa mô miễn dịch (immunohistochemistry, IHC) có thể được sử dụng.
Các marker khác nhau giúp phát hiện những protein được biểu hiện trong tế bào u. Ví dụ, trong một số tình huống của ung thư phổi, các marker như TTF-1, Napsin A, p40 có thể hỗ trợ phân loại mô học.
Nếu phát hiện ung thư ở một hạch nhưng chưa biết nguồn gốc, bác sĩ có thể sử dụng một panel marker để tìm hướng nguồn gốc của khối u.
Điều này giải thích vì sao đôi khi bệnh nhân nhận được kết quả ban đầu ghi “carcinoma” nhưng vài ngày sau mới có kết quả hoàn chỉnh hơn sau khi thực hiện thêm hóa mô miễn dịch.
Đó không nhất thiết là hai kết quả mâu thuẫn nhau. Kết quả sau có thể đơn giản là bước hoàn thiện chẩn đoán ban đầu.
8. Vì sao mẫu sinh thiết đôi khi không đủ để chẩn đoán?
Có một tình huống khiến người bệnh khá lo lắng là báo cáo ghi:
“Không đủ bệnh phẩm.”
“Bệnh phẩm không đạt yêu cầu.”
“Không thấy mô u trong bệnh phẩm.”
Điều này không đồng nghĩa với việc người bệnh chắc chắn không bị ung thư.
Sinh thiết chỉ lấy một phần rất nhỏ của tổn thương. Nếu kim lấy vào vùng không có tế bào u, mẫu có thể không đại diện cho toàn bộ tổn thương.
Ngoài ra, mẫu có thể quá nhỏ, bị ảnh hưởng bởi hoại tử, xuất huyết hoặc các yếu tố kỹ thuật khác.
Khi kết quả bệnh học không phù hợp với mức độ nghi ngờ trên hình ảnh, bác sĩ có thể cân nhắc xem lại bệnh phẩm, thực hiện thêm xét nghiệm, sinh thiết lại hoặc lựa chọn một vị trí khác dễ lấy mẫu hơn.
Đây là một trong những lý do không nên hiểu đơn giản:
“Sinh thiết âm tính = chắc chắn không có ung thư.”
Một kết quả âm tính chỉ có ý nghĩa khi mẫu bệnh phẩm đủ chất lượng và phù hợp với bối cảnh lâm sàng.
9. Sinh thiết âm tính có nghĩa là không mắc ung thư?
Không phải lúc nào cũng vậy.
Giả sử CT cho thấy một khối phổi có nhiều đặc điểm rất nghi ngờ ung thư, nhưng sinh thiết lần đầu không tìm thấy tế bào ác tính.
Có ít nhất hai khả năng lớn.
Một là tổn thương thực sự không phải ung thư.
Hai là bệnh phẩm chưa lấy được vùng có tế bào u hoặc chưa đủ để đại diện cho tổn thương.
Bác sĩ sẽ phải xem xét độ tin cậy của mẫu bệnh phẩm và mức độ phù hợp giữa kết quả mô bệnh học với hình ảnh học.
Nếu hai nguồn thông tin không phù hợp, bác sĩ có thể không chấp nhận một kết quả âm tính đơn độc để kết thúc quá trình chẩn đoán.
Điều này được gọi một cách khái quát là xem xét sự phù hợp giữa bệnh học, hình ảnh và lâm sàng.
10. Sinh thiết có làm ung thư lan ra không?
Đây là một trong những nỗi lo phổ biến nhất.
Nhìn chung, sinh thiết được thực hiện đúng chỉ định và đúng kỹ thuật không phải là nguyên nhân khiến ung thư tự nhiên lan rộng trong cơ thể.
Một số thủ thuật có nguy cơ lý thuyết về việc tế bào u bị di chuyển theo đường kim, thường được gọi là needle-track seeding, nhưng nguy cơ này phụ thuộc loại u, vị trí và kỹ thuật, và nhìn chung rất thấp đối với nhiều thủ thuật sinh thiết thường được thực hiện trong ung thư.
Quan trọng hơn, bác sĩ luôn cân nhắc đường tiếp cận, phương pháp lấy mẫu và lợi ích của việc có chẩn đoán mô bệnh học so với các nguy cơ của thủ thuật.
Do đó, không nên vì lo sợ ung thư “bị chọc sẽ lan” mà từ chối một sinh thiết cần thiết.
11. Sinh thiết có nguy hiểm không?
Mức độ nguy cơ phụ thuộc vào vị trí tổn thương và phương pháp sinh thiết.
Một số sinh thiết qua da tương đối đơn giản. Một số khác có thể cần theo dõi sau thủ thuật vì nguy cơ chảy máu, đau hoặc biến chứng liên quan đến cơ quan được lấy mẫu.
Ví dụ, sinh thiết phổi qua thành ngực có thể có nguy cơ tràn khí màng phổi hoặc chảy máu. Những nguy cơ này cần được bác sĩ giải thích trước thủ thuật và được cân nhắc dựa trên tình trạng cụ thể của người bệnh.
Sinh thiết gan, thận hoặc các cơ quan khác cũng có những nguy cơ riêng.
Vì vậy, câu hỏi đúng không phải là:
“Sinh thiết có nguy hiểm không?”
mà là:
“Với vị trí tổn thương của tôi, phương pháp sinh thiết dự kiến có những nguy cơ gì và lợi ích của việc sinh thiết là gì?”
Bác nên trao đổi trực tiếp với bác sĩ thực hiện thủ thuật để hiểu rõ điều này.
12. Vì sao bác sĩ đôi khi chọn sinh thiết hạch hoặc tổn thương di căn thay vì khối u nguyên phát?
Không phải lúc nào vị trí dễ lấy nhất cũng là khối u nguyên phát.
Ví dụ, người bệnh có một khối ở phổi và đồng thời có một hạch ngoại vi dễ tiếp cận hơn. Nếu hạch đó có thể lấy mẫu an toàn và dự kiến cung cấp đủ thông tin, bác sĩ có thể cân nhắc sinh thiết hạch thay vì chọc trực tiếp vào khối u ở phổi.
Một nguyên tắc quan trọng là:
Chọn vị trí lấy bệnh phẩm sao cho an toàn, đủ khả năng chẩn đoán và cung cấp được thông tin cần thiết cho việc điều trị.
Do đó, vị trí sinh thiết không nhất thiết phải là vị trí của khối u lớn nhất.
13. Sinh thiết có giúp lựa chọn thuốc điều trị không?
Trong ung thư hiện đại, câu trả lời là có thể.
Sau khi xác định loại ung thư, mẫu mô có thể được sử dụng để thực hiện các xét nghiệm biomarker phù hợp.
Ví dụ, trong ung thư phổi không tế bào nhỏ, tùy loại mô học và bối cảnh lâm sàng, bác sĩ có thể cần xét nghiệm các biến đổi phân tử như EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, MET, RET, NTRK hoặc những biomarker khác.
Một số xét nghiệm có thể được thực hiện trên mô, trong khi một số tình huống có thể sử dụng liquid biopsy, tức tìm vật liệu di truyền của khối u trong máu.
Tuy nhiên, không nên hiểu:
“Có đột biến = chắc chắn có thuốc.”
Hay:
“Không phát hiện đột biến = không còn thuốc điều trị.”
Ý nghĩa của kết quả phân tử phụ thuộc vào loại ung thư, loại biến đổi, phương pháp xét nghiệm, bằng chứng điều trị và tình trạng cụ thể của người bệnh.
14. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử một người bệnh phát hiện một khối phổi trên CT.
Hình ảnh cho thấy khối có đặc điểm nghi ngờ ung thư. Bác sĩ đề nghị sinh thiết qua hướng dẫn CT.
Mẫu bệnh phẩm được gửi đến khoa giải phẫu bệnh.
Kết quả đầu tiên cho thấy carcinoma. Bác sĩ giải phẫu bệnh tiếp tục làm hóa mô miễn dịch để xác định hướng biệt hóa và đi đến chẩn đoán phù hợp với adenocarcinoma phổi.
Sau đó, mẫu bệnh phẩm được sử dụng để thực hiện các xét nghiệm biomarker phân tử phù hợp.
Trong khi đó, bác sĩ điều trị sử dụng CT và các phương pháp hình ảnh khác để đánh giá giai đoạn.
Như vậy, một mẫu sinh thiết có thể trở thành nền tảng cho nhiều bước tiếp theo:
Xác định bản chất tổn thương → xác định loại mô học → hóa mô miễn dịch khi cần → xét nghiệm biomarker → lựa chọn điều trị.
Đó là lý do bác sĩ thường cố gắng lấy một mẫu bệnh phẩm đủ chất lượng và đủ lượng ngay từ đầu nếu điều kiện cho phép.
15. Người bệnh nên hỏi gì trước khi sinh thiết?
Trước một thủ thuật sinh thiết, bác có thể trao đổi với bác sĩ về mục đích của thủ thuật, vị trí dự kiến lấy mẫu, phương pháp thực hiện, những nguy cơ có thể gặp và liệu mẫu bệnh phẩm có đủ để thực hiện các xét nghiệm cần thiết hay không.
Đặc biệt trong ung thư, một câu hỏi rất hữu ích là:
“Mẫu sinh thiết này dự kiến có đủ để làm cả giải phẫu bệnh, hóa mô miễn dịch và xét nghiệm biomarker nếu cần không?”
Không phải trường hợp nào cũng cần làm tất cả các xét nghiệm trên, nhưng việc bác sĩ biết ngay từ đầu rằng mẫu mô có thể cần phục vụ nhiều mục đích sẽ giúp lựa chọn phương pháp lấy bệnh phẩm phù hợp hơn.
Kết luận
Sinh thiết là thủ thuật lấy một phần mô hoặc tế bào của tổn thương để phân tích bằng giải phẫu bệnh. Đây là một bước quan trọng trong chẩn đoán nhiều loại ung thư vì nó cung cấp bằng chứng trực tiếp về bản chất của tổn thương, thay vì chỉ suy luận từ hình ảnh hoặc triệu chứng.
Sinh thiết có thể giúp xác định có phải ung thư hay không, ung thư thuộc loại nào, có những đặc điểm mô học gì, đồng thời cung cấp bệnh phẩm cho hóa mô miễn dịch và xét nghiệm phân tử khi cần.
Tuy nhiên, sinh thiết cũng có giới hạn. Một mẫu nhỏ không phải lúc nào cũng đại diện cho toàn bộ khối u. Vì vậy, sinh thiết âm tính không phải lúc nào cũng đồng nghĩa chắc chắn không có ung thư, đặc biệt khi kết quả không phù hợp với hình ảnh và lâm sàng.
Điều quan trọng nhất là người bệnh không nên chỉ nhìn vào việc “có sinh thiết hay không”, mà nên hiểu bác sĩ cần sinh thiết để trả lời câu hỏi gì, mẫu bệnh phẩm có thể cung cấp những thông tin nào và kết quả đó sẽ được sử dụng như thế nào trong các bước tiếp theo.
Hiểu được điều này sẽ giúp bác bớt lo lắng khi được chỉ định sinh thiết và chủ động hơn trong việc trao đổi với bác sĩ về quá trình chẩn đoán.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về giải phẫu bệnh – Mẫu bệnh phẩm được xử lý như thế nào?
Tài liệu tham khảo
WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours Series. 5th Edition. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2019-2025.
WHO Classification of Tumours Editorial Board. Thoracic Tumours. 5th Edition, Volume 5. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2021.
WHO Classification of Tumours Editorial Board. Digestive System Tumours. 5th Edition, Volume 1. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2019.
College of American Pathologists. Cancer Protocols. Northfield, IL: College of American Pathologists.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. National Comprehensive Cancer Network.
International Agency for Research on Cancer. Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon: International Agency for Research on Cancer.
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Reston, VA: American College of Radiology.
National Cancer Institute. Cancer Treatment. Bethesda, MD: National Cancer Institute, National Institutes of Health.
Travis WD, Brambilla E, Nicholson AG, et al. The 2015 World Health Organization Classification of Lung Tumors: Impact of Genetic, Clinical and Radiologic Advances Since the 2004 Classification. Journal of Thoracic Oncology. 2015;10(9):1243-1260.
College of American Pathologists. Molecular Biomarkers for the Evaluation of Cancer. Northfield, IL: College of American Pathologists.