Hiểu về hóa mô miễn dịch – Vì sao đã sinh thiết vẫn cần làm thêm hóa mô miễn dịch?
Khi bác được sinh thiết, nhiều người nghĩ rằng chỉ cần có một mảnh mô là bác sĩ đã có thể biết chính xác đó là loại ung thư gì. Nhưng trên thực tế, sinh thiết và hóa mô miễn dịch là hai bước có liên quan nhưng không giống nhau.
Sinh thiết giúp bác sĩ lấy được mô bệnh ra khỏi cơ thể để phân tích. Sau đó, bác sĩ giải phẫu bệnh sẽ quan sát mô dưới kính hiển vi, thường bắt đầu bằng nhuộm H&E, để đánh giá hình thái của tế bào và cấu trúc mô. Trong nhiều trường hợp, hình thái đã đủ để đưa ra chẩn đoán. Nhưng cũng có những trường hợp hình ảnh dưới kính hiển vi cho thấy một khối u ác tính mà chưa thể xác định chắc chắn loại u hoặc nguồn gốc của u.
Khi đó, hóa mô miễn dịch (immunohistochemistry, IHC) được sử dụng để tìm thêm những protein đặc trưng trong tế bào, giúp bác sĩ có thêm bằng chứng để đi đến chẩn đoán chính xác hơn.
Vì vậy, việc “đã sinh thiết nhưng vẫn phải làm hóa mô miễn dịch” không có nghĩa là lần sinh thiết trước đó không có giá trị. Ngược lại, hóa mô miễn dịch chính là một trong những phương pháp giúp khai thác thêm thông tin từ chính mẫu mô đã được lấy ra.
1. Sinh thiết và hóa mô miễn dịch khác nhau như thế nào?
Có thể hiểu rất đơn giản:
Sinh thiết là cách lấy bệnh phẩm.
Hóa mô miễn dịch là một kỹ thuật phân tích bệnh phẩm.
Ví dụ, bác có một tổn thương ở phổi. Bác sĩ dùng kim sinh thiết và lấy được một số trụ mô nhỏ. Mẫu mô này được đưa đến khoa giải phẫu bệnh.
Bác sĩ giải phẫu bệnh xử lý mô, vùi paraffin, cắt lát và nhuộm H&E. Qua kính hiển vi, bác sĩ có thể nhận thấy đây là một carcinoma, tức một loại ung thư có nguồn gốc biểu mô.
Nhưng câu hỏi tiếp theo có thể là:
Đây là adenocarcinoma hay squamous cell carcinoma?
Có thực sự xuất phát từ phổi hay là di căn từ cơ quan khác đến phổi?
Có cần làm thêm marker để xác định nguồn gốc không?
Khối u có biểu hiện một biomarker có ý nghĩa điều trị không?
Đó là lúc hóa mô miễn dịch có thể được sử dụng.
2. Vì sao chỉ nhìn H&E đôi khi chưa đủ?
Nhuộm H&E (hematoxylin and eosin) là nền tảng của mô bệnh học. Nó cho phép bác sĩ quan sát hình thái của tế bào và mô, chẳng hạn kích thước tế bào, hình dạng nhân, cách tế bào sắp xếp, cấu trúc mô, hoại tử, xâm nhập và nhiều đặc điểm khác.
Trong rất nhiều trường hợp, H&E đã đủ để chẩn đoán.
Tuy nhiên, một số khối u có hình thái tương đối giống nhau. Một số u lại bị kém biệt hóa, khiến các đặc điểm giúp nhận diện nguồn gốc ban đầu trở nên khó quan sát.
Khi đó, chỉ nhìn hình thái có thể chưa đủ để đưa ra một kết luận chắc chắn.
Hóa mô miễn dịch giúp bác sĩ trả lời thêm một câu hỏi:
Những tế bào này đang biểu hiện những protein nào và mẫu hình biểu hiện đó có phù hợp với nguồn gốc hoặc loại u nào không?
Đây là lý do IHC thường được xem là một lớp thông tin bổ sung cho hình thái học.
3. Hóa mô miễn dịch không phải là “sinh thiết lần hai”
Một số người bệnh nghe bác sĩ nói “cần làm hóa mô miễn dịch” và nghĩ rằng phải chọc sinh thiết lại.
Thông thường, không phải như vậy.
Nếu mẫu mô đã được lấy và xử lý tốt, bác sĩ có thể sử dụng chính khối paraffin (paraffin block) hoặc các lát mô đã có để thực hiện IHC.
Từ khối mô đó, kỹ thuật viên có thể cắt thêm các lát mỏng và thực hiện các phản ứng với những kháng thể khác nhau.
Vì vậy, trong nhiều trường hợp, bác chỉ cần chờ thêm kết quả mà không phải thực hiện thêm thủ thuật lấy mẫu.
Tuy nhiên, nếu bệnh phẩm ban đầu quá ít, không còn đủ mô hoặc kết quả chưa phù hợp với hình ảnh lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ có thể cân nhắc lấy thêm bệnh phẩm.
4. Vì sao bác sĩ có thể cần nhiều dấu ấn cùng lúc?
Đây là điều rất thường gặp trên phiếu hóa mô miễn dịch.
Bác có thể thấy một danh sách như:
TTF-1, Napsin A, p40, CK7, CK20...
hoặc ở một bệnh cảnh khác:
CD3, CD20, CD30, CD45...
hoặc trong ung thư vú:
ER, PR, HER2, Ki-67...
Mỗi dấu ấn có thể cung cấp một mảnh thông tin khác nhau.
Một marker đơn độc thường không đủ để trả lời toàn bộ câu hỏi chẩn đoán. Bác sĩ có thể cần một panel IHC, tức một nhóm dấu ấn được lựa chọn có chủ đích dựa trên hình thái mô học và câu hỏi đang cần giải quyết.
Có thể hình dung như việc xác định một người qua nhiều đặc điểm. Một đặc điểm riêng lẻ có thể chưa đủ đặc hiệu, nhưng khi nhiều đặc điểm phù hợp với nhau, độ tin cậy của nhận định sẽ cao hơn.
5. Một trong những lý do quan trọng nhất: xác định loại ung thư
Giả sử kết quả H&E cho thấy:
“Carcinoma”.
Đây đã là một thông tin quan trọng, nhưng chưa phải lúc nào cũng là câu trả lời cuối cùng.
Carcinoma là nhóm ung thư có nguồn gốc biểu mô. Trong nhóm này có nhiều loại khác nhau.
Ví dụ, bác sĩ có thể cần phân biệt:
adenocarcinoma;
squamous cell carcinoma;
urothelial carcinoma;
hoặc những dạng carcinoma khác.
IHC có thể giúp xác định hướng biệt hóa của tế bào u.
Trong ung thư phổi, chẳng hạn, TTF-1 và Napsin A có thể hỗ trợ hướng biệt hóa tuyến trong bối cảnh thích hợp, trong khi p40 là một marker quan trọng để đánh giá biệt hóa vảy.
Tuy nhiên, đây không phải công thức đơn giản kiểu:
TTF-1 dương tính = ung thư phổi tuyến.
Bác sĩ phải xem hình thái mô học + panel marker + vị trí tổn thương + bệnh cảnh lâm sàng.
6. Một lý do khác: tìm nguồn gốc của khối u
Đây là tình huống đặc biệt quan trọng khi người bệnh phát hiện di căn nhưng chưa xác định được ung thư nguyên phát.
Ví dụ, một người bệnh phát hiện hạch lympho ở cổ hoặc một tổn thương ở gan, xương, phổi. Sinh thiết cho thấy carcinoma nhưng không thể xác định chắc chắn khối u bắt nguồn từ đâu.
Lúc này, IHC có thể giúp bác sĩ tìm “dấu vết” về nguồn gốc của tế bào u.
Một số marker có thể gợi ý hướng:
phổi;
vú;
đường tiêu hóa;
tuyến giáp;
thận;
tiết niệu;
hoặc các cơ quan khác.
Ví dụ, CDX2 và SATB2 có thể hỗ trợ đánh giá hướng biệt hóa đường tiêu hóa trong những bối cảnh thích hợp.
Nhưng một lần nữa, marker chỉ là bằng chứng hỗ trợ. Không nên hiểu rằng một marker dương tính đơn độc có thể xác định chắc chắn cơ quan nguyên phát.
7. Vì sao cùng là ung thư nhưng phải phân loại chính xác?
Vì tên gọi mô bệnh học có thể liên quan trực tiếp đến cách bác sĩ tiếp cận điều trị.
Các loại ung thư khác nhau có đặc điểm sinh học khác nhau, tiên lượng khác nhau và có thể đáp ứng với những phương pháp điều trị khác nhau.
Ví dụ, carcinoma phổi không phải là một bệnh duy nhất. Việc phân biệt adenocarcinoma, squamous cell carcinoma và những nhóm ung thư phổi khác có thể ảnh hưởng đến các xét nghiệm biomarker cần thực hiện tiếp theo và lựa chọn điều trị.
Tương tự, trong lymphoma, việc xác định chính xác dòng tế bào và phân nhóm bệnh có vai trò rất quan trọng.
Vì vậy, IHC không đơn thuần là “làm cho kết quả giải phẫu bệnh dài hơn”, mà có thể giúp bác sĩ định danh bệnh chính xác hơn.
8. IHC còn có thể giúp lựa chọn điều trị
Đây là một trong những vai trò quan trọng nhất của hóa mô miễn dịch hiện đại.
Một số protein được phát hiện bằng IHC có thể đóng vai trò là biomarker.
Ví dụ, trong ung thư vú, xét nghiệm:
ER (estrogen receptor),
PR (progesterone receptor),
HER2
có vai trò quan trọng trong phân loại sinh học và lựa chọn điều trị.
Trong một số bệnh cảnh ung thư, PD-L1 cũng có thể được đánh giá bằng phương pháp hóa mô miễn dịch để hỗ trợ quyết định sử dụng một số liệu pháp miễn dịch.
Điều đó có nghĩa là bác sĩ có thể cần IHC không chỉ để trả lời:
“Đây là ung thư gì?”
mà còn để trả lời:
“Khối u này có đặc điểm sinh học nào có thể ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị?”
9. Vì sao không phải cứ sinh thiết xong là làm ngay tất cả các marker?
Không phải trường hợp nào cũng cần làm một danh sách rất dài các marker.
Bác sĩ giải phẫu bệnh thường bắt đầu từ hình thái học.
Nếu H&E đã cho thấy một chẩn đoán rõ ràng và không cần thêm thông tin để giải quyết vấn đề lâm sàng, có thể không cần thực hiện một panel IHC lớn.
Ngược lại, nếu hình thái chưa rõ, bác sĩ sẽ lựa chọn các marker phù hợp với câu hỏi cần giải quyết.
Ví dụ:
Nếu cần phân biệt carcinoma với lymphoma, nhóm marker được lựa chọn sẽ khác.
Nếu cần phân biệt adenocarcinoma với squamous cell carcinoma ở phổi, panel sẽ khác.
Nếu cần tìm nguồn gốc của một carcinoma di căn, panel lại được thiết kế theo hướng khác.
Do đó, IHC tốt không phải là làm càng nhiều càng tốt, mà là làm đúng những marker cần thiết để trả lời đúng câu hỏi chẩn đoán.
10. Vì sao bác sĩ đôi khi phải làm IHC theo từng bước?
Một bệnh phẩm nhỏ có thể không đủ để làm hàng chục xét nghiệm cùng lúc.
Hơn nữa, nếu làm quá nhiều marker không cần thiết, mô bệnh phẩm có thể bị tiêu hao nhanh chóng.
Đặc biệt với sinh thiết kim nhỏ hoặc sinh thiết tổn thương phổi qua nội soi, lượng mô có thể rất hạn chế.
Bác sĩ có thể lựa chọn một số marker ban đầu. Nếu kết quả đã đủ rõ, quá trình dừng lại.
Nếu chưa đủ, bác sĩ mới bổ sung thêm marker.
Cách tiếp cận này vừa giúp tiết kiệm bệnh phẩm, vừa tránh thực hiện những xét nghiệm không cần thiết.
11. Nếu đã có IHC, có còn cần xét nghiệm gen không?
Có thể vẫn cần.
Hóa mô miễn dịch và xét nghiệm sinh học phân tử không phải lúc nào cũng thay thế cho nhau.
IHC chủ yếu đánh giá protein hoặc mẫu hình biểu hiện protein.
Xét nghiệm phân tử có thể tìm kiếm những thay đổi ở DNA hoặc RNA, chẳng hạn đột biến, tái sắp xếp gen, khuếch đại gen hoặc các biến đổi phân tử khác.
Trong ung thư phổi, chẳng hạn, sau khi xác định loại mô học, người bệnh có thể cần đánh giá các biomarker phân tử phù hợp để tìm những thay đổi có thể ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc điều trị.
Vì vậy, một quy trình có thể diễn ra theo hướng:
sinh thiết → H&E → IHC → xét nghiệm phân tử, tùy từng trường hợp.
Không phải người bệnh nào cũng cần tất cả các bước này, nhưng chúng có thể bổ sung cho nhau.
12. Có phải IHC dương tính là chắc chắn mắc bệnh đó?
Không.
Đây là điều đặc biệt cần nhấn mạnh.
Một marker có thể được biểu hiện ở nhiều loại tế bào hoặc nhiều loại u.
Ví dụ, TTF-1 có thể được biểu hiện trong nhiều adenocarcinoma phổi nhưng cũng có thể gặp ở một số u có nguồn gốc tuyến giáp.
Vì vậy, nếu chỉ nhìn thấy:
TTF-1: positive
rồi kết luận ngay:
“Đây chắc chắn là ung thư phổi.”
thì đó là cách diễn giải quá đơn giản.
Bác sĩ cần xem cả hình thái mô học và các marker khác.
13. IHC âm tính có loại trừ hoàn toàn ung thư không?
Cũng không.
Một số ung thư có thể không biểu hiện marker thường gặp.
Ngoài ra, kết quả còn phụ thuộc vào chất lượng bệnh phẩm, cách cố định và xử lý mô, phương pháp xét nghiệm và đặc điểm của chính khối u.
Một khối u kém biệt hóa đôi khi có thể mất một số đặc điểm mà những tế bào biệt hóa tốt thường biểu hiện.
Do đó, một marker âm tính đơn độc thường không đủ để loại trừ hoàn toàn một chẩn đoán nếu các dữ liệu khác vẫn gợi ý mạnh.
14. Nếu kết quả IHC không phù hợp với CT thì sao?
Không nên tự kết luận rằng một trong hai kết quả chắc chắn sai.
Ví dụ, CT cho thấy một khối u ở phổi rất nghi ngờ ung thư nhưng sinh thiết cho thấy carcinoma với một panel IHC không hoàn toàn điển hình cho ung thư phổi.
Bác sĩ có thể cần xem xét:
vị trí lấy mẫu;
chất lượng và lượng bệnh phẩm;
hình thái mô học;
panel IHC đã sử dụng;
khả năng có ung thư nguyên phát ở cơ quan khác;
và toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng.
Trong một số trường hợp, có thể cần xem lại tiêu bản hoặc thực hiện thêm xét nghiệm.
Đây là lý do kết quả giải phẫu bệnh và chẩn đoán hình ảnh cần được đối chiếu với nhau, thay vì xem mỗi kết quả như một thông tin độc lập.
15. Nếu bác sĩ nói “cần làm thêm hóa mô miễn dịch” thì có đáng lo không?
Không nhất thiết.
Câu nói này thường đơn giản có nghĩa là:
Mẫu mô đã cho thấy một tổn thương cần được xác định hoặc phân loại thêm, và bác sĩ cần thêm thông tin để đưa ra kết luận chính xác hơn.
Trong nhiều trường hợp, đây là quy trình rất bình thường của chẩn đoán giải phẫu bệnh.
Đặc biệt khi mẫu mô nhỏ hoặc hình thái không điển hình, việc làm thêm IHC có thể là điều cần thiết để tránh đưa ra chẩn đoán quá sớm.
Vì vậy, “cần làm thêm IHC” không đồng nghĩa với “bệnh nặng hơn” và cũng không đồng nghĩa với việc “kết quả sinh thiết không chính xác”.
16. Một ví dụ để bác dễ hình dung
Giả sử bác có một hạch lympho lớn ở trung thất. Bác sĩ tiến hành sinh thiết.
Kết quả H&E cho thấy một khối u ác tính nhưng hình thái chưa đủ để xác định đây là carcinoma hay lymphoma.
Nếu chỉ dựa vào H&E, bác sĩ chưa nên vội kết luận.
Một panel IHC được thực hiện.
Một nhóm marker giúp xác định đây là u có nguồn gốc biểu mô, trong khi các marker của dòng lympho không phù hợp. Sau đó, các marker khác được lựa chọn để xác định hướng biệt hóa và nguồn gốc.
Cuối cùng, bác sĩ có thể đưa ra chẩn đoán cụ thể hơn.
Như vậy, sinh thiết đã cung cấp mẫu mô, H&E cung cấp thông tin về hình thái, còn IHC giúp giải quyết câu hỏi mà hình thái chưa trả lời được.
Đây chính là mối quan hệ giữa hai bước.
17. Người bệnh nên hiểu kết quả IHC như thế nào?
Khi nhận kết quả, bác không nên chỉ nhìn vào một dòng:
“Positive” hoặc “Negative”.
Điều quan trọng hơn là đọc toàn bộ panel và phần kết luận của bác sĩ giải phẫu bệnh.
Nếu chưa hiểu, bác có thể hỏi bác sĩ:
“Các dấu ấn này được làm để trả lời câu hỏi gì?”
“Chẩn đoán cuối cùng dựa trên những kết quả nào?”
“Có cần làm thêm xét nghiệm phân tử không?”
“Bệnh phẩm còn đủ để làm những xét nghiệm cần thiết tiếp theo không?”
Những câu hỏi này thường hữu ích hơn việc tự tra cứu từng marker riêng lẻ rồi ghép chúng thành một chẩn đoán.
Kết luận
Sinh thiết và hóa mô miễn dịch không phải là hai xét nghiệm cạnh tranh với nhau. Sinh thiết giúp lấy bệnh phẩm, còn hóa mô miễn dịch là một trong những phương pháp được sử dụng để phân tích sâu hơn bệnh phẩm đó.
Sau khi sinh thiết, bác sĩ thường bắt đầu bằng việc đánh giá hình thái mô học trên nhuộm H&E. Khi hình thái chưa đủ để xác định loại u, nguồn gốc của u hoặc một số đặc điểm sinh học quan trọng, hóa mô miễn dịch có thể cung cấp thêm bằng chứng.
Trong ung thư, IHC có thể giúp phân loại khối u, tìm nguồn gốc của ung thư, phân biệt những loại u có hình thái gần giống nhau và trong một số trường hợp đánh giá biomarker liên quan đến điều trị.
Điều quan trọng nhất là không nên hiểu kết quả theo kiểu “marker dương tính = chắc chắn mắc bệnh” hoặc “marker âm tính = chắc chắn không mắc bệnh”. Giá trị của IHC nằm ở sự kết hợp giữa hình thái mô học, panel dấu ấn, vị trí tổn thương, chẩn đoán hình ảnh và bối cảnh lâm sàng.
Nói cách khác, sinh thiết cho bác sĩ “mẫu vật”, H&E cho bác sĩ “hình ảnh”, còn hóa mô miễn dịch cung cấp thêm những “dấu vết sinh học” giúp giải mã mẫu mô đó.
Điều quan trọng không phải là nhớ hết tên các marker, mà là hiểu vì sao bác sĩ cần làm thêm chúng và mỗi xét nghiệm đang giúp trả lời câu hỏi nào trong quá trình chẩn đoán và điều trị.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về giải phẫu bệnh – Carcinoma là gì?
Tài liệu tham khảo
WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours Series. 5th ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2019-2025.
College of American Pathologists. Anatomic Pathology Checklist. Northfield, IL: College of American Pathologists.
College of American Pathologists. Cancer Protocols. Northfield, IL: College of American Pathologists.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Plymouth Meeting, PA: National Comprehensive Cancer Network.
Dabbs DJ, ed. Diagnostic Immunohistochemistry: Theranostic and Genomic Applications. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2024.
Fitzgibbons PL, Bradley LA, Fatheree LA, et al. Principles of Analytic Validation of Immunohistochemical Assays: Guideline From the College of American Pathologists Pathology and Laboratory Quality Center. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2014;138(11):1432-1443.
Lindeman NI, Cagle PT, Aisner DL, et al. Updated Molecular Testing Guideline for the Selection of Lung Cancer Patients for Treatment With Targeted Tyrosine Kinase Inhibitors. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2018;142(3):321-346.
Wolff AC, Hammond MEH, Allison KH, et al. Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer: ASCO-CAP Guideline Update. Journal of Clinical Oncology. 2018;36(20):2105-2122.
Allison KH, Hammond MEH, Dowsett M, et al. Estrogen and Progesterone Receptor Testing in Breast Cancer: ASCO/CAP Guideline Update. Journal of Clinical Oncology. 2020;38(12):1346-1366.