Hiểu quá trình theo dõi ung thư – Khi nào cần làm lại xét nghiệm gen?
Khi được chẩn đoán ung thư, nhiều bác đã từng làm xét nghiệm gen hoặc xét nghiệm sinh học phân tử để tìm những đột biến có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc điều trị. Sau một thời gian điều trị, nếu bệnh có thay đổi, bác sĩ có thể đề nghị làm lại xét nghiệm gen.
Điều này đôi khi khiến người bệnh thắc mắc:
“Lần trước đã xét nghiệm gen rồi, tại sao bây giờ lại phải làm lại?”
“Gen của tôi có thay đổi theo thời gian không?”
“Có phải đột biến cũ đã mất đi không?”
“Có phải bệnh tiến triển thì chắc chắn phải làm lại NGS?”
Câu trả lời là: không phải tất cả bệnh nhân đều cần xét nghiệm gen lại, và không phải mọi lần bệnh thay đổi đều cần làm lại NGS.
Lý do làm lại xét nghiệm phụ thuộc vào việc bác sĩ đang muốn trả lời câu hỏi gì.
Đặc biệt, cần phân biệt hai khái niệm rất khác nhau.
Một là xét nghiệm gen di truyền, nhằm tìm những biến thể có sẵn trong cơ thể và có thể liên quan đến nguy cơ ung thư hoặc yếu tố di truyền trong gia đình.
Hai là xét nghiệm gen của khối u, hay xét nghiệm sinh học phân tử/biomarker, nhằm tìm những thay đổi trong tế bào ung thư để hỗ trợ chẩn đoán, lựa chọn điều trị hoặc tìm cơ chế kháng thuốc.
Trong theo dõi điều trị ung thư, phần lớn câu hỏi về “có cần làm lại xét nghiệm gen không?” liên quan đến gen của khối u.
1. Bác sĩ đang muốn biết điều gì khi đề nghị làm lại xét nghiệm gen?
Không phải lúc nào bác sĩ cũng muốn “kiểm tra lại kết quả cũ”.
Thông thường, bác sĩ đang muốn tìm câu trả lời cho một trong những vấn đề sau:
Khối u hiện tại có còn mang đặc điểm phân tử đã phát hiện trước đây hay không?
Khối u có xuất hiện một thay đổi phân tử mới hay không?
Có cơ chế kháng thuốc mới xuất hiện hay không?
Có xuất hiện một đích điều trị mới có thể lựa chọn thuốc hay không?
Kết quả xét nghiệm trước đây có còn đủ để quyết định phương pháp điều trị hiện tại hay không?
Đây là những câu hỏi khác nhau và có thể cần những loại xét nghiệm khác nhau.
Do đó, khi bác sĩ nói “làm lại xét nghiệm gen”, bác có thể hỏi:
“Bác sĩ đang muốn tìm đột biến gì hoặc tìm thông tin gì mới so với xét nghiệm lần trước?”
Đây thường là câu hỏi quan trọng nhất.
2. Trước hết cần phân biệt xét nghiệm gen di truyền và xét nghiệm gen của khối u
Đây là điểm rất dễ nhầm.
Xét nghiệm gen di truyền
Xét nghiệm gen di truyền tìm những biến thể có trong tế bào của cơ thể và thường phản ánh đặc điểm di truyền của một người.
Những đặc điểm này về cơ bản không thay đổi trong suốt cuộc đời.
Vì vậy, nếu bác đã được xét nghiệm một gen di truyền bằng một phương pháp phù hợp và kết quả rõ ràng, thông thường không cần xét nghiệm lại cùng một gen chỉ vì bệnh ung thư thay đổi.
Tuy nhiên, có thể cần xét nghiệm bổ sung trong một số trường hợp, chẳng hạn xét nghiệm trước đây chưa phát hiện được nguyên nhân, công nghệ xét nghiệm đã có những tiến bộ mới hoặc xuất hiện thông tin lâm sàng mới gợi ý một hội chứng di truyền mà lần xét nghiệm trước chưa đánh giá.
Xét nghiệm gen của khối u
Ngược lại, tế bào ung thư có thể thay đổi theo thời gian.
Trong quá trình phát triển và dưới áp lực của điều trị, một số dòng tế bào ung thư có thể bị tiêu diệt trong khi những dòng khác tồn tại và phát triển.
Do đó, đặc điểm phân tử của khối u tại thời điểm tái phát hoặc tiến triển có thể không hoàn toàn giống với mẫu khối u ban đầu.
Đây là một trong những lý do xét nghiệm gen của khối u đôi khi cần được thực hiện lại.
3. Trường hợp quan trọng nhất: bệnh tiến triển sau điều trị đích
Đây là tình huống mà việc xét nghiệm lại gen có thể đặc biệt hữu ích.
Ví dụ, một người bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến EGFR và được điều trị bằng thuốc nhắm trúng đích.
Ban đầu, khối u có một thay đổi phân tử giúp thuốc phát huy tác dụng.
Sau một thời gian, bệnh có thể tiến triển.
Khi đó, câu hỏi không chỉ là:
“Thuốc này còn hiệu quả không?”
mà còn có thể là:
“Tại sao khối u lại trở nên kháng thuốc?”
Một trong những khả năng là tế bào ung thư đã xuất hiện thêm những thay đổi phân tử giúp chúng tiếp tục tồn tại mặc dù đang được điều trị.
Nếu xác định được cơ chế kháng thuốc phù hợp, thông tin đó có thể ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị tiếp theo.
Đây là lý do xét nghiệm phân tử tại thời điểm bệnh tiến triển đôi khi có giá trị hơn việc đơn giản lặp lại nguyên xi xét nghiệm ban đầu.
4. Khối u có thể thay đổi như thế nào dưới tác động của điều trị?
Có thể hình dung một khối u không phải là một quần thể tế bào hoàn toàn giống nhau.
Ngay từ đầu, trong khối u có thể tồn tại nhiều nhóm tế bào với những đặc điểm sinh học khác nhau.
Khi thuốc được sử dụng, những tế bào nhạy cảm với thuốc có thể bị tiêu diệt hoặc giảm mạnh.
Trong khi đó, một nhóm tế bào ít nhạy cảm hơn hoặc có cơ chế kháng thuốc có thể tồn tại.
Theo thời gian, nhóm tế bào này có thể trở thành thành phần chiếm ưu thế.
Đây là một phần của hiện tượng thường được gọi là tiến hóa của khối u dưới áp lực điều trị.
Vì vậy, khi bệnh tiến triển sau một thời gian đáp ứng, bác sĩ có thể muốn biết:
“Khối u hiện tại có đặc điểm phân tử gì?”
Thông tin này có thể khác với thông tin thu được từ mẫu bệnh phẩm ban đầu.
5. Nhưng không phải cứ bệnh tiến triển là phải làm lại NGS
Đây là điểm rất quan trọng.
Khi CT cho thấy bệnh tiến triển, điều đó không tự động có nghĩa là bác cần làm lại toàn bộ xét nghiệm gen bằng NGS.
Bác sĩ sẽ xem xét:
Loại ung thư là gì?
Trước đây đã phát hiện đột biến nào?
Bác đang sử dụng thuốc nào?
Thuốc đó có những cơ chế kháng thuốc đã được biết hay không?
Có thuốc mới hoặc chiến lược điều trị mới cần tìm biomarker hay không?
Có thể lấy được mẫu mô mới không?
Có thể làm xét nghiệm ctDNA trong máu không?
Kết quả mới có khả năng thay đổi quyết định điều trị hay không?
Nếu xét nghiệm mới không giúp thay đổi cách xử trí, việc làm lại xét nghiệm có thể không mang lại lợi ích tương xứng.
Do đó, nguyên tắc hợp lý là:
Không xét nghiệm lại chỉ vì “đã lâu rồi”.
Thay vào đó:
Xét nghiệm lại khi có một câu hỏi lâm sàng mà kết quả mới có khả năng giúp trả lời và ảnh hưởng đến quyết định điều trị hoặc chăm sóc.
6. Khi nào có thể sử dụng sinh thiết lỏng thay cho sinh thiết mô?
Đây là một trong những thay đổi quan trọng của xét nghiệm gen hiện đại.
Khối u có thể giải phóng những đoạn DNA vào máu. Những đoạn DNA có nguồn gốc từ tế bào ung thư được gọi là ctDNA.
Xét nghiệm máu để tìm những thay đổi phân tử này thường được gọi là sinh thiết lỏng.
Ưu điểm lớn của sinh thiết lỏng là ít xâm lấn hơn so với sinh thiết khối u và có thể thực hiện lại nhiều lần.
Trong một số tình huống, đặc biệt khi bệnh tiến triển sau điều trị đích và cần tìm cơ chế kháng thuốc, xét nghiệm ctDNA có thể cung cấp thông tin nhanh mà không cần ngay lập tức thực hiện một thủ thuật sinh thiết mô.
Điều này đặc biệt có ý nghĩa khi khối u nằm ở vị trí khó tiếp cận hoặc sinh thiết có nguy cơ cao.
Tuy nhiên, sinh thiết lỏng không phải lúc nào cũng thay thế được mẫu mô.
Một trong những hạn chế quan trọng là xét nghiệm máu có thể không phát hiện được ctDNA nếu lượng DNA của khối u trong máu quá thấp.
Vì vậy:
Kết quả dương tính có thể cung cấp một thông tin phân tử rất hữu ích, nhưng kết quả âm tính không phải lúc nào cũng có nghĩa là khối u không có đột biến.
Trong một số tình huống mà kết quả âm tính có ảnh hưởng lớn đến quyết định điều trị, bác sĩ có thể cân nhắc xét nghiệm lại trên mô nếu có thể thực hiện an toàn.
7. Ví dụ kinh điển trong ung thư phổi: EGFR và cơ chế kháng thuốc
Ung thư phổi là một ví dụ rất rõ để hiểu tại sao xét nghiệm gen có thể cần được thực hiện lại.
Một bệnh nhân có ung thư phổi không tế bào nhỏ mang đột biến EGFR có thể được điều trị bằng thuốc ức chế EGFR.
Sau một thời gian, nếu bệnh tiến triển, bác sĩ có thể cần đánh giá cơ chế kháng thuốc.
Một trong những thay đổi phân tử kinh điển từng có vai trò quan trọng là EGFR T790M trong bối cảnh điều trị bằng một số thuốc EGFR thế hệ trước.
Ngày nay, cơ chế kháng EGFR phức tạp hơn và có thể liên quan đến nhiều thay đổi khác nhau.
Do đó, ở một bệnh nhân đã có đột biến EGFR từ trước nhưng nay tiến triển, câu hỏi không còn đơn giản là:
“Có EGFR hay không?”
mà có thể trở thành:
“Sau quá trình điều trị, khối u đã thay đổi như thế nào và hiện có cơ chế kháng thuốc nào có thể can thiệp được?”
Trong trường hợp phù hợp, thông tin từ sinh thiết lại hoặc ctDNA có thể giúp trả lời câu hỏi này.
8. Không chỉ EGFR: các gen khác cũng có thể cần được đánh giá lại
Nguyên tắc tương tự có thể áp dụng cho nhiều ung thư có driver phân tử.
Ví dụ, trong ung thư phổi có ALK, ROS1, RET, MET, BRAF hoặc các thay đổi phân tử khác, bệnh có thể tiến triển sau một thời gian điều trị đích.
Tùy từng loại đột biến, thuốc đang sử dụng và cơ chế kháng thuốc đã biết, bác sĩ có thể cân nhắc xét nghiệm phân tử bổ sung.
Điều quan trọng là không phải tất cả các gen đều có cùng chiến lược xét nghiệm lại.
Có những đột biến mà xét nghiệm lại có thể cung cấp thông tin rất hữu ích.
Có những trường hợp xét nghiệm lại chưa chắc làm thay đổi điều trị.
Do đó, không nên áp dụng một công thức cứng nhắc kiểu:
“Cứ tiến triển là làm lại NGS.”
Cách tiếp cận đúng hơn là:
“Tiến triển trong bối cảnh này có đặt ra một câu hỏi phân tử mà xét nghiệm mới có thể trả lời không?”
9. Khi mẫu bệnh phẩm ban đầu quá ít hoặc xét nghiệm trước đây chưa đầy đủ
Một lý do khác để làm lại xét nghiệm gen không phải vì khối u đã thay đổi, mà vì lần xét nghiệm trước chưa cung cấp đủ thông tin.
Ví dụ, mẫu sinh thiết ban đầu có thể quá ít tế bào ung thư.
Mẫu có thể không đủ chất lượng để thực hiện một panel gen rộng.
Một số gen hoặc loại biến đổi có thể chưa được đưa vào panel tại thời điểm xét nghiệm.
Hoặc phương pháp xét nghiệm trước đây có giới hạn về khả năng phát hiện một số loại biến đổi.
Trong những trường hợp này, bác sĩ có thể đề nghị một xét nghiệm mới bằng công nghệ hoặc panel phù hợp hơn.
Đây là tình huống cần phân biệt với việc “khối u đã thay đổi”.
Có những trường hợp làm lại xét nghiệm vì bệnh thay đổi.
Có những trường hợp làm lại vì xét nghiệm cũ chưa đủ thông tin.
Hai lý do này hoàn toàn khác nhau.
10. Khi xuất hiện tái phát hoặc di căn mới, có phải lúc nào cũng cần xét nghiệm gen lại?
Không.
Sự xuất hiện của tổn thương mới trên CT hoặc PET/CT trước hết cần được đánh giá về mặt lâm sàng và hình ảnh học.
Nếu tổn thương được xác định là tiến triển hoặc tái phát, bác sĩ mới cân nhắc xem việc lấy mẫu mới có cần thiết hay không.
Điều này phụ thuộc vào loại ung thư và các thông tin đã có.
Nếu xét nghiệm phân tử trước đây đã rất đầy đủ và kết quả vẫn có giá trị cho quyết định điều trị hiện tại, có thể không cần làm lại ngay.
Ngược lại, nếu đã có một khoảng thời gian điều trị dài, bệnh tiến triển sau thuốc đích hoặc xuất hiện một tình huống điều trị mới mà cần thông tin phân tử, xét nghiệm lại có thể rất đáng cân nhắc.
11. Một lý do khác: thuốc mới xuất hiện
Y học ung thư thay đổi rất nhanh.
Một đột biến trước đây có thể chưa có thuốc điều trị phù hợp.
Sau một thời gian, có thể xuất hiện thuốc mới hoặc dữ liệu mới chứng minh một biomarker có giá trị trong lựa chọn điều trị.
Khi đó, việc xem lại mẫu bệnh phẩm cũ hoặc thực hiện xét nghiệm phân tử mới có thể được cân nhắc.
Tuy nhiên, điều này không có nghĩa là bác phải liên tục làm lại xét nghiệm gen mỗi khi có một thuốc mới trên thị trường.
Bác sĩ cần xem xét liệu kết quả xét nghiệm mới có thực sự mở ra một lựa chọn điều trị phù hợp với tình trạng hiện tại hay không.
12. Khi nào không cần làm lại xét nghiệm gen?
Có nhiều tình huống mà xét nghiệm cũ vẫn có giá trị.
Nếu bác vừa được xét nghiệm bằng một phương pháp phù hợp, mẫu bệnh phẩm đạt chất lượng tốt và kết quả đã bao phủ những biomarker cần thiết cho quyết định điều trị hiện tại, việc lặp lại xét nghiệm ngay thường không có lý do rõ ràng.
Nếu bác đang đáp ứng tốt với điều trị và không có dấu hiệu cho thấy cần tìm cơ chế kháng thuốc mới, bác sĩ cũng có thể không yêu cầu xét nghiệm lại.
Nếu kết quả mới không có khả năng làm thay đổi lựa chọn điều trị, việc xét nghiệm lại cũng cần được cân nhắc về lợi ích, chi phí và tính khả thi.
Do đó, xét nghiệm gen không phải là một xét nghiệm “định kỳ bắt buộc” giống như một số xét nghiệm theo dõi thông thường.
13. Có phải làm lại xét nghiệm gen thì kết quả chắc chắn sẽ khác?
Không.
Đây cũng là một hiểu lầm thường gặp.
Làm lại xét nghiệm không có nghĩa là bác sĩ dự đoán kết quả chắc chắn đã thay đổi.
Mục đích của xét nghiệm là tìm hiểu xem có thay đổi hay không.
Kết quả mới có thể:
Giống với kết quả trước đây.
Phát hiện thêm một thay đổi mới.
Không phát hiện lại được một thay đổi đã biết.
Hoặc không thu được kết quả do mẫu không đủ hoặc lượng DNA khối u quá thấp.
Đặc biệt với sinh thiết lỏng, một kết quả âm tính có thể xảy ra dù khối u vẫn mang đột biến, vì xét nghiệm máu có giới hạn về độ nhạy trong một số hoàn cảnh.
Vì vậy, không nên hiểu:
“Không phát hiện đột biến lần này” = “đột biến đã biến mất”.
Đó có thể chỉ đơn giản là không phát hiện được đột biến trong mẫu được xét nghiệm.
14. Nếu xét nghiệm gen lần đầu âm tính, có cần làm lại không?
Cũng không có câu trả lời chung cho tất cả trường hợp.
Bác sĩ sẽ xem xét:
Lần xét nghiệm trước sử dụng phương pháp nào?
Panel có bao phủ những gen cần thiết hay không?
Mẫu bệnh phẩm có đủ tế bào ung thư không?
Có vấn đề về chất lượng mẫu không?
Bệnh hiện tại có đặc điểm lâm sàng gợi ý một đột biến có thể điều trị không?
Có công nghệ xét nghiệm mới phù hợp hơn không?
Nếu xét nghiệm trước đây âm tính vì giới hạn kỹ thuật hoặc mẫu bệnh phẩm không đạt yêu cầu, xét nghiệm lại bằng phương pháp phù hợp hơn có thể có giá trị.
Ngược lại, nếu xét nghiệm đã được thực hiện đầy đủ bằng phương pháp phù hợp và không có lý do mới để nghi ngờ một thay đổi khác, việc lặp lại có thể không cần thiết.
15. Khi nào cần sinh thiết lại thay vì chỉ lấy máu xét nghiệm?
Đây là quyết định phụ thuộc vào từng trường hợp.
Sinh thiết mô có ưu điểm là cung cấp mẫu trực tiếp từ tổn thương, đồng thời có thể cho phép đánh giá cả giải phẫu bệnh và các đặc điểm phân tử.
Điều này đặc biệt quan trọng nếu bác sĩ nghi ngờ không chỉ có thay đổi gen mà còn có thay đổi về bản chất mô học của ung thư.
Ví dụ, trong một số trường hợp ung thư phổi tiến triển sau điều trị đích, bác sĩ có thể cần xem xét lại cả mô bệnh học chứ không chỉ tìm một đột biến bằng máu.
Tuy nhiên, sinh thiết cũng có những hạn chế: có thể khó tiếp cận, gây đau, có nguy cơ biến chứng và đôi khi mẫu thu được vẫn không đủ.
Vì vậy, bác sĩ sẽ cân nhắc giữa:
lợi ích của thông tin cần tìm
và
nguy cơ của thủ thuật lấy mẫu.
16. Vì sao đôi khi bác sĩ chọn xét nghiệm máu trước?
Nếu mục tiêu là tìm một thay đổi phân tử có thể ảnh hưởng đến điều trị và người bệnh đang ở tình huống phù hợp, ctDNA trong máu có thể là một lựa chọn thuận tiện hơn.
Bác chỉ cần lấy máu thay vì thực hiện một thủ thuật xâm lấn.
Đặc biệt khi cần kết quả nhanh hoặc tổn thương khó sinh thiết, phương pháp này có thể rất hữu ích.
Nhưng bác cần nhớ:
Sinh thiết lỏng là một công cụ bổ sung rất có giá trị, chứ không phải lúc nào cũng thay thế hoàn toàn sinh thiết mô.
Nếu máu không phát hiện được đột biến, bác sĩ có thể cần cân nhắc liệu kết quả âm tính có đủ tin cậy trong hoàn cảnh đó hay không.
17. Năm câu hỏi giúp bác hiểu có thực sự cần làm lại xét nghiệm gen hay không
Khi được đề nghị xét nghiệm gen lại, bác có thể hỏi bác sĩ năm câu rất đơn giản:
1. Lần này bác sĩ muốn tìm điều gì mà xét nghiệm trước chưa trả lời được?
Đây là câu hỏi quan trọng nhất.
2. Bác sĩ nghi ngờ khối u đã xuất hiện cơ chế kháng thuốc hay muốn tìm một đích điều trị mới?
Hai mục tiêu này có thể dẫn đến cách xét nghiệm khác nhau.
3. Có thể sử dụng mẫu bệnh phẩm cũ hay cần lấy mẫu mới?
Không phải lúc nào cũng cần sinh thiết lại.
4. Có thể làm xét nghiệm máu ctDNA thay cho sinh thiết mô trong trường hợp của tôi không?
Điều này phụ thuộc vào loại ung thư, mục tiêu xét nghiệm và khả năng phát hiện của phương pháp.
5. Nếu kết quả xét nghiệm mới tìm thấy hoặc không tìm thấy đột biến, điều trị có thay đổi không?
Nếu câu trả lời là có, xét nghiệm có thể có giá trị quyết định.
Nếu câu trả lời là không, bác sĩ có thể cân nhắc xem xét nghiệm có thực sự cần thiết hay không.
18. Điều quan trọng nhất cần nhớ
Không phải bệnh nhân ung thư nào cũng cần làm lại xét nghiệm gen.
Nếu nói về xét nghiệm gen di truyền, bộ gen của cơ thể về cơ bản không thay đổi theo thời gian, nên thông thường không cần lặp lại cùng một xét nghiệm chỉ vì ung thư tiến triển.
Nếu nói về xét nghiệm gen của khối u, tình hình khác hơn. Tế bào ung thư có thể thay đổi trong quá trình tiến triển và dưới áp lực của điều trị. Vì vậy, trong một số trường hợp, đặc biệt khi bệnh tiến triển sau điều trị đích, xét nghiệm lại có thể giúp tìm cơ chế kháng thuốc hoặc một thay đổi phân tử mới có khả năng ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị.
Xét nghiệm lại cũng có thể được cân nhắc khi mẫu cũ không đủ, xét nghiệm trước đây chưa bao phủ đầy đủ các biomarker cần thiết, công nghệ mới có khả năng cung cấp thông tin tốt hơn hoặc xuất hiện một câu hỏi điều trị mới.
Sinh thiết lỏng bằng ctDNA có thể giúp việc lấy mẫu trở nên đơn giản hơn trong một số trường hợp, nhưng kết quả âm tính không phải lúc nào cũng loại trừ sự hiện diện của đột biến trong khối u.
Vì vậy, câu hỏi đúng không phải là:
“Bao lâu thì phải làm lại NGS?”
mà là:
“Hiện tại bác sĩ đang cần thông tin phân tử nào, và kết quả xét nghiệm mới có thể thay đổi quyết định điều trị của tôi như thế nào?”
Đó mới là cách tiếp cận hợp lý đối với xét nghiệm gen trong quá trình theo dõi ung thư.
Khi nào bác nên trao đổi lại với bác sĩ?
Bác nên hỏi lại bác sĩ khi bệnh có dấu hiệu tiến triển sau một thời gian điều trị đích, khi thuốc đang sử dụng không còn kiểm soát được bệnh như trước, khi xuất hiện tổn thương mới hoặc khi bác sĩ đề nghị sinh thiết lại hay xét nghiệm ctDNA.
Bác cũng nên hỏi rõ nếu lần xét nghiệm gen trước đã thực hiện khá lâu, mẫu bệnh phẩm ban đầu ít hoặc kết quả trước đây không bao phủ đầy đủ các gen và biomarker hiện đang được quan tâm.
Một câu hỏi rất hữu ích là:
“Nếu làm lại xét nghiệm gen lần này, kết quả nào sẽ khiến bác sĩ thay đổi phương pháp điều trị?”
Nếu bác hiểu được câu trả lời này, bác sẽ hiểu rõ hơn vì sao xét nghiệm được chỉ định và nó có vai trò gì trong bước điều trị tiếp theo.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu quá trình theo dõi ung thư – Vì sao bệnh ổn định vẫn cần tiếp tục theo dõi?
Tài liệu tham khảo
National Cancer Institute. Biomarker Testing for Cancer Treatment. U.S. Department of Health and Human Services. 2024.
National Cancer Institute. Genetic Testing Fact Sheet. U.S. Department of Health and Human Services. 2024.
National Cancer Institute. Liquid Biopsy: Using Tumor DNA in Blood to Aid Cancer Care. U.S. Department of Health and Human Services.
National Cancer Institute. Dictionary of Cancer Terms: Liquid Biopsy. U.S. Department of Health and Human Services.
Pascual J, Attard G, Bidard FC, et al. ESMO recommendations on the use of circulating tumour DNA assays for patients with cancer. Annals of Oncology. 2022;33:750–768.
Lindeman NI, Cagle PT, Aisner DL, et al. Updated Molecular Testing Guideline for the Selection of Lung Cancer Patients for Treatment With Targeted Tyrosine Kinase Inhibitors. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2018;142:321–346.
Planchard D, Popat S, Kerr K, et al. Metastatic non-small cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology.