Bs K _ tháng 7 31, 2026

Ung thư cổ tử cung

1. Tổng quan

Ung thư cổ tử cung là bệnh ung thư xuất phát từ các tế bào của cổ tử cung, là phần thấp nhất của tử cung nối với âm đạo. Đây là một trong những bệnh ung thư phụ khoa thường gặp nhất trên thế giới và cũng là một trong số ít các bệnh ung thư mà nguyên nhân đã được xác định rõ ràng, quá trình hình thành kéo dài nhiều năm và có thể phòng ngừa cũng như phát hiện từ giai đoạn tiền ung thư bằng các chương trình sàng lọc hiệu quả. Nhờ những tiến bộ trong tiêm vắc xin HPV và sàng lọc bằng tế bào học hoặc xét nghiệm HPV, tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư cổ tử cung đã giảm rõ rệt tại nhiều quốc gia phát triển. Tuy nhiên, tại các nước có thu nhập trung bình và thấp, trong đó có Việt Nam, bệnh vẫn là gánh nặng lớn đối với sức khỏe phụ nữ.

Về mặt giải phẫu, cổ tử cung được chia thành hai vùng chính gồm cổ ngoài, được phủ bởi biểu mô lát tầng không sừng hóa và ống cổ tử cung, được lót bởi biểu mô tuyến. Giữa hai loại biểu mô này tồn tại một vùng chuyển tiếp gọi là vùng chuyển dạng (transformation zone). Đây là nơi diễn ra quá trình thay thế biểu mô sinh lý trong suốt cuộc đời người phụ nữ và cũng là vị trí phát sinh của phần lớn các tổn thương tiền ung thư cũng như ung thư cổ tử cung. Chính vì vậy, mọi kỹ thuật sàng lọc và sinh thiết cổ tử cung đều tập trung đánh giá kỹ vùng chuyển dạng.

Đặc điểm nổi bật nhất trong sinh bệnh học của ung thư cổ tử cung là mối liên quan chặt chẽ với virus gây u nhú ở người (Human Papillomavirus, HPV). Nhiều nghiên cứu dịch tễ học và sinh học phân tử đã chứng minh rằng nhiễm HPV nguy cơ cao kéo dài là nguyên nhân của gần như toàn bộ các trường hợp ung thư cổ tử cung. Trong số hơn 200 týp HPV đã được xác định, khoảng 14 týp được xếp vào nhóm nguy cơ cao, trong đó HPV 16 và HPV 18 là hai týp phổ biến nhất và chiếm khoảng 70% các trường hợp ung thư cổ tử cung trên toàn thế giới. Sau khi xâm nhập vào các tế bào biểu mô vùng chuyển dạng, virus có thể tồn tại nhiều năm. Nếu không được hệ miễn dịch loại bỏ, các protein E6 và E7 của HPV sẽ bất hoạt hai gen ức chế khối u quan trọng là TP53 và RB1, từ đó thúc đẩy sự tăng sinh bất thường, tích lũy đột biến và tiến triển dần từ tổn thương tiền ung thư đến ung thư xâm nhập.

Quá trình hình thành ung thư cổ tử cung thường diễn ra chậm trong khoảng từ mười đến hai mươi năm. Sau khi nhiễm HPV nguy cơ cao, đa số phụ nữ sẽ tự đào thải virus trong vòng một đến hai năm nhờ đáp ứng miễn dịch tự nhiên. Chỉ một tỷ lệ nhỏ xuất hiện tình trạng nhiễm HPV kéo dài. Đây là điều kiện cần để hình thành các tổn thương loạn sản biểu mô cổ tử cung, trước đây được gọi là CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia), hiện nay thường được phân loại thành tổn thương biểu mô lát mức độ thấp (LSIL) và mức độ cao (HSIL). Nếu không được phát hiện và điều trị, một phần các tổn thương mức độ cao sẽ tiến triển thành ung thư xâm nhập. Chính khoảng thời gian chuyển biến kéo dài này tạo cơ hội rất lớn cho việc sàng lọc và điều trị dự phòng.

Về mô bệnh học, ung thư biểu mô tế bào vảy là thể thường gặp nhất và chiếm khoảng 70 đến 80% tổng số trường hợp. Loại ung thư này phát sinh từ biểu mô lát của cổ ngoài hoặc vùng chuyển dạng. Thể thường gặp thứ hai là ung thư biểu mô tuyến, chiếm khoảng 20 đến 25% trường hợp và xuất phát từ biểu mô tuyến của ống cổ tử cung. Trong những năm gần đây, tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến có xu hướng tăng tương đối do chương trình sàng lọc tế bào học phát hiện rất hiệu quả các tổn thương biểu mô lát nhưng kém nhạy hơn với tổn thương tuyến. Ngoài ra còn có các thể hiếm gặp như ung thư biểu mô thần kinh nội tiết, ung thư tế bào sáng hoặc ung thư biểu mô tuyến vảy, tuy nhiên tỷ lệ rất thấp.

Theo số liệu của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) trong hệ thống GLOBOCAN 2022, ung thư cổ tử cung là một trong những ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ trên toàn thế giới với hàng trăm nghìn trường hợp mắc mới và tử vong mỗi năm. Bệnh đứng trong nhóm đầu về tỷ lệ mắc ở nhiều quốc gia châu Phi, Nam Mỹ và Đông Nam Á. Tại Việt Nam, ung thư cổ tử cung vẫn nằm trong nhóm các ung thư thường gặp ở nữ giới mặc dù tỷ lệ mắc thấp hơn ung thư vú. Điều đáng lưu ý là nhiều trường hợp vẫn được phát hiện ở giai đoạn tiến triển do chưa được tiếp cận đầy đủ với chương trình sàng lọc định kỳ.

Ung thư cổ tử cung có thể gặp ở nhiều lứa tuổi nhưng phổ biến nhất từ khoảng 35 đến 60 tuổi. Tuy nhiên, tổn thương tiền ung thư thường xuất hiện sớm hơn nhiều, ngay từ độ tuổi hai mươi hoặc ba mươi. Điều này phản ánh đúng tiến trình tự nhiên của bệnh, trong đó nhiễm HPV xảy ra sau khi bắt đầu hoạt động tình dục, sau đó cần nhiều năm để tiến triển thành ung thư xâm nhập nếu không được phát hiện và điều trị.

Một điểm rất quan trọng là ung thư cổ tử cung hiện được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xem là bệnh ung thư đầu tiên có khả năng được loại trừ như một vấn đề sức khỏe cộng đồng thông qua ba chiến lược chính gồm tiêm vắc xin HPV diện rộng, sàng lọc định kỳ bằng xét nghiệm phù hợp và điều trị kịp thời các tổn thương tiền ung thư cũng như ung thư giai đoạn sớm. Đây là mục tiêu đầy tham vọng nhưng hoàn toàn có cơ sở khoa học vì chuỗi tiến triển của bệnh đã được hiểu rõ và các biện pháp dự phòng đều có hiệu quả rất cao.

Nhìn chung, ung thư cổ tử cung là bệnh ung thư có cơ chế sinh bệnh rõ ràng, diễn tiến tương đối chậm và có thể phòng ngừa hiệu quả nếu phụ nữ được tiêm vắc xin HPV, tham gia chương trình sàng lọc định kỳ và được điều trị đầy đủ các tổn thương tiền ung thư. Việc nâng cao nhận thức của cộng đồng về vai trò của tiêm chủng và khám phụ khoa định kỳ có ý nghĩa quyết định trong việc giảm tỷ lệ mắc cũng như tử vong do căn bệnh này.

2. Yếu tố nguy cơ

Ung thư cổ tử cung là một trong những bệnh ung thư mà các yếu tố nguy cơ đã được nghiên cứu rất đầy đủ. Điểm đặc biệt của bệnh là gần như mọi trường hợp đều có liên quan đến nhiễm virus HPV nguy cơ cao kéo dài. Tuy nhiên, không phải tất cả phụ nữ nhiễm HPV đều sẽ mắc ung thư. Trên thực tế, đa số các trường hợp nhiễm HPV sẽ tự khỏi trong vòng một đến hai năm nhờ hệ miễn dịch. Chỉ khi virus tồn tại kéo dài kết hợp với nhiều yếu tố nguy cơ khác thì các tế bào cổ tử cung mới có điều kiện tích lũy đột biến và tiến triển thành tổn thương tiền ung thư rồi ung thư xâm nhập. Vì vậy, ung thư cổ tử cung được xem là kết quả của sự tương tác giữa tác nhân gây bệnh và các yếu tố từ cơ thể cũng như môi trường sống.

Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là nhiễm HPV nguy cơ cao kéo dài. Hiện nay đã xác định hơn 200 týp HPV, trong đó khoảng 14 týp thuộc nhóm nguy cơ cao gây ung thư. HPV 16 và HPV 18 là hai týp phổ biến nhất và chịu trách nhiệm cho khoảng 70% các trường hợp ung thư cổ tử cung trên toàn thế giới. Ngoài ra còn có các týp như HPV 31, 33, 45, 52 và 58 cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Điều quan trọng cần nhấn mạnh là bản thân việc nhiễm HPV không đồng nghĩa với ung thư. Chỉ những trường hợp virus tồn tại dai dẳng trong nhiều năm mới làm tăng đáng kể nguy cơ chuyển dạng ác tính.

Hoạt động tình dục từ sớm là một yếu tố nguy cơ đã được chứng minh rõ ràng. Biểu mô vùng chuyển dạng của cổ tử cung ở tuổi vị thành niên còn đang trong quá trình phát triển và dễ bị tổn thương hơn khi tiếp xúc với HPV. Phụ nữ bắt đầu quan hệ tình dục ở tuổi quá trẻ có nguy cơ nhiễm HPV kéo dài cao hơn và thời gian phơi nhiễm với virus cũng dài hơn trong suốt cuộc đời.

Có nhiều bạn tình hoặc có bạn tình có nhiều bạn tình cũng làm tăng nguy cơ nhiễm HPV. Virus HPV chủ yếu lây truyền qua quan hệ tình dục. Khi số lượng bạn tình tăng lên, khả năng tiếp xúc với các chủng HPV nguy cơ cao cũng tăng theo. Tương tự, nếu bạn tình có nhiều mối quan hệ tình dục hoặc từng nhiễm HPV thì nguy cơ lây truyền cho người phụ nữ cũng cao hơn mặc dù bản thân người phụ nữ chỉ có một bạn tình.

Không sử dụng biện pháp bảo vệ khi quan hệ tình dục làm tăng nguy cơ lây truyền HPV cũng như nhiều bệnh lây truyền qua đường tình dục khác. Bao cao su không thể bảo vệ tuyệt đối vì HPV vẫn có thể tồn tại ở vùng da không được che phủ. Tuy nhiên, sử dụng bao cao su đúng cách vẫn giúp giảm đáng kể nguy cơ lây nhiễm và được khuyến cáo như một biện pháp dự phòng quan trọng.

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ độc lập đối với ung thư cổ tử cung. Các chất gây ung thư trong khói thuốc được tìm thấy trong dịch nhầy cổ tử cung của phụ nữ hút thuốc. Những chất này gây tổn thương DNA của tế bào biểu mô và đồng thời làm suy giảm khả năng miễn dịch tại chỗ, khiến cơ thể khó loại bỏ HPV hơn. Nhiều nghiên cứu cho thấy phụ nữ hút thuốc có nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung cao hơn rõ rệt so với người không hút và nguy cơ tăng theo số lượng thuốc lá cũng như thời gian hút.

Suy giảm miễn dịch làm tăng khả năng tồn tại kéo dài của HPV và thúc đẩy quá trình chuyển dạng ác tính. Những người nhiễm HIV là nhóm có nguy cơ đặc biệt cao. Tỷ lệ nhiễm HPV nguy cơ cao ở nhóm này cao hơn dân số chung, các tổn thương tiền ung thư xuất hiện sớm hơn, tái phát nhiều hơn và tiến triển nhanh hơn nếu không được điều trị. Ngoài HIV, những người ghép tạng phải dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài hoặc mắc các bệnh gây suy giảm miễn dịch khác cũng có nguy cơ tương tự.

Sinh nhiều con được xem là một yếu tố nguy cơ đã được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu dịch tễ học. Phụ nữ sinh từ ba con trở lên có nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung cao hơn so với người sinh ít con. Cơ chế được cho là liên quan đến những thay đổi nội tiết kéo dài trong thai kỳ, chấn thương lặp đi lặp lại của cổ tử cung trong quá trình sinh nở và thời gian tiếp xúc với HPV dài hơn.

Sử dụng thuốc tránh thai đường uống trong thời gian dài cũng được ghi nhận có liên quan đến nguy cơ ung thư cổ tử cung. Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ tăng nhẹ ở phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai liên tục trên năm năm. Tuy nhiên, nguy cơ này giảm dần sau khi ngừng thuốc. Điều quan trọng là lợi ích của thuốc tránh thai trong nhiều trường hợp vẫn vượt trội nguy cơ nên việc sử dụng cần được cá thể hóa dưới sự tư vấn của bác sĩ.

Các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác như Chlamydia trachomatis hoặc herpes simplex virus có thể làm tăng nguy cơ do gây viêm mạn tính và tạo điều kiện thuận lợi cho HPV tồn tại lâu hơn. Mặc dù vai trò của các tác nhân này không mạnh bằng HPV nhưng chúng được xem là những yếu tố đồng thuận lợi cho quá trình sinh ung thư.

Không tham gia chương trình sàng lọc định kỳ là một yếu tố nguy cơ rất quan trọng đối với việc phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn. Tổn thương tiền ung thư và ung thư giai đoạn sớm thường không gây triệu chứng nên nếu không được tầm soát bằng xét nghiệm tế bào học hoặc xét nghiệm HPV, người bệnh chỉ được phát hiện khi đã xuất hiện chảy máu âm đạo hoặc đau vùng chậu, tức là bệnh đã tiến triển.

Một số yếu tố khác cũng được ghi nhận làm tăng nguy cơ như điều kiện kinh tế xã hội thấp, hạn chế tiếp cận dịch vụ y tế, chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, vitamin C hoặc folate, béo phì và tình trạng viêm cổ tử cung kéo dài. Tuy nhiên, vai trò của các yếu tố này nhỏ hơn nhiều so với nhiễm HPV.

Ngược lại, nhiều yếu tố có tác dụng bảo vệ đã được chứng minh. Tiêm vắc xin HPV trước khi có quan hệ tình dục giúp giảm đáng kể nguy cơ nhiễm các chủng HPV nguy cơ cao. Quan hệ tình dục an toàn, không hút thuốc lá, duy trì hệ miễn dịch khỏe mạnh và đặc biệt là tham gia chương trình sàng lọc định kỳ bằng xét nghiệm HPV hoặc tế bào học cổ tử cung đều góp phần làm giảm nguy cơ mắc bệnh và phát hiện các tổn thương ở giai đoạn có thể điều trị khỏi.

Có thể thấy rằng ung thư cổ tử cung là bệnh chịu ảnh hưởng mạnh mẽ của các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được. Điều này tạo nên ưu thế rất lớn trong dự phòng. Nếu phụ nữ được tiêm vắc xin HPV đầy đủ, thực hiện lối sống lành mạnh và tham gia sàng lọc đúng khuyến cáo thì phần lớn các trường hợp ung thư cổ tử cung hoàn toàn có thể được ngăn ngừa hoặc phát hiện từ giai đoạn tiền ung thư trước khi trở thành bệnh lý ác tính xâm nhập.

3. Dấu hiệu và triệu chứng

Một trong những đặc điểm quan trọng nhất của ung thư cổ tử cung là bệnh thường tiến triển âm thầm trong thời gian dài. Giai đoạn tiền ung thư cũng như nhiều trường hợp ung thư giai đoạn rất sớm hầu như không gây bất kỳ triệu chứng nào. Đây là lý do tại sao chương trình sàng lọc bằng xét nghiệm HPV hoặc tế bào học cổ tử cung có vai trò đặc biệt quan trọng. Phần lớn người bệnh được phát hiện thông qua sàng lọc định kỳ đều chưa có biểu hiện lâm sàng và khả năng điều trị khỏi rất cao.

Trong giai đoạn tổn thương tiền ung thư, các tế bào bất thường mới chỉ khu trú ở lớp biểu mô và chưa xâm nhập xuống mô đệm. Người bệnh hoàn toàn không cảm thấy đau, không chảy máu và không có bất kỳ thay đổi nào trong sinh hoạt hằng ngày. Những tổn thương này chỉ được phát hiện khi thực hiện xét nghiệm tầm soát hoặc quan sát cổ tử cung bằng soi cổ tử cung. Chính vì vậy, việc không có triệu chứng không đồng nghĩa với việc cổ tử cung hoàn toàn khỏe mạnh.

Khi ung thư bắt đầu xâm nhập nhưng vẫn còn khu trú tại cổ tử cung, triệu chứng đầu tiên thường gặp nhất là chảy máu âm đạo bất thường. Đây là dấu hiệu quan trọng nhất và xuất hiện ở phần lớn người bệnh. Chảy máu có thể xảy ra sau quan hệ tình dục, sau khi khám phụ khoa, sau vận động mạnh hoặc tự xuất hiện giữa các kỳ kinh. Ở phụ nữ đã mãn kinh, bất kỳ tình trạng chảy máu âm đạo nào cũng cần được xem là bất thường cho đến khi được loại trừ nguyên nhân ác tính.

Ra máu sau quan hệ tình dục là triệu chứng rất điển hình của ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm. Khối u làm bề mặt cổ tử cung trở nên dễ tổn thương và dễ chảy máu khi có va chạm. Tuy nhiên, triệu chứng này cũng có thể gặp trong viêm cổ tử cung hoặc polyp cổ tử cung nên người bệnh cần được khám chuyên khoa để xác định nguyên nhân chính xác.

Một biểu hiện thường gặp khác là khí hư bất thường. Khí hư có thể ra nhiều hơn bình thường, kéo dài, có màu vàng, màu nâu hoặc lẫn máu. Khi khối u lớn dần và bội nhiễm, khí hư thường có mùi hôi khó chịu. Đây là dấu hiệu khiến nhiều người bệnh đi khám nhưng cũng dễ bị nhầm với viêm nhiễm phụ khoa thông thường. Nếu điều trị viêm nhiều lần mà khí hư vẫn không cải thiện, cần đánh giá kỹ cổ tử cung để loại trừ tổn thương ác tính.

Một số phụ nữ xuất hiện rong kinh hoặc cường kinh. Chu kỳ kinh nguyệt có thể kéo dài hơn bình thường hoặc lượng máu kinh nhiều hơn rõ rệt. Tuy nhiên, vì rong kinh là triệu chứng khá phổ biến ở nhiều bệnh lý phụ khoa khác nên ung thư cổ tử cung dễ bị bỏ sót nếu không được khám đầy đủ.

Ở giai đoạn bệnh tiến triển hơn, khi khối u phát triển lớn và lan rộng trong cổ tử cung hoặc các mô xung quanh, người bệnh bắt đầu xuất hiện đau vùng chậu. Cảm giác đau thường âm ỉ, kéo dài và tăng dần theo thời gian. Đau có thể lan xuống vùng thắt lưng hoặc vùng cùng cụt. Một số người bệnh cảm thấy đau nhiều hơn khi quan hệ tình dục, khi đi tiểu hoặc khi đại tiện.

Đau khi quan hệ tình dục là triệu chứng tương đối thường gặp ở giai đoạn khối u đã phát triển rõ. Cảm giác đau có thể xuất hiện ngay khi giao hợp hoặc kéo dài sau đó. Nếu trước đây quan hệ hoàn toàn bình thường nhưng sau đó xuất hiện đau kéo dài kèm chảy máu thì cần được khám phụ khoa càng sớm càng tốt.

Khi ung thư lan đến bàng quang hoặc niệu quản, người bệnh có thể xuất hiện các triệu chứng đường tiết niệu như tiểu nhiều lần, tiểu buốt, tiểu ra máu hoặc đau vùng hông lưng do tắc nghẽn niệu quản gây ứ nước thận. Trong những trường hợp muộn, suy giảm chức năng thận có thể là hậu quả của tình trạng chèn ép kéo dài.

Nếu khối u xâm lấn trực tràng, người bệnh có thể gặp táo bón kéo dài, đau khi đại tiện, đại tiện ra máu hoặc cảm giác đại tiện không hết. Những triệu chứng này thường xuất hiện ở giai đoạn bệnh tiến triển và phản ánh sự lan rộng của khối u ra ngoài cổ tử cung.

Ở giai đoạn muộn hơn nữa, khi ung thư lan đến hệ thống bạch huyết vùng chậu, người bệnh có thể xuất hiện phù một hoặc hai chân. Nguyên nhân là do hạch di căn chèn ép hệ bạch huyết hoặc tĩnh mạch vùng chậu, làm cản trở lưu thông dịch. Phù chân ở người bệnh ung thư cổ tử cung luôn cần được đánh giá cẩn thận vì đây có thể là dấu hiệu của bệnh tiến triển.

Khi đã có di căn xa, triệu chứng phụ thuộc vào cơ quan bị tổn thương. Di căn phổi có thể gây ho kéo dài, khó thở hoặc đau ngực. Di căn gan có thể gây đau hạ sườn phải, vàng da hoặc sụt cân nhanh. Di căn xương thường biểu hiện bằng đau xương kéo dài, đau tăng về đêm hoặc gãy xương bệnh lý. Tuy nhiên, với các chương trình sàng lọc hiện nay, tỷ lệ người bệnh được phát hiện ở giai đoạn có di căn xa đang giảm dần tại nhiều quốc gia.

Ngoài các triệu chứng tại chỗ, nhiều người bệnh giai đoạn tiến triển còn xuất hiện các biểu hiện toàn thân như mệt mỏi kéo dài, chán ăn, sụt cân không rõ nguyên nhân hoặc thiếu máu do chảy máu âm đạo kéo dài. Đây là những dấu hiệu cho thấy bệnh đã ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe toàn thân.

Điều đáng lưu ý là các triệu chứng của ung thư cổ tử cung không đặc hiệu và có thể gặp trong nhiều bệnh lý phụ khoa lành tính như viêm cổ tử cung, polyp cổ tử cung, lạc nội mạc tử cung hoặc rối loạn nội tiết. Vì vậy, người bệnh không nên tự chẩn đoán hoặc chỉ điều trị bằng thuốc khi chưa được khám chuyên khoa.

Khi nào cần đi khám?

Phụ nữ cần đến khám phụ khoa nếu xuất hiện bất kỳ dấu hiệu nào như chảy máu âm đạo sau quan hệ tình dục, chảy máu giữa chu kỳ, chảy máu sau mãn kinh, khí hư có mùi hôi kéo dài, đau vùng chậu không rõ nguyên nhân hoặc đau khi quan hệ tình dục. Ngoài ra, ngay cả khi hoàn toàn không có triệu chứng, phụ nữ trong độ tuổi được khuyến cáo vẫn nên tham gia chương trình sàng lọc định kỳ bằng xét nghiệm HPV hoặc tế bào học cổ tử cung theo hướng dẫn của bác sĩ. Đây là biện pháp hiệu quả nhất giúp phát hiện bệnh từ giai đoạn tiền ung thư khi khả năng điều trị khỏi gần như tuyệt đối.

Có thể khẳng định rằng ung thư cổ tử cung là bệnh lý mà triệu chứng thường xuất hiện khá muộn trong quá trình tiến triển. Vì vậy, không nên chờ đến khi có biểu hiện bất thường mới đi khám. Chủ động tầm soát định kỳ vẫn là chìa khóa quan trọng nhất để phát hiện bệnh sớm và giảm tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung.

4. Chẩn đoán

Chẩn đoán ung thư cổ tử cung không chỉ nhằm xác định sự hiện diện của khối u mà còn phải đánh giá chính xác loại mô bệnh học, mức độ xâm lấn, tình trạng hạch vùng và sự lan rộng của bệnh. Đây là cơ sở quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và tiên lượng kết quả lâu dài. Khác với nhiều loại ung thư khác, ung thư cổ tử cung có lợi thế là phần lớn các trường hợp đều trải qua giai đoạn tiền ung thư kéo dài nhiều năm. Vì vậy, hệ thống chẩn đoán hiện nay bao gồm cả các phương pháp sàng lọc nhằm phát hiện tổn thương trước khi trở thành ung thư xâm nhập và các phương pháp chẩn đoán xác định đối với người đã nghi ngờ mắc bệnh.

Quá trình đánh giá luôn bắt đầu bằng khai thác bệnh sử và khám phụ khoa. Bác sĩ sẽ hỏi về tuổi, tiền sử kinh nguyệt, tiền sử sinh sản, tuổi bắt đầu quan hệ tình dục, tiền sử tiêm vắc xin HPV, kết quả sàng lọc trước đây, tiền sử nhiễm HPV hoặc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, tình trạng hút thuốc lá và các triệu chứng hiện tại như chảy máu âm đạo bất thường, khí hư kéo dài hoặc đau vùng chậu. Những thông tin này giúp định hướng nguy cơ và lựa chọn các xét nghiệm tiếp theo.

Khám phụ khoa được thực hiện bằng mỏ vịt để quan sát trực tiếp cổ tử cung. Ở giai đoạn sớm, cổ tử cung có thể hoàn toàn bình thường hoặc chỉ có một vùng đỏ nhỏ, một vết trợt hoặc tổn thương rất kín đáo. Khi bệnh tiến triển, bác sĩ có thể quan sát thấy khối sùi, ổ loét, tổn thương dễ chảy máu hoặc khối u thâm nhiễm làm biến dạng cổ tử cung. Sau đó, khám âm đạo bằng hai tay giúp đánh giá kích thước tử cung, mức độ lan rộng sang âm đạo, dây chằng rộng và các cơ quan lân cận. Nếu nghi ngờ bệnh giai đoạn tiến triển, khám trực tràng phối hợp khám âm đạo có giá trị trong đánh giá sự xâm lấn vào dây chằng tử cung cùng hoặc thành chậu.

Trong chương trình sàng lọc, xét nghiệm tế bào học cổ tử cung (Pap smear hoặc Pap test) là phương pháp đã được sử dụng trong nhiều thập kỷ và góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung tại nhiều quốc gia. Xét nghiệm này sử dụng một dụng cụ nhỏ để lấy tế bào ở vùng chuyển dạng rồi đánh giá dưới kính hiển vi nhằm phát hiện các bất thường của tế bào biểu mô. Kết quả thường được báo cáo theo hệ thống Bethesda với các nhóm như ASC-US, LSIL, HSIL hoặc nghi ngờ ung thư. Mặc dù Pap smear có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy không tuyệt đối nên cần được lặp lại định kỳ hoặc kết hợp với xét nghiệm HPV.

Hiện nay, xét nghiệm HPV nguy cơ cao được xem là phương pháp sàng lọc có độ nhạy cao nhất. Xét nghiệm phát hiện DNA hoặc RNA của các chủng HPV nguy cơ cao trong mẫu tế bào cổ tử cung. Nếu kết quả âm tính, nguy cơ xuất hiện ung thư cổ tử cung trong nhiều năm tiếp theo rất thấp. Nếu kết quả dương tính, người bệnh sẽ được đánh giá thêm bằng tế bào học hoặc soi cổ tử cung tùy theo tuổi và hướng dẫn hiện hành. Nhiều quốc gia đã chuyển sang sử dụng xét nghiệm HPV làm phương pháp sàng lọc ưu tiên vì khả năng phát hiện tổn thương tiền ung thư cao hơn tế bào học đơn thuần.

Khi kết quả sàng lọc bất thường hoặc cổ tử cung có tổn thương nghi ngờ, bước tiếp theo là soi cổ tử cung (colposcopy). Đây là phương pháp sử dụng kính phóng đại chuyên dụng để quan sát chi tiết bề mặt cổ tử cung sau khi bôi acid acetic và dung dịch Lugol. Những vùng biểu mô bất thường sẽ có đặc điểm bắt màu khác với mô lành, giúp bác sĩ xác định chính xác vị trí cần sinh thiết. Soi cổ tử cung không khẳng định chẩn đoán ung thư nhưng có vai trò rất quan trọng trong việc phát hiện và định vị tổn thương.

Sinh thiết cổ tử cung là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định. Mẫu mô được lấy từ vùng nghi ngờ dưới hướng dẫn của soi cổ tử cung và gửi đến khoa giải phẫu bệnh. Báo cáo mô bệnh học sẽ xác định có phải ung thư hay không, loại mô học, độ biệt hóa và mức độ xâm lấn. Khoảng 70 đến 80% trường hợp là ung thư biểu mô tế bào vảy, trong khi khoảng 20 đến 25% là ung thư biểu mô tuyến. Các thể hiếm gặp như ung thư thần kinh nội tiết hoặc ung thư tế bào sáng cũng có thể được xác định qua mô bệnh học.

Trong một số trường hợp, sinh thiết thông thường chưa đủ để đánh giá hoặc nghi ngờ còn tổn thương nằm sâu trong ống cổ tử cung, bác sĩ có thể chỉ định khoét chóp cổ tử cung (conization). Thủ thuật này vừa có giá trị chẩn đoán vừa có thể điều trị đối với một số tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư vi xâm lấn. Mẫu mô hình nón giúp đánh giá đầy đủ độ sâu xâm lấn, diện cắt và tình trạng xâm nhập mạch bạch huyết, từ đó quyết định có cần điều trị bổ sung hay không.

Sau khi xác định ung thư, người bệnh cần được đánh giá giai đoạn bệnh bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. MRI vùng chậu hiện là phương pháp có giá trị cao nhất trong đánh giá kích thước khối u, mức độ xâm lấn mô đệm cổ tử cung, âm đạo, tử cung, dây chằng rộng và các cơ quan lân cận. MRI đặc biệt hữu ích trong lập kế hoạch phẫu thuật hoặc xạ trị vì cho hình ảnh giải phẫu rất rõ.

CT ngực, bụng và chậu có tiêm thuốc cản quang thường được chỉ định để đánh giá hạch vùng, hạch cạnh động mạch chủ, phổi, gan và các cơ quan khác. Mặc dù CT kém nhạy hơn MRI trong đánh giá tổn thương tại cổ tử cung nhưng rất có giá trị trong phát hiện di căn xa.

Ở những trường hợp bệnh tiến triển hoặc nghi ngờ có di căn ngoài vùng chậu, PET/CT với FDG có thể được sử dụng để đánh giá hoạt động chuyển hóa của khối u và hạch. PET/CT đặc biệt hữu ích trong phát hiện hạch di căn nhỏ hoặc các ổ di căn xa mà CT thông thường khó nhận biết. Tuy nhiên, đây không phải xét nghiệm cần thực hiện cho tất cả người bệnh.

Một số xét nghiệm khác được chỉ định nhằm đánh giá tình trạng toàn thân trước điều trị như công thức máu, chức năng gan, chức năng thận, điện giải đồ và xét nghiệm đông máu. Nếu người bệnh có triệu chứng đường tiết niệu hoặc nghi ngờ khối u xâm lấn bàng quang, bác sĩ có thể thực hiện nội soi bàng quang. Tương tự, nếu nghi ngờ xâm lấn trực tràng, nội soi trực tràng sẽ được cân nhắc. Những thăm dò này không còn được thực hiện thường quy cho mọi trường hợp mà chỉ áp dụng khi có chỉ định lâm sàng hoặc hình ảnh học gợi ý.

Trong giải phẫu bệnh hiện đại, một số dấu ấn hóa mô miễn dịch có thể được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán trong những trường hợp khó. Dấu ấn p16 thường dương tính mạnh ở các tổn thương liên quan đến HPV nguy cơ cao. Ngoài ra, Ki-67 có thể phản ánh mức độ tăng sinh của tế bào. Tuy nhiên, các xét nghiệm này chủ yếu mang tính hỗ trợ và không thay thế được đánh giá mô bệnh học thường quy.

Sau khi hoàn tất toàn bộ các bước đánh giá lâm sàng, mô bệnh học và chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ sẽ tổng hợp dữ liệu để xác định giai đoạn bệnh theo FIGO 2023 và hệ thống TNM của AJCC phiên bản thứ 8. Việc phân giai đoạn chính xác là nền tảng để lựa chọn giữa phẫu thuật, xạ trị, hóa xạ trị đồng thời hay điều trị toàn thân ở bệnh giai đoạn muộn. Chẩn đoán càng đầy đủ và chính xác thì chiến lược điều trị càng phù hợp, giúp tối ưu khả năng chữa khỏi đồng thời hạn chế tối đa điều trị quá mức hoặc bỏ sót tổn thương.

5. Phân giai đoạn

Phân giai đoạn ung thư cổ tử cung có vai trò quyết định trong việc lựa chọn phương pháp điều trị, đánh giá tiên lượng và thống nhất ngôn ngữ chuyên môn giữa các cơ sở điều trị trên toàn thế giới. Khác với nhiều loại ung thư khác vốn chủ yếu dựa vào kích thước khối u và tình trạng hạch, ung thư cổ tử cung còn được đánh giá dựa trên mức độ lan rộng tại vùng chậu, sự xâm lấn các cơ quan lân cận và tình trạng di căn xa. Trong thực hành hiện nay, hai hệ thống được sử dụng phổ biến nhất là phân giai đoạn FIGO do Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế ban hành và hệ thống TNM của AJCC phiên bản thứ 8. Hai hệ thống này có nhiều điểm tương đồng và bổ sung cho nhau trong đánh giá bệnh.

Điểm mới quan trọng của FIGO 2018, tiếp tục được duy trì trong FIGO 2023, là cho phép sử dụng kết quả chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh để xác định tình trạng hạch bạch huyết. Điều này giúp việc phân giai đoạn phản ánh chính xác hơn mức độ lan tràn của bệnh so với trước đây khi chủ yếu dựa vào khám lâm sàng.

Hệ thống TNM

Hệ thống TNM đánh giá ba thành phần gồm khối u nguyên phát, hạch bạch huyết vùng và di căn xa.

T (Tumor) phản ánh kích thước khối u và mức độ lan rộng tại cổ tử cung cũng như các cơ quan lân cận.

N (Node) đánh giá sự hiện diện của di căn hạch vùng.

M (Metastasis) phản ánh tình trạng di căn đến các cơ quan ngoài vùng chậu.

Ba thành phần này được kết hợp để xác định giai đoạn bệnh và định hướng chiến lược điều trị.

Giai đoạn I

Giai đoạn I là giai đoạn mà ung thư chỉ còn khu trú tại cổ tử cung. Đây là nhóm có tiên lượng tốt nhất nếu được điều trị đúng.

Giai đoạn IA

Đây là ung thư vi xâm lấn, nghĩa là tế bào ung thư mới chỉ xâm nhập rất nông xuống mô đệm cổ tử cung và thường chỉ được phát hiện qua kính hiển vi sau sinh thiết hoặc khoét chóp cổ tử cung.

Giai đoạn IA tiếp tục được chia thành:

IA1, khi độ sâu xâm lấn nhỏ hơn hoặc bằng 3 mm.

IA2, khi độ sâu xâm lấn lớn hơn 3 mm nhưng không vượt quá 5 mm.

Ở giai đoạn này, nguy cơ di căn hạch còn thấp nên nhiều người bệnh vẫn có thể được điều trị bảo tồn khả năng sinh sản nếu đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn.

Giai đoạn IB

Đây là ung thư đã xâm nhập rõ vào cổ tử cung nhưng vẫn còn khu trú trong cổ tử cung.

FIGO chia giai đoạn IB thành ba nhóm dựa trên kích thước lớn nhất của khối u:

IB1, khối u dưới 2 cm.

IB2, khối u từ 2 cm đến dưới 4 cm.

IB3, khối u từ 4 cm trở lên.

Việc chia nhỏ theo kích thước có ý nghĩa rất quan trọng vì khối u càng lớn thì nguy cơ di căn hạch và tái phát sau điều trị càng tăng.

Giai đoạn II

Ở giai đoạn II, ung thư đã vượt ra ngoài cổ tử cung nhưng chưa lan đến thành chậu hoặc một phần ba dưới âm đạo.

Giai đoạn IIA

Khối u lan đến phần trên âm đạo nhưng chưa xâm lấn dây chằng cạnh cổ tử cung (parametrium).

Giai đoạn này được chia thành:

IIA1, khối u nhỏ hơn 4 cm.

IIA2, khối u từ 4 cm trở lên.

Giai đoạn IIB

Ung thư đã xâm lấn mô cạnh cổ tử cung nhưng chưa đến thành chậu.

Đây là mốc rất quan trọng vì đa số người bệnh từ giai đoạn IIB trở lên sẽ không còn phù hợp với điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần mà thường được điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời.

Giai đoạn III

Đây là giai đoạn bệnh đã lan rộng hơn trong vùng chậu hoặc đã có di căn hạch vùng.

Giai đoạn IIIA

Khối u lan đến một phần ba dưới âm đạo nhưng chưa đến thành chậu.

Giai đoạn IIIB

Ung thư lan đến thành chậu hoặc gây tắc niệu quản dẫn đến ứ nước thận hoặc suy giảm chức năng thận.

Tình trạng tắc niệu quản phản ánh mức độ lan rộng của khối u và thường cần phối hợp điều trị giải áp đường tiết niệu trước khi tiến hành điều trị ung thư.

Giai đoạn IIIC

Đây là điểm thay đổi quan trọng của hệ thống FIGO hiện đại.

Nếu phát hiện di căn hạch vùng, người bệnh sẽ được xếp vào giai đoạn IIIC ngay cả khi khối u nguyên phát còn nhỏ.

Giai đoạn này được chia thành:

IIIC1, có di căn hạch chậu.

IIIC2, có di căn hạch cạnh động mạch chủ.

Việc phát hiện hạch có thể dựa trên giải phẫu bệnh sau phẫu thuật hoặc bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như MRI, CT hoặc PET/CT.

Sự hiện diện của di căn hạch làm giảm đáng kể tiên lượng và ảnh hưởng trực tiếp đến lựa chọn điều trị.

Giai đoạn IV

Đây là giai đoạn bệnh tiến triển nhất.

Giai đoạn IVA

Khối u xâm lấn trực tiếp vào niêm mạc bàng quang hoặc niêm mạc trực tràng, hoặc lan ra ngoài khung chậu.

Việc xác định xâm lấn bàng quang hoặc trực tràng thường dựa trên nội soi kết hợp với hình ảnh học khi có nghi ngờ.

Giai đoạn IVB

Ung thư đã di căn xa đến các cơ quan ngoài vùng chậu.

Những vị trí di căn thường gặp gồm phổi, gan, xương, hạch ngoài ổ bụng hoặc các cơ quan khác.

Ở giai đoạn này, mục tiêu điều trị chủ yếu là kéo dài thời gian sống, kiểm soát triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Ý nghĩa của tình trạng hạch

Trong ung thư cổ tử cung, hạch bạch huyết là yếu tố tiên lượng rất quan trọng.

Người bệnh không có di căn hạch có khả năng điều trị khỏi cao hơn rõ rệt so với người đã có hạch dương tính.

Số lượng hạch di căn, kích thước hạch, vị trí hạch và tình trạng xâm lấn ngoài bao hạch đều liên quan đến nguy cơ tái phát.

Chính vì vậy, việc đánh giá hạch bằng MRI, CT, PET/CT hoặc giải phẫu bệnh giữ vai trò rất quan trọng trong lập kế hoạch điều trị.

Vai trò của phân giai đoạn trong điều trị

Phân giai đoạn không chỉ giúp dự đoán tiên lượng mà còn quyết định phương pháp điều trị.

Ở giai đoạn IA và nhiều trường hợp IB nhỏ, phẫu thuật thường là lựa chọn ưu tiên.

Khi bệnh từ giai đoạn IIB trở lên, hóa xạ trị đồng thời thường trở thành phương pháp điều trị chuẩn.

Đối với giai đoạn IVB có di căn xa, điều trị toàn thân bằng hóa trị, miễn dịch hoặc điều trị đích nếu phù hợp sẽ được cân nhắc tùy từng trường hợp.

Nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh và cập nhật của hệ thống FIGO hiện đại, việc phân giai đoạn ung thư cổ tử cung ngày càng chính xác hơn. Điều này giúp bác sĩ lựa chọn chiến lược điều trị tối ưu cho từng người bệnh, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho việc so sánh kết quả điều trị giữa các trung tâm trên toàn thế giới.

6. Điều trị

Điều trị ung thư cổ tử cung là một trong những lĩnh vực có nhiều tiến bộ nhất của ung thư phụ khoa trong vài thập kỷ gần đây. Nhờ hiểu rõ cơ chế sinh bệnh, sự phát triển của phẫu thuật hiện đại, xạ trị chính xác, hóa trị phối hợp và các liệu pháp miễn dịch, kết quả điều trị đã được cải thiện đáng kể, đặc biệt ở những người bệnh được phát hiện từ giai đoạn sớm. Mục tiêu điều trị không chỉ hướng đến loại bỏ hoàn toàn khối u mà còn cố gắng bảo tồn tối đa khả năng sinh sản, chức năng tình dục và chất lượng cuộc sống nếu điều kiện bệnh cho phép.

Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như giai đoạn FIGO, kích thước khối u, loại mô bệnh học, tình trạng hạch bạch huyết, tuổi người bệnh, mong muốn sinh con trong tương lai, bệnh lý đi kèm và thể trạng chung. Chính vì vậy, mọi trường hợp nên được thảo luận trong hội đồng đa chuyên khoa gồm bác sĩ ung bướu, sản phụ khoa ung thư, xạ trị, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh và các chuyên khoa liên quan nhằm xây dựng kế hoạch điều trị tối ưu.

Điều trị tổn thương tiền ung thư

Điều trị tổn thương tiền ung thư đóng vai trò quan trọng vì có thể ngăn chặn hoàn toàn sự tiến triển thành ung thư xâm nhập.

Đối với các tổn thương biểu mô lát mức độ thấp (LSIL), nhiều trường hợp có thể tự thoái triển nhờ hệ miễn dịch nên người bệnh thường được theo dõi định kỳ bằng xét nghiệm HPV và tế bào học thay vì điều trị ngay.

Ngược lại, các tổn thương biểu mô lát mức độ cao (HSIL) có nguy cơ tiến triển thành ung thư cao hơn nên cần được điều trị tích cực.

Các phương pháp điều trị bao gồm cắt bỏ vùng tổn thương bằng LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) hoặc khoét chóp cổ tử cung (conization) bằng dao lạnh hoặc laser. Hai phương pháp này vừa có giá trị điều trị vừa cung cấp mẫu mô đầy đủ để đánh giá giải phẫu bệnh, diện cắt và độ sâu xâm lấn.

Nếu diện cắt âm tính và chưa có dấu hiệu ung thư xâm nhập, đa số người bệnh không cần điều trị thêm mà chỉ theo dõi định kỳ.

Điều trị ung thư vi xâm lấn

Ở giai đoạn IA1, nếu người bệnh còn nhu cầu sinh con và không có xâm nhập mạch bạch huyết, khoét chóp cổ tử cung với diện cắt âm tính có thể là phương pháp điều trị triệt căn.

Nếu người bệnh không còn nhu cầu sinh sản hoặc có các yếu tố nguy cơ cao hơn, bác sĩ thường chỉ định cắt tử cung đơn giản.

Ở giai đoạn IA2, nguy cơ di căn hạch bắt đầu tăng lên nên ngoài phẫu thuật cắt tử cung, người bệnh thường được đánh giá hạch vùng bằng sinh thiết hạch cửa hoặc vét hạch chậu tùy từng trường hợp.

Phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản

Một trong những tiến bộ lớn nhất của điều trị ung thư cổ tử cung là khả năng bảo tồn chức năng sinh sản cho những phụ nữ trẻ được phát hiện ở giai đoạn sớm.

Nếu khối u nhỏ, thường dưới 2 cm, chưa có di căn hạch và người bệnh có mong muốn mang thai sau điều trị, bác sĩ có thể cân nhắc cắt cổ tử cung tận gốc (radical trachelectomy) kết hợp đánh giá hạch vùng.

Trong phẫu thuật này, cổ tử cung cùng các mô xung quanh được cắt bỏ nhưng thân tử cung vẫn được giữ lại. Sau đó, tử cung được nối trực tiếp với âm đạo và thường đặt vòng khâu eo tử cung nhằm giảm nguy cơ sảy thai trong các lần mang thai sau.

Nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp này mang lại tỷ lệ sống tương đương cắt tử cung tận gốc ở những trường hợp được lựa chọn đúng chỉ định, đồng thời vẫn bảo tồn khả năng mang thai cho một tỷ lệ đáng kể người bệnh.

Cắt tử cung tận gốc

Đối với phần lớn người bệnh giai đoạn IA2 đến IB1 và một số trường hợp IB2 được lựa chọn phù hợp, cắt tử cung tận gốc (radical hysterectomy) là phương pháp điều trị chuẩn.

Khác với cắt tử cung thông thường, phẫu thuật này bao gồm cắt toàn bộ tử cung, cổ tử cung, phần trên âm đạo, mô cạnh cổ tử cung và đánh giá hoặc vét hạch vùng chậu.

Mức độ cắt rộng được lựa chọn tùy theo kích thước khối u và nguy cơ lan tràn.

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã cho thấy đối với ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm, phẫu thuật mở có kết quả sống còn tốt hơn phẫu thuật nội soi hoặc robot ở một số nhóm người bệnh. Vì vậy, nhiều hướng dẫn hiện nay vẫn ưu tiên phẫu thuật mở trong điều trị triệt căn ung thư cổ tử cung xâm nhập.

Đánh giá hạch bạch huyết

Tình trạng hạch vùng là yếu tố tiên lượng rất quan trọng.

Ở người bệnh nguy cơ thấp, nhiều trung tâm hiện áp dụng sinh thiết hạch cửa (sentinel lymph node biopsy) nhằm giảm biến chứng của vét hạch rộng.

Kỹ thuật này sử dụng chất màu hoặc đồng vị phóng xạ để xác định hạch đầu tiên nhận dẫn lưu bạch huyết từ khối u. Nếu hạch cửa âm tính, người bệnh có thể tránh được vét hạch toàn bộ và giảm đáng kể nguy cơ phù bạch huyết chi dưới.

Nếu hạch cửa dương tính hoặc có bằng chứng di căn hạch trên hình ảnh học, người bệnh thường được chuyển sang điều trị hóa xạ trị thay vì tiếp tục phẫu thuật triệt căn.

Điều trị sau phẫu thuật

Không phải mọi người bệnh sau phẫu thuật đều cần điều trị bổ sung.

Nếu kết quả giải phẫu bệnh cho thấy diện cắt âm tính, không có di căn hạch và không có các yếu tố nguy cơ khác, người bệnh chỉ cần theo dõi định kỳ.

Tuy nhiên, nếu xuất hiện các yếu tố nguy cơ như khối u lớn, xâm lấn sâu mô đệm, xâm nhập mạch bạch huyết hoặc diện cắt sát, bác sĩ có thể chỉ định xạ trị bổ trợ.

Trong trường hợp có di căn hạch, diện cắt dương tính hoặc xâm lấn mô cạnh cổ tử cung, điều trị chuẩn hiện nay là hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật nhằm giảm nguy cơ tái phát tại vùng chậu và cải thiện thời gian sống.

Việc chỉ định điều trị bổ trợ luôn dựa trên kết quả giải phẫu bệnh cuối cùng và được quyết định bởi hội đồng đa chuyên khoa.

Đối với những trường hợp ung thư cổ tử cung đã vượt quá chỉ định phẫu thuật hoặc có nguy cơ tái phát cao sau phẫu thuật, hóa xạ trị đồng thời là phương pháp điều trị chuẩn hiện nay. Đây là chiến lược kết hợp giữa xạ trị và hóa trị nhằm tăng hiệu quả tiêu diệt tế bào ung thư, cải thiện kiểm soát tại chỗ và kéo dài thời gian sống. Nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn đã chứng minh hóa xạ trị đồng thời mang lại kết quả vượt trội so với xạ trị đơn thuần, vì vậy phương pháp này đã trở thành tiêu chuẩn điều trị đối với phần lớn người bệnh từ giai đoạn IIB đến IVA và nhiều trường hợp có yếu tố nguy cơ cao sau phẫu thuật.

Xạ trị

Xạ trị là một trong những phương pháp điều trị quan trọng nhất của ung thư cổ tử cung. Mục tiêu của xạ trị là tiêu diệt khối u nguyên phát, các tế bào ung thư còn sót lại trong vùng chậu và các hạch có nguy cơ chứa tế bào ung thư.

Điều trị thường bao gồm hai thành phần là xạ trị ngoài (External Beam Radiotherapy - EBRT) và xạ trị áp sát (Brachytherapy).

Xạ trị ngoài

Xạ trị ngoài sử dụng các chùm tia năng lượng cao từ máy gia tốc tuyến tính để chiếu từ bên ngoài cơ thể vào vùng chậu. Phạm vi chiếu xạ thường bao gồm cổ tử cung, tử cung, mô cạnh cổ tử cung, phần trên âm đạo và hệ thống hạch vùng chậu. Nếu có di căn hạch cạnh động mạch chủ, trường chiếu có thể được mở rộng lên vùng bụng trên.

Ngày nay, phần lớn các trung tâm sử dụng các kỹ thuật hiện đại như IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy) hoặc VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy). Các kỹ thuật này cho phép phân bố liều bức xạ chính xác hơn, giảm liều đến bàng quang, trực tràng, ruột non và tủy xương, từ đó giảm đáng kể tác dụng phụ so với xạ trị quy ước.

Thời gian điều trị thường kéo dài khoảng năm đến sáu tuần với các phân liều nhỏ được thực hiện mỗi ngày, năm ngày mỗi tuần. Người bệnh thường không cảm thấy đau trong quá trình chiếu xạ và mỗi lần điều trị chỉ kéo dài vài phút.

Xạ trị áp sát

Nếu xạ trị ngoài giúp kiểm soát vùng chậu thì xạ trị áp sát là thành phần không thể thiếu để điều trị triệt căn ung thư cổ tử cung.

Trong kỹ thuật này, nguồn phóng xạ được đặt trực tiếp vào trong cổ tử cung hoặc âm đạo thông qua các dụng cụ chuyên dụng. Nhờ khoảng cách rất gần với khối u, bác sĩ có thể đưa liều bức xạ rất cao đến tổn thương trong khi vẫn hạn chế ảnh hưởng đến các mô lành xung quanh.

Hiện nay, xạ trị áp sát hướng dẫn bằng MRI hoặc CT được xem là tiêu chuẩn tại nhiều trung tâm lớn vì giúp xác định chính xác thể tích khối u còn lại sau xạ trị ngoài và tối ưu hóa phân bố liều.

Nhiều nghiên cứu cho thấy việc bỏ qua xạ trị áp sát làm giảm đáng kể khả năng kiểm soát tại chỗ và tỷ lệ sống còn. Vì vậy, xạ trị ngoài đơn thuần không được xem là điều trị đầy đủ trong phần lớn các trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển tại chỗ.

Hóa trị đồng thời với xạ trị

Vai trò của hóa trị trong giai đoạn này không phải chủ yếu để điều trị toàn thân mà nhằm tăng độ nhạy của tế bào ung thư với tia xạ.

Thuốc được sử dụng phổ biến nhất là cisplatin, truyền tĩnh mạch mỗi tuần trong suốt quá trình xạ trị.

Cisplatin làm tăng tổn thương DNA do tia xạ gây ra và giảm khả năng sửa chữa DNA của tế bào ung thư, từ đó làm tăng hiệu quả điều trị.

Nếu người bệnh không thể sử dụng cisplatin do suy thận nặng, dị ứng hoặc các chống chỉ định khác, bác sĩ có thể cân nhắc carboplatin hoặc các phác đồ thay thế tùy từng trường hợp, mặc dù bằng chứng hiện nay vẫn ưu tiên cisplatin.

Điều trị theo từng giai đoạn

Ở giai đoạn IB3, IIA2 và IIB, hóa xạ trị đồng thời thường là lựa chọn điều trị chuẩn vì kích thước khối u lớn hoặc đã có xâm lấn mô cạnh cổ tử cung làm giảm hiệu quả của phẫu thuật đơn thuần.

Đối với giai đoạn III và IVA, hóa xạ trị đồng thời kết hợp xạ trị áp sát gần như luôn là phương pháp điều trị ưu tiên nếu người bệnh còn đủ điều kiện thể trạng.

Một số trường hợp có hạch cạnh động mạch chủ sẽ được mở rộng trường chiếu xạ lên vùng bụng trên kết hợp hóa trị đồng thời.

Điều trị tân bổ trợ

Trong nhiều năm qua, vai trò của hóa trị tân bổ trợ trước phẫu thuật đã được nghiên cứu khá nhiều.

Mặc dù một số nghiên cứu ghi nhận khả năng làm nhỏ khối u trước mổ nhưng đến nay hóa trị tân bổ trợ chưa chứng minh được lợi ích rõ ràng về thời gian sống so với hóa xạ trị chuẩn.

Do đó, NCCN và ESMO hiện không xem hóa trị tân bổ trợ là lựa chọn điều trị thường quy cho đa số người bệnh ung thư cổ tử cung.

Điều trị bổ trợ sau hóa xạ trị

Sau khi hoàn thành hóa xạ trị đồng thời và xạ trị áp sát, phần lớn người bệnh không cần điều trị toàn thân bổ sung nếu đáp ứng tốt.

Người bệnh sẽ được theo dõi bằng khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh sau điều trị để đánh giá đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần hoặc còn tồn lưu khối u.

Trong một số trường hợp rất chọn lọc có khối u tồn lưu khu trú sau hóa xạ trị, phẫu thuật cứu vãn có thể được cân nhắc nhưng đây là phẫu thuật khó với nguy cơ biến chứng cao và chỉ nên thực hiện tại các trung tâm có nhiều kinh nghiệm.

Tác dụng không mong muốn

Trong quá trình hóa xạ trị, người bệnh có thể gặp nhiều tác dụng phụ nhưng phần lớn đều có thể kiểm soát được.

Các tác dụng phụ cấp tính thường gặp gồm mệt mỏi, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm bàng quang, tiểu buốt, viêm trực tràng, giảm bạch cầu và thiếu máu.

Sau điều trị nhiều tháng hoặc nhiều năm, một số người bệnh có thể xuất hiện biến chứng muộn như hẹp âm đạo, khô âm đạo, suy buồng trứng sớm, giảm chức năng tình dục, viêm bàng quang mạn tính, viêm trực tràng mạn hoặc phù bạch huyết chi dưới.

Nhờ các kỹ thuật xạ trị hiện đại và chăm sóc hỗ trợ tốt hơn, tỷ lệ biến chứng nặng hiện nay đã giảm đáng kể so với trước đây.

Vai trò của điều trị đa chuyên khoa

Ung thư cổ tử cung là bệnh lý đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa nhiều chuyên khoa. Quyết định điều trị tối ưu không chỉ dựa vào giai đoạn bệnh mà còn phụ thuộc tuổi, mong muốn sinh sản, thể trạng và các bệnh lý đi kèm của từng người bệnh.

Việc hội chẩn đa chuyên khoa trước điều trị giúp lựa chọn chiến lược phù hợp nhất, tránh điều trị thiếu hoặc điều trị quá mức, đồng thời tối ưu hóa kết quả lâu dài cũng như chất lượng cuộc sống sau điều trị.

Mặc dù phần lớn người bệnh ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm có thể được điều trị khỏi bằng phẫu thuật hoặc hóa xạ trị triệt căn, vẫn có một tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện tái phát hoặc được phát hiện ngay từ đầu ở giai đoạn di căn xa. Trong những trường hợp này, mục tiêu điều trị chuyển từ chữa khỏi hoàn toàn sang kéo dài thời gian sống, kiểm soát triệu chứng, duy trì chất lượng cuộc sống và giảm các biến chứng do khối u gây ra. Những năm gần đây, sự ra đời của liệu pháp miễn dịch và thuốc liên hợp kháng thể đã tạo ra những bước tiến quan trọng trong điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển.

Điều trị ung thư tái phát

Ung thư cổ tử cung có thể tái phát tại chỗ, tái phát trong vùng chậu hoặc di căn đến các cơ quan xa. Hướng xử trí phụ thuộc vào vị trí tái phát, phương pháp điều trị trước đó, khoảng thời gian từ khi kết thúc điều trị đến lúc tái phát và tình trạng toàn thân của người bệnh.

Nếu tái phát khu trú ở cổ tử cung hoặc vùng âm đạo sau phẫu thuật nhưng trước đó chưa từng được xạ trị, hóa xạ trị đồng thời vẫn có thể mang lại cơ hội điều trị triệt căn. Ngược lại, nếu tái phát xuất hiện sau khi người bệnh đã hoàn thành hóa xạ trị triệt căn thì khả năng sử dụng lại xạ trị rất hạn chế do nguy cơ tổn thương nặng các cơ quan lành.

Trong một số trường hợp tái phát khu trú vùng trung tâm tiểu khung mà chưa có di căn xa, phẫu thuật cắt tạng chậu (pelvic exenteration) có thể được cân nhắc. Đây là một trong những phẫu thuật lớn và phức tạp nhất trong ung thư phụ khoa. Tùy vị trí khối u, bác sĩ có thể phải cắt tử cung, âm đạo, bàng quang, trực tràng hoặc phối hợp nhiều cơ quan khác. Mặc dù biến chứng khá cao nhưng ở những người bệnh được lựa chọn phù hợp, phẫu thuật này vẫn có thể mang lại cơ hội sống lâu dài hoặc thậm chí điều trị khỏi.

Điều trị ung thư di căn hoặc không còn khả năng điều trị tại chỗ

Khi bệnh đã di căn ngoài vùng chậu hoặc tái phát lan rộng không còn khả năng điều trị bằng phẫu thuật hay xạ trị, điều trị toàn thân trở thành lựa chọn chính.

Trong nhiều năm, hóa trị phối hợp nền platinum là tiêu chuẩn điều trị. Các phác đồ thường sử dụng gồm cisplatin kết hợp paclitaxel hoặc carboplatin kết hợp paclitaxel. Việc lựa chọn cisplatin hay carboplatin phụ thuộc vào chức năng thận, tuổi, bệnh đi kèm và khả năng dung nạp điều trị của từng người bệnh.

Nếu người bệnh chưa từng sử dụng bevacizumab và không có chống chỉ định như nguy cơ chảy máu cao, lỗ rò tiêu hóa hoặc tăng huyết áp không kiểm soát, bevacizumab có thể được phối hợp cùng hóa trị. Đây là kháng thể đơn dòng ức chế yếu tố tăng sinh mạch máu VEGF, giúp hạn chế sự hình thành mạch nuôi khối u. Nghiên cứu GOG-240 đã chứng minh bổ sung bevacizumab vào hóa trị giúp cải thiện thời gian sống toàn bộ so với hóa trị đơn thuần và từ đó trở thành một phần của điều trị chuẩn ở nhiều người bệnh giai đoạn tái phát hoặc di căn.

Vai trò của liệu pháp miễn dịch

Một trong những thay đổi quan trọng nhất trong điều trị ung thư cổ tử cung những năm gần đây là sự xuất hiện của liệu pháp miễn dịch.

Do phần lớn ung thư cổ tử cung liên quan đến HPV nên khối u thường biểu hiện nhiều kháng nguyên lạ, tạo điều kiện để hệ miễn dịch nhận diện nếu được hoạt hóa đúng cách.

Pembrolizumab

Pembrolizumab là thuốc ức chế PD-1 được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay trong ung thư cổ tử cung.

Đối với người bệnh có PD-L1 dương tính, pembrolizumab kết hợp với hóa trị có hoặc không phối hợp bevacizumab đã chứng minh cải thiện rõ rệt thời gian sống và hiện là một trong những lựa chọn ưu tiên ở điều trị bước một theo hướng dẫn NCCN và ESMO.

Ngoài ra, pembrolizumab còn được sử dụng ở một số trường hợp có đặc điểm sinh học đặc biệt như MSI-H, dMMR hoặc TMB cao, mặc dù các trường hợp này không phổ biến trong ung thư cổ tử cung.

Cemiplimab

Đối với người bệnh tiến triển sau hóa trị nền platinum, cemiplimab là một lựa chọn quan trọng. Nghiên cứu EMPOWER-Cervical 1 đã cho thấy cemiplimab giúp cải thiện thời gian sống toàn bộ so với hóa trị thông thường ở người bệnh ung thư cổ tử cung tái phát hoặc di căn.

Ưu điểm của cemiplimab là hiệu quả điều trị không phụ thuộc hoàn toàn vào tình trạng PD-L1, mở rộng cơ hội điều trị cho nhiều người bệnh hơn.

Thuốc liên hợp kháng thể

Một bước tiến mới trong điều trị ung thư cổ tử cung là tisotumab vedotin.

Đây là thuốc liên hợp giữa kháng thể đơn dòng và hóa chất độc tế bào, hướng đích vào Tissue Factor, một protein thường biểu hiện mạnh trên tế bào ung thư cổ tử cung.

Sau khi gắn vào tế bào ung thư, thuốc được đưa vào trong tế bào và giải phóng chất độc, từ đó tiêu diệt tế bào ác tính đồng thời hạn chế ảnh hưởng đến mô lành.

Thuốc hiện được sử dụng ở một số người bệnh đã điều trị nhiều dòng trước đó và vẫn còn bệnh tiến triển.

Điều trị đích

Khác với ung thư phổi hoặc ung thư vú, ung thư cổ tử cung hiện chưa có nhiều đột biến gen được điều trị đích thường quy.

Một số nghiên cứu đang đánh giá vai trò của các thuốc nhắm vào HER2, PI3K, AKT hoặc các con đường tín hiệu khác nhưng hiện chưa trở thành tiêu chuẩn điều trị trong thực hành lâm sàng.

Do đó, xét nghiệm giải trình tự gen có thể được cân nhắc ở một số trường hợp tái phát nhiều lần nhằm tìm kiếm cơ hội tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc sử dụng thuốc theo đột biến hiếm.

Điều trị giảm nhẹ

Ở những người bệnh giai đoạn rất muộn, mục tiêu điều trị chuyển sang kiểm soát triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống.

Xạ trị giảm nhẹ có thể được sử dụng để kiểm soát đau xương, giảm chảy máu âm đạo hoặc giảm chèn ép do khối u.

Nếu khối u gây tắc niệu quản dẫn đến suy thận, người bệnh có thể cần đặt sonde JJ hoặc mở thận ra da.

Đau do ung thư cần được điều trị theo bậc thang giảm đau của WHO, kết hợp thuốc giảm đau, thuốc hỗ trợ thần kinh và các biện pháp chăm sóc giảm nhẹ khác.

Thiếu máu do chảy máu kéo dài có thể cần truyền máu hoặc bổ sung sắt tùy từng trường hợp.

Các vấn đề về dinh dưỡng, tâm lý, rối loạn giấc ngủ, lo âu và trầm cảm cũng cần được quan tâm vì ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Theo dõi đáp ứng điều trị

Sau khi hoàn thành điều trị toàn thân, bác sĩ sẽ đánh giá đáp ứng bằng khám lâm sàng kết hợp chẩn đoán hình ảnh theo tiêu chuẩn RECIST. Các mức đáp ứng bao gồm đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần, bệnh ổn định hoặc bệnh tiến triển.

Việc theo dõi không chỉ giúp xác định hiệu quả của phác đồ hiện tại mà còn quyết định thời điểm chuyển sang điều trị bước tiếp theo nếu bệnh tiến triển.

Nhìn chung, điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tái phát và di căn đã có nhiều tiến bộ trong những năm gần đây. Nếu trước đây lựa chọn chủ yếu chỉ là hóa trị thì hiện nay sự kết hợp giữa hóa trị, thuốc kháng tạo mạch, liệu pháp miễn dịch và thuốc liên hợp kháng thể đã mở ra thêm nhiều cơ hội kéo dài thời gian sống cho người bệnh. Mặc dù tỷ lệ chữa khỏi ở giai đoạn này vẫn còn thấp nhưng chiến lược điều trị cá thể hóa dựa trên đặc điểm sinh học của khối u và tình trạng toàn thân đang giúp kết quả điều trị ngày càng được cải thiện.

7. Theo dõi sau điều trị

Theo dõi sau điều trị là một phần không thể tách rời trong quá trình quản lý người bệnh ung thư cổ tử cung. Mục tiêu của giai đoạn này không chỉ là phát hiện tái phát sớm mà còn đánh giá các biến chứng muộn của điều trị, hỗ trợ phục hồi chức năng, cải thiện chất lượng cuộc sống và giải quyết những vấn đề tâm lý, sinh sản cũng như nội tiết mà người bệnh có thể gặp phải. Theo các hướng dẫn của NCCN và ESMO, phần lớn các trường hợp tái phát xuất hiện trong vòng hai đến ba năm đầu sau điều trị. Vì vậy, giai đoạn này cần được theo dõi chặt chẽ hơn so với các năm tiếp theo.

Việc tái khám cần được thực hiện tại các cơ sở có kinh nghiệm điều trị ung thư phụ khoa. Trong mỗi lần khám, bác sĩ sẽ đánh giá toàn diện bao gồm khai thác triệu chứng mới xuất hiện, khám lâm sàng, khám phụ khoa và chỉ định các xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh khi có nghi ngờ tái phát. Không nên chỉ dựa vào một xét nghiệm đơn lẻ để kết luận bệnh tái phát mà cần kết hợp giữa biểu hiện lâm sàng, hình ảnh học và trong nhiều trường hợp phải có bằng chứng mô bệnh học.

Lịch tái khám

Đối với người bệnh đã hoàn thành điều trị triệt căn và không còn bằng chứng bệnh tồn lưu, lịch tái khám thường được khuyến cáo như sau:

Trong hai năm đầu, người bệnh nên tái khám khoảng ba đến sáu tháng một lần.

Từ năm thứ ba đến năm thứ năm, khoảng cách giữa các lần khám có thể giãn ra thành sáu đến mười hai tháng một lần.

Sau năm năm, nếu không có dấu hiệu tái phát, người bệnh thường được khám định kỳ mỗi năm một lần hoặc theo chỉ định của bác sĩ điều trị.

Khoảng thời gian cụ thể có thể được điều chỉnh tùy theo giai đoạn bệnh ban đầu, phương pháp điều trị, nguy cơ tái phát và tình trạng sức khỏe của từng người bệnh.

Khai thác triệu chứng

Trong mỗi lần tái khám, bác sĩ sẽ hỏi kỹ về các triệu chứng mới xuất hiện vì đây thường là dấu hiệu đầu tiên của tái phát.

Những triệu chứng cần đặc biệt lưu ý bao gồm chảy máu âm đạo bất thường, khí hư có mùi hôi kéo dài, đau vùng chậu, đau thắt lưng, đau chân, phù chi dưới, ho kéo dài, khó thở, đau xương, sụt cân không rõ nguyên nhân hoặc mệt mỏi kéo dài.

Nếu người bệnh đã điều trị bằng xạ trị, bác sĩ cũng sẽ đánh giá các biểu hiện của biến chứng muộn như tiểu buốt, tiểu nhiều lần, đại tiện ra máu, tiêu chảy kéo dài hoặc hẹp âm đạo.

Khám phụ khoa

Khám phụ khoa vẫn là nội dung quan trọng nhất trong theo dõi sau điều trị.

Bác sĩ sẽ quan sát mỏm cắt âm đạo hoặc cổ tử cung còn lại nếu người bệnh được điều trị bảo tồn, đánh giá niêm mạc âm đạo, phát hiện các tổn thương nghi ngờ tái phát và khám bằng hai tay để phát hiện khối bất thường vùng chậu.

Khám trực tràng phối hợp khám âm đạo có thể được thực hiện nếu nghi ngờ tái phát vùng chậu hoặc xâm lấn các cơ quan lân cận.

Nhiều nghiên cứu cho thấy một tỷ lệ đáng kể các trường hợp tái phát được phát hiện thông qua khám lâm sàng trước khi xuất hiện trên chẩn đoán hình ảnh.

Xét nghiệm tế bào học và HPV

Vai trò của Pap smear sau điều trị hiện không còn quan trọng như trong sàng lọc ban đầu.

Nếu người bệnh đã được cắt tử cung hoàn toàn vì ung thư cổ tử cung xâm nhập, tế bào học âm đạo có thể được thực hiện ở một số trường hợp nhưng không còn được khuyến cáo thường quy cho tất cả người bệnh.

Xét nghiệm HPV cũng không được sử dụng thường quy để phát hiện tái phát sau điều trị ung thư xâm nhập vì giá trị tiên đoán còn hạn chế. Tuy nhiên, ở những người được điều trị bảo tồn hoặc điều trị tổn thương tiền ung thư, xét nghiệm HPV vẫn giữ vai trò quan trọng trong đánh giá nguy cơ tái phát.

Chẩn đoán hình ảnh

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như CT, MRI hoặc PET/CT không được chỉ định định kỳ cho mọi người bệnh không có triệu chứng.

Thay vào đó, các xét nghiệm này được thực hiện khi người bệnh xuất hiện triệu chứng nghi ngờ tái phát hoặc khi khám lâm sàng phát hiện bất thường.

Ở một số trường hợp nguy cơ cao hoặc sau điều trị bệnh giai đoạn tiến triển, bác sĩ có thể chỉ định chụp CT hoặc PET/CT sau khi hoàn thành điều trị để đánh giá đáp ứng ban đầu.

MRI vùng chậu đặc biệt có giá trị khi nghi ngờ tái phát tại chỗ, trong khi PET/CT giúp phát hiện các tổn thương di căn hoặc hạch tái phát với độ nhạy cao hơn.

Theo dõi các biến chứng muộn

Người bệnh sau điều trị ung thư cổ tử cung có thể gặp nhiều biến chứng kéo dài nhiều năm.

Sau xạ trị, một số phụ nữ xuất hiện hẹp âm đạo, giảm độ đàn hồi hoặc khô âm đạo. Những thay đổi này có thể ảnh hưởng đến sinh hoạt tình dục và chất lượng cuộc sống. Bác sĩ có thể hướng dẫn sử dụng dụng cụ nong âm đạo, chất bôi trơn hoặc các biện pháp phục hồi chức năng phù hợp.

Nếu buồng trứng bị cắt bỏ hoặc chịu ảnh hưởng của xạ trị, người bệnh có thể xuất hiện mãn kinh sớm với các triệu chứng như bốc hỏa, mất ngủ, giảm mật độ xương và thay đổi tâm trạng. Việc điều trị nội tiết thay thế cần được cân nhắc cẩn thận tùy từng trường hợp.

Các biến chứng khác như phù bạch huyết chi dưới, rối loạn tiểu tiện, rối loạn đại tiện hoặc đau vùng chậu mạn tính cũng cần được phát hiện và điều trị sớm nhằm hạn chế ảnh hưởng lâu dài.

Tư vấn lối sống

Sau điều trị, người bệnh được khuyến khích duy trì cân nặng hợp lý, tăng cường vận động thể lực phù hợp, ăn nhiều rau xanh, trái cây và hạn chế thực phẩm chế biến sẵn.

Ngừng hút thuốc lá hoàn toàn có ý nghĩa rất lớn vì hút thuốc không chỉ làm tăng nguy cơ ung thư mới mà còn ảnh hưởng đến quá trình hồi phục sau điều trị.

Việc duy trì sức khỏe tinh thần, tham gia các nhóm hỗ trợ hoặc tư vấn tâm lý khi cần thiết cũng góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống lâu dài.

Phát hiện tái phát

Nếu nghi ngờ tái phát dựa trên triệu chứng hoặc khám lâm sàng, người bệnh sẽ được chỉ định các phương tiện chẩn đoán hình ảnh phù hợp và trong nhiều trường hợp cần sinh thiết tổn thương để xác định chẩn đoán.

Việc phát hiện tái phát ở giai đoạn còn khu trú giúp mở ra cơ hội điều trị cứu vãn bằng phẫu thuật hoặc hóa xạ trị trong một số trường hợp được lựa chọn thích hợp.

Nhìn chung, theo dõi sau điều trị ung thư cổ tử cung là quá trình kéo dài nhiều năm và cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa người bệnh với bác sĩ điều trị. Tuân thủ lịch tái khám, báo ngay các triệu chứng bất thường và duy trì lối sống lành mạnh là những yếu tố quan trọng giúp phát hiện tái phát sớm, xử trí kịp thời các biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống lâu dài.

8. Tiên lượng

Tiên lượng của ung thư cổ tử cung phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau, trong đó quan trọng nhất là giai đoạn bệnh tại thời điểm chẩn đoán. Nhờ sự phát triển của các chương trình sàng lọc bằng xét nghiệm HPV và tế bào học cổ tử cung, ngày càng có nhiều trường hợp được phát hiện ở giai đoạn sớm khi khối u còn khu trú tại cổ tử cung. Ở nhóm người bệnh này, khả năng điều trị khỏi rất cao. Ngược lại, nếu bệnh được phát hiện khi đã xâm lấn rộng trong vùng chậu hoặc có di căn xa thì mục tiêu điều trị chủ yếu là kéo dài thời gian sống và kiểm soát triệu chứng thay vì điều trị triệt căn.

Giai đoạn bệnh là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất. Người bệnh ở giai đoạn IA hoặc IB có tiên lượng rất tốt sau điều trị đúng phác đồ. Phần lớn có thể sống lâu dài và nhiều trường hợp được xem là khỏi bệnh nếu không tái phát sau nhiều năm theo dõi. Khi bệnh tiến triển sang giai đoạn II hoặc III, khả năng kiểm soát tại chỗ vẫn còn khá cao nhờ hóa xạ trị đồng thời, tuy nhiên nguy cơ tái phát và di căn tăng lên đáng kể. Đối với giai đoạn IVB đã có di căn xa, tiên lượng nhìn chung còn hạn chế mặc dù những tiến bộ của hóa trị, liệu pháp miễn dịch và thuốc kháng tạo mạch đã góp phần cải thiện thời gian sống ở một số nhóm người bệnh.

Tình trạng hạch bạch huyết có ảnh hưởng rất lớn đến tiên lượng. Người bệnh không có di căn hạch thường có tỷ lệ sống cao hơn rõ rệt so với người đã có hạch dương tính. Nguy cơ tái phát tiếp tục tăng khi số lượng hạch di căn nhiều hơn, kích thước hạch lớn hơn hoặc xuất hiện hạch cạnh động mạch chủ. Đây cũng là lý do FIGO hiện đại đã đưa tình trạng hạch vào hệ thống phân giai đoạn vì yếu tố này phản ánh chính xác nguy cơ tiến triển của bệnh.

Kích thước khối u nguyên phát cũng liên quan chặt chẽ đến kết quả điều trị. Những khối u nhỏ dưới 2 cm thường đáp ứng rất tốt với phẫu thuật hoặc điều trị bảo tồn khả năng sinh sản. Khi kích thước vượt quá 4 cm, nguy cơ xâm lấn mô lân cận, di căn hạch và tái phát sau điều trị đều tăng lên. Khối u lớn cũng làm giảm khả năng bảo tồn tử cung và thường cần hóa xạ trị thay vì phẫu thuật đơn thuần.

Độ sâu xâm lấn mô đệm cổ tử cung là một yếu tố tiên lượng quan trọng trong giai đoạn sớm. Khối u xâm lấn càng sâu thì nguy cơ lan đến hệ bạch huyết càng cao. Đây là một trong những tiêu chí được giải phẫu bệnh đánh giá kỹ sau phẫu thuật nhằm quyết định người bệnh có cần điều trị bổ trợ hay không.

Xâm nhập mạch máu và mạch bạch huyết (lymphovascular space invasion, LVSI) cũng được xem là yếu tố nguy cơ quan trọng. Khi tế bào ung thư đã xâm nhập vào hệ thống mạch, khả năng lan đến hạch vùng hoặc di căn xa sẽ cao hơn. Những trường hợp có LVSI dương tính thường được theo dõi sát và nhiều người bệnh cần điều trị bổ trợ sau phẫu thuật ngay cả khi giai đoạn bệnh còn tương đối sớm.

Loại mô bệnh học cũng ảnh hưởng đến tiên lượng. Ung thư biểu mô tế bào vảy là thể thường gặp nhất và nhìn chung đáp ứng khá tốt với xạ trị cũng như hóa xạ trị đồng thời. Ung thư biểu mô tuyến có xu hướng khó phát hiện sớm hơn do phát sinh trong ống cổ tử cung và đôi khi đáp ứng điều trị kém hơn một chút. Những thể hiếm như ung thư thần kinh nội tiết thường có diễn biến nhanh, nguy cơ di căn sớm và tiên lượng xấu hơn đáng kể.

Độ biệt hóa của khối u phản ánh mức độ giống với mô bình thường. Khối u biệt hóa tốt thường phát triển chậm hơn trong khi các khối u biệt hóa kém có xu hướng tăng sinh mạnh, xâm lấn nhanh và dễ tái phát hơn. Tuy nhiên, trong ung thư cổ tử cung, giai đoạn bệnh vẫn có giá trị tiên lượng mạnh hơn độ biệt hóa đơn thuần.

Đáp ứng với điều trị ban đầu là yếu tố có ý nghĩa thực tiễn rất lớn. Người bệnh đạt đáp ứng hoàn toàn sau hóa xạ trị hoặc được phẫu thuật với diện cắt âm tính thường có tiên lượng tốt hơn rõ rệt so với người còn tồn lưu khối u sau điều trị. Trong trường hợp bệnh tái phát sớm sau khi hoàn thành điều trị triệt căn, tiên lượng thường kém hơn so với tái phát xuất hiện sau nhiều năm.

Tình trạng sức khỏe chung của người bệnh cũng ảnh hưởng đến kết quả lâu dài. Những người còn trẻ, thể trạng tốt, không mắc nhiều bệnh lý nội khoa và có chức năng gan thận bình thường thường dung nạp điều trị tốt hơn, ít phải giảm liều hoặc trì hoãn điều trị. Ngược lại, tuổi cao, suy dinh dưỡng, thiếu máu kéo dài hoặc các bệnh mạn tính như suy tim, đái tháo đường và bệnh thận mạn có thể làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ biến chứng.

Ngoài các yếu tố chuyên môn, việc tuân thủ điều trị cũng có ý nghĩa rất quan trọng. Hóa xạ trị cần được thực hiện liên tục theo đúng kế hoạch. Việc kéo dài thời gian điều trị ngoài dự kiến do bỏ dở hoặc gián đoạn nhiều lần có thể làm giảm hiệu quả kiểm soát khối u. Tương tự, người bệnh không tuân thủ lịch tái khám sẽ có nguy cơ phát hiện tái phát muộn hơn, làm giảm cơ hội điều trị cứu vãn.

Theo các số liệu quốc tế, tỷ lệ sống sau năm năm giảm dần theo từng giai đoạn bệnh. Ở giai đoạn rất sớm, đa số người bệnh có thể sống trên năm năm với tỷ lệ rất cao. Khi bệnh lan ra ngoài cổ tử cung hoặc có di căn hạch, tỷ lệ sống giảm dần nhưng vẫn được cải thiện đáng kể nhờ hóa xạ trị đồng thời. Đối với giai đoạn di căn xa, tiên lượng còn hạn chế nhưng thời gian sống đang được kéo dài hơn trước nhờ sự phát triển của liệu pháp miễn dịch và các thuốc điều trị mới.

Điều quan trọng cần nhấn mạnh là tiên lượng chỉ phản ánh xu hướng chung của một nhóm người bệnh chứ không dự đoán chính xác kết quả của từng cá nhân. Hai người cùng giai đoạn bệnh vẫn có thể có kết quả điều trị rất khác nhau tùy thuộc vào đặc điểm sinh học của khối u, khả năng đáp ứng điều trị, thể trạng và việc tuân thủ theo dõi lâu dài. Vì vậy, người bệnh cần được tư vấn trực tiếp bởi bác sĩ điều trị để hiểu rõ tiên lượng của chính mình thay vì chỉ dựa trên các con số thống kê.

Nhìn chung, ung thư cổ tử cung là một trong những bệnh ung thư có tiên lượng tốt nếu được phát hiện ở giai đoạn sớm thông qua chương trình sàng lọc định kỳ. Việc tiêm vắc xin HPV, khám phụ khoa thường xuyên và điều trị đúng phác đồ không chỉ giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh mà còn góp phần nâng cao đáng kể khả năng sống lâu dài của người bệnh.

9. Phòng bệnh

Ung thư cổ tử cung là một trong số rất ít bệnh ung thư hiện nay có thể phòng ngừa hiệu quả nhờ kết hợp giữa tiêm vắc xin, thay đổi lối sống và sàng lọc định kỳ. Đây cũng là lý do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã phát động chiến lược toàn cầu nhằm loại trừ ung thư cổ tử cung như một vấn đề sức khỏe cộng đồng trong thế kỷ XXI. Mục tiêu này dựa trên cơ sở khoa học vững chắc vì nguyên nhân gây bệnh đã được xác định rõ, quá trình tiến triển kéo dài nhiều năm và các biện pháp dự phòng đều đã chứng minh hiệu quả.

Biện pháp quan trọng nhất hiện nay là tiêm vắc xin HPV. Các loại vắc xin đang được sử dụng có khả năng phòng ngừa các chủng HPV nguy cơ cao, đặc biệt là HPV 16 và HPV 18, là hai chủng gây khoảng 70% các trường hợp ung thư cổ tử cung trên toàn thế giới. Một số loại vắc xin thế hệ mới còn bảo vệ thêm nhiều chủng HPV nguy cơ cao khác như 31, 33, 45, 52 và 58, giúp mở rộng phạm vi phòng bệnh.

Hiệu quả của vắc xin đạt cao nhất khi được tiêm trước khi có quan hệ tình dục, tức là trước khi cơ thể tiếp xúc với HPV. Vì vậy, WHO khuyến cáo tiêm chủng cho trẻ gái trong độ tuổi từ 9 đến 14 tuổi là ưu tiên hàng đầu. Tuy nhiên, những phụ nữ lớn hơn chưa từng tiêm vẫn có thể được hưởng lợi từ việc tiêm vắc xin nếu chưa nhiễm các chủng virus tương ứng. Tại nhiều quốc gia, độ tuổi tiêm có thể mở rộng đến 26 tuổi và trong một số trường hợp có thể cân nhắc đến 45 tuổi sau khi được bác sĩ tư vấn.

Điều cần lưu ý là vắc xin HPV không điều trị được nhiễm HPV hoặc tổn thương tiền ung thư đã tồn tại. Vắc xin chỉ có tác dụng phòng ngừa nhiễm mới. Vì vậy, ngay cả những phụ nữ đã tiêm đầy đủ vẫn cần tham gia chương trình sàng lọc định kỳ theo khuyến cáo vì vắc xin không bao phủ toàn bộ các chủng HPV gây ung thư.

Bên cạnh tiêm chủng, sàng lọc định kỳ là biện pháp quan trọng thứ hai giúp giảm tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư cổ tử cung. Điểm đặc biệt của bệnh là thường trải qua giai đoạn tiền ung thư kéo dài từ nhiều năm đến hàng chục năm trước khi trở thành ung thư xâm nhập. Nếu các tổn thương này được phát hiện và điều trị kịp thời thì gần như có thể ngăn chặn hoàn toàn sự tiến triển thành ung thư.

Hiện nay, xét nghiệm HPV nguy cơ cao được xem là phương pháp sàng lọc có độ nhạy cao nhất và ngày càng được ưu tiên trong nhiều hướng dẫn quốc tế. Tùy theo điều kiện của từng quốc gia, xét nghiệm HPV có thể được thực hiện đơn thuần hoặc kết hợp với xét nghiệm tế bào học cổ tử cung (Pap smear). Khi phát hiện bất thường, người bệnh sẽ được soi cổ tử cung và sinh thiết nếu cần thiết để xác định chẩn đoán.

Ngoài việc tham gia sàng lọc đúng lịch, phụ nữ cần khám phụ khoa ngay khi xuất hiện các triệu chứng bất thường như chảy máu sau quan hệ tình dục, chảy máu giữa chu kỳ, chảy máu sau mãn kinh hoặc khí hư kéo dài có mùi hôi. Không nên tự điều trị bằng thuốc đặt hoặc thuốc uống kéo dài khi chưa xác định nguyên nhân vì có thể làm chậm thời gian chẩn đoán.

Quan hệ tình dục an toàn góp phần giảm nguy cơ lây nhiễm HPV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác. Sử dụng bao cao su đúng cách không thể loại bỏ hoàn toàn nguy cơ vì HPV có thể tồn tại ở vùng da ngoài phạm vi bao phủ của bao cao su, nhưng vẫn giúp giảm đáng kể khả năng lây truyền virus cũng như giảm nguy cơ mắc nhiều bệnh nhiễm khuẩn khác.

Không hút thuốc lá là một biện pháp dự phòng quan trọng. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh các chất gây ung thư trong khói thuốc có thể tập trung trong dịch cổ tử cung, làm tăng tổn thương DNA của tế bào và làm giảm khả năng loại bỏ HPV của hệ miễn dịch. Ngừng hút thuốc không chỉ làm giảm nguy cơ ung thư cổ tử cung mà còn giúp cải thiện sức khỏe tim mạch, hô hấp và giảm nguy cơ nhiều loại ung thư khác.

Việc duy trì hệ miễn dịch khỏe mạnh cũng có vai trò nhất định trong phòng bệnh. Chế độ ăn cân đối, ngủ đủ giấc, luyện tập thể lực thường xuyên và kiểm soát tốt các bệnh mạn tính giúp cơ thể có khả năng loại bỏ HPV hiệu quả hơn. Đối với người nhiễm HIV, tuân thủ điều trị thuốc kháng virus giúp cải thiện miễn dịch và giảm nguy cơ tiến triển của các tổn thương cổ tử cung.

Phụ nữ mắc các bệnh gây suy giảm miễn dịch hoặc phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài cần được theo dõi cổ tử cung chặt chẽ hơn vì nguy cơ nhiễm HPV kéo dài và tiến triển thành ung thư cao hơn dân số chung.

Một yếu tố không kém phần quan trọng là nâng cao nhận thức của cộng đồng. Nhiều phụ nữ vẫn còn tâm lý e ngại khi khám phụ khoa hoặc cho rằng không có triệu chứng thì không cần đi khám. Trên thực tế, phần lớn các tổn thương tiền ung thư hoàn toàn không gây biểu hiện lâm sàng. Việc hiểu đúng về vai trò của tiêm vắc xin và sàng lọc định kỳ sẽ giúp giảm đáng kể số trường hợp được phát hiện ở giai đoạn muộn.

WHO hiện đang thúc đẩy chiến lược 90–70–90 nhằm loại trừ ung thư cổ tử cung. Theo chiến lược này, 90% trẻ gái cần được tiêm đủ vắc xin HPV trước 15 tuổi, 70% phụ nữ được sàng lọc bằng xét nghiệm có chất lượng cao ít nhất hai lần trong đời và 90% phụ nữ có tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư được điều trị đầy đủ. Nếu các mục tiêu này được thực hiện rộng rãi, tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư cổ tử cung sẽ giảm mạnh trong những thập kỷ tới.

Có thể khẳng định rằng phòng bệnh ung thư cổ tử cung là sự kết hợp của nhiều biện pháp nhưng tiêm vắc xin HPV và sàng lọc định kỳ vẫn là hai trụ cột quan trọng nhất. Đây là bệnh ung thư mà cộng đồng hoàn toàn có thể chủ động phòng ngừa nếu được tiếp cận đầy đủ với các chương trình y tế dự phòng và tuân thủ các khuyến cáo của bác sĩ.

10. Những câu hỏi thường gặp

Ung thư cổ tử cung có phải do HPV gây ra không?

Gần như tất cả các trường hợp ung thư cổ tử cung đều liên quan đến nhiễm HPV nguy cơ cao kéo dài. Tuy nhiên, không phải ai nhiễm HPV cũng sẽ mắc ung thư vì phần lớn cơ thể có thể tự đào thải virus.

Nhiễm HPV có đồng nghĩa với bị ung thư không?

Không. Đa số trường hợp nhiễm HPV sẽ tự khỏi trong vòng một đến hai năm. Chỉ một tỷ lệ nhỏ nhiễm HPV kéo dài mới tiến triển thành tổn thương tiền ung thư và sau nhiều năm mới có thể phát triển thành ung thư.

Đã tiêm vắc xin HPV thì có cần tầm soát nữa không?

Có. Vắc xin không phòng ngừa được tất cả các chủng HPV gây ung thư nên phụ nữ đã tiêm vẫn cần thực hiện xét nghiệm sàng lọc theo khuyến cáo.

Bao nhiêu tuổi nên tiêm vắc xin HPV?

Hiệu quả cao nhất khi tiêm trước khi có quan hệ tình dục, thường từ 9 đến 14 tuổi. Người lớn hơn vẫn có thể được tư vấn tiêm nếu phù hợp.

Ung thư cổ tử cung có di truyền không?

Không phải là bệnh di truyền điển hình. Tiền sử gia đình không phải yếu tố nguy cơ mạnh như ở ung thư vú hoặc ung thư đại trực tràng.

Quan hệ với một bạn tình duy nhất có bị ung thư cổ tử cung không?

Vẫn có thể. Nếu bạn tình mang HPV thì virus vẫn có thể lây truyền. Tuy nhiên, nguy cơ nhìn chung thấp hơn so với người có nhiều bạn tình.

Sử dụng bao cao su có phòng được HPV hoàn toàn không?

Không hoàn toàn vì HPV có thể lây qua vùng da không được bao cao su che phủ. Tuy nhiên, bao cao su vẫn giúp giảm đáng kể nguy cơ lây nhiễm.

Ung thư cổ tử cung có chữa khỏi được không?

Có. Nếu được phát hiện ở giai đoạn sớm, tỷ lệ điều trị khỏi rất cao. Đây là một trong những loại ung thư có tiên lượng tốt nhất nếu được sàng lọc và điều trị kịp thời.

Sau điều trị có thể mang thai được không?

Một số trường hợp giai đoạn rất sớm có thể được điều trị bảo tồn bằng cắt cổ tử cung tận gốc hoặc khoét chóp cổ tử cung và vẫn có khả năng mang thai. Tuy nhiên, quyết định này cần được đánh giá bởi bác sĩ chuyên khoa.

Sau cắt tử cung có còn tái phát không?

Vẫn có thể. Phẫu thuật giúp loại bỏ khối u nguyên phát nhưng vẫn còn nguy cơ tái phát tại vùng chậu hoặc di căn nếu đã có tế bào ung thư vi thể trước đó. Vì vậy người bệnh cần tái khám đầy đủ.

Có cần kiêng quan hệ tình dục sau điều trị không?

Sau khi vết thương lành hoàn toàn và được bác sĩ đánh giá đủ điều kiện, người bệnh có thể sinh hoạt tình dục trở lại. Thời điểm cụ thể phụ thuộc vào phương pháp điều trị.

Xạ trị có làm mất hoàn toàn chức năng buồng trứng không?

Ở đa số phụ nữ chưa mãn kinh, xạ trị vùng chậu có thể gây suy buồng trứng sớm và mãn kinh sớm. Điều này sẽ được bác sĩ tư vấn trước điều trị.

Sau điều trị có cần xét nghiệm HPV thường xuyên không?

Vai trò của xét nghiệm HPV sau điều trị ung thư xâm nhập còn hạn chế và không thay thế việc khám lâm sàng định kỳ. Bác sĩ sẽ chỉ định tùy từng trường hợp.

Ung thư cổ tử cung có lây sang chồng không?

Bản thân ung thư không lây. Tuy nhiên, HPV là virus lây truyền qua đường tình dục nên bạn tình có thể đã hoặc sẽ nhiễm HPV.

Nam giới có cần tiêm vắc xin HPV không?

Có. Tiêm vắc xin giúp giảm nguy cơ mắc các bệnh liên quan đến HPV ở nam giới và góp phần giảm lây truyền virus trong cộng đồng.

Người đã nhiễm HPV còn nên tiêm vắc xin không?

Trong nhiều trường hợp vẫn nên tiêm vì người bệnh có thể chưa nhiễm tất cả các chủng HPV mà vắc xin bảo vệ. Việc tiêm cần được bác sĩ tư vấn cụ thể.

Ung thư cổ tử cung có tái phát sau nhiều năm không?

Có thể nhưng nguy cơ cao nhất nằm trong hai đến ba năm đầu sau điều trị. Sau năm năm, nguy cơ tái phát giảm rõ rệt nhưng người bệnh vẫn nên theo dõi định kỳ.

Có thuốc hoặc thực phẩm chức năng nào phòng được ung thư cổ tử cung không?

Hiện chưa có thực phẩm chức năng nào được chứng minh có thể phòng ngừa ung thư cổ tử cung. Tiêm vắc xin HPV và sàng lọc định kỳ vẫn là biện pháp hiệu quả nhất.

Có cần xét nghiệm dấu ấn ung thư để tầm soát không?

Không. Hiện không có dấu ấn ung thư máu nào đủ độ chính xác để sử dụng trong sàng lọc ung thư cổ tử cung.

Nếu Pap smear bình thường thì có chắc chắn không bị ung thư không?

Không hoàn toàn. Vì vậy cần thực hiện xét nghiệm theo đúng chu kỳ khuyến cáo hoặc phối hợp với xét nghiệm HPV để tăng độ chính xác.

Mời bác đọc tiếp bài: Ung thư nội mạc tử cung

Tài liệu tham khảo

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cervical Cancer. Version 2026.
ESMO Clinical Practice Guideline. Cervical Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. Cập nhật 2023.
WHO. Cervical Cancer. Fact Sheet. Cập nhật 2025.
WHO. Global Strategy to Accelerate the Elimination of Cervical Cancer as a Public Health Problem. Cập nhật 2024.
International Agency for Research on Cancer (IARC). Cancer Today: Cervix Uteri. Cập nhật 2024.
American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer Staging Manual. 8th Edition.
Berek JS, Hacker NF. Berek & Hacker's Gynecologic Oncology. 7th Edition.
UpToDate. Invasive Cervical Cancer: Epidemiology, Clinical Manifestations, Diagnosis and Staging. Cập nhật 2026.

Người biên soạn: BS Phan Hữu Kiệm

Lưu ý: Bài viết nhằm mục đích cung cấp kiến thức sức khỏe cho cộng đồng và không thay thế việc khám, chẩn đoán hoặc điều trị của bác sĩ. Mỗi người bệnh có tình trạng khác nhau và cần được tư vấn trực tiếp bởi nhân viên y tế.