Nhãn
Bs K _

Ung thư dạ dày

1. Tổng quan

Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính xuất phát từ các tế bào của thành dạ dày. Phần lớn trường hợp là ung thư biểu mô tuyến (gastric adenocarcinoma), chiếm trên 90% tổng số ca bệnh. Các thể mô học khác như u lympho dạ dày, u mô đệm đường tiêu hóa (GIST), u thần kinh nội tiết hoặc sarcoma dạ dày ít gặp hơn và có đặc điểm sinh học cũng như chiến lược điều trị hoàn toàn khác. Trong bài viết này, thuật ngữ "ung thư dạ dày" chủ yếu đề cập đến ung thư biểu mô tuyến vì đây là thể bệnh phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng.

Ung thư dạ dày hình thành khi các tế bào niêm mạc dạ dày tích lũy dần các đột biến di truyền và mất khả năng kiểm soát quá trình tăng sinh. Những tế bào bất thường này tiếp tục phát triển thành tổn thương tiền ung thư, sau đó xâm lấn xuống các lớp sâu hơn của thành dạ dày và cuối cùng lan đến hạch bạch huyết hoặc các cơ quan ở xa nếu không được điều trị. Đây là một quá trình diễn ra trong nhiều năm, thậm chí hàng chục năm, chứ không phải xuất hiện đột ngột trong thời gian ngắn.

Theo mô hình bệnh sinh được Correa mô tả, nhiều trường hợp ung thư biểu mô tuyến thể ruột phát triển theo một chuỗi biến đổi liên tục từ viêm dạ dày mạn tính, teo niêm mạc, dị sản ruột, loạn sản rồi mới tiến triển thành ung thư xâm nhập. Hiểu biết này giúp giải thích vì sao phát hiện và điều trị sớm các tổn thương tiền ung thư có thể làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh.

Ung thư dạ dày vẫn là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất trên thế giới. Theo số liệu của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC/GLOBOCAN), mỗi năm có gần một triệu ca mắc mới và trên bảy trăm nghìn trường hợp tử vong, khiến bệnh trở thành một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư. Mặc dù tỷ lệ mắc đã giảm ở nhiều quốc gia phát triển nhờ cải thiện điều kiện vệ sinh, bảo quản thực phẩm và kiểm soát nhiễm Helicobacter pylori, gánh nặng bệnh tật vẫn còn rất lớn tại nhiều nước châu Á, trong đó có Việt Nam.

Tại Việt Nam, ung thư dạ dày luôn nằm trong nhóm những bệnh ung thư thường gặp nhất ở cả nam và nữ. Bệnh thường được phát hiện ở độ tuổi trên 50 nhưng xu hướng trẻ hóa đang ngày càng rõ hơn trong những năm gần đây. Đáng tiếc là phần lớn người bệnh vẫn được chẩn đoán khi khối u đã xâm lấn sâu hoặc đã di căn hạch vì triệu chứng giai đoạn đầu thường rất nghèo nàn và dễ nhầm với các bệnh lý tiêu hóa thông thường như viêm dạ dày hoặc loét dạ dày.

Vị trí xuất hiện của khối u trong dạ dày cũng có ý nghĩa quan trọng. Ung thư có thể xuất phát ở tâm vị, thân vị, hang vị hoặc môn vị. Trong nhiều thập kỷ trước, ung thư vùng hang vị chiếm ưu thế do liên quan chặt chẽ với nhiễm Helicobacter pylori. Tuy nhiên, tại nhiều quốc gia phát triển, tỷ lệ ung thư vùng tâm vị và vùng nối thực quản – dạ dày đang tăng lên, một phần do tỷ lệ béo phì và bệnh trào ngược dạ dày thực quản ngày càng cao.

Ngoài cách phân loại theo vị trí, ung thư dạ dày còn được chia thành hai thể mô học chính theo Lauren gồm thể ruột (intestinal type) và thể lan tỏa (diffuse type). Thể ruột thường liên quan đến viêm dạ dày mạn tính do Helicobacter pylori, tiến triển qua các tổn thương tiền ung thư và có xu hướng tạo thành khối rõ ràng. Trong khi đó, thể lan tỏa thường gặp ở người trẻ hơn, ít liên quan đến dị sản ruột, phát triển bằng cách thâm nhiễm lan rộng trong thành dạ dày và có tiên lượng xấu hơn. Một số trường hợp thể lan tỏa liên quan đến đột biến gen CDH1, làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày di truyền.

Trong những năm gần đây, sự phát triển của sinh học phân tử đã làm thay đổi cách tiếp cận đối với ung thư dạ dày. Bên cạnh mô bệnh học truyền thống, bác sĩ hiện nay còn đánh giá nhiều dấu ấn sinh học như HER2, PD-L1, MSI/dMMR, EBV và CLDN18.2 nhằm lựa chọn liệu pháp điều trị cá thể hóa. Điều này đặc biệt quan trọng ở người bệnh giai đoạn tiến triển vì các thuốc điều trị đích và miễn dịch đã giúp cải thiện đáng kể kết quả điều trị ở những nhóm người bệnh phù hợp.

Mặc dù vẫn là bệnh ung thư có tỷ lệ tử vong cao, tiên lượng của ung thư dạ dày đã được cải thiện đáng kể trong hai thập kỷ gần đây. Nội soi tiêu hóa chất lượng cao giúp phát hiện nhiều trường hợp ở giai đoạn rất sớm. Phẫu thuật nội soi, hóa trị quanh phẫu thuật, miễn dịch, điều trị đích và chăm sóc hỗ trợ hiện đại đã mở rộng cơ hội điều trị cho người bệnh ở hầu hết các giai đoạn. Điều quan trọng nhất vẫn là nhận biết các yếu tố nguy cơ, không bỏ qua những triệu chứng kéo dài và chủ động thăm khám khi có dấu hiệu nghi ngờ để bệnh được phát hiện ở thời điểm còn khả năng điều trị triệt căn.

2. Yếu tố nguy cơ

Ung thư dạ dày không phải là bệnh xuất hiện một cách đột ngột. Ở phần lớn người bệnh, quá trình hình thành ung thư diễn ra trong nhiều năm dưới tác động của nhiều yếu tố khác nhau. Có những yếu tố đến từ môi trường sống, chế độ ăn uống và thói quen sinh hoạt. Một số yếu tố liên quan đến các bệnh lý mạn tính của dạ dày, đặc biệt là nhiễm Helicobacter pylori. Ngoài ra, một tỷ lệ nhỏ trường hợp có liên quan đến các hội chứng di truyền đặc biệt.

Điều cần lưu ý là có yếu tố nguy cơ không đồng nghĩa chắc chắn sẽ mắc ung thư. Ngược lại, một số người không có yếu tố nguy cơ rõ ràng vẫn có thể phát triển bệnh. Tuy nhiên, việc nhận biết và kiểm soát các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc ung thư dạ dày trong cộng đồng.

Nhiễm Helicobacter pylori

Trong tất cả các yếu tố nguy cơ đã được xác định, nhiễm Helicobacter pylori được xem là quan trọng nhất.

Helicobacter pylori là một loại vi khuẩn có khả năng sống trong môi trường acid của dạ dày. Sau khi xâm nhập, vi khuẩn gây viêm niêm mạc kéo dài trong nhiều năm. Ở một số người, tình trạng viêm mạn tính này tiếp tục tiến triển thành viêm teo niêm mạc, dị sản ruột, loạn sản rồi cuối cùng phát triển thành ung thư biểu mô tuyến.

Không phải tất cả người nhiễm Helicobacter pylori đều mắc ung thư. Thực tế chỉ một tỷ lệ nhỏ tiến triển đến giai đoạn ác tính. Tuy nhiên, do số người nhiễm vi khuẩn này rất lớn nên đây vẫn là nguyên nhân gây ung thư dạ dày phổ biến nhất trên toàn thế giới.

Tổ chức Y tế Thế giới đã xếp Helicobacter pylori vào nhóm tác nhân gây ung thư ở người từ nhiều năm trước. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy việc phát hiện và điều trị tiệt trừ vi khuẩn ở những người phù hợp giúp làm giảm nguy cơ xuất hiện ung thư dạ dày trong tương lai.

Viêm teo dạ dày và dị sản ruột

Viêm teo niêm mạc dạ dày và dị sản ruột được xem là những tổn thương tiền ung thư quan trọng.

Ở giai đoạn viêm teo, các tuyến bình thường của dạ dày dần bị phá hủy và thay thế bằng mô xơ hoặc các tế bào bất thường. Khi quá trình này tiếp tục tiến triển, niêm mạc dạ dày bắt đầu mang đặc điểm giống niêm mạc ruột, hiện tượng được gọi là dị sản ruột.

Dị sản ruột không phải là ung thư nhưng nguy cơ tiến triển thành ung thư cao hơn nhiều so với niêm mạc bình thường. Nếu trên nền dị sản ruột xuất hiện loạn sản, nguy cơ này tiếp tục tăng lên đáng kể.

Đây là lý do những người được chẩn đoán viêm teo nặng, dị sản ruột lan rộng hoặc loạn sản cần được nội soi theo dõi định kỳ theo khuyến cáo của bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa.

Chế độ ăn nhiều muối và thực phẩm bảo quản

Trước khi kỹ thuật làm lạnh và bảo quản thực phẩm phát triển, ung thư dạ dày từng có tỷ lệ rất cao ở nhiều quốc gia.

Nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy việc sử dụng thường xuyên các thực phẩm ướp muối, hun khói hoặc bảo quản lâu ngày làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày.

Muối với nồng độ cao có thể làm tổn thương lớp niêm mạc bảo vệ dạ dày, tạo điều kiện cho Helicobacter pylori gây viêm mạnh hơn. Trong khi đó, các thực phẩm bảo quản bằng nitrat và nitrit có thể tạo thành nitrosamine trong dạ dày. Đây là nhóm chất có khả năng gây đột biến DNA và thúc đẩy quá trình sinh ung thư.

Ngược lại, chế độ ăn nhiều rau xanh và trái cây tươi giúp bổ sung vitamin C, vitamin E cùng nhiều chất chống oxy hóa có khả năng hạn chế quá trình hình thành các hợp chất gây ung thư.

Hút thuốc lá

Thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc nhiều loại ung thư, trong đó có ung thư dạ dày.

Các chất sinh ung thư trong khói thuốc không chỉ đi vào phổi mà còn được nuốt xuống đường tiêu hóa cùng nước bọt. Những chất này tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc dạ dày và góp phần gây tổn thương DNA của tế bào biểu mô.

Người hút thuốc có nguy cơ mắc ung thư dạ dày cao hơn người không hút. Nguy cơ tiếp tục tăng theo số lượng thuốc hút mỗi ngày và số năm hút thuốc.

Điều đáng mừng là nguy cơ này giảm dần sau khi cai thuốc lá. Đây là một trong những lợi ích quan trọng của việc bỏ thuốc, bên cạnh giảm nguy cơ mắc ung thư phổi và nhiều bệnh lý tim mạch.

Uống nhiều rượu bia

Mối liên quan giữa rượu bia và ung thư dạ dày không mạnh bằng ung thư thực quản nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng lượng lớn rượu trong thời gian dài vẫn góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

Acetaldehyde, sản phẩm chuyển hóa của ethanol, có khả năng gây tổn thương DNA và thúc đẩy quá trình sinh ung thư. Ngoài ra, rượu còn làm tăng tình trạng viêm niêm mạc dạ dày và có thể phối hợp với các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc hoặc nhiễm Helicobacter pylori.

Béo phì

Béo phì, đặc biệt là béo bụng, được chứng minh làm tăng nguy cơ ung thư vùng tâm vị và vùng nối thực quản – dạ dày.

Nguyên nhân được cho là liên quan đến tăng áp lực ổ bụng, làm xuất hiện hoặc nặng thêm bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Đồng thời, mô mỡ còn tiết ra nhiều cytokine gây viêm và các yếu tố tăng trưởng có khả năng thúc đẩy sự phát triển của tế bào ung thư.

Duy trì cân nặng hợp lý không chỉ giúp giảm nguy cơ ung thư dạ dày mà còn có lợi đối với nhiều bệnh ung thư khác.

Tiền sử phẫu thuật dạ dày

Những người từng cắt một phần dạ dày vì bệnh lành tính có nguy cơ mắc ung thư ở phần dạ dày còn lại cao hơn dân số chung sau nhiều năm.

Nguyên nhân chủ yếu liên quan đến tình trạng trào ngược dịch mật kéo dài và những thay đổi mạn tính của niêm mạc dạ dày sau phẫu thuật.

Hiện nay, nhờ điều trị nội khoa tốt hơn, số lượng người phải cắt dạ dày vì loét lành tính đã giảm rất nhiều nên yếu tố nguy cơ này cũng ít gặp hơn trước.

Virus Epstein–Barr

Khoảng gần 10% ung thư dạ dày có liên quan đến virus Epstein–Barr (EBV).

Đây là một nhóm ung thư có đặc điểm phân tử riêng và thường có biểu hiện PD-L1 cao hơn, do đó có thể đáp ứng tốt hơn với liệu pháp miễn dịch trong một số trường hợp.

Mặc dù EBV được xem là một yếu tố sinh ung thư nhưng hiện chưa có biện pháp tầm soát hoặc phòng ngừa đặc hiệu đối với nhóm bệnh này.

Yếu tố di truyền

Khoảng dưới 10% ung thư dạ dày có tính chất gia đình và chỉ khoảng 1–3% là do hội chứng di truyền đã được xác định.

Hội chứng quan trọng nhất là Ung thư dạ dày thể lan tỏa di truyền (Hereditary Diffuse Gastric Cancer – HDGC) do đột biến gen CDH1.

Người mang đột biến này có nguy cơ rất cao mắc ung thư dạ dày thể lan tỏa ở tuổi còn trẻ. Một số trường hợp còn có nguy cơ mắc ung thư vú thể tiểu thùy.

Ngoài CDH1, ung thư dạ dày cũng có thể gặp trong một số hội chứng di truyền khác như:

  • Hội chứng Lynch.

  • Hội chứng đa polyp tuyến gia đình.

  • Hội chứng Peutz–Jeghers.

  • Hội chứng Li–Fraumeni.

Nếu trong gia đình có nhiều người mắc ung thư dạ dày hoặc mắc bệnh ở độ tuổi trẻ, người thân nên được tư vấn di truyền để đánh giá nguy cơ.

Các yếu tố nguy cơ khác

Một số yếu tố khác cũng được ghi nhận có liên quan đến ung thư dạ dày như:

  • Thiếu máu ác tính do viêm teo dạ dày tự miễn.

  • Polyp tuyến của dạ dày.

  • Dị sản ruột lan rộng.

  • Loạn sản niêm mạc dạ dày.

  • Tiếp xúc nghề nghiệp với bụi than, bụi kim loại hoặc một số hóa chất công nghiệp.

  • Nhóm máu A trong một số nghiên cứu dịch tễ học.

Tuy nhiên, mức độ ảnh hưởng của các yếu tố này nhìn chung thấp hơn so với nhiễm Helicobacter pylori, hút thuốc lá hoặc chế độ ăn nhiều muối.

Phần lớn yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát

Điểm đáng chú ý của ung thư dạ dày là nhiều yếu tố nguy cơ hoàn toàn có thể thay đổi.

Việc phát hiện và điều trị Helicobacter pylori, bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia, giảm lượng muối trong khẩu phần ăn, duy trì cân nặng hợp lý và theo dõi những tổn thương tiền ung thư có thể giúp giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh. Đây cũng là nền tảng quan trọng nhất của chiến lược phòng chống ung thư dạ dày trong cộng đồng.

3. Dấu hiệu và triệu chứng

Một trong những nguyên nhân khiến ung thư dạ dày vẫn có tỷ lệ tử vong cao là bệnh thường diễn tiến âm thầm trong thời gian dài. Ở giai đoạn sớm, khối u còn nhỏ và chỉ khu trú trong lớp niêm mạc hoặc dưới niêm mạc nên hầu như không gây rối loạn đáng kể đối với chức năng của dạ dày. Phần lớn người bệnh vẫn ăn uống bình thường hoặc chỉ xuất hiện những triệu chứng rất mơ hồ như đầy bụng, khó tiêu hoặc đau âm ỉ vùng thượng vị. Đây đều là những triệu chứng rất phổ biến trong các bệnh lý lành tính như viêm dạ dày hoặc loét dạ dày tá tràng. Chính vì vậy, nhiều người tự mua thuốc điều trị hoặc chỉ thay đổi chế độ ăn mà không đi khám, khiến thời điểm chẩn đoán bị chậm trễ.

Điều đáng lưu ý là mức độ nặng của triệu chứng không phản ánh chính xác mức độ tiến triển của bệnh. Có những khối u đã xâm lấn khá sâu nhưng người bệnh vẫn chỉ cảm thấy hơi khó chịu sau ăn. Ngược lại, một số khối u nhỏ nhưng nằm gần môn vị hoặc tâm vị có thể gây triệu chứng rõ rệt từ rất sớm do làm cản trở lưu thông thức ăn. Vì vậy, bất kỳ triệu chứng tiêu hóa nào kéo dài nhiều tuần mà không cải thiện cũng cần được đánh giá cẩn thận, đặc biệt ở người trên 40 hoặc 50 tuổi và có các yếu tố nguy cơ.

Triệu chứng ở giai đoạn sớm

Ung thư dạ dày giai đoạn sớm thường không có biểu hiện điển hình. Nhiều trường hợp được phát hiện tình cờ khi nội soi vì khám sức khỏe định kỳ hoặc kiểm tra do viêm dạ dày.

Nếu có triệu chứng, người bệnh thường chỉ cảm thấy:

  • Đầy bụng sau ăn.

  • Khó tiêu kéo dài.

  • Ăn nhanh no hơn trước.

  • Cảm giác nặng vùng thượng vị.

  • Đau âm ỉ hoặc nóng rát vùng trên rốn.

  • Buồn nôn nhẹ.

  • Chán ăn không rõ nguyên nhân.

Những biểu hiện này rất dễ bị bỏ qua vì giống với các bệnh lý tiêu hóa thông thường. Tuy nhiên, điểm khác biệt là triệu chứng thường kéo dài, tái diễn nhiều lần hoặc không đáp ứng hoàn toàn với điều trị thông thường.

Ở những quốc gia có chương trình nội soi tầm soát như Nhật Bản và Hàn Quốc, phần lớn ung thư dạ dày được phát hiện ở giai đoạn này. Điều đó giúp tỷ lệ điều trị khỏi cao hơn rất nhiều so với các nước không có chương trình tầm soát.

Đau vùng thượng vị

Đau vùng thượng vị là triệu chứng khá phổ biến nhưng lại không đặc hiệu.

Người bệnh thường mô tả cảm giác đau âm ỉ, tức nặng hoặc khó chịu ở vùng giữa ngực dưới hoặc phía trên rốn. Đau có thể xuất hiện sau ăn hoặc không liên quan đến bữa ăn. Khác với đau do loét dạ dày, đau trong ung thư dạ dày thường kéo dài hơn, tăng dần theo thời gian và ít đáp ứng với thuốc giảm tiết acid.

Khi khối u xâm lấn đến các cơ quan lân cận như tụy, đại tràng ngang hoặc phúc mạc, cơn đau có thể trở nên dữ dội hơn và lan ra sau lưng hoặc vùng hạ sườn.

Chán ăn và sụt cân

Đây là hai triệu chứng rất thường gặp ở giai đoạn tiến triển.

Người bệnh có thể cảm thấy không còn hứng thú với việc ăn uống, nhanh no sau vài miếng thức ăn hoặc xuất hiện cảm giác đầy bụng kéo dài sau mỗi bữa ăn.

Sụt cân xảy ra do nhiều cơ chế cùng lúc. Khối u làm giảm lượng thức ăn đưa vào cơ thể, đồng thời gây phản ứng viêm toàn thân và làm tăng tiêu hao năng lượng. Khi bệnh tiến triển, người bệnh có thể xuất hiện hội chứng suy mòn do ung thư với giảm khối cơ, mệt mỏi kéo dài và suy kiệt.

Sụt cân không chủ ý, đặc biệt giảm trên 5% trọng lượng cơ thể trong vòng vài tháng, luôn là dấu hiệu cần được đánh giá kỹ.

Thiếu máu

Ung thư dạ dày có thể gây chảy máu rỉ rả kéo dài từ bề mặt khối u.

Lượng máu mất mỗi ngày thường rất nhỏ nên người bệnh không nhận thấy mình bị xuất huyết tiêu hóa. Tuy nhiên, theo thời gian, tình trạng này dẫn đến thiếu máu thiếu sắt.

Người bệnh có thể xuất hiện:

  • Da xanh.

  • Niêm mạc nhợt.

  • Hoa mắt.

  • Chóng mặt.

  • Mệt mỏi.

  • Khó thở khi gắng sức.

  • Hồi hộp.

Ở nhiều trường hợp, thiếu máu kéo dài không rõ nguyên nhân chính là lý do đầu tiên khiến bác sĩ chỉ định nội soi và phát hiện ung thư dạ dày.

Buồn nôn và nôn

Khi khối u phát triển gần môn vị, đường thoát của thức ăn từ dạ dày xuống tá tràng bị hẹp dần.

Ban đầu người bệnh chỉ cảm thấy đầy bụng kéo dài sau ăn. Sau đó xuất hiện buồn nôn và nôn thức ăn cũ nhiều giờ sau bữa ăn. Nôn thường giúp giảm cảm giác căng tức bụng nên người bệnh có thể chủ động gây nôn để dễ chịu hơn.

Nếu tắc nghẽn hoàn toàn, người bệnh gần như không thể ăn uống bình thường và nhanh chóng rơi vào tình trạng mất nước, rối loạn điện giải và suy dinh dưỡng.

Xuất huyết tiêu hóa

Khối u có thể làm tổn thương các mạch máu trong thành dạ dày và gây xuất huyết.

Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào lượng máu chảy.

Nếu chảy máu ít nhưng kéo dài, người bệnh chủ yếu biểu hiện thiếu máu mạn tính.

Nếu chảy máu nhiều, có thể xuất hiện:

  • Nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu bầm.

  • Đi ngoài phân đen.

  • Hoa mắt.

  • Tụt huyết áp.

  • Choáng mất máu.

Đây là tình trạng cấp cứu cần nhập viện ngay để nội soi cầm máu và điều trị.

Khối u vùng bụng

Ở giai đoạn muộn, đặc biệt khi khối u phát triển lớn, bác sĩ có thể sờ thấy khối cứng vùng thượng vị trong quá trình khám bụng.

Khối thường ít di động, bờ không rõ và có thể kèm theo đau khi ấn nếu đã xâm lấn các mô xung quanh.

Tuy nhiên, đây là dấu hiệu xuất hiện khá muộn nên không có giá trị phát hiện sớm bệnh.

Triệu chứng do di căn

Khi ung thư lan đến các cơ quan khác, triệu chứng sẽ phụ thuộc vào vị trí di căn.

Di căn gan có thể gây đau hạ sườn phải, gan to, vàng da hoặc cổ trướng.

Di căn phổi có thể gây ho kéo dài, khó thở hoặc đau ngực.

Di căn xương thường biểu hiện bằng đau xương liên tục, đau tăng về đêm hoặc gãy xương bệnh lý.

Di căn não có thể gây đau đầu, yếu liệt tay chân, rối loạn ý thức hoặc co giật.

Ở giai đoạn này, các triệu chứng toàn thân như sốt kéo dài, mệt mỏi nhiều và sụt cân nhanh thường trở nên rõ rệt.

Những dấu hiệu lâm sàng đặc biệt

Ung thư dạ dày tiến triển có thể biểu hiện bằng một số dấu hiệu kinh điển mà bác sĩ thường tìm kiếm trong quá trình khám.

Hạch Virchow là hạch thượng đòn trái to, cứng và ít di động. Đây là dấu hiệu gợi ý di căn hạch xa qua hệ thống bạch huyết.

Nốt Sister Mary Joseph là khối cứng ở rốn do di căn thành bụng. Mặc dù hiếm gặp nhưng đây là dấu hiệu khá đặc hiệu của ung thư ổ bụng giai đoạn muộn.

Buồng trứng Krukenberg là tình trạng ung thư dạ dày di căn đến buồng trứng, thường gặp ở phụ nữ. Người bệnh có thể đau bụng dưới, bụng to nhanh hoặc sờ thấy khối vùng chậu.

Blumer shelf là khối cứng ở túi cùng Douglas do di căn phúc mạc, có thể phát hiện khi khám trực tràng hoặc khám phụ khoa.

Ngoài ra, di căn phúc mạc còn có thể gây cổ trướng, bụng chướng, đau bụng kéo dài và tắc ruột.

Khi nào cần đi khám ngay?

Không phải mọi cơn đau dạ dày đều là ung thư. Tuy nhiên, người bệnh nên đến cơ sở y tế để được nội soi và đánh giá nếu có một trong những dấu hiệu sau:

  • Đau thượng vị kéo dài trên vài tuần hoặc không đáp ứng điều trị.

  • Ăn nhanh no bất thường.

  • Nuốt nghẹn hoặc khó nuốt.

  • Chán ăn kéo dài.

  • Sụt cân không rõ nguyên nhân.

  • Thiếu máu thiếu sắt không giải thích được.

  • Nôn kéo dài.

  • Nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen.

  • Có người thân mắc ung thư dạ dày hoặc bản thân có Barrett thực quản, viêm teo dạ dày, dị sản ruột hoặc nhiễm Helicobacter pylori kéo dài.

Việc nhận biết các dấu hiệu cảnh báo và nội soi đúng thời điểm là yếu tố quan trọng nhất giúp phát hiện ung thư dạ dày ở giai đoạn còn khả năng điều trị khỏi.

4. Chẩn đoán

Chẩn đoán ung thư dạ dày không chỉ nhằm xác định có hay không có khối u ác tính mà còn phải trả lời được nhiều câu hỏi quan trọng khác như khối u thuộc loại mô bệnh học nào, đã xâm lấn đến đâu, có di căn hạch hay di căn xa hay chưa và người bệnh có phù hợp với những phương pháp điều trị nào. Chính vì vậy, quá trình chẩn đoán thường bao gồm nhiều bước từ nội soi, giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh cho đến các xét nghiệm sinh học phân tử.

Trong thực hành lâm sàng hiện nay, chẩn đoán ung thư dạ dày là sự phối hợp của nhiều chuyên khoa gồm tiêu hóa, giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh, ngoại khoa và ung bướu. Việc đánh giá đầy đủ ngay từ đầu giúp xây dựng kế hoạch điều trị phù hợp và tránh những can thiệp không cần thiết.

Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng

Bác sĩ sẽ bắt đầu bằng việc khai thác chi tiết các triệu chứng của người bệnh.

Những thông tin quan trọng bao gồm thời gian xuất hiện đau thượng vị, mức độ chán ăn, sụt cân, buồn nôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa, tiền sử viêm dạ dày, nhiễm Helicobacter pylori, tiền sử phẫu thuật dạ dày và các bệnh lý nội khoa khác.

Ngoài ra, bác sĩ cũng cần hỏi về các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, uống rượu bia, chế độ ăn nhiều thực phẩm ướp muối, tiền sử gia đình mắc ung thư dạ dày hoặc các hội chứng ung thư di truyền.

Khám lâm sàng giúp đánh giá tình trạng toàn thân, mức độ suy dinh dưỡng và tìm các dấu hiệu gợi ý bệnh tiến triển như gan to, cổ trướng, hạch thượng đòn trái (hạch Virchow), nốt Sister Mary Joseph ở rốn hoặc khối vùng chậu ở phụ nữ gợi ý di căn buồng trứng Krukenberg.

Mặc dù khám lâm sàng hiếm khi giúp chẩn đoán xác định, đây vẫn là bước rất quan trọng để định hướng các xét nghiệm tiếp theo.

Nội soi dạ dày

Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng là phương pháp quan trọng nhất trong chẩn đoán ung thư dạ dày.

Ống nội soi mềm được đưa qua miệng xuống dạ dày, cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ niêm mạc. Bác sĩ có thể đánh giá vị trí khối u, kích thước, hình dạng, mức độ loét, chảy máu và phạm vi lan rộng của tổn thương.

Ung thư dạ dày có thể biểu hiện dưới nhiều hình thái khác nhau. Có trường hợp là khối sùi lớn nhô vào lòng dạ dày. Một số trường hợp là ổ loét bờ cứng không đều. Thể lan tỏa có thể chỉ biểu hiện bằng niêm mạc dày cứng, mất tính đàn hồi hoặc hình ảnh "dạ dày da thuộc" (linitis plastica).

Ở giai đoạn rất sớm, tổn thương đôi khi chỉ là một vùng đổi màu rất nhỏ hoặc một chỗ lõm nhẹ trên bề mặt niêm mạc. Những tổn thương này dễ bị bỏ sót nếu nội soi không được thực hiện cẩn thận hoặc không sử dụng các kỹ thuật tăng cường hình ảnh.

Hiện nay, nhiều trung tâm đã áp dụng nội soi độ phân giải cao, nội soi ánh sáng dải hẹp (NBI), nội soi phóng đại hoặc nhuộm màu niêm mạc nhằm nâng cao khả năng phát hiện ung thư giai đoạn sớm.

Sinh thiết và giải phẫu bệnh

Quan sát thấy khối u qua nội soi chưa đủ để kết luận là ung thư.

Chẩn đoán xác định chỉ được đưa ra khi mẫu sinh thiết chứng minh có tế bào ác tính dưới kính hiển vi.

Trong quá trình nội soi, bác sĩ sẽ lấy nhiều mảnh sinh thiết từ các vị trí khác nhau của khối u nhằm tăng khả năng chẩn đoán. Đối với những tổn thương nghi ngờ nhưng kết quả sinh thiết lần đầu âm tính, có thể cần nội soi lại và lấy thêm bệnh phẩm.

Giải phẫu bệnh không chỉ xác định có ung thư hay không mà còn cho biết:

  • Loại mô bệnh học.

  • Mức độ biệt hóa của khối u.

  • Thể mô học theo Lauren.

  • Sự hiện diện của tế bào nhẫn.

  • Tình trạng xâm nhập mạch máu hoặc thần kinh trên bệnh phẩm phẫu thuật.

Đây là những thông tin rất quan trọng để đánh giá tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị.

Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Sau khi đã có chẩn đoán xác định, bước tiếp theo là đánh giá giai đoạn bệnh.

Chụp CT ngực, bụng và chậu có tiêm thuốc cản quang là phương tiện được sử dụng thường quy.

CT giúp đánh giá:

  • Độ dày thành dạ dày.

  • Khả năng xâm lấn các cơ quan lân cận.

  • Hạch vùng.

  • Gan.

  • Phổi.

  • Phúc mạc.

  • Tuyến thượng thận.

  • Các cơ quan khác có nguy cơ di căn.

Đây là xét nghiệm quan trọng nhất để quyết định người bệnh còn khả năng phẫu thuật triệt căn hay không.

Siêu âm nội soi (Endoscopic Ultrasound – EUS)

Siêu âm nội soi có vai trò đặc biệt trong đánh giá ung thư giai đoạn sớm.

Đầu dò siêu âm được gắn ở đầu ống nội soi giúp quan sát từng lớp của thành dạ dày với độ phân giải rất cao.

EUS đặc biệt có giá trị trong việc xác định:

  • Khối u còn khu trú ở niêm mạc hay đã xâm nhập xuống lớp dưới niêm mạc.

  • Độ sâu xâm lấn của khối u (giai đoạn T).

  • Hạch vùng lân cận.

Đây là xét nghiệm quan trọng khi cân nhắc điều trị bằng cắt niêm mạc nội soi (EMR) hoặc bóc tách dưới niêm mạc (ESD).

PET/CT

PET/CT không phải xét nghiệm bắt buộc cho tất cả người bệnh ung thư dạ dày.

Tuy nhiên, trong một số trường hợp nghi ngờ di căn mà CT chưa xác định rõ hoặc cần đánh giá trước điều trị triệt căn, PET/CT có thể giúp phát hiện thêm các ổ tổn thương ngoài dạ dày.

Hiệu quả của PET/CT phụ thuộc vào thể mô học. Một số ung thư biểu mô tế bào nhẫn hoặc thể lan tỏa có mức hấp thu FDG thấp nên PET/CT có thể cho kết quả âm tính giả.

Nội soi ổ bụng chẩn đoán

Một số trường hợp có hình ảnh CT chưa phát hiện di căn nhưng vẫn có nguy cơ cao đã lan đến phúc mạc.

Nội soi ổ bụng chẩn đoán giúp quan sát trực tiếp bề mặt gan, phúc mạc và các cơ quan trong ổ bụng.

Nếu phát hiện các nốt di căn nhỏ hoặc tế bào ung thư trong dịch rửa phúc mạc, người bệnh sẽ được xếp vào giai đoạn di căn mặc dù hình ảnh CT trước đó hoàn toàn bình thường.

Vì vậy, nhiều hướng dẫn hiện nay khuyến cáo nội soi ổ bụng chẩn đoán ở người bệnh ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ trước khi tiến hành điều trị triệt căn.

Xét nghiệm máu

Không có xét nghiệm máu nào đủ chính xác để chẩn đoán ung thư dạ dày.

Tuy nhiên, các xét nghiệm huyết học và sinh hóa giúp đánh giá tình trạng chung của người bệnh trước điều trị.

Bác sĩ thường chỉ định:

  • Công thức máu để phát hiện thiếu máu.

  • Chức năng gan.

  • Chức năng thận.

  • Điện giải.

  • Albumin huyết thanh.

  • Đông máu.

  • Đánh giá tình trạng dinh dưỡng.

Các xét nghiệm này rất quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá nguy cơ biến chứng.

Dấu ấn ung thư

Các chất chỉ điểm khối u như CEA, CA 19-9 hoặc CA 72-4 có thể tăng ở một số người mắc ung thư dạ dày.

Tuy nhiên, các dấu ấn này không đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để sử dụng cho mục đích chẩn đoán hoặc tầm soát.

Trong thực hành, chúng chủ yếu được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị hoặc phát hiện tái phát ở những người đã có giá trị tăng trước điều trị.

Giá trị bình thường của các dấu ấn này không loại trừ ung thư.

Xét nghiệm dấu ấn sinh học

Trong những năm gần đây, xét nghiệm sinh học phân tử đã trở thành một phần quan trọng của chẩn đoán ung thư dạ dày tiến triển.

Hiện nay, các dấu ấn được khuyến cáo đánh giá bao gồm:

  • HER2 nhằm xác định khả năng sử dụng trastuzumab hoặc các thuốc kháng HER2.

  • PD-L1 nhằm lựa chọn liệu pháp miễn dịch.

  • MSI hoặc dMMR để đánh giá khả năng đáp ứng với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch.

  • CLDN18.2 nhằm xác định khả năng sử dụng zolbetuximab ở những trường hợp phù hợp.

  • EBV trong một số trường hợp nhằm phân loại nhóm sinh học của khối u.

Việc xét nghiệm các dấu ấn này giúp cá thể hóa điều trị và ngày càng trở thành tiêu chuẩn trong thực hành ung thư học hiện đại.

Chẩn đoán cần được thực hiện toàn diện

Một người bệnh chỉ được xem là đã hoàn tất quá trình chẩn đoán khi bác sĩ có đầy đủ thông tin về mô bệnh học, giai đoạn TNM, tình trạng toàn thân và các dấu ấn sinh học cần thiết.

Đây là cơ sở để hội đồng đa chuyên khoa lựa chọn chiến lược điều trị tối ưu. Cùng là ung thư dạ dày nhưng người bệnh giai đoạn rất sớm có thể chỉ cần điều trị nội soi, trong khi người bệnh giai đoạn tiến triển có thể cần phối hợp hóa trị, phẫu thuật, miễn dịch hoặc điều trị đích. Vì vậy, chẩn đoán đầy đủ ngay từ đầu là bước quyết định đối với hiệu quả điều trị lâu dài.

5. Phân giai đoạn

Sau khi đã xác định người bệnh mắc ung thư dạ dày, bước tiếp theo là đánh giá giai đoạn bệnh. Đây là một trong những bước quan trọng nhất của quá trình chẩn đoán vì gần như toàn bộ chiến lược điều trị đều được xây dựng dựa trên giai đoạn. Một khối u rất sớm chỉ khu trú trong lớp niêm mạc có thể được điều trị bằng nội soi. Trong khi đó, một khối u đã xâm lấn nhiều hạch hoặc di căn xa sẽ cần hóa trị, miễn dịch hoặc điều trị toàn thân. Vì vậy, đánh giá giai đoạn càng chính xác thì khả năng lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp càng cao.

Hiện nay, hệ thống được sử dụng phổ biến nhất là TNM của Ủy ban Hỗn hợp Hoa Kỳ về Ung thư (AJCC). Hệ thống này mô tả mức độ lan rộng của bệnh thông qua ba thành phần gồm khối u nguyên phát (T), tình trạng hạch bạch huyết vùng (N) và di căn xa (M). Sau khi kết hợp ba yếu tố này, người bệnh sẽ được xếp vào các giai đoạn từ I đến IV.

Đánh giá khối u nguyên phát (T)

Chữ T phản ánh mức độ xâm lấn của khối u vào thành dạ dày và các cơ quan lân cận.

Để hiểu rõ ý nghĩa của giai đoạn T, cần biết thành dạ dày được cấu tạo từ nhiều lớp. Từ trong ra ngoài gồm lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp dưới thanh mạc và lớp thanh mạc. Khi ung thư phát triển, khối u sẽ lần lượt xâm nhập qua từng lớp này trước khi lan sang các cơ quan khác.

Các mức T được phân loại như sau:

  • Tis (Carcinoma in situ): Tế bào ung thư chỉ nằm trong lớp biểu mô, chưa vượt qua màng đáy. Đây được xem là tổn thương tiền xâm lấn và có tiên lượng rất tốt.

  • T1: Khối u đã xâm nhập xuống lớp niêm mạc hoặc lớp dưới niêm mạc.

    • T1a: Chỉ xâm lấn lớp niêm mạc.

    • T1b: Xâm lấn lớp dưới niêm mạc.

Đây là nhóm ung thư dạ dày giai đoạn sớm. Một số trường hợp đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn có thể điều trị triệt căn bằng cắt niêm mạc nội soi hoặc bóc tách dưới niêm mạc.

  • T2: Khối u đã xâm nhập lớp cơ của thành dạ dày.

  • T3: Khối u xuyên qua lớp cơ và xâm nhập đến lớp dưới thanh mạc nhưng chưa vượt qua thanh mạc.

  • T4: Khối u đã vượt qua thành dạ dày.

    • T4a: Xâm lấn thanh mạc.

    • T4b: Xâm lấn các cơ quan lân cận như tụy, đại tràng ngang, gan, lách, cơ hoành hoặc thành bụng.

Khi khối u đạt T4, nguy cơ tái phát và di căn thường cao hơn rõ rệt so với các giai đoạn sớm.

Đánh giá hạch bạch huyết vùng (N)

Ung thư dạ dày có xu hướng lan theo hệ thống bạch huyết từ rất sớm.

Chính vì vậy, đánh giá hạch vùng là một yếu tố cực kỳ quan trọng trong tiên lượng và quyết định điều trị.

Khác với nhiều loại ung thư khác, giai đoạn N của ung thư dạ dày được xác định dựa trên số lượng hạch có tế bào ung thư, không dựa vào kích thước hạch.

Các mức N gồm:

  • N0: Không có hạch di căn.

  • N1: Có từ 1 đến 2 hạch di căn.

  • N2: Có từ 3 đến 6 hạch di căn.

  • N3a: Có từ 7 đến 15 hạch di căn.

  • N3b: Có từ 16 hạch di căn trở lên.

Sau phẫu thuật, bác sĩ giải phẫu bệnh sẽ đếm số lượng hạch được nạo và số lượng hạch có tế bào ung thư. Theo các hướng dẫn hiện nay, để đánh giá chính xác giai đoạn N, nên có ít nhất 16 hạch được lấy và phân tích.

Số lượng hạch di căn càng nhiều thì nguy cơ tái phát càng cao và tiên lượng càng kém.

Đánh giá di căn xa (M)

Chữ M phản ánh việc ung thư đã lan ra ngoài vùng dạ dày và hạch vùng hay chưa.

Phân loại rất đơn giản:

  • M0: Chưa phát hiện di căn xa.

  • M1: Đã có di căn xa.

Các vị trí di căn thường gặp gồm:

  • Gan.

  • Phúc mạc.

  • Phổi.

  • Xương.

  • Buồng trứng (u Krukenberg).

  • Tuyến thượng thận.

  • Não (ít gặp hơn).

Ngoài các tổn thương nhìn thấy trên CT hoặc MRI, sự hiện diện của tế bào ung thư trong dịch rửa phúc mạc cũng được xem là M1, ngay cả khi chưa thấy nốt di căn trên hình ảnh học.

Các giai đoạn lâm sàng

Sau khi kết hợp ba yếu tố T, N và M, người bệnh sẽ được xếp vào các nhóm giai đoạn.

Giai đoạn I

Đây là nhóm bệnh còn khu trú tại dạ dày hoặc chỉ có rất ít hạch di căn.

Phần lớn người bệnh ở giai đoạn này còn khả năng điều trị khỏi hoàn toàn bằng phẫu thuật, nội soi hoặc kết hợp điều trị bổ trợ tùy từng trường hợp.

Tiên lượng nhìn chung rất tốt nếu được điều trị đúng.

Giai đoạn II

Khối u thường đã xâm nhập sâu hơn vào thành dạ dày hoặc có nhiều hạch vùng hơn.

Người bệnh thường cần điều trị đa mô thức, bao gồm hóa trị trước mổ hoặc hóa trị quanh phẫu thuật kết hợp với phẫu thuật triệt căn.

Nguy cơ tái phát bắt đầu tăng lên so với giai đoạn I.

Giai đoạn III

Đây là giai đoạn tiến triển tại chỗ.

Khối u thường đã xâm nhập sâu hoặc có nhiều hạch di căn nhưng chưa phát hiện di căn xa.

Điều trị thường bao gồm hóa trị quanh phẫu thuật hoặc hóa trị trước mổ, sau đó phẫu thuật triệt căn nếu còn khả năng cắt bỏ.

Sau mổ, nhiều người bệnh tiếp tục cần hóa trị bổ trợ và trong một số trường hợp còn được chỉ định điều trị miễn dịch nếu phù hợp.

Giai đoạn IV

Đây là giai đoạn đã có di căn xa.

Mục tiêu điều trị không còn là phẫu thuật triệt căn mà chuyển sang kiểm soát bệnh, kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Điều trị có thể bao gồm:

  • Hóa trị.

  • Miễn dịch.

  • Điều trị đích.

  • Điều trị giảm nhẹ.

  • Can thiệp nội soi hoặc phẫu thuật giảm triệu chứng khi cần thiết.

Trong một số ít trường hợp có số lượng ổ di căn rất hạn chế và đáp ứng điều trị tốt, chiến lược điều trị tích cực vẫn có thể được cân nhắc tại các trung tâm chuyên sâu.

Giai đoạn lâm sàng và giai đoạn bệnh lý

Người bệnh thường thấy trên hồ sơ có hai loại giai đoạn khác nhau.

Giai đoạn lâm sàng (cTNM) được xác định trước điều trị dựa trên nội soi, CT, siêu âm nội soi và các xét nghiệm hình ảnh khác.

Giai đoạn bệnh lý (pTNM) được xác định sau phẫu thuật dựa trên kết quả giải phẫu bệnh của toàn bộ bệnh phẩm và các hạch được nạo.

Thông thường, giai đoạn bệnh lý có độ chính xác cao hơn vì bác sĩ có thể quan sát trực tiếp mức độ xâm lấn và số lượng hạch di căn dưới kính hiển vi.

Vì sao phân giai đoạn chính xác rất quan trọng?

Phân giai đoạn không chỉ giúp tiên lượng mà còn quyết định gần như toàn bộ kế hoạch điều trị.

Một người bệnh giai đoạn T1N0 có thể chỉ cần điều trị nội soi nếu đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn.

Người bệnh giai đoạn II hoặc III thường cần hóa trị quanh phẫu thuật theo các phác đồ chuẩn như FLOT trước khi tiến hành phẫu thuật.

Người bệnh giai đoạn IV sẽ được ưu tiên điều trị toàn thân bằng hóa trị, miễn dịch hoặc điều trị đích dựa trên đặc điểm sinh học của khối u.

Chính vì vậy, việc đánh giá đầy đủ giai đoạn ngay từ đầu là điều kiện tiên quyết để xây dựng chiến lược điều trị tối ưu và tránh cả điều trị thiếu lẫn điều trị quá mức.

6. Điều trị

Điều trị ung thư dạ dày đã thay đổi rất nhiều trong hai thập kỷ gần đây. Trước đây, phẫu thuật gần như là lựa chọn duy nhất đối với các trường hợp còn khả năng cắt bỏ. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu lớn đã chứng minh rằng phối hợp nhiều phương pháp điều trị theo trình tự hợp lý giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ sống còn so với chỉ phẫu thuật đơn thuần. Hiện nay, hóa trị quanh phẫu thuật, điều trị đích, miễn dịch và chăm sóc hỗ trợ đã trở thành những thành phần không thể thiếu trong điều trị ung thư dạ dày.

Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là giai đoạn bệnh. Ngoài ra còn phải xem xét vị trí khối u, loại mô bệnh học, tình trạng toàn thân, khả năng chịu đựng điều trị và các dấu ấn sinh học như HER2, PD-L1, MSI/dMMR hay CLDN18.2. Chính vì vậy, hầu hết người bệnh hiện nay đều được thảo luận tại hội đồng đa chuyên khoa trước khi quyết định kế hoạch điều trị.

Điều trị ung thư dạ dày giai đoạn rất sớm

Những khối u chỉ khu trú ở lớp niêm mạc hoặc dưới niêm mạc và có nguy cơ di căn hạch rất thấp có thể được điều trị triệt căn bằng nội soi mà không cần cắt dạ dày.

Hai kỹ thuật được áp dụng phổ biến là cắt niêm mạc qua nội soi (Endoscopic Mucosal Resection – EMR) và bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (Endoscopic Submucosal Dissection – ESD).

Trong đó, ESD ngày càng được ưu tiên vì có khả năng lấy trọn tổn thương trong một mảnh duy nhất, giúp đánh giá chính xác diện cắt và giảm nguy cơ tái phát tại chỗ.

Không phải mọi ung thư dạ dày giai đoạn sớm đều phù hợp với điều trị nội soi. Người bệnh cần đáp ứng những tiêu chuẩn nghiêm ngặt về kích thước khối u, độ sâu xâm lấn, mức độ biệt hóa và nguy cơ di căn hạch. Sau khi cắt, toàn bộ bệnh phẩm sẽ được giải phẫu bệnh đánh giá lại. Nếu phát hiện yếu tố nguy cơ cao như diện cắt dương tính, xâm nhập mạch máu hoặc xâm lấn sâu hơn dự kiến, người bệnh vẫn có thể cần phẫu thuật bổ sung.

Phẫu thuật

Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị quan trọng nhất đối với ung thư dạ dày còn khả năng cắt bỏ.

Mục tiêu của phẫu thuật là lấy bỏ hoàn toàn khối u cùng với hệ thống hạch bạch huyết vùng nhằm đạt diện cắt âm tính (R0).

Tùy theo vị trí của khối u, bác sĩ có thể lựa chọn cắt bán phần dạ dày hoặc cắt toàn bộ dạ dày.

Khối u nằm ở hang vị hoặc phần dưới dạ dày thường có thể điều trị bằng cắt bán phần. Phương pháp này giúp bảo tồn một phần dạ dày nên người bệnh thường duy trì chức năng tiêu hóa tốt hơn sau mổ.

Đối với các khối u nằm ở thân vị, tâm vị hoặc lan rộng nhiều vị trí, cắt toàn bộ dạ dày thường được chỉ định để đảm bảo lấy hết tổn thương.

Sau khi cắt dạ dày, đường tiêu hóa sẽ được tái lập bằng cách nối thực quản hoặc phần dạ dày còn lại với ruột non. Người bệnh vẫn có thể ăn uống trở lại sau khi hồi phục mặc dù cần thay đổi chế độ ăn và chia nhỏ bữa trong thời gian đầu.

Ngày nay, nhiều trung tâm lớn đã thực hiện thường quy phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật bằng robot. Các phương pháp này giúp giảm đau sau mổ, giảm mất máu, rút ngắn thời gian nằm viện và phục hồi nhanh hơn trong khi vẫn đảm bảo nguyên tắc điều trị ung thư nếu được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

Nạo vét hạch

Khác với nhiều loại ung thư khác, nạo vét hạch có vai trò đặc biệt quan trọng trong ung thư dạ dày.

Không chỉ nhằm loại bỏ các ổ vi di căn, nạo hạch còn giúp đánh giá chính xác giai đoạn bệnh.

Hiện nay, nạo hạch D2 được xem là tiêu chuẩn tại hầu hết các trung tâm chuyên sâu. Phẫu thuật này bao gồm lấy toàn bộ các hạch quanh dạ dày và dọc theo các mạch máu chính.

Nếu số lượng hạch lấy quá ít, giai đoạn bệnh có thể bị đánh giá thấp, dẫn đến lựa chọn điều trị chưa phù hợp.

Hóa trị quanh phẫu thuật

Một trong những thay đổi quan trọng nhất của điều trị ung thư dạ dày trong những năm gần đây là hóa trị quanh phẫu thuật.

Thay vì chỉ mổ trước rồi mới hóa trị, người bệnh sẽ được hóa trị trước mổ, sau đó phẫu thuật và tiếp tục hóa trị sau khi hồi phục.

Chiến lược này mang lại nhiều lợi ích.

Khối u có thể nhỏ lại trước phẫu thuật, làm tăng khả năng cắt bỏ hoàn toàn.

Các ổ vi di căn chưa phát hiện trên hình ảnh học được điều trị từ sớm.

Đồng thời, đáp ứng với hóa trị cũng cung cấp thêm thông tin về đặc điểm sinh học của khối u.

Hiện nay, đối với ung thư dạ dày giai đoạn II hoặc III còn khả năng cắt bỏ, phác đồ FLOT được xem là tiêu chuẩn ở nhiều quốc gia.

FLOT bao gồm fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin và docetaxel.

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh FLOT giúp kéo dài thời gian sống hơn so với các phác đồ thế hệ trước như ECF hoặc ECX.

Không phải tất cả người bệnh đều phù hợp với FLOT. Người cao tuổi, thể trạng yếu hoặc có nhiều bệnh lý nền có thể được lựa chọn các phác đồ nhẹ hơn tùy từng trường hợp.

Hóa trị bổ trợ

Nếu người bệnh được phẫu thuật ngay từ đầu mà chưa hóa trị trước mổ, bác sĩ sẽ cân nhắc hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật dựa trên giai đoạn bệnh.

Mục tiêu là tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại ở mức vi thể nhằm giảm nguy cơ tái phát.

Việc lựa chọn phác đồ phụ thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh, tình trạng toàn thân và khả năng hồi phục sau phẫu thuật.

Xạ trị

Vai trò của xạ trị trong ung thư dạ dày không nổi bật như ở ung thư thực quản hoặc ung thư trực tràng.

Tuy nhiên, trong một số trường hợp, hóa xạ trị sau mổ vẫn có thể được cân nhắc, đặc biệt khi diện cắt không an toàn hoặc số lượng hạch nạo chưa đầy đủ.

Ở giai đoạn tiến triển, xạ trị còn được sử dụng nhằm giảm đau, cầm máu hoặc cải thiện triệu chứng do khối u gây ra.

Điều trị đích

Sự phát triển của sinh học phân tử đã mở ra nhiều cơ hội điều trị mới.

Hiện nay, người bệnh ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển thường được xét nghiệm HER2 ngay từ đầu.

Nếu HER2 dương tính, trastuzumab kết hợp hóa trị là tiêu chuẩn điều trị bước một.

Ở những trường hợp tiến triển sau đó, nhiều thuốc kháng HER2 thế hệ mới cũng đã chứng minh hiệu quả và đang được áp dụng tại nhiều quốc gia.

Một dấu ấn mới rất được quan tâm là CLDN18.2.

Nếu khối u biểu hiện CLDN18.2 với tỷ lệ đủ cao, người bệnh có thể được điều trị bằng zolbetuximab kết hợp hóa trị ở bước đầu. Đây là một trong những tiến bộ quan trọng nhất trong điều trị ung thư dạ dày những năm gần đây.

Điều trị miễn dịch

Liệu pháp miễn dịch đã thay đổi đáng kể tiên lượng của nhiều người bệnh ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển.

Các thuốc ức chế PD-1 như nivolumab hoặc pembrolizumab hiện được sử dụng ở những nhóm người bệnh phù hợp.

Hiệu quả của miễn dịch thường phụ thuộc vào một số dấu ấn sinh học như:

  • PD-L1.

  • MSI-H hoặc dMMR.

  • Một số trường hợp liên quan EBV.

Những người có MSI-H thường đáp ứng rất tốt với miễn dịch và đôi khi hiệu quả còn vượt trội so với hóa trị thông thường.

Trong thực hành hiện nay, miễn dịch thường được phối hợp với hóa trị ngay từ bước điều trị đầu tiên ở nhiều trường hợp ung thư dạ dày giai đoạn IV.

Điều trị ung thư dạ dày giai đoạn IV

Đối với bệnh đã di căn xa, mục tiêu điều trị chuyển từ triệt căn sang kiểm soát bệnh lâu dài.

Điều trị thường bao gồm hóa trị, miễn dịch hoặc điều trị đích tùy theo đặc điểm sinh học của khối u.

Trong một số trường hợp, phẫu thuật vẫn có thể được thực hiện nhưng chủ yếu nhằm giải quyết biến chứng như tắc nghẽn môn vị, thủng hoặc xuất huyết tiêu hóa nặng.

Nếu người bệnh không còn phù hợp với điều trị tích cực, chăm sóc giảm nhẹ sẽ trở thành ưu tiên nhằm giảm đau, cải thiện dinh dưỡng và nâng cao chất lượng cuộc sống.

Chăm sóc hỗ trợ

Chăm sóc hỗ trợ là một phần không thể thiếu trong điều trị ung thư dạ dày.

Do bệnh ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng ăn uống nên suy dinh dưỡng rất phổ biến.

Người bệnh cần được đánh giá dinh dưỡng ngay từ khi chẩn đoán và được hỗ trợ bằng chế độ ăn phù hợp hoặc nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa khi cần.

Bên cạnh đó, kiểm soát đau, điều trị thiếu máu, phòng ngừa buồn nôn, hỗ trợ tâm lý và phục hồi chức năng cũng góp phần quan trọng giúp người bệnh hoàn thành đầy đủ các phương pháp điều trị và cải thiện tiên lượng lâu dài.

Điều trị ngày càng mang tính cá thể hóa

Trước đây, hầu hết người bệnh ung thư dạ dày được điều trị gần như giống nhau. Ngày nay, nhờ hiểu rõ hơn về sinh học phân tử của khối u, chiến lược điều trị đã trở nên cá thể hóa hơn rất nhiều.

Một người bệnh giai đoạn sớm có thể chỉ cần điều trị nội soi. Người bệnh giai đoạn II hoặc III thường được hóa trị quanh phẫu thuật theo phác đồ FLOT kết hợp phẫu thuật D2. Trong khi đó, người bệnh giai đoạn IV sẽ được lựa chọn hóa trị, miễn dịch hoặc điều trị đích dựa trên HER2, PD-L1, MSI và CLDN18.2.

Xu hướng cá thể hóa này đang tiếp tục phát triển và được kỳ vọng sẽ cải thiện hơn nữa kết quả điều trị ung thư dạ dày trong những năm tới.

7. Theo dõi sau điều trị

Kết thúc điều trị không đồng nghĩa với kết thúc quá trình chăm sóc người bệnh ung thư dạ dày. Sau phẫu thuật, hóa trị hoặc điều trị toàn thân, người bệnh vẫn cần được theo dõi lâu dài nhằm phát hiện sớm tái phát, xử trí các biến chứng muộn, đánh giá tình trạng dinh dưỡng và giúp người bệnh phục hồi chất lượng cuộc sống. Đây là một phần rất quan trọng của điều trị nhưng lại thường bị người bệnh xem nhẹ.

Mục tiêu của theo dõi sau điều trị không chỉ là tìm kiếm dấu hiệu tái phát. Bác sĩ còn cần đánh giá khả năng ăn uống, cân nặng, tình trạng hấp thu dinh dưỡng, thiếu máu, thiếu vitamin, tác dụng không mong muốn kéo dài của hóa trị và khả năng trở lại sinh hoạt bình thường. Nhiều người bệnh sau khi hoàn thành điều trị vẫn phải đối mặt với các vấn đề như sụt cân, hội chứng dumping, tiêu chảy, trào ngược dịch mật hoặc thiếu vitamin B12 nếu đã cắt toàn bộ dạ dày. Những vấn đề này hoàn toàn có thể được cải thiện nếu được phát hiện và điều trị kịp thời.

Vì sao cần tái khám định kỳ?

Nguy cơ tái phát của ung thư dạ dày không giống nhau ở tất cả người bệnh.

Những trường hợp phát hiện ở giai đoạn rất sớm và điều trị triệt căn bằng nội soi hoặc phẫu thuật có nguy cơ tái phát thấp hơn nhiều so với người bệnh giai đoạn III hoặc đã có nhiều hạch di căn.

Phần lớn các trường hợp tái phát xảy ra trong hai đến ba năm đầu sau điều trị. Sau năm thứ năm, nguy cơ tái phát giảm đáng kể nhưng không hoàn toàn biến mất. Vì vậy, việc tái khám đều đặn trong những năm đầu có ý nghĩa đặc biệt quan trọng.

Ngoài phát hiện tái phát, các lần tái khám còn giúp bác sĩ điều chỉnh chế độ dinh dưỡng, phát hiện sớm các biến chứng sau phẫu thuật và hỗ trợ người bệnh thích nghi với cuộc sống mới.

Lịch tái khám

Hiện chưa có một lịch theo dõi hoàn toàn giống nhau trên toàn thế giới. Tuy nhiên, các hướng dẫn của NCCN và ESMO đều thống nhất rằng người bệnh cần được theo dõi chặt trong những năm đầu sau điều trị.

Thông thường, người bệnh được khám:

  • Mỗi 3 đến 6 tháng trong hai năm đầu.

  • Mỗi 6 tháng trong các năm tiếp theo cho đến năm thứ năm.

  • Sau năm năm, việc theo dõi được cá thể hóa tùy theo nguy cơ tái phát và tình trạng sức khỏe.

Ở những người được điều trị nội soi bảo tồn dạ dày, lịch nội soi thường dày hơn vì còn nguy cơ xuất hiện tổn thương mới trên phần niêm mạc còn lại.

Nội dung mỗi lần tái khám

Trong mỗi lần tái khám, bác sĩ sẽ đánh giá toàn diện thay vì chỉ tập trung vào hình ảnh khối u.

Việc đầu tiên là khai thác triệu chứng.

Người bệnh sẽ được hỏi về tình trạng ăn uống, cân nặng, khả năng nuốt, đau bụng, đầy bụng, buồn nôn, tiêu chảy, táo bón, xuất huyết tiêu hóa hoặc bất kỳ triệu chứng bất thường nào mới xuất hiện.

Những dấu hiệu như đau bụng tăng dần, sụt cân trở lại, ăn nhanh no hơn trước, vàng da, đau xương hoặc ho kéo dài đều có thể gợi ý bệnh tái phát hoặc di căn và cần được đánh giá thêm.

Khám lâm sàng giúp bác sĩ phát hiện các bất thường như gan to, cổ trướng, hạch ngoại vi hoặc các biểu hiện suy dinh dưỡng.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp CT ngực, bụng và chậu là phương tiện được sử dụng phổ biến nhất để theo dõi sau điều trị.

Mục đích là phát hiện tái phát tại chỗ, tái phát hạch hoặc di căn đến gan, phổi, phúc mạc và các cơ quan khác.

Không phải lần tái khám nào cũng cần chụp CT. Tần suất chụp sẽ được cá thể hóa dựa trên giai đoạn bệnh ban đầu, nguy cơ tái phát và các triệu chứng hiện tại.

Nếu người bệnh hoàn toàn khỏe mạnh và không có dấu hiệu nghi ngờ, bác sĩ có thể giãn khoảng cách giữa các lần chụp nhằm hạn chế phơi nhiễm tia X không cần thiết.

PET/CT không được chỉ định thường quy trong theo dõi mà chỉ được sử dụng khi có nghi ngờ tái phát nhưng các phương tiện khác chưa xác định rõ.

Nội soi theo dõi

Vai trò của nội soi phụ thuộc vào phương pháp điều trị trước đó.

Đối với người được điều trị bằng EMR hoặc ESD, nội soi định kỳ là rất quan trọng để phát hiện tái phát tại chỗ hoặc các tổn thương mới.

Ở người đã cắt bán phần dạ dày, nội soi có thể được thực hiện trong một số trường hợp nhằm đánh giá phần dạ dày còn lại, đặc biệt khi xuất hiện triệu chứng.

Đối với người đã cắt toàn bộ dạ dày, nội soi không còn vai trò theo dõi thường quy vì không còn niêm mạc dạ dày để đánh giá. Nội soi chỉ được thực hiện khi có triệu chứng nghi ngờ bất thường tại miệng nối.

Xét nghiệm máu

Các xét nghiệm máu được thực hiện định kỳ nhằm đánh giá sức khỏe tổng thể và phát hiện các rối loạn sau điều trị.

Thông thường bao gồm:

  • Công thức máu.

  • Chức năng gan.

  • Chức năng thận.

  • Điện giải.

  • Albumin.

  • Đánh giá tình trạng dinh dưỡng.

Đối với người đã cắt toàn bộ dạ dày, cần đặc biệt lưu ý thiếu vitamin B12, thiếu sắt, thiếu acid folic và thiếu calci.

Nếu phát hiện thiếu hụt, bác sĩ sẽ bổ sung bằng đường uống hoặc đường tiêm tùy từng trường hợp.

Có cần theo dõi dấu ấn ung thư không?

CEA hoặc CA 19-9 có thể được sử dụng ở một số người bệnh nếu các chỉ số này tăng trước điều trị.

Tuy nhiên, các dấu ấn này không đủ chính xác để sử dụng đơn độc trong phát hiện tái phát.

Nếu chỉ số tăng nhưng người bệnh không có triệu chứng và hình ảnh học bình thường, bác sĩ sẽ đánh giá lại bằng nhiều phương pháp khác trước khi kết luận bệnh tái phát.

Theo dõi dinh dưỡng

Sau cắt dạ dày, nhiều người gặp khó khăn trong ăn uống.

Dạ dày nhỏ hơn hoặc không còn khiến khả năng chứa thức ăn giảm đáng kể. Người bệnh thường phải ăn nhiều bữa nhỏ trong ngày thay vì ba bữa lớn như trước.

Một số người xuất hiện hội chứng dumping với các biểu hiện như chóng mặt, hồi hộp, vã mồ hôi hoặc tiêu chảy sau ăn.

Việc theo dõi cân nặng trong mỗi lần tái khám giúp đánh giá hiệu quả của chế độ dinh dưỡng. Nếu cân nặng tiếp tục giảm, bác sĩ và chuyên gia dinh dưỡng sẽ điều chỉnh khẩu phần hoặc bổ sung các sản phẩm dinh dưỡng chuyên biệt.

Theo dõi tác dụng không mong muốn của điều trị

Một số tác dụng phụ của hóa trị có thể kéo dài sau khi điều trị kết thúc.

Người bệnh từng sử dụng oxaliplatin có thể còn tê bì đầu ngón tay hoặc ngón chân trong nhiều tháng.

Một số thuốc khác có thể ảnh hưởng đến chức năng tim, thận hoặc tủy xương.

Nếu đã điều trị bằng miễn dịch, người bệnh cũng cần được theo dõi các biến chứng miễn dịch xuất hiện muộn như suy giáp, suy tuyến yên hoặc viêm gan tự miễn.

Việc phát hiện sớm các biến chứng này giúp điều trị hiệu quả và hạn chế ảnh hưởng lâu dài.

Theo dõi sức khỏe tinh thần

Không ít người bệnh vẫn sống trong tâm trạng lo lắng sau khi kết thúc điều trị.

Nỗi sợ ung thư tái phát là một vấn đề rất phổ biến và có thể ảnh hưởng đến giấc ngủ, công việc cũng như các mối quan hệ trong gia đình.

Trong mỗi lần tái khám, bác sĩ không chỉ đánh giá về mặt thể chất mà còn cần quan tâm đến sức khỏe tinh thần của người bệnh. Khi cần thiết, người bệnh có thể được tư vấn tâm lý hoặc tham gia các nhóm hỗ trợ để giảm bớt áp lực.

Người bệnh cần làm gì giữa các lần tái khám?

Ngoài việc tuân thủ lịch hẹn, người bệnh nên chủ động theo dõi sức khỏe của mình.

Nếu xuất hiện các triệu chứng như đau bụng tăng dần, sụt cân không rõ nguyên nhân, nôn kéo dài, đi ngoài phân đen, vàng da, đau xương hoặc ho kéo dài, cần đi khám ngay mà không nên chờ đến lịch hẹn tiếp theo.

Đồng thời, người bệnh nên duy trì chế độ ăn cân đối, tập luyện thể lực phù hợp, không hút thuốc lá, hạn chế rượu bia và tuân thủ đầy đủ các thuốc bổ sung được bác sĩ kê đơn.

Việc theo dõi lâu dài không chỉ giúp phát hiện sớm tái phát mà còn góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống và giúp người bệnh trở lại sinh hoạt bình thường sau điều trị.

8. Tiên lượng

Tiên lượng của ung thư dạ dày rất khác nhau giữa từng người bệnh. Có những trường hợp chỉ cần điều trị nội soi và gần như khỏi hoàn toàn, nhưng cũng có những trường hợp bệnh đã lan rộng ngay từ thời điểm được chẩn đoán mặc dù triệu chứng xuất hiện chưa lâu. Chính vì vậy, bác sĩ không thể chỉ dựa vào tên bệnh để dự đoán kết quả điều trị mà phải đánh giá đồng thời giai đoạn bệnh, đặc điểm mô bệnh học, khả năng phẫu thuật, đáp ứng với điều trị toàn thân và tình trạng sức khỏe chung của người bệnh.

Trong nhiều năm qua, tiên lượng của ung thư dạ dày đã được cải thiện đáng kể nhờ phát hiện sớm hơn, áp dụng hóa trị quanh phẫu thuật, điều trị đích và liệu pháp miễn dịch. Tuy nhiên, bệnh vẫn là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư trên toàn thế giới vì phần lớn người bệnh vẫn được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển.

Giai đoạn bệnh là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất

Trong tất cả các yếu tố tiên lượng, giai đoạn TNM vẫn có ý nghĩa quyết định.

Ở giai đoạn rất sớm khi khối u chỉ khu trú trong lớp niêm mạc hoặc dưới niêm mạc và chưa có di căn hạch, tỷ lệ điều trị khỏi rất cao. Nhiều người bệnh sau điều trị nội soi hoặc phẫu thuật có thể sống lâu dài mà không tái phát.

Khi khối u đã xâm nhập sâu vào thành dạ dày hoặc đã có nhiều hạch di căn, nguy cơ tái phát tăng lên đáng kể mặc dù vẫn còn khả năng điều trị triệt căn bằng hóa trị kết hợp phẫu thuật.

Nếu đã xuất hiện di căn xa, bệnh được xem là giai đoạn IV. Mục tiêu điều trị lúc này chủ yếu là kéo dài thời gian sống, kiểm soát triệu chứng và duy trì chất lượng cuộc sống thay vì điều trị khỏi hoàn toàn.

Điều này giải thích vì sao phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm luôn là yếu tố quan trọng nhất giúp cải thiện tiên lượng.

Khả năng cắt bỏ hoàn toàn khối u

Đối với người bệnh còn khả năng phẫu thuật, mục tiêu cao nhất là đạt được diện cắt âm tính, còn gọi là phẫu thuật R0.

Điều này có nghĩa là toàn bộ khối u đã được lấy bỏ và không còn tế bào ung thư ở diện cắt dưới kính hiển vi.

Ngược lại, nếu diện cắt còn tế bào ung thư (R1) hoặc còn khối u nhìn thấy được bằng mắt thường (R2), nguy cơ tái phát tại chỗ rất cao và tiên lượng xấu hơn rõ rệt.

Vì vậy, lựa chọn thời điểm phẫu thuật phù hợp và thực hiện tại các trung tâm có kinh nghiệm đóng vai trò rất quan trọng.

Di căn hạch bạch huyết

Số lượng hạch có tế bào ung thư phản ánh khả năng lan rộng của bệnh.

Người bệnh không có hạch di căn có tiên lượng tốt hơn nhiều so với người có nhiều hạch dương tính.

Nguy cơ tái phát tăng dần khi số lượng hạch di căn tăng lên. Đây cũng là lý do việc nạo hạch D2 và đánh giá đầy đủ ít nhất 16 hạch sau phẫu thuật được xem là tiêu chuẩn trong điều trị hiện đại.

Độ sâu xâm lấn của khối u

Khối u càng xâm nhập sâu vào thành dạ dày thì khả năng lan đến hệ thống bạch huyết và các cơ quan lân cận càng lớn.

Những khối u còn giới hạn trong lớp niêm mạc hoặc dưới niêm mạc thường có tiên lượng rất tốt.

Ngược lại, các khối u đã xuyên qua thanh mạc hoặc xâm lấn tụy, đại tràng, gan hoặc cơ hoành thường có nguy cơ tái phát cao hơn ngay cả sau điều trị triệt căn.

Loại mô bệnh học

Không phải mọi ung thư biểu mô tuyến của dạ dày đều có đặc điểm sinh học giống nhau.

Theo phân loại Lauren, ung thư dạ dày được chia thành hai nhóm chính.

Thể ruột thường phát triển theo trình tự viêm teo, dị sản ruột rồi mới xuất hiện ung thư. Khối u có xu hướng tạo thành khối rõ ràng, tiến triển chậm hơn và tiên lượng nhìn chung thuận lợi hơn.

Thể lan tỏa thường xâm nhập rải rác trong thành dạ dày, dễ gây hình ảnh dạ dày da thuộc (linitis plastica), khó phát hiện ở giai đoạn sớm và có tiên lượng kém hơn.

Ngoài ra, ung thư chứa nhiều tế bào nhẫn (signet ring cell) cũng thường có đặc điểm xâm lấn mạnh hơn và khó điều trị hơn ở nhiều trường hợp.

Đáp ứng với hóa trị trước mổ

Đối với người bệnh được hóa trị quanh phẫu thuật, mức độ đáp ứng của khối u mang nhiều ý nghĩa tiên lượng.

Nếu sau hóa trị, bệnh phẩm phẫu thuật cho thấy rất ít hoặc không còn tế bào ung thư sống, nguy cơ tái phát thường thấp hơn.

Ngược lại, nếu khối u hầu như không đáp ứng với hóa trị, bác sĩ sẽ cân nhắc điều chỉnh chiến lược điều trị sau mổ và người bệnh cũng cần được theo dõi chặt chẽ hơn.

Dấu ấn sinh học

Những năm gần đây, các đặc điểm phân tử của khối u ngày càng có ý nghĩa trong tiên lượng và lựa chọn điều trị.

Ung thư có MSI-H hoặc dMMR thường đáp ứng tốt với liệu pháp miễn dịch và tiên lượng thuận lợi hơn ở một số giai đoạn.

Khối u HER2 dương tính trước đây thường được xem là có tiên lượng xấu hơn. Tuy nhiên, với sự xuất hiện của trastuzumab và các thuốc kháng HER2 thế hệ mới, kết quả điều trị của nhóm này đã được cải thiện đáng kể.

Đối với CLDN18.2, việc xác định dương tính không chỉ có ý nghĩa điều trị mà còn mở ra thêm cơ hội sử dụng thuốc đích trong giai đoạn tiến triển.

Nhìn chung, tiên lượng hiện nay không còn phụ thuộc hoàn toàn vào giai đoạn mà còn chịu ảnh hưởng bởi đặc điểm sinh học của từng khối u.

Tình trạng toàn thân và dinh dưỡng

Thể trạng của người bệnh có ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị.

Người có chỉ số hoạt động tốt (ECOG 0 hoặc 1), dinh dưỡng đầy đủ và ít bệnh lý nền thường chịu đựng hóa trị tốt hơn, phục hồi nhanh hơn sau phẫu thuật và có khả năng hoàn thành đầy đủ kế hoạch điều trị.

Ngược lại, suy dinh dưỡng, thiếu máu, giảm albumin hoặc mắc nhiều bệnh nội khoa nặng có thể làm tăng nguy cơ biến chứng và hạn chế các lựa chọn điều trị.

Đây là lý do hỗ trợ dinh dưỡng hiện nay được xem là một phần không thể thiếu trong điều trị ung thư dạ dày.

Tuân thủ điều trị

Kết quả điều trị phụ thuộc không nhỏ vào việc người bệnh có hoàn thành đầy đủ kế hoạch điều trị hay không.

Việc bỏ dở hóa trị, trì hoãn phẫu thuật hoặc không tái khám đúng hẹn có thể làm giảm hiệu quả điều trị và làm tăng nguy cơ tái phát.

Ngược lại, những người tuân thủ tốt điều trị, duy trì lối sống lành mạnh và được theo dõi định kỳ thường có kết quả lâu dài tốt hơn.

Tiên lượng đang ngày càng được cải thiện

Nếu trước đây ung thư dạ dày thường được xem là bệnh có tiên lượng rất xấu thì hiện nay quan điểm này đã thay đổi.

Sự phát triển của nội soi giúp phát hiện nhiều trường hợp ở giai đoạn rất sớm. Phẫu thuật D2 chuẩn hóa, hóa trị quanh phẫu thuật bằng FLOT, điều trị đích, miễn dịch và chăm sóc hỗ trợ hiện đại đã giúp kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống cho rất nhiều người bệnh.

Quan trọng hơn cả, tiên lượng của mỗi người bệnh là khác nhau. Vì vậy, thay vì chỉ quan tâm đến các con số thống kê chung, người bệnh nên trao đổi trực tiếp với bác sĩ điều trị để được đánh giá dựa trên giai đoạn bệnh, kết quả giải phẫu bệnh, dấu ấn sinh học và đáp ứng điều trị của chính mình.

9. Phòng bệnh

Không giống nhiều bệnh ung thư khác, ung thư dạ dày là một trong những loại ung thư có khả năng phòng ngừa tương đối tốt. Điều này xuất phát từ việc phần lớn trường hợp không hình thành một cách đột ngột mà trải qua quá trình biến đổi kéo dài nhiều năm từ niêm mạc bình thường đến viêm mạn tính, teo niêm mạc, dị sản ruột, loạn sản rồi mới tiến triển thành ung thư xâm nhập. Nếu các yếu tố nguy cơ được phát hiện và kiểm soát từ sớm, nguy cơ mắc bệnh có thể giảm đáng kể.

Trong chiến lược phòng chống ung thư dạ dày hiện nay, việc thay đổi lối sống, điều trị các bệnh lý tiền ung thư và theo dõi những nhóm nguy cơ cao có ý nghĩa quan trọng hơn bất kỳ loại thuốc hay thực phẩm chức năng nào.

Phát hiện và điều trị Helicobacter pylori

Nhiễm Helicobacter pylori là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của ung thư dạ dày thể biểu mô tuyến.

Nhiều nghiên cứu lớn đã chứng minh rằng điều trị tiệt trừ vi khuẩn giúp làm giảm nguy cơ phát triển ung thư dạ dày, đặc biệt khi được thực hiện trước khi niêm mạc đã xuất hiện teo hoặc dị sản ruột lan rộng.

Không phải tất cả mọi người đều cần xét nghiệm và điều trị Helicobacter pylori. Tuy nhiên, những đối tượng sau thường được khuyến cáo nên được đánh giá:

  • Người có triệu chứng khó tiêu kéo dài.

  • Người bị loét dạ dày hoặc tá tràng.

  • Người có viêm teo niêm mạc hoặc dị sản ruột.

  • Người có người thân trực hệ mắc ung thư dạ dày.

  • Người sống ở khu vực có tỷ lệ ung thư dạ dày cao.

Sau khi hoàn thành điều trị, cần kiểm tra lại để xác nhận vi khuẩn đã được tiệt trừ hoàn toàn vì thất bại điều trị vẫn có thể xảy ra do tình trạng kháng kháng sinh.

Duy trì chế độ ăn lành mạnh

Chế độ ăn có ảnh hưởng rõ rệt đến nguy cơ mắc ung thư dạ dày.

Một khẩu phần ăn cân đối với nhiều rau xanh, trái cây tươi và ngũ cốc nguyên hạt giúp cung cấp vitamin, chất chống oxy hóa và chất xơ, từ đó góp phần bảo vệ niêm mạc dạ dày trước các tổn thương mạn tính.

Ngược lại, việc sử dụng thường xuyên các thực phẩm ướp muối, thực phẩm hun khói, thịt chế biến sẵn hoặc thực phẩm bảo quản lâu ngày làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Những thực phẩm này thường chứa lượng muối cao hoặc các hợp chất nitrat và nitrit có thể chuyển thành nitrosamine trong môi trường dạ dày. Đây là nhóm chất đã được chứng minh có khả năng gây ung thư.

Một số nghiên cứu cũng cho thấy việc giảm lượng muối trong khẩu phần ăn không chỉ làm giảm nguy cơ ung thư dạ dày mà còn góp phần hạn chế tiến triển của viêm teo niêm mạc ở người nhiễm Helicobacter pylori.

Không hút thuốc lá

Thuốc lá là yếu tố nguy cơ đã được khẳng định đối với nhiều loại ung thư, trong đó có ung thư dạ dày.

Các chất sinh ung thư trong khói thuốc làm tổn thương DNA của tế bào niêm mạc và thúc đẩy quá trình hình thành ung thư. Nguy cơ tăng theo số lượng thuốc hút mỗi ngày và thời gian hút thuốc.

Ngừng hút thuốc ở bất kỳ thời điểm nào cũng mang lại lợi ích. Sau khi cai thuốc, nguy cơ ung thư dạ dày giảm dần theo thời gian và đồng thời giảm nguy cơ mắc nhiều bệnh lý tim mạch, hô hấp và các loại ung thư khác.

Hạn chế rượu bia

Mặc dù vai trò của rượu đối với ung thư dạ dày không mạnh bằng ung thư thực quản, việc sử dụng nhiều rượu trong thời gian dài vẫn góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

Rượu làm tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa, thúc đẩy phản ứng viêm kéo dài và làm tăng tác động của các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc lá.

Giảm lượng rượu tiêu thụ hoặc không uống rượu là một phần của chiến lược phòng chống ung thư nói chung.

Duy trì cân nặng hợp lý và vận động thường xuyên

Béo phì làm tăng nguy cơ ung thư vùng tâm vị và vùng nối thực quản – dạ dày, đồng thời liên quan đến nhiều bệnh ung thư khác.

Duy trì chỉ số khối cơ thể trong giới hạn bình thường, kết hợp hoạt động thể lực đều đặn ít nhất 150 phút mỗi tuần giúp cải thiện chuyển hóa, giảm tình trạng viêm mạn tính và góp phần giảm nguy cơ mắc nhiều bệnh lý ác tính.

Điều trị các tổn thương tiền ung thư

Những người được chẩn đoán viêm teo niêm mạc, dị sản ruột hoặc loạn sản cần được theo dõi theo hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa.

Mục tiêu của việc theo dõi không phải vì các tổn thương này chắc chắn sẽ trở thành ung thư mà nhằm phát hiện sớm nếu xuất hiện biến đổi ác tính.

Ở một số trường hợp loạn sản mức độ cao hoặc ung thư rất sớm, điều trị nội soi có thể giúp loại bỏ hoàn toàn tổn thương trước khi bệnh tiến triển.

Tầm soát ở nhóm nguy cơ cao

Hiện nay chưa có khuyến cáo tầm soát nội soi đại trà cho toàn bộ dân số tại Việt Nam.

Tuy nhiên, những người thuộc nhóm nguy cơ cao nên được tư vấn nội soi định kỳ.

Bao gồm:

  • Người có tiền sử gia đình mắc ung thư dạ dày.

  • Người đã được chẩn đoán viêm teo niêm mạc hoặc dị sản ruột.

  • Người nhiễm Helicobacter pylori kéo dài.

  • Người có hội chứng ung thư dạ dày di truyền.

  • Người từng cắt một phần dạ dày vì bệnh lành tính.

Ở Nhật Bản và Hàn Quốc, chương trình tầm soát bằng nội soi đã giúp phát hiện phần lớn ung thư dạ dày ở giai đoạn rất sớm, từ đó cải thiện đáng kể tỷ lệ sống còn của người bệnh.

Không tự ý sử dụng thuốc hoặc thực phẩm chức năng

Hiện chưa có loại thuốc, vitamin hay thực phẩm chức năng nào được chứng minh có thể phòng ngừa ung thư dạ dày ở người khỏe mạnh.

Nhiều sản phẩm quảng cáo với mục đích "thải độc dạ dày", "phòng ung thư" hoặc "tiêu diệt tế bào ung thư" không có cơ sở khoa học và thậm chí có thể gây hại nếu sử dụng kéo dài.

Người dân nên ưu tiên các biện pháp đã được chứng minh hiệu quả như điều trị Helicobacter pylori, thay đổi chế độ ăn, bỏ thuốc lá và khám sức khỏe định kỳ khi có yếu tố nguy cơ.

Chủ động đi khám khi có triệu chứng

Không phải mọi trường hợp ung thư đều có thể phòng ngừa hoàn toàn. Tuy nhiên, phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm cũng được xem là một hình thức phòng ngừa tử vong do ung thư.

Nếu xuất hiện các dấu hiệu như đau vùng thượng vị kéo dài, ăn nhanh no, chán ăn, sụt cân không rõ nguyên nhân, thiếu máu thiếu sắt hoặc nôn ra máu, người bệnh cần đến cơ sở y tế để được nội soi và đánh giá càng sớm càng tốt.

Ở ung thư dạ dày, phát hiện bệnh sớm không chỉ giúp nâng cao khả năng điều trị khỏi mà còn giúp người bệnh tránh được các cuộc phẫu thuật lớn và giảm đáng kể gánh nặng điều trị về lâu dài.

Phòng bệnh là chiến lược hiệu quả nhất

Mặc dù y học đã có nhiều tiến bộ trong điều trị ung thư dạ dày, phòng bệnh vẫn là biện pháp mang lại hiệu quả cao nhất.

Một lối sống lành mạnh, chế độ ăn cân đối, không hút thuốc, hạn chế rượu bia, điều trị triệt để Helicobacter pylori và theo dõi những tổn thương tiền ung thư là những biện pháp đơn giản nhưng đã được chứng minh giúp giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh cũng như giảm tỷ lệ tử vong do ung thư dạ dày trong cộng đồng.

10. Những câu hỏi thường gặp

Ung thư dạ dày có chữa khỏi được không?

Có. Nếu được phát hiện ở giai đoạn sớm và điều trị đúng, nhiều người bệnh có thể được chữa khỏi hoàn toàn. Những trường hợp khối u còn khu trú ở niêm mạc thậm chí có thể điều trị triệt căn bằng nội soi mà không cần cắt dạ dày. Ngược lại, khi bệnh đã di căn xa, mục tiêu điều trị chủ yếu là kiểm soát bệnh, kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Viêm dạ dày có chuyển thành ung thư không?

Phần lớn các trường hợp viêm dạ dày sẽ không tiến triển thành ung thư.

Tuy nhiên, viêm dạ dày mạn tính do Helicobacter pylori, đặc biệt khi đã xuất hiện viêm teo niêm mạc hoặc dị sản ruột, làm tăng nguy cơ mắc ung thư dạ dày. Chính vì vậy, người có các tổn thương tiền ung thư cần được điều trị và theo dõi theo hướng dẫn của bác sĩ.

Nhiễm Helicobacter pylori có chắc chắn bị ung thư dạ dày không?

Không.

Rất nhiều người nhiễm Helicobacter pylori suốt đời mà không bao giờ mắc ung thư. Tuy nhiên, đây vẫn là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của ung thư dạ dày. Điều trị tiệt trừ vi khuẩn ở những người phù hợp giúp làm giảm nguy cơ mắc bệnh trong tương lai.

Sau khi điều trị Helicobacter pylori thì có cần nội soi lại không?

Điều này phụ thuộc vào từng trường hợp.

Nếu chỉ nhiễm Helicobacter pylori đơn thuần và niêm mạc dạ dày hoàn toàn bình thường thì thường không cần nội soi định kỳ. Ngược lại, nếu đã có viêm teo niêm mạc, dị sản ruột hoặc loạn sản, người bệnh vẫn cần được nội soi theo dõi ngay cả khi vi khuẩn đã được tiệt trừ.

Đau dạ dày lâu ngày có phải là ung thư không?

Không.

Đa số trường hợp đau vùng thượng vị là do viêm dạ dày, loét dạ dày hoặc rối loạn chức năng tiêu hóa.

Tuy nhiên, nếu đau kéo dài nhiều tuần, tái phát liên tục, không đáp ứng điều trị hoặc kèm theo sụt cân, thiếu máu, nôn kéo dài hoặc đi ngoài phân đen thì cần nội soi để loại trừ ung thư.

Người trẻ có mắc ung thư dạ dày không?

Có nhưng ít gặp hơn người lớn tuổi.

Đa số bệnh nhân được chẩn đoán sau 50 tuổi. Tuy nhiên, ung thư dạ dày vẫn có thể xuất hiện ở người trẻ, đặc biệt trong các trường hợp liên quan đến hội chứng di truyền như đột biến gen CDH1 hoặc ung thư dạ dày thể lan tỏa.

Nội soi dạ dày có làm ung thư lan rộng không?

Không.

Đây là một quan niệm sai lầm khá phổ biến.

Nội soi và sinh thiết là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư dạ dày. Cho đến nay chưa có bằng chứng khoa học nào cho thấy nội soi hoặc sinh thiết làm tế bào ung thư lan nhanh hơn.

Sau cắt dạ dày có còn ăn uống bình thường được không?

Có.

Trong thời gian đầu sau phẫu thuật, người bệnh cần chia nhỏ bữa ăn và lựa chọn thực phẩm phù hợp vì khả năng chứa thức ăn của dạ dày đã giảm hoặc không còn.

Theo thời gian, phần lớn người bệnh thích nghi tốt với chế độ ăn mới và vẫn có thể sinh hoạt bình thường. Những người cắt toàn bộ dạ dày cần được bổ sung vitamin B12 lâu dài và theo dõi tình trạng dinh dưỡng định kỳ.

Cắt toàn bộ dạ dày có sống được không?

Có.

Sau cắt toàn bộ dạ dày, thực quản sẽ được nối trực tiếp với ruột non để tái lập đường tiêu hóa.

Người bệnh vẫn có thể ăn uống, làm việc và sinh hoạt bình thường sau khi hồi phục, mặc dù cần thay đổi chế độ ăn và được theo dõi dinh dưỡng lâu dài.

Ung thư dạ dày có di truyền không?

Đa số trường hợp không có tính chất di truyền.

Chỉ khoảng 1–3% ung thư dạ dày liên quan đến các hội chứng di truyền như ung thư dạ dày thể lan tỏa di truyền do đột biến CDH1 hoặc hội chứng Lynch.

Nếu trong gia đình có nhiều người mắc ung thư dạ dày hoặc mắc bệnh khi còn trẻ, nên được tư vấn di truyền để đánh giá nguy cơ.

Sau điều trị có cần kiêng hoàn toàn thịt đỏ không?

Không.

Người bệnh không cần loại bỏ hoàn toàn thịt đỏ khỏi khẩu phần ăn nhưng nên hạn chế thịt chế biến sẵn như xúc xích, thịt xông khói hoặc các loại thịt ướp muối.

Một chế độ ăn cân đối với đầy đủ protein, rau xanh, trái cây và ngũ cốc nguyên hạt quan trọng hơn việc kiêng tuyệt đối một loại thực phẩm cụ thể.

Có cần uống thuốc hoặc thực phẩm chức năng để phòng tái phát không?

Hiện chưa có loại thực phẩm chức năng nào được chứng minh giúp ngăn ngừa tái phát ung thư dạ dày.

Điều quan trọng nhất là tuân thủ lịch tái khám, duy trì cân nặng hợp lý, ăn uống khoa học, không hút thuốc lá, hạn chế rượu bia và điều trị đầy đủ theo hướng dẫn của bác sĩ.

Sau điều trị bao lâu thì nguy cơ tái phát giảm?

Nguy cơ tái phát cao nhất trong khoảng hai đến ba năm đầu sau điều trị triệt căn.

Sau năm thứ năm, nguy cơ tái phát giảm đáng kể nhưng người bệnh vẫn nên duy trì khám sức khỏe định kỳ và theo dõi lâu dài theo hướng dẫn của bác sĩ điều trị.

Ung thư dạ dày có nên tầm soát định kỳ không?

Đối với người không có yếu tố nguy cơ, hiện chưa có khuyến cáo nội soi tầm soát đại trà tại Việt Nam.

Tuy nhiên, những người có tiền sử gia đình mắc ung thư dạ dày, viêm teo niêm mạc, dị sản ruột, nhiễm Helicobacter pylori kéo dài hoặc các hội chứng di truyền nên được bác sĩ tư vấn kế hoạch nội soi theo dõi phù hợp.

Điều quan trọng nhất người bệnh cần nhớ là gì?

Ung thư dạ dày không còn là căn bệnh "vô phương cứu chữa". Nếu được phát hiện ở giai đoạn sớm và điều trị theo đúng hướng dẫn chuyên môn, nhiều người bệnh có thể đạt kết quả rất tốt. Chủ động khám khi có triệu chứng bất thường, điều trị triệt để Helicobacter pylori, duy trì lối sống lành mạnh và tuân thủ lịch tái khám là những yếu tố quan trọng nhất giúp cải thiện tiên lượng lâu dài.

Mời bác đọc bài tiếp theo: Ung thư đại tràng

Tài liệu tham khảo

  1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Gastric Cancer. Version 2026. National Comprehensive Cancer Network. Cập nhật năm 2026.

  2. ESMO Clinical Practice Guideline. Gastric Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. European Society for Medical Oncology. Cập nhật năm 2024 (đang áp dụng trong thực hành lâm sàng).

  3. Japanese Gastric Cancer Association (JGCA). Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines. Phiên bản cập nhật mới nhất. Đây là một trong những tài liệu có ảnh hưởng lớn đến điều trị ung thư dạ dày trên toàn thế giới, đặc biệt trong các vấn đề về nội soi, phẫu thuật và nạo hạch.

  4. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Digestive System Tumours. 5th Edition. International Agency for Research on Cancer (IARC), World Health Organization.

  5. AJCC Cancer Staging Manual. 9th Edition. American Joint Committee on Cancer. Hệ thống phân giai đoạn TNM áp dụng cho ung thư dạ dày.

  6. UpToDate. Gastric Cancer: Epidemiology, Risk Factors, Clinical Features, Diagnosis, Staging and Management. Phiên bản cập nhật mới nhất.

  7. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. 11th Edition. Chương bệnh lý ung thư dạ dày và các khối u đường tiêu hóa.

  8. The Cancer Genome Atlas (TCGA) Research Network. Comprehensive Molecular Characterization of Gastric Adenocarcinoma. Nature. Công trình nền tảng về phân nhóm sinh học phân tử của ung thư dạ dày.

  9. GLOBOCAN 2024. International Agency for Research on Cancer (IARC). Dữ liệu dịch tễ học toàn cầu về tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư dạ dày.

Người biên soạn: BS Phan Hữu Kiệm

Lưu ý

Bài viết nhằm mục đích cung cấp kiến thức sức khỏe cho cộng đồng và không thay thế việc khám, chẩn đoán hoặc điều trị của bác sĩ. Mỗi người bệnh có đặc điểm lâm sàng, giai đoạn bệnh, thể trạng và bệnh lý đi kèm khác nhau. Mọi quyết định điều trị cần được cá thể hóa sau khi được bác sĩ chuyên khoa trực tiếp thăm khám, đánh giá đầy đủ và tư vấn.

Bài viết này thuộc mục: