Nhãn
Bs K _

Ung thư gan

 

1. Tổng quan

Ung thư gan là một trong những bệnh ung thư có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao nhất trên thế giới. Đây là loại ung thư thường gặp tại nhiều quốc gia châu Á, trong đó có Việt Nam, nơi tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B và viêm gan C còn ở mức cao. Theo số liệu của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC), ung thư gan luôn nằm trong nhóm các bệnh ung thư phổ biến nhất và cũng là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư. Mặc dù những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, điều trị phẫu thuật, ghép gan, can thiệp nội mạch và điều trị toàn thân đã cải thiện đáng kể tiên lượng của nhiều người bệnh, phần lớn các trường hợp vẫn được phát hiện ở giai đoạn muộn do bệnh tiến triển âm thầm trong thời gian dài.

Thuật ngữ "ung thư gan" trong thực hành lâm sàng thường được dùng để chỉ ung thư gan nguyên phát, tức là khối u phát sinh từ chính các tế bào của gan. Điều này cần được phân biệt với ung thư di căn gan, tức là ung thư xuất phát từ một cơ quan khác như đại trực tràng, dạ dày, tụy, phổi hoặc vú rồi lan đến gan. Trên thực tế, di căn gan gặp nhiều hơn ung thư gan nguyên phát, tuy nhiên chiến lược điều trị của hai nhóm bệnh hoàn toàn khác nhau. Vì vậy, việc xác định nguồn gốc của khối u là bước đầu tiên và rất quan trọng trong quá trình chẩn đoán.

Trong nhóm ung thư gan nguyên phát, ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma – HCC) chiếm khoảng 75–90% tổng số trường hợp và là đối tượng chính được đề cập trong bài viết này. HCC phát sinh từ tế bào gan trưởng thành sau quá trình tích lũy các tổn thương di truyền kéo dài dưới tác động của viêm mạn tính, xơ gan hoặc các yếu tố độc hại khác. Ngoài HCC, gan còn có thể xuất hiện các loại ung thư nguyên phát khác như ung thư đường mật trong gan (Intrahepatic Cholangiocarcinoma), ung thư hỗn hợp tế bào gan và đường mật, u nguyên bào gan (Hepatoblastoma) ở trẻ em và một số khối u rất hiếm gặp khác. Mỗi loại ung thư có nguồn gốc tế bào, đặc điểm sinh học và phương pháp điều trị khác nhau.

Một đặc điểm nổi bật của ung thư biểu mô tế bào gan là bệnh thường phát triển trên nền gan đã bị tổn thương mạn tính. Khoảng 80–90% người bệnh HCC có xơ gan hoặc viêm gan mạn từ trước. Điều này khiến việc điều trị trở nên phức tạp hơn vì bác sĩ không chỉ phải điều trị khối u mà còn phải đánh giá và bảo tồn chức năng của phần gan còn lại. Một khối u có kích thước không lớn nhưng xuất hiện trên nền xơ gan mất bù đôi khi khó điều trị hơn nhiều so với khối u lớn ở một lá gan còn chức năng tốt.

Gan là cơ quan có khả năng tái tạo rất mạnh. Sau tổn thương, tế bào gan liên tục tăng sinh để bù đắp phần mô bị mất. Tuy nhiên, khi quá trình tổn thương và tái tạo lặp đi lặp lại trong nhiều năm như ở người nhiễm virus viêm gan B, viêm gan C, nghiện rượu hoặc gan nhiễm mỡ mạn tính, các đột biến gen sẽ dần tích lũy. Ban đầu chỉ là các nốt tái tạo lành tính, sau đó tiến triển thành các nốt loạn sản và cuối cùng phát triển thành ung thư biểu mô tế bào gan. Quá trình này thường kéo dài nhiều năm, thậm chí hàng chục năm, tạo cơ hội để tầm soát và phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm nếu người bệnh được theo dõi đúng cách.

Khác với nhiều loại ung thư khác, việc chẩn đoán ung thư gan nguyên phát trong nhiều trường hợp không bắt buộc phải sinh thiết. Ở những người có nguy cơ cao như xơ gan hoặc viêm gan B mạn tính, nếu các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như CT đa thì hoặc cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh điển hình của HCC, bác sĩ có thể xác lập chẩn đoán mà không cần lấy mô bệnh học. Điều này phản ánh đặc điểm rất riêng của bệnh và giúp hạn chế các thủ thuật xâm lấn không cần thiết.

Ung thư gan là bệnh có tính không đồng nhất rất cao. Hai người bệnh có cùng kích thước khối u vẫn có thể có tiên lượng hoàn toàn khác nhau nếu chức năng gan khác nhau. Chính vì vậy, trong điều trị ung thư gan, bác sĩ luôn phải đánh giá đồng thời ba yếu tố gồm đặc điểm của khối u, chức năng gan và tình trạng toàn thân của người bệnh. Đây cũng là lý do hệ thống phân giai đoạn Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) hiện được sử dụng rộng rãi trong thực hành vì ngoài giai đoạn khối u còn tích hợp cả chức năng gan và thể trạng người bệnh để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

Trong những năm gần đây, tiên lượng của ung thư gan đã có nhiều thay đổi tích cực. Các chương trình tiêm phòng viêm gan B, điều trị hiệu quả viêm gan C, kiểm soát tốt bệnh gan nhiễm mỡ và triển khai tầm soát định kỳ ở nhóm nguy cơ cao đã giúp phát hiện nhiều trường hợp ở giai đoạn sớm. Đồng thời, sự ra đời của các thuốc điều trị đích và liệu pháp miễn dịch thế hệ mới đã mở ra thêm cơ hội kéo dài thời gian sống cho những người bệnh trước đây gần như không còn lựa chọn điều trị. Tuy nhiên, điều kiện tiên quyết để đạt được kết quả tốt vẫn là phát hiện bệnh sớm thông qua theo dõi định kỳ ở các đối tượng có nguy cơ cao và điều trị tại các trung tâm có kinh nghiệm về bệnh lý gan mật và ung thư.

2. Yếu tố nguy cơ

Ung thư biểu mô tế bào gan là kết quả của quá trình tổn thương gan kéo dài trong nhiều năm. Không giống như nhiều loại ung thư xuất hiện do một nguyên nhân đơn lẻ, ung thư gan thường hình thành sau sự phối hợp của nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau. Các yếu tố này gây viêm mạn tính, chết tế bào gan và kích thích quá trình tái tạo liên tục. Trong mỗi chu kỳ tái tạo, các tế bào gan có thể tích lũy thêm những biến đổi di truyền mới. Khi số lượng đột biến vượt quá khả năng sửa chữa của cơ thể, tế bào bắt đầu tăng sinh mất kiểm soát và hình thành ung thư.

Điều quan trọng cần hiểu là yếu tố nguy cơ không đồng nghĩa với nguyên nhân chắc chắn gây bệnh. Một người mang nhiều yếu tố nguy cơ vẫn có thể không bao giờ mắc ung thư gan, trong khi một số người gần như không có yếu tố nguy cơ rõ ràng vẫn có thể phát triển bệnh. Tuy nhiên, sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ làm tăng đáng kể xác suất mắc bệnh và là cơ sở để bác sĩ xây dựng chương trình tầm soát phù hợp.

Nhiễm virus viêm gan B mạn tính

Tại Việt Nam cũng như nhiều quốc gia châu Á, virus viêm gan B (HBV) là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của ung thư gan.

HBV có một đặc điểm rất khác so với nhiều virus khác. Sau khi xâm nhập vào tế bào gan, vật liệu di truyền của virus có thể tích hợp vào bộ gen của tế bào chủ. Quá trình này làm tăng nguy cơ xuất hiện các đột biến thúc đẩy sự hình thành ung thư. Vì vậy, HBV có thể gây ung thư gan không chỉ thông qua quá trình viêm kéo dài mà còn thông qua tác động trực tiếp lên vật liệu di truyền của tế bào gan.

Một đặc điểm rất quan trọng là người nhiễm HBV vẫn có thể mắc ung thư gan ngay cả khi chưa bị xơ gan. Đây là điểm khác biệt rõ rệt so với hầu hết các nguyên nhân khác của ung thư gan. Chính vì vậy, nhiều người mang virus viêm gan B mạn tính vẫn cần được tầm soát định kỳ mặc dù chức năng gan còn tương đối tốt.

Tuy nhiên, cũng cần nhấn mạnh rằng không phải mọi người nhiễm HBV đều sẽ bị ung thư gan. Phần lớn người mang virus sẽ không phát triển thành ung thư nếu được theo dõi và điều trị thích hợp. Nguy cơ tăng lên khi tải lượng virus cao kéo dài, viêm gan hoạt động, có xơ gan, tiền sử gia đình mắc ung thư gan hoặc đồng thời tồn tại các yếu tố nguy cơ khác.

Nhiễm virus viêm gan C

Virus viêm gan C (HCV) cũng là một nguyên nhân quan trọng gây ung thư gan trên toàn thế giới.

Khác với HBV, HCV không tích hợp vào bộ gen của tế bào gan. Virus này gây ung thư chủ yếu thông qua quá trình viêm mạn tính kéo dài dẫn đến xơ gan. Vì vậy, phần lớn các trường hợp ung thư gan liên quan HCV xuất hiện sau khi người bệnh đã có xơ gan.

Nhờ sự ra đời của các thuốc kháng virus tác dụng trực tiếp (Direct Acting Antivirals – DAA), tỷ lệ khỏi bệnh viêm gan C hiện nay rất cao. Điều trị thành công giúp giảm đáng kể nguy cơ ung thư gan nhưng không loại bỏ hoàn toàn nguy cơ, đặc biệt ở những người đã có xơ gan trước khi điều trị. Vì vậy, những người bệnh này vẫn cần tiếp tục tầm soát định kỳ.

Xơ gan

Bất kể nguyên nhân nào, xơ gan đều là nền bệnh lý quan trọng nhất của ung thư biểu mô tế bào gan.

Trong gan xơ, các tế bào gan liên tục bị phá hủy và tái tạo. Mỗi lần tái tạo đều làm tăng khả năng xuất hiện các đột biến mới. Theo thời gian, các nốt tái tạo có thể chuyển thành nốt loạn sản và cuối cùng tiến triển thành ung thư.

Khoảng 80–90% người bệnh HCC có xơ gan từ trước. Vì vậy, tất cả người bệnh xơ gan, bất kể do HBV, HCV, rượu hay gan nhiễm mỡ, đều được khuyến cáo tham gia chương trình tầm soát ung thư gan định kỳ.

Gan nhiễm mỡ liên quan rối loạn chuyển hóa (MASLD)

Trong những năm gần đây, gan nhiễm mỡ liên quan rối loạn chuyển hóa (Metabolic dysfunction-associated Steatotic Liver Disease – MASLD) đang trở thành nguyên nhân ngày càng quan trọng của ung thư gan.

Sự gia tăng tỷ lệ béo phì, đái tháo đường type 2 và hội chứng chuyển hóa khiến số lượng người mắc MASLD tăng nhanh trên toàn thế giới. Một số trường hợp tiến triển thành viêm gan nhiễm mỡ (MASH), sau đó là xơ gan và cuối cùng là ung thư gan.

Điều đáng chú ý là một tỷ lệ nhỏ người bệnh MASLD có thể phát triển HCC ngay cả khi chưa có xơ gan rõ ràng. Cơ chế này hiện vẫn đang được nghiên cứu nhưng được cho là liên quan đến tình trạng kháng insulin, stress oxy hóa và viêm mạn tính kéo dài.

Uống nhiều rượu

Lạm dụng rượu trong thời gian dài là một yếu tố nguy cơ đã được khẳng định.

Quá trình chuyển hóa ethanol tạo ra acetaldehyde, một chất có khả năng gây tổn thương DNA. Đồng thời, rượu làm tăng stress oxy hóa, thúc đẩy phản ứng viêm và dẫn đến xơ gan.

Nguy cơ ung thư gan tăng lên theo lượng rượu tiêu thụ và thời gian sử dụng. Nếu người bệnh vừa uống nhiều rượu vừa nhiễm HBV hoặc HCV, nguy cơ sẽ tăng mạnh hơn nhiều so với từng yếu tố riêng lẻ.

Aflatoxin

Aflatoxin là độc tố do một số loài nấm Aspergillus tạo ra, thường xuất hiện trong ngô, lạc, gạo hoặc các loại hạt bảo quản kém.

Aflatoxin có khả năng gây đột biến gen TP53, một gen ức chế khối u rất quan trọng. Những vùng có tỷ lệ nhiễm aflatoxin cao thường có tỷ lệ ung thư gan cao hơn.

Việc bảo quản thực phẩm đúng cách và loại bỏ thực phẩm bị nấm mốc là biện pháp đơn giản nhưng có ý nghĩa trong phòng bệnh.

Đái tháo đường và béo phì

Đái tháo đường type 2 và béo phì làm tăng nguy cơ ung thư gan thông qua nhiều cơ chế như kháng insulin, tăng nồng độ IGF-1, tích tụ mỡ trong gan và viêm mạn tính.

Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ HCC ở người mắc đái tháo đường cao hơn so với dân số chung ngay cả sau khi đã điều chỉnh các yếu tố khác.

Hút thuốc lá

Thuốc lá chứa nhiều chất gây ung thư có khả năng đi theo tuần hoàn đến gan sau khi được hấp thu vào máu. Hút thuốc kéo dài không chỉ làm tăng nguy cơ ung thư phổi mà còn làm tăng nguy cơ mắc nhiều loại ung thư khác, trong đó có ung thư gan.

Một số bệnh di truyền

Một số bệnh lý di truyền hiếm gặp cũng có thể làm tăng nguy cơ HCC như:

  • Bệnh thừa sắt di truyền (Hereditary Hemochromatosis).

  • Thiếu alpha-1 antitrypsin.

  • Bệnh Wilson.

  • Thiếu hụt porphyria da muộn.

  • Một số bệnh dự trữ glycogen.

Mặc dù hiếm gặp hơn nhiều so với HBV hay HCV, các bệnh này cần được phát hiện sớm vì điều trị nguyên nhân có thể giúp giảm nguy cơ tiến triển thành ung thư.

Các yếu tố khác

Ngoài các nguyên nhân chính kể trên, nguy cơ ung thư gan còn chịu ảnh hưởng bởi tuổi, giới tính và tiền sử gia đình.

Bệnh gặp nhiều hơn ở nam giới. Một phần do tỷ lệ hút thuốc, uống rượu và nhiễm HBV cao hơn nhưng cũng có vai trò của yếu tố nội tiết và miễn dịch.

Tuổi càng cao thì nguy cơ tích lũy đột biến càng lớn. Tuy nhiên, ở những người nhiễm HBV từ nhỏ, ung thư gan có thể xuất hiện ở tuổi còn khá trẻ.

Những người có người thân trực hệ mắc ung thư gan cũng có nguy cơ cao hơn, đặc biệt nếu đồng thời mang HBV hoặc HCV.

Điểm quan trọng nhất cần ghi nhớ là không phải tất cả các yếu tố nguy cơ đều có thể thay đổi, nhưng nhiều yếu tố hoàn toàn có thể phòng ngừa hoặc kiểm soát được. Tiêm vắc xin viêm gan B, điều trị viêm gan virus, hạn chế rượu bia, duy trì cân nặng hợp lý, kiểm soát đái tháo đường và tham gia chương trình tầm soát định kỳ ở nhóm nguy cơ cao là những biện pháp đã được chứng minh giúp giảm đáng kể nguy cơ mắc ung thư gan và tăng khả năng phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm.

3. Dấu hiệu và triệu chứng

Một trong những đặc điểm khiến ung thư gan trở thành bệnh lý nguy hiểm là bệnh thường tiến triển âm thầm trong thời gian dài. Gan là cơ quan có khả năng bù trừ rất mạnh. Mặc dù một phần nhu mô gan đã bị tổn thương hoặc có khối u phát triển, phần gan còn lại vẫn có thể duy trì chức năng bình thường trong một thời gian khá dài. Chính vì vậy, đa số người bệnh không có triệu chứng rõ ràng ở giai đoạn sớm. Không ít trường hợp chỉ được phát hiện khi khám sức khỏe định kỳ, tầm soát ở người mắc viêm gan mạn tính hoặc tình cờ phát hiện khối u qua siêu âm bụng vì một lý do khác.

Ở giai đoạn đầu, nếu có triệu chứng thì các biểu hiện thường rất kín đáo và không đặc hiệu. Người bệnh có thể cảm thấy mệt mỏi kéo dài, giảm khả năng lao động, chán ăn hoặc ăn nhanh no. Những triệu chứng này rất dễ bị quy cho áp lực công việc, tuổi tác hoặc các bệnh lý tiêu hóa thông thường nên ít người nghĩ đến bệnh lý ác tính ở gan.

Một số người bắt đầu cảm thấy tức nhẹ vùng hạ sườn phải. Cảm giác này thường không rõ ràng, chỉ xuất hiện thoáng qua hoặc tăng lên sau bữa ăn. Nguyên nhân là do khối u phát triển làm căng bao gan, vốn là cấu trúc chứa nhiều đầu tận thần kinh cảm giác. Tuy nhiên, ở giai đoạn rất sớm, kích thước khối u còn nhỏ nên triệu chứng này thường chưa rõ.

Khi khối u tiếp tục phát triển, các biểu hiện trở nên rõ rệt hơn. Đau vùng hạ sườn phải là triệu chứng thường gặp nhất. Cơn đau ban đầu âm ỉ nhưng có thể tăng dần về cường độ. Một số người mô tả cảm giác nặng tức liên tục dưới bờ sườn phải, trong khi những người khác cảm thấy đau lan lên vai phải hoặc ra sau lưng do kích thích cơ hoành và thần kinh hoành. Nếu khối u phát triển nhanh hoặc chảy máu trong khối u, cơn đau có thể xuất hiện đột ngột và dữ dội hơn.

Do khối u làm gan to lên, bác sĩ có thể sờ thấy gan to khi khám lâm sàng. Ở người gầy, chính người bệnh đôi khi cũng cảm nhận được một khối cứng dưới bờ sườn phải. Tuy nhiên, triệu chứng này thường chỉ xuất hiện khi khối u đã có kích thước đáng kể.

Sụt cân không chủ ý là biểu hiện khá phổ biến ở giai đoạn tiến triển. Người bệnh giảm cân mặc dù không ăn kiêng hoặc tăng cường vận động. Sụt cân thường đi kèm với chán ăn và tình trạng suy kiệt dần do khối u làm thay đổi chuyển hóa của cơ thể.

Khi chức năng gan suy giảm hoặc khối u làm tắc đường mật, người bệnh có thể xuất hiện vàng da và vàng mắt. Da trở nên vàng, củng mạc mắt đổi màu, nước tiểu sẫm màu và phân bạc màu hơn bình thường. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng vàng da ở người bệnh ung thư gan nguyên phát thường xuất hiện muộn hơn so với ung thư đường mật vì HCC chủ yếu phát triển trong nhu mô gan thay vì xuất phát từ hệ thống đường mật.

Một biểu hiện khác thường gặp là cổ trướng, tức là tình trạng tích tụ dịch trong ổ bụng. Bụng người bệnh ngày càng to, cảm giác căng tức và khó thở khi nằm. Cổ trướng có thể xuất hiện do xơ gan nền, do tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc do ung thư đã tiến triển làm suy giảm chức năng gan.

Ở người bệnh có xơ gan từ trước, sự xuất hiện của ung thư gan có thể khiến các biểu hiện của xơ gan trở nên nặng hơn. Người bệnh dễ bị phù hai chân, xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản, rối loạn đông máu hoặc bệnh não gan với biểu hiện ngủ gà, giảm tập trung, lú lẫn và trong trường hợp nặng có thể hôn mê.

Một số người bệnh đến viện vì sốt kéo dài không rõ nguyên nhân. Đây thường là sốt nhẹ, kéo dài nhiều ngày hoặc nhiều tuần và không đáp ứng với kháng sinh thông thường. Nguyên nhân được cho là phản ứng viêm do khối u tiết ra các chất trung gian hóa học. Tuy nhiên, trước khi kết luận do ung thư, bác sĩ luôn phải loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng, đặc biệt ở người bệnh xơ gan.

Trong một số trường hợp hiếm gặp, ung thư gan biểu hiện bằng các hội chứng cận ung thư. Người bệnh có thể bị hạ đường huyết do khối u tiêu thụ nhiều glucose hoặc tiết các chất giống insulin. Một số trường hợp khác có tăng hồng cầu, tăng calci máu hoặc tăng cholesterol máu. Những biểu hiện này không thường gặp nhưng có thể là gợi ý giúp bác sĩ nghĩ đến bệnh lý ác tính ở gan.

Nếu khối u phát triển lớn hoặc xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan, người bệnh có thể xuất hiện tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa nặng hơn, cổ trướng nhiều, lách to hoặc giãn tĩnh mạch thực quản. Đây đều là những dấu hiệu cho thấy bệnh đã tiến triển.

Khi ung thư di căn ra ngoài gan, triệu chứng sẽ phụ thuộc vào vị trí tổn thương. Phổi là một trong những cơ quan di căn thường gặp nhất. Người bệnh có thể ho kéo dài, khó thở hoặc đau ngực. Xương cũng là vị trí di căn khá phổ biến với biểu hiện đau xương dai dẳng, đặc biệt về đêm, hạn chế vận động hoặc gãy xương bệnh lý. Nếu ung thư lan đến não, người bệnh có thể đau đầu, yếu liệt tay chân hoặc xuất hiện cơn co giật.

Một biến chứng nguy hiểm nhưng không thường gặp là vỡ khối u gan. Người bệnh đột ngột đau bụng dữ dội vùng hạ sườn phải, bụng chướng nhanh, tụt huyết áp và có biểu hiện mất máu cấp. Đây là tình trạng cấp cứu cần được xử trí ngay vì có thể đe dọa tính mạng.

Điều quan trọng cần nhấn mạnh là không có triệu chứng nào kể trên đủ để khẳng định ung thư gan, đồng thời việc không có triệu chứng cũng không đồng nghĩa với việc hoàn toàn không mắc bệnh. Chính vì lý do đó, ở những người thuộc nhóm nguy cơ cao như xơ gan, viêm gan B mạn tính hoặc viêm gan C mạn tính, việc tầm soát định kỳ bằng siêu âm gan kết hợp định lượng alpha-fetoprotein theo khuyến cáo vẫn là phương pháp hiệu quả nhất để phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm.

Khi nào cần đi khám?

Người dân nên đến khám chuyên khoa gan mật hoặc ung bướu khi xuất hiện một trong các biểu hiện sau đây:

  • Đau hoặc tức vùng hạ sườn phải kéo dài.

  • Sụt cân không rõ nguyên nhân.

  • Chán ăn kéo dài hoặc nhanh no bất thường.

  • Gan to hoặc sờ thấy khối vùng hạ sườn phải.

  • Vàng da, vàng mắt mới xuất hiện.

  • Cổ trướng hoặc bụng to nhanh.

  • Sốt kéo dài không tìm được nguyên nhân.

  • Người mắc viêm gan B, viêm gan C hoặc xơ gan nhưng bỏ theo dõi định kỳ.

Đặc biệt, đối với người đang mắc viêm gan B mạn tính, viêm gan C mạn tính hoặc xơ gan, không nên chờ đến khi có triệu chứng mới đi khám. Việc siêu âm gan và xét nghiệm định kỳ theo đúng khuyến cáo giúp phát hiện phần lớn các trường hợp ung thư gan khi khối u còn nhỏ và còn nhiều cơ hội điều trị triệt căn.

4. Chẩn đoán

Chẩn đoán ung thư gan không chỉ nhằm xác định sự hiện diện của khối u mà còn phải trả lời nhiều câu hỏi quan trọng khác như khối u có phải ung thư nguyên phát của gan hay chỉ là tổn thương di căn từ cơ quan khác, khối u có bao nhiêu ổ, đã xâm lấn mạch máu hay chưa, chức năng gan còn lại như thế nào và người bệnh có đủ điều kiện để điều trị triệt căn hay không. Chính vì vậy, quá trình chẩn đoán ung thư gan luôn bao gồm sự kết hợp giữa lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và trong một số trường hợp là giải phẫu bệnh.

Một đặc điểm rất riêng của ung thư biểu mô tế bào gan là không phải mọi trường hợp đều cần sinh thiết để xác định chẩn đoán. Ở người bệnh có nguy cơ cao như xơ gan hoặc viêm gan B mạn tính, nếu các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho thấy hình ảnh điển hình của HCC thì bác sĩ có thể chẩn đoán xác định mà không cần lấy mẫu mô. Đây là điểm khác biệt quan trọng so với đa số các loại ung thư khác.

Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng

Bước đầu tiên trong quá trình chẩn đoán là khai thác kỹ tiền sử bệnh.

Bác sĩ sẽ hỏi về tiền sử nhiễm virus viêm gan B hoặc viêm gan C, tiền sử xơ gan, gan nhiễm mỡ, uống rượu kéo dài, tiếp xúc với aflatoxin, các bệnh chuyển hóa, tiền sử gia đình mắc ung thư gan và các bệnh lý ác tính khác.

Triệu chứng hiện tại như đau hạ sườn phải, sụt cân, vàng da, cổ trướng hoặc sốt kéo dài cũng được đánh giá cẩn thận vì giúp định hướng mức độ tiến triển của bệnh.

Khám lâm sàng có thể phát hiện gan to, khối vùng hạ sườn phải, cổ trướng, vàng da, phù hai chân hoặc các dấu hiệu của xơ gan như sao mạch, lòng bàn tay son, tuần hoàn bàng hệ hoặc lách to.

Xét nghiệm máu

Không có xét nghiệm máu nào đủ khả năng chẩn đoán xác định ung thư gan, nhưng các xét nghiệm giúp đánh giá chức năng gan, tìm nguyên nhân nền và hỗ trợ chẩn đoán.

Alpha-fetoprotein (AFP)

AFP là dấu ấn sinh học được sử dụng phổ biến nhất trong ung thư gan.

Khoảng 50–70% người bệnh HCC có AFP tăng cao. Nồng độ AFP rất cao, đặc biệt trên 400 ng/mL ở người có khối u gan điển hình, làm tăng mạnh khả năng chẩn đoán HCC.

Tuy nhiên, AFP có nhiều hạn chế.

Một số người bệnh ung thư gan giai đoạn sớm hoàn toàn không tăng AFP. Ngược lại, AFP cũng có thể tăng trong viêm gan cấp, viêm gan mạn hoạt động, thai kỳ hoặc một số khối u khác.

Do đó, AFP không được sử dụng đơn độc để chẩn đoán mà luôn phải kết hợp với chẩn đoán hình ảnh.

AFP-L3 và PIVKA-II

Một số trung tâm chuyên sâu sử dụng thêm AFP-L3 và PIVKA-II (Des-gamma-carboxy Prothrombin).

Các dấu ấn này có thể giúp tăng độ chính xác trong một số trường hợp AFP bình thường hoặc hỗ trợ đánh giá tiên lượng sau điều trị.

Đánh giá chức năng gan

Các xét nghiệm như AST, ALT, bilirubin, albumin, INR, phosphatase kiềm và GGT giúp đánh giá mức độ tổn thương gan.

Ngoài việc chẩn đoán bệnh, kết quả này còn rất quan trọng trong lựa chọn phương pháp điều trị vì nhiều kỹ thuật như phẫu thuật hoặc TACE chỉ thực hiện được khi chức năng gan còn đủ tốt.

Đánh giá nguyên nhân nền

Người bệnh thường được xét nghiệm HBsAg, HBV DNA, Anti-HCV, HCV RNA hoặc các xét nghiệm khác nếu nghi ngờ bệnh gan do nguyên nhân chuyển hóa hoặc tự miễn.

Siêu âm gan

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên và cũng là công cụ chính trong chương trình tầm soát ung thư gan.

Ưu điểm của siêu âm là đơn giản, không xâm lấn, chi phí thấp và có thể lặp lại nhiều lần.

Siêu âm có thể phát hiện các khối u gan có kích thước từ khoảng một đến hai centimet tùy chất lượng máy và kinh nghiệm của bác sĩ.

Ở người có xơ gan, phát hiện một nốt mới trên siêu âm sẽ là chỉ định để thực hiện các phương tiện chẩn đoán chuyên sâu hơn.

Chụp cắt lớp vi tính đa thì (CT đa pha)

CT đa thì là một trong những phương pháp quan trọng nhất để chẩn đoán HCC.

Người bệnh được chụp ở nhiều thời điểm sau tiêm thuốc cản quang gồm:

  • Thì động mạch.

  • Thì tĩnh mạch cửa.

  • Thì muộn.

Ung thư biểu mô tế bào gan có đặc điểm rất điển hình.

Khối u thường ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch do được nuôi chủ yếu bởi động mạch gan.

Sau đó, khối u thải thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch cửa hoặc thì muộn, hiện tượng này được gọi là washout.

Sự kết hợp giữa tăng quang thì động mạch và washout ở các thì sau là dấu hiệu rất đặc trưng của HCC.

CT còn giúp đánh giá:

  • Kích thước khối u.

  • Số lượng tổn thương.

  • Huyết khối tĩnh mạch cửa.

  • Xâm lấn tĩnh mạch gan.

  • Di căn trong gan.

  • Di căn ngoài gan.

Cộng hưởng từ gan (MRI)

MRI có độ nhạy cao hơn CT đối với các tổn thương nhỏ.

Trong nhiều trường hợp, MRI phát hiện được những khối u dưới hai centimet mà CT chưa thấy rõ.

Khi sử dụng thuốc đối quang từ đặc hiệu tế bào gan như gadoxetic acid, MRI còn giúp phân biệt tổn thương lành tính với HCC tốt hơn.

MRI đặc biệt hữu ích ở những trường hợp:

  • Khối u nhỏ.

  • Hình ảnh CT chưa điển hình.

  • Cần đánh giá nhiều tổn thương trong gan.

  • Chuẩn bị phẫu thuật hoặc ghép gan.

Hệ thống LI-RADS

Ở người có nguy cơ cao mắc HCC, nhiều trung tâm hiện sử dụng LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System) để chuẩn hóa báo cáo hình ảnh.

LI-RADS phân loại tổn thương từ LR-1 đến LR-5.

  • LR-1: Chắc chắn lành tính.

  • LR-2: Gần như lành tính.

  • LR-3: Khả năng trung gian.

  • LR-4: Rất nghi ngờ HCC.

  • LR-5: Hình ảnh điển hình của HCC.

Khi tổn thương được phân loại LR-5 ở người có nguy cơ cao, phần lớn trường hợp có thể chẩn đoán HCC mà không cần sinh thiết.

Sinh thiết gan

Khác với nhiều loại ung thư khác, sinh thiết không phải là thủ thuật bắt buộc trong HCC.

Sinh thiết chỉ được cân nhắc trong các tình huống như:

  • Hình ảnh không điển hình.

  • Người bệnh không có yếu tố nguy cơ HCC.

  • Nghi ngờ ung thư đường mật.

  • Nghi ngờ tổn thương di căn.

  • Cần xác định mô bệnh học trước khi điều trị toàn thân trong một số trường hợp đặc biệt.

Sinh thiết hiện được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT nhằm tăng độ chính xác và giảm biến chứng.

Nguy cơ gieo rắc tế bào ung thư theo đường kim sinh thiết rất thấp nhưng vẫn được cân nhắc khi quyết định thực hiện thủ thuật.

Đánh giá di căn

Sau khi xác định HCC, bác sĩ cần đánh giá xem bệnh đã lan ra ngoài gan hay chưa.

Các phương pháp thường sử dụng gồm:

  • CT ngực để phát hiện di căn phổi.

  • Xạ hình xương hoặc PET/CT trong một số trường hợp nghi ngờ di căn xương.

  • MRI não khi có triệu chứng thần kinh.

Gan, phổi, xương và hạch ngoài gan là những vị trí di căn thường gặp nhất.

Đánh giá chức năng gan và thể trạng

Điểm khác biệt lớn nhất trong chẩn đoán ung thư gan là bác sĩ không chỉ đánh giá khối u mà còn phải đánh giá chức năng gan.

Hai người có cùng kích thước khối u nhưng chức năng gan khác nhau có thể được điều trị hoàn toàn khác nhau.

Các thang điểm được sử dụng phổ biến gồm:

  • Child-Pugh để đánh giá chức năng gan.

  • ALBI Grade nhằm đánh giá chức năng gan khách quan hơn.

  • ECOG Performance Status để đánh giá thể trạng.

  • Trong nhiều trường hợp còn sử dụng MELD nếu người bệnh có chỉ định ghép gan.

Việc kết hợp đầy đủ giữa lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá chức năng gan giúp bác sĩ lựa chọn được chiến lược điều trị tối ưu cho từng người bệnh. Đây cũng là lý do ung thư gan là một trong số ít các bệnh ung thư mà chẩn đoán và điều trị luôn phải được thực hiện đồng thời trên cả hai bệnh lý là khối u ác tính và bệnh gan nền.

5. Phân giai đoạn

Phân giai đoạn là bước không thể thiếu sau khi chẩn đoán xác định ung thư gan vì đây là cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trị và dự đoán tiên lượng. Tuy nhiên, khác với đa số các loại ung thư khác, việc phân giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan không chỉ dựa vào kích thước khối u hay tình trạng di căn mà còn phải đánh giá chức năng của phần gan còn lại và thể trạng của người bệnh. Chính đặc điểm này khiến ung thư gan trở thành một trong những bệnh ung thư có hệ thống phân giai đoạn phức tạp nhất.

Trong thực hành lâm sàng hiện nay, bác sĩ thường sử dụng đồng thời nhiều hệ thống đánh giá khác nhau. Hệ thống TNM của AJCC mô tả mức độ lan rộng của khối u về mặt giải phẫu. Thang điểm Child-Pugh hoặc ALBI phản ánh chức năng gan. Thang điểm ECOG đánh giá khả năng sinh hoạt của người bệnh. Quan trọng nhất là hệ thống Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) vì đây là hệ thống kết hợp toàn bộ các yếu tố trên và được hầu hết các hướng dẫn quốc tế sử dụng để lựa chọn phương pháp điều trị.

Phân giai đoạn TNM theo AJCC

Hệ thống TNM mô tả ba thành phần cơ bản gồm khối u nguyên phát (T), hạch vùng (N) và di căn xa (M).

T (Tumor)

Mức T phản ánh số lượng khối u, kích thước và mức độ xâm lấn.

T1 là khối u đơn độc chưa xâm lấn mạch máu. Nếu khối u nhỏ hơn hoặc bằng hai centimet thì tiên lượng thường tốt hơn.

T2 gồm khối u đơn độc đã xâm lấn các mạch máu nhỏ hoặc nhiều khối u nhưng tất cả đều có kích thước không quá năm centimet.

T3 là nhiều khối u trong gan và có ít nhất một khối lớn hơn năm centimet.

T4 là khối u đã xâm lấn tĩnh mạch cửa chính, tĩnh mạch gan lớn hoặc xâm lấn trực tiếp các cơ quan lân cận ngoài túi mật hoặc đã xuyên thủng phúc mạc tạng.

N (Node)

N0 nghĩa là chưa phát hiện di căn hạch vùng.

N1 nghĩa là đã có di căn hạch vùng.

Di căn hạch không phổ biến như ở nhiều loại ung thư đường tiêu hóa khác nhưng khi xuất hiện thường phản ánh bệnh tiến triển hơn.

M (Metastasis)

M0 là chưa có di căn xa.

M1 là đã có di căn đến các cơ quan ngoài gan như phổi, xương, tuyến thượng thận hoặc não.

Sau khi xác định T, N và M, người bệnh sẽ được xếp vào các giai đoạn từ I đến IV theo AJCC. Tuy nhiên, trong thực hành điều trị ung thư gan, hệ thống TNM chỉ phản ánh mức độ lan rộng về mặt giải phẫu mà chưa đủ để quyết định phương pháp điều trị.

Đánh giá chức năng gan

Một người có khối u nhỏ nhưng xơ gan mất bù có thể không thể phẫu thuật, trong khi người có khối u lớn hơn nhưng gan còn tốt vẫn có thể điều trị triệt căn. Vì vậy, đánh giá chức năng gan có ý nghĩa đặc biệt quan trọng.

Child-Pugh

Child-Pugh là thang điểm được sử dụng phổ biến nhất.

Hệ thống này đánh giá năm yếu tố gồm:

  • Bilirubin.

  • Albumin.

  • INR.

  • Cổ trướng.

  • Bệnh não gan.

Tổng điểm chia thành ba mức:

Child-Pugh A: Chức năng gan còn tốt.

Child-Pugh B: Suy gan mức độ trung bình.

Child-Pugh C: Suy gan nặng.

Phần lớn các phương pháp điều trị triệt căn như cắt gan hoặc can thiệp nội mạch chỉ được chỉ định khi người bệnh còn Child-Pugh A hoặc một số trường hợp Child-Pugh B được lựa chọn cẩn thận.

ALBI Grade

Trong những năm gần đây, nhiều trung tâm sử dụng thêm ALBI Grade (Albumin-Bilirubin Grade).

Khác với Child-Pugh, ALBI chỉ sử dụng hai thông số khách quan là albumin và bilirubin nên tránh được yếu tố chủ quan khi đánh giá cổ trướng hoặc bệnh não gan.

ALBI ngày càng được sử dụng nhiều trong các nghiên cứu và trong đánh giá tiên lượng sau điều trị.

Đánh giá thể trạng

Khả năng chịu đựng điều trị của người bệnh được đánh giá bằng ECOG Performance Status.

Người bệnh ECOG 0 hoặc 1 thường có thể thực hiện hầu hết các phương pháp điều trị tích cực.

Người bệnh ECOG từ 3 đến 4 thường chỉ phù hợp với điều trị giảm nhẹ hoặc chăm sóc triệu chứng.

Hệ thống phân giai đoạn BCLC

Hiện nay, Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) là hệ thống được sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới.

Khác với TNM, BCLC kết hợp đồng thời:

  • Giai đoạn khối u.

  • Chức năng gan.

  • Thể trạng người bệnh.

  • Khả năng điều trị.

Đây cũng là lý do các hướng dẫn của NCCN, ESMO và AASLD đều sử dụng BCLC để định hướng điều trị.

BCLC 0 (Very Early Stage)

Người bệnh có:

  • Một khối u ≤2 cm.

  • Child-Pugh A.

  • ECOG 0.

Các phương pháp điều trị ưu tiên gồm cắt gan, đốt sóng cao tần hoặc ghép gan tùy từng trường hợp.

Khả năng chữa khỏi rất cao.

BCLC A (Early Stage)

Người bệnh có:

  • Một khối u hoặc tối đa ba khối, mỗi khối ≤3 cm.

  • Chức năng gan còn tốt.

  • Không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa nặng.

Các phương pháp điều trị triệt căn gồm:

  • Cắt gan.

  • Ghép gan.

  • Đốt u bằng sóng cao tần hoặc vi sóng.

Nhiều người bệnh có thể sống lâu dài sau điều trị.

BCLC B (Intermediate Stage)

Đây là nhóm có:

  • Nhiều khối u trong gan.

  • Chưa xâm lấn mạch máu lớn.

  • Chưa có di căn xa.

  • Chức năng gan còn tương đối tốt.

Điều trị tiêu chuẩn hiện nay là TACE (Transarterial Chemoembolization).

Một số trường hợp được kết hợp điều trị toàn thân hoặc các phương pháp can thiệp khác.

BCLC C (Advanced Stage)

Người bệnh có:

  • Xâm lấn tĩnh mạch cửa.

  • Di căn ngoài gan.

  • Hoặc ECOG từ 1 đến 2.

Điều trị chủ yếu là điều trị toàn thân.

Hiện nay, các phác đồ miễn dịch kết hợp thuốc kháng tạo mạch hoặc các thuốc điều trị đích đã cải thiện đáng kể thời gian sống của nhóm người bệnh này.

BCLC D (Terminal Stage)

Đây là nhóm người bệnh:

  • Child-Pugh C nặng.

  • ECOG từ 3 đến 4.

  • Không còn khả năng điều trị đặc hiệu.

Mục tiêu điều trị chuyển sang chăm sóc giảm nhẹ, kiểm soát triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống.

Vì sao BCLC quan trọng?

Nếu chỉ dựa vào TNM, hai người bệnh có cùng kích thước khối u sẽ được xếp cùng giai đoạn.

Tuy nhiên, nếu một người có Child-Pugh A còn người kia Child-Pugh C thì khả năng điều trị hoàn toàn khác nhau.

Chính vì vậy, trong ung thư gan, bác sĩ luôn đánh giá đồng thời:

  • Mức độ lan rộng của khối u.

  • Chức năng gan.

  • Thể trạng người bệnh.

  • Khả năng điều trị triệt căn.

Sự kết hợp này giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất thay vì chỉ dựa trên kích thước hoặc số lượng khối u. Đây cũng là lý do hệ thống BCLC hiện được xem là tiêu chuẩn trong thực hành lâm sàng hiện đại đối với ung thư biểu mô tế bào gan.

6. Điều trị

Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan là một trong những lĩnh vực phức tạp nhất của ung thư học hiện đại. Không giống nhiều loại ung thư khác chỉ tập trung vào việc loại bỏ khối u, bác sĩ điều trị ung thư gan luôn phải cân bằng giữa hai mục tiêu song song là kiểm soát ung thư và bảo tồn chức năng gan còn lại. Một phương pháp điều trị rất hiệu quả đối với khối u nhưng nếu làm suy gan nặng thì vẫn có thể gây nguy hiểm cho người bệnh. Chính vì vậy, kế hoạch điều trị luôn được xây dựng dựa trên ba yếu tố gồm giai đoạn khối u, chức năng gan và thể trạng của người bệnh.

Trong thực hành hiện nay, điều trị ung thư gan thường được thảo luận bởi hội đồng đa chuyên khoa gồm bác sĩ ngoại gan mật, bác sĩ ung bướu, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ can thiệp mạch, bác sĩ ghép gan, bác sĩ giải phẫu bệnh và nhiều chuyên khoa khác. Cách tiếp cận này giúp lựa chọn phương án tối ưu cho từng người bệnh thay vì áp dụng một phác đồ chung.

Phẫu thuật cắt gan

Phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị triệt căn được lựa chọn khi khối u còn khu trú và phần gan còn lại đủ khả năng đảm bảo chức năng sau mổ.

Người bệnh phù hợp thường có một khối u đơn độc, chưa xâm lấn mạch máu lớn, chưa có di căn ngoài gan và chức năng gan còn tốt, thường thuộc Child-Pugh A. Ngoài kích thước khối u, bác sĩ còn đánh giá thể tích phần gan còn lại sau phẫu thuật, mức độ xơ gan, áp lực tĩnh mạch cửa và tình trạng toàn thân trước khi quyết định mổ.

Ngày nay, nhiều trung tâm có thể thực hiện phẫu thuật cắt gan bằng nội soi hoặc phẫu thuật robot trong các trường hợp phù hợp. Các kỹ thuật này giúp giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện và đẩy nhanh quá trình hồi phục. Tuy nhiên, phẫu thuật mở vẫn cần thiết đối với các khối u lớn hoặc nằm ở vị trí phức tạp.

Ngay cả sau khi cắt bỏ hoàn toàn khối u, nguy cơ tái phát vẫn tương đối cao vì phần gan còn lại thường vẫn mang bệnh lý nền như xơ gan hoặc viêm gan mạn tính. Do đó, người bệnh cần được theo dõi lâu dài sau điều trị.

Ghép gan

Ghép gan được xem là phương pháp điều trị triệt căn lý tưởng ở những người bệnh vừa mắc ung thư gan vừa có xơ gan mất chức năng.

Khác với phẫu thuật cắt gan chỉ loại bỏ khối u, ghép gan thay thế toàn bộ lá gan bệnh bằng một lá gan khỏe mạnh. Điều này giúp loại bỏ đồng thời khối u và nền gan xơ, từ đó làm giảm đáng kể nguy cơ xuất hiện ung thư mới.

Không phải tất cả người bệnh đều đủ điều kiện ghép gan. Tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay là tiêu chuẩn Milan, gồm:

  • Một khối u không lớn hơn 5 cm.

Hoặc

  • Tối đa ba khối u và mỗi khối không lớn hơn 3 cm.

Đồng thời không có xâm lấn mạch máu lớn và không có di căn ngoài gan.

Nhiều trung tâm hiện sử dụng thêm các tiêu chuẩn mở rộng như UCSF hoặc các mô hình đánh giá khác nhằm lựa chọn thêm những người bệnh vẫn có khả năng đạt kết quả tốt sau ghép.

Khó khăn lớn nhất của ghép gan là tình trạng thiếu nguồn tạng hiến. Trong thời gian chờ ghép, người bệnh thường được điều trị cầu nối bằng TACE, đốt u hoặc các phương pháp khác để kiểm soát khối u.

Đốt u tại chỗ

Ở những người bệnh không thể phẫu thuật hoặc khối u còn nhỏ, các phương pháp đốt u tại chỗ mang lại hiệu quả rất cao.

Đốt sóng cao tần (Radiofrequency Ablation – RFA)

RFA sử dụng dòng điện tần số cao tạo nhiệt để phá hủy tế bào ung thư.

Hiệu quả tốt nhất khi khối u có đường kính dưới 3 cm.

Trong nhiều nghiên cứu, kết quả điều trị của RFA đối với các khối u rất nhỏ gần tương đương với phẫu thuật.

Đốt vi sóng (Microwave Ablation – MWA)

MWA sử dụng năng lượng vi sóng tạo nhiệt độ cao hơn RFA.

Ưu điểm là vùng hoại tử lớn hơn, thời gian thực hiện ngắn hơn và ít bị ảnh hưởng bởi hiện tượng làm mát của dòng máu.

Hiện nay, MWA ngày càng được sử dụng rộng rãi tại nhiều trung tâm.

Tiêm cồn tuyệt đối (PEI)

Phương pháp này sử dụng ethanol tuyệt đối tiêm trực tiếp vào khối u để gây hoại tử.

PEI hiện ít được sử dụng hơn trước vì RFA và MWA cho hiệu quả cao hơn, tuy nhiên vẫn có giá trị ở một số vị trí khó đốt bằng nhiệt.

Can thiệp qua đường động mạch

Đặc điểm của HCC là được nuôi dưỡng chủ yếu bởi động mạch gan. Điều này tạo cơ sở cho các phương pháp điều trị can thiệp nội mạch.

TACE (Transarterial Chemoembolization)

Đây là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho nhiều người bệnh BCLC B.

Bác sĩ đưa catheter vào động mạch gan nuôi khối u, bơm thuốc hóa chất trực tiếp vào khối u rồi đồng thời làm tắc mạch máu nuôi.

Khối u vừa bị thiếu máu vừa chịu tác động của hóa chất tại chỗ.

Ưu điểm là giảm độc tính toàn thân so với hóa trị truyền thống.

TACE có thể thực hiện nhiều lần nếu chức năng gan còn cho phép.

DEB-TACE

Đây là biến thể của TACE sử dụng các hạt vi cầu mang thuốc hóa trị.

Thuốc được giải phóng từ từ tại khối u giúp tăng thời gian tác dụng và giảm nồng độ thuốc trong máu.

TARE (Transarterial Radioembolization)

TARE hay còn gọi là điều trị bằng vi cầu phóng xạ Yttrium-90 (Y-90).

Các vi cầu mang đồng vị phóng xạ được đưa trực tiếp vào động mạch nuôi khối u.

Phương pháp này đặc biệt hữu ích ở một số người bệnh có huyết khối tĩnh mạch cửa mà TACE không còn phù hợp.

Nhiều nghiên cứu cho thấy TARE có thể giúp thu nhỏ khối u để tạo điều kiện cho phẫu thuật hoặc ghép gan ở một số trường hợp.

Xạ trị

Trước đây, vai trò của xạ trị trong ung thư gan còn hạn chế do gan rất nhạy cảm với tia xạ.

Sự phát triển của các kỹ thuật hiện đại đã thay đổi điều này.

Xạ trị định vị thân (SBRT)

SBRT sử dụng nhiều chùm tia chính xác hội tụ vào khối u với liều cao trong số buổi điều trị ít.

Phương pháp này có thể áp dụng ở những người không còn chỉ định phẫu thuật hoặc đốt u.

Ngoài ra, SBRT còn được sử dụng để kiểm soát huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc điều trị giảm đau trong trường hợp di căn xương.

Điều trị toàn thân

Khi bệnh đã tiến triển hoặc không còn khả năng điều trị tại chỗ, điều trị toàn thân trở thành lựa chọn chính.

Khác với trước đây, hiện nay điều trị toàn thân không còn chỉ bao gồm thuốc đích mà đã bước sang kỷ nguyên miễn dịch.

(Phần điều trị toàn thân gồm thuốc đích và miễn dịch sẽ được trình bày chi tiết ở phần tiếp theo vì đây là nội dung rất lớn và đã thay đổi nhiều trong những năm gần đây.)

Điều trị đích

Sự phát triển của sinh học phân tử đã mở ra kỷ nguyên điều trị đích trong ung thư gan. Khác với hóa trị truyền thống tác động lên tất cả các tế bào đang phân chia, thuốc điều trị đích tập trung ức chế những con đường tín hiệu quan trọng đối với sự phát triển của khối u, đặc biệt là quá trình tăng sinh tế bào và hình thành mạch máu mới. Ung thư biểu mô tế bào gan là một khối u rất giàu mạch máu. Vì vậy, nhiều thuốc điều trị hiện nay hướng đến việc ức chế quá trình tân tạo mạch thông qua các thụ thể của yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF).

Sorafenib

Sorafenib là thuốc điều trị đích đầu tiên chứng minh được khả năng kéo dài thời gian sống ở người bệnh ung thư gan tiến triển và từng là tiêu chuẩn điều trị trong nhiều năm.

Thuốc ức chế nhiều kinase khác nhau như RAF, VEGFR và PDGFR, từ đó làm giảm sự tăng sinh của tế bào ung thư và hạn chế hình thành mạch máu mới nuôi khối u.

Mặc dù hiện nay Sorafenib không còn là lựa chọn hàng đầu ở đa số người bệnh nhưng thuốc vẫn có vai trò trong những trường hợp không phù hợp với liệu pháp miễn dịch hoặc thuốc kháng tạo mạch.

Các tác dụng không mong muốn thường gặp gồm hội chứng bàn tay bàn chân, tiêu chảy, tăng huyết áp, mệt mỏi, chán ăn và sụt cân. Phần lớn các tác dụng phụ có thể kiểm soát bằng điều chỉnh liều và điều trị hỗ trợ.

Lenvatinib

Lenvatinib là một thuốc ức chế đa kinase khác được chứng minh có hiệu quả không kém Sorafenib trong điều trị bước một.

Thuốc tác động lên nhiều thụ thể như VEGFR, FGFR, PDGFR, RET và KIT.

Một số nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ thu nhỏ khối u của Lenvatinib cao hơn Sorafenib, mặc dù thời gian sống chung tương đương.

Các tác dụng phụ thường gặp gồm tăng huyết áp, protein niệu, mệt mỏi, giảm cân, tiêu chảy và suy giáp.

Regorafenib

Regorafenib được sử dụng ở bước điều trị tiếp theo cho những người bệnh đã từng dùng Sorafenib nhưng bệnh vẫn tiến triển và người bệnh còn dung nạp thuốc tốt.

Thuốc tiếp tục ức chế nhiều kinase liên quan đến tăng sinh khối u và tạo mạch.

Cabozantinib

Cabozantinib là lựa chọn điều trị ở các bước sau đối với người bệnh đã thất bại với một hoặc nhiều phác đồ trước đó.

Thuốc tác động lên MET, AXL và VEGFR, những con đường tín hiệu liên quan đến sự phát triển và kháng thuốc của HCC.

Ramucirumab

Ramucirumab là kháng thể đơn dòng chống VEGFR-2.

Khác với các thuốc trên, Ramucirumab chỉ được chỉ định cho nhóm người bệnh có AFP từ 400 ng/mL trở lên, vì đây là nhóm đã được chứng minh hưởng lợi rõ rệt trong các thử nghiệm lâm sàng.

Liệu pháp miễn dịch

Một trong những bước tiến lớn nhất của điều trị ung thư gan trong những năm gần đây là sự xuất hiện của liệu pháp miễn dịch.

Khác với thuốc đích, miễn dịch không trực tiếp tiêu diệt tế bào ung thư mà giúp hệ miễn dịch của chính cơ thể nhận diện và tấn công tế bào ác tính.

Atezolizumab kết hợp Bevacizumab

Hiện nay, Atezolizumab kết hợp Bevacizumab được xem là một trong những lựa chọn điều trị bước một tiêu chuẩn cho người bệnh HCC tiến triển còn chức năng gan tốt.

Atezolizumab là thuốc ức chế PD-L1 giúp hoạt hóa tế bào lympho T.

Bevacizumab là kháng thể chống VEGF giúp ức chế tạo mạch và đồng thời cải thiện môi trường miễn dịch quanh khối u.

Nghiên cứu IMbrave150 cho thấy phác đồ này giúp kéo dài thời gian sống tốt hơn Sorafenib và có tỷ lệ đáp ứng cao hơn.

Trước khi sử dụng Bevacizumab, người bệnh cần được nội soi thực quản để đánh giá giãn tĩnh mạch thực quản vì thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu.

Durvalumab kết hợp Tremelimumab (STRIDE)

Phác đồ STRIDE gồm một liều Tremelimumab kết hợp Durvalumab duy trì.

Đây cũng là một lựa chọn điều trị bước một quan trọng hiện nay.

Ưu điểm của phác đồ này là không sử dụng thuốc kháng tạo mạch nên phù hợp hơn ở một số người bệnh có nguy cơ xuất huyết cao hoặc chống chỉ định với Bevacizumab.

Durvalumab đơn trị

Ở những người bệnh không phù hợp với điều trị phối hợp, Durvalumab đơn trị cũng là một lựa chọn được chấp nhận trong một số trường hợp.

Nivolumab và Pembrolizumab

Hai thuốc này từng được sử dụng khá rộng rãi ở các bước điều trị sau.

Hiện nay, vai trò của chúng phụ thuộc vào từng hướng dẫn điều trị và điều kiện thực tế tại từng quốc gia.

Lựa chọn điều trị theo giai đoạn BCLC

Một điểm đặc biệt của ung thư gan là mỗi giai đoạn BCLC tương ứng với một chiến lược điều trị khác nhau.

BCLC 0 và BCLC A

Mục tiêu là điều trị triệt căn bằng:

  • Cắt gan.

  • Ghép gan.

  • Đốt u.

BCLC B

Điều trị chủ yếu bằng:

  • TACE.

  • Một số trường hợp kết hợp điều trị toàn thân hoặc chuyển đổi điều trị nhằm tạo cơ hội phẫu thuật.

BCLC C

Điều trị chủ yếu bằng:

  • Miễn dịch kết hợp kháng tạo mạch.

  • Miễn dịch kép.

  • Thuốc điều trị đích nếu không phù hợp miễn dịch.

Một số người bệnh vẫn có thể phối hợp điều trị tại chỗ nếu tổn thương còn khu trú chủ yếu trong gan.

BCLC D

Mục tiêu chuyển sang chăm sóc giảm nhẹ, kiểm soát triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống.

Điều trị chuyển đổi (Conversion Therapy)

Một xu hướng điều trị mới là sử dụng thuốc toàn thân hoặc phối hợp nhiều phương pháp nhằm làm nhỏ khối u để người bệnh trước đây không còn khả năng phẫu thuật có thể chuyển sang điều trị triệt căn.

Một số người bệnh sau miễn dịch kết hợp điều trị đích hoặc TARE có thể đạt đáp ứng rất tốt và được chỉ định cắt gan hoặc ghép gan sau đó.

Đây là lĩnh vực đang phát triển rất nhanh và ngày càng có nhiều bằng chứng tích cực.

Điều trị tái phát

Ung thư gan có tỷ lệ tái phát khá cao sau điều trị triệt căn.

Nếu tái phát vẫn còn khu trú, người bệnh có thể tiếp tục được:

  • Phẫu thuật lần hai.

  • Đốt u.

  • TACE.

  • Ghép gan trong một số trường hợp.

Nếu tái phát lan rộng hoặc xuất hiện di căn ngoài gan, điều trị toàn thân thường được ưu tiên.

Chăm sóc giảm nhẹ

Không phải mọi người bệnh đều còn khả năng điều trị đặc hiệu.

Ở giai đoạn cuối, chăm sóc giảm nhẹ đóng vai trò rất quan trọng nhằm giảm đau, cải thiện triệu chứng và duy trì chất lượng cuộc sống.

Các biện pháp thường bao gồm:

  • Kiểm soát đau theo thang giảm đau của WHO.

  • Điều trị cổ trướng.

  • Điều trị ngứa do ứ mật.

  • Hỗ trợ dinh dưỡng.

  • Điều trị bệnh não gan.

  • Hỗ trợ tâm lý cho người bệnh và gia đình.

  • Chăm sóc cuối đời khi cần thiết.

Điều trị giảm nhẹ không đồng nghĩa với việc ngừng điều trị mà là một phần quan trọng của chăm sóc toàn diện. Ngay cả khi không còn khả năng chữa khỏi, người bệnh vẫn có thể được kiểm soát triệu chứng hiệu quả và duy trì chất lượng cuộc sống trong thời gian dài.

7. Theo dõi sau điều trị

Theo dõi sau điều trị là một phần không thể tách rời trong quá trình chăm sóc người bệnh ung thư gan. Khác với nhiều loại ung thư khác, ngay cả khi khối u đã được điều trị triệt căn bằng phẫu thuật hoặc ghép gan, nguy cơ tái phát vẫn còn tương đối cao. Bên cạnh đó, phần lớn người bệnh vẫn mang bệnh gan mạn tính như viêm gan B, viêm gan C hoặc xơ gan. Những bệnh lý nền này không chỉ ảnh hưởng đến chức năng gan mà còn tạo điều kiện để xuất hiện các khối u mới trong tương lai. Vì vậy, mục tiêu của theo dõi không chỉ là phát hiện tái phát mà còn đánh giá chức năng gan, kiểm soát bệnh nền và xử trí kịp thời các biến chứng.

Người bệnh cần hiểu rằng hoàn thành điều trị không đồng nghĩa với khỏi bệnh hoàn toàn. Việc tuân thủ lịch tái khám có ý nghĩa rất lớn đối với tiên lượng lâu dài. Nhiều trường hợp tái phát được phát hiện khi người bệnh hoàn toàn chưa có triệu chứng và vẫn còn cơ hội điều trị hiệu quả nếu được phát hiện sớm.

Mục tiêu của theo dõi

Chương trình theo dõi sau điều trị hướng đến nhiều mục tiêu đồng thời.

Trước hết là phát hiện tái phát tại gan hoặc xuất hiện khối u mới ở giai đoạn còn nhỏ để có thể tiếp tục điều trị bằng phẫu thuật, đốt u hoặc can thiệp nội mạch.

Thứ hai là phát hiện di căn ngoài gan nếu bệnh tiến triển.

Bên cạnh đó, bác sĩ sẽ đánh giá diễn biến của bệnh gan nền, theo dõi chức năng gan, phát hiện các biến chứng của xơ gan và điều chỉnh các thuốc điều trị nếu cần thiết.

Ngoài ra, theo dõi định kỳ còn giúp đánh giá các tác dụng không mong muốn kéo dài của điều trị, hỗ trợ dinh dưỡng, phục hồi chức năng và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Lịch tái khám

Lịch theo dõi có thể khác nhau tùy theo phương pháp điều trị và nguy cơ tái phát của từng người bệnh. Tuy nhiên, phần lớn các hướng dẫn quốc tế đều khuyến cáo theo dõi chặt chẽ trong hai năm đầu vì đây là giai đoạn nguy cơ tái phát cao nhất.

Sau phẫu thuật cắt gan hoặc đốt u triệt căn, người bệnh thường được tái khám khoảng mỗi 3 đến 4 tháng trong hai năm đầu. Nếu tình trạng ổn định, khoảng cách giữa các lần khám có thể kéo dài lên 6 tháng. Sau năm thứ năm, nhiều người bệnh vẫn cần được theo dõi lâu dài, đặc biệt nếu còn xơ gan hoặc viêm gan mạn tính.

Sau ghép gan, lịch theo dõi thường dày hơn trong năm đầu do ngoài việc phát hiện tái phát còn phải theo dõi chức năng mảnh ghép và điều chỉnh thuốc chống thải ghép.

Đối với người đang điều trị toàn thân bằng thuốc đích hoặc liệu pháp miễn dịch, việc tái khám thường diễn ra sau mỗi chu kỳ điều trị hoặc theo lịch của từng phác đồ để đánh giá đáp ứng và theo dõi tác dụng phụ.

Các xét nghiệm cần thực hiện

Khám lâm sàng

Mỗi lần tái khám, bác sĩ sẽ đánh giá cân nặng, tình trạng dinh dưỡng, mức độ hoạt động hằng ngày và các triệu chứng mới xuất hiện như đau hạ sườn phải, vàng da, cổ trướng, sụt cân hoặc khó thở.

Khám thực thể giúp phát hiện gan to, cổ trướng, phù chi dưới hoặc các dấu hiệu tiến triển của bệnh gan mạn tính.

Xét nghiệm máu

Các xét nghiệm sinh hóa gan được thực hiện định kỳ bao gồm AST, ALT, bilirubin, albumin, phosphatase kiềm, GGT và INR nhằm đánh giá chức năng gan.

Công thức máu giúp phát hiện thiếu máu, giảm bạch cầu hoặc giảm tiểu cầu, đặc biệt ở người có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Chức năng thận và điện giải cũng được kiểm tra khi người bệnh đang sử dụng thuốc điều trị toàn thân hoặc có xơ gan tiến triển.

AFP và các dấu ấn sinh học

Ở những người có AFP tăng trước điều trị, việc theo dõi AFP sau điều trị rất có giá trị.

Sau điều trị triệt căn, AFP thường giảm dần về mức bình thường. Nếu AFP tăng trở lại trong quá trình theo dõi, bác sĩ sẽ nghĩ đến khả năng tái phát hoặc xuất hiện tổn thương mới và chỉ định các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thích hợp.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng không phải tất cả người bệnh HCC đều tăng AFP. Vì vậy, AFP không thể thay thế các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm gan vẫn là phương tiện theo dõi thường quy ở nhiều người bệnh.

Tuy nhiên, sau điều trị triệt căn, CT đa thì hoặc MRI gan có tiêm thuốc đối quang thường được ưu tiên vì có độ nhạy cao hơn trong phát hiện tái phát.

Nếu nghi ngờ di căn ngoài gan, bác sĩ có thể chỉ định thêm CT ngực, xạ hình xương hoặc các phương pháp chẩn đoán khác tùy từng trường hợp.

Đánh giá đáp ứng điều trị

Đối với người đang điều trị bằng thuốc đích hoặc miễn dịch, bác sĩ sẽ đánh giá đáp ứng định kỳ dựa trên các tiêu chuẩn như RECIST 1.1 hoặc mRECIST.

Khác với RECIST truyền thống chỉ dựa vào kích thước khối u, mRECIST còn đánh giá phần mô u còn sống thông qua mức độ ngấm thuốc cản quang. Điều này đặc biệt phù hợp với ung thư gan vì nhiều phương pháp điều trị như TACE hoặc đốt u làm hoại tử khối u mà kích thước có thể chưa thay đổi nhiều.

Theo dõi bệnh gan nền

Đối với người nhiễm viêm gan B, điều trị thuốc kháng virus cần được duy trì theo chỉ định của bác sĩ. Việc ngừng thuốc không đúng thời điểm có thể làm virus hoạt động trở lại, gây viêm gan cấp hoặc làm tăng nguy cơ tái phát ung thư.

Người đã điều trị khỏi viêm gan C vẫn cần tiếp tục theo dõi nếu trước đó đã có xơ gan vì nguy cơ HCC chưa hoàn toàn biến mất.

Ở người mắc MASLD hoặc MASH, việc kiểm soát cân nặng, đường huyết, huyết áp và rối loạn lipid máu tiếp tục là một phần quan trọng của kế hoạch chăm sóc lâu dài.

Theo dõi tác dụng không mong muốn của điều trị

Những người sử dụng thuốc điều trị đích cần được theo dõi huyết áp, chức năng tuyến giáp, chức năng gan và các tác dụng phụ trên da hoặc đường tiêu hóa.

Đối với liệu pháp miễn dịch, bác sĩ cần lưu ý các biến cố miễn dịch như viêm gan tự miễn, viêm phổi, viêm đại tràng, suy giáp hoặc suy tuyến yên. Phần lớn các biến chứng này có thể kiểm soát tốt nếu được phát hiện sớm.

Vai trò của người bệnh

Hiệu quả của chương trình theo dõi phụ thuộc rất nhiều vào sự hợp tác của người bệnh.

Người bệnh cần tái khám đúng lịch, sử dụng thuốc đều đặn, hạn chế rượu bia, không tự ý dùng các thuốc hoặc thực phẩm chức năng chưa được bác sĩ tư vấn và thông báo ngay khi xuất hiện các triệu chứng bất thường như đau bụng tăng lên, vàng da, sốt kéo dài, chảy máu tiêu hóa hoặc sụt cân nhanh.

Theo dõi lâu dài không chỉ giúp phát hiện tái phát ở giai đoạn còn điều trị được mà còn góp phần bảo tồn chức năng gan, kiểm soát bệnh gan nền và duy trì chất lượng cuộc sống. Đây là một trong những yếu tố quan trọng quyết định kết quả điều trị lâu dài của người bệnh ung thư gan.

8. Tiên lượng

Tiên lượng của ung thư gan phụ thuộc vào nhiều yếu tố và có sự khác biệt rất lớn giữa từng người bệnh. Không giống nhiều loại ung thư khác chỉ dựa vào giai đoạn khối u để dự đoán khả năng sống còn, tiên lượng của ung thư biểu mô tế bào gan còn chịu ảnh hưởng mạnh bởi chức năng của phần gan còn lại. Một khối u có kích thước tương đối nhỏ nhưng xuất hiện trên nền xơ gan mất bù có thể có tiên lượng xấu hơn một khối u lớn hơn ở người có chức năng gan còn tốt. Chính vì vậy, khi trao đổi với người bệnh và gia đình, bác sĩ luôn đánh giá đồng thời cả đặc điểm của khối u, chức năng gan và tình trạng toàn thân thay vì chỉ dựa trên kích thước của tổn thương.

Trong những năm gần đây, tiên lượng của ung thư gan đã được cải thiện đáng kể nhờ các chương trình tầm soát ở nhóm nguy cơ cao và sự phát triển của nhiều phương pháp điều trị hiện đại. Nếu trước đây đa số người bệnh chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn và gần như không còn khả năng điều trị triệt căn thì hiện nay ngày càng có nhiều trường hợp được chẩn đoán khi khối u còn nhỏ, tạo cơ hội phẫu thuật, ghép gan hoặc đốt u với mục tiêu chữa khỏi bệnh.

Giai đoạn phát hiện bệnh

Yếu tố ảnh hưởng lớn nhất đến tiên lượng là thời điểm phát hiện bệnh.

Người bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn rất sớm với một khối u nhỏ, chưa xâm lấn mạch máu và chưa có di căn thường có nhiều lựa chọn điều trị triệt căn. Sau phẫu thuật cắt gan hoặc ghép gan thành công, nhiều người có thể sống thêm nhiều năm và trở lại cuộc sống gần như bình thường.

Ngược lại, nếu bệnh được phát hiện khi đã có nhiều khối u trong gan, xâm lấn tĩnh mạch cửa hoặc di căn ngoài gan thì khả năng điều trị triệt căn không còn. Mục tiêu điều trị khi đó chủ yếu là kéo dài thời gian sống, kiểm soát triệu chứng và duy trì chất lượng cuộc sống.

Điều này giải thích vì sao việc tầm soát định kỳ ở người mắc viêm gan B, viêm gan C hoặc xơ gan có ý nghĩa rất lớn trong cải thiện tiên lượng.

Chức năng gan

Bên cạnh giai đoạn khối u, chức năng gan là yếu tố quyết định thứ hai.

Gan là cơ quan đảm nhiệm hàng trăm chức năng khác nhau như tổng hợp protein, chuyển hóa thuốc, tạo các yếu tố đông máu và thải độc. Nếu phần gan còn lại không đủ khả năng hoạt động sau điều trị, người bệnh có thể tử vong do suy gan mặc dù khối u đã được loại bỏ.

Người bệnh thuộc Child-Pugh A hoặc ALBI Grade 1 thường có tiên lượng tốt hơn rõ rệt so với người bệnh Child-Pugh B hoặc C. Đây cũng là lý do nhiều phương pháp điều trị tích cực chỉ được áp dụng khi chức năng gan còn tương đối bảo tồn.

Xâm lấn mạch máu

Ung thư biểu mô tế bào gan có xu hướng xâm lấn vào hệ thống mạch máu của gan, đặc biệt là tĩnh mạch cửa.

Sự xuất hiện của huyết khối u trong tĩnh mạch cửa không chỉ làm giảm khả năng điều trị bằng phẫu thuật hoặc TACE mà còn tạo điều kiện để tế bào ung thư lan rộng trong gan. Đây là một trong những yếu tố tiên lượng xấu đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu.

Di căn ngoài gan

Khi ung thư đã lan đến phổi, xương, hạch ngoài vùng hoặc các cơ quan khác, bệnh được xem là giai đoạn tiến triển.

Ở giai đoạn này, điều trị toàn thân bằng liệu pháp miễn dịch hoặc thuốc điều trị đích có thể giúp kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống nhưng rất hiếm khi đạt được mục tiêu chữa khỏi hoàn toàn.

Nồng độ AFP

Alpha-fetoprotein không chỉ hỗ trợ chẩn đoán mà còn có giá trị tiên lượng.

Người bệnh có AFP rất cao trước điều trị thường có khối u hoạt động mạnh hơn và nguy cơ tái phát cao hơn. Sau điều trị triệt căn, nếu AFP giảm về bình thường rồi tăng trở lại trong quá trình theo dõi thì cần nghĩ đến khả năng tái phát hoặc xuất hiện tổn thương mới.

Tuy nhiên, AFP chỉ là một yếu tố trong nhiều yếu tố tiên lượng và không nên được sử dụng đơn độc để đánh giá kết quả điều trị.

Đáp ứng với điều trị

Những người đạt đáp ứng hoàn toàn sau phẫu thuật, ghép gan hoặc đốt u có tiên lượng tốt hơn đáng kể.

Đối với người bệnh điều trị toàn thân, mức độ đáp ứng trên chẩn đoán hình ảnh và thời gian duy trì đáp ứng cũng liên quan chặt chẽ đến thời gian sống thêm.

Sự ra đời của các phác đồ miễn dịch kết hợp thuốc kháng tạo mạch như Atezolizumab kết hợp Bevacizumab hoặc Durvalumab kết hợp Tremelimumab đã giúp cải thiện tiên lượng cho nhiều người bệnh ung thư gan tiến triển so với thời kỳ chỉ sử dụng Sorafenib.

Tái phát sau điều trị

Một trong những đặc điểm của ung thư gan là tỷ lệ tái phát khá cao sau điều trị triệt căn.

Tái phát có thể xuất hiện do còn sót vi thể từ khối u ban đầu hoặc do hình thành một khối u mới trên nền gan vẫn còn viêm mạn tính hoặc xơ gan.

Nguy cơ tái phát cao nhất trong hai năm đầu sau điều trị. Tuy nhiên, nếu được phát hiện sớm, nhiều trường hợp vẫn có thể tiếp tục điều trị bằng phẫu thuật, đốt u hoặc các phương pháp khác.

Chính vì vậy, tái phát không đồng nghĩa với việc không còn cơ hội điều trị.

Vai trò của bệnh gan nền

Tiên lượng lâu dài không chỉ phụ thuộc vào ung thư mà còn phụ thuộc vào diễn biến của bệnh gan nền.

Kiểm soát tốt virus viêm gan B bằng thuốc kháng virus, điều trị khỏi viêm gan C, hạn chế rượu bia và kiểm soát hội chứng chuyển hóa giúp làm chậm tiến triển của bệnh gan và giảm nguy cơ xuất hiện các tổn thương mới.

Ở nhiều người bệnh, chăm sóc tốt bệnh gan nền có ý nghĩa gần tương đương với điều trị khối u.

Tiên lượng hiện nay

Nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tiên lượng của ung thư gan đã cải thiện rõ rệt so với trước đây.

Những người được phát hiện ở giai đoạn rất sớm và điều trị triệt căn có thể đạt thời gian sống thêm kéo dài nhiều năm, thậm chí một số trường hợp được xem là khỏi bệnh về mặt lâm sàng.

Đối với bệnh giai đoạn tiến triển, mặc dù chưa thể chữa khỏi trong đa số trường hợp, các thuốc điều trị đích và liệu pháp miễn dịch hiện đại đã giúp kéo dài đáng kể thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống so với trước.

Điều quan trọng nhất là người bệnh không nên quá bi quan khi mới được chẩn đoán. Tiên lượng của ung thư gan ngày nay phụ thuộc rất nhiều vào việc được điều trị đúng thời điểm, đúng phương pháp và được theo dõi lâu dài tại các cơ sở có kinh nghiệm. Mỗi người bệnh đều có đặc điểm riêng và kế hoạch điều trị cần được cá thể hóa thay vì chỉ dựa trên tên của bệnh.

9. Phòng bệnh

Ung thư gan là một trong số ít các bệnh ung thư mà phần lớn các yếu tố nguy cơ đã được xác định rõ và có thể phòng ngừa hoặc kiểm soát được. Đây cũng là lý do nhiều tổ chức y tế trên thế giới coi ung thư gan là bệnh có tiềm năng giảm tỷ lệ mắc thông qua các biện pháp y tế công cộng. Nếu các chương trình tiêm chủng, phát hiện sớm viêm gan virus, điều trị bệnh gan mạn tính và tầm soát ở nhóm nguy cơ cao được thực hiện đầy đủ, số lượng người mắc ung thư gan trong tương lai có thể giảm đáng kể.

Tiêm vắc xin viêm gan B

Tiêm vắc xin viêm gan B là biện pháp phòng ngừa ung thư gan hiệu quả nhất đã được chứng minh bằng các nghiên cứu kéo dài hàng chục năm.

Virus viêm gan B là nguyên nhân hàng đầu gây ung thư gan tại Việt Nam. Việc tiêm phòng giúp ngăn ngừa nhiễm HBV, từ đó làm giảm nguy cơ viêm gan mạn tính, xơ gan và cuối cùng là ung thư gan.

Hiệu quả phòng bệnh cao nhất đạt được khi trẻ được tiêm mũi đầu tiên trong vòng 24 giờ sau sinh và hoàn thành đầy đủ các mũi tiếp theo theo chương trình tiêm chủng. Người lớn chưa từng nhiễm HBV hoặc chưa có miễn dịch cũng nên được tư vấn tiêm phòng nếu thuộc nhóm có nguy cơ.

Nhiều quốc gia đã ghi nhận tỷ lệ ung thư gan ở người trẻ giảm rõ rệt sau khi triển khai chương trình tiêm chủng viêm gan B trên phạm vi toàn quốc.

Phát hiện và điều trị viêm gan B mạn tính

Đối với những người đã nhiễm HBV, mục tiêu là kiểm soát sự nhân lên của virus nhằm giảm tổn thương gan kéo dài.

Các thuốc kháng virus hiện nay như entecavir hoặc tenofovir có khả năng ức chế mạnh sự nhân lên của HBV và làm giảm đáng kể nguy cơ tiến triển thành xơ gan cũng như ung thư gan.

Tuy nhiên, điều trị kháng virus không thể loại bỏ hoàn toàn nguy cơ HCC, đặc biệt ở người đã có xơ gan hoặc đã nhiễm virus trong thời gian dài. Vì vậy, người bệnh vẫn cần được theo dõi và tầm soát định kỳ ngay cả khi tải lượng virus đã được kiểm soát.

Điều trị viêm gan C

Khác với HBV, viêm gan C hiện nay có thể điều trị khỏi ở phần lớn người bệnh nhờ các thuốc kháng virus tác dụng trực tiếp.

Điều trị sớm giúp ngăn ngừa xơ gan và làm giảm đáng kể nguy cơ ung thư gan trong tương lai.

Ở người đã có xơ gan trước khi điều trị khỏi HCV, nguy cơ HCC vẫn còn tồn tại. Vì vậy, việc tầm soát định kỳ vẫn phải tiếp tục lâu dài.

Hạn chế rượu bia

Lạm dụng rượu kéo dài là nguyên nhân quan trọng gây xơ gan và ung thư gan.

Không có ngưỡng sử dụng rượu nào được xem là hoàn toàn an toàn đối với người đã có bệnh gan mạn tính.

Đối với người mắc viêm gan B, viêm gan C, gan nhiễm mỡ hoặc xơ gan, việc ngừng hoàn toàn rượu bia giúp làm chậm tiến triển của bệnh và giảm nguy cơ xuất hiện ung thư.

Kiểm soát gan nhiễm mỡ và hội chứng chuyển hóa

Gan nhiễm mỡ liên quan rối loạn chuyển hóa đang trở thành nguyên nhân ngày càng phổ biến của ung thư gan.

Việc duy trì cân nặng hợp lý, tăng cường hoạt động thể lực, kiểm soát đường huyết, huyết áp và rối loạn lipid máu không chỉ giúp giảm nguy cơ tim mạch mà còn góp phần phòng ngừa xơ gan và ung thư gan.

Ngay cả khi chưa có thuốc đặc hiệu điều trị MASLD, thay đổi lối sống vẫn là nền tảng quan trọng nhất.

Phòng tránh aflatoxin

Aflatoxin là độc tố sinh ra từ nấm mốc phát triển trên các loại ngũ cốc và hạt bảo quản không đúng cách.

Người dân nên sử dụng thực phẩm có nguồn gốc rõ ràng, bảo quản nơi khô ráo, tránh sử dụng ngô, lạc, gạo hoặc các loại hạt đã bị mốc hoặc có mùi bất thường.

Việc kiểm soát an toàn thực phẩm ở quy mô cộng đồng cũng góp phần giảm nguy cơ ung thư gan.

Không hút thuốc lá

Hút thuốc làm tăng nguy cơ nhiều loại ung thư, trong đó có ung thư gan.

Ngừng hút thuốc giúp giảm nguy cơ ung thư cũng như cải thiện sức khỏe tim mạch và hô hấp. Đối với người đã có bệnh gan mạn tính, bỏ thuốc lá là một phần quan trọng trong chiến lược phòng bệnh lâu dài.

Hạn chế tiếp xúc với các chất độc hại

Một số hóa chất công nghiệp và dung môi hữu cơ có thể gây tổn thương gan nếu tiếp xúc kéo dài.

Những người làm việc trong môi trường có nguy cơ nên tuân thủ đầy đủ các biện pháp bảo hộ lao động và khám sức khỏe định kỳ.

Tầm soát ở nhóm nguy cơ cao

Do ung thư gan giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, tầm soát là biện pháp hiệu quả nhất để phát hiện bệnh khi còn khả năng điều trị triệt căn.

Các đối tượng được khuyến cáo tầm soát bao gồm:

  • Người mắc viêm gan B mạn tính.

  • Người xơ gan do bất kỳ nguyên nhân nào.

  • Người đã điều trị khỏi viêm gan C nhưng còn xơ gan.

  • Một số người mắc MASLD có xơ gan.

  • Người có tiền sử gia đình mắc ung thư gan kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác.

Theo khuyến cáo của nhiều hướng dẫn quốc tế, nhóm nguy cơ cao nên được siêu âm gan kết hợp định lượng AFP mỗi 6 tháng. Khoảng thời gian này được lựa chọn vì đủ ngắn để phát hiện đa số khối u khi còn nhỏ nhưng vẫn phù hợp với tốc độ phát triển của HCC.

Việc kéo dài khoảng cách tầm soát có thể làm bỏ lỡ giai đoạn điều trị triệt căn, trong khi thực hiện quá thường xuyên lại không mang lại thêm nhiều lợi ích.

Duy trì lối sống lành mạnh

Mặc dù không có chế độ ăn hay thực phẩm nào có thể phòng ngừa hoàn toàn ung thư gan, việc duy trì lối sống khoa học vẫn có vai trò rất quan trọng.

Người dân nên ăn đa dạng thực phẩm, tăng rau xanh, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt và hạn chế thực phẩm chế biến sẵn, đồ ăn quá mặn hoặc nhiều chất béo bão hòa. Đồng thời cần duy trì hoạt động thể lực đều đặn, ngủ đủ giấc và kiểm soát tốt các bệnh mạn tính như đái tháo đường hoặc tăng huyết áp.

Thông điệp quan trọng

Hiện nay, phần lớn các trường hợp ung thư gan không xuất hiện một cách đột ngột mà trải qua nhiều năm viêm gan mạn tính và xơ gan. Điều này tạo ra cơ hội rất lớn để phòng bệnh. Tiêm vắc xin viêm gan B, điều trị tích cực viêm gan virus, hạn chế rượu bia, kiểm soát cân nặng và đặc biệt là tham gia chương trình tầm soát định kỳ ở nhóm nguy cơ cao là những biện pháp đã được chứng minh giúp giảm tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư gan. Phòng bệnh luôn là chiến lược hiệu quả, ít tốn kém và mang lại lợi ích lâu dài hơn so với điều trị khi bệnh đã tiến triển.

10. Những câu hỏi thường gặp

Ung thư gan có phải luôn do uống nhiều rượu không?

Không. Tại Việt Nam, nguyên nhân hàng đầu của ung thư gan là nhiễm virus viêm gan B mạn tính. Rượu là một yếu tố nguy cơ quan trọng nhưng không phải là nguyên nhân duy nhất. Viêm gan C, xơ gan, gan nhiễm mỡ liên quan rối loạn chuyển hóa và aflatoxin cũng có thể dẫn đến ung thư gan.

Viêm gan B có chắc chắn sẽ bị ung thư gan không?

Không. Phần lớn người nhiễm viêm gan B sẽ không phát triển thành ung thư gan nếu được theo dõi và điều trị đúng. Tuy nhiên, nguy cơ mắc bệnh cao hơn dân số chung nên cần khám định kỳ và thực hiện tầm soát theo khuyến cáo.

Tiêm vắc xin viêm gan B có giúp phòng ung thư gan không?

Có. Đây là biện pháp phòng ngừa ung thư gan hiệu quả nhất đã được chứng minh. Vắc xin giúp ngăn ngừa nhiễm virus viêm gan B và từ đó giảm đáng kể nguy cơ xơ gan cũng như ung thư gan.

Gan nhiễm mỡ có thể dẫn đến ung thư gan không?

Có. Gan nhiễm mỡ liên quan rối loạn chuyển hóa, đặc biệt khi tiến triển thành viêm gan nhiễm mỡ và xơ gan, làm tăng nguy cơ ung thư gan. Vì vậy, người bệnh cần kiểm soát cân nặng, đường huyết và các yếu tố chuyển hóa.

Ung thư gan có di truyền không?

Đa số trường hợp không phải là bệnh di truyền. Tuy nhiên, nếu trong gia đình có nhiều người mắc ung thư gan, đặc biệt trên nền viêm gan B, các thành viên khác nên được tầm soát và tiêm phòng nếu chưa có miễn dịch.

Ung thư gan giai đoạn đầu có triệu chứng không?

Nhiều trường hợp hoàn toàn không có triệu chứng. Đây là lý do những người thuộc nhóm nguy cơ cao cần siêu âm gan và xét nghiệm AFP định kỳ thay vì chờ đến khi xuất hiện dấu hiệu bất thường.

AFP bình thường có loại trừ được ung thư gan không?

Không. Khoảng một phần ba đến gần một nửa người bệnh ung thư gan có thể có AFP bình thường, đặc biệt ở giai đoạn sớm. Vì vậy, chẩn đoán luôn phải kết hợp với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.

Ung thư gan có bắt buộc phải sinh thiết không?

Không. Nếu người bệnh thuộc nhóm nguy cơ cao và hình ảnh trên CT đa thì hoặc MRI điển hình cho ung thư biểu mô tế bào gan thì bác sĩ có thể chẩn đoán xác định mà không cần sinh thiết. Sinh thiết chỉ được thực hiện trong những trường hợp hình ảnh chưa rõ hoặc cần phân biệt với các bệnh lý khác.

Ung thư gan có chữa khỏi được không?

Có thể. Nếu bệnh được phát hiện ở giai đoạn sớm và được điều trị bằng cắt gan, ghép gan hoặc đốt u, nhiều người bệnh có thể sống lâu dài và đạt mục tiêu điều trị triệt căn. Khả năng chữa khỏi giảm đáng kể khi bệnh đã xâm lấn mạch máu hoặc di căn.

Sau điều trị ung thư gan có dễ tái phát không?

Có. Nguy cơ tái phát tương đối cao, đặc biệt trong hai năm đầu sau điều trị. Vì vậy, người bệnh cần tái khám đúng lịch để phát hiện sớm và điều trị kịp thời nếu bệnh quay trở lại.

Sau phẫu thuật có cần tiếp tục điều trị viêm gan B không?

Có. Nếu người bệnh có chỉ định điều trị kháng virus thì vẫn cần duy trì theo hướng dẫn của bác sĩ. Kiểm soát tốt HBV giúp bảo vệ phần gan còn lại và giảm nguy cơ tái phát.

Người bị ung thư gan có nên kiêng hoàn toàn thịt hoặc chất đạm không?

Không. Người bệnh vẫn cần chế độ ăn đầy đủ năng lượng và protein phù hợp để duy trì khối cơ và hỗ trợ hồi phục. Chỉ trong một số trường hợp suy gan nặng hoặc bệnh não gan, bác sĩ mới điều chỉnh lượng protein theo tình trạng cụ thể.

Có nên sử dụng thuốc nam hoặc thực phẩm chức năng để điều trị ung thư gan không?

Hiện chưa có bằng chứng khoa học đáng tin cậy chứng minh các sản phẩm này có thể chữa khỏi ung thư gan. Một số sản phẩm không rõ nguồn gốc còn có thể gây tổn thương gan hoặc tương tác với thuốc điều trị. Người bệnh nên trao đổi với bác sĩ trước khi sử dụng bất kỳ sản phẩm nào.

Ung thư gan có lây từ người bệnh sang người khác không?

Không. Bản thân ung thư không lây truyền. Tuy nhiên, virus viêm gan B và viêm gan C có thể lây qua đường máu, quan hệ tình dục hoặc từ mẹ sang con nếu không có biện pháp phòng ngừa phù hợp.

Người bị xơ gan nhưng chưa có ung thư cần làm gì để phát hiện sớm?

Người bệnh nên siêu âm gan kết hợp định lượng AFP mỗi sáu tháng theo khuyến cáo. Đây là biện pháp hiệu quả nhất giúp phát hiện ung thư gan ở giai đoạn còn có khả năng điều trị triệt căn.

Mời bác đọc bài tiếp theo: Ung thư đường mật

Tài liệu tham khảo

  1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Hepatobiliary Cancers. Version 2026.

  2. European Society for Medical Oncology (ESMO). Hepatocellular Carcinoma: ESMO Clinical Practice Guideline. Cập nhật 2025.

  3. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Practice Guidance on Prevention, Diagnosis and Treatment of Hepatocellular Carcinoma. Cập nhật 2023.

  4. World Health Organization (WHO). Cancer Fact Sheets: Liver Cancer. Cập nhật 2025.

  5. International Agency for Research on Cancer (IARC). Global Cancer Observatory (GLOBOCAN): Liver Cancer. Cập nhật 2024.

  6. UpToDate. Epidemiology, Clinical Manifestations, Diagnosis and Staging of Hepatocellular Carcinoma. Cập nhật 2026.

  7. AJCC Cancer Staging Manual. 9th Edition. American Joint Committee on Cancer.

  8. Kumar, Abbas, Aster. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. 11th Edition.

Người biên soạn: BS Phan Hữu Kiệm

Lưu ý: Bài viết nhằm mục đích cung cấp kiến thức sức khỏe cho cộng đồng và không thay thế việc khám, chẩn đoán hoặc điều trị của bác sĩ. Mỗi người bệnh có tình trạng khác nhau và cần được tư vấn trực tiếp bởi nhân viên y tế.

Bài viết này thuộc mục: