Ung thư thực quản

 

1. Tổng quan

Ung thư thực quản là gì?

Ung thư thực quản là bệnh lý ác tính xuất phát từ các tế bào lót bên trong thành thực quản. Đây là tình trạng các tế bào bình thường của thực quản bị đột biến, mất khả năng kiểm soát sự phát triển và phân chia, từ đó hình thành khối u ác tính. Theo thời gian, khối u có thể phát triển lớn dần, xâm lấn vào các lớp sâu hơn của thành thực quản, lan sang các cơ quan lân cận hoặc di căn đến hạch bạch huyết và nhiều cơ quan khác trong cơ thể.

Thực quản là một ống cơ dài khoảng 25 đến 30 cm, nối từ họng xuống dạ dày. Mặc dù chỉ đóng vai trò dẫn thức ăn và nước uống xuống dạ dày nhưng thực quản lại nằm giữa nhiều cấu trúc quan trọng như khí quản, tim, động mạch chủ, phổi và trung thất. Chính vị trí giải phẫu đặc biệt này khiến ung thư thực quản thường dễ xâm lấn sang các cơ quan xung quanh khi bệnh tiến triển, đồng thời làm cho việc điều trị trở nên phức tạp hơn so với nhiều loại ung thư khác của đường tiêu hóa.

Ung thư thực quản không phải là một bệnh duy nhất mà bao gồm nhiều thể mô bệnh học khác nhau. Trong đó, hai thể thường gặp nhất là ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous Cell Carcinoma) và ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma). Mặc dù đều xuất phát từ thực quản nhưng hai thể ung thư này có nguồn gốc tế bào, yếu tố nguy cơ, vị trí xuất hiện và đặc điểm sinh học khác nhau. Việc xác định đúng thể mô bệnh học có ý nghĩa rất quan trọng vì ảnh hưởng trực tiếp đến chiến lược điều trị cũng như tiên lượng của người bệnh.

Cấu tạo của thực quản và ý nghĩa trong ung thư

Để hiểu cách ung thư thực quản phát triển, trước hết cần biết cấu tạo của thành thực quản.

Thành thực quản gồm nhiều lớp từ trong ra ngoài. Lớp trong cùng là niêm mạc, được phủ bởi biểu mô lát tầng không sừng hóa. Đây là nơi tiếp xúc trực tiếp với thức ăn và cũng là vị trí xuất phát của phần lớn các trường hợp ung thư biểu mô tế bào vảy.

Bên dưới niêm mạc là lớp dưới niêm mạc chứa nhiều mạch máu và mạch bạch huyết. Khi tế bào ung thư xâm nhập đến lớp này, nguy cơ lan đến hạch bạch huyết tăng lên rõ rệt. Tiếp theo là lớp cơ giúp thực quản co bóp để đẩy thức ăn xuống dạ dày. Lớp ngoài cùng là lớp áo ngoài, khác với nhiều cơ quan trong ổ bụng vốn được bao phủ bởi thanh mạc.

Một đặc điểm rất quan trọng là thực quản không có lớp thanh mạc bao bọc. Điều này khiến tế bào ung thư dễ dàng lan trực tiếp sang các cơ quan kế cận như khí quản, phế quản, màng tim hoặc động mạch chủ hơn so với ung thư dạ dày hay ung thư đại trực tràng. Đây cũng là một trong những lý do khiến ung thư thực quản thường được phát hiện ở giai đoạn đã tiến triển.

Các loại ung thư thực quản

Ung thư biểu mô tế bào vảy

Đây là thể ung thư xuất phát từ các tế bào lát bình thường của niêm mạc thực quản.

Trong nhiều thập kỷ, ung thư biểu mô tế bào vảy là loại ung thư thực quản phổ biến nhất trên toàn thế giới. Bệnh thường gặp ở đoạn một phần ba trên hoặc một phần ba giữa của thực quản và có liên quan chặt chẽ đến hút thuốc lá, uống nhiều rượu bia, dinh dưỡng kém và một số bệnh lý mạn tính của thực quản.

Tại nhiều nước châu Á, trong đó có Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào vảy vẫn chiếm tỷ lệ cao hơn so với ung thư biểu mô tuyến.

Ung thư biểu mô tuyến

Ung thư biểu mô tuyến xuất phát từ các tế bào tuyến hình thành sau quá trình biến đổi niêm mạc thực quản, thường trên nền Barrett thực quản.

Khác với ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tuyến chủ yếu xuất hiện ở đoạn dưới của thực quản, gần chỗ nối giữa thực quản và dạ dày. Bệnh liên quan mật thiết đến trào ngược dạ dày thực quản kéo dài, Barrett thực quản, béo phì và hội chứng chuyển hóa.

Trong những thập kỷ gần đây, tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến tăng nhanh ở các nước phương Tây và hiện đã vượt ung thư biểu mô tế bào vảy tại nhiều quốc gia phát triển.

Các thể hiếm gặp

Ngoài hai thể chính kể trên, thực quản còn có thể xuất hiện một số loại ung thư hiếm gặp như ung thư tế bào nhỏ, ung thư thần kinh nội tiết, sarcoma, melanoma nguyên phát hoặc lymphoma. Tuy nhiên, những trường hợp này chỉ chiếm tỷ lệ rất thấp và có đặc điểm điều trị riêng.

Ung thư thực quản phổ biến đến mức nào?

Theo số liệu của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC), ung thư thực quản nằm trong nhóm mười loại ung thư thường gặp nhất trên thế giới và cũng là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư. Mỗi năm có hàng trăm nghìn trường hợp mới được chẩn đoán và số ca tử vong gần tương đương với số ca mắc mới. Điều này phản ánh tiên lượng còn tương đối dè dặt của căn bệnh, đặc biệt khi được phát hiện ở giai đoạn muộn.

Tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt rất lớn giữa các khu vực trên thế giới. Một số vùng thuộc Trung Quốc, Iran, Mông Cổ và Trung Á được xem là "vành đai ung thư thực quản" với tỷ lệ mắc cao nhất. Ngược lại, nhiều quốc gia Bắc Âu và Nam Mỹ có tỷ lệ mắc thấp hơn.

Tại Việt Nam, ung thư thực quản không phải là loại ung thư phổ biến nhất nhưng vẫn là bệnh lý ác tính quan trọng của hệ tiêu hóa. Bệnh gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới, thường xuất hiện sau 50 tuổi và đa số người bệnh được chẩn đoán khi đã có triệu chứng nuốt nghẹn rõ rệt.

Vì sao ung thư thực quản thường được phát hiện muộn?

Khác với nhiều bệnh lý khác của đường tiêu hóa, ung thư thực quản ở giai đoạn đầu thường không gây triệu chứng rõ ràng. Khối u có thể phát triển trong lòng thực quản nhiều tháng hoặc nhiều năm trước khi gây hẹp đáng kể.

Triệu chứng điển hình nhất là nuốt nghẹn thường chỉ xuất hiện khi lòng thực quản đã bị khối u làm hẹp khoảng một nửa đến hai phần ba đường kính. Chính vì vậy, nhiều người bệnh chỉ đến khám khi việc ăn uống đã trở nên khó khăn hoặc khi đã sụt cân đáng kể.

Ngoài ra, thực quản nằm sâu trong lồng ngực nên không thể sờ thấy khối u từ bên ngoài. Người bệnh cũng không có các dấu hiệu đặc hiệu như chảy máu tiêu hóa rõ ràng ở giai đoạn sớm. Những yếu tố này khiến việc phát hiện bệnh sớm gặp nhiều khó khăn nếu người bệnh không được nội soi vì các lý do khác.

Mặc dù tiên lượng của ung thư thực quản còn nhiều thách thức, những tiến bộ trong nội soi, phẫu thuật, hóa trị, hóa xạ trị, liệu pháp miễn dịch và điều trị đích đã giúp cải thiện đáng kể kết quả điều trị trong những năm gần đây. Đặc biệt, các trường hợp được phát hiện ở giai đoạn rất sớm có thể điều trị khỏi bằng các phương pháp nội soi mà không cần phẫu thuật cắt thực quản. Chính vì vậy, việc nhận biết các yếu tố nguy cơ và triệu chứng cảnh báo đóng vai trò rất quan trọng trong phát hiện sớm và nâng cao hiệu quả điều trị.

2. Yếu tố nguy cơ

Ung thư thực quản không phải là căn bệnh xuất hiện một cách đột ngột. Ở hầu hết người bệnh, quá trình hình thành ung thư diễn ra âm thầm trong nhiều năm, thậm chí nhiều thập kỷ, dưới tác động của nhiều yếu tố khác nhau. Những yếu tố này không trực tiếp gây ung thư ngay lập tức mà làm tăng khả năng tế bào niêm mạc thực quản bị tổn thương kéo dài, tích lũy đột biến gen và cuối cùng chuyển thành tế bào ác tính.

Điều quan trọng cần hiểu là có yếu tố nguy cơ không đồng nghĩa chắc chắn sẽ mắc bệnh. Ngược lại, một người không có bất kỳ yếu tố nguy cơ rõ ràng nào vẫn có thể mắc ung thư thực quản. Tuy nhiên, việc nhận biết những yếu tố làm tăng nguy cơ giúp mỗi người chủ động thay đổi lối sống, phát hiện bệnh sớm hơn và giảm đáng kể khả năng mắc bệnh trong tương lai.

Một điểm cần lưu ý nữa là hai thể ung thư thực quản phổ biến nhất có yếu tố nguy cơ không hoàn toàn giống nhau. Ung thư biểu mô tế bào vảy chủ yếu liên quan đến thuốc lá, rượu bia và các tổn thương mạn tính của niêm mạc thực quản, trong khi ung thư biểu mô tuyến lại liên quan mật thiết đến trào ngược dạ dày thực quản, Barrett thực quản và béo phì. Vì vậy, khi đánh giá nguy cơ, bác sĩ luôn xem xét cả thể mô bệnh học dự kiến chứ không chỉ nhìn vào một yếu tố đơn lẻ.

Tuổi và giới

Ung thư thực quản gặp chủ yếu ở người trung niên và người cao tuổi. Phần lớn trường hợp được chẩn đoán sau 50 tuổi và tuổi mắc trung bình thường vào khoảng 60 đến 70 tuổi. Điều này phản ánh quá trình tích lũy tổn thương của niêm mạc thực quản trong thời gian dài. Các đột biến gen cần nhiều năm để tích tụ trước khi hình thành ung thư, vì vậy bệnh hiếm gặp ở người trẻ.

Nam giới mắc ung thư thực quản nhiều hơn nữ giới. Sự khác biệt này được cho là liên quan đến tỷ lệ hút thuốc lá, uống rượu bia và béo phì cao hơn ở nam giới tại nhiều quốc gia. Ngoài ra, một số yếu tố nội tiết cũng được cho là có thể góp phần tạo nên sự khác biệt về nguy cơ giữa hai giới.

Hút thuốc lá

Hút thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với ung thư thực quản, đặc biệt là ung thư biểu mô tế bào vảy.

Khói thuốc lá chứa hàng nghìn chất hóa học, trong đó có hàng chục chất đã được chứng minh có khả năng gây ung thư. Khi người hút thuốc nuốt nước bọt có lẫn các chất này, niêm mạc thực quản liên tục tiếp xúc với các tác nhân gây tổn thương. Theo thời gian, các tế bào biểu mô bị kích thích kéo dài, tích lũy đột biến DNA và có thể chuyển thành tế bào ung thư.

Nguy cơ mắc bệnh tăng theo số lượng thuốc hút mỗi ngày và số năm hút thuốc. Người hút thuốc lâu năm có nguy cơ mắc ung thư thực quản cao hơn nhiều lần so với người không hút.

Tin vui là nguy cơ sẽ giảm dần sau khi bỏ thuốc. Mặc dù không trở về ngay mức của người chưa từng hút, việc ngừng hút thuốc vẫn giúp giảm đáng kể nguy cơ mắc ung thư thực quản cũng như nhiều loại ung thư khác.

Uống rượu bia

Rượu là yếu tố nguy cơ lớn thứ hai đối với ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản.

Sau khi được hấp thu, ethanol chuyển hóa thành acetaldehyde. Đây là một chất có khả năng gây tổn thương DNA và đã được Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) xếp vào nhóm chất gây ung thư ở người.

Điều đáng chú ý là nguy cơ không chỉ phụ thuộc vào loại đồ uống mà chủ yếu phụ thuộc vào lượng cồn tiêu thụ. Vì vậy, rượu mạnh, rượu vang hay bia đều có thể làm tăng nguy cơ nếu sử dụng kéo dài với lượng lớn.

Tại nhiều quốc gia châu Á, trong đó có Việt Nam, thói quen uống rượu kéo dài kết hợp với hút thuốc lá tạo nên một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản.

Thuốc lá và rượu bia có tác dụng cộng hưởng

Một người chỉ hút thuốc hoặc chỉ uống nhiều rượu đã có nguy cơ mắc ung thư thực quản cao hơn người bình thường.

Tuy nhiên, nếu vừa hút thuốc vừa uống nhiều rượu thì nguy cơ không chỉ cộng đơn thuần mà tăng lên theo kiểu cộng hưởng. Hai yếu tố này làm tổn thương niêm mạc thực quản theo nhiều cơ chế khác nhau và thúc đẩy quá trình sinh ung nhanh hơn đáng kể.

Đây là lý do phần lớn người bệnh ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản có tiền sử đồng thời hút thuốc lá và uống rượu bia trong nhiều năm.

Trào ngược dạ dày thực quản

Nếu thuốc lá và rượu là yếu tố nguy cơ chính của ung thư biểu mô tế bào vảy thì trào ngược dạ dày thực quản (GERD) lại là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của ung thư biểu mô tuyến.

Ở người bị trào ngược kéo dài, acid dịch vị và dịch mật thường xuyên đi ngược lên thực quản. Niêm mạc thực quản vốn không được thiết kế để chịu môi trường acid nên sẽ bị viêm mạn tính, tổn thương và tái tạo liên tục.

Quá trình này diễn ra trong nhiều năm có thể dẫn đến những thay đổi bất thường của lớp biểu mô và làm tăng nguy cơ hình thành ung thư.

Không phải ai bị trào ngược cũng mắc ung thư. Tuy nhiên, những người có triệu chứng kéo dài nhiều năm, đặc biệt nếu kèm béo phì hoặc Barrett thực quản, cần được nội soi và theo dõi theo hướng dẫn của bác sĩ.

Barrett thực quản

Barrett thực quản được xem là tổn thương tiền ung thư quan trọng nhất của ung thư biểu mô tuyến thực quản.

Trong tình trạng này, lớp biểu mô lát bình thường của thực quản bị thay thế bởi biểu mô dạng ruột dưới tác động kéo dài của acid dịch vị. Đây là một cơ chế thích nghi của cơ thể nhưng đồng thời cũng tạo điều kiện cho các tế bào tiếp tục tích lũy đột biến và tiến triển qua các giai đoạn loạn sản trước khi trở thành ung thư.

Không phải tất cả người mắc Barrett thực quản đều phát triển thành ung thư. Tuy nhiên, nguy cơ cao hơn nhiều so với người bình thường, đặc biệt ở những trường hợp có loạn sản mức độ cao. Vì vậy, Barrett thực quản cần được nội soi theo dõi định kỳ và điều trị khi có chỉ định.

Béo phì

Béo phì là một yếu tố nguy cơ ngày càng quan trọng của ung thư biểu mô tuyến thực quản.

Người thừa cân hoặc béo phì có áp lực ổ bụng tăng cao, làm tăng khả năng trào ngược dạ dày thực quản. Ngoài ra, mô mỡ còn tiết ra nhiều cytokine và hormon có thể thúc đẩy quá trình viêm mạn tính và phát triển khối u.

Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ ung thư biểu mô tuyến tăng theo chỉ số khối cơ thể (BMI), đặc biệt ở những người béo bụng.

Việc kiểm soát cân nặng không chỉ giúp giảm nguy cơ ung thư thực quản mà còn góp phần phòng ngừa nhiều bệnh lý tim mạch, đái tháo đường và các loại ung thư khác.

Chế độ ăn uống

Dinh dưỡng có vai trò nhất định trong nguy cơ mắc ung thư thực quản.

Chế độ ăn nghèo rau xanh và trái cây làm giảm lượng vitamin, chất chống oxy hóa và chất xơ bảo vệ niêm mạc thực quản. Trong khi đó, thực phẩm ướp muối, hun khói hoặc chứa nhiều nitrosamine có thể làm tăng nguy cơ sinh ung nếu sử dụng thường xuyên trong thời gian dài.

Một số nghiên cứu cũng ghi nhận việc uống đồ uống quá nóng trong nhiều năm có thể gây tổn thương mạn tính niêm mạc thực quản và làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô tế bào vảy. Tuy nhiên, điều quan trọng không nằm ở loại đồ uống mà ở nhiệt độ quá cao khi sử dụng.

Chế độ ăn cân đối với nhiều rau xanh, trái cây tươi và hạn chế thực phẩm chế biến sẵn được xem là một trong những biện pháp giúp giảm nguy cơ mắc bệnh.

Một số bệnh lý làm tăng nguy cơ

Ngoài những yếu tố kể trên, một số bệnh lý hiếm gặp cũng làm tăng nguy cơ ung thư thực quản.

Achalasia là tình trạng rối loạn vận động thực quản khiến thức ăn ứ đọng kéo dài trong lòng thực quản. Viêm mạn tính do thức ăn ứ đọng nhiều năm có thể làm tăng nguy cơ ung thư.

Những người từng được xạ trị vùng ngực vì một bệnh ung thư khác cũng có nguy cơ mắc ung thư thực quản cao hơn sau nhiều năm.

Một số hội chứng di truyền hiếm gặp như Tylosis hoặc hội chứng BAP1 cũng liên quan đến nguy cơ cao hơn, mặc dù chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ trong cộng đồng.

Có thể giảm nguy cơ mắc ung thư thực quản hay không?

Mặc dù không thể phòng tránh hoàn toàn căn bệnh này, nhiều yếu tố nguy cơ hoàn toàn có thể thay đổi được.

Việc không hút thuốc lá, hạn chế rượu bia, kiểm soát cân nặng, điều trị tốt bệnh trào ngược dạ dày thực quản, duy trì chế độ ăn nhiều rau xanh và trái cây, đồng thời khám chuyên khoa khi có triệu chứng nuốt nghẹn kéo dài là những biện pháp quan trọng giúp giảm nguy cơ mắc ung thư thực quản cũng như phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm hơn.

3. Dấu hiệu và triệu chứng

Một trong những đặc điểm khiến ung thư thực quản trở nên nguy hiểm là bệnh thường tiến triển âm thầm trong giai đoạn đầu. Khối u có thể phát triển trong nhiều tháng hoặc nhiều năm mà gần như không gây triệu chứng rõ ràng. Khi người bệnh bắt đầu cảm nhận được sự bất thường thì khối u thường đã phát triển đủ lớn để làm hẹp lòng thực quản hoặc xâm lấn vào các cấu trúc lân cận.

Không phải tất cả người bệnh đều có biểu hiện giống nhau. Triệu chứng phụ thuộc vào vị trí của khối u, kích thước khối u, mức độ xâm lấn và tình trạng sức khỏe chung của từng người. Tuy nhiên, có một số dấu hiệu được xem là điển hình và cần đặc biệt lưu ý.

Nuốt nghẹn là triệu chứng quan trọng nhất

Nuốt nghẹn là triệu chứng thường gặp nhất của ung thư thực quản và cũng là lý do khiến phần lớn người bệnh đến khám.

Điểm đặc biệt của triệu chứng này là thường tiến triển từ từ. Ban đầu người bệnh chỉ cảm thấy khó nuốt khi ăn những thức ăn cứng như thịt, bánh mì hoặc cơm khô. Cảm giác này thường không liên tục nên nhiều người cho rằng mình ăn quá nhanh hoặc nhai chưa kỹ.

Khi khối u tiếp tục phát triển và lòng thực quản bị hẹp hơn, việc nuốt các thức ăn mềm như cháo hoặc mì cũng bắt đầu trở nên khó khăn. Ở giai đoạn muộn hơn, ngay cả khi uống nước hoặc nuốt nước bọt người bệnh cũng có cảm giác vướng, đau hoặc thức ăn không xuống được.

Diễn tiến điển hình của triệu chứng nuốt nghẹn thường theo trình tự:

• Ban đầu chỉ nghẹn thức ăn đặc.

• Sau đó nghẹn cả thức ăn mềm.

• Cuối cùng có thể nghẹn cả chất lỏng.

Đây là đặc điểm rất quan trọng giúp phân biệt với nhiều nguyên nhân lành tính khác của rối loạn nuốt.

Một số người mô tả cảm giác như thức ăn bị mắc lại giữa ngực, phải uống nhiều nước mới trôi hoặc phải đứng dậy đi lại sau khi ăn. Những biểu hiện này nếu kéo dài nhiều tuần cần được nội soi thực quản để tìm nguyên nhân.

Đau hoặc khó chịu sau xương ức

Nhiều người bệnh có cảm giác đau âm ỉ hoặc tức nặng phía sau xương ức.

Cơn đau có thể xuất hiện khi nuốt hoặc tồn tại ngay cả khi không ăn uống. Khi bệnh tiến triển, đau thường tăng dần do khối u xâm lấn vào lớp cơ thực quản hoặc các mô xung quanh.

Do vị trí của thực quản nằm giữa lồng ngực nên người bệnh đôi khi nhầm lẫn với bệnh tim mạch hoặc bệnh phổi. Không ít trường hợp ban đầu được điều trị theo hướng đau dạ dày hoặc đau cơ ngực trước khi được phát hiện ung thư thực quản.

Sụt cân

Sụt cân là triệu chứng rất thường gặp.

Nguyên nhân đầu tiên là người bệnh ăn ngày càng ít do nuốt nghẹn và đau khi ăn. Khi việc ăn uống trở nên khó khăn, nhiều người chỉ ăn cháo hoặc uống sữa trong thời gian dài, dẫn đến thiếu năng lượng và giảm cân nhanh chóng.

Ngoài ra, bản thân tế bào ung thư cũng làm thay đổi chuyển hóa của cơ thể. Khối u tiêu thụ nhiều năng lượng và giải phóng các chất gây viêm khiến cơ thể tăng phân hủy cơ và mỡ. Vì vậy, ngay cả khi cố gắng ăn nhiều hơn, người bệnh vẫn có thể tiếp tục sụt cân.

Sụt cân không chủ ý từ 5% trọng lượng cơ thể trở lên trong vòng vài tháng luôn là dấu hiệu cần được đánh giá cẩn thận.

Đau khi nuốt

Khác với nuốt nghẹn, đau khi nuốt là cảm giác đau hoặc rát xuất hiện mỗi khi thức ăn đi qua thực quản.

Triệu chứng này thường gặp khi khối u đã gây loét niêm mạc hoặc xâm lấn sâu vào thành thực quản. Người bệnh có thể mô tả cảm giác nóng rát sau xương ức hoặc đau như có vật sắc cào vào thực quản mỗi khi ăn.

Đau khi nuốt khiến người bệnh sợ ăn và góp phần làm tình trạng suy dinh dưỡng diễn ra nhanh hơn.

Trào ngược và ợ nóng

Một số người bệnh có triệu chứng tương tự bệnh trào ngược dạ dày thực quản như nóng rát sau xương ức, ợ hơi hoặc ợ chua.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng phần lớn trường hợp trào ngược không phải do ung thư. Ngược lại, chính bệnh trào ngược kéo dài lại là yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô tuyến thực quản.

Nếu các triệu chứng trào ngược kéo dài nhiều năm, đặc biệt ở người trên 50 tuổi hoặc kèm nuốt nghẹn, sụt cân hay thiếu máu, người bệnh nên được nội soi để loại trừ tổn thương ác tính.

Ho kéo dài

Ho kéo dài có thể xuất hiện khi khối u kích thích thực quản hoặc xâm lấn sang khí quản và phế quản.

Một số người chỉ ho khi ăn hoặc uống nước do thức ăn đi nhầm vào đường thở. Đây có thể là dấu hiệu sớm của tình trạng rò thực quản – khí quản, một biến chứng nặng của ung thư thực quản tiến triển.

Nếu người bệnh vừa nuốt đã ho sặc hoặc thường xuyên bị viêm phổi tái phát không rõ nguyên nhân, bác sĩ sẽ nghĩ đến khả năng có đường thông bất thường giữa thực quản và đường hô hấp.

Khàn tiếng

Thần kinh quặt ngược thanh quản điều khiển hoạt động của dây thanh nằm rất gần thực quản.

Khi khối u xâm lấn hoặc chèn ép thần kinh này, người bệnh có thể bị khàn tiếng kéo dài. Giọng nói trở nên yếu hơn, khàn hơn hoặc dễ mệt khi nói.

Khàn tiếng kéo dài trên ba tuần, đặc biệt khi kèm nuốt nghẹn hoặc sụt cân, luôn cần được khám chuyên khoa để tìm nguyên nhân.

Nôn hoặc trớ thức ăn

Khi lòng thực quản bị hẹp nhiều, thức ăn không xuống được dạ dày mà bị ứ lại phía trên khối u.

Người bệnh có thể nôn hoặc trớ ra những thức ăn vừa mới ăn mà chưa kịp tiêu hóa. Khác với nôn do bệnh dạ dày, tình trạng này thường không kèm buồn nôn rõ rệt mà giống như thức ăn tự trào ngược trở lại miệng.

Triệu chứng này phản ánh tình trạng tắc nghẽn đáng kể của thực quản và thường xuất hiện ở giai đoạn muộn hơn.

Chảy máu

Ung thư thực quản có thể gây chảy máu từ bề mặt khối u.

Nếu lượng máu ít và kéo dài, người bệnh có thể chỉ biểu hiện bằng thiếu máu mạn tính với các triệu chứng như mệt mỏi, chóng mặt hoặc da xanh.

Trong một số trường hợp, người bệnh có thể nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen. Đây là tình trạng cần được đưa đến bệnh viện ngay để đánh giá và xử trí.

Triệu chứng khi bệnh đã lan rộng

Khi ung thư tiến triển ngoài thực quản, triệu chứng không còn giới hạn ở đường tiêu hóa.

Người bệnh có thể xuất hiện đau ngực dữ dội, đau lưng kéo dài, khó thở, tràn dịch màng phổi, hạch vùng cổ hoặc trên xương đòn to lên. Nếu ung thư di căn gan, người bệnh có thể đau tức vùng hạ sườn phải hoặc vàng da. Nếu di căn xương, triệu chứng thường là đau xương kéo dài hoặc gãy xương bệnh lý.

Ở giai đoạn muộn, nhiều người bệnh đến khám vì suy kiệt, sụt cân nhiều, ăn uống rất khó khăn hoặc mất nước do không thể nuốt được.

Khi nào cần đi khám?

Phần lớn các trường hợp nuốt nghẹn kéo dài đều cần được nội soi thực quản để xác định nguyên nhân. Không nên tự điều trị bằng thuốc dạ dày hoặc trì hoãn việc khám bệnh trong nhiều tuần nếu triệu chứng không cải thiện.

Bạn nên đến khám tại cơ sở y tế có chuyên khoa tiêu hóa hoặc ung bướu nếu xuất hiện một trong những dấu hiệu sau:

• Nuốt nghẹn kéo dài hoặc ngày càng nặng hơn.

• Cảm giác thức ăn mắc lại sau xương ức.

• Sụt cân không rõ nguyên nhân.

• Đau khi nuốt.

• Khàn tiếng kéo dài.

• Ho hoặc sặc khi ăn uống.

• Nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen.

• Có tiền sử trào ngược dạ dày thực quản nhiều năm kèm xuất hiện triệu chứng mới.

Phát hiện ung thư thực quản ở giai đoạn sớm có thể tạo cơ hội điều trị khỏi bằng các phương pháp nội soi hoặc phẫu thuật triệt căn. Ngược lại, nếu chờ đến khi không thể ăn uống bình thường mới đi khám thì bệnh thường đã ở giai đoạn tiến triển và việc điều trị sẽ khó khăn hơn rất nhiều.

4. Chẩn đoán

Việc chẩn đoán ung thư thực quản không chỉ nhằm xác định người bệnh có mắc ung thư hay không mà còn phải trả lời được nhiều câu hỏi khác như khối u thuộc loại mô bệnh học nào, đã xâm lấn đến đâu, có di căn hạch hay di căn xa hay chưa và có thể áp dụng phương pháp điều trị nào. Vì vậy, chẩn đoán ung thư thực quản là một quá trình gồm nhiều bước liên tiếp, trong đó mỗi xét nghiệm đều có vai trò riêng và bổ sung cho nhau.

Trong thực hành lâm sàng, không có một xét nghiệm đơn lẻ nào có thể cung cấp toàn bộ thông tin cần thiết. Bác sĩ thường kết hợp khai thác triệu chứng, khám lâm sàng, nội soi, giải phẫu bệnh và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh để đưa ra chẩn đoán cuối cùng cũng như xây dựng kế hoạch điều trị phù hợp.

Khám lâm sàng và khai thác bệnh sử

Bước đầu tiên luôn là hỏi bệnh và khám lâm sàng.

Bác sĩ sẽ tìm hiểu thời điểm xuất hiện triệu chứng nuốt nghẹn, tốc độ tiến triển của triệu chứng, mức độ sụt cân, khả năng ăn uống hiện tại cũng như tiền sử hút thuốc lá, uống rượu bia, trào ngược dạ dày thực quản hoặc Barrett thực quản. Những thông tin này giúp định hướng thể mô bệnh học cũng như mức độ tiến triển của bệnh.

Khám lâm sàng thường không phát hiện được khối u vì thực quản nằm sâu trong lồng ngực. Tuy nhiên, bác sĩ có thể phát hiện một số dấu hiệu gợi ý bệnh đã lan rộng như hạch thượng đòn, gan to, cổ trướng, suy dinh dưỡng hoặc khàn tiếng do tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản.

Mặc dù không thể thay thế các xét nghiệm cận lâm sàng, bước khám ban đầu vẫn rất quan trọng vì giúp lựa chọn những phương pháp đánh giá tiếp theo.

Nội soi thực quản dạ dày

Nội soi thực quản dạ dày là phương pháp quan trọng nhất trong chẩn đoán ung thư thực quản.

Trong quá trình nội soi, bác sĩ đưa một ống mềm có gắn camera đi qua miệng xuống thực quản để quan sát trực tiếp niêm mạc. Nhờ hình ảnh có độ phân giải cao, bác sĩ có thể phát hiện những tổn thương rất nhỏ mà các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường không nhìn thấy.

Khối u có thể biểu hiện dưới nhiều hình thái khác nhau. Một số trường hợp tạo thành khối sùi lồi vào lòng thực quản. Một số khác chỉ là vùng loét hoặc vùng niêm mạc gồ ghề, dễ chảy máu khi chạm vào. Ở giai đoạn tiến triển, khối u có thể gây hẹp lòng thực quản đến mức ống nội soi khó đi qua.

Ngoài việc xác định vị trí và kích thước tổn thương, nội soi còn giúp đánh giá khoảng cách từ khối u đến cung răng, vị trí so với chỗ nối thực quản – dạ dày và mức độ hẹp của lòng thực quản. Đây đều là những thông tin rất quan trọng trong lập kế hoạch điều trị.

Sinh thiết và giải phẫu bệnh

Mặc dù nội soi có thể cho hình ảnh rất điển hình của ung thư, chẩn đoán xác định vẫn phải dựa trên giải phẫu bệnh.

Trong quá trình nội soi, bác sĩ sẽ dùng kìm sinh thiết lấy nhiều mảnh mô từ khối u. Các mẫu mô được gửi đến phòng giải phẫu bệnh để quan sát dưới kính hiển vi.

Giải phẫu bệnh giúp xác định:

• Có phải ung thư hay không.

• Loại ung thư.

• Mức độ biệt hóa của khối u.

• Một số đặc điểm tiên lượng.

Ở ung thư thực quản, hai loại mô bệnh học thường gặp nhất là:

• Ung thư biểu mô tế bào vảy.

• Ung thư biểu mô tuyến.

Đây là bước có ý nghĩa quyết định vì nhiều chiến lược điều trị hiện nay được lựa chọn dựa trên loại mô bệnh học.

Hóa mô miễn dịch

Trong một số trường hợp, hình ảnh mô học chưa đủ để xác định chính xác loại ung thư hoặc cần phân biệt với ung thư di căn từ cơ quan khác.

Khi đó, bác sĩ giải phẫu bệnh sẽ sử dụng hóa mô miễn dịch.

Đây là kỹ thuật sử dụng các kháng thể đặc hiệu để nhận diện những protein có trên tế bào ung thư. Tùy từng trường hợp, bác sĩ có thể chỉ định các dấu ấn như p40, p63, CK5/6 đối với ung thư biểu mô tế bào vảy hoặc CK7, CK20, CDX2 và các dấu ấn khác đối với ung thư biểu mô tuyến.

Hóa mô miễn dịch cũng có vai trò trong việc định hướng điều trị bằng các thuốc nhắm trúng đích hoặc liệu pháp miễn dịch.

Đánh giá các dấu ấn sinh học

Trong những năm gần đây, điều trị ung thư thực quản đã có nhiều thay đổi nhờ sự phát triển của miễn dịch và điều trị đích.

Vì vậy, nhiều người bệnh sẽ được chỉ định thêm các xét nghiệm sinh học phân tử hoặc hóa mô miễn dịch nhằm tìm kiếm những dấu ấn có giá trị điều trị.

Các xét nghiệm thường được thực hiện gồm:

• PD-L1 nhằm đánh giá khả năng đáp ứng với liệu pháp miễn dịch.

• HER2 ở ung thư biểu mô tuyến đoạn nối thực quản – dạ dày nhằm xác định khả năng sử dụng trastuzumab hoặc các thuốc kháng HER2 khác.

• MSI hoặc MMR để phát hiện tình trạng mất ổn định vi vệ tinh hoặc thiếu hụt hệ thống sửa chữa DNA.

• CLDN18.2 trong một số trường hợp ung thư biểu mô tuyến nhằm đánh giá khả năng sử dụng các thuốc nhắm trúng đích mới.

Không phải tất cả người bệnh đều cần thực hiện đầy đủ các xét nghiệm này. Quyết định sẽ phụ thuộc vào thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh và kế hoạch điều trị.

Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Sau khi đã có chẩn đoán mô bệnh học, bước tiếp theo là đánh giá mức độ lan rộng của bệnh.

Chụp CT ngực và bụng có tiêm thuốc cản quang hiện là phương pháp cơ bản nhất.

CT giúp đánh giá:

• Độ dày thành thực quản.

• Kích thước khối u.

• Mức độ xâm lấn sang khí quản, phế quản, màng tim hoặc động mạch chủ.

• Hạch trung thất.

• Hạch ổ bụng.

• Di căn gan.

• Di căn phổi.

• Di căn tuyến thượng thận và nhiều cơ quan khác.

Đây là xét nghiệm nền tảng để phân giai đoạn trước điều trị.

Siêu âm nội soi (Endoscopic Ultrasound – EUS)

Nếu nội soi giúp quan sát bề mặt niêm mạc thì siêu âm nội soi cho phép đánh giá độ sâu xâm lấn của khối u.

Đầu dò siêu âm được gắn ngay trên đầu ống nội soi nên có độ phân giải rất cao đối với thành thực quản.

EUS đặc biệt hữu ích trong:

• Đánh giá giai đoạn T.

• Phát hiện hạch quanh thực quản.

• Hướng dẫn chọc hút hạch bằng kim nhỏ nếu cần.

Ở các trường hợp ung thư giai đoạn sớm, EUS giúp quyết định liệu người bệnh có thể điều trị bằng nội soi hay cần phẫu thuật.

PET/CT

PET/CT không được chỉ định cho tất cả người bệnh nhưng rất có giá trị trong nhiều tình huống.

PET/CT giúp phát hiện các ổ di căn nhỏ mà CT thông thường có thể bỏ sót, đặc biệt là hạch ngoài vùng, xương hoặc các cơ quan khác.

Ngoài ra, PET/CT còn được sử dụng để đánh giá đáp ứng điều trị ở một số trường hợp và hỗ trợ lập kế hoạch xạ trị.

Nội soi dải tần hẹp (NBI)

Ở những trung tâm có điều kiện, nội soi dải tần hẹp hoặc nội soi phóng đại giúp quan sát rõ hơn hệ thống mạch máu và cấu trúc bề mặt niêm mạc.

Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích trong phát hiện các tổn thương rất sớm của ung thư biểu mô tế bào vảy và Barrett thực quản có loạn sản.

Nhờ đó, nhiều tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư giai đoạn rất sớm có thể được phát hiện trước khi gây triệu chứng.

Các xét nghiệm khác

Ngoài các phương pháp trên, bác sĩ còn chỉ định nhiều xét nghiệm nhằm đánh giá khả năng điều trị cũng như tình trạng toàn thân của người bệnh.

Các xét nghiệm thường bao gồm công thức máu, chức năng gan, chức năng thận, điện giải, đông máu và đánh giá dinh dưỡng. Đối với người chuẩn bị phẫu thuật hoặc hóa xạ trị, bác sĩ còn đánh giá chức năng tim, chức năng hô hấp và thể trạng chung để lựa chọn phương pháp điều trị an toàn nhất.

Có xét nghiệm máu nào phát hiện được ung thư thực quản không?

Hiện nay chưa có xét nghiệm máu nào đủ độ chính xác để chẩn đoán hoặc tầm soát ung thư thực quản.

Một số chất chỉ điểm ung thư như CEA, SCC hoặc CYFRA 21-1 có thể tăng ở một số người bệnh nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu không đủ cao để sử dụng trong chẩn đoán.

Vì vậy, người bệnh không nên chỉ dựa vào xét nghiệm máu để loại trừ ung thư thực quản. Khi có triệu chứng nuốt nghẹn hoặc nghi ngờ bệnh, nội soi kèm sinh thiết vẫn là phương pháp quan trọng nhất để xác định chẩn đoán.

5. Phân giai đoạn

Sau khi đã xác định người bệnh mắc ung thư thực quản, bước tiếp theo là đánh giá giai đoạn của bệnh. Đây là một trong những nội dung quan trọng nhất trong toàn bộ quá trình điều trị vì giai đoạn không chỉ phản ánh mức độ lan rộng của khối u mà còn quyết định mục tiêu điều trị, lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng lâu dài của người bệnh.

Hai người cùng mắc ung thư thực quản nhưng ở những giai đoạn khác nhau có thể được điều trị hoàn toàn khác nhau. Một người có tổn thương còn khu trú ở lớp niêm mạc có thể được điều trị bằng nội soi và bảo tồn thực quản. Trong khi đó, một người khác có di căn gan hoặc phổi sẽ không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn mà cần điều trị toàn thân bằng hóa trị, miễn dịch hoặc điều trị đích. Chính vì vậy, việc phân giai đoạn chính xác ngay từ đầu có ý nghĩa quyết định đối với kết quả điều trị.

Hiện nay, ung thư thực quản được phân giai đoạn theo hệ thống TNM của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC). Đây là hệ thống được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới và được cập nhật định kỳ dựa trên những bằng chứng khoa học mới nhất.

Hệ thống TNM là gì?

TNM là viết tắt của ba yếu tố chính phản ánh mức độ lan rộng của ung thư.

T (Tumor) mô tả mức độ xâm lấn của khối u nguyên phát.

N (Node) phản ánh tình trạng di căn đến các hạch bạch huyết vùng.

M (Metastasis) cho biết ung thư đã di căn đến các cơ quan ở xa hay chưa.

Sau khi đánh giá đầy đủ ba yếu tố này, bác sĩ sẽ xếp bệnh vào các giai đoạn từ I đến IV để xây dựng kế hoạch điều trị phù hợp.

T: Mức độ xâm lấn của khối u

Để hiểu giai đoạn T, trước hết cần nhớ rằng thành thực quản gồm nhiều lớp từ trong ra ngoài gồm niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp áo ngoài.

Ung thư thực quản thường phát triển theo trình tự từ lớp niêm mạc rồi dần xâm lấn ra các lớp sâu hơn.

Tis

Đây là giai đoạn rất sớm, còn gọi là ung thư tại chỗ.

Các tế bào ung thư mới chỉ khu trú ở lớp biểu mô và chưa xâm nhập qua màng đáy. Nếu được phát hiện ở giai đoạn này, khả năng điều trị khỏi rất cao.

T1

Khối u đã vượt qua lớp biểu mô nhưng mới xâm nhập vào lớp niêm mạc hoặc lớp dưới niêm mạc.

T1 được chia thành:

• T1a: Xâm lấn lớp niêm mạc.

• T1b: Xâm lấn lớp dưới niêm mạc.

Sự phân biệt này rất quan trọng vì T1a có nguy cơ di căn hạch thấp hơn nhiều so với T1b. Nhiều trường hợp T1a có thể điều trị bằng cắt niêm mạc nội soi hoặc bóc tách dưới niêm mạc nội soi mà không cần phẫu thuật cắt thực quản.

T2

Khối u đã xâm lấn đến lớp cơ của thực quản.

Ở giai đoạn này, nguy cơ di căn hạch bắt đầu tăng rõ rệt và nhiều người bệnh sẽ cần điều trị đa mô thức.

T3

Khối u đã xuyên qua lớp cơ và lan đến lớp áo ngoài của thực quản.

Do thực quản không có thanh mạc bảo vệ nên khi đến giai đoạn này, nguy cơ lan sang các cấu trúc xung quanh tăng lên đáng kể.

T4

Đây là giai đoạn khối u đã xâm lấn trực tiếp sang các cơ quan kế cận.

T4 tiếp tục được chia thành hai mức độ.

T4a là khối u xâm lấn vào những cơ quan vẫn còn có khả năng cắt bỏ cùng với thực quản như màng phổi, màng tim, cơ hoành hoặc phúc mạc.

T4b là khối u xâm lấn vào các cấu trúc rất quan trọng như động mạch chủ, thân đốt sống hoặc khí quản. Những trường hợp này thường không còn khả năng phẫu thuật triệt căn.

N: Di căn hạch vùng

Ung thư thực quản có hệ thống dẫn lưu bạch huyết rất phong phú. Chính vì vậy, ngay cả khi khối u chưa quá lớn, tế bào ung thư vẫn có thể lan đến nhiều nhóm hạch khác nhau.

Không chỉ số lượng hạch mà cả vị trí của hạch cũng có ý nghĩa trong đánh giá bệnh.

Theo hệ thống TNM hiện nay, tình trạng hạch được phân loại như sau:

• N0: Không phát hiện di căn hạch vùng.

• N1: Di căn từ 1 đến 2 hạch.

• N2: Di căn từ 3 đến 6 hạch.

• N3: Di căn từ 7 hạch trở lên.

Số lượng hạch di căn càng nhiều thì nguy cơ tái phát càng cao và tiên lượng càng kém.

Đây là lý do trong phẫu thuật ung thư thực quản, bác sĩ không chỉ cắt bỏ khối u mà còn nạo vét hạch theo đúng nguyên tắc ung thư học.

M: Di căn xa

Yếu tố M phản ánh việc tế bào ung thư đã lan đến các cơ quan ngoài vùng thực quản hay chưa.

• M0: Chưa phát hiện di căn xa.

• M1: Đã có di căn xa.

Các vị trí di căn thường gặp bao gồm:

• Gan.

• Phổi.

• Xương.

• Não.

• Tuyến thượng thận.

• Hạch ngoài vùng.

Khi đã có di căn xa, bệnh được xếp vào giai đoạn IV và mục tiêu điều trị thường chuyển sang kiểm soát bệnh, kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống thay vì điều trị khỏi hoàn toàn.

Các giai đoạn của ung thư thực quản

Sau khi kết hợp ba yếu tố T, N và M cùng với loại mô bệnh học, bác sĩ sẽ xếp bệnh vào các giai đoạn từ I đến IV.

Giai đoạn I

Khối u còn khu trú ở thành thực quản và chưa hoặc hầu như chưa có di căn hạch.

Đây là giai đoạn có tiên lượng tốt nhất. Nhiều trường hợp ung thư rất sớm có thể điều trị khỏi bằng nội soi hoặc phẫu thuật triệt căn.

Giai đoạn II

Khối u đã xâm lấn sâu hơn hoặc bắt đầu có di căn đến một số hạch vùng.

Ở giai đoạn này, người bệnh thường cần phối hợp nhiều phương pháp điều trị như hóa xạ trị trước mổ kết hợp phẫu thuật.

Giai đoạn III

Khối u đã xâm lấn sâu hoặc có nhiều hạch di căn nhưng chưa có bằng chứng di căn xa.

Đây là nhóm bệnh tiến triển tại chỗ. Điều trị thường là hóa xạ trị đồng thời hoặc hóa xạ trị trước phẫu thuật tùy từng trường hợp.

Giai đoạn IV

Ung thư đã di căn đến các cơ quan ở xa hoặc xâm lấn không còn khả năng phẫu thuật triệt căn.

Điều trị chủ yếu là hóa trị, liệu pháp miễn dịch, điều trị đích nếu có chỉ định và chăm sóc giảm nhẹ nhằm kéo dài thời gian sống, kiểm soát triệu chứng và duy trì chất lượng cuộc sống.

Phân giai đoạn trước điều trị và sau điều trị

Người bệnh có thể thấy trong hồ sơ xuất hiện các ký hiệu như cTNM hoặc pTNM.

cTNM (Clinical TNM) là giai đoạn lâm sàng trước điều trị, được xác định dựa trên nội soi, sinh thiết, CT, PET/CT và siêu âm nội soi.

pTNM (Pathological TNM) là giai đoạn bệnh lý sau phẫu thuật, được xác định dựa trên việc phân tích toàn bộ mẫu bệnh phẩm và các hạch đã được nạo vét. Đây là giai đoạn chính xác nhất.

Ở những người được hóa trị hoặc hóa xạ trị trước mổ, bác sĩ có thể sử dụng thêm ký hiệu ypTNM, phản ánh giai đoạn bệnh sau điều trị tân bổ trợ.

Vì sao phân giai đoạn lại quan trọng?

Phân giai đoạn không đơn thuần là việc "đánh số" cho bệnh.

Thông tin này giúp bác sĩ trả lời nhiều câu hỏi quan trọng như liệu người bệnh có thể điều trị khỏi hay không, có cần hóa trị trước mổ hay không, có nên phẫu thuật hay không, có cần bổ sung miễn dịch sau điều trị hay chỉ nên điều trị toàn thân.

Ngoài ra, giai đoạn còn là cơ sở để dự đoán tiên lượng, lựa chọn phác đồ điều trị theo các hướng dẫn quốc tế và đánh giá hiệu quả điều trị trong quá trình theo dõi lâu dài.

Điều cần lưu ý là giai đoạn chỉ phản ánh mức độ lan rộng của ung thư tại thời điểm chẩn đoán. Nó không thể dự đoán chính xác diễn biến của từng người bệnh. Trên thực tế, nhiều trường hợp ở giai đoạn tiến triển vẫn đáp ứng rất tốt với điều trị hiện đại, trong khi một số trường hợp giai đoạn sớm có thể tái phát nếu khối u có đặc điểm sinh học ác tính. Vì vậy, giai đoạn luôn cần được đánh giá cùng với thể mô bệnh học, tình trạng toàn thân và các yếu tố sinh học phân tử để xây dựng chiến lược điều trị tối ưu.

6. Điều trị

Điều trị ung thư thực quản là một trong những lĩnh vực có nhiều thay đổi nhất của ung thư học trong khoảng hai thập kỷ gần đây. Nếu trước đây phẫu thuật gần như là lựa chọn duy nhất thì hiện nay người bệnh có thể được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau như nội soi điều trị, phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, hóa xạ trị đồng thời, liệu pháp miễn dịch, điều trị đích và chăm sóc giảm nhẹ. Trong phần lớn trường hợp, các phương pháp này không được sử dụng riêng lẻ mà được phối hợp theo chiến lược đa mô thức nhằm đạt hiệu quả tối ưu.

Mục tiêu điều trị phụ thuộc chủ yếu vào giai đoạn bệnh. Đối với ung thư còn khu trú, mục tiêu là điều trị triệt căn nhằm loại bỏ hoàn toàn khối u và đem lại cơ hội khỏi bệnh lâu dài. Ngược lại, khi bệnh đã di căn xa, điều trị chủ yếu nhằm kéo dài thời gian sống, kiểm soát triệu chứng và duy trì chất lượng cuộc sống. Chính vì vậy, việc lựa chọn phương pháp điều trị luôn được thực hiện sau khi đã đánh giá đầy đủ giai đoạn bệnh, thể mô bệnh học, tình trạng toàn thân, chức năng tim phổi, dinh dưỡng và mong muốn của người bệnh.

Hiện nay, hầu hết các trung tâm ung bướu lớn đều áp dụng mô hình hội chẩn đa chuyên khoa (Multidisciplinary Team – MDT). Trong buổi hội chẩn, bác sĩ ngoại khoa, ung bướu nội khoa, xạ trị, nội soi tiêu hóa, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh, dinh dưỡng và gây mê hồi sức cùng thảo luận để xây dựng kế hoạch điều trị phù hợp nhất cho từng người bệnh. Đây được xem là tiêu chuẩn chăm sóc trong điều trị ung thư thực quản hiện đại.

Điều trị ung thư thực quản giai đoạn rất sớm

Nhờ sự phát triển của nội soi tiêu hóa chất lượng cao và các chương trình theo dõi Barrett thực quản, ngày càng nhiều trường hợp được phát hiện khi khối u mới chỉ khu trú ở lớp niêm mạc. Đây là nhóm người bệnh có tiên lượng tốt nhất và trong nhiều trường hợp có thể điều trị khỏi mà không cần cắt bỏ toàn bộ thực quản.

Điều trị qua nội soi

Điều trị nội soi chỉ được áp dụng khi khối u còn rất nông, chưa có bằng chứng di căn hạch và đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn.

Hai kỹ thuật được sử dụng phổ biến nhất là cắt niêm mạc qua nội soi (Endoscopic Mucosal Resection – EMR) và bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (Endoscopic Submucosal Dissection – ESD).

EMR thường được áp dụng cho những tổn thương nhỏ, giới hạn ở niêm mạc. Kỹ thuật này tương đối đơn giản, thời gian thực hiện ngắn và tỷ lệ biến chứng thấp. Tuy nhiên, với những tổn thương lớn hơn, EMR có thể phải cắt thành nhiều mảnh, gây khó khăn cho việc đánh giá rìa diện cắt và làm tăng nguy cơ tái phát tại chỗ.

ESD là kỹ thuật tiên tiến hơn. Bác sĩ sẽ bóc tách toàn bộ tổn thương thành một mảnh duy nhất cùng với lớp dưới niêm mạc nông. Nhờ vậy, mẫu bệnh phẩm được bảo tồn nguyên vẹn, giúp bác sĩ giải phẫu bệnh đánh giá chính xác độ sâu xâm lấn, tình trạng diện cắt và các yếu tố nguy cơ khác. Tỷ lệ cắt trọn tổn thương và tỷ lệ khỏi bệnh lâu dài của ESD cao hơn EMR nhưng kỹ thuật này đòi hỏi nhiều kinh nghiệm hơn và thời gian thực hiện cũng dài hơn.

Sau khi cắt nội soi, toàn bộ bệnh phẩm được phân tích rất kỹ. Nếu ung thư chỉ khu trú ở niêm mạc, diện cắt âm tính, biệt hóa tốt và không có xâm nhập mạch máu hoặc bạch huyết thì người bệnh thường không cần điều trị thêm mà chỉ theo dõi định kỳ.

Ngược lại, nếu kết quả giải phẫu bệnh cho thấy khối u đã xâm nhập sâu xuống lớp dưới niêm mạc, có biệt hóa kém hoặc xuất hiện xâm nhập mạch bạch huyết thì nguy cơ di căn hạch tăng lên đáng kể. Khi đó, bác sĩ thường khuyến cáo phẫu thuật cắt thực quản hoặc hóa xạ trị tùy từng trường hợp.

Điều trị Barrett thực quản kèm loạn sản

Ở những người mắc Barrett thực quản có loạn sản mức độ cao hoặc ung thư biểu mô tuyến rất sớm, điều trị nội soi không chỉ nhằm cắt bỏ tổn thương mà còn loại bỏ phần niêm mạc Barrett còn lại để giảm nguy cơ xuất hiện thêm ổ ung thư mới.

Sau khi cắt tổn thương bằng EMR hoặc ESD, bác sĩ có thể sử dụng các phương pháp phá hủy niêm mạc Barrett như đốt bằng sóng cao tần (Radiofrequency Ablation – RFA) hoặc các kỹ thuật khác tùy điều kiện của từng trung tâm.

Nhờ chiến lược kết hợp này, tỷ lệ kiểm soát bệnh lâu dài rất cao và nhiều người bệnh có thể bảo tồn được toàn bộ thực quản.

Kết quả điều trị ở giai đoạn sớm

Ung thư thực quản được phát hiện ở giai đoạn rất sớm có tiên lượng hoàn toàn khác so với bệnh ở giai đoạn tiến triển.

Nếu tổn thương được cắt bỏ hoàn toàn qua nội soi và đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn điều trị triệt căn, tỷ lệ sống thêm lâu dài rất cao. Tuy nhiên, người bệnh vẫn cần được nội soi định kỳ vì vẫn có nguy cơ xuất hiện tổn thương mới, đặc biệt ở những người còn Barrett thực quản hoặc tiếp tục hút thuốc lá, uống rượu bia.

Điều này cho thấy phát hiện sớm không chỉ giúp giảm mức độ can thiệp mà còn giúp bảo tồn chức năng thực quản, giảm biến chứng và cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống sau điều trị.

---

Phẫu thuật điều trị ung thư thực quản

Trong nhiều năm, phẫu thuật được xem là nền tảng trong điều trị triệt căn ung thư thực quản. Mặc dù sự phát triển của hóa trị, xạ trị và liệu pháp miễn dịch đã làm thay đổi đáng kể chiến lược điều trị nhưng phẫu thuật vẫn giữ vai trò trung tâm ở những người bệnh còn khả năng cắt bỏ hoàn toàn khối u. Mục tiêu của phẫu thuật không chỉ là lấy hết tổ chức ung thư mà còn phải nạo vét đầy đủ hệ thống hạch bạch huyết để giảm nguy cơ tái phát và đánh giá chính xác giai đoạn bệnh sau điều trị.

Cắt thực quản là một trong những phẫu thuật lớn và phức tạp nhất của ngoại khoa tiêu hóa. Thực quản kéo dài từ cổ xuống ổ bụng và nằm sát nhiều cơ quan quan trọng như khí quản, tim, động mạch chủ và phổi. Vì vậy, cuộc mổ thường phải thực hiện đồng thời ở ngực, bụng và đôi khi cả cổ. Phẫu thuật đòi hỏi ekip có nhiều kinh nghiệm, gây mê hồi sức chuyên sâu và hệ thống chăm sóc sau mổ hoàn chỉnh.

Chỉ định phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định chủ yếu cho những người bệnh chưa có di căn xa và còn khả năng cắt bỏ triệt căn.

Nhóm phù hợp nhất gồm:

• Ung thư giai đoạn I.

• Một số trường hợp giai đoạn II và III sau điều trị tân bổ trợ.

• Một số trường hợp T1b có nguy cơ di căn hạch cao sau điều trị nội soi.

• Một số trường hợp tái phát khu trú được lựa chọn kỹ.

Ngược lại, phẫu thuật thường không còn vai trò triệt căn khi ung thư đã di căn gan, phổi, xương hoặc xâm lấn các cấu trúc không thể cắt bỏ như động mạch chủ hay thân đốt sống.

Bên cạnh giai đoạn bệnh, bác sĩ còn đánh giá rất kỹ tình trạng tim mạch, chức năng hô hấp, khả năng gắng sức và mức độ suy dinh dưỡng. Đây là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến nguy cơ biến chứng và khả năng hồi phục sau mổ.

Nguyên tắc của phẫu thuật

Một cuộc phẫu thuật ung thư thực quản đạt yêu cầu phải đáp ứng đồng thời nhiều mục tiêu.

Trước hết, khối u phải được cắt bỏ hoàn toàn với diện cắt âm tính (R0), nghĩa là không còn tế bào ung thư ở mép cắt dưới kính hiển vi.

Tiếp theo là nạo vét hạch bạch huyết theo đúng nguyên tắc ung thư học. Ung thư thực quản có hệ thống dẫn lưu bạch huyết rất phong phú nên tế bào ung thư có thể lan đến nhiều nhóm hạch ngay cả khi khối u chưa lớn. Vì vậy, việc nạo hạch không chỉ giúp giảm nguy cơ tái phát mà còn giúp xác định chính xác giai đoạn bệnh.

Sau khi cắt thực quản, bác sĩ phải tái lập đường tiêu hóa để người bệnh có thể ăn uống trở lại. Trong phần lớn trường hợp, dạ dày sẽ được tạo hình thành một ống dài và kéo lên ngực hoặc cổ để thay thế đoạn thực quản đã cắt bỏ. Nếu dạ dày không thể sử dụng, đại tràng hoặc hỗng tràng có thể được lựa chọn làm cơ quan thay thế.

Các phương pháp phẫu thuật

Hiện nay có nhiều kỹ thuật cắt thực quản khác nhau. Việc lựa chọn phụ thuộc vào vị trí khối u, thể trạng người bệnh và kinh nghiệm của trung tâm phẫu thuật.

Phẫu thuật McKeown

Đây là phương pháp cắt thực quản ba đường mổ, bao gồm ngực phải, bụng và cổ trái.

Sau khi cắt thực quản, dạ dày được đưa lên cổ để nối với phần thực quản còn lại.

Ưu điểm của phương pháp này là có thể cắt được các khối u ở đoạn trên và đoạn giữa của thực quản, đồng thời tạo miệng nối ở cổ. Nếu xảy ra rò miệng nối, biến chứng thường ít nguy hiểm hơn so với miệng nối trong lồng ngực.

Nhược điểm là cuộc mổ kéo dài hơn và phải thực hiện ở ba vùng giải phẫu khác nhau.

Phẫu thuật Ivor Lewis

Đây là kỹ thuật cắt thực quản qua hai đường mổ gồm bụng và ngực phải.

Miệng nối giữa thực quản và dạ dày được thực hiện trong lồng ngực.

Phương pháp này thường được áp dụng cho các khối u ở đoạn dưới thực quản hoặc vùng nối thực quản – dạ dày.

Ưu điểm là chỉ cần hai đường mổ và có thể tạo miệng nối với ít căng hơn. Tuy nhiên, nếu xảy ra rò miệng nối trong ngực thì mức độ nguy hiểm thường cao hơn so với rò miệng nối ở cổ.

Phẫu thuật qua khe hoành (Transhiatal Esophagectomy)

Kỹ thuật này không mở ngực mà thực hiện qua bụng và cổ.

Do hạn chế khả năng quan sát trong trung thất nên phương pháp này hiện ít được sử dụng hơn trước và chỉ phù hợp với một số trường hợp được lựa chọn cẩn thận.

Phẫu thuật nội soi và phẫu thuật robot

Sự phát triển của ngoại khoa xâm lấn tối thiểu đã làm thay đổi đáng kể điều trị ung thư thực quản.

Hiện nay, nhiều trung tâm lớn trên thế giới cũng như tại Việt Nam đã triển khai cắt thực quản bằng nội soi hoặc phẫu thuật robot.

So với mổ mở truyền thống, các phương pháp này giúp giảm đau sau mổ, giảm lượng máu mất, giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ và giúp người bệnh phục hồi sớm hơn. Ngoài ra, hình ảnh phóng đại của nội soi hoặc robot còn giúp bác sĩ nhận diện rõ các cấu trúc giải phẫu, từ đó nạo hạch chính xác hơn và hạn chế tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản.

Tuy nhiên, đây vẫn là những kỹ thuật khó, đòi hỏi đường cong học tập dài và cần được thực hiện tại các trung tâm có nhiều kinh nghiệm.

Biến chứng sau phẫu thuật

Mặc dù kỹ thuật ngoại khoa đã tiến bộ rất nhiều, cắt thực quản vẫn là một trong những phẫu thuật có tỷ lệ biến chứng cao.

Biến chứng thường gặp gồm:

• Rò miệng nối.

• Viêm phổi sau mổ.

• Tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi.

• Liệt dây thần kinh quặt ngược thanh quản gây khàn tiếng.

• Chậm làm rỗng dạ dày.

• Hẹp miệng nối sau mổ.

• Suy dinh dưỡng kéo dài.

Nhờ chương trình phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS), chăm sóc hồi sức tích cực và hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ, tỷ lệ tử vong sau mổ hiện nay đã giảm đáng kể so với trước đây.

Vai trò của phẫu thuật trong điều trị hiện đại

Một điểm rất quan trọng là phẫu thuật hiện nay không còn là phương pháp điều trị đơn độc đối với phần lớn người bệnh.

Ở nhiều trường hợp ung thư thực quản giai đoạn II hoặc III, người bệnh sẽ được hóa xạ trị hoặc hóa trị trước mổ nhằm làm nhỏ khối u, tăng tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn và cải thiện thời gian sống. Sau khi hồi phục từ phẫu thuật, một số người bệnh còn tiếp tục được điều trị miễn dịch bổ trợ nếu còn tế bào ung thư tồn dư trên bệnh phẩm.

Điều này phản ánh xu hướng điều trị hiện đại là phối hợp nhiều phương pháp một cách hợp lý thay vì chỉ dựa vào phẫu thuật đơn thuần.

---

Hóa trị và hóa xạ trị

Không phải tất cả người bệnh ung thư thực quản đều được phẫu thuật ngay sau khi chẩn đoán. Đối với nhiều trường hợp, đặc biệt là ung thư giai đoạn II và III, việc điều trị trước phẫu thuật giúp cải thiện đáng kể khả năng cắt bỏ hoàn toàn khối u và làm tăng thời gian sống. Vì vậy, hóa trị và hóa xạ trị hiện nay đã trở thành một phần không thể thiếu trong điều trị ung thư thực quản.

Mục tiêu của hóa trị hoặc hóa xạ trị không chỉ là làm nhỏ khối u. Các phương pháp này còn giúp tiêu diệt những tế bào ung thư rất nhỏ đã lan đến hạch hoặc lưu hành trong máu mà các phương tiện chẩn đoán hiện tại chưa thể phát hiện được. Điều này góp phần làm giảm nguy cơ tái phát sau điều trị triệt căn.

Chiến lược sử dụng hóa trị hay hóa xạ trị phụ thuộc vào vị trí khối u, loại mô bệnh học, giai đoạn bệnh và khả năng phẫu thuật.

Hóa xạ trị trước phẫu thuật (Neoadjuvant Chemoradiotherapy)

Đối với phần lớn ung thư thực quản giai đoạn II hoặc III còn khả năng cắt bỏ, hóa xạ trị trước mổ hiện được xem là tiêu chuẩn điều trị.

Người bệnh sẽ được hóa trị đồng thời với xạ trị trong khoảng năm đến sáu tuần. Sau khi kết thúc điều trị và hồi phục, bác sĩ sẽ đánh giá lại bằng CT hoặc PET/CT để quyết định thời điểm phẫu thuật.

Việc điều trị trước mổ mang lại nhiều lợi ích.

Thứ nhất, khối u thường nhỏ lại đáng kể, giúp phẫu thuật thuận lợi hơn và tăng khả năng cắt bỏ hoàn toàn với diện cắt âm tính.

Thứ hai, nhiều hạch di căn nhỏ có thể được tiêu diệt trước khi phẫu thuật.

Thứ ba, ở một số người bệnh, bác sĩ giải phẫu bệnh không còn tìm thấy tế bào ung thư sống trên mẫu bệnh phẩm sau mổ. Hiện tượng này được gọi là đáp ứng hoàn toàn về mặt bệnh học (pathological complete response – pCR) và thường đi kèm với tiên lượng rất tốt.

Phác đồ CROSS

Một trong những nghiên cứu có ảnh hưởng lớn nhất đến điều trị ung thư thực quản hiện đại là nghiên cứu CROSS.

Trong nghiên cứu này, người bệnh được điều trị bằng:

• Carboplatin.
• Paclitaxel.
• Xạ trị tổng liều 41,4 Gy.

Sau đó tiến hành phẫu thuật.

Kết quả cho thấy nhóm được hóa xạ trị trước mổ có thời gian sống dài hơn rõ rệt so với nhóm chỉ phẫu thuật đơn thuần. Lợi ích xuất hiện ở cả ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư biểu mô tuyến nhưng đặc biệt nổi bật ở ung thư biểu mô tế bào vảy.

Hiện nay, phác đồ CROSS vẫn là một trong những lựa chọn chuẩn trong nhiều hướng dẫn quốc tế.

Hóa trị quanh phẫu thuật

Ở ung thư biểu mô tuyến đoạn dưới thực quản hoặc vùng nối thực quản – dạ dày, nhiều trung tâm ưu tiên hóa trị quanh phẫu thuật thay vì hóa xạ trị.

Người bệnh sẽ được hóa trị trước mổ, sau đó phẫu thuật và tiếp tục hóa trị sau mổ nếu đủ điều kiện.

Phác đồ được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là FLOT, bao gồm:

• 5-Fluorouracil.
• Leucovorin.
• Oxaliplatin.
• Docetaxel.

Nghiên cứu FLOT4 cho thấy phác đồ này cải thiện thời gian sống so với các phác đồ cũ và hiện được khuyến cáo rộng rãi trong ung thư biểu mô tuyến vùng nối thực quản – dạ dày.

Hóa xạ trị triệt căn

Không phải tất cả người bệnh đều có thể phẫu thuật.

Một số trường hợp khối u quá lớn, xâm lấn các cơ quan quan trọng hoặc người bệnh có bệnh lý tim phổi nặng không thể chịu được cuộc mổ.

Trong những trường hợp này, hóa xạ trị đồng thời được sử dụng như phương pháp điều trị triệt căn.

Khác với hóa xạ trị trước mổ, mục tiêu ở đây là kiểm soát hoàn toàn khối u mà không cần phẫu thuật.

Điều trị thường bao gồm xạ trị với tổng liều khoảng 50–50,4 Gy kết hợp hóa trị đồng thời bằng các phác đồ chứa fluoropyrimidine, cisplatin hoặc carboplatin kết hợp paclitaxel.

Ở một số người bệnh ung thư biểu mô tế bào vảy, hóa xạ trị triệt căn có thể đem lại kết quả lâu dài nếu đạt đáp ứng hoàn toàn.

Hóa trị trong ung thư di căn

Khi ung thư đã di căn xa, mục tiêu điều trị chuyển từ chữa khỏi sang kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Trong giai đoạn này, hóa trị vẫn là nền tảng điều trị.

Các phác đồ thường sử dụng bao gồm:

• Fluoropyrimidine kết hợp oxaliplatin.
• Fluoropyrimidine kết hợp cisplatin.
• Paclitaxel.
• Docetaxel.
• Irinotecan.

Lựa chọn cụ thể phụ thuộc vào thể mô bệnh học, thể trạng người bệnh, chức năng gan thận và các điều trị đã sử dụng trước đó.

Điều trị thường kéo dài cho đến khi bệnh tiến triển, xuất hiện độc tính không chấp nhận được hoặc người bệnh không còn đủ điều kiện tiếp tục hóa trị.

Tác dụng phụ của hóa trị và hóa xạ trị

Giống như nhiều loại ung thư khác, hóa trị không chỉ tác động lên tế bào ung thư mà còn ảnh hưởng đến một số tế bào bình thường đang phân chia nhanh.

Người bệnh có thể gặp:

• Mệt mỏi.
• Buồn nôn.
• Nôn.
• Chán ăn.
• Rụng tóc.
• Giảm bạch cầu.
• Thiếu máu.
• Giảm tiểu cầu.
• Viêm niêm mạc miệng.
• Tiêu chảy.
• Tê bì tay chân do oxaliplatin hoặc taxane.

Trong khi đó, xạ trị vùng thực quản thường gây:

• Đau khi nuốt.
• Viêm thực quản do tia xạ.
• Mệt mỏi.
• Viêm da vùng chiếu xạ.

Phần lớn các tác dụng phụ này có thể được kiểm soát bằng thuốc hỗ trợ, điều chỉnh chế độ dinh dưỡng hoặc giảm liều khi cần thiết. Nhờ sự phát triển của chăm sóc hỗ trợ, ngày nay đa số người bệnh vẫn có thể hoàn thành đầy đủ kế hoạch điều trị.

Vai trò của điều trị đa mô thức

Điều trị ung thư thực quản hiện đại không còn dựa vào một phương pháp đơn lẻ.

Một người bệnh có thể trải qua hóa xạ trị trước mổ, sau đó phẫu thuật và tiếp tục điều trị miễn dịch bổ trợ. Người khác có thể được hóa trị kết hợp thuốc miễn dịch ngay từ đầu vì bệnh đã di căn. Có trường hợp lại chỉ cần điều trị nội soi vì ung thư được phát hiện ở giai đoạn rất sớm.

Chính vì vậy, điều quan trọng nhất không phải là "phương pháp nào tốt nhất" mà là lựa chọn đúng phương pháp cho đúng người bệnh, đúng thời điểm và đúng giai đoạn của bệnh.

Liệu pháp miễn dịch

Sự ra đời của liệu pháp miễn dịch đã tạo nên bước ngoặt lớn trong điều trị ung thư thực quản. Trước đây, hóa trị là lựa chọn điều trị toàn thân chủ yếu cho người bệnh giai đoạn tiến triển hoặc di căn. Mặc dù có thể giúp thu nhỏ khối u và cải thiện triệu chứng nhưng hiệu quả thường không kéo dài vì tế bào ung thư dần trở nên kháng thuốc. Liệu pháp miễn dịch đã mở ra một hướng tiếp cận hoàn toàn khác. Thay vì tác động trực tiếp lên tế bào ung thư, các thuốc này giúp khôi phục khả năng nhận diện và tiêu diệt tế bào ung thư của chính hệ miễn dịch. Nhờ đó, một bộ phận người bệnh có thể đạt được đáp ứng kéo dài mà trước đây rất khó đạt được chỉ với hóa trị đơn thuần.

Trong cơ thể bình thường, hệ miễn dịch liên tục giám sát và loại bỏ các tế bào bất thường. Tuy nhiên, tế bào ung thư có nhiều cơ chế để "trốn tránh" sự nhận diện này. Một trong những cơ chế quan trọng nhất là hoạt hóa trục PD-1/PD-L1. Khi protein PD-L1 trên bề mặt tế bào ung thư gắn với thụ thể PD-1 trên tế bào lympho T, tín hiệu miễn dịch bị ức chế và tế bào T mất khả năng tiêu diệt tế bào ung thư. Các thuốc ức chế PD-1 hoặc PD-L1 sẽ ngăn cản sự gắn kết này, từ đó tái hoạt hóa đáp ứng miễn dịch chống ung thư.

Đánh giá PD-L1 trước điều trị

Trước khi quyết định sử dụng miễn dịch, bác sĩ thường yêu cầu đánh giá biểu hiện PD-L1 trên mẫu mô sinh thiết.

Ở ung thư thực quản, kết quả thường được báo cáo dưới dạng Combined Positive Score (CPS). Chỉ số này phản ánh số lượng tế bào biểu hiện PD-L1 trong toàn bộ vi môi trường khối u chứ không chỉ riêng tế bào ung thư. Nhiều nghiên cứu cho thấy người bệnh có CPS càng cao thì khả năng hưởng lợi từ liệu pháp miễn dịch càng lớn. Tuy nhiên, đây không phải là yếu tố duy nhất quyết định điều trị vì nhiều hướng dẫn hiện nay vẫn cho phép sử dụng miễn dịch ở một số nhóm người bệnh có CPS thấp hoặc âm tính nếu có chỉ định phù hợp.

Miễn dịch trong điều trị bổ trợ sau phẫu thuật

Một trong những thay đổi quan trọng nhất trong những năm gần đây là việc đưa nivolumab vào điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.

Ở những người bệnh đã được hóa xạ trị tân bổ trợ và phẫu thuật nhưng trên bệnh phẩm vẫn còn tế bào ung thư sống, nguy cơ tái phát vẫn tương đối cao. Nghiên cứu CheckMate 577 cho thấy sử dụng nivolumab sau phẫu thuật giúp kéo dài đáng kể thời gian sống không bệnh so với theo dõi đơn thuần. Kết quả này đã đưa nivolumab trở thành tiêu chuẩn điều trị bổ trợ cho nhóm người bệnh còn bệnh tồn dư sau điều trị tân bổ trợ và phẫu thuật.

Miễn dịch trong ung thư thực quản tiến triển hoặc di căn

Đối với người bệnh không còn khả năng điều trị triệt căn, liệu pháp miễn dịch hiện được phối hợp với hóa trị ngay từ bước điều trị đầu tiên ở nhiều trường hợp.

Các thuốc được sử dụng phổ biến gồm:

• Nivolumab.

• Pembrolizumab.

• Tislelizumab.

• Toripalimab.

• Camrelizumab (được sử dụng tại một số quốc gia châu Á).

Các nghiên cứu lớn như KEYNOTE-590, CheckMate 648, RATIONALE-306 và nhiều thử nghiệm pha III khác đều cho thấy việc phối hợp miễn dịch với hóa trị giúp cải thiện thời gian sống so với hóa trị đơn thuần, đặc biệt ở ung thư biểu mô tế bào vảy và ở những người bệnh có biểu hiện PD-L1 cao. 

Tác dụng không mong muốn của liệu pháp miễn dịch

Khác với hóa trị, tác dụng phụ của miễn dịch chủ yếu liên quan đến việc hệ miễn dịch hoạt động quá mức và tấn công các mô bình thường.

Người bệnh có thể gặp:

• Viêm tuyến giáp hoặc suy giáp.

• Viêm gan miễn dịch.

• Viêm phổi kẽ.

• Viêm đại tràng.

• Viêm da.

• Viêm tuyến yên.

• Viêm cơ tim hoặc các biến chứng miễn dịch hiếm gặp.

Phần lớn các tác dụng phụ có thể kiểm soát nếu được phát hiện sớm. Vì vậy, trong quá trình điều trị, người bệnh cần thông báo ngay cho bác sĩ khi xuất hiện ho kéo dài, khó thở, tiêu chảy, vàng da, sốt hoặc mệt mỏi bất thường thay vì tự điều trị tại nhà.

Điều trị đích

So với ung thư phổi, điều trị đích trong ung thư thực quản hiện chưa có nhiều thuốc được áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên, nhờ sự phát triển của sinh học phân tử, ngày càng có nhiều dấu ấn sinh học giúp cá thể hóa điều trị.

HER2

HER2 là dấu ấn quan trọng nhất ở ung thư biểu mô tuyến vùng nối thực quản – dạ dày.

Khoảng 15–20% trường hợp ung thư biểu mô tuyến có tình trạng tăng biểu hiện HER2. Những người bệnh này nên được phối hợp trastuzumab cùng hóa trị ngay từ bước điều trị đầu tiên vì đã được chứng minh giúp cải thiện thời gian sống. Ở những trường hợp tiến triển sau điều trị kháng HER2 ban đầu, trastuzumab deruxtecan (T-DXd) là một lựa chọn quan trọng ở nhiều quốc gia.

MSI-H và dMMR

Một tỷ lệ nhỏ ung thư thực quản có tình trạng mất ổn định vi vệ tinh cao (MSI-H) hoặc thiếu hụt hệ thống sửa chữa DNA (dMMR).

Nhóm người bệnh này thường đáp ứng rất tốt với liệu pháp miễn dịch và có thể được ưu tiên sử dụng thuốc ức chế PD-1 trong một số tình huống điều trị. Tuy tỷ lệ MSI-H ở ung thư thực quản khá thấp nhưng xét nghiệm này vẫn được khuyến cáo ở ung thư biểu mô tuyến giai đoạn tiến triển để không bỏ lỡ cơ hội điều trị hiệu quả. 

CLDN18.2

Claudin 18.2 là một dấu ấn sinh học mới được quan tâm trong ung thư biểu mô tuyến dạ dày và vùng nối thực quản – dạ dày.

Những người bệnh có biểu hiện CLDN18.2 dương tính có thể là đối tượng phù hợp với các thuốc nhắm trúng đích mới như zolbetuximab khi đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn. Vai trò của xét nghiệm này đang ngày càng được mở rộng trong điều trị cá thể hóa.

Xu hướng điều trị hiện nay

Điều trị ung thư thực quản đang chuyển từ mô hình "một phác đồ cho tất cả" sang điều trị dựa trên đặc điểm sinh học của từng khối u.

Ngày nay, trước khi bắt đầu điều trị toàn thân ở bệnh giai đoạn tiến triển, người bệnh thường được đánh giá đồng thời nhiều dấu ấn như HER2, PD-L1, MSI/dMMR và trong một số trường hợp là CLDN18.2. Kết quả của các xét nghiệm này giúp bác sĩ lựa chọn phác đồ tối ưu, phối hợp hóa trị, miễn dịch hoặc điều trị đích một cách hợp lý nhằm đạt hiệu quả cao nhất và hạn chế điều trị không cần thiết.

Điều trị giảm nhẹ và chăm sóc hỗ trợ

Không phải tất cả người bệnh ung thư thực quản đều còn cơ hội điều trị triệt căn. Khi bệnh đã di căn rộng hoặc thể trạng không còn cho phép áp dụng các phương pháp điều trị tích cực, mục tiêu điều trị sẽ chuyển sang kiểm soát triệu chứng, duy trì khả năng ăn uống, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống nếu có thể. Điều này không có nghĩa là bác sĩ "không còn điều trị", mà là lựa chọn một chiến lược phù hợp hơn với tình trạng thực tế của người bệnh.

Trong ung thư thực quản, khó nuốt là triệu chứng ảnh hưởng lớn nhất đến chất lượng cuộc sống. Khi khối u làm hẹp lòng thực quản, người bệnh dần không thể ăn uống bình thường, dẫn đến suy dinh dưỡng, mất nước và suy kiệt. Vì vậy, khôi phục khả năng nuốt luôn là một trong những ưu tiên hàng đầu.

Đặt stent thực quản

Đặt stent thực quản là phương pháp giảm nhẹ được sử dụng phổ biến nhất ở người bệnh có hẹp thực quản do ung thư.

Stent là một ống kim loại tự giãn được đặt qua nội soi hoặc dưới hướng dẫn của X quang. Sau khi được mở ra, stent sẽ ép khối u sang hai bên và tạo lại một lòng thực quản đủ rộng để thức ăn đi qua.

Ưu điểm lớn nhất của phương pháp này là hiệu quả nhanh. Phần lớn người bệnh có thể uống nước hoặc ăn thức ăn mềm chỉ sau một đến hai ngày. Điều này giúp cải thiện đáng kể dinh dưỡng và chất lượng cuộc sống.

Tuy nhiên, stent không tiêu diệt được tế bào ung thư. Theo thời gian, khối u có thể tiếp tục phát triển xuyên qua các mắt lưới của stent hoặc stent có thể di lệch, gây tắc nghẽn trở lại. Một số biến chứng khác như đau ngực, chảy máu hoặc thủng thực quản tuy không thường gặp nhưng cần được theo dõi cẩn thận.

Nong thực quản

Trong một số trường hợp, bác sĩ có thể lựa chọn nong thực quản bằng bóng hoặc bằng bougie.

Phương pháp này giúp mở rộng tạm thời vùng hẹp và cải thiện khả năng nuốt. Tuy nhiên, hiệu quả thường chỉ kéo dài trong thời gian ngắn vì khối u tiếp tục phát triển. Nong thực quản chủ yếu được áp dụng như một biện pháp hỗ trợ hoặc trước khi thực hiện các thủ thuật khác.

Xạ trị giảm nhẹ

Xạ trị không chỉ được sử dụng với mục đích điều trị triệt căn mà còn có vai trò rất quan trọng trong chăm sóc giảm nhẹ.

Ở người bệnh có đau do khối u xâm lấn, chảy máu từ khối u hoặc nuốt nghẹn rõ, xạ trị có thể làm khối u nhỏ lại, giảm chèn ép và cải thiện triệu chứng. Hiệu quả thường xuất hiện sau vài tuần và có thể kéo dài trong nhiều tháng.

Liều xạ trị giảm nhẹ thường thấp hơn điều trị triệt căn nhằm giảm tác dụng không mong muốn và rút ngắn thời gian điều trị.

Hóa trị giảm nhẹ

Đối với người bệnh còn thể trạng tương đối tốt, hóa trị vẫn có vai trò quan trọng ngay cả khi bệnh đã di căn.

Mục tiêu của hóa trị lúc này là làm chậm sự phát triển của khối u, giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống. Khi khối u đáp ứng với điều trị, triệu chứng nuốt nghẹn, đau ngực hoặc ho có thể cải thiện đáng kể.

Hiệu quả điều trị sẽ được đánh giá định kỳ bằng thăm khám lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính và đánh giá khả năng ăn uống của người bệnh.

Hỗ trợ dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng là một trong những vấn đề nghiêm trọng nhất ở người bệnh ung thư thực quản.

Khó nuốt kéo dài khiến lượng thức ăn đưa vào ngày càng giảm. Đồng thời, khối u làm tăng tiêu hao năng lượng và thúc đẩy quá trình dị hóa trong cơ thể. Nếu không được hỗ trợ kịp thời, người bệnh có thể nhanh chóng rơi vào tình trạng suy kiệt, làm giảm khả năng đáp ứng với hóa trị, xạ trị hoặc phẫu thuật.

Ngay từ khi chẩn đoán, bác sĩ cần đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng cân nặng, chỉ số khối cơ thể, mức độ sụt cân và khả năng ăn uống.

Tùy từng trường hợp, người bệnh có thể được khuyến cáo:

• Chia nhỏ nhiều bữa ăn trong ngày.

• Ăn thức ăn mềm hoặc xay nhuyễn.

• Sử dụng các chế phẩm dinh dưỡng năng lượng cao.

• Bổ sung protein đầy đủ.

• Điều chỉnh khẩu phần theo hướng dẫn của chuyên gia dinh dưỡng.

Nếu người bệnh không còn khả năng nuốt đủ nhu cầu dinh dưỡng, bác sĩ có thể chỉ định nuôi dưỡng qua sonde hoặc mở thông dạ dày, mở thông hỗng tràng để đảm bảo cung cấp đủ năng lượng trong quá trình điều trị.

Kiểm soát đau

Đau ở người bệnh ung thư thực quản có thể xuất phát từ nhiều nguyên nhân như khối u xâm lấn thành thực quản, xâm lấn trung thất, di căn xương hoặc do điều trị.

Điều trị đau cần tuân theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới. Người bệnh có thể được sử dụng thuốc giảm đau thông thường, opioid yếu hoặc opioid mạnh tùy theo mức độ đau. Bên cạnh thuốc giảm đau, xạ trị giảm nhẹ hoặc điều trị toàn thân hiệu quả cũng góp phần làm giảm đau bằng cách thu nhỏ khối u.

Mục tiêu là giúp người bệnh sinh hoạt bình thường nhất có thể chứ không phải chờ đến khi đau dữ dội mới bắt đầu điều trị.

Chăm sóc tâm lý và chăm sóc giảm nhẹ toàn diện

Ung thư thực quản ảnh hưởng rất lớn đến tâm lý người bệnh vì việc ăn uống vốn là một phần quan trọng trong cuộc sống hằng ngày. Nhiều người cảm thấy lo lắng, mất tự tin hoặc trầm cảm khi không thể ăn uống như trước.

Chăm sóc giảm nhẹ hiện đại không chỉ tập trung vào điều trị triệu chứng thể chất mà còn quan tâm đến sức khỏe tinh thần, hỗ trợ xã hội và nhu cầu của gia đình người bệnh. Việc tư vấn tâm lý, hướng dẫn dinh dưỡng, kiểm soát đau và chăm sóc cuối đời khi cần đều là những thành phần quan trọng của điều trị.

Nhiều nghiên cứu cho thấy việc kết hợp chăm sóc giảm nhẹ sớm cùng điều trị ung thư không những cải thiện chất lượng cuộc sống mà còn có thể giúp người bệnh sống lâu hơn so với chỉ điều trị ung thư đơn thuần.

Điều trị luôn cần được cá thể hóa

Không có một phác đồ nào phù hợp với tất cả người bệnh ung thư thực quản.

Một người bệnh 45 tuổi, thể trạng tốt và ung thư giai đoạn II sẽ có chiến lược điều trị hoàn toàn khác với một người 80 tuổi có nhiều bệnh lý nền và ung thư giai đoạn IV. Vì vậy, mọi quyết định điều trị đều cần dựa trên sự cân nhắc giữa lợi ích, nguy cơ, mục tiêu điều trị và mong muốn của người bệnh.

Trong thực hành hiện nay, xu hướng điều trị là xây dựng kế hoạch cá thể hóa cho từng người bệnh, phối hợp nhiều chuyên khoa và điều chỉnh theo đáp ứng trong suốt quá trình điều trị. Đây cũng là nền tảng giúp kết quả điều trị ung thư thực quản ngày càng được cải thiện trong những năm gần đây.

7. Theo dõi sau điều trị

Kết thúc điều trị không đồng nghĩa với việc quá trình chăm sóc người bệnh đã hoàn thành. Sau phẫu thuật, hóa trị, xạ trị hoặc điều trị miễn dịch, người bệnh vẫn cần được theo dõi định kỳ trong nhiều năm nhằm phát hiện sớm tái phát, xử trí các biến chứng muộn và phục hồi chức năng ăn uống cũng như thể trạng. Trên thực tế, giai đoạn theo dõi sau điều trị có ý nghĩa rất quan trọng vì nhiều trường hợp tái phát nếu được phát hiện sớm vẫn có thể tiếp tục điều trị và kéo dài thời gian sống.

Ngoài việc tìm kiếm dấu hiệu tái phát, các lần tái khám còn giúp bác sĩ đánh giá tình trạng dinh dưỡng, cân nặng, khả năng nuốt, chức năng hô hấp, tác dụng không mong muốn kéo dài của điều trị và chất lượng cuộc sống. Đây cũng là thời điểm để điều chỉnh chế độ ăn uống, tư vấn vận động và hỗ trợ tâm lý cho người bệnh.

Mục tiêu của theo dõi sau điều trị

Việc tái khám định kỳ hướng tới nhiều mục tiêu khác nhau.

Trước hết là phát hiện sớm tái phát tại chỗ hoặc di căn xa. Phần lớn các trường hợp tái phát xuất hiện trong vài năm đầu sau điều trị nên đây là giai đoạn cần được theo dõi sát nhất.

Thứ hai là phát hiện các biến chứng muộn sau điều trị. Người bệnh có thể gặp hẹp miệng nối, trào ngược, rối loạn làm rỗng dạ dày, suy dinh dưỡng, viêm phổi hít hoặc các tác dụng phụ kéo dài của hóa trị và xạ trị.

Cuối cùng là hỗ trợ phục hồi toàn diện. Nhiều người bệnh sau điều trị vẫn gặp khó khăn trong ăn uống, lao động hoặc sinh hoạt hằng ngày. Sự phối hợp giữa bác sĩ điều trị, chuyên gia dinh dưỡng, chuyên gia phục hồi chức năng và tâm lý sẽ giúp cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống.

Lịch tái khám

Hiện nay chưa có một lịch tái khám áp dụng tuyệt đối cho tất cả người bệnh. Tần suất theo dõi sẽ được điều chỉnh theo giai đoạn bệnh, phương pháp điều trị và nguy cơ tái phát.

Theo khuyến cáo của nhiều hướng dẫn quốc tế, người bệnh thường được tái khám:

• Trong 2 năm đầu: khoảng mỗi 3 đến 6 tháng.

• Từ năm thứ 3 đến năm thứ 5: khoảng mỗi 6 tháng.

• Sau 5 năm: mỗi năm một lần hoặc theo chỉ định của bác sĩ.

Ở những người có nguy cơ tái phát cao hoặc còn triệu chứng nghi ngờ, khoảng cách giữa các lần tái khám có thể ngắn hơn.

Những nội dung được đánh giá khi tái khám

Mỗi lần tái khám không chỉ đơn thuần là xem lại kết quả xét nghiệm.

Bác sĩ sẽ hỏi kỹ về các triệu chứng mới xuất hiện như nuốt nghẹn trở lại, đau ngực, ho kéo dài, khàn tiếng, sụt cân hoặc đau xương. Đây đều là những dấu hiệu có thể gợi ý tái phát hoặc di căn.

Khám lâm sàng sẽ tập trung vào cân nặng, tình trạng dinh dưỡng, hạch ngoại vi, gan, phổi và các dấu hiệu toàn thân khác.

Đối với người đã phẫu thuật, bác sĩ còn đánh giá khả năng ăn uống, mức độ trào ngược, tình trạng miệng nối và những rối loạn tiêu hóa sau mổ.

Chẩn đoán hình ảnh trong theo dõi

Không phải mỗi lần tái khám đều cần chụp CT hoặc PET/CT.

Thông thường, chụp CT ngực và bụng được chỉ định định kỳ hoặc khi xuất hiện triệu chứng nghi ngờ tái phát. PET/CT chủ yếu được sử dụng khi CT chưa đủ rõ hoặc cần đánh giá những tổn thương khó xác định.

Việc lạm dụng chẩn đoán hình ảnh không làm cải thiện tiên lượng nhưng lại làm tăng chi phí và nguy cơ phát hiện các tổn thương không có ý nghĩa lâm sàng. Vì vậy, bác sĩ sẽ cân nhắc chỉ định dựa trên từng trường hợp cụ thể.

Vai trò của nội soi

Ở những người được điều trị bằng cắt niêm mạc hoặc bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi, nội soi kiểm tra định kỳ có vai trò đặc biệt quan trọng.

Mục đích là phát hiện tổn thương tái phát tại chỗ hoặc xuất hiện ổ ung thư mới, đặc biệt ở người còn Barrett thực quản.

Đối với người đã cắt thực quản hoàn toàn, nội soi không phải lúc nào cũng được thực hiện định kỳ mà thường chỉ chỉ định khi có triệu chứng như nuốt nghẹn, đau khi nuốt hoặc nghi ngờ hẹp miệng nối.

Theo dõi dinh dưỡng

Sau cắt thực quản, hầu hết người bệnh đều giảm cân trong vài tháng đầu.

Điều này xảy ra do dung tích dạ dày giảm, thức ăn xuống ruột nhanh hơn, khả năng hấp thu thay đổi và người bệnh chưa thích nghi với chế độ ăn mới.

Trong quá trình theo dõi, bác sĩ sẽ đánh giá:

• Cân nặng.

• Mức độ sụt cân.

• Khả năng ăn uống.

• Nồng độ albumin khi cần.

• Các dấu hiệu thiếu vitamin hoặc thiếu vi chất.

Người bệnh thường được khuyến cáo ăn nhiều bữa nhỏ trong ngày, nhai kỹ, ăn chậm và hạn chế nằm ngay sau khi ăn để giảm trào ngược.

Những dấu hiệu cần đi khám ngay

Người bệnh không nên chờ đến lịch hẹn nếu xuất hiện các triệu chứng bất thường.

Cần đến bệnh viện sớm khi có một trong những dấu hiệu sau:

• Nuốt nghẹn tăng dần sau một thời gian ổn định.

• Sụt cân nhanh.

• Ho kéo dài hoặc ho ra máu.

• Khó thở.

• Đau ngực hoặc đau xương kéo dài.

• Khàn tiếng mới xuất hiện.

• Nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen.

• Sốt kéo dài hoặc suy kiệt nhanh.

Những triệu chứng này không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với tái phát nhưng đều cần được đánh giá đầy đủ.

Chăm sóc lâu dài

Sau điều trị, người bệnh cần tiếp tục duy trì lối sống lành mạnh.

Việc ngừng hoàn toàn thuốc lá và hạn chế rượu bia giúp giảm nguy cơ xuất hiện ung thư thứ hai cũng như cải thiện chức năng tim phổi. Chế độ ăn cân đối, giàu đạm, nhiều rau xanh và trái cây cùng với luyện tập thể lực phù hợp sẽ giúp phục hồi sức khỏe nhanh hơn.

Ngoài sức khỏe thể chất, sức khỏe tinh thần cũng cần được quan tâm. Lo lắng về tái phát là tâm lý rất thường gặp ở người bệnh ung thư. Việc trao đổi thường xuyên với bác sĩ điều trị, tham gia các nhóm hỗ trợ hoặc được tư vấn tâm lý khi cần có thể giúp người bệnh thích nghi tốt hơn với cuộc sống sau điều trị.

Theo dõi lâu dài không chỉ nhằm phát hiện bệnh tái phát mà còn giúp người bệnh trở lại cuộc sống bình thường một cách an toàn và bền vững nhất.

8. Tiên lượng

Tiên lượng là một trong những vấn đề được người bệnh và gia đình quan tâm nhiều nhất ngay sau khi được chẩn đoán ung thư thực quản. Hầu như ai cũng muốn biết cơ hội điều trị khỏi là bao nhiêu, bệnh có dễ tái phát không và có thể sống được bao lâu. Tuy nhiên, đây cũng là câu hỏi khó trả lời nhất vì không có một con số nào có thể áp dụng cho tất cả mọi người.

Tiên lượng của ung thư thực quản phụ thuộc vào nhiều yếu tố cùng lúc. Giai đoạn bệnh là yếu tố quan trọng nhất nhưng không phải là yếu tố duy nhất. Thể mô bệnh học, đáp ứng với điều trị, kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật, tình trạng toàn thân, dinh dưỡng và nhiều đặc điểm sinh học của khối u đều có thể ảnh hưởng đến kết quả lâu dài. Chính vì vậy, hai người bệnh cùng được chẩn đoán ở một giai đoạn vẫn có thể có diễn biến hoàn toàn khác nhau.

Điều cần nhấn mạnh là các số liệu về thời gian sống được công bố trong các nghiên cứu chỉ phản ánh kết quả trung bình của một nhóm người bệnh. Những con số này không thể dự đoán chính xác tương lai của từng cá nhân. Với sự phát triển của hóa xạ trị, miễn dịch và điều trị đích, tiên lượng của ung thư thực quản hiện nay đã cải thiện rõ rệt so với trước đây.

Giai đoạn bệnh là yếu tố quan trọng nhất

Mức độ lan rộng của khối u tại thời điểm chẩn đoán có ảnh hưởng lớn nhất đến tiên lượng.

Ở giai đoạn rất sớm, khi ung thư còn khu trú trong lớp niêm mạc và chưa có di căn hạch, nhiều người bệnh có thể được điều trị khỏi hoàn toàn bằng nội soi hoặc phẫu thuật. Khả năng tái phát thấp và thời gian sống lâu dài rất khả quan.

Khi bệnh đã xâm lấn sâu vào thành thực quản hoặc di căn đến hạch vùng, nguy cơ tái phát tăng lên đáng kể. Những trường hợp này thường cần điều trị đa mô thức gồm hóa xạ trị kết hợp phẫu thuật.

Ở giai đoạn IV, khi ung thư đã di căn đến gan, phổi, xương hoặc các cơ quan khác, mục tiêu điều trị chủ yếu là kiểm soát bệnh và kéo dài thời gian sống. Mặc dù vậy, nhờ các thuốc miễn dịch và điều trị toàn thân hiện đại, một số người bệnh vẫn có thể duy trì đáp ứng trong nhiều năm.

Tình trạng hạch bạch huyết

Di căn hạch là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất sau giai đoạn bệnh.

Không chỉ sự hiện diện của hạch di căn mà cả số lượng hạch cũng có ý nghĩa. Người bệnh có một hoặc hai hạch di căn thường có tiên lượng tốt hơn rõ rệt so với người có nhiều hạch dương tính.

Sau phẫu thuật, bác sĩ giải phẫu bệnh sẽ xác định chính xác số lượng hạch được nạo và số lượng hạch có tế bào ung thư. Đây là cơ sở để đánh giá nguy cơ tái phát và quyết định có cần điều trị bổ trợ hay không.

Đáp ứng với điều trị tân bổ trợ

Ở những người được hóa xạ trị trước phẫu thuật, mức độ đáp ứng của khối u là yếu tố tiên lượng rất quan trọng.

Nếu trên mẫu bệnh phẩm sau mổ không còn phát hiện tế bào ung thư sống, người bệnh được coi là đạt đáp ứng hoàn toàn về mặt bệnh lý (pathological complete response – pCR).

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh nhóm đạt pCR có nguy cơ tái phát thấp hơn và thời gian sống dài hơn đáng kể so với nhóm còn tồn dư tế bào ung thư sau điều trị.

Ngược lại, nếu sau hóa xạ trị vẫn còn nhiều tế bào ung thư sống hoặc còn nhiều hạch dương tính, nguy cơ tái phát sẽ cao hơn và người bệnh có thể cần điều trị bổ trợ bằng miễn dịch trong những trường hợp phù hợp.

Diện cắt phẫu thuật

Mục tiêu của phẫu thuật là đạt diện cắt âm tính, hay còn gọi là R0.

Điều này có nghĩa là dưới kính hiển vi không còn tế bào ung thư ở mép cắt của bệnh phẩm.

Nếu diện cắt còn tế bào ung thư vi thể (R1) hoặc còn khối u đại thể (R2), nguy cơ tái phát tại chỗ tăng lên rất nhiều và tiên lượng xấu hơn. Vì vậy, đạt được diện cắt R0 luôn là một trong những tiêu chí quan trọng nhất của phẫu thuật triệt căn.

Thể mô bệnh học

Ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư biểu mô tuyến có nhiều điểm khác nhau về sinh học và đáp ứng điều trị.

Ung thư biểu mô tế bào vảy thường nhạy hơn với hóa xạ trị. Đây là lý do nhiều người bệnh thể tế bào vảy đạt đáp ứng hoàn toàn sau điều trị tân bổ trợ.

Trong khi đó, ung thư biểu mô tuyến có nhiều cơ hội hưởng lợi từ các thuốc điều trị đích và miễn dịch nếu mang các dấu ấn sinh học phù hợp như HER2 hoặc PD-L1.

Nhìn chung, tiên lượng không chỉ phụ thuộc vào loại mô bệnh học mà còn phụ thuộc vào giai đoạn và đáp ứng điều trị.

Đặc điểm sinh học của khối u

Ngày nay, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy đặc điểm phân tử của khối u cũng ảnh hưởng đến tiên lượng.

Ví dụ, người bệnh có biểu hiện HER2 dương tính có thể được điều trị bằng trastuzumab hoặc các thuốc kháng HER2 khác. Những trường hợp có PD-L1 cao hoặc MSI-H có thể đáp ứng tốt hơn với liệu pháp miễn dịch.

Việc đánh giá các dấu ấn sinh học không chỉ giúp lựa chọn thuốc phù hợp mà còn góp phần cải thiện tiên lượng ở nhiều người bệnh.

Thể trạng và tình trạng dinh dưỡng

Không chỉ đặc điểm của khối u, tình trạng của chính người bệnh cũng có ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị.

Người có thể trạng tốt, ít bệnh lý nền và dinh dưỡng đầy đủ thường chịu đựng hóa trị, xạ trị và phẫu thuật tốt hơn. Họ có tỷ lệ hoàn thành điều trị cao hơn, ít biến chứng hơn và khả năng phục hồi cũng nhanh hơn.

Ngược lại, suy dinh dưỡng, sụt cân nhiều hoặc mắc đồng thời bệnh tim mạch, hô hấp nặng có thể làm tăng nguy cơ biến chứng và hạn chế khả năng áp dụng các phương pháp điều trị tích cực.

Đó là lý do hỗ trợ dinh dưỡng luôn được xem là một phần không thể tách rời của điều trị ung thư thực quản.

Nguy cơ tái phát

Ung thư thực quản có thể tái phát theo ba hình thức.

Tái phát tại chỗ xảy ra ở vùng thực quản hoặc miệng nối sau phẫu thuật.

Tái phát vùng là sự xuất hiện của ung thư tại các hạch bạch huyết lân cận.

Di căn xa là khi tế bào ung thư xuất hiện ở gan, phổi, xương, não hoặc các cơ quan khác.

Phần lớn các trường hợp tái phát xuất hiện trong hai đến ba năm đầu sau điều trị. Vì vậy, đây là giai đoạn người bệnh cần được tái khám đều đặn và theo dõi sát nhất.

Tiên lượng đang ngày càng được cải thiện

Mặc dù ung thư thực quản vẫn là một trong những bệnh ung thư có tiên lượng tương đối nặng, kết quả điều trị hiện nay đã tốt hơn rất nhiều so với trước đây.

Sự phối hợp giữa hóa xạ trị tân bổ trợ, phẫu thuật chuẩn hóa, miễn dịch bổ trợ, điều trị đích và chăm sóc hỗ trợ toàn diện đã giúp kéo dài thời gian sống cho nhiều người bệnh. Đặc biệt, một số trường hợp được phát hiện ở giai đoạn sớm hoàn toàn có thể điều trị khỏi và trở lại cuộc sống bình thường.

Điều quan trọng nhất là người bệnh không nên tự đánh giá tiên lượng chỉ dựa vào giai đoạn bệnh hoặc các thông tin trên Internet. Mỗi trường hợp đều có những đặc điểm riêng và tiên lượng chỉ có thể được bác sĩ điều trị đánh giá chính xác sau khi tổng hợp đầy đủ các yếu tố lâm sàng, giải phẫu bệnh và kết quả điều trị.

9. Phòng bệnh

Không giống một số bệnh ung thư có nguyên nhân di truyền rõ ràng hoặc chưa xác định được yếu tố nguy cơ, phần lớn các trường hợp ung thư thực quản có liên quan đến môi trường sống, lối sống và các bệnh lý nền kéo dài. Điều này có nghĩa là nhiều trường hợp hoàn toàn có thể phòng ngừa hoặc giảm nguy cơ mắc bệnh nếu các yếu tố nguy cơ được kiểm soát từ sớm.

Biện pháp phòng bệnh sẽ khác nhau giữa hai thể mô bệnh học chính. Ung thư biểu mô tế bào vảy chủ yếu liên quan đến hút thuốc lá, uống rượu bia và dinh dưỡng kém. Trong khi đó, ung thư biểu mô tuyến thường liên quan đến trào ngược dạ dày thực quản, Barrett thực quản, béo phì và rối loạn chuyển hóa. Việc hiểu rõ các yếu tố nguy cơ giúp mỗi người lựa chọn những biện pháp phòng bệnh phù hợp.

Không hút thuốc lá

Thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản.

Khói thuốc chứa hàng nghìn chất hóa học, trong đó có nhiều chất đã được chứng minh gây ung thư. Khi tiếp xúc kéo dài, các chất này làm tổn thương niêm mạc thực quản, thúc đẩy tích lũy đột biến gen và làm tăng nguy cơ hình thành tế bào ung thư.

Nguy cơ mắc bệnh tăng theo số lượng thuốc hút mỗi ngày và thời gian hút thuốc. Người vừa hút thuốc vừa uống nhiều rượu bia có nguy cơ cao hơn rất nhiều so với người chỉ có một yếu tố nguy cơ.

Việc cai thuốc lá ở bất kỳ thời điểm nào cũng mang lại lợi ích. Sau khi ngừng hút, nguy cơ mắc ung thư thực quản sẽ giảm dần theo thời gian mặc dù không trở về mức của người chưa từng hút.

Hạn chế rượu bia

Rượu bia là yếu tố nguy cơ độc lập của ung thư biểu mô tế bào vảy.

Ethanol được chuyển hóa thành acetaldehyde, một chất có khả năng gây tổn thương DNA và thúc đẩy quá trình sinh ung thư. Những người có khả năng chuyển hóa acetaldehyde kém, đặc biệt ở một số quần thể châu Á, có nguy cơ còn cao hơn.

Nguy cơ tăng lên rõ rệt khi sử dụng rượu bia kéo dài và tăng mạnh hơn nữa nếu kết hợp với hút thuốc lá.

Giảm lượng rượu bia hoặc ngừng hoàn toàn là biện pháp đã được chứng minh giúp giảm nguy cơ mắc nhiều loại ung thư, trong đó có ung thư thực quản.

Kiểm soát bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Đối với ung thư biểu mô tuyến, trào ngược dạ dày thực quản kéo dài là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất.

Acid và dịch mật trào ngược nhiều năm có thể làm tổn thương niêm mạc thực quản, dẫn đến Barrett thực quản rồi tiến triển thành ung thư ở một tỷ lệ nhỏ người bệnh.

Những người thường xuyên bị ợ nóng, nóng rát sau xương ức, trào ngược kéo dài hoặc phải dùng thuốc chống trào ngược nhiều năm nên được khám chuyên khoa tiêu hóa để đánh giá đầy đủ.

Điều trị tốt bệnh trào ngược bằng thay đổi lối sống, giảm cân khi cần và sử dụng thuốc đúng chỉ định giúp làm giảm tổn thương niêm mạc thực quản và hạn chế nguy cơ tiến triển.

Theo dõi Barrett thực quản

Barrett thực quản không phải là ung thư nhưng được xem là tổn thương tiền ung thư quan trọng nhất của ung thư biểu mô tuyến thực quản.

Không phải tất cả người mắc Barrett thực quản đều sẽ tiến triển thành ung thư. Tuy nhiên, nguy cơ ở nhóm này cao hơn dân số chung nhiều lần.

Do đó, người bệnh Barrett thực quản cần được nội soi theo dõi định kỳ theo hướng dẫn của bác sĩ. Nếu phát hiện loạn sản hoặc ung thư rất sớm, điều trị nội soi có thể giúp loại bỏ tổn thương trước khi bệnh tiến triển thành ung thư xâm lấn.

Duy trì cân nặng hợp lý

Béo phì làm tăng áp lực ổ bụng, thúc đẩy trào ngược dạ dày thực quản và làm tăng nguy cơ Barrett thực quản.

Ngoài ra, mô mỡ còn tiết ra nhiều chất gây viêm và các yếu tố tăng trưởng có thể thúc đẩy sự phát triển của tế bào ung thư.

Giảm cân ở người thừa cân hoặc béo phì không chỉ giúp cải thiện triệu chứng trào ngược mà còn góp phần giảm nguy cơ mắc nhiều bệnh ung thư khác như ung thư đại trực tràng, ung thư tụy và ung thư nội mạc tử cung.

Chế độ ăn uống lành mạnh

Nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy chế độ ăn có ảnh hưởng nhất định đến nguy cơ ung thư thực quản.

Một chế độ ăn giàu rau xanh, trái cây tươi, ngũ cốc nguyên hạt và thực phẩm ít chế biến giúp cung cấp nhiều chất chống oxy hóa, vitamin và chất xơ có lợi cho sức khỏe.

Ngược lại, việc thường xuyên sử dụng thực phẩm quá nóng, thực phẩm hun khói, thực phẩm ướp muối hoặc thịt chế biến sẵn có thể làm tăng nguy cơ tổn thương niêm mạc thực quản nếu kéo dài trong nhiều năm.

Điều quan trọng không phải là kiêng hoàn toàn một loại thực phẩm nào mà là xây dựng chế độ ăn cân đối, đa dạng và hạn chế những thực phẩm có nguy cơ cao.

Không uống đồ uống quá nóng

Nhiều nghiên cứu, đặc biệt tại những vùng có tỷ lệ ung thư thực quản cao, cho thấy việc thường xuyên uống trà, cà phê hoặc các loại nước ở nhiệt độ rất cao có thể làm tăng nguy cơ ung thư thực quản.

Tổn thương nhiệt lặp đi lặp lại trong thời gian dài có thể gây viêm mạn tính và làm tăng khả năng xuất hiện các đột biến ở tế bào niêm mạc.

Vì vậy, nên để đồ uống nguội bớt trước khi sử dụng thay vì uống ngay khi còn quá nóng.

Điều trị các bệnh lý thực quản

Một số bệnh lý hiếm gặp như co thắt tâm vị (achalasia), hẹp thực quản mạn tính hoặc bỏng thực quản do hóa chất có thể làm tăng nguy cơ ung thư sau nhiều năm.

Những người mắc các bệnh này cần được theo dõi định kỳ tại cơ sở chuyên khoa để phát hiện sớm các thay đổi bất thường.

Có nên tầm soát ung thư thực quản?

Hiện nay chưa có khuyến cáo tầm soát ung thư thực quản đại trà cho toàn bộ dân số như đối với ung thư đại trực tràng hoặc ung thư cổ tử cung.

Tuy nhiên, nội soi thực quản có thể được cân nhắc ở những người có nguy cơ cao, chẳng hạn như:

• Trào ngược dạ dày thực quản kéo dài nhiều năm.

• Barrett thực quản.

• Nam giới trên 50 tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ.

• Người hút thuốc lá lâu năm.

• Người uống nhiều rượu bia.

• Người có tiền sử gia đình mắc ung thư thực quản hoặc Barrett thực quản.

Việc nội soi ở nhóm nguy cơ cao giúp phát hiện Barrett thực quản, loạn sản hoặc ung thư giai đoạn rất sớm, khi khả năng điều trị khỏi còn rất cao.

Có thể phòng tránh hoàn toàn ung thư thực quản không?

Không có biện pháp nào có thể loại bỏ hoàn toàn nguy cơ mắc ung thư thực quản.

Tuy nhiên, việc không hút thuốc lá, hạn chế rượu bia, duy trì cân nặng hợp lý, điều trị tốt bệnh trào ngược, theo dõi Barrett thực quản và xây dựng lối sống lành mạnh có thể giúp giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh.

Quan trọng hơn, phát hiện sớm thông qua việc đi khám khi xuất hiện triệu chứng nuốt nghẹn hoặc nội soi ở nhóm nguy cơ cao sẽ giúp tăng cơ hội điều trị khỏi và cải thiện tiên lượng lâu dài.

10. Những câu hỏi thường gặp

1. Ung thư thực quản có chữa khỏi được không?

Có. Nếu được phát hiện ở giai đoạn sớm và điều trị đúng, nhiều người bệnh có thể khỏi bệnh hoàn toàn. Ngược lại, khi bệnh đã di căn xa thì mục tiêu điều trị chủ yếu là kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống.

2. Ung thư thực quản có di truyền không?

Phần lớn các trường hợp không phải bệnh di truyền. Tuy nhiên, một số hội chứng di truyền hiếm gặp có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Nếu trong gia đình có nhiều người mắc ung thư thực quản hoặc các ung thư đường tiêu hóa, nên trao đổi với bác sĩ để được tư vấn.

3. Nuốt nghẹn có phải chắc chắn là ung thư thực quản không?

Không. Nuốt nghẹn còn có thể do viêm thực quản, co thắt thực quản, hẹp thực quản lành tính hoặc nhiều bệnh lý khác. Tuy nhiên, nuốt nghẹn kéo dài, đặc biệt ở người trên 40 tuổi hoặc có hút thuốc, uống rượu, cần được nội soi sớm.

4. Nội soi thực quản có phát hiện được ung thư không?

Có. Nội soi là phương pháp quan trọng nhất để phát hiện tổn thương thực quản. Nếu thấy vùng bất thường, bác sĩ sẽ sinh thiết để xác định có phải ung thư hay không.

5. Sinh thiết có làm ung thư lan nhanh hơn không?

Không. Đây là quan niệm sai lầm rất phổ biến. Sinh thiết là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư và không làm tế bào ung thư lan rộng.

6. Sau mổ cắt thực quản có còn ăn uống bình thường được không?

Phần lớn người bệnh vẫn có thể ăn bằng đường miệng sau khi hồi phục. Tuy nhiên, cần chia nhỏ bữa ăn, ăn chậm, nhai kỹ và thay đổi chế độ ăn trong thời gian đầu để cơ thể thích nghi.

7. Sau mổ có phải mang hậu môn nhân tạo hay mở thông dạ dày vĩnh viễn không?

Thông thường không. Đa số người bệnh chỉ cần sonde nuôi ăn tạm thời trong giai đoạn đầu sau mổ. Sau khi miệng nối lành, người bệnh sẽ ăn uống trở lại bằng đường miệng.

8. Có phải tất cả người bệnh đều phải phẫu thuật?

Không. Điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Một số trường hợp ung thư rất sớm chỉ cần điều trị nội soi. Một số trường hợp giai đoạn tiến triển được hóa xạ trị triệt căn mà không cần phẫu thuật. Khi bệnh đã di căn xa, điều trị chủ yếu là hóa trị, miễn dịch hoặc chăm sóc giảm nhẹ.

9. Hóa trị có làm rụng hết tóc không?

Không phải tất cả các phác đồ đều gây rụng tóc. Mức độ rụng tóc phụ thuộc vào từng loại thuốc hóa trị được sử dụng.

10. Điều trị miễn dịch có thay thế hoàn toàn hóa trị không?

Hiện nay, trong đa số trường hợp, miễn dịch vẫn được phối hợp với hóa trị. Chỉ một số nhóm người bệnh đặc biệt mới có thể điều trị miễn dịch đơn thuần.

11. Sau điều trị bệnh có dễ tái phát không?

Ung thư thực quản có nguy cơ tái phát, đặc biệt trong hai đến ba năm đầu sau điều trị. Vì vậy, người bệnh cần tái khám đúng hẹn và báo ngay cho bác sĩ nếu xuất hiện triệu chứng bất thường.

12. Sau điều trị cần kiêng ăn gì?

Không có thực phẩm nào phải kiêng tuyệt đối. Người bệnh nên hạn chế rượu bia, thuốc lá, thức ăn quá nóng, thức ăn quá cứng hoặc quá cay trong thời gian đầu. Quan trọng nhất là đảm bảo đủ năng lượng và protein.

13. Có nên uống thực phẩm chức năng để phòng tái phát?

Hiện chưa có bằng chứng khoa học cho thấy bất kỳ thực phẩm chức năng nào có thể ngăn ngừa tái phát ung thư thực quản. Người bệnh không nên tự ý sử dụng các sản phẩm quảng cáo không rõ nguồn gốc.

14. Sau điều trị có thể tập thể dục không?

Có. Sau khi hồi phục, người bệnh nên duy trì hoạt động thể lực phù hợp với thể trạng. Đi bộ, đạp xe nhẹ hoặc các bài tập phục hồi chức năng giúp cải thiện sức khỏe tim phổi, tăng khối cơ và nâng cao chất lượng cuộc sống.

15. Ung thư thực quản có lây không?

Không. Đây không phải là bệnh truyền nhiễm nên không lây qua ăn uống, tiếp xúc, hôn hay chăm sóc người bệnh.

16. Có nên nội soi định kỳ sau điều trị?

Tùy từng trường hợp. Người điều trị bằng nội soi thường cần nội soi theo dõi định kỳ. Sau phẫu thuật cắt thực quản, nội soi không phải lúc nào cũng cần thực hiện thường quy mà sẽ được chỉ định khi có triệu chứng hoặc theo đánh giá của bác sĩ.

17. Sau điều trị bao lâu có thể đi làm lại?

Điều này phụ thuộc vào phương pháp điều trị và thể trạng của từng người. Nhiều người có thể quay lại công việc sau vài tháng nếu hồi phục tốt, trong khi những công việc nặng có thể cần thời gian lâu hơn.

18. Làm thế nào để giảm nguy cơ mắc ung thư thực quản?

Không hút thuốc lá, hạn chế rượu bia, kiểm soát trào ngược dạ dày thực quản, duy trì cân nặng hợp lý, ăn nhiều rau quả, hạn chế thực phẩm chế biến sẵn và khám sớm khi có triệu chứng nuốt nghẹn là những biện pháp hiệu quả nhất đã được chứng minh.

Mời bác đọc bài tiếp theo: Ung thư dạ dày

Tài liệu tham khảo

Để đảm bảo tính chính xác và cập nhật, nội dung bài viết được tổng hợp từ các hướng dẫn thực hành lâm sàng và giáo trình chuyên ngành uy tín trên thế giới. Đây đều là những nguồn tài liệu được sử dụng rộng rãi trong thực hành ung thư học hiện đại.

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers. Version 2026. National Comprehensive Cancer Network.

2. ESMO Clinical Practice Guideline. Oesophageal Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. European Society for Medical Oncology. Bản cập nhật mới nhất.

3. ASCO Guideline Update. Multimodality Management of Locally Advanced Esophageal Carcinoma. American Society of Clinical Oncology.

4. AJCC Cancer Staging Manual. 9th Edition. American Joint Committee on Cancer.

5. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Digestive System Tumours. 5th Edition. International Agency for Research on Cancer (IARC), World Health Organization.

6. WHO Cancer Fact Sheets. Oesophageal Cancer. World Health Organization. Cập nhật mới nhất.

7. IARC Global Cancer Observatory (GLOBOCAN). Oesophagus Cancer Fact Sheet. International Agency for Research on Cancer.

8. UpToDate. Esophageal Cancer: Epidemiology, Clinical Manifestations, Diagnosis, Staging and Management. Wolters Kluwer. Phiên bản cập nhật mới nhất.

9. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. 11th Edition. Elsevier.

10. van Hagen P, Hulshof MCCM, van Lanschot JJB, và cộng sự. Preoperative Chemoradiotherapy for Esophageal or Junctional Cancer. New England Journal of Medicine. 2012;366:2074–2084. (Nghiên cứu CROSS)

11. Kelly RJ, Ajani JA, Kuzdzal J, và cộng sự. Adjuvant Nivolumab in Resected Esophageal or Gastroesophageal Junction Cancer. New England Journal of Medicine. 2021;384:1191–1203. (Nghiên cứu CheckMate 577)

12. Sun JM, Shen L, Shah MA, và cộng sự. Pembrolizumab plus Chemotherapy versus Chemotherapy Alone for Advanced Esophageal Cancer (KEYNOTE-590). The Lancet. 2021.

13. Doki Y, Ajani JA, Kato K, và cộng sự. Nivolumab Combination Therapy in Advanced Esophageal Squamous Cell Carcinoma (CheckMate 648). New England Journal of Medicine. 2022.

14. Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, và cộng sự. Perioperative Chemotherapy with FLOT versus ECF/ECX for Resectable Gastric or Gastroesophageal Junction Adenocarcinoma (FLOT4 Trial). The Lancet. 2019.

---

Người biên soạn: BS Phan Hữu Kiệm

---

Lưu ý

Bài viết nhằm mục đích cung cấp kiến thức sức khỏe cho cộng đồng và không thay thế việc khám, chẩn đoán hoặc điều trị của bác sĩ. Mỗi người bệnh có tình trạng khác nhau nên cần được thăm khám trực tiếp để có hướng điều trị phù hợp. Người đọc không nên tự ý áp dụng các thông tin trong bài viết để chẩn đoán hoặc điều trị mà chưa có ý kiến của nhân viên y tế.

---

Kết luận

Ung thư thực quản là một trong những bệnh ung thư đường tiêu hóa có tiên lượng nặng nếu được phát hiện muộn. Tuy nhiên, sự phát triển của nội soi chẩn đoán, phẫu thuật hiện đại, hóa xạ trị đa mô thức, liệu pháp miễn dịch và điều trị đích đã làm thay đổi đáng kể kết quả điều trị trong những năm gần đây. Nhiều người bệnh nếu được chẩn đoán ở giai đoạn sớm có thể điều trị khỏi hoàn toàn, trong khi ngay cả ở giai đoạn tiến triển vẫn có nhiều lựa chọn giúp kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Điều quan trọng nhất là không bỏ qua những dấu hiệu cảnh báo như nuốt nghẹn kéo dài, sụt cân không rõ nguyên nhân hoặc đau khi nuốt. Việc khám sớm và điều trị tại các cơ sở chuyên khoa sẽ mang lại cơ hội điều trị tốt nhất.