Đáp ứng điều trị ung thư được đánh giá ra sao?
Sau mỗi giai đoạn điều trị ung thư, một trong những câu hỏi người bệnh thường quan tâm nhất là: “Thuốc có hiệu quả không?”, “Khối u đã nhỏ đi chưa?”, “Bệnh có hết chưa?”. Đây là những câu hỏi rất tự nhiên, nhưng câu trả lời không phải lúc nào cũng đơn giản chỉ bằng việc nhìn vào kích thước của một khối u trên phim chụp.
Trong điều trị ung thư, bác sĩ cần đánh giá toàn bộ tình trạng bệnh theo thời gian, bao gồm triệu chứng, khám lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, tình trạng của các tổn thương đã biết, sự xuất hiện của tổn thương mới và đôi khi cả những xét nghiệm chuyên biệt tùy từng loại ung thư. Mục tiêu là xác định bệnh đang đáp ứng với điều trị, ổn định hay tiến triển, đồng thời đánh giá xem người bệnh có đang nhận được lợi ích thực sự từ phương pháp điều trị hay không.
Một điểm rất quan trọng là đáp ứng điều trị không đồng nghĩa với việc ung thư đã khỏi. Một khối u nhỏ đi đáng kể có thể được gọi là đáp ứng một phần, trong khi bệnh hoàn toàn biến mất trên các phương tiện đánh giá mới có thể được gọi là đáp ứng hoàn toàn. Ngược lại, một khối u không nhỏ thêm nhưng cũng không xuất hiện tổn thương mới có thể vẫn được xem là bệnh ổn định và điều trị vẫn có thể tiếp tục nếu người bệnh đang hưởng lợi.
Vì vậy, để hiểu đúng kết quả điều trị ung thư, người bệnh cần biết bác sĩ đang đánh giá điều gì và những thuật ngữ như đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần, bệnh ổn định và bệnh tiến triển thực sự có ý nghĩa như thế nào.
Đáp ứng điều trị ung thư là gì?
Đáp ứng điều trị là sự thay đổi của bệnh ung thư sau khi người bệnh được điều trị, được đánh giá bằng những tiêu chí phù hợp với từng loại ung thư và phương pháp điều trị.
Thông thường, bác sĩ sẽ so sánh tình trạng bệnh trước điều trị với một hoặc nhiều thời điểm sau điều trị. Điều quan trọng không chỉ là bệnh hiện tại trông như thế nào mà còn là nó đã thay đổi ra sao so với thời điểm bắt đầu điều trị.
Ví dụ, một khối u phổi có đường kính 5 cm trước điều trị và còn 3 cm sau điều trị rõ ràng đã có sự thay đổi đáng kể. Tuy nhiên, bác sĩ không chỉ nhìn vào hai con số này mà còn xem xét những tổn thương khác, hạch, tổn thương di căn, có xuất hiện tổn thương mới hay không và tình trạng toàn thân của người bệnh.
Do đó, đáp ứng là một khái niệm mang tính so sánh và theo dõi theo thời gian, chứ không phải đánh giá dựa trên một kết quả xét nghiệm đơn độc.
Bốn khái niệm thường gặp khi đánh giá đáp ứng
Trong nhiều loại ung thư đặc, bác sĩ thường sử dụng bốn nhóm kết quả cơ bản để mô tả diễn biến bệnh, gồm đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần, bệnh ổn định và bệnh tiến triển.
Các thuật ngữ này thường được sử dụng trong những hệ thống tiêu chuẩn hóa như RECIST đối với nhiều ung thư đặc, nhưng không phải tất cả các loại ung thư đều được đánh giá bằng cùng một tiêu chuẩn.
Hiểu được bốn khái niệm này sẽ giúp người bệnh đọc kết quả điều trị dễ dàng hơn.
Đáp ứng hoàn toàn là gì?
Đáp ứng hoàn toàn, complete response, CR, có nghĩa là không còn bằng chứng của các tổn thương ung thư được đánh giá theo tiêu chí đang sử dụng.
Ở một số bệnh ung thư đặc, điều này có thể được hiểu là các tổn thương đích không còn quan sát thấy trên hình ảnh theo tiêu chuẩn đánh giá. Tuy nhiên, cần hết sức thận trọng khi diễn giải.
Đáp ứng hoàn toàn trên hình ảnh không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với chữa khỏi hoàn toàn.
Một số tế bào ung thư có thể vẫn tồn tại ở mức mà phương tiện chẩn đoán hiện tại không phát hiện được. Chính vì vậy, ngay cả khi đạt đáp ứng hoàn toàn, người bệnh vẫn có thể cần tiếp tục theo dõi theo kế hoạch.
Đây là lý do bác sĩ thường tránh nói rằng “hết ung thư hoàn toàn” chỉ dựa trên một phim chụp có kết quả rất tốt.
Đáp ứng một phần là gì?
Đáp ứng một phần, partial response, PR, nghĩa là bệnh đã giảm đáng kể về mức độ theo tiêu chí được quy định nhưng chưa biến mất hoàn toàn.
Trong tiêu chuẩn RECIST 1.1, với các tổn thương đích đo được, đáp ứng một phần thường được xác định khi tổng đường kính các tổn thương đích giảm ít nhất 30% so với tổng đường kính ban đầu, đồng thời không có bằng chứng về bệnh tiến triển theo tiêu chí khác. (ncbi.nlm.nih.gov)
Điều này có nghĩa một khối u giảm 20% chưa chắc đã được gọi là đáp ứng một phần theo RECIST, dù trên thực tế vẫn có thể là một thay đổi đáng chú ý.
Ngược lại, đáp ứng một phần không có nghĩa là bệnh đã được chữa khỏi. Nó chỉ cho thấy ung thư đã giảm đáng kể dưới tác động của điều trị.
Bệnh ổn định là gì?
Bệnh ổn định, stable disease, SD, là tình trạng bệnh không đáp ứng đủ tiêu chí để gọi là đáp ứng một phần hoặc đáp ứng hoàn toàn, nhưng cũng chưa đạt tiêu chí để gọi là tiến triển.
Đây là khái niệm rất dễ bị hiểu nhầm.
Nhiều người nghĩ rằng nếu khối u không nhỏ đi thì có nghĩa thuốc không có tác dụng. Điều này không hoàn toàn đúng.
Ví dụ, một khối u trước điều trị có kích thước 4 cm và sau nhiều tháng vẫn gần tương đương, không xuất hiện tổn thương mới và người bệnh vẫn duy trì tình trạng ổn định, thì trong một số bối cảnh đây có thể được xem là bệnh ổn định, và nếu phương pháp điều trị đang mang lại lợi ích thì bác sĩ có thể tiếp tục điều trị.
Đặc biệt với một số phương pháp như liệu pháp miễn dịch hoặc thuốc nhắm trúng đích, việc kiểm soát bệnh lâu dài có thể là một kết quả điều trị có giá trị ngay cả khi khối u không tiếp tục nhỏ đi.
Bệnh tiến triển là gì?
Bệnh tiến triển, progressive disease, PD, nghĩa là bệnh đã thay đổi theo hướng xấu đi và đạt tiêu chí tiến triển.
Theo RECIST 1.1, một trong những tiêu chí quan trọng đối với tổn thương đích là tổng đường kính tăng ít nhất 20% so với giá trị nhỏ nhất đã ghi nhận trong quá trình điều trị, đồng thời mức tăng tuyệt đối ít nhất 5 mm. Sự xuất hiện của một hoặc nhiều tổn thương mới cũng có thể xác định bệnh tiến triển. (ncbi.nlm.nih.gov)
Tuy nhiên, không phải cứ một tổn thương tăng kích thước một chút là chắc chắn bệnh tiến triển.
Bác sĩ cần xem xét toàn bộ hình ảnh, chất lượng đo đạc, các tổn thương khác và bối cảnh điều trị trước khi đưa ra kết luận.
RECIST là gì?
RECIST là viết tắt của Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, tức tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng ở các khối u đặc.
RECIST được xây dựng nhằm tạo ra một cách đánh giá tương đối thống nhất về sự thay đổi của khối u trên hình ảnh học, đặc biệt trong nghiên cứu lâm sàng và ngày càng được sử dụng rộng rãi trong thực hành.
RECIST 1.1 thường lựa chọn một số tổn thương có thể đo được làm tổn thương đích, sau đó đo kích thước của chúng theo một quy tắc thống nhất và theo dõi sự thay đổi qua các thời điểm.
Việc sử dụng tiêu chuẩn này giúp hạn chế tình trạng mỗi người đánh giá khối u theo một cách khác nhau.
Tại sao bác sĩ không đo tất cả các khối u?
Một người bệnh ung thư giai đoạn tiến xa có thể có rất nhiều tổn thương ở nhiều vị trí khác nhau. Nếu cố gắng đo tất cả, việc đánh giá có thể trở nên phức tạp, thiếu nhất quán và khó so sánh giữa các thời điểm.
RECIST vì vậy thường lựa chọn một số tổn thương phù hợp để làm tổn thương đích.
Những tổn thương còn lại có thể được ghi nhận là tổn thương không đích và tiếp tục được đánh giá về mặt định tính hoặc theo các tiêu chí phù hợp.
Do đó, việc một tổn thương nào đó không được ghi một con số kích thước trong báo cáo không có nghĩa là bác sĩ bỏ qua tổn thương đó.
Tổn thương đích là gì?
Tổn thương đích là những tổn thương được lựa chọn để đo và theo dõi định lượng trong quá trình đánh giá đáp ứng.
Việc lựa chọn dựa trên những tiêu chí nhất định về khả năng đo được, kích thước và tính phù hợp để theo dõi.
Ví dụ, một số khối u lớn, rõ ràng và có thể đo chính xác trên CT có thể được chọn làm tổn thương đích.
Tổng kích thước của những tổn thương này được sử dụng làm một trong những cơ sở để đánh giá sự thay đổi của bệnh theo thời gian.
Tổn thương không đích là gì?
Không phải mọi tổn thương đều được lựa chọn để đo bằng thước.
Những tổn thương không được chọn làm tổn thương đích có thể được phân loại là tổn thương không đích. Chúng vẫn được theo dõi, nhưng thường không được sử dụng theo cách giống như tổn thương đích trong tính toán đáp ứng.
Ví dụ, một số hạch nhỏ, tổn thương xương hoặc những tổn thương khó đo chính xác có thể thuộc nhóm này tùy tình huống.
Điều quan trọng là đáp ứng của toàn bộ bệnh không chỉ được quyết định bởi một khối u duy nhất.
Nếu khối u nhỏ đi nhưng xuất hiện tổn thương mới thì sao?
Đây là tình huống rất quan trọng.
Một số tổn thương có thể nhỏ đi trong khi một tổn thương khác xuất hiện hoặc tiến triển. Khi có tổn thương mới được xác định là ung thư, điều đó có thể dẫn đến kết luận bệnh tiến triển, ngay cả khi những tổn thương cũ đang nhỏ lại.
Điều này phản ánh một đặc điểm quan trọng của ung thư: các ổ bệnh khác nhau có thể không đáp ứng giống nhau với cùng một phương pháp điều trị.
Do đó, không nên chỉ nhìn vào khối u lớn nhất và kết luận rằng thuốc đang hiệu quả.
Tại sao cùng một người bệnh có khối u nhỏ đi nhưng một số tổn thương khác lại lớn lên?
Ung thư không phải lúc nào cũng là một quần thể tế bào hoàn toàn đồng nhất.
Các tế bào ung thư ở những vị trí khác nhau có thể mang những đặc điểm sinh học khác nhau, bao gồm những thay đổi gen khác nhau hoặc mức độ nhạy cảm khác nhau với thuốc.
Khi điều trị được đưa vào, những tế bào nhạy cảm có thể bị tiêu diệt hoặc kiểm soát tốt, trong khi một nhóm tế bào khác vốn kháng thuốc có thể tiếp tục phát triển.
Đây là một trong những cơ chế góp phần tạo ra tình trạng đáp ứng không đồng nhất giữa các tổn thương.
Có phải khối u càng nhỏ thì điều trị càng hiệu quả?
Không hoàn toàn.
Kích thước khối u là một chỉ số quan trọng, nhưng không phải chỉ số duy nhất.
Một phương pháp điều trị tốt có thể làm bệnh ổn định trong thời gian dài mà không làm khối u nhỏ đáng kể. Ngược lại, một khối u có thể nhỏ nhanh nhưng sau đó tiến triển trở lại.
Vì vậy, bác sĩ cần đánh giá cả mức độ thu nhỏ, thời gian kiểm soát bệnh, triệu chứng, tình trạng toàn thân và khả năng duy trì điều trị.
Trong thực hành, đôi khi một bệnh nhân có khối u chỉ giảm vừa phải nhưng sống lâu hơn và có chất lượng cuộc sống tốt hơn lại đạt được lợi ích điều trị đáng kể.
Đáp ứng trên phim có giống với đáp ứng của người bệnh không?
Không phải lúc nào cũng giống nhau.
Một người bệnh có hình ảnh khối u nhỏ đi nhưng vẫn rất mệt mỏi do độc tính của thuốc có thể chưa cảm nhận được lợi ích rõ ràng trong cuộc sống hàng ngày.
Ngược lại, một người bệnh có khối u gần như không thay đổi kích thước nhưng giảm đau, ăn uống tốt hơn, đi lại được và duy trì sinh hoạt có thể đang hưởng lợi đáng kể từ điều trị.
Do đó, đáp ứng hình ảnh học và lợi ích lâm sàng là hai khái niệm liên quan nhưng không hoàn toàn giống nhau.
Vì sao cần so sánh với phim chụp trước đó?
Một kết quả CT hoặc MRI chỉ phản ánh tình trạng bệnh tại một thời điểm.
Để biết bệnh đang thay đổi như thế nào, bác sĩ cần so sánh với những lần chụp trước, đặc biệt là phim được thực hiện ngay trước khi bắt đầu phương pháp điều trị đang đánh giá và những lần đánh giá sau đó.
Ví dụ, một khối u có đường kính 3 cm hiện tại có thể là kết quả rất tốt nếu trước điều trị nó có kích thước 6 cm, nhưng lại có thể là dấu hiệu đáng lo nếu trước đó nó chỉ 2 cm.
Vì vậy, không nên đọc một kết quả chẩn đoán hình ảnh tách rời khỏi lịch sử điều trị.
Phim chụp trước điều trị có phải luôn là mốc để so sánh?
Không hoàn toàn.
Trong một số tiêu chuẩn, bác sĩ cần sử dụng các mốc khác nhau tùy mục đích đánh giá. Ví dụ, khi đánh giá tiến triển theo RECIST, giá trị nhỏ nhất từng ghi nhận trong quá trình điều trị, thường được gọi là nadir, có thể trở thành mốc quan trọng để xác định bệnh có tăng kích thước đủ mức hay chưa.
Điều này giải thích tại sao bác sĩ đôi khi không chỉ so sánh phim hiện tại với phim ngay trước điều trị mà còn xem lại toàn bộ chuỗi hình ảnh trước đó.
“Nadir” là gì?
Nadir là giá trị nhỏ nhất của tổng kích thước tổn thương đích được ghi nhận kể từ khi bắt đầu điều trị hoặc trong quá trình theo dõi, tùy cách áp dụng tiêu chuẩn.
Ví dụ, tổng đường kính tổn thương đích ban đầu là 10 cm, sau điều trị giảm còn 7 cm, rồi 6 cm và sau đó tăng lên 7,5 cm.
Khi đánh giá tiến triển theo RECIST 1.1, bác sĩ không đơn giản lấy 10 cm ban đầu làm mốc mà cần xem xét giá trị nhỏ nhất đã đạt được, trong ví dụ này là 6 cm, cùng với mức tăng tuyệt đối và các tiêu chí khác. (ncbi.nlm.nih.gov)
Vì sao đôi khi bác sĩ nói “bệnh đáp ứng tốt” dù khối u chỉ nhỏ đi một chút?
Có thể vì bác sĩ đang đánh giá toàn bộ tình trạng bệnh chứ không chỉ một con số.
Ngoài kích thước, một số tổn thương có thể thay đổi tính chất, giảm mức độ hoạt động chuyển hóa hoặc giảm các biểu hiện liên quan đến bệnh.
Ở một số loại ung thư và phương pháp điều trị, những tiêu chí khác ngoài kích thước có thể có giá trị hơn.
Do đó, người bệnh nên hỏi bác sĩ “đáp ứng được đánh giá dựa trên tiêu chí nào?” thay vì chỉ hỏi “khối u nhỏ đi bao nhiêu phần trăm?”.
PET/CT có đánh giá đáp ứng khác CT như thế nào?
CT chủ yếu cung cấp thông tin về hình thái và kích thước, trong khi PET/CT với chất đánh dấu phù hợp có thể cung cấp thêm thông tin về hoạt động chuyển hóa của tổn thương.
Một tổn thương có thể chưa nhỏ đáng kể nhưng hoạt tính chuyển hóa đã giảm rõ rệt. Trong một số loại ung thư, thông tin này có thể hữu ích trong đánh giá đáp ứng.
Tuy nhiên, PET/CT không phải lúc nào cũng cần thiết và không phải mọi loại ung thư đều được đánh giá đáp ứng bằng PET/CT.
Việc lựa chọn CT, MRI, PET/CT hoặc phương tiện khác phụ thuộc vào loại ung thư và câu hỏi lâm sàng cần trả lời.
MRI có vai trò gì trong đánh giá đáp ứng?
MRI đặc biệt hữu ích đối với một số vị trí mà MRI cung cấp hình ảnh mô mềm tốt, chẳng hạn não, gan, vùng chậu hoặc hệ cơ xương.
Ví dụ, ở bệnh nhân có tổn thương não, MRI có thể là phương tiện quan trọng để theo dõi thay đổi tổn thương theo thời gian.
Tuy nhiên, cách đánh giá đáp ứng trên MRI vẫn cần dựa vào loại bệnh và tiêu chuẩn phù hợp, không phải chỉ nhìn vào việc tổn thương “to hơn hay nhỏ hơn”.
Có phải sau mỗi chu kỳ điều trị đều cần chụp phim?
Không nhất thiết.
Thời điểm đánh giá đáp ứng được lựa chọn dựa trên loại ung thư, phác đồ điều trị, tốc độ phát triển của bệnh, mục tiêu điều trị và tình trạng người bệnh.
Nếu chụp quá sớm, sự thay đổi có thể chưa đủ để đánh giá chính xác. Nếu chụp quá dày, người bệnh có thể phải chịu thêm chi phí, thời gian và những can thiệp không cần thiết.
Vì vậy, bác sĩ thường xác định một mốc đánh giá đáp ứng phù hợp thay vì chụp sau mọi lần dùng thuốc.
Nếu người bệnh thấy khỏe hơn thì có nghĩa thuốc đang có tác dụng?
Không nhất thiết, nhưng đây là một thông tin rất quan trọng.
Triệu chứng cải thiện có thể là dấu hiệu cho thấy bệnh đang được kiểm soát, nhưng triệu chứng cũng có thể thay đổi vì nhiều nguyên nhân khác.
Ví dụ, một bệnh nhân ung thư phổi giảm khó thở sau điều trị có thể đang đáp ứng, nhưng cũng có thể do tràn dịch màng phổi đã được dẫn lưu hoặc nhiễm trùng được điều trị.
Ngược lại, một số bệnh nhân vẫn cảm thấy mệt dù khối u đang nhỏ lại do tác dụng phụ của thuốc.
Vì vậy, triệu chứng cần được xem xét cùng với các dữ liệu khách quan khác.
Nếu người bệnh không thấy triệu chứng gì thì có nghĩa bệnh không tiến triển?
Không.
Một số ung thư có thể tiến triển trong một thời gian mà chưa gây ra triệu chứng rõ ràng.
Đó là lý do theo dõi định kỳ vẫn quan trọng, đặc biệt trong những trường hợp điều trị với mục tiêu kiểm soát bệnh lâu dài.
Tuy nhiên, việc không có triệu chứng cũng là một thông tin tích cực và có ý nghĩa trong đánh giá lợi ích lâm sàng của điều trị.
Đáp ứng điều trị có liên quan đến thời gian sống không?
Có, nhưng mối quan hệ không đơn giản.
Trong các nghiên cứu lâm sàng, tỷ lệ đáp ứng thường là một trong những tiêu chí được sử dụng để đánh giá hiệu quả của thuốc. Tuy nhiên, một thuốc có tỷ lệ đáp ứng cao không nhất thiết luôn kéo dài thời gian sống nhiều hơn một thuốc có tỷ lệ đáp ứng thấp hơn.
Các chỉ số khác như thời gian sống không bệnh tiến triển, thời gian kiểm soát bệnh và thời gian sống toàn bộ có thể cung cấp những thông tin quan trọng hơn tùy bối cảnh.
Vì vậy, khi đọc kết quả một nghiên cứu hoặc nghe nói một thuốc “có tỷ lệ đáp ứng 50%”, người bệnh không nên hiểu rằng 50% người sử dụng thuốc sẽ khỏi bệnh.
Tỷ lệ đáp ứng 50% nghĩa là gì?
Nếu một nghiên cứu báo cáo objective response rate, ORR, là 50%, điều đó thường có nghĩa khoảng 50% người bệnh trong nhóm nghiên cứu đạt đáp ứng hoàn toàn hoặc đáp ứng một phần theo tiêu chí đã xác định.
Nó không có nghĩa 50% người bệnh được chữa khỏi.
Một số người có thể đạt đáp ứng một phần trong một thời gian, một số có bệnh ổn định lâu dài và một số khác có thể tiến triển.
Đây là một ví dụ cho thấy cần phân biệt giữa đáp ứng, kiểm soát bệnh và chữa khỏi.
Kiểm soát bệnh là gì?
Trong nhiều nghiên cứu, disease control rate, DCR, thường được tính dựa trên tỷ lệ người bệnh đạt đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần hoặc bệnh ổn định trong một khoảng thời gian nhất định.
Ví dụ, nếu một thuốc có ORR là 40% nhưng thêm 30% người bệnh đạt bệnh ổn định, tỷ lệ kiểm soát bệnh có thể đạt khoảng 70% theo định nghĩa của nghiên cứu.
Tuy nhiên, DCR cũng cần được hiểu trong bối cảnh thời gian theo dõi và tiêu chí nghiên cứu cụ thể.
Một người bệnh có bệnh ổn định trong vài tuần không mang ý nghĩa giống một người bệnh kiểm soát bệnh trong nhiều năm.
Thời gian kiểm soát bệnh quan trọng như thế nào?
Rất quan trọng.
Trong ung thư giai đoạn tiến xa, mục tiêu điều trị thường là kiểm soát bệnh càng lâu càng tốt đồng thời duy trì chất lượng cuộc sống.
Một phương pháp điều trị có thể không làm khối u nhỏ rất nhiều nhưng giữ cho bệnh không tiến triển trong thời gian dài. Đây vẫn có thể là một lợi ích đáng kể.
Vì vậy, câu hỏi “khối u có nhỏ không?” đôi khi cần được mở rộng thành “bệnh có được kiểm soát trong bao lâu và người bệnh sống như thế nào trong thời gian đó?”
Miễn dịch có cách đánh giá đáp ứng đặc biệt không?
Có thể.
Một số trường hợp điều trị bằng liệu pháp miễn dịch có thể xuất hiện những kiểu thay đổi hình ảnh khác với hóa trị truyền thống, chẳng hạn tổn thương tạm thời tăng kích thước hoặc xuất hiện những thay đổi viêm trước khi bệnh được kiểm soát.
Hiện tượng này từng được gọi là pseudoprogression, hay tiến triển giả.
Tuy nhiên, tiến triển giả không phải là hiện tượng phổ biến và không được dùng như một lý do để mặc định rằng mọi trường hợp bệnh lớn lên sau miễn dịch đều đang đáp ứng.
Bác sĩ cần xem xét triệu chứng, tình trạng toàn thân, mức độ thay đổi hình ảnh, thời điểm xuất hiện và các tiêu chuẩn đánh giá phù hợp. Trong một số bối cảnh, các tiêu chí chuyên biệt như iRECIST được sử dụng trong nghiên cứu để xử lý những tình huống này.
Thuốc đích có thể làm khối u nhỏ rất nhanh không?
Có thể.
Ở những bệnh nhân có thay đổi phân tử phù hợp với thuốc nhắm trúng đích, khối u đôi khi giảm kích thước khá rõ sau một thời gian tương đối ngắn.
Tuy nhiên, mức độ đáp ứng rất khác nhau giữa từng loại đột biến, từng loại thuốc và từng người bệnh.
Quan trọng hơn, đáp ứng ban đầu tốt không có nghĩa thuốc sẽ có tác dụng mãi mãi. Ung thư có thể phát triển cơ chế kháng thuốc theo thời gian.
Do đó, sau khi đạt đáp ứng, người bệnh vẫn cần tiếp tục theo dõi.
Nếu khối u tăng kích thước sau điều trị thì có phải ngay lập tức đổi thuốc?
Không phải lúc nào cũng vậy.
Trước khi kết luận bệnh tiến triển, bác sĩ cần xem xét nhiều yếu tố.
Có thể có sai khác kỹ thuật giữa hai lần chụp, thay đổi do viêm, nhiễm trùng hoặc những nguyên nhân khác. Một số phương pháp điều trị cũng có thể tạo ra những thay đổi hình ảnh phức tạp.
Nếu bệnh nhân đang điều trị miễn dịch, tình huống đặc biệt như tiến triển giả có thể cần được cân nhắc trong một số trường hợp phù hợp.
Tuy nhiên, nếu có bằng chứng rõ ràng rằng bệnh đang tiến triển thật sự, bác sĩ sẽ cần đánh giá lại chiến lược điều trị.
Không nên tự ý ngừng thuốc hoặc đổi thuốc chỉ dựa trên một con số hoặc một dòng trong báo cáo hình ảnh.
Khi bệnh tiến triển có nghĩa là thuốc hoàn toàn không có tác dụng?
Không nhất thiết.
Một thuốc có thể đã kiểm soát bệnh trong một khoảng thời gian trước khi bệnh phát triển cơ chế kháng thuốc.
Ví dụ, một bệnh nhân sử dụng thuốc đích trong 18 tháng và bệnh kiểm soát tốt trong phần lớn thời gian này, sau đó xuất hiện tiến triển. Không nên nhìn vào thời điểm cuối cùng và kết luận rằng “thuốc không có tác dụng”.
Ngược lại, nếu bệnh tiến triển ngay từ những lần đánh giá đầu tiên, khả năng thuốc không mang lại lợi ích đáng kể sẽ được cân nhắc nhiều hơn.
Vì vậy, thời gian kiểm soát bệnh cũng là một phần quan trọng để hiểu hiệu quả thực sự của điều trị.
Khi nào cần sinh thiết lại để đánh giá bệnh?
Không phải trường hợp nào cũng cần.
Sinh thiết lại có thể được cân nhắc khi bệnh tiến triển nhưng kết quả mới có khả năng thay đổi phương án điều trị.
Điều này đặc biệt quan trọng trong một số ung thư có thể xuất hiện thay đổi về đặc điểm mô bệnh học hoặc phân tử sau một thời gian điều trị.
Ví dụ, ở một số bệnh nhân ung thư phổi điều trị thuốc đích, khi xuất hiện kháng thuốc, xét nghiệm phân tử lại có thể giúp tìm cơ chế kháng thuốc và lựa chọn phương pháp điều trị tiếp theo.
Ngoài mô bệnh học, trong một số trường hợp có thể sử dụng DNA khối u lưu hành trong máu, ctDNA, như một phương tiện hỗ trợ phát hiện một số thay đổi phân tử, nhưng khả năng sử dụng phụ thuộc vào loại ung thư và xét nghiệm cụ thể.
Đáp ứng điều trị có thể thay đổi theo thời gian không?
Có.
Một người bệnh có thể trải qua nhiều giai đoạn: ban đầu đáp ứng, sau đó bệnh ổn định và cuối cùng tiến triển.
Cũng có người bệnh đạt đáp ứng một phần trong thời gian dài.
Một số trường hợp có thể phải thay đổi phương pháp điều trị khi bệnh tiến triển, sau đó lại đạt đáp ứng với phương pháp mới.
Vì vậy, đánh giá ung thư cần được hiểu như một quá trình theo dõi liên tục, không phải một kết luận được xác định duy nhất sau lần chụp đầu tiên.
Người bệnh nên đọc kết quả CT như thế nào?
Không nên chỉ nhìn vào dòng kết luận cuối cùng.
Một báo cáo CT thường có nhiều thông tin về vị trí, kích thước và đặc điểm của các tổn thương. Người bệnh nên quan tâm đến việc kết quả hiện tại được so sánh với phim nào, tổn thương cũ thay đổi ra sao, có xuất hiện tổn thương mới hay không và bác sĩ điều trị kết luận bệnh đang ở trạng thái nào.
Đặc biệt, cần phân biệt những câu mô tả hình ảnh với kết luận đáp ứng điều trị.
Ví dụ, câu “tổn thương giảm kích thước” là một mô tả, trong khi “đáp ứng một phần theo RECIST” là một kết luận dựa trên tiêu chí đánh giá cụ thể.
Vì sao hai bác sĩ có thể đưa ra nhận xét khác nhau khi đọc cùng một phim?
Đánh giá hình ảnh có yếu tố chuyên môn và đôi khi có những khác biệt nhất định giữa người đọc.
Ngoài ra, bác sĩ điều trị ung thư còn có thông tin về toàn bộ quá trình bệnh, các lần chụp trước, phương pháp điều trị và triệu chứng mà bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có thể không có đầy đủ.
Vì vậy, kết luận cuối cùng về đáp ứng thường cần được đưa ra trong bối cảnh lâm sàng đầy đủ, với sự phối hợp giữa bác sĩ điều trị và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh khi cần.
Điều gì quan trọng hơn việc khối u giảm bao nhiêu phần trăm?
Trong thực tế, câu hỏi quan trọng hơn có thể là:
Bệnh có đang được kiểm soát không?
Người bệnh có cảm thấy tốt hơn không?
Điều trị có giúp kéo dài thời gian sống hay không?
Tác dụng phụ có chấp nhận được không?
Chất lượng cuộc sống có được duy trì không?
Một phương pháp điều trị lý tưởng không chỉ làm giảm khối u mà còn giúp người bệnh sống lâu hơn với chất lượng cuộc sống tốt và độc tính ở mức chấp nhận được.
Đó mới là ý nghĩa đầy đủ của lợi ích điều trị.
Điều bác cần nhớ
Đánh giá đáp ứng điều trị ung thư là một quá trình so sánh và theo dõi bệnh theo thời gian, không phải chỉ nhìn vào một phim chụp hoặc một xét nghiệm đơn lẻ. Tùy từng loại ung thư, bác sĩ có thể sử dụng khám lâm sàng, xét nghiệm, CT, MRI, PET/CT hoặc những phương tiện chuyên biệt khác để đánh giá.
Ở nhiều ung thư đặc, bốn khái niệm thường gặp là đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần, bệnh ổn định và bệnh tiến triển. Đáp ứng hoàn toàn nghĩa là không còn bằng chứng của bệnh theo tiêu chí đánh giá; đáp ứng một phần là bệnh giảm đáng kể; bệnh ổn định là bệnh chưa giảm đủ để gọi là đáp ứng nhưng cũng chưa tiến triển; còn bệnh tiến triển là bệnh tăng lên hoặc xuất hiện tổn thương mới theo tiêu chí quy định.
Theo RECIST 1.1, đáp ứng một phần thường được xác định khi tổng đường kính các tổn thương đích giảm ít nhất 30% so với ban đầu, trong khi tiến triển có thể được xác định khi tổng đường kính tăng ít nhất 20% so với mức nhỏ nhất đã ghi nhận, kèm mức tăng tuyệt đối ít nhất 5 mm, hoặc khi xuất hiện tổn thương mới. Tuy nhiên, RECIST chỉ là một trong những hệ thống đánh giá và không áp dụng nguyên xi cho mọi loại ung thư hoặc mọi phương pháp điều trị. (ncbi.nlm.nih.gov)
Điều quan trọng nhất là đáp ứng không đồng nghĩa với khỏi bệnh và bệnh ổn định không đồng nghĩa với thuốc không có tác dụng. Đối với ung thư tiến xa, việc giữ bệnh không tiến triển trong thời gian dài có thể là một lợi ích điều trị rất đáng kể.
Ngược lại, một khối u nhỏ đi cũng chưa đủ để khẳng định người bệnh đang có lợi ích toàn diện nếu độc tính quá lớn hoặc chất lượng cuộc sống suy giảm nghiêm trọng.
Vì vậy, khi được thông báo “đáp ứng tốt”, “bệnh ổn định” hoặc “bệnh tiến triển”, người bệnh nên hỏi bác sĩ đáp ứng được đánh giá bằng tiêu chuẩn nào, so với phim nào, những tổn thương nào đang thay đổi và thay đổi đó ảnh hưởng thế nào đến kế hoạch điều trị tiếp theo.
Điều trị ung thư không phải là một cuộc thi xem khối u nhỏ được bao nhiêu phần trăm. Mục tiêu cuối cùng là kiểm soát bệnh, kéo dài thời gian sống và duy trì chất lượng cuộc sống tốt nhất có thể, trong giới hạn mà phương pháp điều trị mang lại.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Bệnh ổn định là gì?
Tài liệu tham khảo
Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1). European Journal of Cancer. 2009;45(2):228-247.
National Cancer Institute. Cancer Treatment Response.
National Cancer Institute. RECIST.
U.S. Food and Drug Administration. Clinical Trial Endpoints for the Approval of Cancer Drugs and Biologics.
Seymour L, Bogaerts J, Perrone A, et al. iRECIST: guidelines for response criteria for use in trials testing immunotherapeutics. The Lancet Oncology. 2017;18(3):e143-e152.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines.
European Society for Medical Oncology. ESMO Clinical Practice Guidelines.
Người biên soạn: BS Phan Hữu Kiệm
Lưu ý: Bài viết nhằm cung cấp kiến thức sức khỏe cho cộng đồng và không thay thế việc khám, chẩn đoán hoặc điều trị của bác sĩ. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng phụ thuộc vào từng loại ung thư, phương pháp điều trị và mục tiêu điều trị. Không nên tự ý ngừng thuốc hoặc thay đổi phác đồ chỉ dựa trên một kết quả xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh.