Bệnh tiến triển là gì?
Sau một thời gian điều trị ung thư, người bệnh thường được đánh giá lại bằng CT, MRI, PET/CT, xét nghiệm hoặc những phương pháp chuyên biệt khác. Kết quả có thể được phân loại thành đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần, bệnh ổn định hoặc bệnh tiến triển. Trong đó, “bệnh tiến triển” thường là cụm từ khiến người bệnh và gia đình lo lắng nhất.
Khi nghe bác sĩ nói “bệnh đã tiến triển”, nhiều người lập tức nghĩ rằng khối u chắc chắn đã lớn lên rất nhiều, thuốc hoàn toàn không còn tác dụng hoặc không còn phương pháp điều trị nào khác. Tuy nhiên, cách hiểu như vậy quá đơn giản.
Trong ung thư học, bệnh tiến triển, progressive disease, PD, là một thuật ngữ chuyên môn dùng để mô tả tình trạng bệnh đã thay đổi theo hướng xấu đi đủ mức để đáp ứng tiêu chuẩn tiến triển của loại bệnh và phương pháp đánh giá đang được sử dụng. Với nhiều ung thư đặc, sự tiến triển có thể được xác định dựa trên việc các tổn thương tăng kích thước đủ mức hoặc xuất hiện tổn thương mới. Theo RECIST 1.1, một tiêu chí quan trọng của tiến triển ở tổn thương đích là tổng đường kính các tổn thương tăng ít nhất 20% so với giá trị nhỏ nhất đã ghi nhận trong quá trình điều trị, đồng thời mức tăng tuyệt đối ít nhất 5 mm.
Điều quan trọng là bệnh tiến triển không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với việc toàn bộ bệnh trong cơ thể đều tăng lên, và cũng không có nghĩa rằng người bệnh đã hết lựa chọn điều trị. Trong nhiều trường hợp, sau khi xác định tiến triển, bác sĩ vẫn có thể tìm được một phương pháp điều trị khác phù hợp hơn.
Bệnh tiến triển nghĩa là gì?
Hiểu một cách đơn giản, bệnh tiến triển nghĩa là ung thư đang phát triển hoặc lan rộng trở lại đủ mức để được xác định là tiến triển theo tiêu chuẩn chuyên môn.
Sự tiến triển có thể biểu hiện dưới nhiều hình thức. Khối u có thể lớn lên, xuất hiện thêm tổn thương mới hoặc một vùng bệnh trước đó kiểm soát tốt nay bắt đầu phát triển trở lại.
Tuy nhiên, không phải bất kỳ thay đổi nhỏ nào trên CT hay MRI cũng được gọi là tiến triển. Các tiêu chuẩn đánh giá được xây dựng để phân biệt những thay đổi thực sự có ý nghĩa với những biến động nhỏ có thể nằm trong sai số đo lường hoặc thay đổi do những nguyên nhân khác.
Vì vậy, “có thay đổi” và “bệnh tiến triển” không phải lúc nào cũng là một.
Vì sao không thể chỉ nhìn vào việc khối u to lên?
Kích thước khối u là một trong những yếu tố quan trọng, nhưng không phải yếu tố duy nhất.
Một tổn thương có thể tăng kích thước nhẹ do sai khác giữa các lần đo, thay đổi kỹ thuật chụp hoặc phản ứng viêm quanh tổn thương. Nếu mức thay đổi chưa đạt tiêu chuẩn tiến triển, bác sĩ có thể chưa kết luận PD.
Ngược lại, một tổn thương mới xuất hiện ở vị trí phù hợp với di căn có thể khiến bệnh được đánh giá là tiến triển ngay cả khi những khối u cũ vẫn đang giảm.
Điều này cho thấy bác sĩ phải đánh giá toàn bộ tình trạng bệnh, chứ không chỉ nhìn vào một con số kích thước.
Tiêu chuẩn RECIST 1.1 xác định bệnh tiến triển như thế nào?
RECIST 1.1 là một trong những hệ thống được sử dụng phổ biến để đánh giá đáp ứng điều trị ở ung thư đặc, đặc biệt trong các thử nghiệm lâm sàng.
Theo tiêu chuẩn này, tiến triển của tổn thương đích thường được xác định khi tổng đường kính các tổn thương tăng ít nhất 20% so với giá trị nhỏ nhất đã ghi nhận trong quá trình điều trị, đồng thời mức tăng tuyệt đối ít nhất 5 mm. Sự xuất hiện của một hoặc nhiều tổn thương mới cũng có thể dẫn đến xác định bệnh tiến triển.
Ví dụ, tổng đường kính các tổn thương đích của một người bệnh ban đầu là 10 cm. Sau điều trị, tổng đường kính giảm xuống 6 cm. Đây là mức nhỏ nhất từng ghi nhận và được gọi là nadir.
Nếu ở lần đánh giá tiếp theo, tổng đường kính tăng lên 7,5 cm, mức tăng so với nadir là 25%, đồng thời tăng 1,5 cm, tức 15 mm. Nếu các điều kiện khác phù hợp, kết quả có thể đáp ứng tiêu chí PD.
Điều này giải thích vì sao khi đánh giá tiến triển, bác sĩ không chỉ so sánh với kích thước ban đầu, mà thường phải so sánh với mức nhỏ nhất từng ghi nhận trong quá trình điều trị.
Tổn thương mới có phải luôn là bệnh tiến triển?
Nếu tổn thương mới thực sự là một tổn thương ung thư mới, đó là một dấu hiệu rất quan trọng của bệnh tiến triển.
Ví dụ, một bệnh nhân ung thư phổi đang điều trị có các tổn thương phổi giảm kích thước, nhưng lần chụp sau xuất hiện một tổn thương mới ở gan có đặc điểm phù hợp với di căn. Khi đó, dù các tổn thương phổi vẫn nhỏ hơn trước, toàn bộ bệnh có thể được xác định là tiến triển.
Tuy nhiên, một điểm mới xuất hiện trên hình ảnh không phải lúc nào cũng là ung thư. Viêm, nhiễm trùng, tổn thương lành tính hoặc những thay đổi do điều trị cũng có thể tạo ra hình ảnh mới.
Vì vậy, trong một số trường hợp, bác sĩ cần đánh giá thêm trước khi kết luận.
Nếu một khối u tăng nhưng các khối u khác giảm thì sao?
Đây là một tình huống rất quan trọng trong thực hành.
Ung thư có thể không đồng nhất về mặt sinh học. Những ổ bệnh khác nhau trong cùng một cơ thể có thể chứa các nhóm tế bào ung thư với đặc điểm khác nhau và phản ứng khác nhau với cùng một phương pháp điều trị.
Ví dụ, một bệnh nhân có ba vị trí di căn. Hai vị trí giảm kích thước rõ rệt nhưng vị trí thứ ba lại tăng lên đáng kể. Tình trạng này có thể được gọi là đáp ứng không đồng nhất.
Nếu một tổn thương thực sự tiến triển trong khi những tổn thương khác vẫn đáp ứng, bác sĩ phải đánh giá toàn bộ bệnh cảnh để quyết định đó có phải là PD hay không và liệu có thể tiếp tục phương pháp hiện tại hay cần thay đổi chiến lược.
Bệnh tiến triển có nghĩa là tất cả các khối u đều lớn lên không?
Không.
Đây là một trong những hiểu lầm phổ biến nhất.
Bệnh tiến triển là một phân loại tổng thể của tình trạng bệnh, không yêu cầu tất cả các tổn thương phải tăng kích thước.
Chỉ cần xuất hiện một tổn thương mới thực sự là ung thư hoặc tổng mức độ bệnh đáp ứng tiêu chí tiến triển, toàn bộ bệnh có thể được xếp vào nhóm PD.
Vì vậy, một người bệnh có thể có một số tổn thương đang giảm nhưng vẫn được xác định là bệnh tiến triển nếu xuất hiện bằng chứng rõ ràng cho thấy ung thư đang phát triển ở vị trí khác.
Bệnh tiến triển khác gì với bệnh ổn định?
Bệnh ổn định, stable disease, SD, nghĩa là bệnh vẫn còn nhưng chưa giảm đủ để được gọi là đáp ứng và cũng chưa tăng đủ để được gọi là tiến triển.
Bệnh tiến triển nghĩa là bệnh đã tăng hoặc xuất hiện bằng chứng mới đủ để đạt tiêu chí PD.
Có thể hình dung đơn giản:
Đáp ứng hoàn toàn: không còn bằng chứng bệnh theo tiêu chuẩn đánh giá.
Đáp ứng một phần: bệnh giảm đáng kể.
Bệnh ổn định: bệnh chưa thay đổi đủ theo hướng giảm hoặc tăng.
Bệnh tiến triển: bệnh tăng đủ mức hoặc xuất hiện bằng chứng mới của bệnh.
Đây là bốn nhóm thường được sử dụng khi đánh giá đáp ứng ở nhiều ung thư đặc.
Bệnh tiến triển có giống tái phát ung thư không?
Không hoàn toàn.
Tái phát thường được sử dụng khi ung thư đã được điều trị và sau một khoảng thời gian không còn bằng chứng bệnh, sau đó xuất hiện trở lại.
Tiến triển thường được sử dụng trong bối cảnh bệnh vẫn đang được theo dõi hoặc điều trị và có bằng chứng bệnh tăng lên hoặc xuất hiện thêm.
Ví dụ, một bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IV đang điều trị thuốc đích, sau một thời gian bệnh tăng trở lại. Đây thường được gọi là bệnh tiến triển trên điều trị.
Trong khi đó, một bệnh nhân đã được điều trị triệt căn, sau nhiều năm không còn bằng chứng bệnh rồi xuất hiện tổn thương mới có thể được gọi là tái phát.
Hai khái niệm có liên quan nhưng không nên sử dụng thay thế cho nhau trong mọi trường hợp.
Bệnh tiến triển có nghĩa là ung thư đã di căn không?
Không nhất thiết.
Một bệnh có thể tiến triển ngay tại vị trí ban đầu mà chưa có bằng chứng di căn xa.
Ví dụ, một khối u tại phổi có thể lớn lên hoặc xâm lấn thêm các cấu trúc lân cận nhưng chưa phát hiện tổn thương ở gan, xương hoặc não.
Ngược lại, một bệnh có thể xuất hiện tổn thương di căn mới mà các tổn thương ban đầu không thay đổi nhiều.
Do đó, tiến triển và di căn là hai khái niệm khác nhau.
Di căn mô tả việc tế bào ung thư lan tới vị trí xa, trong khi tiến triển mô tả sự thay đổi theo hướng xấu đi của bệnh.
Bệnh tiến triển có phải luôn gây triệu chứng không?
Không.
Một bệnh nhân có thể có PD trên hình ảnh nhưng vẫn cảm thấy hoàn toàn bình thường.
Điều này thường gặp khi những tổn thương còn nhỏ hoặc nằm ở vị trí chưa gây ảnh hưởng đáng kể đến chức năng của cơ thể.
Ngược lại, bệnh tiến triển ở những vị trí quan trọng có thể gây ra triệu chứng rõ rệt, chẳng hạn khó thở khi tổn thương ảnh hưởng đến phổi, đau khi có tổn thương xương, vàng da khi đường mật bị ảnh hưởng hoặc đau đầu và rối loạn thần kinh khi có tổn thương trong não.
Vì vậy, mức độ triệu chứng không phải là tiêu chuẩn duy nhất để xác định bệnh tiến triển.
Nếu bệnh tiến triển nhưng người bệnh vẫn khỏe thì có cần đổi thuốc ngay không?
Không phải lúc nào cũng vậy.
Đây là quyết định cần được cá thể hóa.
Nếu hình ảnh cho thấy tiến triển rất rõ và phù hợp với diễn biến bệnh, bác sĩ có thể cần thay đổi điều trị. Tuy nhiên, trong một số tình huống đặc biệt, người bệnh vẫn có thể tiếp tục phương pháp hiện tại trong một khoảng thời gian nếu bệnh tiến triển rất chậm, triệu chứng được kiểm soát tốt hoặc có một vị trí tiến triển cần xử lý riêng.
Quyết định này phụ thuộc vào loại ung thư, phương pháp điều trị, tốc độ tiến triển, vị trí tiến triển, triệu chứng và những lựa chọn điều trị tiếp theo.
Do đó, không nên chỉ dựa vào một câu “PD” trên báo cáo để tự kết luận rằng phải dừng thuốc ngay lập tức.
Bệnh tiến triển chậm có khác bệnh tiến triển nhanh không?
Có.
Hai bệnh nhân đều có thể được xếp vào nhóm PD nhưng tốc độ thay đổi của bệnh hoàn toàn khác nhau.
Một người có thể chỉ tăng nhẹ sau nhiều tháng, trong khi người khác có thể xuất hiện nhiều tổn thương mới trong thời gian ngắn.
Tốc độ tiến triển có ý nghĩa quan trọng khi lựa chọn chiến lược tiếp theo. Bệnh tiến triển nhanh, đặc biệt nếu gây triệu chứng hoặc ảnh hưởng đến cơ quan quan trọng, thường đòi hỏi đánh giá và xử trí sớm hơn.
Vì vậy, PD là một trạng thái phân loại, còn tốc độ tiến triển mới giúp bác sĩ hiểu bệnh đang thay đổi nhanh hay chậm.
Vì sao bệnh đang đáp ứng rồi lại tiến triển?
Một trong những nguyên nhân quan trọng là kháng điều trị.
Ung thư không phải là một quần thể tế bào hoàn toàn giống nhau. Trong quá trình điều trị, những tế bào nhạy cảm với thuốc có thể bị tiêu diệt hoặc ức chế mạnh, trong khi một số tế bào có đặc điểm giúp chúng sống sót có thể tiếp tục tồn tại.
Theo thời gian, những tế bào này có thể trở thành nhóm chiếm ưu thế và làm bệnh phát triển trở lại.
Đây là một trong những cơ chế quan trọng giải thích tại sao một người bệnh có thể đạt đáp ứng hoàn toàn hoặc một phần trong thời gian đầu rồi sau đó xuất hiện bệnh tiến triển.
Kháng thuốc là gì?
Kháng thuốc là tình trạng tế bào ung thư không còn đáp ứng đầy đủ với một phương pháp điều trị mà trước đó đã có hiệu quả.
Kháng thuốc có thể xuất hiện theo nhiều cơ chế.
Ở thuốc nhắm trúng đích, ung thư có thể xuất hiện thêm một thay đổi phân tử mới làm thuốc không còn ức chế được mục tiêu ban đầu. Một số tế bào cũng có thể chuyển sang sử dụng một con đường tăng trưởng khác.
Ở liệu pháp miễn dịch, cơ chế kháng cũng phức tạp hơn và có thể liên quan đến thay đổi của tế bào ung thư, môi trường vi mô của khối u hoặc hệ thống miễn dịch.
Vì vậy, khi bệnh tiến triển sau một thời gian đáp ứng tốt, bác sĩ có thể cân nhắc xét nghiệm lại mô bệnh học hoặc xét nghiệm phân tử trong những trường hợp phù hợp để tìm nguyên nhân.
Bệnh tiến triển sau thuốc đích có cần xét nghiệm gen lại không?
Trong một số trường hợp, có thể rất cần thiết.
Điều này đặc biệt quan trọng khi người bệnh ban đầu có một đột biến gen giúp lựa chọn thuốc nhắm trúng đích và sau một thời gian điều trị xuất hiện kháng thuốc.
Khối u tại thời điểm tiến triển có thể mang những thay đổi mới so với thời điểm chẩn đoán ban đầu.
Xét nghiệm lại có thể giúp phát hiện một cơ chế kháng thuốc hoặc một thay đổi phân tử mới có khả năng ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị tiếp theo.
Tùy trường hợp, bác sĩ có thể cân nhắc lấy lại mẫu mô hoặc sử dụng sinh thiết lỏng, liquid biopsy, để tìm DNA của khối u trong máu.
Tuy nhiên, xét nghiệm lại không phải lúc nào cũng bắt buộc và lựa chọn phương pháp xét nghiệm phụ thuộc vào loại ung thư cũng như câu hỏi lâm sàng cần giải đáp.
Bệnh tiến triển sau miễn dịch có phải chắc chắn miễn dịch không còn tác dụng?
Không phải lúc nào cũng đơn giản như vậy.
Một số trường hợp điều trị miễn dịch có thể xuất hiện những thay đổi hình ảnh phức tạp do phản ứng miễn dịch, trong đó tổn thương có thể tăng kích thước tạm thời hoặc xuất hiện những thay đổi mới trước khi bệnh thực sự được kiểm soát.
Hiện tượng này từng được gọi là pseudoprogression, tiến triển giả.
Tuy nhiên, tiến triển giả không phổ biến ở tất cả các loại ung thư và không thể dùng như một lý do để bỏ qua mọi dấu hiệu bệnh tăng lên.
Trong những tình huống phù hợp, bác sĩ có thể sử dụng các tiêu chuẩn chuyên biệt như iRECIST trong bối cảnh nghiên cứu hoặc đánh giá theo diễn biến lâm sàng và hình ảnh theo thời gian.
Điều quan trọng là người bệnh không nên tự suy luận rằng “u to lên sau miễn dịch chắc chắn là tiến triển giả”.
Tiến triển giả là gì?
Tiến triển giả là tình trạng hình ảnh học cho thấy bệnh có vẻ tăng lên nhưng nguyên nhân có thể liên quan đến phản ứng miễn dịch xung quanh khối u thay vì sự phát triển thực sự của ung thư.
Ví dụ, tế bào miễn dịch có thể tập trung vào khối u, làm tổn thương tạm thời tăng kích thước hoặc xuất hiện những thay đổi viêm.
Sau một thời gian, những thay đổi này có thể giảm xuống và bệnh mới thể hiện rõ đáp ứng.
Tuy nhiên, cần nhấn mạnh rằng không phải cứ thấy tổn thương lớn lên sau miễn dịch là tiến triển giả. Tiến triển thực sự vẫn phổ biến hơn trong nhiều tình huống, và việc phân biệt hai tình trạng cần dựa vào toàn bộ bệnh cảnh.
Bệnh tiến triển có phải là hết cơ hội điều trị không?
Không.
Đây là điều người bệnh và gia đình cần được giải thích rõ.
Trong ung thư học hiện đại, bệnh tiến triển sau một phương pháp điều trị thường có nghĩa là phương pháp hiện tại không còn kiểm soát bệnh đủ tốt, chứ không đồng nghĩa với việc không còn bất kỳ lựa chọn nào.
Tùy loại ung thư, người bệnh có thể được chuyển sang một thuốc khác, hóa trị khác, liệu pháp miễn dịch, thuốc nhắm trúng đích, xạ trị tại chỗ, phẫu thuật trong một số trường hợp đặc biệt hoặc tham gia thử nghiệm lâm sàng.
Việc lựa chọn phương pháp tiếp theo phụ thuộc vào nguyên nhân tiến triển và những phương pháp người bệnh đã sử dụng trước đó.
Có thể tiếp tục cùng một thuốc khi bệnh tiến triển không?
Trong phần lớn trường hợp, khi bệnh tiến triển rõ ràng, bác sĩ sẽ phải đánh giá lại chiến lược điều trị.
Tuy nhiên, “PD” không tự động đồng nghĩa với việc phải ngừng thuốc ngay trong mọi trường hợp.
Một số tình huống đặc biệt có thể cân nhắc tiếp tục một phương pháp đang kiểm soát phần lớn bệnh và xử lý riêng một vị trí tiến triển, chẳng hạn bằng xạ trị hoặc phương pháp tại chỗ. Cách tiếp cận này đôi khi được gọi là điều trị tiếp tục với kiểm soát một ổ tiến triển khu trú, nhưng chỉ phù hợp với những tình huống được lựa chọn kỹ.
Do đó, quyết định tiếp tục hay đổi thuốc cần được bác sĩ điều trị đánh giá cụ thể.
Tiến triển một vài tổn thương có thể điều trị tại chỗ không?
Có thể trong một số trường hợp.
Nếu phần lớn các tổn thương vẫn được kiểm soát tốt nhưng chỉ xuất hiện một hoặc vài vị trí tiến triển, bác sĩ có thể cân nhắc xử lý những vị trí này bằng xạ trị, phẫu thuật, đốt u hoặc một phương pháp tại chỗ khác tùy vị trí.
Cách tiếp cận này thường được cân nhắc khi số lượng tổn thương tiến triển hạn chế, tình trạng toàn thân tốt và phương pháp điều trị toàn thân vẫn đang kiểm soát phần lớn bệnh.
Tuy nhiên, đây không phải lựa chọn phù hợp cho mọi bệnh nhân.
Nếu bệnh tiến triển sau một thuốc thì thuốc khác có thể vẫn hiệu quả không?
Có.
Ung thư có thể kháng với một thuốc nhưng vẫn nhạy với một phương pháp khác.
Ví dụ, một bệnh nhân có đột biến gen nhạy với thuốc đích thế hệ đầu tiên có thể phát triển cơ chế kháng. Nếu xác định được cơ chế kháng phù hợp, một thuốc khác có thể tiếp tục có hiệu quả.
Tương tự, bệnh tiến triển sau một phác đồ hóa trị không có nghĩa mọi hóa chất đều không còn tác dụng.
Đây chính là lý do bác sĩ cần xem xét lịch sử điều trị, đặc điểm phân tử của khối u và cơ chế tiến triển trước khi lựa chọn phương pháp tiếp theo.
Có cần sinh thiết lại khi bệnh tiến triển không?
Không phải lúc nào cũng cần, nhưng trong một số trường hợp sinh thiết lại có thể mang lại thông tin rất quan trọng.
Nếu tổn thương tiến triển ở vị trí có thể lấy mẫu an toàn, bác sĩ có thể cân nhắc sinh thiết để xác nhận bản chất tổn thương hoặc tìm những thay đổi mới về mô bệnh học và phân tử.
Điều này đặc biệt hữu ích khi kết quả xét nghiệm có thể làm thay đổi lựa chọn điều trị.
Tuy nhiên, nếu vị trí tổn thương khó tiếp cận hoặc nguy cơ thủ thuật cao, bác sĩ có thể cân nhắc những phương pháp khác như sinh thiết lỏng hoặc dựa trên dữ liệu hình ảnh và lâm sàng hiện có.
Nếu CT cho thấy bệnh tiến triển nhưng bệnh nhân vẫn khỏe thì có đáng lo không?
Có, nhưng mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vào vị trí và tốc độ tiến triển.
Một bệnh nhân có PD rất chậm, không có triệu chứng và không ảnh hưởng đến cơ quan quan trọng có thể có thời gian để đánh giá kỹ các lựa chọn tiếp theo.
Ngược lại, một bệnh nhân có tổn thương tiến triển nhanh ở não, phổi, gan hoặc vị trí có nguy cơ gây suy chức năng cơ quan có thể cần xử trí khẩn trương hơn.
Do đó, không nên chỉ nhìn vào chữ “PD” mà bỏ qua câu hỏi “PD ở đâu và tiến triển nhanh đến mức nào?”
Bệnh tiến triển có thể làm thay đổi mục tiêu điều trị không?
Có.
Ở giai đoạn đầu, mục tiêu có thể là chữa khỏi hoặc giảm tối đa nguy cơ tái phát. Khi bệnh tiến triển hoặc tái phát không còn khả năng điều trị triệt căn, mục tiêu có thể chuyển nhiều hơn sang kiểm soát bệnh, kéo dài thời gian sống, giảm triệu chứng và duy trì chất lượng cuộc sống.
Tuy nhiên, điều này không có nghĩa người bệnh phải ngừng điều trị.
Nhiều bệnh ung thư giai đoạn tiến xa có thể được kiểm soát qua nhiều dòng điều trị khác nhau trong thời gian dài.
Khi bệnh tiến triển, chăm sóc giảm nhẹ có còn cần thiết không?
Có, và chăm sóc giảm nhẹ có thể được sử dụng song song với điều trị chống ung thư, chứ không chỉ dành cho giai đoạn cuối đời.
Khi bệnh tiến triển, người bệnh có thể xuất hiện đau, khó thở, buồn nôn, mệt mỏi, mất ngủ, chán ăn hoặc nhiều vấn đề tâm lý xã hội khác.
Chăm sóc giảm nhẹ giúp kiểm soát những triệu chứng này và hỗ trợ người bệnh duy trì chất lượng cuộc sống trong quá trình tiếp tục điều trị.
Vì vậy, chăm sóc giảm nhẹ không đồng nghĩa với từ bỏ điều trị ung thư.
Bệnh tiến triển có thể xảy ra ngay sau khi bắt đầu điều trị không?
Có thể, nhưng cần đánh giá cẩn thận.
Một số bệnh ung thư tiến triển nhanh ngay từ đầu và có thể không đáp ứng với phương pháp điều trị đầu tiên.
Ngoài ra, nếu đánh giá hình ảnh quá sớm, những thay đổi chưa phản ánh đầy đủ hiệu quả điều trị cũng có thể gây khó khăn trong diễn giải.
Thời điểm đánh giá lại thường được lựa chọn dựa trên loại ung thư, phương pháp điều trị và diễn biến lâm sàng.
Do đó, không nên tự kết luận thuốc thất bại chỉ vì một triệu chứng chưa cải thiện ngay sau vài ngày hoặc vài tuần.
Bệnh tiến triển có thể được xác định chỉ dựa vào triệu chứng không?
Thông thường không.
Triệu chứng có thể gợi ý bệnh đang thay đổi nhưng không đủ để xác định PD trong nhiều tình huống.
Ví dụ, đau tăng có thể do bệnh tiến triển nhưng cũng có thể do tác dụng phụ điều trị, viêm, nhiễm trùng hoặc một nguyên nhân không liên quan đến ung thư.
Ngược lại, bệnh có thể tiến triển trên hình ảnh trước khi xuất hiện bất kỳ triệu chứng nào.
Do đó, bác sĩ thường kết hợp triệu chứng, khám lâm sàng, hình ảnh và xét nghiệm phù hợp để đưa ra kết luận.
Khi nào người bệnh cần trao đổi sớm với bác sĩ?
Nếu người bệnh đang điều trị ung thư và xuất hiện những triệu chứng mới hoặc tăng nhanh, đặc biệt như đau tăng rõ, khó thở mới xuất hiện hoặc nặng lên, yếu liệt hoặc rối loạn ý thức, co giật, vàng da, nôn kéo dài, sốt hoặc suy giảm nhanh tình trạng toàn thân, cần thông báo sớm cho cơ sở điều trị.
Những biểu hiện này không nhất thiết đều có nghĩa bệnh đang tiến triển, nhưng có thể là dấu hiệu của biến chứng hoặc một vấn đề cần xử trí sớm.
Điều bác cần nhớ
Bệnh tiến triển không đơn giản có nghĩa là “khối u to lên”. Trong ung thư học, đây là một thuật ngữ dùng để chỉ tình trạng bệnh đã thay đổi đủ mức theo tiêu chuẩn đánh giá, thường do tổn thương tăng kích thước đáng kể hoặc xuất hiện tổn thương mới.
Với nhiều ung thư đặc, RECIST 1.1 là một hệ thống quan trọng để chuẩn hóa đánh giá đáp ứng. Theo tiêu chuẩn này, một tiêu chí của tiến triển ở tổn thương đích là tổng đường kính tăng ít nhất 20% so với mức nhỏ nhất từng ghi nhận trong quá trình điều trị, đồng thời mức tăng tuyệt đối ít nhất 5 mm. Sự xuất hiện tổn thương mới cũng có thể dẫn đến xác định bệnh tiến triển.
Điều đó có nghĩa là bác sĩ không chỉ so sánh kết quả hiện tại với kết quả ban đầu, mà còn phải xem xét mức đáp ứng tốt nhất mà người bệnh từng đạt được. Một bệnh nhân từng có khối u giảm rất nhiều rồi sau đó tăng trở lại có thể được xác định là tiến triển dù kích thước hiện tại vẫn chưa lớn bằng lúc mới chẩn đoán.
Bệnh tiến triển cũng không nhất thiết có nghĩa tất cả các tổn thương đều tăng. Một số tổn thương có thể tiếp tục giảm trong khi một tổn thương khác phát triển hoặc xuất hiện vị trí bệnh mới. Điều này có thể phản ánh tính không đồng nhất của ung thư và là một trong những lý do khiến bác sĩ phải đánh giá toàn bộ bệnh cảnh.
Đặc biệt, bệnh tiến triển không đồng nghĩa với hết cơ hội điều trị. Sau khi một phương pháp không còn kiểm soát được bệnh, bác sĩ có thể tìm kiếm phương pháp khác, xét nghiệm lại đặc điểm phân tử của khối u, thay đổi thuốc, phối hợp phương pháp điều trị hoặc xử lý riêng một số ổ tiến triển bằng phương pháp tại chỗ trong những trường hợp phù hợp.
Ở bệnh nhân điều trị thuốc nhắm trúng đích, tiến triển sau một thời gian đáp ứng có thể gợi ý kháng thuốc. Trong một số trường hợp, xét nghiệm lại mô hoặc sinh thiết lỏng có thể giúp tìm cơ chế kháng và mở ra lựa chọn điều trị mới. Với liệu pháp miễn dịch, bác sĩ cũng cần lưu ý những tình huống đặc biệt như tiến triển giả, nhưng không nên mặc định mọi hình ảnh xấu đi đều là tiến triển giả.
Một điểm quan trọng khác là PD trên hình ảnh không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với bệnh nhân đang xấu đi về mặt lâm sàng ngay lập tức. Tốc độ tiến triển, vị trí tổn thương và ảnh hưởng đến các cơ quan quan trọng có ý nghĩa rất lớn. Bệnh tiến triển chậm và không gây triệu chứng có thể được xử trí khác với bệnh tiến triển nhanh, gây suy giảm chức năng cơ quan.
Cuối cùng, khi nghe bác sĩ nói “bệnh đã tiến triển”, người bệnh không nên hiểu ngay rằng “hết thuốc”, “hết cách điều trị” hoặc “không còn hy vọng”. Cách hiểu chính xác hơn là: “Phương pháp điều trị hiện tại không còn kiểm soát bệnh đủ tốt theo tiêu chuẩn đánh giá, vì vậy cần xem xét lại toàn bộ chiến lược điều trị.”
Trong ung thư học hiện đại, một phương pháp điều trị có thể chỉ là một chặng trong cả quá trình điều trị. Bệnh tiến triển là dấu hiệu để bác sĩ đánh giá lại chiến lược, tìm nguyên nhân, cân nhắc những lựa chọn tiếp theo và đồng thời kiểm soát triệu chứng để người bệnh duy trì chất lượng cuộc sống tốt nhất có thể.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Khi nào bác sĩ quyết định đổi phác đồ trong điều trị ung thư?
Tài liệu tham khảo
Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1). European Journal of Cancer. 2009;45(2):228-247.
Seymour L, Bogaerts J, Perrone A, et al. iRECIST: guidelines for response criteria for use in trials testing immunotherapeutics. The Lancet Oncology. 2017;18(3):e143-e152.
National Cancer Institute. Tumor Response.
U.S. Food and Drug Administration. Clinical Trial Endpoints for the Approval of Cancer Drugs and Biologics.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.
European Society for Medical Oncology. ESMO Clinical Practice Guidelines.
Người biên soạn: BS Phan Hữu Kiệm
Lưu ý: Bài viết nhằm cung cấp kiến thức sức khỏe cho cộng đồng và không thay thế việc khám, chẩn đoán hoặc điều trị của bác sĩ. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng có thể khác nhau tùy loại ung thư và phương pháp điều trị. Người bệnh không nên tự ý ngừng hoặc thay đổi điều trị chỉ dựa trên một kết quả chẩn đoán hình ảnh.