Hiểu về hóa mô miễn dịch ung thư phổi – Các dấu ấn giúp phân biệt ung thư phổi tuyến và vảy
Khi đọc kết quả giải phẫu bệnh ung thư phổi, bác có thể gặp những cụm từ như adenocarcinoma, squamous cell carcinoma, TTF-1 dương tính, Napsin A dương tính, p40 dương tính hoặc p63 dương tính. Nhiều người bệnh nghĩ rằng chỉ cần nhìn vào một dấu ấn là có thể biết khối u thuộc loại ung thư nào. Thực tế, việc phân biệt ung thư biểu mô tuyến phổi (adenocarcinoma) và ung thư biểu mô vảy phổi (squamous cell carcinoma) thường cần sự kết hợp giữa hình thái tế bào trên tiêu bản nhuộm H&E và một số dấu ấn hóa mô miễn dịch phù hợp.
Điều này đặc biệt quan trọng khi bệnh phẩm là một mẫu sinh thiết nhỏ, trong đó tế bào u ít, bị biến đổi hoặc không thể hiện rõ đặc điểm tuyến hay vảy. Kết quả phân loại mô học không chỉ giúp gọi đúng tên bệnh mà còn có thể ảnh hưởng đến cách lựa chọn các xét nghiệm phân tử và biomarker tiếp theo. Trong ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa, việc xác định chính xác loại mô học đồng thời phải đi kèm nguyên tắc bảo tồn mô bệnh phẩm để thực hiện các xét nghiệm có ý nghĩa điều trị.
1. Ung thư phổi tuyến và ung thư phổi vảy khác nhau như thế nào?
Adenocarcinoma, hay ung thư biểu mô tuyến, là một loại ung thư biểu mô có đặc điểm biệt hóa theo hướng tuyến. Trong phổi, adenocarcinoma thường xuất hiện ở ngoại vi phổi hơn, nhưng có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau. Trên mô học, tế bào u có thể tạo thành cấu trúc tuyến, nhú, nang hoặc có bằng chứng sản xuất chất nhầy tùy subtype.
Squamous cell carcinoma, hay ung thư biểu mô vảy, là ung thư biểu mô có đặc điểm biệt hóa vảy. Trên mô học có thể thấy các đặc điểm như cầu nối gian bào hoặc sừng hóa, mặc dù không phải trường hợp nào cũng biểu hiện đầy đủ các đặc điểm này, đặc biệt trên mẫu sinh thiết nhỏ.
Khi hình thái đã điển hình, bác sĩ giải phẫu bệnh có thể không cần sử dụng quá nhiều dấu ấn miễn dịch. Vấn đề trở nên khó hơn khi khối u kém biệt hóa hoặc không thể hiện rõ đặc điểm tuyến hay vảy.
Khi đó, IHC giúp trả lời câu hỏi: tế bào u đang mang đặc điểm biệt hóa theo hướng nào?
2. Vì sao cần hóa mô miễn dịch để phân biệt hai loại này?
Hình thái học vẫn là nền tảng của chẩn đoán giải phẫu bệnh. Tuy nhiên, một số carcinoma phổi có hình thái rất giống nhau, đặc biệt trong những mẫu sinh thiết nhỏ.
Ví dụ, một mẫu bệnh phẩm chỉ có vài mảnh mô chứa các tế bào ung thư tương đối đồng dạng, không thấy rõ cấu trúc tuyến và cũng không thấy sừng hóa rõ. Khi đó, nếu chỉ dựa vào hình thái, bác sĩ có thể chưa thể xác định chắc chắn đó là adenocarcinoma hay squamous cell carcinoma.
IHC cung cấp thêm thông tin về kiểu biệt hóa của tế bào u. Một số marker thường được sử dụng để hướng về biệt hóa tuyến, trong khi một số marker khác hướng về biệt hóa vảy.
Tuy nhiên, cần nhấn mạnh ngay từ đầu:
Không có một dấu ấn đơn độc nào có thể thay thế hoàn toàn hình thái mô học và bối cảnh lâm sàng.
Bác sĩ thường đọc một panel dấu ấn, nghĩa là nhìn vào mẫu hình biểu hiện của nhiều marker chứ không chỉ một kết quả dương tính hoặc âm tính.
3. TTF-1 là dấu ấn quan trọng của ung thư phổi tuyến
TTF-1 (thyroid transcription factor-1) là một trong những marker được sử dụng phổ biến nhất khi đánh giá adenocarcinoma phổi.
TTF-1 thường được biểu hiện trong các tế bào biểu mô phế nang type II và tế bào Clara/club của phổi, đồng thời cũng có thể được biểu hiện ở một số mô và khối u khác, đặc biệt tuyến giáp và một số u thần kinh nội tiết.
Trong bối cảnh một carcinoma ở phổi, nếu:
TTF-1 dương tính
và hình thái mô học phù hợp với adenocarcinoma, kết quả này có thể hỗ trợ đáng kể cho chẩn đoán adenocarcinoma phổi nguyên phát.
Tuy nhiên, TTF-1 không có độ nhạy 100%. Một số adenocarcinoma phổi vẫn có thể TTF-1 âm tính.
Do đó:
TTF-1 dương tính không đồng nghĩa chắc chắn với adenocarcinoma phổi.
Và:
TTF-1 âm tính cũng không loại trừ adenocarcinoma phổi.
Đây là một nguyên tắc rất quan trọng khi đọc kết quả IHC.
4. Napsin A hỗ trợ nhận diện biệt hóa tuyến
Napsin A là một marker khác thường được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán adenocarcinoma phổi.
Napsin A thường được biểu hiện ở các tế bào phế nang type II và có thể được phát hiện trong phần lớn adenocarcinoma phổi.
Khi một carcinoma phổi có:
TTF-1 dương tính + Napsin A dương tính
và hình thái phù hợp, khả năng biệt hóa tuyến, đặc biệt adenocarcinoma phổi, được củng cố đáng kể.
Điểm đáng chú ý là TTF-1 và Napsin A có thể bổ sung cho nhau. Một số trường hợp chỉ biểu hiện một marker, do đó việc một marker âm tính không nhất thiết loại trừ chẩn đoán.
Có thể hình dung đơn giản:
TTF-1 và Napsin A thường là nhóm marker hướng về tuyến.
Trong khi:
p40 và p63 thường là nhóm marker hướng về vảy.
Nhưng đây chỉ là cách ghi nhớ ban đầu, không phải công thức chẩn đoán.
5. p40 là dấu ấn quan trọng nhất trong nhóm marker hướng vảy
p40 là một isoform của p63 và là một marker có độ đặc hiệu cao đối với biệt hóa vảy.
Trong ung thư phổi, nếu tế bào u có:
p40 dương tính mạnh và lan tỏa
kết hợp với hình thái phù hợp, kết quả này hỗ trợ mạnh cho squamous cell carcinoma.
Đây là lý do trong nhiều trường hợp nghi ngờ ung thư biểu mô vảy, p40 được ưu tiên hơn p63.
Điểm quan trọng là không chỉ nhìn vào chữ “positive”. Bác sĩ giải phẫu bệnh còn đánh giá mức độ, kiểu phân bố và vị trí nhuộm trong tế bào, đồng thời đối chiếu với hình thái H&E.
Một vài tế bào nhuộm dương tính không có ý nghĩa giống với một mẫu nhuộm mạnh và lan tỏa phù hợp với hình thái u.
6. p63 có vai trò gì?
p63 cũng là marker liên quan đến biệt hóa vảy và trước đây được sử dụng khá phổ biến trong đánh giá carcinoma phổi.
Tuy nhiên, p63 có độ đặc hiệu thấp hơn p40 vì một số adenocarcinoma và các carcinoma khác cũng có thể biểu hiện p63.
Do đó, nếu kết quả ghi:
p63 dương tính
thì chưa nên hiểu ngay là:
“Ung thư phổi vảy.”
Nếu p63 dương tính nhưng p40 âm tính, bác sĩ sẽ cần xem xét thận trọng hơn, đặc biệt khi hình thái không điển hình.
Ngược lại, p40 dương tính mạnh trong một carcinoma có hình thái phù hợp sẽ có giá trị định hướng biệt hóa vảy cao hơn.
7. CK7 và CK20 có vai trò gì?
CK7 và CK20 là các cytokeratin, tức những protein cấu trúc của tế bào biểu mô.
Hai marker này không phải là những marker đặc hiệu để phân biệt adenocarcinoma và squamous cell carcinoma của phổi. Vai trò quan trọng hơn của chúng là cung cấp thông tin về kiểu biểu hiện biểu mô và khả năng nguồn gốc của carcinoma.
Adenocarcinoma phổi thường có kiểu:
CK7 dương tính, CK20 âm tính.
Tuy nhiên, kiểu này cũng gặp ở nhiều carcinoma khác nên không thể dùng CK7 dương tính để kết luận “ung thư phổi tuyến”.
Ngược lại, CK20 thường không biểu hiện trong phần lớn adenocarcinoma phổi nguyên phát. Khi carcinoma phổi có CK20 dương tính, đặc biệt nếu đi kèm các marker như CDX2 hoặc SATB2, bác sĩ có thể phải cân nhắc khả năng khối u có nguồn gốc từ đường tiêu hóa hoặc cơ quan khác.
Như vậy, CK7 và CK20 thường đóng vai trò định hướng nguồn gốc, chứ không phải marker chính để phân biệt tuyến và vảy.
8. Có thể hình dung panel IHC tuyến và vảy như thế nào?
Trong một trường hợp carcinoma phổi chưa xác định rõ loại mô học, có thể sử dụng một panel tương đối gọn gồm các marker hướng tuyến và hướng vảy.
| Nhóm | Marker thường được sử dụng | Hướng biệt hóa |
|---|---|---|
| Tuyến | TTF-1 | Hỗ trợ adenocarcinoma phổi |
| Tuyến | Napsin A | Hỗ trợ adenocarcinoma phổi |
| Vảy | p40 | Hỗ trợ squamous differentiation |
| Vảy | p63 | Hỗ trợ squamous differentiation, nhưng kém đặc hiệu hơn p40 |
| Biểu mô | CK7 | Hỗ trợ định hướng kiểu biểu mô/nguồn gốc |
| Biểu mô | CK20 | Hỗ trợ đánh giá nguồn gốc, đặc biệt khi cân nhắc carcinoma ngoài phổi |
Điều cần nhớ là không phải trường hợp nào cũng cần làm cả sáu marker. Panel IHC được lựa chọn tùy vào hình thái mô học và câu hỏi chẩn đoán mà bác sĩ cần giải quyết.
Đây cũng là lý do hai người bệnh đều có chẩn đoán “ung thư phổi” nhưng kết quả IHC có thể hoàn toàn khác nhau.
9. Một số mẫu kết quả thường gặp
Nếu một carcinoma phổi có hình thái chưa rõ và kết quả giả định là:
TTF-1: dương tính
Napsin A: dương tính
p40: âm tính
thì mẫu hình này hướng mạnh về adenocarcinoma phổi, nếu phù hợp với hình thái mô học và không có bằng chứng gợi ý nguồn gốc khác.
Một trường hợp khác có:
TTF-1: âm tính
Napsin A: âm tính
p40: dương tính mạnh
thì mẫu hình này hướng về squamous cell carcinoma, nếu hình thái phù hợp.
Một trường hợp:
TTF-1 âm tính
Napsin A âm tính
p40 âm tính
không có nghĩa là “không phải ung thư phổi”. Có thể cần bổ sung marker khác hoặc xem xét lại hình thái.
Tương tự, nếu:
TTF-1 dương tính
nhưng đồng thời có một số biểu hiện marker không điển hình, bác sĩ cũng không nên chỉ dựa vào TTF-1 để đưa ra kết luận cuối cùng.
10. Nếu cả TTF-1 và p40 đều âm tính thì sao?
Đây là tình huống không hiếm gặp trong các mẫu carcinoma kém biệt hóa.
Nếu cả:
TTF-1 âm tính
và:
p40 âm tính
thì panel ban đầu chưa xác định được rõ biệt hóa tuyến hay vảy.
Khi đó, bác sĩ có thể xem xét:
Napsin A;
p63;
CK7;
các marker khác tùy trường hợp;
và quan trọng nhất là xem lại hình thái mô học.
Ngoài ra, cần cân nhắc các chẩn đoán khác như carcinoma thần kinh nội tiết, lymphoma, melanoma, sarcoma hoặc carcinoma di căn từ cơ quan khác tùy hình thái và bệnh cảnh.
Không nên cố ép một carcinoma chưa biệt hóa vào hai nhóm “tuyến” hoặc “vảy” chỉ vì cần đặt tên.
Trong một số trường hợp, kết luận phù hợp có thể là NSCLC không biệt hóa rõ hoặc một thuật ngữ phân loại khác theo tiêu chuẩn bệnh học hiện hành.
11. Nếu TTF-1 và p40 cùng dương tính thì có phải ung thư hỗn hợp không?
Không thể kết luận như vậy chỉ từ hai kết quả dương tính.
TTF-1 và p40 đại diện cho hai hướng biệt hóa khác nhau, nhưng biểu hiện đồng thời có thể xuất hiện trong một số trường hợp và cần được đánh giá dựa trên kiểu nhuộm, mức độ biểu hiện và hình thái.
Nếu bác sĩ nghi ngờ adenosquamous carcinoma, tức carcinoma có cả thành phần tuyến và vảy, chẩn đoán phải dựa trên việc xác định các thành phần mô học phù hợp trong khối u, chứ không chỉ dựa vào việc hai marker cùng dương tính.
Đây là một ví dụ điển hình cho thấy IHC không phải một bảng mã đơn giản trong đó mỗi marker tương ứng với một loại ung thư duy nhất.
12. Vì sao trên mẫu sinh thiết nhỏ việc phân biệt tuyến và vảy đôi khi khó?
Khối u không phải lúc nào cũng có hình thái đồng nhất.
Một mẫu sinh thiết chỉ lấy được một phần rất nhỏ của tổn thương. Phần mô được lấy có thể không chứa vùng thể hiện rõ đặc điểm tuyến hoặc vảy.
Ngoài ra, ung thư kém biệt hóa có thể mất nhiều đặc điểm hình thái vốn giúp bác sĩ nhận diện nguồn gốc và kiểu biệt hóa.
Khi đó, IHC trở nên đặc biệt hữu ích.
Tuy nhiên, mẫu mô nhỏ cũng đặt ra một vấn đề khác: mỗi lần nhuộm IHC đều sử dụng một phần mô bệnh phẩm. Nếu sử dụng quá nhiều marker không cần thiết, lượng mô còn lại cho xét nghiệm phân tử có thể giảm.
Vì vậy, các khuyến cáo bệnh lý ung thư phổi nhấn mạnh chiến lược sử dụng panel IHC tối thiểu nhưng đủ để trả lời câu hỏi chẩn đoán, đồng thời bảo tồn mô cho xét nghiệm phân tử.
13. Phân biệt tuyến và vảy có ảnh hưởng đến điều trị không?
Có thể có.
Trong ung thư phổi, mô học là một trong những yếu tố quan trọng trong việc xây dựng chiến lược chẩn đoán và điều trị.
Đặc biệt với bệnh tiến xa, việc xác định đây là adenocarcinoma, squamous cell carcinoma hay một loại carcinoma khác có thể ảnh hưởng đến lựa chọn xét nghiệm biomarker, cách diễn giải một số kết quả và lựa chọn điều trị.
Tuy nhiên, mô học không phải yếu tố duy nhất quyết định điều trị.
Bác sĩ còn phải xem xét:
giai đoạn bệnh;
tình trạng toàn thân;
các bệnh lý đi kèm;
PD-L1 khi phù hợp;
các biến đổi gen hoặc biomarker có ý nghĩa điều trị;
điều trị đã sử dụng trước đó;
và nhiều yếu tố khác.
Vì vậy, không nên hiểu rằng:
“Adenocarcinoma thì chắc chắn dùng thuốc A.”
hay:
“Squamous carcinoma thì chắc chắn dùng thuốc B.”
Điều trị ung thư phổi hiện nay được cá thể hóa dựa trên toàn bộ thông tin của người bệnh.
14. Phân biệt tuyến và vảy có liên quan đến xét nghiệm gen không?
Có, và đây là một trong những lý do việc phân loại mô học cần được thực hiện cẩn thận.
Đặc biệt trong ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến xa, bác sĩ có thể cần tìm các biến đổi phân tử có khả năng ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị như EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, MET, RET, NTRK, HER2 và các biomarker khác tùy từng trường hợp.
Vì vậy, khi giải phẫu bệnh xác định carcinoma nhưng mẫu mô còn ít, bác sĩ thường phải cân bằng hai mục tiêu:
đủ IHC để xác định loại mô học;
và:
giữ lại đủ mô cho xét nghiệm phân tử.
Đây là lý do việc làm một panel IHC rất rộng ngay từ đầu không phải lúc nào cũng tốt hơn.
15. IHC có phân biệt được ung thư phổi nguyên phát với ung thư nơi khác di căn đến phổi không?
Có thể hỗ trợ rất nhiều nhưng không phải lúc nào cũng xác định được tuyệt đối.
Ví dụ, một adenocarcinoma ở phổi có:
TTF-1 (+), Napsin A (+), CK7 (+), CK20 (-)
sẽ hướng nhiều hơn đến adenocarcinoma phổi nguyên phát nếu bệnh cảnh và hình ảnh phù hợp.
Ngược lại, nếu carcinoma ở phổi có:
CK20 (+), CDX2 (+), SATB2 (+)
bác sĩ có thể phải cân nhắc nguồn gốc đại trực tràng hoặc đường tiêu hóa.
Tuy nhiên, vẫn có ngoại lệ. Một số ung thư ngoài phổi có thể biểu hiện marker thường gặp ở phổi, và một số adenocarcinoma phổi lại có thể âm tính với TTF-1.
Do đó, việc xác định nguồn gốc khối u phải kết hợp IHC, hình thái, tiền sử ung thư trước đó, khám lâm sàng và hình ảnh học.
16. Có nên tự nhìn kết quả TTF-1, Napsin A, p40 để xác định mình bị ung thư tuyến hay vảy?
Không nên.
Bác có thể sử dụng những thông tin này để hiểu báo cáo của mình, nhưng việc xác định loại ung thư cần dựa trên kết luận giải phẫu bệnh hoàn chỉnh.
Ví dụ, một phiếu có thể ghi:
TTF-1 dương tính, p40 âm tính.
Nhưng phần kết luận cuối cùng có thể không chỉ đơn giản là “adenocarcinoma”. Bác sĩ còn phải xem hình thái, các marker khác, khả năng nguồn gốc ngoài phổi và chất lượng bệnh phẩm.
Tương tự, p40 dương tính không nên được đọc tách khỏi toàn bộ báo cáo.
Nếu bác muốn hiểu kết quả của mình, cách tốt nhất là nhìn toàn bộ phần mô bệnh học + IHC + kết luận cuối cùng, thay vì chỉ lấy một marker rồi tự suy luận.
17. Điều quan trọng nhất cần nhớ
Có thể nhớ nhóm marker này theo một cách đơn giản:
TTF-1 và Napsin A: thường giúp định hướng biệt hóa tuyến, đặc biệt adenocarcinoma phổi.
p40 và p63: giúp định hướng biệt hóa vảy, trong đó p40 đặc hiệu hơn p63.
CK7 và CK20: cung cấp thêm thông tin về kiểu biểu hiện biểu mô và có thể hỗ trợ tìm nguồn gốc của carcinoma.
Nhưng đây chỉ là “bản đồ định hướng”. Không có marker nào trong số này đủ để tự nó xác định toàn bộ chẩn đoán trong mọi trường hợp.
Đặc biệt, TTF-1 âm tính không loại trừ adenocarcinoma phổi, p40 âm tính không tự động loại trừ carcinoma vảy, CK7 dương tính không đồng nghĩa ung thư phổi và CK20 dương tính không đồng nghĩa ung thư đại trực tràng di căn.
Bác sĩ giải phẫu bệnh cần ghép các mảnh thông tin lại với nhau để đưa ra kết luận phù hợp nhất.
Kết luận
Việc phân biệt ung thư phổi tuyến và ung thư phổi vảy là một bước quan trọng trong chẩn đoán ung thư phổi không tế bào nhỏ. Khi hình thái mô học chưa đủ rõ, hóa mô miễn dịch giúp bác sĩ nhận diện hướng biệt hóa của tế bào u. TTF-1 và Napsin A thường được sử dụng để hỗ trợ nhận diện biệt hóa tuyến, trong khi p40 và p63 được sử dụng để hỗ trợ nhận diện biệt hóa vảy. p40 thường có độ đặc hiệu cao hơn p63 trong đánh giá biệt hóa vảy. CK7 và CK20 có vai trò bổ sung, đặc biệt khi cần xem xét nguồn gốc của một carcinoma.
Tuy nhiên, IHC không phải là một phép thử “một marker, một chẩn đoán”. Kết quả phải được đọc cùng hình thái mô học và bối cảnh lâm sàng. Trong những trường hợp khó, bác sĩ có thể cần thêm các marker khác để loại trừ lymphoma, melanoma, carcinoma thần kinh nội tiết hoặc ung thư di căn từ cơ quan khác.
Một nguyên tắc rất quan trọng trong ung thư phổi hiện đại là vừa chẩn đoán đủ chính xác, vừa bảo tồn mô bệnh phẩm cho xét nghiệm phân tử. Vì vậy, một panel IHC ngắn nhưng được lựa chọn đúng câu hỏi chẩn đoán thường có giá trị hơn việc làm thật nhiều marker một cách máy móc.
Điều quan trọng không phải là người bệnh nhớ hết tên của các marker, mà là hiểu rằng mỗi dấu ấn chỉ cung cấp một mảnh ghép. Chẩn đoán cuối cùng được hình thành từ sự kết hợp giữa hình thái giải phẫu bệnh, hóa mô miễn dịch, hình ảnh học, bệnh cảnh lâm sàng và khi cần là xét nghiệm sinh học phân tử.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về hóa mô miễn dịch ung thư đường tiêu hóa – CDX2, SATB2 nói lên điều gì?
Tài liệu tham khảo
Travis WD, Brambilla E, Nicholson AG, et al. The 2015 World Health Organization Classification of Lung Tumors: Impact of Genetic, Clinical and Radiologic Advances Since the 2004 Classification. Journal of Thoracic Oncology. 2015;10(9):1243-1260.
Nicholson AG, Tsao MS, Beasley MB, et al. The 2021 WHO Classification of Lung Tumors: Impact of Advances Since 2015. Journal of Thoracic Oncology. 2022;17(3):362-387.
Thunnissen E, Kerr KM, Herth FJF, et al. The challenge of NSCLC diagnosis and predictive analysis on small samples. Lung Cancer. 2012;76(1):1-18.
Rekhtman N, Ang DC, Sima CS, Travis WD, Moreira AL. Immunohistochemical algorithm for differentiation of lung adenocarcinoma and squamous cell carcinoma based on large series of resected specimens. Modern Pathology. 2011;24(10):1348-1359.
Siddiqui MT, Saboorian MH, Têtu B, et al. p40 is a more specific marker than p63 for squamous cell carcinoma of the lung. Applied Immunohistochemistry & Molecular Morphology. 2013.
Turner BM, Cagle PT, Sainz IM, et al. Napsin A, a new marker for lung adenocarcinoma, is expressed in primary lung adenocarcinomas and metastatic adenocarcinomas. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2012.
Lindeman NI, Cagle PT, Aisner DL, et al. Updated Molecular Testing Guideline for the Selection of Lung Cancer Patients for Treatment With Targeted Tyrosine Kinase Inhibitors. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2018;142(3):321-346.
College of American Pathologists, International Association for the Study of Lung Cancer, and Association for Molecular Pathology. Molecular Testing Guideline for the Selection of Lung Cancer Patients for Treatment With Targeted Tyrosine Kinase Inhibitors and Immunotherapies. CAP/IASLC/AMP. 2023.