Hiểu về hóa mô miễn dịch lymphoma – CD3, CD20, CD30, CD45 nói lên điều gì? Vì sao lymphoma cần nhiều dấu ấn miễn dịch?
Khi bác được sinh thiết một hạch lympho và nhận kết quả giải phẫu bệnh, phần hóa mô miễn dịch có thể xuất hiện hàng loạt ký hiệu như CD3, CD20, CD30, CD45, đôi khi đi kèm rất nhiều dấu ấn khác như PAX5, CD79a, CD10, BCL2, BCL6, MUM1, Ki-67, EBER...
Nhìn vào danh sách này, nhiều người sẽ nghĩ rằng càng nhiều dấu ấn thì bệnh càng nặng. Thực tế không phải như vậy. Việc làm nhiều dấu ấn miễn dịch trong lymphoma chủ yếu phản ánh sự phức tạp của chẩn đoán, bởi lymphoma không phải là một bệnh duy nhất mà là một nhóm rất lớn các bệnh lý ác tính của hệ lympho, với nhiều loại tế bào, mức độ biệt hóa và đặc điểm sinh học khác nhau.
Trong đó, CD3 và CD20 chủ yếu giúp xác định dòng tế bào T hay B, CD45 giúp khẳng định nguồn gốc tế bào máu/lympho trong nhiều tình huống, còn CD30 cung cấp thông tin quan trọng trong một số lymphoma, đặc biệt khi cần đánh giá các bệnh lý như Hodgkin lymphoma hoặc một số lymphoma tế bào T. Tuy nhiên, không một dấu ấn nào trong số này có thể tự mình xác định chính xác một loại lymphoma.
WHO hiện phân loại các u lympho và các u hệ tạo máu dựa trên sự kết hợp giữa hình thái mô học, kiểu hình miễn dịch, đặc điểm phân tử di truyền và bối cảnh lâm sàng. WHO Classification of Tumours, 5th edition, Volume 11 về Haematolymphoid Tumours được IARC xuất bản năm 2024 và là một trong những tài liệu chuẩn quan trọng nhất trong lĩnh vực này.
1. CD3 là gì?
CD3 (Cluster of Differentiation 3) là một thành phần của phức hợp thụ thể tế bào T, được biểu hiện trên tế bào lympho T trưởng thành và là một trong những dấu ấn quan trọng để nhận diện dòng T-cell.
Khi trên kết quả hóa mô miễn dịch ghi:
CD3: dương tính
điều đó cho thấy các tế bào được nhuộm dương tính mang đặc điểm của dòng tế bào T.
Trong trường hợp nghi ngờ lymphoma, phát hiện một quần thể tế bào bất thường có kiểu hình T sẽ khiến bác sĩ nghĩ đến T-cell lymphoma hoặc một bệnh lý tăng sinh tế bào T tương ứng với hình thái và bối cảnh lâm sàng.
Tuy nhiên, cần hiểu rằng CD3 dương tính không đồng nghĩa với lymphoma tế bào T. Trong một hạch lympho bình thường cũng có rất nhiều tế bào T và những tế bào này đương nhiên có thể dương tính với CD3.
Điều bác sĩ cần xác định không chỉ là “CD3 có dương tính hay không”, mà là tế bào nào dương tính, chúng phân bố ở đâu, có tạo thành quần thể bất thường hay không và kiểu hình đó có phù hợp với hình thái mô học hay không.
Đây là lý do việc đọc một dòng “CD3 (+)” riêng lẻ có thể dẫn đến hiểu sai.
2. CD20 là gì?
CD20 là một dấu ấn thường được biểu hiện trên tế bào lympho B trưởng thành và là một trong những marker quan trọng nhất để nhận diện dòng B-cell.
Nếu một quần thể tế bào u có:
CD20: dương tính
bác sĩ sẽ nghĩ nhiều đến một tổn thương thuộc dòng tế bào B, nếu kết quả phù hợp với hình thái và các marker khác.
Điều này rất quan trọng vì phần lớn lymphoma không Hodgkin thuộc nhóm B-cell lymphoma, trong đó có nhiều bệnh quen thuộc như diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), follicular lymphoma, mantle cell lymphoma và nhiều thể khác.
CD20 còn có một ý nghĩa thực hành rất quan trọng: CD20 là một mục tiêu điều trị của nhiều thuốc kháng CD20, điển hình là rituximab và một số thuốc khác.
Tuy nhiên, không nên hiểu rằng:
CD20 dương tính = chắc chắn được dùng rituximab.
Việc sử dụng thuốc còn phụ thuộc chính xác lymphoma thuộc loại nào, giai đoạn bệnh, mục tiêu điều trị, tình trạng người bệnh và phác đồ được lựa chọn.
3. CD3 và CD20 thường được sử dụng cùng nhau để làm gì?
Đây là cách dễ nhất để hình dung vai trò của hai marker này.
Nếu một mẫu hạch có nhiều tế bào bất thường, bác sĩ cần biết quần thể tế bào đó có nguồn gốc chủ yếu từ B-cell hay T-cell.
Có thể hình dung:
CD20 dương tính ở quần thể tế bào u → hướng về dòng B.
CD3 dương tính ở quần thể tế bào u → hướng về dòng T.
Ví dụ, nếu hình thái cho thấy một lymphoma tế bào lớn lan tỏa và các tế bào u biểu hiện CD20, bác sĩ sẽ có cơ sở để nghĩ đến một large B-cell lymphoma và tiếp tục làm các marker khác để phân loại chính xác hơn.
Ngược lại, nếu các tế bào u biểu hiện kiểu hình T, bác sĩ sẽ đi theo hướng đánh giá T-cell lymphoma.
Nhưng quá trình không dừng lại ở đó. B-cell lymphoma không phải là một bệnh duy nhất và T-cell lymphoma cũng không phải là một bệnh duy nhất. WHO hiện phân loại rất nhiều thực thể khác nhau trong hai nhóm này, vì vậy cần tiếp tục sử dụng các marker phù hợp.
4. CD45 là gì?
CD45, còn được gọi là leukocyte common antigen, là một protein thường được biểu hiện trên phần lớn các tế bào thuộc dòng bạch cầu.
Trong giải phẫu bệnh, CD45 có thể giúp bác sĩ trả lời một câu hỏi cơ bản:
Các tế bào bất thường này có nguồn gốc từ hệ tạo máu và lympho hay không?
Điều này đặc biệt hữu ích khi gặp một khối u ở hạch hoặc ngoài hạch có hình thái chưa rõ.
Ví dụ, một tổn thương ở hạch có thể là:
lymphoma;
carcinoma di căn;
melanoma;
sarcoma;
hoặc một số u khác.
Nếu các tế bào u biểu hiện CD45 và đồng thời có kiểu hình phù hợp với lympho, khả năng lymphoma hoặc một bệnh lý dòng tạo máu sẽ được củng cố.
Ngược lại, nếu tế bào u không biểu hiện CD45, bác sĩ sẽ phải cân nhắc những nguồn gốc khác, mặc dù CD45 âm tính không tự động loại trừ mọi bệnh lý huyết học.
Do đó, CD45 thường được xem như một trong những marker định hướng ban đầu, đặc biệt trong các trường hợp chẩn đoán phân biệt giữa lymphoma và những loại ung thư khác.
5. CD30 là gì?
CD30 là một protein thuộc nhóm thụ thể liên quan đến hoạt hóa tế bào miễn dịch. CD30 có thể được biểu hiện trên một số tế bào lympho được hoạt hóa và đặc biệt có ý nghĩa trong một số bệnh lý lympho ác tính.
CD30 nổi tiếng nhất trong chẩn đoán classical Hodgkin lymphoma, trong đó các tế bào Hodgkin và Reed-Sternberg điển hình thường biểu hiện CD30 mạnh.
Tuy nhiên, CD30 không phải là marker đặc hiệu riêng cho Hodgkin lymphoma.
Một số lymphoma tế bào T, đặc biệt anaplastic large cell lymphoma (ALCL), cũng có thể biểu hiện CD30 rất mạnh. Ngoài ra, CD30 còn có thể được biểu hiện trong một số bệnh lý lympho khác và trong các tế bào lympho phản ứng.
Vì vậy:
CD30 dương tính ≠ chắc chắn Hodgkin lymphoma.
Đây là một trong những ví dụ điển hình cho thấy vì sao lymphoma cần nhiều dấu ấn miễn dịch.
6. Vậy nếu kết quả ghi CD45+, CD3+, CD20− thì có phải lymphoma T không?
Không nên kết luận như vậy chỉ dựa vào ba dòng kết quả.
Mẫu hình này có thể ủng hộ nguồn gốc T-cell nếu các tế bào u thực sự biểu hiện CD3 và đồng thời có hình thái phù hợp.
Nhưng bác sĩ còn cần biết:
CD3 dương tính trên tế bào nào?
Có mất một số marker T-cell bình thường hay không?
Quần thể tế bào có đơn dạng hay đa dạng?
Có biểu hiện các marker khác như CD2, CD5, CD7, CD4, CD8 hay không?
Kiểu hình có phù hợp với một thực thể lymphoma cụ thể không?
Trong nhiều lymphoma T, sự mất hoặc biểu hiện bất thường của một số marker T-cell có thể cung cấp bằng chứng hỗ trợ tính chất tân sinh. Do đó, việc đánh giá không chỉ dựa trên “dương tính hay âm tính”, mà còn dựa trên mẫu hình biểu hiện bất thường.
7. Nếu CD20 dương tính thì có phải chắc chắn là B-cell lymphoma không?
Cũng không nên hiểu tuyệt đối như vậy.
CD20 là một marker rất hữu ích của dòng B, nhưng tế bào B bình thường cũng biểu hiện CD20. Vì vậy, khi xét nghiệm một hạch lympho, bác sĩ phải xác định xem CD20 đang đánh dấu một quần thể B-cell phản ứng bình thường hay đang đánh dấu các tế bào u.
Ví dụ, trong một hạch viêm phản ứng, CD20 vẫn có thể dương tính ở các nang lympho B bình thường. Điều đó hoàn toàn không có nghĩa người bệnh mắc lymphoma.
Ngược lại, nếu hình thái cho thấy một quần thể tế bào B lớn, bất thường và lan tỏa, đồng thời có kiểu hình miễn dịch phù hợp, bác sĩ mới có thể tiến đến chẩn đoán lymphoma tế bào B.
Do đó, marker miễn dịch phải được đặt lên đúng loại tế bào và đúng bối cảnh mô học.
8. Vì sao lymphoma cần nhiều dấu ấn miễn dịch?
Đây là câu hỏi quan trọng nhất của bài viết.
Lý do đầu tiên là lymphoma có rất nhiều loại.
Lymphoma có thể xuất phát từ:
tế bào B;
tế bào T;
tế bào NK;
và các giai đoạn biệt hóa khác nhau của những dòng tế bào này.
Một số lymphoma có hình thái tương đối đặc trưng, nhưng nhiều loại có thể giống nhau dưới kính hiển vi. Ngược lại, cùng một kiểu hình thái có thể xuất hiện trong những bệnh có bản chất sinh học và cách điều trị hoàn toàn khác nhau.
Lý do thứ hai là một marker đơn lẻ thường không đủ đặc hiệu.
CD20 cho biết hướng B-cell, nhưng có rất nhiều B-cell lymphoma khác nhau. CD3 định hướng T-cell, nhưng cũng có rất nhiều T-cell lymphoma khác nhau. CD30 có thể gặp trong Hodgkin lymphoma, ALCL và một số tình trạng khác.
Vì vậy, bác sĩ cần kết hợp nhiều marker để tạo thành một “kiểu hình miễn dịch” (immunophenotype).
Lý do thứ ba là một số lymphoma cần phân biệt với các bệnh không phải lymphoma.
Ví dụ, một khối u ở hạch có thể là carcinoma di căn từ phổi, vú, đường tiêu hóa hoặc cơ quan khác. Nếu chỉ nhìn hình thái mà không làm các xét nghiệm bổ sung, đôi khi rất khó xác định nguồn gốc.
CAP/ASCP/ASH khuyến cáo chẩn đoán lymphoma cần sử dụng một quá trình đánh giá thích hợp, trong đó các xét nghiệm bổ trợ có thể bao gồm hóa mô miễn dịch, flow cytometry, FISH và các xét nghiệm phân tử. Đặc biệt, FNA đơn thuần không được khuyến cáo là phương pháp ban đầu để đánh giá một trường hợp nghi ngờ lymphoma.
9. Có thể hình dung panel hóa mô miễn dịch lymphoma như thế nào?
Thay vì nghĩ:
“Bác sĩ làm 10 hoặc 20 xét nghiệm vì bệnh rất nặng”
bác có thể hình dung đơn giản hơn:
Marker đầu tiên giúp xác định đây có phải bệnh lý lympho hay không.
Marker tiếp theo giúp xác định dòng B, T hay NK.
Các marker tiếp theo giúp xác định tế bào đang ở giai đoạn biệt hóa nào.
Một số marker giúp phân biệt các loại lymphoma có hình thái gần giống nhau.
Một số marker khác giúp tìm đặc điểm tiên lượng hoặc yếu tố có thể liên quan đến điều trị.
Xét nghiệm FISH hoặc xét nghiệm phân tử có thể được bổ sung khi cần xác định các bất thường di truyền đặc trưng.
Nói cách khác, mỗi marker đang giúp bác sĩ trả lời một câu hỏi khác nhau.
10. CD30 dương tính có ý nghĩa điều trị không?
Có thể có.
CD30 không chỉ có giá trị chẩn đoán mà trong một số lymphoma, biểu hiện CD30 còn có thể liên quan đến việc lựa chọn điều trị nhắm CD30, chẳng hạn brentuximab vedotin trong những chỉ định phù hợp.
Nhưng cũng giống như HER2 trong ung thư vú hoặc PD-L1 trong một số ung thư khác, không thể nhìn thấy một marker dương tính rồi tự kết luận rằng chắc chắn phải dùng thuốc nhắm marker đó.
Cần biết chính xác:
loại lymphoma;
giai đoạn bệnh;
mức độ biểu hiện marker;
chỉ định của thuốc;
phác đồ điều trị;
điều trị trước đó;
và tình trạng cụ thể của người bệnh.
11. Ki-67 trong lymphoma có phải là dấu ấn chẩn đoán không?
Ki-67 cũng thường xuất hiện trong panel hóa mô miễn dịch lymphoma, nhưng vai trò của nó khác với CD3 hoặc CD20.
Ki-67 phản ánh mức độ tăng sinh của tế bào.
Một số lymphoma có chỉ số Ki-67 rất cao, trong khi những loại khác có mức tăng sinh thấp hơn.
Tuy nhiên, Ki-67 không thể tự mình xác định loại lymphoma.
Ví dụ, Ki-67 rất cao không đồng nghĩa chắc chắn với một loại lymphoma cụ thể, và Ki-67 thấp cũng không loại trừ lymphoma.
Bác sĩ phải xem Ki-67 cùng với hình thái, CD3, CD20, CD30, các marker B-cell hoặc T-cell khác và những xét nghiệm phù hợp.
12. Vì sao đôi khi phải làm thêm FISH hoặc xét nghiệm phân tử?
Hóa mô miễn dịch chủ yếu cho biết kiểu hình của tế bào.
Nhưng lymphoma còn được phân loại dựa trên đặc điểm di truyền và phân tử.
Một số lymphoma có những bất thường gene hoặc tái sắp xếp nhiễm sắc thể có ý nghĩa rất quan trọng đối với chẩn đoán.
Do đó, sau khi có hình thái và IHC, bác sĩ có thể chỉ định thêm FISH, PCR, giải trình tự hoặc các xét nghiệm phân tử khác nếu kết quả có khả năng làm thay đổi phân loại bệnh.
Đây cũng là lý do WHO hiện đại không còn xem chẩn đoán lymphoma chỉ đơn thuần là “nhìn kính hiển vi rồi nhuộm vài marker”. Phân loại hiện nay kết hợp hình thái, kiểu hình miễn dịch và bệnh học phân tử. WHO 5th edition về Haematolymphoid Tumours được xây dựng theo hướng tích hợp này.
13. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử một người bệnh có hạch cổ to. Sinh thiết hạch cho thấy một tổn thương tăng sinh tế bào lympho bất thường.
Bác sĩ làm panel ban đầu và nhận được:
CD45: dương tính
CD20: dương tính
CD3: âm tính trên tế bào u
CD30: âm tính
Mẫu hình này hướng nhiều hơn đến một B-cell lymphoid neoplasm.
Nhưng đến đây vẫn chưa thể viết đơn giản là “lymphoma tế bào B” rồi kết thúc.
Bác sĩ có thể cần thêm các marker như PAX5, CD79a, CD10, BCL6, BCL2, MUM1, cùng với Ki-67 và các xét nghiệm khác tùy hình thái để xác định chính xác thực thể lymphoma.
Trong một trường hợp khác, nếu tế bào u biểu hiện CD3 và có kiểu hình T-cell bất thường, bác sĩ sẽ đi theo hướng đánh giá T-cell lymphoma.
Nếu tế bào lớn bất thường biểu hiện mạnh CD30, bác sĩ sẽ phải cân nhắc các chẩn đoán như classical Hodgkin lymphoma, anaplastic large cell lymphoma và những bệnh lý khác có thể biểu hiện CD30.
Như vậy, cùng một marker nhưng ý nghĩa thay đổi tùy vào những marker đi kèm và hình thái mô học.
14. Nếu kết quả CD3, CD20, CD30, CD45 đều dương tính thì sao?
Đây cũng là tình huống người bệnh có thể gặp và rất dễ tự hiểu sai.
Không thể kết luận:
“Bốn marker đều dương tính nên bệnh rất nặng.”
Cũng không thể kết luận:
“Đây chắc chắn là một loại lymphoma đặc biệt.”
Bởi các marker có thể được biểu hiện trên những quần thể tế bào khác nhau trong cùng một mẫu mô.
Ví dụ, một hạch lympho có thể chứa cả tế bào B và tế bào T bình thường. Khi nhuộm CD3 và CD20, cả hai quần thể này đều có thể dương tính nhưng không có nghĩa chúng đều là tế bào ung thư.
Tương tự, CD30 có thể được biểu hiện bởi một nhóm tế bào hoạt hóa trong môi trường phản ứng.
Do đó, khi đọc kết quả IHC, bác sĩ giải phẫu bệnh phải xem marker dương tính nằm ở đâu và nằm trên tế bào nào.
Đây là một trong những lý do không nên tự đọc kết quả IHC theo kiểu cộng trừ đơn giản.
15. Người bệnh nên hiểu phiếu hóa mô miễn dịch lymphoma như thế nào?
Nếu phiếu ghi:
CD45 (+), CD20 (+), CD3 (−), CD30 (−)
bác có thể hiểu sơ bộ rằng các tế bào bất thường có những đặc điểm phù hợp hơn với dòng B.
Nhưng bác vẫn chưa thể biết chính xác đó là DLBCL, follicular lymphoma, mantle cell lymphoma hay một thể B-cell lymphoma khác.
Nếu phiếu ghi:
CD45 (+), CD3 (+), CD20 (−)
thì hướng về dòng T, nhưng vẫn cần các marker khác để xác định chính xác.
Nếu:
CD30 (+)
thì cần xem CD30 dương tính trên loại tế bào nào và kết hợp với các marker khác để phân biệt các thực thể lymphoma khác nhau.
Nếu:
CD45 (−)
thì bác sĩ phải cân nhắc thêm những chẩn đoán khác, nhất là khi hình thái chưa chắc chắn.
Như vậy, đọc phiếu IHC lymphoma không phải là đọc từng marker riêng lẻ mà là đọc toàn bộ “bộ hồ sơ miễn dịch” của tế bào u.
16. Khi nào người bệnh nên trao đổi thêm với bác sĩ?
Bác nên hỏi bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ giải phẫu bệnh nếu kết quả ghi rất nhiều marker nhưng chưa có chẩn đoán cuối cùng, nếu kết quả giữa các mẫu sinh thiết khác nhau, hoặc nếu bác thấy các thuật ngữ như B-cell lymphoma, T-cell lymphoma, Hodgkin lymphoma, DLBCL, follicular lymphoma, ALCL nhưng chưa hiểu chúng liên quan thế nào đến kết quả IHC.
Một câu hỏi rất hữu ích là:
“Các dấu ấn miễn dịch này đang giúp bác sĩ xác định loại lymphoma nào và còn cần xét nghiệm gì để chốt chẩn đoán?”
Câu hỏi này quan trọng hơn việc chỉ hỏi “CD20 của tôi dương tính có nguy hiểm không?”, bởi CD20 dương tính không tự nó cho biết mức độ nặng của bệnh.
Kết luận
CD3, CD20, CD30 và CD45 là những dấu ấn miễn dịch quan trọng thường được sử dụng trong quá trình đánh giá lymphoma, nhưng mỗi marker trả lời một câu hỏi khác nhau.
CD3 chủ yếu giúp nhận diện dòng tế bào T. CD20 thường giúp nhận diện dòng tế bào B. CD45 là marker chung của phần lớn tế bào bạch cầu và giúp định hướng nguồn gốc lympho/huyết học trong nhiều trường hợp. CD30 có ý nghĩa trong một số lymphoma, đặc biệt classical Hodgkin lymphoma và anaplastic large cell lymphoma, nhưng không đặc hiệu cho một bệnh duy nhất.
Điều quan trọng nhất là không được biến một marker thành một chẩn đoán. CD20 dương tính không đồng nghĩa với một loại lymphoma cụ thể, CD3 dương tính không tự động xác định T-cell lymphoma, và CD30 dương tính không đồng nghĩa chắc chắn với Hodgkin lymphoma.
Lymphoma cần nhiều dấu ấn miễn dịch vì đây là một nhóm bệnh rất đa dạng, trong đó nhiều bệnh có hình thái mô học tương tự nhau nhưng bản chất sinh học, tiên lượng và điều trị khác nhau. Chẩn đoán hiện đại vì vậy thường dựa trên sự kết hợp giữa hình thái mô học, hóa mô miễn dịch, flow cytometry, FISH và/hoặc xét nghiệm phân tử, tùy từng trường hợp. CAP cũng nhấn mạnh rằng chẩn đoán lymphoma cần một quá trình work-up phù hợp và các xét nghiệm bổ trợ được lựa chọn theo câu hỏi chẩn đoán cụ thể.
Điều quan trọng không phải là nhớ CD3, CD20, CD30 hay CD45 dương tính thì “là bệnh gì”, mà là hiểu mỗi dấu ấn đang giúp bác sĩ trả lời câu hỏi nào trong quá trình xác định chính xác loại lymphoma.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về xét nghiệm gen trong ung thư – Gen là gì? Đột biến gen là gì? Đột biến mắc phải và đột biến di truyền khác nhau thế nào?
Tài liệu tham khảo
WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Haematolymphoid Tumours. 5th Edition, Volume 11. International Agency for Research on Cancer. 2024.
Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al., eds. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Revised 4th Edition, Volume 2. International Agency for Research on Cancer. 2017.
American Society for Clinical Pathology, College of American Pathologists, American Society of Hematology. Laboratory Workup of Lymphoma in Adults: Evidence-Based Guideline. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2021.
College of American Pathologists. Current CAP Guidelines: Laboratory Workup of Lymphoma in Adults. Cập nhật hiện hành.
College of American Pathologists. Principles of Analytic Validation of Immunohistochemical Assays: Guideline Update. 2024.
College of American Pathologists. CAP Cancer Protocols. Cập nhật 2026.