Hiểu về xét nghiệm đông máu – D-dimer tăng nói lên điều gì?
D-dimer là một trong những xét nghiệm khiến người bệnh dễ lo lắng khi nhìn thấy kết quả tăng cao, đặc biệt ở người bệnh ung thư. Không ít người khi thấy D-dimer tăng đã nghĩ ngay rằng mình đang có cục máu đông, tắc mạch hoặc ung thư đang tiến triển. Tuy nhiên, cách hiểu này chưa đầy đủ.
D-dimer thực chất là một sản phẩm được tạo ra khi cơ thể hình thành và phân hủy cục máu đông chứa fibrin. Vì vậy, D-dimer tăng cho thấy trong cơ thể đang có sự hoạt hóa của quá trình hình thành và tiêu fibrin ở một mức độ nào đó, nhưng nguyên nhân có thể rất đa dạng. Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi chỉ là một trong số những nguyên nhân cần được cân nhắc.
Đặc biệt ở người bệnh ung thư, D-dimer có thể tăng do chính bệnh ung thư, tình trạng viêm, nhiễm trùng, sau phẫu thuật, nằm lâu hoặc nhiều nguyên nhân khác. Vì vậy, không thể dùng riêng D-dimer để chẩn đoán huyết khối hay đánh giá mức độ nặng của ung thư.
1. D-dimer là gì?
D-dimer là một đoạn protein nhỏ được tạo ra trong quá trình phân hủy fibrin đã được liên kết chéo.
Để hiểu D-dimer, có thể hình dung quá trình đông máu gồm hai bước liên tiếp. Khi cơ thể cần cầm máu, fibrinogen được chuyển thành fibrin và tạo thành một mạng lưới giúp hình thành cục máu đông. Sau khi nhiệm vụ cầm máu hoàn thành, cơ thể kích hoạt hệ thống tiêu fibrin để phân hủy cục máu đông.
Trong quá trình đó, các sản phẩm phân hủy fibrin được tạo ra, trong đó có D-dimer.
Vì vậy, D-dimer có thể được xem như một dấu vết cho thấy cơ thể đã hình thành và đang phân hủy fibrin.
Điều này giải thích vì sao D-dimer có thể tăng trong rất nhiều tình trạng khác nhau. Xét nghiệm không cho biết chính xác cục máu đông nằm ở đâu, nguyên nhân hình thành là gì hay mức độ nghiêm trọng như thế nào.
2. Xét nghiệm D-dimer đo điều gì?
Xét nghiệm D-dimer đo lượng sản phẩm phân hủy fibrin trong máu bằng một phương pháp xét nghiệm miễn dịch.
Kết quả có thể được báo cáo dưới nhiều đơn vị khác nhau tùy loại xét nghiệm và phòng xét nghiệm, chẳng hạn FEU hoặc DDU. Vì vậy, khi đọc kết quả, người bệnh cần xem cả đơn vị và khoảng tham chiếu được phòng xét nghiệm sử dụng, thay vì chỉ nhìn vào con số.
Điều này rất quan trọng bởi các xét nghiệm D-dimer khác nhau không phải lúc nào cũng có cùng đơn vị hoặc cùng ngưỡng diễn giải.
Trong thực hành lâm sàng, D-dimer thường được sử dụng như một xét nghiệm hỗ trợ loại trừ huyết khối tĩnh mạch hoặc thuyên tắc phổi ở những người có xác suất lâm sàng thấp hoặc phù hợp với chiến lược chẩn đoán bằng D-dimer. Một kết quả D-dimer âm tính trong bối cảnh phù hợp có thể giúp bác sĩ loại trừ huyết khối mà không cần thực hiện thêm một số xét nghiệm hình ảnh.
Ngược lại, D-dimer dương tính không đủ để chẩn đoán huyết khối. Khi D-dimer tăng, bác sĩ phải dựa vào triệu chứng, yếu tố nguy cơ và xác suất lâm sàng để quyết định có cần siêu âm Doppler, CT động mạch phổi hoặc phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác hay không.
3. D-dimer tăng có nghĩa là đang có huyết khối?
Không nhất thiết.
Đây là điều quan trọng nhất cần nhớ khi đọc xét nghiệm này.
D-dimer tăng có thể xuất hiện khi cơ thể đang hình thành và phân hủy fibrin, nhưng quá trình đó không chỉ xảy ra khi có huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi.
D-dimer cũng có thể tăng trong nhiều tình trạng khác như nhiễm trùng, viêm, sau phẫu thuật, chấn thương, thai kỳ, tuổi cao, bệnh gan, một số bệnh lý ác tính và nhiều tình trạng bệnh nặng khác.
Vì vậy, D-dimer tăng là một kết quả không đặc hiệu.
Nếu một người có đau và sưng một chân, khó thở hoặc đau ngực và D-dimer tăng, bác sĩ sẽ quan tâm đến khả năng huyết khối nhiều hơn. Ngược lại, nếu một người vừa trải qua phẫu thuật, đang nhiễm trùng hoặc đang điều trị ung thư, D-dimer tăng có thể có nhiều nguyên nhân khác.
Do đó, không nên hiểu:
D-dimer tăng = có huyết khối.
Cách hiểu chính xác hơn là:
D-dimer tăng cho thấy có sự hoạt hóa quá trình hình thành và phân hủy fibrin, nhưng cần tìm nguyên nhân trong bối cảnh lâm sàng cụ thể.
4. Vì sao D-dimer thường tăng ở người bệnh ung thư?
Ung thư có mối liên hệ phức tạp với hệ thống đông máu.
Một số tế bào ung thư có thể kích hoạt quá trình đông máu và làm tăng tình trạng viêm. Đồng thời, các yếu tố như điều trị, phẫu thuật, nằm lâu, sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm và tình trạng toàn thân cũng có thể làm thay đổi cân bằng đông máu.
Vì vậy, người bệnh ung thư có thể có tình trạng tăng hoạt hóa hệ thống đông máu và D-dimer có thể tăng ngay cả khi chưa xác định được một huyết khối cụ thể.
Đây là lý do D-dimer có độ đặc hiệu thấp hơn đối với huyết khối ở người bệnh ung thư so với một số nhóm bệnh nhân khác.
Một người bệnh ung thư có D-dimer tăng vì vậy không nhất thiết đang bị huyết khối. Bác sĩ phải xem xét thêm triệu chứng, vị trí ung thư, giai đoạn bệnh, tình trạng điều trị, các yếu tố nguy cơ huyết khối và những kết quả khác.
5. D-dimer tăng có nghĩa ung thư đang tiến triển không?
Không.
D-dimer không phải là dấu ấn ung thư theo nghĩa thông thường và không được sử dụng đơn độc để xác định ung thư đang tiến triển hay đáp ứng điều trị.
Ở một số bệnh nhân ung thư, D-dimer có thể tăng do bệnh ác tính hoặc tình trạng viêm và hoạt hóa đông máu đi kèm. Tuy nhiên, mức D-dimer không thể thay thế các phương pháp đánh giá đáp ứng điều trị như khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và các tiêu chí đánh giá phù hợp với từng loại ung thư.
Ví dụ, nếu một người bệnh đang điều trị ung thư có D-dimer tăng từ 1.000 lên 2.000, không thể chỉ dựa vào sự thay đổi này để kết luận rằng khối u đã lớn lên hoặc xuất hiện di căn mới.
Để đánh giá bệnh ung thư có tiến triển hay không, bác sĩ cần dựa vào toàn bộ thông tin, đặc biệt là triệu chứng, khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh hoặc các xét nghiệm chuyên biệt khi có chỉ định.
6. D-dimer tăng trong những tình trạng nào?
Ngoài huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, D-dimer có thể tăng trong nhiều hoàn cảnh.
Một trong những nguyên nhân thường gặp là tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng. Khi hệ thống đông máu và viêm cùng được hoạt hóa, quá trình hình thành và phân hủy fibrin có thể tăng lên.
D-dimer cũng có thể tăng sau phẫu thuật hoặc chấn thương, khi cơ thể đang sửa chữa tổn thương mô.
Ở người lớn tuổi, D-dimer có xu hướng tăng theo tuổi, khiến việc sử dụng một ngưỡng cố định có thể làm giảm tính hữu ích của xét nghiệm trong một số nhóm bệnh nhân. Trong một số chiến lược chẩn đoán ngoại trú, bác sĩ có thể sử dụng ngưỡng D-dimer điều chỉnh theo tuổi ở người trên 50 tuổi nếu loại xét nghiệm và hoàn cảnh phù hợp.
D-dimer cũng có thể tăng trong bệnh gan, thai kỳ và nhiều bệnh cảnh nặng khác.
Do đó, D-dimer tăng không phải là một dấu hiệu đặc hiệu của riêng huyết khối.
7. D-dimer tăng và D-dimer âm tính có ý nghĩa khác nhau như thế nào?
Đây là điểm khá đặc biệt của xét nghiệm D-dimer.
Trong một số bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp hoặc không cao, D-dimer âm tính có thể giúp bác sĩ loại trừ huyết khối tĩnh mạch hoặc thuyên tắc phổi mà không cần thực hiện thêm xét nghiệm hình ảnh. Đây là một trong những vai trò quan trọng nhất của D-dimer trong chẩn đoán huyết khối.
Ngược lại, D-dimer dương tính thường không đủ để xác định huyết khối. Khi kết quả tăng, bác sĩ có thể cần sử dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh phù hợp để xác định có thực sự tồn tại huyết khối hay không.
Có thể hiểu đơn giản rằng:
D-dimer âm tính trong đúng bối cảnh có thể giúp loại trừ huyết khối.
D-dimer dương tính không tự nó khẳng định huyết khối.
Đây là lý do không nên dùng D-dimer như một xét nghiệm “có huyết khối hay không” theo kiểu chỉ nhìn vào một con số.
8. Vì sao người bệnh ung thư không phải lúc nào cũng được dùng D-dimer để loại trừ huyết khối?
Ở người bệnh ung thư, D-dimer thường có thể tăng do nhiều nguyên nhân khác ngoài huyết khối. Vì vậy, nếu áp dụng một cách máy móc chiến lược D-dimer cho tất cả người bệnh ung thư, rất dễ gặp tình trạng kết quả dương tính nhưng không xác định được huyết khối.
Điều này làm giảm giá trị loại trừ của xét nghiệm trong những nhóm có tỷ lệ D-dimer dương tính cao.
ASH lưu ý rằng D-dimer có giá trị hạn chế ở bệnh nhân nội trú và một số nhóm có tỷ lệ D-dimer dương tính cao, trong đó có người vừa phẫu thuật và một số nhóm bệnh nhân đặc biệt.
Vì vậy, ở người bệnh ung thư, bác sĩ thường phải cân nhắc xác suất lâm sàng trước xét nghiệm và lựa chọn chiến lược chẩn đoán phù hợp thay vì chỉ dựa vào D-dimer.
9. D-dimer có giúp phát hiện thuyên tắc phổi không?
D-dimer có thể hỗ trợ quá trình đánh giá thuyên tắc phổi (pulmonary embolism, PE), nhưng không phải xét nghiệm xác định bệnh.
Nếu người bệnh có xác suất lâm sàng thấp hoặc trung gian, một chiến lược phù hợp có thể bắt đầu bằng D-dimer. Nếu D-dimer âm tính trong điều kiện xét nghiệm phù hợp, thuyên tắc phổi có thể được loại trừ mà không cần chụp thêm trong một số trường hợp. Nếu D-dimer dương tính, bác sĩ có thể cần tiếp tục đánh giá bằng chẩn đoán hình ảnh.
Nếu xác suất lâm sàng ban đầu đã cao, việc chờ D-dimer có thể không phù hợp. Trong những trường hợp này, bác sĩ có thể ưu tiên chẩn đoán hình ảnh như CT động mạch phổi (CT pulmonary angiography, CTPA) tùy tình huống.
Điều này cho thấy D-dimer không thể được diễn giải tách khỏi xác suất lâm sàng trước xét nghiệm.
10. D-dimer có giúp chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu không?
Có thể hỗ trợ trong một số chiến lược chẩn đoán, nhưng cũng không thể dùng một mình để xác định huyết khối tĩnh mạch sâu.
Nếu người bệnh có xác suất lâm sàng thấp và D-dimer âm tính trong điều kiện phù hợp, huyết khối tĩnh mạch sâu có thể được loại trừ mà không cần siêu âm trong một số trường hợp. Nếu D-dimer dương tính, bác sĩ có thể chỉ định siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới để xác định có huyết khối hay không.
Ở người bệnh có xác suất lâm sàng cao, siêu âm thường được ưu tiên hơn là chỉ làm D-dimer.
Vì vậy, nếu người bệnh ung thư có D-dimer tăng nhưng không có triệu chứng gợi ý huyết khối, không nên tự kết luận rằng mình đang có huyết khối và tự dùng thuốc chống đông.
11. D-dimer tăng có cần dùng thuốc chống đông không?
Không phải cứ D-dimer tăng là cần dùng thuốc chống đông.
Đây là một hiểu lầm có thể gây hậu quả nghiêm trọng.
Thuốc chống đông được sử dụng khi có chỉ định cụ thể, chẳng hạn khi đã chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch hoặc thuyên tắc phổi, hoặc trong một số trường hợp dự phòng huyết khối được bác sĩ đánh giá là có lợi.
D-dimer chỉ là một xét nghiệm hỗ trợ trong quá trình đánh giá.
Nếu chỉ vì thấy D-dimer tăng mà tự dùng thuốc chống đông, người bệnh có thể phải đối mặt với nguy cơ chảy máu mà không có lợi ích điều trị tương ứng.
Ở người bệnh ung thư, quyết định sử dụng thuốc chống đông còn phụ thuộc vào vị trí và giai đoạn ung thư, nguy cơ huyết khối, nguy cơ chảy máu, chức năng thận, tương tác thuốc và nhiều yếu tố khác.
12. D-dimer nên được đọc cùng những xét nghiệm nào?
D-dimer thường được đặt trong bối cảnh của toàn bộ xét nghiệm đông máu và tình trạng người bệnh.
Nếu bác sĩ đang đánh giá một tình trạng rối loạn đông máu toàn thân, có thể xem D-dimer cùng với PT/INR, APTT, fibrinogen và số lượng tiểu cầu.
Ví dụ, người bệnh có D-dimer tăng đơn độc có ý nghĩa rất khác với người bệnh có D-dimer tăng mạnh kèm tiểu cầu giảm, PT kéo dài, APTT kéo dài và fibrinogen giảm.
Trong trường hợp thứ hai, bác sĩ có thể phải nghĩ đến một tình trạng rối loạn đông máu tiêu thụ như DIC nếu bệnh cảnh lâm sàng phù hợp.
Ngược lại, D-dimer tăng cùng CRP tăng và các dấu hiệu nhiễm trùng có thể phản ánh tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng hơn là một huyết khối đã được chứng minh.
Vì vậy, một con số D-dimer chỉ thực sự có ý nghĩa khi được đặt cạnh những thông tin khác.
13. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử một người bệnh ung thư phổi đang điều trị có D-dimer tăng cao hơn khoảng tham chiếu.
Nếu người bệnh không có đau ngực, không khó thở mới xuất hiện, không sưng đau một chân và đồng thời đang có nhiễm trùng hoặc vừa trải qua một thủ thuật, D-dimer tăng có thể có nhiều nguyên nhân khác nhau. Bác sĩ sẽ đánh giá toàn bộ bệnh cảnh thay vì mặc định rằng người bệnh bị thuyên tắc phổi.
Ở một trường hợp khác, người bệnh ung thư đột ngột xuất hiện khó thở, đau ngực, nhịp tim nhanh và có các yếu tố nguy cơ huyết khối. Nếu D-dimer tăng, kết quả này có thể củng cố sự cần thiết của việc tiếp tục đánh giá, nhưng vẫn không thể tự nó khẳng định thuyên tắc phổi. Bác sĩ sẽ quyết định bước tiếp theo dựa trên xác suất lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh phù hợp.
Hai người cùng có D-dimer tăng nhưng cách xử trí có thể hoàn toàn khác nhau.
14. Khi nào người bệnh nên trao đổi với bác sĩ?
Nếu D-dimer tăng nhưng người bệnh hoàn toàn ổn định, không nên quá hoang mang và cũng không nên tự dùng thuốc chống đông. Hãy trao đổi với bác sĩ xem xét nghiệm được chỉ định vì lý do gì và kết quả có cần đánh giá thêm hay không.
Đặc biệt, người bệnh cần được đánh giá y tế khi xuất hiện những triệu chứng mới gợi ý huyết khối hoặc thuyên tắc phổi, chẳng hạn sưng đau một bên chân, khó thở đột ngột, đau ngực, tim đập nhanh bất thường hoặc ngất.
Ngược lại, nếu người bệnh đang sử dụng thuốc chống đông mà xuất hiện biểu hiện chảy máu bất thường, cũng cần thông báo cho bác sĩ để được đánh giá.
Điều quan trọng là không tự điều chỉnh liều thuốc chống đông chỉ dựa trên sự thay đổi của D-dimer.
Điều bác cần nhớ
D-dimer là sản phẩm được tạo ra khi cơ thể hình thành và phân hủy fibrin. Vì vậy, D-dimer tăng cho thấy hệ thống đông máu và tiêu fibrin đang được hoạt hóa, nhưng không cho biết chính xác nguyên nhân.
D-dimer có thể tăng trong huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, nhưng cũng có thể tăng trong ung thư, viêm, nhiễm trùng, sau phẫu thuật, chấn thương, tuổi cao và nhiều tình trạng bệnh lý khác.
Đặc biệt ở người bệnh ung thư, D-dimer tăng không đồng nghĩa với có huyết khối và không đồng nghĩa với ung thư đang tiến triển.
D-dimer có giá trị nhất trong một số chiến lược chẩn đoán nhằm loại trừ huyết khối ở người có xác suất lâm sàng thấp hoặc phù hợp, trong khi một kết quả D-dimer dương tính không đủ để chẩn đoán huyết khối.
Điều quan trọng không phải là nhớ một con số D-dimer “bình thường”, mà là hiểu vì sao bác sĩ chỉ định xét nghiệm, người bệnh đang có nguy cơ gì và kết quả này cần được kết hợp với triệu chứng, khám lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán khác như thế nào.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về dấu ấn ung thư – Dấu ấn ung thư là gì?
Tài liệu tham khảo
American Society of Hematology. American Society of Hematology 2018 Guidelines for Management of Venous Thromboembolism: Diagnosis of Venous Thromboembolism. 2018.
American Society of Hematology. American Society of Hematology 2020 Guidelines for Management of Venous Thromboembolism: Treatment of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. 2020.
Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood. 2008.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines: Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease. Cập nhật định kỳ.
American Society of Clinical Oncology. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer. Cập nhật định kỳ.