Hiểu về giải phẫu bệnh – Diện cắt âm tính và dương tính nghĩa là gì?
Sau khi phẫu thuật ung thư, trong báo cáo giải phẫu bệnh bác có thể gặp những cụm từ như “diện cắt âm tính”, “diện cắt dương tính”, “negative margin”, “positive margin”, “margin negative”, “margin involved” hoặc R0, R1. Đây là những thông tin rất quan trọng vì chúng cho biết tế bào ung thư có được tìm thấy tại bề mặt hoặc rìa của phần mô đã được phẫu thuật hay không.
Nhiều người bệnh khi nghe “diện cắt âm tính” sẽ nghĩ rằng mình đã khỏi hoàn toàn, trong khi “diện cắt dương tính” lại được hiểu ngay là ung thư chắc chắn đã di căn. Cả hai cách hiểu đều chưa chính xác.
Diện cắt chủ yếu trả lời một câu hỏi: “Ở rìa phần mô mà bác sĩ đã lấy ra, còn thấy tế bào ung thư hay không?” Đây là thông tin rất quan trọng để đánh giá mức độ triệt để của phẫu thuật và nguy cơ còn sót bệnh tại vùng phẫu thuật, nhưng nó phải được đặt cùng với toàn bộ kết quả giải phẫu bệnh, giai đoạn TNM, hình ảnh học và các yếu tố khác.
1. Diện cắt là gì?
Diện cắt, tiếng Anh là surgical margin hoặc resection margin, là phần rìa hoặc bề mặt của bệnh phẩm được lấy ra trong quá trình phẫu thuật.
Khi phẫu thuật ung thư, bác sĩ không chỉ lấy phần khối u nhìn thấy bằng mắt thường. Tùy loại ung thư và vị trí tổn thương, phẫu thuật viên thường lấy thêm một phần mô xung quanh nhằm tạo ra một khoảng mô lành nhất định quanh khối u.
Sau đó, bệnh phẩm được gửi đến khoa giải phẫu bệnh.
Bác sĩ giải phẫu bệnh sẽ định hướng bệnh phẩm, xác định các diện cắt cần đánh giá, lấy mẫu từ những vị trí thích hợp, xử lý mô, cắt lát mỏng và quan sát dưới kính hiển vi.
Mục đích là xem tế bào ung thư có đi tới sát diện cắt hay không.
Do đó, khi đọc báo cáo giải phẫu bệnh, “diện cắt” không phải là một xét nghiệm máu hay một chỉ số riêng biệt. Nó là một đặc điểm của bệnh phẩm phẫu thuật.
2. Diện cắt âm tính nghĩa là gì?
Diện cắt âm tính thường được ghi là:
Negative margin
Margins negative
Margin not involved by carcinoma
hoặc No tumor at resection margin.
Điều này có nghĩa là không phát hiện tế bào ung thư tại diện cắt được đánh giá dưới kính hiển vi.
Nói đơn giản, bác sĩ phẫu thuật đã lấy khối u ra cùng với một phần mô xung quanh và tại phần rìa của bệnh phẩm, bác sĩ giải phẫu bệnh không thấy tế bào ung thư.
Trong nhiều loại ung thư, đây là một thông tin thuận lợi vì nó cho thấy không có bằng chứng mô học về tế bào ung thư tại rìa phần mô đã cắt.
Tuy nhiên, bác cần hiểu rằng:
Diện cắt âm tính không đồng nghĩa với việc chắc chắn đã loại bỏ toàn bộ tế bào ung thư trong cơ thể.
Đây là hai vấn đề khác nhau.
3. Diện cắt dương tính nghĩa là gì?
Diện cắt dương tính, tiếng Anh thường gọi là:
Positive margin
Margin involved by tumor
hoặc Tumor present at margin.
Điều này có nghĩa là tế bào ung thư được phát hiện ngay tại diện cắt được đánh giá.
Nói cách khác, khi nhìn dưới kính hiển vi, tế bào ung thư đã đi tới phần rìa của bệnh phẩm.
Phát hiện này làm bác sĩ quan tâm đến khả năng tổn thương vi thể có thể còn tồn tại tại vùng phẫu thuật, bởi không thể loại trừ rằng một phần tế bào u vẫn còn trong cơ thể ở vị trí đã phẫu thuật.
Tuy nhiên, diện cắt dương tính không đồng nghĩa với di căn xa.
Ví dụ, một bệnh nhân ung thư đại tràng có diện cắt dương tính không có nghĩa là tế bào ung thư đã di căn đến gan hoặc phổi. Nó trước hết cho biết rằng tại diện cắt của bệnh phẩm phẫu thuật đã phát hiện tế bào ung thư.
4. Diện cắt âm tính có nghĩa là đã khỏi ung thư chưa?
Không thể kết luận như vậy chỉ dựa vào diện cắt.
Đây là một trong những hiểu lầm thường gặp nhất.
Diện cắt âm tính là một kết quả tốt về mặt phẫu thuật tại vùng đã được cắt, nhưng nó không thể khẳng định rằng trong cơ thể không còn tế bào ung thư.
Ví dụ, một bệnh nhân có khối u phổi được phẫu thuật và diện cắt phế quản, mạch máu hoặc nhu mô phổi đều âm tính. Điều này cho thấy không phát hiện tế bào ung thư tại những diện cắt được đánh giá.
Nhưng bệnh nhân vẫn có thể có hạch trung thất dương tính hoặc đã có di căn vi thể ở nơi khác.
Do đó, bác sĩ vẫn cần đánh giá:
T, N, M;
loại mô học;
độ biệt hóa và grade;
tình trạng hạch;
xâm nhập mạch máu và mạch bạch huyết;
xâm nhập thần kinh;
các biomarker và xét nghiệm phân tử khi phù hợp;
cùng nhiều yếu tố khác.
Vì vậy, R0 hoặc diện cắt âm tính là một điều kiện quan trọng của phẫu thuật triệt căn, nhưng không phải là lời khẳng định “đã khỏi ung thư”.
5. Diện cắt dương tính có nghĩa là ung thư đã di căn chưa?
Không.
Diện cắt dương tính và di căn là hai khái niệm hoàn toàn khác nhau.
Diện cắt dương tính nói về tình trạng tế bào ung thư tại rìa bệnh phẩm phẫu thuật.
Di căn nói về việc ung thư đã lan đến một vị trí khác ngoài khối u nguyên phát, chẳng hạn gan, phổi, xương hoặc não.
Một bệnh nhân có thể có:
diện cắt dương tính nhưng chưa có di căn xa.
Ngược lại, một bệnh nhân có thể:
diện cắt âm tính nhưng vẫn có di căn xa.
Do đó, không thể dùng diện cắt để xác định M trong hệ thống TNM.
6. Khoảng cách từ tế bào ung thư đến diện cắt có ý nghĩa gì?
Có.
Trong nhiều báo cáo giải phẫu bệnh, bác có thể thấy một con số như:
Tumor is 1 mm from the nearest margin.
hoặc:
Tumor is 3 mm from the resection margin.
Điều này có nghĩa là tế bào ung thư gần diện cắt nhất được đo cách diện cắt một khoảng nhất định.
Đây là thông tin quan trọng vì “âm tính” không phải lúc nào cũng có cùng mức độ an toàn về mặt khoảng cách.
Ví dụ, nếu tế bào ung thư cách diện cắt 10 mm thì tình huống khác với việc tế bào ung thư chỉ cách diện cắt 0,5 mm, mặc dù cả hai đều có thể được báo cáo là không có tế bào ung thư tại diện cắt.
Tuy nhiên, không có một khoảng cách “an toàn” duy nhất áp dụng cho mọi loại ung thư.
Ý nghĩa của khoảng cách này phụ thuộc vào cơ quan, loại ung thư, vị trí diện cắt và hướng dẫn chuyên môn.
Do đó, bác không nên tự đặt quy tắc rằng:
“Trên 1 mm là tốt, dưới 1 mm là xấu.”
Cách đánh giá phải dựa trên tiêu chuẩn của chính loại ung thư đó.
7. “Diện cắt âm tính” và “diện cắt gần” có giống nhau không?
Không hoàn toàn.
Một diện cắt có thể âm tính nhưng vẫn rất gần tế bào ung thư.
Ví dụ, nếu tế bào ung thư cách diện cắt 0,5 mm và không chạm vào diện cắt, về mặt mô học có thể vẫn được xem là margin negative, nhưng báo cáo sẽ ghi thêm khoảng cách tới diện cắt.
Vì vậy, khi đọc kết quả, bác nên chú ý cả hai thông tin:
Diện cắt có tế bào ung thư hay không?
và:
Tế bào ung thư cách diện cắt gần nhất bao nhiêu?
Hai thông tin này bổ sung cho nhau.
8. Tất cả các diện cắt có ý nghĩa như nhau không?
Không.
Một bệnh phẩm phẫu thuật có thể có nhiều diện cắt khác nhau.
Tùy cơ quan và loại phẫu thuật, báo cáo có thể đề cập đến:
diện cắt gần;
diện cắt xa;
diện cắt phế quản;
diện cắt mạch máu;
diện cắt nhu mô;
diện cắt chu vi hoặc diện cắt xuyên tâm;
hoặc các diện cắt đặc thù khác.
Không phải diện cắt nào cũng có cùng ý nghĩa lâm sàng.
Ví dụ, trong một số phẫu thuật ung thư trực tràng, circumferential resection margin (CRM) là một thông số đặc biệt quan trọng. Trong phẫu thuật phổi, diện cắt phế quản và mạch máu có thể được quan tâm cùng với các diện cắt khác.
Vì vậy, khi bác đọc thấy “margin positive”, cần xem diện cắt nào dương tính, chứ không chỉ nhìn chữ “positive”.
9. R0, R1 và R2 là gì?
Trong hồ sơ điều trị ung thư, bác có thể gặp các thuật ngữ:
R0
R1
R2.
Đây là cách mô tả mức độ còn sót bệnh sau phẫu thuật, nhưng cần hiểu rằng việc sử dụng và định nghĩa chi tiết có thể phụ thuộc vào loại ung thư và hệ thống phân loại.
Nói một cách khái quát:
R0 thường được dùng để chỉ không còn bằng chứng bệnh tồn dư sau phẫu thuật, xét theo các tiêu chí được áp dụng.
R1 thường chỉ còn bệnh tồn dư ở mức vi thể, tức tế bào ung thư không nhìn thấy bằng mắt thường nhưng được phát hiện trên mô bệnh học.
R2 thường chỉ còn bệnh tồn dư đại thể, tức vẫn còn tổn thương ung thư nhìn thấy hoặc được xác định còn lại sau phẫu thuật.
Điều quan trọng là R0 không hoàn toàn đồng nghĩa với “margin âm tính” trong mọi cách diễn giải, mặc dù hai khái niệm có mối liên hệ rất chặt chẽ.
R classification đánh giá tình trạng bệnh tồn dư sau phẫu thuật, trong khi margin tập trung vào tình trạng tế bào ung thư tại các diện cắt.
10. Nếu diện cắt dương tính thì phải mổ lại không?
Không phải lúc nào cũng phải mổ lại.
Đây là câu hỏi mà người bệnh rất thường đặt ra sau khi đọc kết quả.
Khi phát hiện diện cắt dương tính, bác sĩ cần xem xét:
loại ung thư;
vị trí diện cắt dương tính;
mức độ dương tính;
khả năng phẫu thuật lại;
nguy cơ và lợi ích của một cuộc mổ bổ sung;
các phương pháp điều trị khác;
và toàn bộ giai đoạn bệnh.
Trong một số trường hợp, nếu có thể phẫu thuật lại an toàn và việc lấy thêm mô có khả năng đạt diện cắt âm tính, bác sĩ có thể cân nhắc phẫu thuật bổ sung.
Trong những trường hợp khác, đặc biệt khi phẫu thuật lại gây nguy cơ cao hoặc không mang lại lợi ích rõ ràng, bác sĩ có thể cân nhắc xạ trị, điều trị toàn thân hoặc theo dõi, tùy loại ung thư.
Vì vậy:
Diện cắt dương tính là một lý do để bác sĩ xem xét lại chiến lược điều trị, chứ không phải một mệnh lệnh rằng chắc chắn phải mổ lại.
11. Diện cắt dương tính có thể được điều trị bằng xạ trị không?
Có thể trong một số loại ung thư và một số tình huống.
Xạ trị có thể được sử dụng để kiểm soát nguy cơ bệnh tồn dư vi thể tại vùng phẫu thuật trong những bệnh cảnh phù hợp.
Ví dụ, trong một số ung thư đầu cổ, diện cắt dương tính là một yếu tố nguy cơ bệnh lý quan trọng và có thể ảnh hưởng đến chỉ định điều trị bổ trợ.
Tuy nhiên, không phải tất cả ung thư có diện cắt dương tính đều được xử trí bằng xạ trị.
Việc lựa chọn điều trị phụ thuộc vào loại ung thư, vị trí, giai đoạn, diện cắt, các yếu tố nguy cơ bệnh học khác và khả năng phẫu thuật bổ sung.
Do đó, bác không nên tự kết luận:
“Margin dương tính = phải xạ trị.”
12. Diện cắt âm tính có nghĩa là không cần điều trị bổ trợ không?
Không.
Một người bệnh có diện cắt âm tính vẫn có thể cần điều trị bổ trợ.
Lý do là điều trị bổ trợ không chỉ nhằm xử lý tế bào ung thư còn sót tại diện phẫu thuật. Nó còn có thể nhằm giảm nguy cơ tái phát do các tế bào ung thư vi thể đã có thể tồn tại ở những vị trí khác trong cơ thể.
Ví dụ, một bệnh nhân có khối u đã được cắt với diện cắt âm tính nhưng có hạch di căn hoặc những yếu tố nguy cơ khác. Trong tình huống đó, bác sĩ vẫn có thể cân nhắc hóa trị, xạ trị, điều trị nội tiết, điều trị đích hoặc miễn dịch tùy loại bệnh.
Vì vậy:
Margin âm tính không đồng nghĩa với “không cần điều trị thêm”.
13. Diện cắt có liên quan đến nguy cơ tái phát tại chỗ không?
Có.
Một trong những lý do bác sĩ rất quan tâm đến diện cắt là vì tình trạng diện cắt có thể liên quan đến nguy cơ bệnh tái phát tại vùng phẫu thuật.
Nếu tế bào ung thư được phát hiện ngay tại diện cắt, nguy cơ còn bệnh vi thể tại vùng đó cao hơn so với trường hợp diện cắt không có tế bào ung thư.
Tuy nhiên, mức độ ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát khác nhau giữa các loại ung thư.
Bác sĩ cũng phải xem xét nhiều yếu tố khác như:
đặc điểm xâm lấn của khối u;
tình trạng hạch;
grade;
PNI;
LVI;
đáp ứng điều trị trước phẫu thuật nếu có;
và các yếu tố phân tử.
Do đó, diện cắt là một yếu tố quan trọng nhưng không phải yếu tố duy nhất.
14. Diện cắt có thể được đánh giá bằng CT hoặc MRI không?
Không theo cách trực tiếp như giải phẫu bệnh.
CT hoặc MRI có thể đánh giá hình ảnh vùng phẫu thuật và phát hiện những tổn thương còn lại hoặc tái phát nếu chúng đủ lớn hoặc có đặc điểm hình ảnh phù hợp.
Nhưng việc xác định:
“Tế bào ung thư có chạm tới diện cắt hay không?”
là vấn đề chủ yếu của giải phẫu bệnh.
Đây là một ví dụ điển hình cho việc mỗi phương pháp trả lời một câu hỏi khác nhau.
CT/MRI giúp bác sĩ đánh giá cấu trúc và tổn thương trong cơ thể.
Giải phẫu bệnh giúp đánh giá mô và tế bào ở mức vi thể.
Hai nguồn thông tin này bổ sung cho nhau.
15. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử bác được phẫu thuật một khối u và báo cáo giải phẫu bệnh ghi:
Adenocarcinoma, moderately differentiated.
Lymphovascular invasion: not identified.
Perineural invasion: not identified.
Resection margin: negative.
Điều này có thể hiểu là mẫu bệnh phẩm cho thấy ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa, không phát hiện xâm nhập mạch máu hoặc mạch bạch huyết, không phát hiện xâm nhập thần kinh và không phát hiện tế bào ung thư tại diện cắt.
Đây là những thông tin tương đối thuận lợi về mặt bệnh học.
Nhưng bác sĩ vẫn chưa thể chỉ từ đó kết luận rằng bệnh đã khỏi hoàn toàn hoặc không cần điều trị bổ trợ.
Cần xem thêm kích thước khối u, mức độ xâm lấn, tình trạng hạch, giai đoạn TNM và những yếu tố khác.
Một ví dụ khác, nếu báo cáo ghi:
Resection margin: positive.
thì điều đó có nghĩa là tế bào ung thư được phát hiện tại một diện cắt nào đó. Bác sĩ sẽ cần xác định chính xác diện cắt nào dương tính và xem xét các phương án xử trí tiếp theo.
16. Người bệnh nên hỏi bác sĩ gì khi thấy diện cắt dương tính?
Nếu báo cáo ghi positive margin, bác có thể hỏi bác sĩ:
Diện cắt nào đang dương tính?
Tế bào ung thư có thực sự chạm diện cắt hay chỉ nằm rất gần diện cắt?
Khoảng cách từ khối u đến diện cắt gần nhất là bao nhiêu?
Kết quả này có làm thay đổi giai đoạn bệnh của tôi không?
Có khả năng phẫu thuật bổ sung để đạt diện cắt âm tính không?
Nếu không mổ lại, có cần điều trị bổ trợ không?
Ngoài diện cắt, tôi còn yếu tố nguy cơ bệnh học nào khác?
Những câu hỏi này thực tế hơn nhiều so với việc chỉ hỏi “âm tính hay dương tính là tốt hay xấu”, bởi ý nghĩa của diện cắt phụ thuộc vào loại ung thư và vị trí cụ thể.
Kết luận
Diện cắt là phần rìa của bệnh phẩm phẫu thuật được bác sĩ giải phẫu bệnh kiểm tra để xem tế bào ung thư có đi tới rìa phần mô đã được lấy ra hay không.
Diện cắt âm tính nghĩa là không phát hiện tế bào ung thư tại diện cắt được đánh giá. Đây thường là một kết quả thuận lợi và cho thấy chưa có bằng chứng mô học về bệnh tại rìa bệnh phẩm.
Diện cắt dương tính nghĩa là phát hiện tế bào ung thư tại diện cắt. Kết quả này làm tăng lo ngại về khả năng còn bệnh vi thể tại vùng phẫu thuật và có thể ảnh hưởng đến chiến lược điều trị tiếp theo.
Tuy nhiên, diện cắt âm tính không đồng nghĩa với chắc chắn khỏi ung thư, còn diện cắt dương tính không đồng nghĩa với di căn. Diện cắt cũng không thể được sử dụng đơn độc để xác định giai đoạn TNM hoặc quyết định điều trị.
Bác sĩ cần đặt thông tin này cùng với loại mô học, độ biệt hóa và grade, kích thước và mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng hạch, LVI, PNI, các biomarker, xét nghiệm phân tử và toàn bộ bệnh cảnh. Trong một số trường hợp, khoảng cách từ tế bào ung thư đến diện cắt cũng rất quan trọng, nhưng không có một con số “an toàn” áp dụng cho tất cả các loại ung thư.
Điều quan trọng không phải là chỉ nhớ “margin âm tính là tốt, margin dương tính là xấu”, mà là hiểu rằng diện cắt đang trả lời một câu hỏi rất cụ thể: tại rìa phần mô được phẫu thuật, bác sĩ có còn nhìn thấy tế bào ung thư hay không? Từ câu trả lời đó, bác sĩ mới kết hợp với toàn bộ hồ sơ để đánh giá nguy cơ và quyết định bước điều trị hoặc theo dõi tiếp theo.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về hóa mô miễn dịch ung thư phổi – TTF-1, Napsin A, CK7, CK20, p40 và p63 nói lên điều gì?
Tài liệu tham khảo
Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8th Edition. New York: Springer; 2017.
College of American Pathologists. Cancer Protocols and Guidelines for Reporting Cancer Pathology. Northfield, IL: College of American Pathologists.
College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Resection Specimens from Patients with Carcinomas of the Lung. CAP Cancer Protocols.
College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Resection Specimens from Patients with Carcinomas of the Colon and Rectum. CAP Cancer Protocols.
College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Resection Specimens from Patients with Carcinomas of the Lip and Oral Cavity. CAP Cancer Protocols.
College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Resection Specimens from Patients with Carcinomas of the Breast. CAP Cancer Protocols.
WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours Series. International Agency for Research on Cancer. Lyon: IARC.