Hiểu về hóa mô miễn dịch ung thư phổi – TTF-1, Napsin A, CK7, CK20, p40 và p63 nói lên điều gì?
Khi bác nhận kết quả sinh thiết phổi, đặc biệt trong những trường hợp khối u có hình thái chưa đủ rõ để xác định loại ung thư, bác có thể thấy một loạt thuật ngữ như TTF-1, Napsin A, CK7, CK20, p40 hoặc p63. Có trường hợp kết quả ghi “TTF-1 dương tính”, trường hợp khác lại ghi “p40 dương tính”, “CK7 dương tính” hoặc “CK20 âm tính”. Nhìn vào những tên này, người bệnh rất dễ nghĩ rằng đây là những xét nghiệm để xác định ung thư nặng hay nhẹ. Thực tế không phải vậy.
Đây chủ yếu là các dấu ấn hóa mô miễn dịch (immunohistochemistry, IHC) được sử dụng để giúp bác sĩ giải phẫu bệnh nhận diện dòng biệt hóa của tế bào u, từ đó hỗ trợ phân biệt ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô vảy và một số khả năng khác, đồng thời xem xét liệu tổn thương ở phổi có phải là ung thư nguyên phát tại phổi hay có khả năng là ung thư từ cơ quan khác di căn đến.
Trong thực hành, các dấu ấn này không được đọc riêng lẻ. Bác sĩ thường kết hợp hình thái trên nhuộm H&E với một panel IHC có chọn lọc. Đặc biệt trong mẫu sinh thiết nhỏ, việc sử dụng một panel gọn và phù hợp rất quan trọng vì mô bệnh phẩm còn cần được bảo tồn cho các xét nghiệm phân tử như EGFR, ALK, ROS1, KRAS, BRAF, MET, RET, NTRK và các biomarker khác khi có chỉ định. IASLC và các chuyên gia bệnh học lồng ngực khuyến nghị cách tiếp cận tiết kiệm mô, thường bắt đầu bằng những dấu ấn có khả năng phân biệt dòng tuyến và dòng vảy như TTF-1 và p40, sau đó bổ sung dấu ấn khác khi cần.
1. TTF-1 là gì?
TTF-1 (thyroid transcription factor-1) là một yếu tố phiên mã được biểu hiện trong một số loại tế bào biểu mô của phổi và tuyến giáp. Trong bệnh lý phổi, TTF-1 là một trong những dấu ấn quan trọng giúp nhận diện biệt hóa theo hướng tuyến phổi, đặc biệt trong ung thư biểu mô tuyến phổi.
Nếu một khối u phổi có hình thái phù hợp với adenocarcinoma và TTF-1 dương tính, kết quả này có thể hỗ trợ mạnh cho chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến phổi nguyên phát.
Tuy nhiên, cần nhớ rằng TTF-1 không phải là dấu ấn đặc hiệu tuyệt đối cho ung thư phổi. TTF-1 cũng có thể được biểu hiện ở một số ung thư khác, đặc biệt những u có nguồn gốc tuyến giáp hoặc một số u thần kinh nội tiết. Vì vậy, bác sĩ không thể nhìn thấy “TTF-1 dương tính” rồi kết luận ngay rằng “đây chắc chắn là ung thư phổi”.
Một điểm khác cũng rất quan trọng là không phải tất cả ung thư biểu mô tuyến phổi đều TTF-1 dương tính. Một nghiên cứu lớn trên các ung thư phổi nguyên phát ghi nhận TTF-1 được biểu hiện ở khoảng 90% ung thư biểu mô tuyến, nghĩa là vẫn có một nhóm trường hợp âm tính.
Vì vậy:
TTF-1 dương tính có thể hỗ trợ chẩn đoán adenocarcinoma phổi, nhưng không tự nó xác định nguồn gốc khối u.
TTF-1 âm tính cũng không loại trừ ung thư biểu mô tuyến phổi.
2. Napsin A là gì?
Napsin A là một protein liên quan đến quá trình xử lý protein trong tế bào, được biểu hiện đặc biệt ở các tế bào biểu mô phế nang type II và một số tế bào khác của phổi.
Trong giải phẫu bệnh ung thư phổi, Napsin A là một dấu ấn quan trọng của biệt hóa tuyến, thường được sử dụng cùng với TTF-1 để hỗ trợ nhận diện lung adenocarcinoma.
Nếu bác thấy kết quả:
TTF-1: Positive
Napsin A: Positive
thì kiểu biểu hiện này, khi phù hợp với hình thái mô học, có thể củng cố đáng kể khả năng ung thư biểu mô tuyến phổi.
Một nghiên cứu trên hơn 1.000 trường hợp ung thư phổi nguyên phát và di căn phổi ghi nhận Napsin A được biểu hiện ở khoảng 84% ung thư biểu mô tuyến phổi.
Điều này cũng cho thấy một nguyên tắc rất quan trọng: Napsin A không phải lúc nào cũng dương tính trong adenocarcinoma phổi.
Do đó, nếu kết quả ghi:
Napsin A: Negative
thì chưa thể kết luận “không phải ung thư phổi tuyến”. Bác sĩ cần xem TTF-1, hình thái H&E và các dấu ấn khác.
Napsin A cũng không hoàn toàn đặc hiệu cho phổi. Vì vậy, việc xác định khối u nguyên phát tại phổi hay di căn từ cơ quan khác vẫn cần kết hợp nhiều thông tin.
3. TTF-1 và Napsin A thường được đọc cùng nhau như thế nào?
Đây là một trong những cặp dấu ấn người bệnh ung thư phổi thường gặp nhất.
Có thể hình dung đơn giản như sau:
| Kết quả | Ý nghĩa thường được nghĩ đến |
|---|---|
| TTF-1 (+), Napsin A (+) | Hỗ trợ mạnh cho biệt hóa tuyến, đặc biệt adenocarcinoma phổi |
| TTF-1 (+), Napsin A (-) | Vẫn có thể là adenocarcinoma phổi, cần xem hình thái và panel |
| TTF-1 (-), Napsin A (+) | Vẫn có thể gặp trong adenocarcinoma phổi |
| TTF-1 (-), Napsin A (-) | Không loại trừ adenocarcinoma, cần đánh giá thêm |
Không nên biến bảng trên thành một công thức tự chẩn đoán.
Trong một nghiên cứu lớn, chỉ khoảng 68% adenocarcinoma phổi có kiểu biểu hiện đồng thời CK7 dương tính, TTF-1 dương tính, Napsin A dương tính và âm tính với các marker khác được khảo sát. Điều đó cho thấy các kiểu biểu hiện không phải lúc nào cũng “đẹp” và điển hình như trong sách giáo khoa.
4. CK7 là gì?
CK7 (cytokeratin 7) là một loại cytokeratin, tức protein cấu trúc của tế bào biểu mô.
CK7 được biểu hiện ở nhiều loại biểu mô và nhiều loại ung thư khác nhau. Vì vậy, CK7 là dấu ấn tương đối rộng, không phải dấu ấn đặc hiệu cho ung thư phổi.
Trong bệnh lý phổi, CK7 thường có thể dương tính trong adenocarcinoma phổi và nhiều loại carcinoma khác.
Vì CK7 xuất hiện ở nhiều cơ quan, kết quả:
CK7 positive
không có nghĩa:
“Đây chắc chắn là ung thư phổi.”
Nó chỉ cung cấp một phần thông tin về kiểu biệt hóa của tế bào u.
CK7 thường trở nên hữu ích hơn khi được đọc cùng CK20 và các marker đặc hiệu hơn. Ví dụ, kiểu CK7/CK20 có thể giúp bác sĩ định hướng nguồn gốc của một carcinoma khi phải cân nhắc giữa ung thư phổi nguyên phát và ung thư di căn từ đường tiêu hóa hoặc các cơ quan khác.
5. CK20 là gì?
CK20 (cytokeratin 20) cũng là một cytokeratin, nhưng kiểu biểu hiện của nó khác CK7.
CK20 thường được gặp trong các biểu mô của đường tiêu hóa, đặc biệt đại trực tràng, và cũng có thể biểu hiện trong một số loại ung thư khác.
Trong ung thư phổi nguyên phát, CK20 thường không phải là dấu ấn điển hình. Một nghiên cứu lớn ghi nhận chỉ khoảng 2% adenocarcinoma phổi nguyên phát biểu hiện CK20. Trong khi đó, di căn từ ung thư đại trực tràng đến phổi thường có tỷ lệ CK20 dương tính cao hơn đáng kể và thường đi kèm CDX2.
Điều này giải thích vì sao CK20 đôi khi được sử dụng khi bác sĩ phải trả lời một câu hỏi rất quan trọng:
Khối u ở phổi là ung thư nguyên phát của phổi hay là ung thư từ cơ quan khác di căn đến phổi?
Tuy nhiên, CK20 dương tính không tự động có nghĩa là ung thư đại trực tràng di căn đến phổi. Cũng giống như các marker khác, nó phải được kết hợp với hình thái, bệnh sử, hình ảnh học và các marker khác.
6. CK7 và CK20 được sử dụng cùng nhau như thế nào?
Một cách tiếp cận kinh điển trong giải phẫu bệnh là xem mẫu hình CK7/CK20.
Ví dụ, một carcinoma có kiểu:
CK7 (+) / CK20 (-)
có thể gặp trong nhiều loại ung thư, trong đó có adenocarcinoma phổi, nhưng cũng gặp ở nhiều carcinoma ngoài phổi.
Ngược lại:
CK7 (-) / CK20 (+)
có thể khiến bác sĩ nghĩ nhiều hơn đến một số nguồn gốc đường tiêu hóa, đặc biệt đại trực tràng, tùy hình thái.
Kiểu:
CK7 (+) / CK20 (+)
cũng không chỉ ra một cơ quan duy nhất.
Vì vậy, CK7 và CK20 chủ yếu giúp thu hẹp phạm vi chẩn đoán, chứ không phải “mã hóa” chính xác cơ quan nguyên phát.
Nếu nghi ngờ ung thư đại trực tràng di căn đến phổi, bác sĩ có thể bổ sung các marker như CDX2 và SATB2. Nếu nghi ngờ nguồn gốc từ vú, buồng trứng, tuyến giáp, thận hoặc cơ quan khác, những marker hoàn toàn khác có thể được lựa chọn.
7. p40 là gì?
p40 là một protein liên quan đến quá trình biệt hóa biểu mô vảy và là một trong những marker quan trọng nhất để nhận diện squamous differentiation.
Trong ung thư phổi, p40 được xem là một marker rất hữu ích để hỗ trợ chẩn đoán squamous cell carcinoma (ung thư biểu mô vảy).
Nếu một khối u phổi có hình thái phù hợp và:
p40: Positive
thì kết quả này hỗ trợ mạnh cho biệt hóa vảy.
Trong các nghiên cứu bệnh học, p40 có độ đặc hiệu cao đối với dòng biệt hóa vảy và hiện được ưu tiên hơn p63 trong nhiều tình huống chẩn đoán carcinoma vảy phổi. Một nghiên cứu trên hơn 1.200 trường hợp NSCLC cho thấy p40 có độ đặc hiệu cao hơn p63 đối với dòng vảy.
Tuy nhiên, vẫn cần nhìn mức độ và kiểu nhuộm cùng hình thái mô học. Một vài tế bào nhuộm dương tính lẻ tẻ không nhất thiết đủ để kết luận ung thư biểu mô vảy.
8. p63 là gì?
p63 cũng là một marker liên quan đến biệt hóa biểu mô vảy và thường được sử dụng trong chẩn đoán ung thư phổi.
Do đó, bác có thể thấy:
p63: Positive
trong báo cáo của một trường hợp nghi ngờ ung thư biểu mô vảy.
Tuy nhiên, có một điểm rất quan trọng: p63 không đặc hiệu cho biệt hóa vảy bằng p40.
Một số adenocarcinoma cũng có thể biểu hiện p63, trong khi p40 có tính đặc hiệu cao hơn đối với dòng vảy. Chính vì vậy, trong thực hành hiện nay, khi cần lựa chọn một marker cho biệt hóa vảy, p40 thường được ưu tiên hơn p63.
Điều này giải thích tại sao một kết quả:
p63 (+)
không nên được đọc đơn giản thành:
“Chắc chắn ung thư phổi vảy.”
Cần xem p40, TTF-1, Napsin A và hình thái H&E.
9. Vì sao p40 và p63 không hoàn toàn giống nhau?
Cả p40 và p63 đều liên quan đến protein p63, nhưng p40 là một dạng isoform đặc hiệu hơn cho nhóm protein có liên quan đến biệt hóa vảy.
Trong thực hành bệnh học, sự khác biệt này có ý nghĩa vì p63 có thể được biểu hiện ở một số ung thư không phải ung thư biểu mô vảy, làm giảm tính đặc hiệu.
Một nghiên cứu lớn cho thấy p40 có độ đặc hiệu khoảng 97% đối với ung thư biểu mô vảy phổi, trong khi p63 có độ đặc hiệu thấp hơn, khoảng 84%.
Vì vậy, nếu bác thấy:
p63 (+), p40 (+)
thì kiểu kết quả này hỗ trợ mạnh hơn cho biệt hóa vảy.
Nếu:
p63 (+), p40 (-)
thì cần thận trọng hơn và không nên tự kết luận là ung thư biểu mô vảy.
10. Có thể dùng sáu marker này để phân biệt ung thư phổi tuyến và vảy không?
Có thể hỗ trợ rất nhiều, đặc biệt trên mẫu sinh thiết nhỏ, nhưng không nên hiểu là một công thức tuyệt đối.
Có thể hình dung hai nhóm marker chính:
TTF-1 và Napsin A thường hướng đến biệt hóa tuyến, đặc biệt adenocarcinoma phổi.
p40 và p63 thường hướng đến biệt hóa vảy, trong đó p40 có tính đặc hiệu cao hơn.
CK7 và CK20 thường cung cấp thêm thông tin về kiểu biểu mô và khả năng nguồn gốc của carcinoma.
Trong một trường hợp điển hình:
TTF-1 (+), Napsin A (+), p40 (-)
sẽ ủng hộ adenocarcinoma.
Trong trường hợp:
TTF-1 (-), Napsin A (-), p40 (+)
sẽ ủng hộ squamous cell carcinoma.
Nhưng đây chỉ là cách hình dung đơn giản. Bác sĩ giải phẫu bệnh vẫn phải xem hình thái tế bào, kiểu nhuộm, tỷ lệ tế bào dương tính và bối cảnh lâm sàng.
Các hướng dẫn thực hành nhấn mạnh rằng IHC phải được diễn giải cùng hình thái, đặc biệt khi mẫu bệnh phẩm nhỏ hoặc khối u kém biệt hóa.
11. Nếu TTF-1 âm tính thì có phải không phải ung thư phổi tuyến?
Không.
Đây là một trong những điều người bệnh dễ hiểu nhầm nhất.
TTF-1 có độ nhạy cao nhưng không đạt 100%.
Một tỷ lệ adenocarcinoma phổi không biểu hiện TTF-1. Vì vậy, nếu:
TTF-1 âm tính
bác sĩ có thể xem xét thêm:
Napsin A;
CK7;
hình thái mô học;
mucin;
và các marker khác tùy trường hợp.
Một nghiên cứu lớn ghi nhận khoảng 10% adenocarcinoma phổi không biểu hiện TTF-1 theo panel được khảo sát.
Do đó:
TTF-1 âm tính không loại trừ adenocarcinoma phổi.
12. Nếu p40 âm tính thì có phải không phải ung thư phổi vảy?
Cũng không thể kết luận tuyệt đối như vậy.
p40 là marker rất hữu ích nhưng không phải mọi trường hợp ung thư biểu mô vảy đều biểu hiện giống nhau.
Nếu hình thái trên H&E rất điển hình cho ung thư biểu mô vảy nhưng kết quả IHC không hoàn toàn phù hợp, bác sĩ có thể cần xem lại tiêu bản hoặc bổ sung marker khác.
Ngược lại, nếu hình thái không điển hình, một kết quả p40 dương tính mạnh và phù hợp có thể giúp định hướng chẩn đoán.
Đây chính là lý do IHC không thể thay thế hoàn toàn hình thái mô học.
13. Nếu TTF-1 và p40 đều dương tính thì sao?
Đây là một tình huống cần được đánh giá thận trọng.
Trong đa số trường hợp, người bệnh có thể hình dung rằng:
TTF-1 → hướng tuyến
p40 → hướng vảy
nên nếu cả hai cùng dương tính, câu hỏi sẽ là: “Vậy là tuyến hay vảy?”
Không thể trả lời chỉ bằng hai chữ “dương tính”.
Bác sĩ cần xem mức độ biểu hiện, kiểu nhuộm, hình thái mô học và toàn bộ panel. Có những trường hợp biểu hiện không điển hình hoặc có hiện tượng biệt hóa hỗn hợp.
Ngoài ra, những mẫu sinh thiết nhỏ đôi khi chỉ chứa một phần rất nhỏ của khối u và có thể không đại diện hoàn toàn cho toàn bộ tổn thương.
Trong những trường hợp phức tạp, bác sĩ có thể cần bổ sung marker hoặc xem xét chẩn đoán adenosquamous carcinoma, các loại carcinoma khác hoặc khả năng khác tùy hình thái.
14. Tại sao bác sĩ không làm thật nhiều marker ngay từ đầu?
Vì mẫu mô ung thư phổi thường rất quý.
Đặc biệt với sinh thiết kim nhỏ hoặc mẫu tế bào, lượng mô có thể rất hạn chế.
Ngoài việc xác định loại ung thư, bác sĩ còn có thể cần chính mẫu bệnh phẩm đó để làm các xét nghiệm có ý nghĩa điều trị như:
EGFR; ALK; ROS1; BRAF; KRAS; MET; RET; NTRK; HER2;
và các xét nghiệm phân tử khác tùy loại bệnh.
Do đó, làm quá nhiều IHC không cần thiết có thể tiêu tốn mô và làm giảm lượng bệnh phẩm còn lại cho xét nghiệm phân tử.
Các khuyến cáo về bệnh học phổi nhấn mạnh nguyên tắc bảo tồn mô, sử dụng panel IHC tối thiểu nhưng hiệu quả, sau đó bổ sung xét nghiệm khi cần.
15. IHC có xác định được ung thư phổi là nguyên phát hay di căn không?
Có thể hỗ trợ, nhưng thường không thể dựa vào một marker duy nhất.
Đây là một trong những vai trò quan trọng của IHC.
Giả sử trên CT phát hiện một khối ở phổi. Sinh thiết cho thấy carcinoma. Câu hỏi tiếp theo có thể là:
Đây là ung thư phổi nguyên phát hay ung thư từ cơ quan khác di căn đến phổi?
Trong tình huống đó, bác sĩ có thể sử dụng nhiều marker khác nhau.
Ví dụ, một carcinoma đại trực tràng di căn đến phổi thường có kiểu biểu hiện CK20 và CDX2, trong khi adenocarcinoma phổi thường có thể biểu hiện TTF-1 và Napsin A. Tuy nhiên, vẫn có những trường hợp ngoại lệ và các marker này phải được xem xét trong một panel.
Vì vậy, IHC giúp xác định nguồn gốc có khả năng nhất, chứ không phải lúc nào cũng đưa ra câu trả lời tuyệt đối.
Bệnh sử và hình ảnh học vẫn rất quan trọng.
16. Một ví dụ để bác dễ hình dung
Giả sử bác có một tổn thương ở phổi và sinh thiết cho thấy non-small cell carcinoma, nhưng hình thái chưa đủ rõ để phân biệt tuyến hay vảy.
Bác sĩ thực hiện một panel IHC và có kết quả giả định:
TTF-1: dương tính
Napsin A: dương tính
p40: âm tính
p63: âm tính
CK7: dương tính
CK20: âm tính
Kiểu kết quả này, nếu phù hợp với hình thái và bệnh cảnh, sẽ ủng hộ mạnh cho adenocarcinoma phổi.
Một trường hợp khác có:
TTF-1: âm tính
Napsin A: âm tính
p40: dương tính mạnh
p63: dương tính
thì sẽ ủng hộ biệt hóa vảy, nếu hình thái mô học phù hợp.
Nhưng đây chỉ là ví dụ minh họa, không phải tiêu chuẩn để bác tự đọc kết quả của mình.
Trên thực tế, bác sĩ giải phẫu bệnh có thể phải sử dụng thêm các marker khác nếu kết quả không điển hình hoặc cần loại trừ ung thư di căn.
17. Điều gì quan trọng hơn một marker dương tính đơn độc?
Điều quan trọng nhất là toàn bộ mẫu hình.
Bác sĩ thường suy luận theo nhiều tầng:
Hình thái H&E cho thấy tế bào u thuộc nhóm nào?
Sau đó:
IHC có hỗ trợ dòng biệt hóa đó không?
Tiếp theo:
Có khả năng khối u xuất phát từ cơ quan khác không?
Cuối cùng:
Kết quả có đủ chắc chắn để phân loại mô học và chuyển sang các xét nghiệm phân tử cần thiết hay chưa?
Vì vậy, một kết quả như:
TTF-1 (+)
chỉ là một mảnh ghép.
Tương tự:
p40 (+)
cũng chỉ là một mảnh ghép.
Điều bác sĩ cần là bức tranh tổng thể.
18. Sau khi xác định ung thư tuyến hay vảy, xét nghiệm gen có còn cần thiết không?
Có thể vẫn rất cần.
Việc xác định adenocarcinoma hay squamous cell carcinoma là một phần của chẩn đoán mô học, nhưng không thay thế cho xét nghiệm biomarker và xét nghiệm phân tử khi bệnh cảnh có chỉ định.
Đặc biệt trong ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến xa, việc xác định các biến đổi phân tử có thể ảnh hưởng trực tiếp đến lựa chọn điều trị.
Vì vậy, mục tiêu của IHC không chỉ là “đặt tên cho ung thư”, mà còn giúp định hướng chẩn đoán chính xác và sử dụng hợp lý phần mô còn lại cho các xét nghiệm tiếp theo.
Đây là lý do bệnh lý học hiện đại thường kết hợp:
hình thái học + hóa mô miễn dịch + sinh học phân tử + thông tin lâm sàng và hình ảnh học.
Kết luận
TTF-1, Napsin A, CK7, CK20, p40 và p63 là những dấu ấn hóa mô miễn dịch thường được sử dụng trong quá trình đánh giá carcinoma ở phổi, đặc biệt khi cần phân biệt ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô vảy hoặc xem xét khả năng một khối u ở phổi là ung thư nguyên phát hay di căn từ cơ quan khác.
Có thể nhớ một cách đơn giản rằng TTF-1 và Napsin A thường hỗ trợ nhận diện biệt hóa tuyến, đặc biệt adenocarcinoma phổi; p40 và p63 liên quan đến biệt hóa vảy, trong đó p40 có tính đặc hiệu cao hơn p63; CK7 và CK20 cung cấp thêm thông tin về kiểu biểu mô và có thể giúp định hướng nguồn gốc của carcinoma. Tuy nhiên, đây chỉ là cách ghi nhớ ban đầu, không phải công thức để tự chẩn đoán.
Một điều đặc biệt quan trọng là không được hiểu “marker dương tính = chắc chắn một loại ung thư” hoặc “marker âm tính = chắc chắn loại trừ một loại ung thư”. Không có marker nào trong nhóm này hoàn hảo tuyệt đối. Bác sĩ cần đánh giá kiểu nhuộm, mức độ biểu hiện, hình thái H&E và các marker khác khi cần.
Trong ung thư phổi, IHC còn có một nhiệm vụ rất thực tế là giúp chẩn đoán chính xác nhưng đồng thời phải bảo tồn mô bệnh phẩm cho xét nghiệm phân tử. Đây là lý do bác có thể thấy bác sĩ chỉ làm một vài marker ban đầu thay vì yêu cầu hàng chục xét nghiệm cùng lúc.
Điều quan trọng không phải là nhớ rằng TTF-1 là “tuyến”, p40 là “vảy” rồi tự đọc kết quả, mà là hiểu rằng hóa mô miễn dịch giúp bác sĩ giải phẫu bệnh xác định tế bào ung thư đang mang đặc điểm biệt hóa nào và từ đó ghép cùng hình thái, bệnh sử, hình ảnh học và xét nghiệm phân tử để đưa ra chẩn đoán có ý nghĩa điều trị.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về hóa mô miễn dịch ung thư phổi – Các dấu ấn giúp phân biệt ung thư phổi tuyến và vảy
Tài liệu tham khảo
College of American Pathologists. Cancer Protocols and Guidelines for Reporting Cancer Pathology. CAP Cancer Protocols.
Travis WD, Nicholson SA, Hirsch FR, et al. Best Practices Recommendations for Diagnostic Immunohistochemistry in Lung Cancer. Journal of Thoracic Oncology. 2019;14(3):377-407.
WHO Classification of Tumours Editorial Board. Thoracic Tumours. 5th Edition. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2021.
Lindeman NI, Cagle PT, Beasley MB, et al. Molecular Testing Guideline for Selection of Lung Cancer Patients for EGFR and ALK Tyrosine Kinase Inhibitors. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2013;137(6):828-860.
Nicholson AG, Tsao MS, Beasley MB, et al. The 2021 WHO Classification of Lung Tumors: Impact of Advances Since 2015. Journal of Thoracic Oncology. 2022.
Mukhopadhyay S, Katzenstein ALA. Subclassification of non-small cell lung carcinomas lacking morphologic differentiation on small biopsies into adenocarcinoma and squamous cell carcinoma by immunohistochemistry. American Journal of Surgical Pathology. 2011.
Yang M, et al. Immunohistochemical profiles in primary lung cancers and epithelial pulmonary metastases. Diagnostic Pathology. 2018.
Turner BM, Cagle PT, Sainz IM, et al. Napsin A, a new marker for lung adenocarcinoma, is expressed in primary lung adenocarcinomas and metastatic adenocarcinomas. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2012.