Hiểu về giải phẫu bệnh – Giải phẫu bệnh là gì?
Khi được sinh thiết hoặc phẫu thuật lấy một phần khối u, người bệnh thường nhận được một tờ kết quả giải phẫu bệnh (pathology report) với rất nhiều thuật ngữ khó hiểu. Có thể bác sẽ thấy những từ như carcinoma, adenocarcinoma, squamous cell carcinoma, differentiation, invasion, margin hoặc những dòng kết luận khiến bác không biết đâu mới là thông tin quan trọng.
Nhiều người nghĩ rằng giải phẫu bệnh đơn giản là “mang mẫu bệnh phẩm đi soi kính hiển vi để xem có tế bào ung thư hay không”. Thực tế, công việc của giải phẫu bệnh rộng hơn rất nhiều. Đây là một chuyên ngành giúp bác sĩ xác định bản chất của tổn thương, phân loại ung thư, đánh giá các đặc điểm của khối u và cung cấp những thông tin quan trọng cho việc lựa chọn điều trị.
Đặc biệt trong ung thư, kết quả giải phẫu bệnh thường là một trong những mảnh ghép quan trọng nhất để bác sĩ trả lời câu hỏi: “Đây thực sự là bệnh gì?”
1. Giải phẫu bệnh là gì?
Giải phẫu bệnh (anatomical pathology hoặc anatomic pathology) là chuyên ngành y học nghiên cứu những thay đổi về hình thái và cấu trúc của tế bào, mô và cơ quan khi cơ thể mắc bệnh, thông qua việc phân tích các mẫu bệnh phẩm.
Trong ung thư, bác sĩ giải phẫu bệnh thường đánh giá mẫu mô hoặc tế bào được lấy từ người bệnh bằng nhiều phương pháp khác nhau, trong đó quan trọng nhất là mô bệnh học (histopathology) và tế bào học (cytopathology).
Mẫu bệnh phẩm có thể đến từ nhiều nguồn: một mảnh sinh thiết nhỏ, mẫu lấy qua nội soi, mẫu kim sinh thiết, dịch cơ thể có chứa tế bào, hoặc toàn bộ một phần cơ quan được lấy ra trong phẫu thuật.
Sau khi xử lý, mẫu bệnh phẩm được quan sát bằng kính hiển vi. Bác sĩ giải phẫu bệnh đánh giá hình thái của tế bào và mô, từ đó đưa ra kết luận về bản chất của tổn thương.
Nói một cách dễ hiểu, nếu chẩn đoán hình ảnh giúp bác sĩ nhìn thấy “khối tổn thương ở đâu và trông như thế nào”, thì giải phẫu bệnh giúp trả lời câu hỏi sâu hơn:
“Tổn thương đó thực sự là mô gì, tế bào gì và có đặc điểm bệnh lý như thế nào?”
2. Vì sao người bệnh ung thư cần làm giải phẫu bệnh?
Khi CT, MRI, PET/CT hoặc siêu âm phát hiện một khối bất thường, hình ảnh có thể cho thấy tổn thương nghi ngờ ung thư, nhưng trong rất nhiều trường hợp, hình ảnh đơn thuần không thể xác định chắc chắn bản chất tế bào của tổn thương.
Ví dụ, trên CT có thể phát hiện một khối ở phổi. Bác sĩ có thể nghĩ nhiều đến ung thư phổi dựa trên kích thước, bờ tổn thương, vị trí, hạch và các đặc điểm khác. Nhưng CT không thể trực tiếp xác định đó là adenocarcinoma, squamous cell carcinoma, neuroendocrine carcinoma hay một tổn thương không phải ung thư.
Muốn trả lời câu hỏi này, bác sĩ thường cần lấy mô hoặc tế bào để xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Tương tự, một khối ở gan có thể là ung thư nguyên phát, di căn từ cơ quan khác hoặc một tổn thương lành tính. Hình ảnh có thể cung cấp nhiều manh mối, nhưng trong những trường hợp cần xác định bản chất mô học, mẫu bệnh phẩm có thể là chìa khóa để đi đến chẩn đoán.
Đó là lý do tại sao trong nhiều bệnh ung thư, kết quả giải phẫu bệnh có vai trò rất quan trọng trước khi quyết định điều trị.
3. Giải phẫu bệnh có phải chỉ là “soi tế bào ung thư” không?
Không.
Đây là một cách hiểu quá đơn giản.
Bác sĩ giải phẫu bệnh không chỉ tìm xem “có tế bào ác tính hay không”, mà còn đánh giá nhiều đặc điểm khác của tổn thương.
Tùy loại bệnh và loại bệnh phẩm, kết quả có thể cho biết:
Tổn thương là lành tính hay ác tính.
Nếu là ung thư, thuộc loại mô học nào.
Tế bào có mức độ biệt hóa ra sao.
Khối u có xâm nhập vào mô xung quanh hay không.
Có xâm nhập mạch máu hoặc mạch bạch huyết hay không.
Có xâm nhập thần kinh hay không.
Diện cắt phẫu thuật có còn tế bào u hay không.
Có hạch lympho bị di căn hay không.
Ngoài ra, bác sĩ giải phẫu bệnh có thể thực hiện hoặc chỉ định thêm hóa mô miễn dịch (immunohistochemistry, IHC), các xét nghiệm phân tử và những kỹ thuật chuyên sâu khác để xác định nguồn gốc hoặc đặc điểm sinh học của khối u.
Vì vậy, một báo cáo giải phẫu bệnh tốt không chỉ trả lời “có ung thư hay không”, mà còn cung cấp nhiều thông tin giúp bác sĩ hiểu “đó là ung thư gì và có những đặc điểm nào”.
4. Mẫu bệnh phẩm được lấy từ đâu?
Mẫu dùng cho giải phẫu bệnh có thể được lấy bằng nhiều cách.
Đơn giản nhất là sinh thiết, trong đó bác sĩ lấy một phần nhỏ của tổn thương để xét nghiệm.
Ví dụ, người bệnh có thể được sinh thiết khối u phổi qua nội soi phế quản, sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CT, sinh thiết hạch, sinh thiết gan hoặc sinh thiết một tổn thương ở cơ quan khác.
Một phương pháp khác là phẫu thuật cắt bỏ tổn thương hoặc cơ quan. Khi đó, bệnh phẩm có thể lớn hơn rất nhiều và bác sĩ giải phẫu bệnh không chỉ đánh giá bản thân khối u mà còn xem xét các mô xung quanh, hạch lympho và diện cắt phẫu thuật.
Ngoài mô, một số bệnh phẩm là dịch cơ thể hoặc tế bào được lấy bằng kim, chẳng hạn dịch màng phổi, dịch ổ bụng hoặc tế bào hút từ một tổn thương. Những trường hợp này có thể được đánh giá bằng tế bào học.
Điều này cũng giải thích vì sao một mẫu sinh thiết nhỏ và một bệnh phẩm phẫu thuật lớn có thể cung cấp lượng thông tin rất khác nhau.
Một mảnh sinh thiết nhỏ có thể đủ để xác định loại ung thư, nhưng đôi khi không đủ để đánh giá toàn bộ mức độ xâm lấn hoặc các đặc điểm chỉ có thể quan sát được trên bệnh phẩm phẫu thuật.
5. Mẫu bệnh phẩm được xử lý như thế nào?
Sau khi được lấy ra, mẫu bệnh phẩm không thể đơn giản đặt ngay dưới kính hiển vi.
Mẫu mô thường phải trải qua một quy trình xử lý để bảo tồn cấu trúc tế bào và mô.
Một trong những chất cố định thường được sử dụng là formalin trung tính đệm 10% (10% neutral buffered formalin). Sau cố định, mô được xử lý qua nhiều bước, rồi được đúc trong paraffin để tạo thành một khối mô đủ cứng cho việc cắt các lát mô rất mỏng.
Các lát mô này được đặt lên lam kính và nhuộm, phổ biến nhất là hematoxylin and eosin (H&E).
H&E là một trong những kỹ thuật nhuộm nền tảng của mô bệnh học. Nó giúp bác sĩ quan sát được cấu trúc mô, hình thái tế bào, nhân tế bào và nhiều đặc điểm bệnh lý khác.
Sau khi nhuộm, mẫu được quan sát dưới kính hiển vi và bác sĩ giải phẫu bệnh phân tích các đặc điểm hình thái.
Nếu cần thêm thông tin, các lát mô tiếp tục có thể được sử dụng cho hóa mô miễn dịch, nhuộm đặc biệt hoặc xét nghiệm phân tử.
6. Bác sĩ giải phẫu bệnh nhìn thấy gì dưới kính hiển vi?
Khi quan sát một mẫu mô, bác sĩ không chỉ nhìn từng tế bào riêng lẻ.
Một trong những điểm quan trọng của giải phẫu bệnh là mối quan hệ giữa tế bào và cấu trúc mô.
Ví dụ, trong ung thư biểu mô tuyến, bác sĩ có thể tìm những cấu trúc tuyến hoặc các đặc điểm hình thái phù hợp với quá trình biệt hóa tuyến. Trong ung thư biểu mô vảy, có thể thấy những đặc điểm biệt hóa vảy tùy mức độ. Một số loại ung thư có những hình thái đặc trưng giúp định hướng chẩn đoán.
Bác sĩ cũng đánh giá:
hình dạng và kích thước tế bào;
hình dạng nhân;
mức độ bất thường của nhân;
hoạt động phân chia của tế bào;
cấu trúc mô;
mức độ biệt hóa;
kiểu phát triển của khối u;
tình trạng xâm nhập vào mô xung quanh.
Tất nhiên, mỗi loại ung thư có tiêu chuẩn đánh giá riêng. Không phải bác sĩ chỉ nhìn “một tế bào xấu” rồi kết luận ung thư.
Chẩn đoán giải phẫu bệnh là một quá trình nhận diện và tổng hợp nhiều đặc điểm hình thái, dựa trên kiến thức bệnh học và các tiêu chuẩn phân loại được công nhận.
7. Nếu nhìn dưới kính hiển vi chưa đủ thì sao?
Trong thực tế, có những trường hợp hình thái mô học đã đủ rõ để đưa ra chẩn đoán. Nhưng cũng có những trường hợp nhiều loại ung thư có hình thái tương tự nhau, hoặc cần xác định khối u bắt nguồn từ cơ quan nào.
Khi đó, bác sĩ có thể sử dụng hóa mô miễn dịch (IHC).
IHC sử dụng các kháng thể để phát hiện những protein nhất định trong tế bào và mô. Mô hình biểu hiện của các protein này có thể giúp bác sĩ xác định hướng biệt hóa hoặc nguồn gốc của khối u.
Ví dụ, trong ung thư phổi, những dấu ấn như TTF-1, Napsin A, p40 có thể được sử dụng trong những tình huống phù hợp để hỗ trợ phân loại ung thư phổi không tế bào nhỏ.
Trong ung thư vú, ER, PR và HER2 có vai trò quan trọng trong phân loại sinh học và định hướng điều trị.
Trong lymphoma, nhiều dấu ấn như CD3, CD20, CD30, CD45 và nhiều marker khác có thể được sử dụng để xác định dòng tế bào và phân nhóm bệnh.
Do đó, hóa mô miễn dịch không phải một xét nghiệm riêng biệt tách khỏi giải phẫu bệnh, mà thường là một phần của quá trình giải phẫu bệnh chuyên sâu.
8. Giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch khác nhau như thế nào?
Có thể hình dung theo cách đơn giản:
Giải phẫu bệnh mô học chủ yếu hỏi:
“Mô và tế bào này trông như thế nào?”
Hóa mô miễn dịch hỏi thêm:
“Tế bào này đang biểu hiện những protein đặc trưng nào?”
Hai loại thông tin bổ sung cho nhau.
Ví dụ, một khối u có hình thái phù hợp với ung thư biểu mô. Tuy nhiên, nếu vị trí khối u không rõ nguồn gốc hoặc hình thái chưa đủ để phân loại, bác sĩ có thể dùng một panel hóa mô miễn dịch thay vì chỉ một marker đơn độc.
Đây là lý do bác có thể thấy trên kết quả giải phẫu bệnh một danh sách khá dài các dấu ấn như CK7, CK20, TTF-1, Napsin A, p40, CDX2, SATB2...
Không nên hiểu rằng “marker dương tính nào thì chắc chắn là ung thư của cơ quan đó”. Hầu hết các dấu ấn đều có độ nhạy và độ đặc hiệu nhất định, và phải được diễn giải trong bối cảnh hình thái học và lâm sàng.
9. Giải phẫu bệnh có cho biết ung thư đang ở giai đoạn nào không?
Có thể cung cấp một phần rất quan trọng của thông tin giai đoạn, nhưng không phải lúc nào cũng tự mình xác định toàn bộ giai đoạn ung thư.
Ví dụ, sau phẫu thuật ung thư phổi, báo cáo giải phẫu bệnh có thể cho biết kích thước khối u, mức độ xâm lấn vào các cấu trúc lân cận và tình trạng hạch lympho được lấy ra. Những thông tin này góp phần xác định pT và pN theo hệ thống TNM.
Tuy nhiên, giai đoạn ung thư cuối cùng thường cần kết hợp với khám lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, chẳng hạn CT, MRI hoặc PET/CT, để đánh giá toàn bộ cơ thể và xác định có di căn xa hay không.
Do đó:
Giải phẫu bệnh cung cấp những thông tin rất quan trọng cho staging, nhưng không nên đồng nhất “kết quả giải phẫu bệnh” với “toàn bộ giai đoạn ung thư”.
Đây cũng là lý do tại sao một người có kết quả giải phẫu bệnh đã xác định ung thư nhưng bác sĩ vẫn cần thực hiện thêm CT, MRI hoặc PET/CT trước khi đưa ra kế hoạch điều trị.
10. Giải phẫu bệnh có liên quan đến lựa chọn điều trị như thế nào?
Có.
Đây là một trong những lý do giải phẫu bệnh có ý nghĩa đặc biệt trong ung thư.
Hai khối u cùng nằm ở một cơ quan nhưng có thể thuộc hai loại mô học hoàn toàn khác nhau, dẫn đến cách điều trị khác nhau.
Ví dụ, trong ung thư phổi, việc xác định adenocarcinoma, squamous cell carcinoma hay neuroendocrine carcinoma có thể ảnh hưởng đến chiến lược điều trị và những xét nghiệm tiếp theo cần thực hiện.
Sau khi xác định loại mô học, bác sĩ có thể cần đánh giá thêm các biomarker phân tử như EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, MET, RET, NTRK hoặc các dấu ấn miễn dịch như PD-L1 tùy loại ung thư và bối cảnh lâm sàng.
Điều này cho thấy quá trình chẩn đoán ung thư hiện đại thường không dừng lại ở:
“Có ung thư.”
Mà tiến tới:
“Đây là loại ung thư gì, có đặc điểm sinh học nào và có những yếu tố nào ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị?”
11. Nếu kết quả giải phẫu bệnh ghi “carcinoma” thì có nghĩa là gì?
Carcinoma là thuật ngữ chỉ một nhóm ung thư có nguồn gốc từ tế bào biểu mô (epithelial cells).
Tuy nhiên, chỉ nhìn thấy chữ carcinoma chưa chắc đã đủ để biết chính xác loại ung thư.
Ví dụ, carcinoma có thể tiếp tục được phân loại thành nhiều dạng như adenocarcinoma hoặc squamous cell carcinoma, tùy đặc điểm biệt hóa.
Trong một số mẫu nhỏ, bác sĩ có thể chỉ có đủ thông tin để kết luận ở mức nhất định và cần hóa mô miễn dịch hoặc các xét nghiệm khác để phân loại sâu hơn.
Do đó, nếu báo cáo ghi “carcinoma”, bác không nên tự hiểu rằng đó đã là toàn bộ chẩn đoán cuối cùng. Cần xem toàn bộ phần kết luận và các xét nghiệm bổ sung.
Các bài tiếp theo trong chuỗi này sẽ lần lượt giải thích những thuật ngữ như carcinoma, adenocarcinoma, squamous cell carcinoma, sarcoma, lymphoma và neuroendocrine carcinoma.
12. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử một người bệnh có một khối ở phổi trên CT.
CT cho thấy khối tổn thương có đặc điểm nghi ngờ ác tính. Bác sĩ tiến hành sinh thiết và gửi mẫu đến khoa giải phẫu bệnh.
Kết quả mô học cho thấy một ung thư biểu mô, nhưng hình thái chưa đủ để xác định chắc chắn nguồn gốc hoặc kiểu biệt hóa. Bác sĩ giải phẫu bệnh thực hiện thêm một số dấu ấn hóa mô miễn dịch.
Kết quả sau đó phù hợp với adenocarcinoma phổi.
Lúc này, quá trình chẩn đoán vẫn có thể chưa kết thúc. Vì người bệnh có adenocarcinoma phổi, bác sĩ điều trị có thể tiếp tục chỉ định xét nghiệm đột biến gen và các biomarker phù hợp để tìm những yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị.
Như vậy, có thể hình dung quá trình này giống như từng bước ghép hình:
CT phát hiện và mô tả tổn thương → sinh thiết lấy mẫu → giải phẫu bệnh xác định bản chất mô học → hóa mô miễn dịch hỗ trợ phân loại → xét nghiệm phân tử đánh giá đặc điểm sinh học → kết hợp với giai đoạn và tình trạng người bệnh để lựa chọn điều trị.
Không phải người bệnh nào cũng cần tất cả các bước trên, nhưng đó là cách các thông tin có thể nối tiếp nhau trong thực hành ung thư hiện đại.
13. Có thể kết luận ung thư chỉ dựa vào một dòng trong báo cáo giải phẫu bệnh không?
Cần rất thận trọng.
Trong nhiều trường hợp, một kết luận giải phẫu bệnh rõ ràng có thể xác lập chẩn đoán mô bệnh học. Tuy nhiên, một dòng riêng lẻ không phải lúc nào cũng thể hiện toàn bộ thông tin của bệnh.
Ví dụ, chỉ nhìn thấy:
“Adenocarcinoma”
chưa cho biết toàn bộ giai đoạn bệnh.
Nó cũng chưa cho biết khối u có đột biến gen nào, PD-L1 bao nhiêu, đã di căn hay chưa, có phù hợp với một phương pháp điều trị cụ thể hay không.
Những câu hỏi đó cần những thông tin bổ sung.
Ngược lại, nếu báo cáo ghi “nghi ngờ carcinoma”, “không đủ bệnh phẩm”, “cần hóa mô miễn dịch” hoặc một kết luận chưa hoàn toàn xác định, bác cũng không nên tự suy diễn thành một chẩn đoán cuối cùng.
Bác sĩ điều trị và bác sĩ giải phẫu bệnh có thể cần trao đổi thêm, thực hiện thêm xét nghiệm hoặc xem lại bệnh phẩm để hoàn thiện chẩn đoán.
Khi nào người bệnh nên trao đổi với bác sĩ?
Nếu vừa nhận được kết quả giải phẫu bệnh, bác nên hỏi bác sĩ điều trị những vấn đề cơ bản nhất: chẩn đoán mô bệnh học là gì, bệnh phẩm có đủ để chẩn đoán hay không, có cần làm hóa mô miễn dịch không, có cần xét nghiệm gen hoặc biomarker không và những kết quả này sẽ được sử dụng như thế nào trong bước tiếp theo.
Nếu báo cáo có những thuật ngữ khó hiểu, không nên chỉ tra từng từ riêng lẻ trên Internet rồi ghép lại thành một chẩn đoán. Một thuật ngữ giải phẫu bệnh có thể có ý nghĩa rất khác nhau tùy vị trí lấy mẫu, hình thái mô học và các marker đi kèm.
Đặc biệt, nếu báo cáo có ghi “cần làm thêm hóa mô miễn dịch”, “cần xét nghiệm bổ sung”, “không đủ bệnh phẩm” hoặc “chưa xác định được nguồn gốc”, điều đó không nhất thiết có nghĩa bệnh nặng hơn. Nhiều khi đây đơn giản là bước tiếp theo cần thiết để xác định chính xác bản chất của khối u.
Kết luận
Giải phẫu bệnh là chuyên ngành giúp bác sĩ xác định bản chất của tổn thương bằng cách phân tích tế bào và mô bệnh phẩm. Trong ung thư, đây là một trong những nguồn thông tin quan trọng nhất để xác định bệnh có phải ung thư hay không, ung thư thuộc loại mô học nào và có những đặc điểm bệnh lý gì.
Tuy nhiên, giải phẫu bệnh hiện đại không chỉ dừng ở việc nhìn mô dưới kính hiển vi. Khi cần thiết, bác sĩ có thể sử dụng hóa mô miễn dịch, nhuộm đặc biệt và xét nghiệm sinh học phân tử để làm rõ nguồn gốc cũng như đặc điểm sinh học của khối u.
Một kết quả giải phẫu bệnh vì thế nên được đọc cùng với bệnh cảnh lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm bổ sung, thay vì tách riêng từng thuật ngữ để tự đưa ra kết luận.
Điều quan trọng không phải là nhớ hết các thuật ngữ trong phiếu giải phẫu bệnh, mà là hiểu mỗi dòng kết quả đang trả lời câu hỏi gì và vì sao bác sĩ cần kết hợp những thông tin đó để xác định chính xác bệnh và lựa chọn hướng điều trị phù hợp.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về giải phẫu bệnh – Vì sao giải phẫu bệnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán ung thư?
Tài liệu tham khảo
World Health Organization Classification of Tumours Editorial Board. Thoracic Tumours. 5th ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2021.
World Health Organization Classification of Tumours Editorial Board. Digestive System Tumours. 5th ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2019.
World Health Organization Classification of Tumours Editorial Board. Breast Tumours. 5th ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2019.
WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours Series. International Agency for Research on Cancer.
College of American Pathologists. Cancer Protocols. College of American Pathologists.
College of American Pathologists. Principles of Analytic Validation of Immunohistochemical Assays. College of American Pathologists.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. National Comprehensive Cancer Network.
Travis WD, Brambilla E, Nicholson AG, et al. The 2015 World Health Organization Classification of Lung Tumors: Impact of Genetic, Clinical and Radiologic Advances Since the 2004 Classification. Journal of Thoracic Oncology. 2015;10(9):1243-1260.
Travis WD, Brambilla E, Nicholson SA, et al. WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. 4th ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2015.
Cree IA, White VA, Indave BI, Lokuhetty D. Revising the WHO classification: female genital tract tumours. Histopathology. 2020;76(1):151-159.