Hiểu về CT – Hạch trên CT có phải là di căn không?
Khi đọc kết quả CT ngực, đặc biệt ở người bệnh ung thư, một trong những câu khiến người bệnh lo lắng nhất là: “Có hạch trung thất”, “hạch rốn phổi”, “hạch tăng kích thước” hoặc “hạch nghi di căn”.
Nhiều bác khi nhìn thấy chữ “hạch” sẽ nghĩ ngay rằng ung thư đã lan sang hạch. Nhưng thực tế, hạch to trên CT không đồng nghĩa với hạch di căn.
Hạch bạch huyết có thể to lên vì rất nhiều nguyên nhân, trong đó có nhiễm trùng và viêm. Ngược lại, hạch chứa tế bào ung thư đôi khi không to rõ trên CT. Vì vậy, bác sĩ không thể chỉ dựa vào kích thước hạch để khẳng định hạch có di căn hay không.
Đây là một ví dụ rất điển hình cho nguyên tắc khi đọc CT: hình ảnh giúp bác sĩ đánh giá mức độ nghi ngờ, nhưng không phải mọi dấu hiệu bất thường trên phim đều là một chẩn đoán chắc chắn.
1. Hạch bạch huyết là gì?
Hạch bạch huyết (lymph node) là những cấu trúc nhỏ thuộc hệ thống miễn dịch, nằm dọc theo hệ thống mạch bạch huyết.
Hạch có vai trò như những “trạm kiểm soát” của hệ miễn dịch. Dịch bạch huyết đi qua hạch và tại đây các tế bào miễn dịch có thể nhận diện, xử lý các thành phần bất thường hoặc tác nhân gây bệnh.
Trong cơ thể có rất nhiều nhóm hạch. Ở vùng ngực, các nhóm thường được nhắc đến trên CT gồm hạch trung thất (mediastinal lymph nodes) và hạch rốn phổi (hilar lymph nodes).
Khi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh viết “hạch trung thất”, điều đó trước hết chỉ có nghĩa là trên phim nhìn thấy một cấu trúc phù hợp với hạch ở vùng trung thất.
Nó chưa có nghĩa là hạch di căn.
2. Vì sao hạch có thể to lên?
Hạch có thể tăng kích thước khi hệ miễn dịch được kích hoạt.
Một người đang bị viêm đường hô hấp, viêm phổi, nhiễm virus, nhiễm khuẩn hoặc một số bệnh lý viêm có thể xuất hiện hạch phản ứng.
Ở những khu vực có tỷ lệ bệnh lao cao, lao cũng là một nguyên nhân quan trọng gây hạch bất thường trong lồng ngực.
Ngoài ra, hạch có thể to do các bệnh lý miễn dịch, bệnh lý hệ tạo máu hoặc ung thư.
Ở bệnh nhân ung thư, hạch có thể lớn do:
hạch phản ứng với viêm hoặc nhiễm trùng;
tế bào ung thư di căn vào hạch;
hoặc đôi khi do những nguyên nhân khác không liên quan trực tiếp đến khối u.
Vì vậy, chỉ riêng việc hạch lớn hơn bình thường không đủ để xác định nguyên nhân.
3. Trên CT, bác sĩ đánh giá hạch như thế nào?
Khi nhìn thấy hạch trên CT, bác sĩ không chỉ nhìn vào một yếu tố duy nhất.
Một trong những thông tin được quan tâm là kích thước hạch, thường được đánh giá dựa trên đường kính trục ngắn (short-axis diameter).
Trong một số tiêu chí đánh giá hình ảnh, chẳng hạn RECIST 1.1, hạch có thể được phân loại dựa trên kích thước trục ngắn để xác định mức độ bất thường và theo dõi đáp ứng điều trị.
Tuy nhiên, kích thước chỉ là một phần của đánh giá.
Bác sĩ còn quan tâm đến hình thái, vị trí, số lượng, sự phân bố của hạch, đặc điểm bên trong hạch, sự thay đổi theo thời gian và các tổn thương khác đi kèm.
Đặc biệt, kết quả CT cần được đặt trong bối cảnh bệnh nhân có loại ung thư gì và khối u nguyên phát nằm ở đâu.
4. Hạch to trên CT có phải là hạch di căn không?
Không.
Đây là điều bác cần nhớ đầu tiên.
Hạch to có thể là hạch phản ứng do viêm hoặc nhiễm trùng.
Ví dụ, một bệnh nhân ung thư phổi đang đồng thời bị viêm phổi có thể xuất hiện hạch trung thất tăng kích thước. Nếu chỉ nhìn thấy “hạch trung thất to”, chưa thể khẳng định đó là di căn.
Ngược lại, hạch di căn cũng không nhất thiết phải rất to.
Một hạch có kích thước chưa vượt quá ngưỡng đáng kể trên CT vẫn có thể chứa tế bào ung thư.
Do đó:
Hạch to ≠ chắc chắn di căn.
Và:
Hạch không to ≠ chắc chắn không có di căn.
Đây chính là giới hạn quan trọng của việc đánh giá hạch bằng hình ảnh.
5. Vì sao kích thước hạch không thể xác định chắc chắn di căn?
Hãy hình dung một hạch bình thường giống như một căn phòng nhỏ.
Khi có viêm, cả căn phòng có thể “phình ra” do các tế bào miễn dịch tập trung tại đó.
Nhưng khi ung thư di căn, tế bào ung thư có thể xâm nhập vào hạch mà kích thước hạch ban đầu chưa thay đổi nhiều.
Vì vậy, kích thước phản ánh một phần phản ứng của hạch, chứ không trực tiếp cho biết bên trong hạch có tế bào ung thư hay không.
Đây là lý do trong một số trường hợp bác sĩ cần sử dụng những phương pháp khác để xác định bản chất của hạch.
6. Vị trí hạch có ý nghĩa gì?
Vị trí hạch rất quan trọng, đặc biệt trong ung thư.
Các loại ung thư khác nhau có những đường dẫn lưu bạch huyết khác nhau. Vì vậy, vị trí của hạch bất thường có thể giúp bác sĩ đánh giá khả năng liên quan đến khối u nguyên phát.
Ví dụ trong ung thư phổi, bác sĩ đặc biệt quan tâm đến các nhóm hạch rốn phổi và trung thất, bởi sự hiện diện của hạch nghi ngờ ở những vị trí này có thể ảnh hưởng đến phân giai đoạn bệnh và kế hoạch điều trị.
Tuy nhiên, ngay cả khi hạch nằm ở một vị trí “đúng đường di căn”, điều đó vẫn chưa đủ để khẳng định hạch đã chứa tế bào ung thư.
Vị trí giúp định hướng, chứ không thay thế việc xác định mô bệnh học khi cần thiết.
7. Hạch có hình dạng bất thường có đáng lo không?
Có thể đáng lưu ý hơn, nhưng vẫn không thể kết luận chỉ dựa vào hình dạng.
Một số đặc điểm hình thái của hạch có thể khiến bác sĩ nghi ngờ hơn, chẳng hạn hạch tròn hơn, bờ bất thường hoặc có những thay đổi cấu trúc bên trong.
Một số hạch có thể xuất hiện hoại tử trung tâm, đặc biệt trong một số bệnh lý ác tính hoặc nhiễm trùng.
Tuy nhiên, các dấu hiệu này không hoàn toàn đặc hiệu cho ung thư.
Một hạch viêm hoặc nhiễm trùng cũng có thể có những thay đổi hình thái đáng chú ý.
Do đó, hình thái hạch là một phần của quá trình đánh giá tổng thể chứ không phải một “dấu hiệu khẳng định”.
8. Hạch vôi hóa trên CT có phải là di căn không?
Không nhất thiết.
Vôi hóa hạch (calcified lymph node) có thể là dấu tích của một quá trình bệnh lý đã xảy ra từ trước, đặc biệt trong một số bệnh nhiễm trùng hoặc viêm mạn tính.
Ở những người từng mắc lao hoặc một số bệnh lý nhiễm trùng khác, hạch có thể để lại vôi hóa sau khi quá trình bệnh đã ổn định.
Vì vậy, nếu CT ghi:
“Hạch vôi hóa”
thì bác không nên tự hiểu rằng đó là “hạch ung thư”.
Bác sĩ sẽ xem xét hình thái vôi hóa, vị trí hạch, các tổn thương đi kèm và diễn biến theo thời gian để đưa ra nhận định phù hợp.
9. Hạch tăng kích thước sau điều trị ung thư có phải bệnh tiến triển?
Không phải lúc nào cũng vậy.
Đây là tình huống đặc biệt dễ gây lo lắng.
Sau điều trị, hạch có thể thay đổi kích thước vì nhiều lý do. Nếu bệnh nhân đang có nhiễm trùng hoặc phản ứng viêm, hạch có thể to lên dù ung thư không tiến triển.
Trong một số phương pháp điều trị ung thư, đặc biệt là miễn dịch trị liệu, việc đánh giá hình ảnh đôi khi phức tạp hơn vì phản ứng miễn dịch có thể tạo ra những thay đổi tạm thời trên hình ảnh.
Do đó, bác sĩ không nên chỉ nhìn một hạch lớn hơn rồi kết luận ngay rằng “bệnh đã tiến triển”.
Cần xem xét toàn bộ tổn thương, thời điểm chụp, phương pháp điều trị đang sử dụng và tiêu chí đánh giá đáp ứng phù hợp.
10. Hạch nhỏ có thể là di căn không?
Có thể.
Đây là lý do không thể dùng kích thước hạch như một “bộ lọc tuyệt đối”.
Một hạch nhỏ vẫn có thể chứa tế bào ung thư.
Tuy nhiên, điều đó không có nghĩa rằng cứ thấy một hạch nhỏ trên CT thì phải nghi ngờ di căn.
Cơ thể bình thường có rất nhiều hạch nhỏ mà CT có thể nhìn thấy, đặc biệt với máy CT hiện đại.
Vì vậy, bác sĩ phải đánh giá kích thước, hình thái, vị trí và sự thay đổi của hạch trong bối cảnh cụ thể.
11. PET/CT có xác định được hạch di căn không?
PET/CT có thể cung cấp thêm thông tin rất hữu ích.
Trong PET/CT sử dụng FDG, những vùng có tăng chuyển hóa glucose có thể biểu hiện tăng hấp thu FDG. Hạch di căn có thể tăng hấp thu FDG và do đó trở nên đáng nghi ngờ hơn.
Nhưng cũng giống CT, tăng hấp thu FDG không đồng nghĩa chắc chắn với ung thư.
Các quá trình viêm và nhiễm trùng cũng có thể tăng chuyển hóa và gây dương tính giả trên PET/CT.
Ngược lại, một số tổn thương ung thư có thể có mức chuyển hóa FDG không cao và do đó PET/CT không phải lúc nào cũng phát hiện được.
Vì vậy, PET/CT giúp tăng khả năng phát hiện và đánh giá mức độ nghi ngờ, nhưng không phải trong mọi trường hợp đều thay thế được việc lấy mẫu bệnh lý.
12. Khi nào cần sinh thiết hoặc lấy mẫu hạch?
Không phải mọi hạch bất thường đều cần sinh thiết.
Bác sĩ sẽ cân nhắc khi kết quả xác định bản chất hạch có khả năng thay đổi chẩn đoán, giai đoạn hoặc phương án điều trị.
Ví dụ, một bệnh nhân nghi ngờ ung thư phổi có hạch trung thất đáng ngờ trên CT. Nếu xác định hạch có chứa tế bào ung thư, thông tin này có thể ảnh hưởng đáng kể đến phân giai đoạn và lựa chọn điều trị.
Trong những trường hợp như vậy, bác sĩ có thể cân nhắc lấy mẫu hạch bằng phương pháp phù hợp.
Ở ung thư phổi, một phương pháp thường được sử dụng là siêu âm nội soi phế quản (EBUS) để tiếp cận một số nhóm hạch trung thất và rốn phổi. Ngoài ra còn có các phương pháp khác tùy vị trí hạch và tình trạng bệnh nhân.
Mục tiêu không phải là “sinh thiết tất cả các hạch”, mà là lấy mẫu khi thông tin đó thực sự có giá trị cho quyết định lâm sàng.
13. Nếu bác sĩ ghi “hạch nghi di căn” thì có nghĩa là đã chắc chắn chưa?
Chưa chắc chắn.
Cụm từ “nghi di căn” trên báo cáo CT cần được hiểu đúng là:
Hình ảnh có những đặc điểm khiến bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nghĩ đến khả năng hạch bị di căn.
Đây là một mức độ nghi ngờ trên hình ảnh, không phải lúc nào cũng là kết luận mô bệnh học.
Trong một số trường hợp, bác sĩ có thể theo dõi sự thay đổi của hạch qua thời gian. Trong những trường hợp khác, đặc biệt khi kết quả có thể làm thay đổi giai đoạn hoặc điều trị, bác sĩ có thể đề nghị lấy mẫu hạch để xác định.
Vì vậy, hai cụm từ:
“hạch to”
và
“hạch nghi di căn”
không hoàn toàn giống nhau.
“Hạch to” chủ yếu mô tả một đặc điểm hình ảnh.
“Hạch nghi di căn” là nhận định về khả năng bản chất ác tính dựa trên tổng hợp nhiều đặc điểm hình ảnh.
14. Có phải hạch càng nhiều thì ung thư càng nặng?
Không thể kết luận đơn giản như vậy.
Số lượng hạch bất thường là một thông tin quan trọng, nhưng mức độ bệnh còn phụ thuộc vào vị trí hạch, bên tổn thương, loại ung thư nguyên phát và có hay không có di căn đến các cơ quan khác.
Trong ung thư phổi, hệ thống phân giai đoạn TNM phân loại tổn thương hạch thành nhiều nhóm dựa trên vị trí và mối liên hệ với khối u nguyên phát.
Do đó, hai bệnh nhân cùng có ba hạch bất thường nhưng ở những vị trí khác nhau có thể có ý nghĩa giai đoạn hoàn toàn khác nhau.
Đây cũng là lý do người bệnh không nên cố tự “đếm hạch” trên báo cáo CT để xác định bệnh đang ở giai đoạn nào.
15. Bác sĩ thường kết hợp những thông tin nào để đánh giá hạch?
Một cách đơn giản, bác có thể hình dung bác sĩ đang ghép nhiều mảnh ghép lại với nhau.
Mảnh ghép thứ nhất là vị trí và kích thước hạch trên CT.
Mảnh ghép thứ hai là hình thái hạch và các tổn thương đi kèm.
Mảnh ghép thứ ba là diễn biến theo thời gian, tức hạch mới xuất hiện, tăng lên, giảm đi hay ổn định.
Mảnh ghép thứ tư là loại ung thư và vị trí khối u nguyên phát.
Mảnh ghép thứ năm có thể là PET/CT, MRI hoặc các phương tiện hình ảnh khác nếu phù hợp.
Cuối cùng, khi cần xác định chắc chắn, bác sĩ có thể sử dụng tế bào học hoặc mô bệnh học.
Không có một yếu tố duy nhất nào luôn đủ để trả lời câu hỏi “hạch này có phải di căn không?”.
16. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử một bác được phát hiện một khối u phổi và CT ghi:
“Hạch trung thất kích thước 12 mm, hình thái tương đối tròn.”
Kết quả này khiến bác sĩ quan tâm đến khả năng hạch bất thường, nhưng chưa thể kết luận chắc chắn đó là hạch di căn.
Nếu bác đồng thời bị viêm phổi, hạch phản ứng do viêm cũng có thể là một khả năng.
Ngược lại, nếu CT cho thấy khối u phổi tăng kích thước, nhiều nhóm hạch trung thất tăng dần kích thước, PET/CT cho thấy các hạch này tăng hấp thu FDG và không có bằng chứng rõ ràng của nhiễm trùng, mức độ nghi ngờ sẽ cao hơn.
Nếu việc xác định hạch có di căn hay không ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị, bác sĩ có thể đề nghị lấy mẫu hạch, chẳng hạn bằng EBUS trong những trường hợp phù hợp.
Như vậy, cùng là một chữ “hạch”, nhưng cách bác sĩ diễn giải sẽ phụ thuộc vào toàn bộ bối cảnh.
Có thể kết luận hạch di căn chỉ dựa vào CT không?
Trong nhiều trường hợp, không thể.
CT rất quan trọng để phát hiện, định vị và mô tả hạch, đồng thời giúp bác sĩ đánh giá mức độ nghi ngờ.
Nhưng:
Hạch to không đồng nghĩa di căn.
Hạch nhỏ không đồng nghĩa không di căn.
Hạch tăng hấp thu FDG trên PET/CT cũng không đồng nghĩa chắc chắn di căn.
Hạch giảm kích thước cũng cần được đặt trong bối cảnh điều trị và diễn biến toàn bộ bệnh.
Khi kết quả về hạch có khả năng ảnh hưởng đến chẩn đoán, phân giai đoạn hoặc lựa chọn điều trị, bác sĩ có thể cần thêm PET/CT, theo dõi hình ảnh theo thời gian hoặc lấy mẫu tế bào/mô để xác định.
Khi nào bác nên trao đổi với bác sĩ?
Nếu báo cáo CT của bác xuất hiện những cụm từ như “hạch tăng kích thước”, “hạch bất thường”, “hạch nghi di căn”, “hạch trung thất”, “hạch rốn phổi”, bác nên hỏi bác sĩ điều trị xem nhận định đó có ý nghĩa như thế nào trong trường hợp cụ thể.
Đặc biệt, bác nên trao đổi kỹ nếu đây là hạch mới xuất hiện, hạch tăng kích thước nhanh, có nhiều nhóm hạch bất thường hoặc kết quả này có thể làm thay đổi giai đoạn và phương án điều trị.
Nếu bác đang điều trị ung thư và có kết quả CT mới, việc so sánh với các lần chụp trước thường rất quan trọng. Bác có thể mang cả phim và báo cáo cũ để bác sĩ đánh giá diễn biến thay vì chỉ xem riêng một lần chụp.
Điều bác cần nhớ
Hạch nhìn thấy trên CT không đồng nghĩa với hạch di căn.
Hạch có thể to do viêm, nhiễm trùng hoặc nhiều nguyên nhân khác. Ngược lại, hạch chứa tế bào ung thư đôi khi chưa tăng kích thước rõ ràng. Vì vậy, CT chủ yếu giúp bác sĩ đánh giá mức độ nghi ngờ, chứ không phải lúc nào cũng xác định được bản chất của hạch.
Trong ung thư, ý nghĩa của hạch phụ thuộc vào vị trí, kích thước, hình thái, số lượng, sự thay đổi theo thời gian, loại ung thư nguyên phát và các tổn thương đi kèm. Khi cần thiết, PET/CT hoặc lấy mẫu hạch có thể cung cấp thêm thông tin quan trọng.
Điều quan trọng không phải là thấy chữ “hạch” rồi nghĩ ngay đến di căn, mà là hiểu bác sĩ đang mô tả điều gì và mức độ chắc chắn của nhận định đó đến đâu.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về CT – Tổn thương di căn trên CT được nhận biết như thế nào?
Tài liệu tham khảo
Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al. New Response Evaluation Criteria in Solid Tumours: Revised RECIST Guideline (Version 1.1). European Journal of Cancer. 2009;45(2):228-247.
Detterbeck FC, Boffa DJ, Kim AW, Tanoue LT. The Eighth Edition Lung Cancer Stage Classification. Chest. 2017;151(1):193-203.
Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. Journal of Thoracic Oncology. 2016;11(1):39-51.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Small Cell Lung Cancer. National Comprehensive Cancer Network.
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®. Staging and Follow-up of Non-Small Cell Lung Cancer. American College of Radiology.
De Leyn P, Dooms C, Kuzdzal J, et al. Revised ESTS Guidelines for Preoperative Mediastinal Lymph Node Staging for Non-Small Cell Lung Cancer. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2014;45(5):787-798.
Vilmann P, Clementsen PF, Colella S, et al. Combined Endobronchial and Esophageal Endosonography for the Diagnosis and Staging of Lung Cancer. European Respiratory Journal. 2015;46(1):40-60.
National Cancer Institute. Non-Small Cell Lung Cancer Treatment. National Cancer Institute.