Hiểu về CT – Tổn thương di căn trên CT được nhận biết như thế nào?
Khi đọc một báo cáo CT ở người bệnh ung thư, một trong những cụm từ dễ khiến người bệnh lo lắng nhất là “tổn thương nghi di căn”, “hình ảnh gợi ý di căn” hoặc “nhiều tổn thương thứ phát”.
Điều người bệnh thường muốn biết ngay sau đó là: “Nhìn trên CT thì làm sao bác sĩ biết đó là di căn?”
Câu trả lời là bác sĩ không dựa vào một dấu hiệu duy nhất. CT có thể cho thấy những đặc điểm gợi ý tổn thương di căn dựa trên vị trí, số lượng, hình thái, đặc điểm bắt thuốc, sự phân bố và diễn biến theo thời gian. Tuy nhiên, một tổn thương nghi di căn trên CT không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với di căn đã được xác định chắc chắn.
Đặc biệt ở người bệnh ung thư, cơ thể vẫn có thể xuất hiện nhiều tổn thương lành tính, viêm, nhiễm trùng hoặc những bất thường đã tồn tại từ trước. Vì vậy, bác sĩ luôn phải đặt hình ảnh CT trong bối cảnh của loại ung thư, giai đoạn bệnh, các xét nghiệm khác và những lần chụp trước đó.
1. Di căn là gì?
Di căn (metastasis) là quá trình tế bào ung thư rời khỏi khối u nguyên phát, di chuyển đến một vị trí khác trong cơ thể và hình thành tổn thương ung thư mới.
Ví dụ, một người bệnh có ung thư phổi. Nếu tế bào ung thư từ phổi lan đến gan và tạo thành tổn thương ung thư tại gan, tổn thương đó được gọi là di căn gan, chứ không phải một ung thư gan nguyên phát.
Tương tự, tế bào ung thư có thể di căn đến não, xương, tuyến thượng thận, gan, phổi đối bên, hạch hoặc nhiều cơ quan khác, tùy loại ung thư.
Điểm quan trọng là di căn có những đặc điểm hình ảnh khác nhau tùy cơ quan. Vì vậy không có một “hình ảnh di căn” duy nhất áp dụng cho toàn bộ cơ thể.
2. CT giúp bác sĩ nhận biết tổn thương di căn bằng cách nào?
CT cung cấp hình ảnh giải phẫu rất chi tiết, cho phép bác sĩ đánh giá kích thước, vị trí và đặc điểm của các cơ quan và tổn thương.
Khi nghi ngờ di căn, bác sĩ thường xem xét đồng thời nhiều yếu tố.
Trước hết là tổn thương nằm ở đâu. Một tổn thương mới xuất hiện tại gan, xương hoặc tuyến thượng thận ở người bệnh đã biết ung thư có thể khiến bác sĩ quan tâm hơn.
Tiếp theo là tổn thương có bao nhiêu, kích thước ra sao và hình thái như thế nào. Một tổn thương đơn độc có thể có nhiều nguyên nhân, trong khi nhiều tổn thương có hình thái tương tự và phân bố phù hợp với đường lan tràn của ung thư có thể làm tăng mức độ nghi ngờ.
Cuối cùng là diễn biến theo thời gian. Một tổn thương mới xuất hiện hoặc tăng kích thước trong quá trình theo dõi có thể mang ý nghĩa khác hoàn toàn so với một tổn thương nhỏ đã ổn định trong nhiều năm.
Vì vậy, bác sĩ không chỉ đọc một phim CT, mà trong nhiều trường hợp cần so sánh với các phim trước đó.
3. Tổn thương di căn có một hình dạng đặc trưng không?
Không.
Đây là điều rất quan trọng.
Hình ảnh di căn phụ thuộc vào cơ quan bị di căn, loại ung thư nguyên phát và đặc điểm sinh học của khối u.
Có tổn thương di căn dạng nốt tròn, có tổn thương dạng thâm nhiễm, có tổn thương gây phá hủy xương, có tổn thương tạo thành khối mô mềm và cũng có những trường hợp biểu hiện khá kín đáo.
Do đó, không thể áp dụng một quy tắc đơn giản như:
“Tổn thương tròn là di căn.”
hoặc:
“Tổn thương nhiều ổ là chắc chắn di căn.”
Những đặc điểm này chỉ góp phần vào quá trình đánh giá.
4. Di căn gan trên CT thường được nhận biết như thế nào?
Gan là một trong những cơ quan thường được đánh giá khi tìm kiếm di căn, đặc biệt ở một số loại ung thư như ung thư đại trực tràng, tụy, dạ dày, vú và phổi.
Trên CT, di căn gan có thể biểu hiện dưới dạng một hoặc nhiều tổn thương khu trú trong nhu mô gan.
Tùy loại ung thư và thời điểm chụp, tổn thương có thể có đặc điểm khác nhau so với nhu mô gan xung quanh. CT có tiêm thuốc cản quang ở các thì thích hợp giúp bác sĩ đánh giá mức độ và kiểu tăng quang của tổn thương, từ đó hỗ trợ phân biệt các tổn thương khác nhau.
Một số trường hợp di căn có thể xuất hiện dưới dạng nhiều nốt ở cả hai thùy gan. Tuy nhiên, nhiều tổn thương gan không đồng nghĩa chắc chắn là di căn.
Gan cũng có rất nhiều tổn thương lành tính như nang gan, hemangioma, tổn thương thoái hóa hoặc những bất thường khác.
Do đó, nếu CT phát hiện một nốt gan, bác sĩ sẽ xem xét toàn bộ đặc điểm của tổn thương thay vì chỉ dựa vào việc “có nốt trong gan”.
5. Di căn phổi trên CT có biểu hiện như thế nào?
Ở người bệnh ung thư ngoài phổi, CT ngực có thể được sử dụng để tìm các tổn thương nghi di căn phổi.
Một biểu hiện thường gặp là nhiều nốt phổi, đặc biệt khi các nốt có kích thước và hình thái tương đối phù hợp với tổn thương thứ phát.
Tuy nhiên, đây cũng là một trong những tình huống rất dễ gây hiểu nhầm.
Một người bệnh ung thư có nhiều nốt phổi không có nghĩa tất cả đều là di căn.
Các nốt đó có thể liên quan đến:
di căn;
nhiễm trùng;
sẹo cũ;
u phổi nguyên phát thứ hai;
hoặc các tổn thương lành tính khác.
Do đó, bác sĩ sẽ xem xét kích thước, bờ, vị trí, số lượng, sự thay đổi theo thời gian và đặc điểm của khối u nguyên phát.
Đây cũng là lý do bài “Hiểu về CT – Nốt phổi trên CT nói lên điều gì?” cần được đọc cùng với bài này.
6. Di căn xương trên CT được nhận biết như thế nào?
Di căn xương có thể tạo ra hai nhóm thay đổi hình ảnh chính:
tổn thương tiêu xương (lytic lesion), tức vùng xương bị phá hủy;
và tổn thương tạo xương (sclerotic/blastic lesion), tức vùng xương tăng mật độ.
Một số ung thư có xu hướng gây tổn thương tiêu xương nhiều hơn, trong khi một số loại khác thường tạo tổn thương xơ cứng hoặc có cả hai đặc điểm.
Trên CT, bác sĩ có thể thấy thay đổi mật độ xương, phá hủy cấu trúc xương, tổn thương xương dạng ổ hoặc những biến đổi khác.
Tuy nhiên, không phải mọi vùng xương bất thường đều là di căn. Thoái hóa cột sống, chấn thương cũ, loãng xương, bệnh xương lành tính và nhiều nguyên nhân khác cũng có thể tạo ra hình ảnh bất thường.
Trong những trường hợp cần đánh giá kỹ hơn, bác sĩ có thể phối hợp CT với MRI, PET/CT hoặc xạ hình xương, tùy tình huống.
7. Di căn não có thể nhìn thấy trên CT không?
Có thể, nhưng MRI não thường nhạy hơn CT trong nhiều tình huống đánh giá di căn não.
Trên CT có thể xuất hiện các tổn thương dạng khối trong nhu mô não, phù não xung quanh hoặc những thay đổi khác.
CT có thể đặc biệt hữu ích trong tình huống cấp cứu, chẳng hạn khi người bệnh xuất hiện triệu chứng thần kinh cấp tính hoặc cần loại trừ xuất huyết.
Tuy nhiên, nếu mục tiêu là đánh giá di căn não một cách chi tiết, MRI não có tiêm thuốc đối quang từ thường được ưu tiên khi không có chống chỉ định và phù hợp với tình huống lâm sàng.
Điều này cho thấy một nguyên tắc quan trọng: không phải cơ quan nào CT cũng là phương pháp tốt nhất để đánh giá di căn.
8. Di căn tuyến thượng thận trên CT có đặc điểm gì?
Tuyến thượng thận nằm ở phía trên hai thận và là một trong những vị trí có thể xuất hiện tổn thương thứ phát ở một số loại ung thư, trong đó có ung thư phổi.
CT có thể phát hiện khối hoặc nốt tuyến thượng thận, sau đó đánh giá kích thước, hình thái và đặc điểm tỷ trọng hoặc tăng quang của tổn thương.
Tuy nhiên, một nốt tuyến thượng thận ở bệnh nhân ung thư không mặc nhiên là di căn.
Một trong những tổn thương lành tính thường gặp là adenoma tuyến thượng thận.
Vì vậy, bác sĩ có thể cần đánh giá thêm đặc điểm chuyên biệt của tổn thương, so sánh với phim cũ hoặc sử dụng phương pháp hình ảnh khác nếu cần.
9. Một tổn thương mới xuất hiện có phải là di căn không?
Không nhất thiết, nhưng cần được đánh giá cẩn thận.
Trong quá trình theo dõi ung thư, nếu CT phát hiện một tổn thương mới ở gan, phổi, xương hoặc cơ quan khác, bác sĩ sẽ đặt câu hỏi: tổn thương này là gì và có liên quan đến ung thư hay không?
Tổn thương mới xuất hiện có thể là di căn, nhưng cũng có thể là một bệnh lý mới xuất hiện trong khoảng thời gian giữa hai lần chụp.
Ví dụ, một nốt phổi mới có thể là ổ viêm hoặc nhiễm trùng.
Một tổn thương gan mới có thể là tổn thương lành tính.
Một vùng xương thay đổi có thể liên quan đến thoái hóa hoặc chấn thương.
Do đó, “mới xuất hiện” là một yếu tố làm tăng sự chú ý, chứ không phải bằng chứng tuyệt đối.
10. Vì sao phải so sánh CT giữa các lần chụp?
Đây là một trong những thông tin quan trọng nhất khi theo dõi người bệnh ung thư.
Một tổn thương có kích thước ổn định trong nhiều năm có thể mang ý nghĩa rất khác với một tổn thương mới xuất hiện và tăng dần kích thước trong vài tháng.
Khi so sánh CT, bác sĩ có thể đánh giá:
tổn thương mới xuất hiện;
tổn thương tăng kích thước;
tổn thương giảm kích thước;
tổn thương ổn định;
hoặc tổn thương thay đổi hình thái.
Trong đánh giá đáp ứng điều trị ung thư, bác sĩ có thể sử dụng những tiêu chí chuẩn hóa như RECIST 1.1 đối với các tổn thương phù hợp để đánh giá khách quan sự thay đổi của bệnh.
Tuy nhiên, việc đánh giá đáp ứng không đơn giản chỉ là nhìn xem “u to hay nhỏ”. Bác sĩ còn phải xem xét toàn bộ tổn thương, tổn thương mới, thời điểm chụp và loại điều trị đang sử dụng.
11. Tổn thương tăng kích thước có chắc chắn là bệnh tiến triển?
Không phải lúc nào cũng vậy.
Trong nhiều trường hợp, tổn thương ung thư tăng kích thước thực sự có thể là dấu hiệu bệnh tiến triển. Nhưng một số tình huống cần thận trọng khi diễn giải.
Ví dụ, sau một số phương pháp điều trị, đặc biệt là miễn dịch trị liệu, những thay đổi viêm hoặc phản ứng miễn dịch có thể làm hình ảnh tổn thương thay đổi theo cách không phản ánh ngay sự tiến triển thực sự của ung thư.
Ngoài ra, một tổn thương có thể thay đổi kích thước do hoại tử, xuất huyết hoặc những thay đổi khác trong cấu trúc.
Vì vậy, bác sĩ sẽ không nên chỉ dựa vào một con số kích thước đơn độc để kết luận.
12. PET/CT có giúp phân biệt di căn với tổn thương lành tính không?
PET/CT có thể cung cấp thêm thông tin quan trọng về hoạt động chuyển hóa của tổn thương.
Tổn thương di căn có thể tăng hấp thu FDG và trở nên nổi bật trên PET/CT. Điều này đặc biệt hữu ích khi cần đánh giá nhiều cơ quan trong cùng một lần khảo sát.
Tuy nhiên, tăng hấp thu FDG không đặc hiệu cho ung thư.
Viêm và nhiễm trùng cũng có thể tăng hấp thu FDG.
Ngược lại, một số loại ung thư hoặc tổn thương có kích thước rất nhỏ có thể không biểu hiện tăng hấp thu rõ.
Vì vậy, PET/CT cũng giống CT ở một điểm quan trọng: nó giúp tăng hoặc giảm mức độ nghi ngờ, nhưng không phải lúc nào cũng thay thế được việc xác định mô bệnh học.
13. Khi nào cần sinh thiết tổn thương nghi di căn?
Không phải mọi tổn thương nghi di căn đều cần sinh thiết.
Bác sĩ thường cân nhắc sinh thiết khi việc xác định bản chất tổn thương có khả năng thay đổi chẩn đoán, giai đoạn hoặc lựa chọn điều trị.
Ví dụ, một bệnh nhân được cho là ung thư khu trú nhưng xuất hiện một tổn thương đơn độc ở gan. Nếu đó thực sự là di căn, giai đoạn bệnh có thể thay đổi đáng kể và phương án điều trị cũng có thể khác.
Trong tình huống như vậy, nếu hình ảnh chưa đủ chắc chắn, bác sĩ có thể cân nhắc lấy mẫu tổn thương.
Ngược lại, nếu người bệnh đã có nhiều tổn thương điển hình ở nhiều cơ quan và toàn bộ bệnh cảnh rất phù hợp với di căn, việc sinh thiết từng tổn thương có thể không cần thiết.
Quyết định này luôn phụ thuộc vào lợi ích của thông tin thu được so với nguy cơ của thủ thuật.
14. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử một bác được chẩn đoán ung thư phổi và CT ban đầu cho thấy khối u ở phổi.
Sau một thời gian điều trị, CT kiểm tra phát hiện hai nốt mới ở gan.
Nếu chỉ nhìn vào dòng này, bác có thể nghĩ ngay: “Ung thư đã di căn gan”.
Nhưng bác sĩ sẽ không dừng ở đó.
Bác sĩ sẽ xem lại CT trước đây để biết hai nốt này có thực sự mới xuất hiện hay đã tồn tại từ trước. Sau đó đánh giá kích thước, hình thái, đặc điểm tăng quang của tổn thương và các tổn thương khác trong cơ thể.
Nếu hình ảnh rất điển hình cho di căn và phù hợp với toàn bộ diễn biến bệnh, khả năng di căn có thể rất cao.
Nếu hình ảnh chưa rõ, bác sĩ có thể cân nhắc MRI gan, PET/CT, theo dõi ngắn hạn hoặc sinh thiết, tùy tình huống.
Như vậy, CT không đơn giản là một chiếc máy “nhìn thấy di căn”. Nó cung cấp các bằng chứng hình ảnh để bác sĩ ghép lại thành một nhận định lâm sàng.
15. Người bệnh nên hiểu cụm từ “tổn thương nghi di căn” như thế nào?
Nếu trên báo cáo CT có câu:
“Tổn thương gan nghi di căn.”
bác nên hiểu rằng bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nhận thấy những đặc điểm khiến tổn thương có khả năng liên quan đến ung thư.
Không nên tự chuyển câu này thành:
“Tôi chắc chắn đã di căn gan.”
Tương tự:
“Tổn thương xương nghi thứ phát”
có nghĩa là hình ảnh gợi ý tổn thương xương liên quan đến ung thư, nhưng mức độ chắc chắn còn phụ thuộc vào toàn bộ bối cảnh.
Cách diễn đạt của bác sĩ trong báo cáo rất quan trọng. Những từ như “nghi ngờ”, “gợi ý”, “theo dõi”, “không loại trừ” thường thể hiện rằng vẫn còn một mức độ không chắc chắn nhất định.
Có thể xác định di căn chỉ bằng CT không?
Trong nhiều trường hợp, CT có thể cung cấp bằng chứng rất mạnh về khả năng di căn, nhưng không phải mọi tổn thương nghi ngờ đều có thể được xác định chắc chắn chỉ bằng CT.
Bác sĩ thường kết hợp:
loại và vị trí ung thư nguyên phát;
đặc điểm tổn thương trên CT;
số lượng và phân bố tổn thương;
kết quả của các lần chụp trước;
PET/CT, MRI hoặc các phương pháp hình ảnh khác khi phù hợp;
xét nghiệm và tình trạng lâm sàng;
và trong những trường hợp cần thiết, giải phẫu bệnh hoặc tế bào học.
Đặc biệt, khi việc xác định một tổn thương là di căn có thể làm thay đổi đáng kể phương án điều trị, bác sĩ sẽ cân nhắc rất kỹ mức độ chắc chắn cần đạt được trước khi đưa ra quyết định.
Khi nào bác nên trao đổi với bác sĩ?
Bác nên trao đổi với bác sĩ điều trị nếu báo cáo CT xuất hiện các cụm từ như “tổn thương nghi di căn”, “tổn thương thứ phát”, “di căn gan”, “di căn xương”, “di căn phổi”, “tổn thương mới xuất hiện” hoặc nếu có bất thường mới so với những lần chụp trước.
Đặc biệt, bác nên hỏi bác sĩ tổn thương này đã được xác định chắc chắn hay mới chỉ nghi ngờ trên hình ảnh, liệu có cần thêm phương pháp chẩn đoán nào hay không và kết quả đó có làm thay đổi giai đoạn hoặc kế hoạch điều trị hay không.
Điều bác cần nhớ
Di căn trên CT không có một hình ảnh duy nhất. Bác sĩ nhận biết tổn thương nghi di căn bằng cách tổng hợp vị trí, kích thước, hình thái, đặc điểm tăng quang, số lượng, phân bố và diễn biến theo thời gian.
Một tổn thương bất thường không phải lúc nào cũng là di căn, và một tổn thương nhỏ hoặc chưa rõ ràng cũng không thể được xem là chắc chắn lành tính.
Điều đặc biệt quan trọng là so sánh với phim cũ và đặt kết quả CT trong toàn bộ bối cảnh của người bệnh. Khi cần thiết, MRI, PET/CT hoặc sinh thiết có thể giúp làm rõ bản chất tổn thương.
Mục tiêu của việc hiểu CT không phải để người bệnh tự kết luận mình đã di căn hay chưa, mà để hiểu bác sĩ đang dựa vào những bằng chứng nào và mức độ chắc chắn của kết luận đến đâu.
Mời bác đọc bài viết sau: Hiểu về CT – Kích thước tổn thương trên CT có ý nghĩa gì?
Tài liệu tham khảo
Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al. New Response Evaluation Criteria in Solid Tumours: Revised RECIST Guideline (Version 1.1). European Journal of Cancer. 2009;45(2):228-247.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Small Cell Lung Cancer. National Comprehensive Cancer Network.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Colon Cancer. National Comprehensive Cancer Network.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. National Comprehensive Cancer Network.
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®. American College of Radiology.
Wahl RL, Jacene H, Kasamon Y, Lodge MA. From RECIST to PERCIST: Evolving Considerations for PET Response Criteria in Solid Tumors. Journal of Nuclear Medicine. 2009;50(Suppl 1):122S-150S.
FDG PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour imaging. European Association of Nuclear Medicine (EANM).
World Health Organization Classification of Tumours Editorial Board. Thoracic Tumours. 5th ed. International Agency for Research on Cancer; 2021.
World Health Organization Classification of Tumours Editorial Board. Digestive System Tumours. 5th ed. International Agency for Research on Cancer; 2019.