Hiểu về xét nghiệm đông máu – INR nói lên điều gì?
Khi xem một phiếu xét nghiệm đông máu, bác có thể thấy hai chỉ số đi cùng nhau là PT và INR. Nếu PT được tính bằng giây, INR lại là một con số không có đơn vị và thường khiến người bệnh khó hiểu hơn. Có người thấy INR tăng liền nghĩ rằng “máu bị loãng”, có người lại cho rằng INR càng thấp thì càng tốt. Đặc biệt, khi đang điều trị ung thư và phải sử dụng thuốc chống đông, người bệnh thường được yêu cầu kiểm tra INR nhiều lần nên càng dễ băn khoăn không biết chỉ số này có ý nghĩa gì và mức nào mới là phù hợp.
Thực tế, INR (International Normalized Ratio) là một chỉ số được tính toán dựa trên PT nhằm chuẩn hóa kết quả xét nghiệm đông máu giữa các phòng xét nghiệm và các loại thuốc thử khác nhau. INR đặc biệt có giá trị trong theo dõi điều trị bằng thuốc kháng vitamin K, điển hình là warfarin. Tuy nhiên, INR không phải là xét nghiệm có thể dùng đơn độc để đánh giá toàn bộ tình trạng đông máu của một người và cũng không phải là chỉ số để người bệnh tự kết luận mình có “máu đặc” hay “máu loãng”.
1. INR là gì?
INR (International Normalized Ratio) có thể hiểu là tỷ số chuẩn hóa quốc tế, được tính từ kết quả PT.
PT đo thời gian cần thiết để một mẫu huyết tương hình thành cục đông trong điều kiện xét nghiệm. Tuy nhiên, kết quả PT có thể khác nhau giữa các phòng xét nghiệm do sử dụng những loại thuốc thử và hệ thống xét nghiệm khác nhau.
Nếu chỉ sử dụng PT tính bằng giây, việc so sánh kết quả giữa các phòng xét nghiệm sẽ khó khăn hơn.
INR được phát triển để giải quyết vấn đề này. Nó giúp chuẩn hóa kết quả PT, nhờ đó kết quả có thể được diễn giải và theo dõi thuận lợi hơn, đặc biệt trong điều trị bằng thuốc kháng vitamin K.
Nói một cách đơn giản, PT là kết quả thời gian đông máu được đo trong phòng xét nghiệm, còn INR là cách chuẩn hóa kết quả PT để việc diễn giải và theo dõi trở nên nhất quán hơn.
2. INR có phải là một xét nghiệm hoàn toàn khác với PT không?
Không.
INR được tính toán dựa trên PT, vì vậy hai chỉ số này có mối liên hệ trực tiếp với nhau.
Công thức tính INR có sử dụng PT của người bệnh, PT chuẩn của hệ thống xét nghiệm và một thông số gọi là ISI (International Sensitivity Index), phản ánh độ nhạy của thuốc thử thromboplastin được sử dụng.
Vì vậy, bác không cần hiểu công thức toán học này để đọc phiếu xét nghiệm. Điều quan trọng cần nhớ là:
INR là một cách chuẩn hóa kết quả PT.
Đây cũng là lý do một người bệnh có thể thấy PT được ghi bằng giây nhưng bác sĩ lại tập trung vào INR khi theo dõi điều trị bằng warfarin.
3. INR bình thường ở người không dùng thuốc chống đông là bao nhiêu?
Ở người không sử dụng thuốc kháng vitamin K, INR thường nằm quanh 1, nhưng khoảng tham chiếu cụ thể có thể thay đổi đôi chút tùy hệ thống xét nghiệm.
Tuy nhiên, người bệnh không nên hiểu rằng INR càng thấp càng tốt.
Ở người bình thường, hệ thống đông máu cần hoạt động đủ để ngăn chặn chảy máu khi mạch máu bị tổn thương. INR chỉ là một chỉ số phản ánh một phần của hệ thống đông máu và không được thiết kế để xếp hạng một người là “đông máu tốt” hay “đông máu xấu”.
Đặc biệt, khi người bệnh đang dùng warfarin, INR có chủ đích sẽ cao hơn mức thường gặp ở người không dùng thuốc.
4. Vì sao người dùng warfarin phải theo dõi INR?
Warfarin là thuốc kháng vitamin K. Thuốc làm giảm hoạt động của một số yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K, từ đó làm giảm khả năng hình thành cục máu đông.
Thuốc được sử dụng trong một số tình trạng cần phòng ngừa hoặc điều trị huyết khối, chẳng hạn một số trường hợp rung nhĩ có chỉ định chống đông, huyết khối tĩnh mạch hoặc thuyên tắc phổi và một số tình huống đặc biệt khác.
Điểm khó của warfarin là khoảng điều trị tương đối hẹp. Nếu tác dụng chống đông chưa đủ, người bệnh vẫn có nguy cơ hình thành huyết khối. Nếu tác dụng chống đông quá mạnh, nguy cơ chảy máu có thể tăng.
INR giúp bác sĩ theo dõi mức độ tác dụng của warfarin và điều chỉnh liều khi cần thiết.
Vì vậy, ở người đang dùng warfarin, INR không đơn thuần là một con số xét nghiệm mà là một phần quan trọng trong quá trình quản lý điều trị.
5. INR bao nhiêu là phù hợp khi dùng warfarin?
Không có một mức INR duy nhất phù hợp cho tất cả người bệnh.
Ở nhiều chỉ định điều trị bằng warfarin, khoảng INR mục tiêu thường là 2,0 đến 3,0, nhưng mục tiêu cụ thể có thể khác tùy bệnh lý, nguy cơ huyết khối và tình trạng của từng người bệnh.
Một số người bệnh, đặc biệt trong một số chỉ định liên quan đến van tim cơ học, có thể được đặt mục tiêu INR cao hơn.
Vì vậy, người bệnh không nên lấy một khoảng INR trên Internet rồi tự áp dụng cho mình.
Nếu bác sĩ đã ghi rõ INR mục tiêu trong hồ sơ hoặc đơn điều trị, đó mới là khoảng cần được ưu tiên.
Điều quan trọng không phải là INR càng thấp càng tốt hay càng cao càng tốt, mà là INR nằm trong khoảng mục tiêu phù hợp với chỉ định chống đông của chính người bệnh.
6. INR cao nói lên điều gì?
Khi INR cao hơn mức mục tiêu, tác dụng chống đông của warfarin có thể đang mạnh hơn mức mong muốn.
Điều này có thể làm tăng nguy cơ chảy máu, đặc biệt khi INR tăng đáng kể hoặc người bệnh đồng thời có những yếu tố nguy cơ khác.
Tuy nhiên, INR cao không đồng nghĩa người bệnh chắc chắn đang bị chảy máu.
Một người có INR cao nhưng không có biểu hiện xuất huyết vẫn cần được đánh giá và xử trí phù hợp, trong khi người có INR tăng kèm chảy máu rõ ràng lại là tình huống nghiêm trọng hơn.
Mức độ nguy cơ còn phụ thuộc vào nguyên nhân, mức INR, thời gian sử dụng thuốc, bệnh lý đi kèm và các thuốc đang dùng.
7. Vì sao INR có thể tăng khi đang dùng warfarin?
INR có thể thay đổi vì nhiều nguyên nhân.
Một trong những nguyên nhân quan trọng là liều warfarin thay đổi hoặc người bệnh vô tình sử dụng liều cao hơn so với chỉ định.
Ngoài ra, INR có thể tăng khi người bệnh dùng thêm một số thuốc có tương tác với warfarin. Một số thuốc có thể làm tăng tác dụng chống đông của warfarin hoặc ảnh hưởng đến chuyển hóa của thuốc.
Tình trạng ăn uống thay đổi đáng kể, bệnh cấp tính, nhiễm trùng, tiêu chảy kéo dài, thay đổi chức năng gan hoặc những thay đổi khác trong tình trạng sức khỏe cũng có thể ảnh hưởng đến INR.
Ở người bệnh ung thư, vấn đề này càng đáng lưu ý vì trong quá trình điều trị có thể xuất hiện nhiều thay đổi về thuốc, dinh dưỡng, chức năng gan, nhiễm trùng và tình trạng toàn thân.
Do đó, khi INR thay đổi bất thường, bác sĩ thường không chỉ hỏi “đã uống bao nhiêu viên warfarin?” mà còn xem xét toàn bộ những thay đổi xảy ra trong thời gian gần đó.
8. INR thấp khi đang dùng warfarin có ý nghĩa gì?
Nếu INR thấp hơn khoảng mục tiêu được bác sĩ đặt ra, tác dụng chống đông của warfarin có thể chưa đạt mức mong muốn.
Trong trường hợp này, người bệnh có thể không được bảo vệ đầy đủ khỏi nguy cơ hình thành huyết khối.
Tuy nhiên, INR thấp cũng không có nghĩa người bệnh chắc chắn sẽ bị huyết khối.
Bác sĩ cần xem xét chỉ định chống đông, mức INR hiện tại, lịch sử INR trước đó, liều thuốc, khả năng tuân thủ điều trị và các yếu tố nguy cơ huyết khối khác.
Đặc biệt, không nên tự ý tăng liều warfarin chỉ vì thấy INR thấp. Thay đổi liều không phù hợp có thể khiến INR tăng quá mức ở lần kiểm tra tiếp theo và làm tăng nguy cơ chảy máu.
9. INR có ý nghĩa gì ở người bệnh ung thư?
Ở người bệnh ung thư, INR có thể có ý nghĩa đặc biệt trong một số tình huống, nhưng không phải người bệnh ung thư nào cũng cần theo dõi INR thường xuyên.
Một trường hợp quan trọng là người bệnh ung thư đồng thời có chỉ định sử dụng warfarin. Khi đó, INR được sử dụng để theo dõi tác dụng của thuốc và điều chỉnh điều trị.
INR cũng có thể được kiểm tra khi bác sĩ cần đánh giá tình trạng đông máu, chẳng hạn trước một số thủ thuật hoặc khi người bệnh có bệnh gan hay biểu hiện chảy máu bất thường.
Tuy nhiên, nếu người bệnh ung thư không sử dụng warfarin, INR không phải là xét nghiệm thường quy để đánh giá nguy cơ huyết khối.
Đây là điểm rất quan trọng vì người bệnh có thể nhìn thấy INR trên phiếu xét nghiệm và nghĩ rằng chỉ số này cho biết nguy cơ huyết khối của mình. Thực tế, nguy cơ huyết khối ở người bệnh ung thư cần được đánh giá dựa trên nhiều yếu tố khác nhau.
10. INR cao có phải do ung thư tiến triển không?
Không thể kết luận như vậy.
Ung thư tiến triển có thể đi kèm nhiều thay đổi trong cơ thể, nhưng INR tăng không phải là một chỉ dấu đặc hiệu cho bệnh ung thư tiến triển.
INR có thể thay đổi do thuốc, bệnh gan, thiếu vitamin K, tình trạng dinh dưỡng, bệnh cấp tính hoặc nhiều nguyên nhân khác.
Nếu người bệnh đang dùng warfarin, INR thay đổi còn có thể liên quan trực tiếp đến liều thuốc hoặc tương tác thuốc.
Vì vậy, INR tăng không phải bằng chứng cho thấy ung thư đang nặng lên hoặc đang di căn.
Để đánh giá tình trạng ung thư, bác sĩ phải dựa vào toàn bộ thông tin phù hợp với loại bệnh, chẳng hạn triệu chứng, khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm cần thiết và diễn biến theo thời gian.
11. INR có dùng để đánh giá chức năng gan không?
INR có thể cung cấp thông tin liên quan đến khả năng tổng hợp các yếu tố đông máu của gan, nhưng không nên xem INR là một xét nghiệm chức năng gan đơn độc.
Gan sản xuất nhiều yếu tố đông máu. Khi khả năng tổng hợp của gan suy giảm đáng kể, PT và INR có thể tăng.
Tuy nhiên, INR cũng có thể tăng vì thiếu vitamin K, thuốc kháng vitamin K hoặc những nguyên nhân khác.
Vì vậy, khi đánh giá bệnh gan, bác sĩ thường xem INR cùng với albumin, bilirubin, AST, ALT, ALP, GGT, tình trạng lâm sàng và các xét nghiệm hoặc phương pháp đánh giá khác khi cần.
Điều này cũng giải thích vì sao INR tăng không đồng nghĩa chắc chắn gan bị suy.
12. INR có cho biết người bệnh có bị huyết khối hay không?
Không.
Đây là một hiểu nhầm cần đặc biệt tránh.
INR chủ yếu phản ánh một phần của quá trình đông máu và có vai trò đặc biệt trong theo dõi thuốc kháng vitamin K. Nó không phải xét nghiệm chẩn đoán huyết khối.
Một người có INR bình thường vẫn có thể bị huyết khối.
Ngược lại, một người có INR cao cũng không có nghĩa là chắc chắn không thể hình thành huyết khối.
Khi nghi ngờ huyết khối, bác sĩ sẽ dựa vào triệu chứng, yếu tố nguy cơ và các phương pháp chẩn đoán phù hợp như siêu âm Doppler hoặc CT trong những tình huống cần thiết.
13. INR có phải chỉ số để đánh giá tất cả các thuốc chống đông không?
Không.
Đây là một điểm rất quan trọng.
INR đặc biệt hữu ích để theo dõi thuốc kháng vitamin K như warfarin.
Trong khi đó, nhiều thuốc chống đông khác không được theo dõi hiệu quả điều trị thường quy bằng INR. Ví dụ, các thuốc chống đông đường uống trực tiếp như apixaban, rivaroxaban, edoxaban hoặc dabigatran có cơ chế tác dụng khác và không sử dụng INR để điều chỉnh liều thường quy.
Heparin cũng có những phương pháp theo dõi riêng trong những hoàn cảnh nhất định.
Vì vậy, nếu người bệnh đang dùng một thuốc chống đông nhưng INR bình thường, điều đó không có nghĩa thuốc không có tác dụng.
Ngược lại, nếu đang dùng thuốc chống đông không phải warfarin, người bệnh cũng không nên tự kiểm tra INR rồi dùng kết quả đó để quyết định có cần tăng hay giảm thuốc hay không.
14. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử một người bệnh ung thư có huyết khối tĩnh mạch sâu và được chỉ định warfarin. Sau một thời gian điều trị, bác sĩ kiểm tra INR.
Nếu INR nằm trong khoảng mục tiêu đã xác định, điều đó cho thấy tác dụng chống đông của warfarin đang nằm trong phạm vi mong muốn và bác sĩ có thể tiếp tục theo dõi theo kế hoạch.
Nếu INR thấp hơn mục tiêu, bác sĩ sẽ xem xét liệu người bệnh có uống thuốc đúng chỉ định hay không, có thay đổi thuốc hoặc chế độ ăn uống hay không và có yếu tố nào làm giảm tác dụng của warfarin hay không.
Nếu INR cao hơn mục tiêu, bác sĩ lại phải cân nhắc nguy cơ chảy máu, kiểm tra các thuốc đang dùng và tìm những nguyên nhân có thể làm tăng tác dụng của warfarin.
Như vậy, cùng một con số INR nhưng ý nghĩa của nó phụ thuộc vào người bệnh đang dùng thuốc gì, vì lý do gì và mục tiêu điều trị là bao nhiêu.
15. Người bệnh cần lưu ý gì khi đang dùng warfarin?
Nếu đang điều trị bằng warfarin, người bệnh cần uống thuốc đúng theo hướng dẫn và kiểm tra INR theo lịch hẹn.
Không nên tự ý tăng hoặc giảm liều chỉ dựa vào một kết quả xét nghiệm.
Đặc biệt, cần thông báo cho bác sĩ khi bắt đầu hoặc ngừng một thuốc khác, kể cả thuốc không kê đơn, thực phẩm bổ sung hoặc sản phẩm thảo dược, vì một số sản phẩm có thể ảnh hưởng đến tác dụng của warfarin.
Chế độ ăn cũng cần được duy trì tương đối ổn định. Điều này không có nghĩa là người bệnh phải loại bỏ hoàn toàn các thực phẩm chứa vitamin K, mà quan trọng hơn là tránh những thay đổi đột ngột về lượng vitamin K trong chế độ ăn nếu đang điều trị warfarin.
Người bệnh cũng nên thông báo cho bác sĩ nếu bị tiêu chảy kéo dài, nôn nhiều, ăn uống kém, nhiễm trùng hoặc xuất hiện những thay đổi đáng kể về sức khỏe.
16. Khi nào cần báo ngay cho bác sĩ?
Nếu đang dùng warfarin và xuất hiện chảy máu bất thường, bầm tím nhiều, chảy máu mũi kéo dài, tiểu máu, đi ngoài phân đen hoặc có máu, nôn ra máu, người bệnh cần thông báo cho bác sĩ để được đánh giá.
Ngoài ra, đau đầu dữ dội bất thường, yếu liệt, rối loạn ý thức hoặc những triệu chứng thần kinh mới xuất hiện cũng cần được đánh giá khẩn cấp, đặc biệt ở người đang sử dụng thuốc chống đông.
Ngược lại, nếu xuất hiện sưng đau một bên chân, khó thở đột ngột, đau ngực hoặc ho ra máu, cần được đánh giá vì đây có thể là biểu hiện của huyết khối hoặc thuyên tắc phổi.
Điều bác cần nhớ
INR là chỉ số được chuẩn hóa từ PT, giúp bác sĩ đánh giá một phần hoạt động của hệ thống đông máu và đặc biệt quan trọng trong theo dõi điều trị bằng thuốc kháng vitamin K như warfarin.
Ở người không sử dụng warfarin, INR thường nằm quanh mức 1. Khi dùng warfarin, INR mục tiêu thường cao hơn và phải được xác định dựa trên bệnh lý cụ thể. Trong nhiều chỉ định, khoảng mục tiêu thường gặp là 2,0 đến 3,0, nhưng không phải tất cả người bệnh đều có cùng mục tiêu.
INR cao không đồng nghĩa chắc chắn đang chảy máu và INR thấp không đồng nghĩa chắc chắn sẽ bị huyết khối. Ý nghĩa của kết quả phải được đặt trong bối cảnh bệnh lý, thuốc đang sử dụng và mục tiêu điều trị.
Đặc biệt ở người bệnh ung thư, không nên dùng INR để tự đánh giá ung thư đang tiến triển hay nguy cơ huyết khối. Nếu đang dùng warfarin, cũng không nên tự ý điều chỉnh liều dựa trên một kết quả INR đơn lẻ.
Điều quan trọng không phải là nhớ một con số INR “tốt” cho tất cả mọi người, mà là hiểu INR mục tiêu của chính mình là bao nhiêu, vì sao bác sĩ lựa chọn khoảng đó và kết quả hiện tại có nằm trong khoảng điều trị hay không.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về xét nghiệm đông máu – APTT nói lên điều gì?
Tài liệu tham khảo
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines: Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease. Cập nhật định kỳ.
American Society of Clinical Oncology. ASCO Guideline: Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer. Cập nhật định kỳ.
American Society of Hematology. ASH Guidelines for Management of Venous Thromboembolism. Cập nhật định kỳ.
Holbrook A, et al. Evidence-Based Management of Anticoagulant Therapy. CHEST.
Ageno W, et al. Oral anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis. CHEST.
Hoffbrand AV, Moss PAH. Hoffbrand's Essential Haematology. Wiley-Blackwell.