Hiểu về PET/CT – Khi nào bệnh nhân ung thư cần chụp PET/CT?
Khi được chẩn đoán ung thư, nhiều người bệnh thường nghe đến PET/CT và nghĩ rằng đây là một xét nghiệm “cao cấp” nên có lẽ ai mắc ung thư cũng cần chụp. Có người lại cho rằng PET/CT phải được thực hiện ngay sau khi phát hiện khối u để “kiểm tra toàn thân xem ung thư đã đi đâu chưa”.
Thực tế không phải như vậy.
PET/CT là một phương pháp rất có giá trị trong ung thư, nhưng không phải bệnh nhân ung thư nào cũng cần chụp PET/CT, và không phải ở thời điểm nào PET/CT cũng đem lại thêm thông tin hữu ích. Bác sĩ chỉ định PET/CT khi kết quả dự kiến có thể thay đổi cách chẩn đoán, phân giai đoạn, lựa chọn điều trị hoặc đánh giá đáp ứng điều trị.
Đặc biệt, PET/CT cũng không phải phương pháp thay thế cho CT, MRI, nội soi, giải phẫu bệnh hay các xét nghiệm khác. Mỗi phương pháp có một vai trò riêng.
1. PET/CT là gì?
PET/CT là sự kết hợp của hai kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh.
PET (Positron Emission Tomography) cung cấp thông tin về hoạt động chuyển hóa hoặc một đặc điểm sinh học nhất định của mô thông qua chất đánh dấu phóng xạ.
CT (Computed Tomography) cung cấp hình ảnh giải phẫu, giúp xác định vị trí, kích thước và đặc điểm hình thái của tổn thương.
Loại PET/CT được sử dụng phổ biến trong ung thư là 18F-FDG PET/CT. FDG là một chất tương tự glucose được gắn với đồng vị phóng xạ fluor-18. Những mô sử dụng glucose nhiều có thể hấp thu FDG nhiều hơn và biểu hiện tăng hoạt tính trên PET.
Nhờ kết hợp hai kỹ thuật, bác sĩ có thể đánh giá một tổn thương dưới cả hai góc độ: hình thái trên CT và hoạt động chuyển hóa trên PET.
Tuy nhiên, FDG không đặc hiệu cho ung thư. Viêm và nhiễm trùng cũng có thể tăng hấp thu FDG. Ngược lại, một số loại ung thư có chuyển hóa FDG thấp có thể khó phát hiện.
Vì vậy, PET/CT phải được đặt trong bối cảnh bệnh cụ thể.
2. Không phải bệnh nhân ung thư nào cũng cần PET/CT
Đây là điều đầu tiên người bệnh cần hiểu.
Khi bác sĩ đã xác định một người mắc ung thư, câu hỏi tiếp theo không đơn giản là:
“Có cần chụp PET/CT không?”
Mà thường là:
“Ở giai đoạn này, chúng ta cần biết thêm thông tin gì và PET/CT có giúp trả lời câu hỏi đó không?”
Nếu CT, MRI, siêu âm, nội soi hoặc các phương pháp khác đã cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết cho quyết định điều trị, việc chụp thêm PET/CT có thể không mang lại lợi ích tương xứng.
Ngược lại, nếu bác sĩ cần đánh giá phạm vi bệnh rộng hơn, tìm tổn thương ngoài vị trí nguyên phát hoặc phân biệt một số tổn thương nghi ngờ, PET/CT có thể trở nên rất hữu ích.
Do đó, chỉ định PET/CT phụ thuộc vào loại ung thư, giai đoạn bệnh, mục tiêu điều trị và câu hỏi lâm sàng cụ thể.
3. PET/CT thường được sử dụng để đánh giá giai đoạn ung thư
Một trong những vai trò quan trọng nhất của PET/CT là staging, tức đánh giá mức độ lan rộng của bệnh.
Ví dụ, một người bệnh có ung thư phổi đã được xác định bằng giải phẫu bệnh. CT ngực có thể cho thấy khối u ở phổi và một số hạch nghi ngờ.
Bác sĩ lúc này cần biết:
Khối u có lan đến những hạch nào?
Có tổn thương ở phổi bên đối diện hay không?
Có di căn ngoài lồng ngực hay không?
Có tổn thương ở xương hoặc các cơ quan khác đáng nghi hay không?
Trong những tình huống phù hợp, PET/CT có thể giúp khảo sát nhiều vùng trong một lần chụp và phát hiện những ổ tổn thương có hoạt động chuyển hóa bất thường mà CT đơn thuần có thể khó nhận biết.
Thông tin này có thể làm thay đổi giai đoạn bệnh và từ đó thay đổi phương án điều trị.
4. PET/CT đặc biệt có giá trị khi kết quả có thể làm thay đổi phương pháp điều trị
Đây là một nguyên tắc rất quan trọng.
Không phải cứ phát hiện thêm một tổn thương là PET/CT có giá trị như nhau.
PET/CT có ý nghĩa nhất khi thông tin thu được có khả năng thay đổi quyết định điều trị.
Ví dụ, một bệnh nhân được đánh giá để điều trị tại chỗ với mục tiêu kiểm soát lâu dài hoặc điều trị triệt căn. Nếu PET/CT phát hiện thêm một ổ di căn xa mà các phương pháp trước đó chưa xác định được, kế hoạch điều trị có thể thay đổi đáng kể.
Ngược lại, nếu người bệnh đã có bệnh di căn lan rộng rõ ràng và kết quả PET/CT không làm thay đổi chiến lược điều trị, việc thực hiện thêm PET/CT có thể không cần thiết.
Nói cách khác:
PET/CT không chỉ nhằm “tìm thêm tổn thương”, mà nhằm cung cấp thông tin có ích cho quyết định lâm sàng.
5. PET/CT có thể được sử dụng để tìm di căn xa
Khi ung thư đã được xác định, bác sĩ thường quan tâm đến việc bệnh đã lan ra ngoài vị trí ban đầu hay chưa.
PET/CT có thể giúp phát hiện những vùng nghi ngờ di căn ở:
hạch;
xương;
phổi;
gan;
tuyến thượng thận;
và một số cơ quan khác, tùy loại ung thư.
Tuy nhiên, cần nhớ rằng một vùng tăng hấp thu FDG không đồng nghĩa chắc chắn là di căn.
Ví dụ, một tổn thương xương tăng FDG có thể liên quan đến di căn nhưng cũng có thể do viêm, chấn thương hoặc các bệnh lý xương khác.
Vì vậy, bác sĩ có thể cần đối chiếu với CT, MRI, các lần chụp trước hoặc thậm chí sinh thiết trong những trường hợp kết quả ảnh hưởng lớn đến quyết định điều trị.
6. PET/CT có vai trò quan trọng trong một số bệnh ung thư hạch
Lymphoma là một trong những nhóm bệnh mà FDG-PET/CT có vai trò đặc biệt quan trọng.
Nhiều lymphoma có mức chuyển hóa glucose cao và hấp thu FDG mạnh. PET/CT vì vậy có thể giúp:
đánh giá mức độ lan rộng của lymphoma;
xác định các vùng tổn thương;
đánh giá đáp ứng điều trị;
và phát hiện bệnh còn hoạt động sau điều trị.
Trong lymphoma, PET/CT còn được sử dụng kết hợp với các tiêu chí đánh giá đáp ứng chuyên biệt, trong đó có Deauville score ở nhiều thể bệnh.
Điều này cho thấy PET/CT không chỉ được dùng để “tìm ung thư”, mà còn có thể giúp đánh giá hoạt tính của bệnh trong quá trình điều trị.
7. Một số ung thư đầu cổ cũng có thể được chỉ định PET/CT
Ở một số bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ, PET/CT có thể được sử dụng để đánh giá phạm vi bệnh và tìm tổn thương ngoài vùng nguyên phát.
Điều này đặc biệt có ý nghĩa khi:
bệnh lan hạch cổ;
nghi ngờ có di căn xa;
hoặc cần đánh giá toàn thân trong những tình huống phù hợp.
Tuy nhiên, PET/CT không thay thế các phương pháp đánh giá tại chỗ như MRI hoặc CT vùng đầu cổ khi bác sĩ cần khảo sát chi tiết giải phẫu.
Một lần nữa, các phương pháp thường được sử dụng bổ sung cho nhau, chứ không phải phương pháp này loại bỏ hoàn toàn phương pháp kia.
8. Trong ung thư thực quản, PET/CT có thể giúp đánh giá giai đoạn
Ở một số bệnh nhân ung thư thực quản, PET/CT có thể giúp tìm các tổn thương di căn xa mà những phương pháp đánh giá tại chỗ chưa phát hiện được.
Điều này có thể đặc biệt quan trọng trước khi quyết định một chiến lược điều trị tích cực tại chỗ.
Tuy nhiên, PET/CT không phải phương pháp duy nhất để đánh giá ung thư thực quản. Nội soi, sinh thiết, CT và các phương pháp khác vẫn có vai trò quan trọng.
9. Trong ung thư đại trực tràng, PET/CT không phải xét nghiệm thường quy cho mọi bệnh nhân
Đây là một ví dụ giúp người bệnh hiểu rằng “ung thư” không đồng nghĩa với “bắt buộc PET/CT”.
Trong ung thư đại trực tràng, CT ngực, bụng, chậu và các phương pháp khác thường đóng vai trò quan trọng trong đánh giá giai đoạn.
PET/CT có thể được cân nhắc trong những tình huống được lựa chọn, chẳng hạn khi cần làm rõ một tổn thương nghi ngờ hoặc đánh giá bệnh tái phát trong một số trường hợp.
Do đó, nếu một người bệnh ung thư đại trực tràng không được chỉ định PET/CT, điều đó không có nghĩa bác sĩ bỏ sót một xét nghiệm quan trọng.
10. PET/CT có thể được sử dụng khi nghi ngờ ung thư tái phát
Sau khi hoàn thành điều trị, một câu hỏi quan trọng là:
Bệnh còn tồn tại, tái phát hay đang được kiểm soát?
Trong một số trường hợp, CT hoặc MRI phát hiện một vùng bất thường nhưng chưa thể xác định rõ đó là:
sẹo sau điều trị;
thay đổi viêm;
xơ hóa;
hay ung thư tái phát.
FDG-PET/CT có thể cung cấp thêm thông tin về hoạt động chuyển hóa của vùng này.
Ví dụ, sau xạ trị, mô phổi có thể xuất hiện những thay đổi hình ảnh kéo dài. Nếu một vùng bất thường tiếp tục được phát hiện trên CT, bác sĩ có thể cần nhiều thông tin hơn để phân biệt thay đổi sau điều trị với bệnh còn hoạt động.
Tuy nhiên, PET/CT cũng có thể tăng FDG do viêm sau điều trị. Vì vậy, không thể chỉ dựa vào mức độ hấp thu FDG để kết luận tái phát.
11. PET/CT có thể được dùng khi CT hoặc MRI cho kết quả chưa rõ ràng
Đây là một tình huống khá thường gặp.
Ví dụ, CT phát hiện một tổn thương nhỏ ở gan nhưng chưa thể xác định rõ bản chất. Trong một số bệnh cảnh, bác sĩ có thể lựa chọn MRI gan vì MRI có khả năng mô tả tổn thương gan tốt hơn.
Trong tình huống khác, PET/CT có thể được cân nhắc nếu câu hỏi chính là liệu tổn thương có hoạt động chuyển hóa đáng kể và có liên quan đến bệnh ung thư hay không.
Điều này cho thấy không phải cứ CT chưa rõ là mặc định chuyển sang PET/CT.
Phương pháp tiếp theo phải được lựa chọn dựa trên câu hỏi cụ thể.
12. PET/CT có thể giúp lựa chọn vị trí sinh thiết trong một số trường hợp
Trong một số bệnh nhân có nhiều tổn thương, bác sĩ cần lấy mô để xác định chẩn đoán.
Nếu có nhiều vị trí nghi ngờ, PET/CT đôi khi có thể giúp xác định vùng có hoạt động chuyển hóa nổi bật để lựa chọn vị trí lấy mẫu phù hợp.
Tuy nhiên, quyết định sinh thiết còn phụ thuộc vào:
vị trí tổn thương;
khả năng tiếp cận;
nguy cơ thủ thuật;
khả năng lấy đủ mô;
và mục đích xét nghiệm mô bệnh học hoặc sinh học phân tử.
PET/CT vì vậy có thể hỗ trợ lựa chọn vị trí sinh thiết, chứ không thay thế sinh thiết.
13. PET/CT có vai trò trong đánh giá đáp ứng điều trị
Đây là một ứng dụng rất quan trọng của PET/CT.
Sau điều trị, một khối u có thể không giảm kích thước ngay lập tức nhưng hoạt động chuyển hóa đã giảm đáng kể.
Ngược lại, kích thước tổn thương có thể chưa thay đổi nhiều nhưng hoạt động chuyển hóa vẫn còn cao.
Do đó, trong những loại ung thư phù hợp, PET/CT có thể cung cấp thông tin bổ sung về thay đổi hoạt tính chuyển hóa.
Đây là cơ sở của các tiêu chí đánh giá đáp ứng chuyển hóa như PERCIST trong những bối cảnh thích hợp.
Tuy nhiên, PET/CT không phải phương pháp duy nhất để đánh giá đáp ứng. Trong nhiều trường hợp, bác sĩ vẫn sử dụng CT và các tiêu chí hình thái như RECIST 1.1.
14. Có phải cứ đang hóa trị là phải chụp PET/CT để kiểm tra đáp ứng?
Không.
Đây là một hiểu lầm khá phổ biến.
Trong nhiều bệnh ung thư, CT hoặc MRI được sử dụng để đánh giá đáp ứng điều trị theo lịch trình phù hợp.
PET/CT chỉ được sử dụng khi nó có khả năng cung cấp thông tin bổ sung hữu ích.
Ví dụ, nếu một bệnh nhân đang điều trị ung thư phổi và CT đã đủ để đánh giá các tổn thương đích theo tiêu chí RECIST, bác sĩ không nhất thiết phải chụp PET/CT sau mỗi vài chu kỳ điều trị.
Việc chụp quá thường xuyên cũng không đồng nghĩa với theo dõi bệnh tốt hơn.
15. PET/CT có cần chụp trước phẫu thuật không?
Tùy loại ung thư và mục tiêu phẫu thuật.
Trong một số trường hợp, bác sĩ cần xác định xem bệnh còn khu trú hay đã có di căn xa trước khi tiến hành một phương pháp điều trị tại chỗ có tính triệt căn.
Nếu PET/CT giúp phát hiện bệnh ngoài vùng dự kiến điều trị và làm thay đổi quyết định phẫu thuật, nó có thể có giá trị rất lớn.
Nhưng không phải mọi loại ung thư đều cần PET/CT trước phẫu thuật.
Quyết định này phụ thuộc vào:
loại ung thư;
giai đoạn dự kiến;
khả năng di căn;
kết quả CT/MRI trước đó;
và chiến lược điều trị dự kiến.
16. PET/CT có dùng để theo dõi định kỳ sau điều trị không?
Câu trả lời là:
Không phải cứ sau điều trị là phải chụp PET/CT định kỳ.
Theo dõi sau điều trị thường dựa trên loại ung thư, nguy cơ tái phát, triệu chứng, khám lâm sàng và các phương tiện hình ảnh phù hợp.
Một số bệnh nhân có thể được theo dõi chủ yếu bằng CT hoặc MRI.
PET/CT thường được sử dụng khi có một câu hỏi lâm sàng cụ thể, chẳng hạn:
nghi ngờ tái phát;
kết quả CT/MRI chưa rõ;
cần đánh giá bệnh toàn thân;
hoặc cần đánh giá hoạt tính chuyển hóa trong một bệnh cảnh phù hợp.
17. Khi nào PET/CT không phải lựa chọn tốt?
PET/CT có những giới hạn mà người bệnh cần biết.
Nếu tổn thương rất nhỏ, PET có thể khó phát hiện.
Nếu loại ung thư có chuyển hóa FDG thấp, PET/CT có thể kém nhạy.
Nếu tổn thương nằm ở vùng có hoạt động FDG sinh lý cao, việc đánh giá có thể khó khăn.
Nếu bệnh nhân đang có viêm hoặc nhiễm trùng, PET có thể xuất hiện nhiều vùng tăng hấp thu không phải ung thư.
Ngoài ra, não là một ví dụ đặc biệt. FDG-PET có thể gặp khó khăn khi phát hiện một số tổn thương não nhỏ do nhu mô não bình thường đã có mức hấp thu glucose cao. Khi cần đánh giá di căn não, MRI não thường có vai trò quan trọng hơn.
18. Có phải PET/CT tốt hơn CT và MRI?
Không nên đặt câu hỏi theo kiểu:
“PET/CT có tốt hơn CT không?”
hoặc:
“PET/CT có tốt hơn MRI không?”
Bởi vì ba phương pháp này cung cấp những thông tin khác nhau.
CT đặc biệt mạnh về hình thái và giải phẫu, đồng thời có vai trò rất quan trọng trong đánh giá nhiều loại ung thư.
MRI có ưu thế trong nhiều tình huống cần đánh giá mô mềm, não, tủy sống, tủy xương và một số cơ quan đặc thù.
PET/CT bổ sung thông tin về hoạt động chuyển hóa hoặc đặc điểm sinh học của mô cùng với hình ảnh CT.
Vì vậy, trong ung thư, câu hỏi đúng hơn là:
“Bác sĩ đang cần câu trả lời gì và phương pháp nào phù hợp nhất để trả lời câu hỏi đó?”
19. Có nên tự yêu cầu bác sĩ cho chụp PET/CT để “kiểm tra cho chắc”?
Thông thường, người bệnh không nên tự quyết định chụp PET/CT chỉ vì muốn kiểm tra toàn thân kỹ hơn.
Một xét nghiệm có giá trị không chỉ vì nó có khả năng phát hiện thêm bất thường, mà còn vì kết quả đó có thể giúp ích cho quyết định điều trị.
Nếu chụp PET/CT trong một tình huống không phù hợp, người bệnh có thể gặp những vấn đề như:
phát hiện các vùng tăng hấp thu không đặc hiệu;
lo lắng không cần thiết;
phải thực hiện thêm các xét nghiệm để làm rõ;
và chịu thêm chi phí cũng như phơi nhiễm bức xạ.
Do đó, việc “chụp nhiều hơn để chắc chắn hơn” không phải lúc nào cũng đúng.
20. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử một bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi không tế bào nhỏ.
CT ngực cho thấy một khối u ở phổi và một số hạch trung thất nghi ngờ. Bác sĩ đang cân nhắc một phương pháp điều trị có mục tiêu kiểm soát bệnh tại chỗ.
Trong tình huống này, câu hỏi quan trọng là:
“Bệnh có chỉ giới hạn ở lồng ngực hay đã có di căn xa?”
Nếu PET/CT phát hiện thêm một tổn thương nghi ngờ ở xương hoặc tuyến thượng thận, thông tin này có thể làm thay đổi hoàn toàn kế hoạch điều trị.
Ngược lại, nếu bệnh nhân đã có nhiều tổn thương di căn rõ ràng trên CT và mục tiêu điều trị đã được xác định, PET/CT có thể không mang lại thêm thông tin đủ để thay đổi quyết định.
Như vậy, cùng là bệnh nhân ung thư phổi nhưng hai người có thể có chỉ định PET/CT hoàn toàn khác nhau.
21. Nếu bác sĩ không chỉ định PET/CT thì có phải là đánh giá chưa đầy đủ?
Không.
Đây là điều người bệnh không nên quá lo lắng.
Một kế hoạch đánh giá ung thư đầy đủ không nhất thiết phải bao gồm tất cả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
Bác sĩ có thể lựa chọn:
CT;
MRI;
siêu âm;
PET/CT;
nội soi;
xạ hình;
hoặc các xét nghiệm khác
tùy vào loại bệnh và câu hỏi cần giải đáp.
Nếu CT và MRI đã cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết, việc không chụp PET/CT có thể hoàn toàn hợp lý.
22. Người bệnh nên hỏi bác sĩ gì trước khi chụp PET/CT?
Nếu được chỉ định PET/CT, người bệnh có thể hỏi bác sĩ một câu rất đơn giản:
“Bác sĩ chỉ định PET/CT lần này để tìm hoặc đánh giá vấn đề gì?”
Ngoài ra, có thể hỏi:
Kết quả PET/CT có thể thay đổi phương án điều trị như thế nào?
Tôi đang được chụp bằng FDG hay chất đánh dấu khác?
Có cần chuẩn bị đặc biệt trước khi chụp không?
Có cần so sánh với CT, MRI hoặc PET/CT trước đó không?
Những câu hỏi này giúp người bệnh hiểu mục đích của xét nghiệm thay vì chỉ biết rằng mình “được chụp PET/CT”.
Kết luận
PET/CT không phải xét nghiệm bắt buộc cho mọi bệnh nhân ung thư. Phương pháp này thường được chỉ định khi bác sĩ cần thêm thông tin về phạm vi bệnh, di căn, tái phát, hoạt tính chuyển hóa hoặc đáp ứng điều trị và khi kết quả có khả năng ảnh hưởng đến quyết định lâm sàng.
PET/CT đặc biệt hữu ích trong một số loại ung thư như lymphoma, ung thư phổi và nhiều ung thư khác có khả năng hấp thu FDG tốt. Tuy nhiên, khả năng phát hiện không giống nhau giữa các loại ung thư và giữa các vị trí tổn thương. Một PET/CT âm tính không thể loại trừ mọi ung thư, trong khi một vùng tăng FDG cũng không đồng nghĩa chắc chắn là ung thư.
Điều quan trọng nhất là không nên xem PET/CT như một cuộc “kiểm tra toàn thân” đơn thuần. Bác sĩ chỉ định PET/CT khi có một câu hỏi lâm sàng cụ thể mà phương pháp này có khả năng trả lời tốt.
Và cũng giống như các xét nghiệm khác, giá trị của PET/CT không nằm ở việc “chụp càng nhiều càng tốt”, mà nằm ở việc chụp đúng người bệnh, đúng thời điểm, đúng mục đích và biết cách kết hợp kết quả với toàn bộ bệnh cảnh.
Điều quan trọng không phải là người bệnh có được chụp PET/CT hay không, mà là hiểu vì sao bác sĩ cần chụp và kết quả đó sẽ giúp trả lời câu hỏi nào trong hành trình điều trị.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về PET/CT – Vì sao PET/CT có thể cho kết quả dương tính giả?
Tài liệu tham khảo
Boellaard R, Delgado-Bolton R, Oyen WJG, et al. FDG PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour imaging: version 2.0. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2015.
Wahl RL, Jacene H, Kasamon Y, Lodge MA. From RECIST to PERCIST: Evolving Considerations for PET Response Criteria in Solid Tumors. Journal of Nuclear Medicine. 2009.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. NCCN.
European Society for Medical Oncology. ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO.
American College of Radiology, Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. ACR–SNMMI Practice Parameter for the Performance of FDG PET/CT in Oncology. American College of Radiology and Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging.
International Atomic Energy Agency. PET/CT Atlas on Quality Control and Image Artefacts. International Atomic Energy Agency.
Barrington SF, Mikhaeel NG, Kostakoglu L, et al. Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. Journal of Clinical Oncology. 2014.