Hiểu về PET/CT – Vì sao PET/CT có thể cho kết quả dương tính giả?
Khi đọc kết quả PET/CT, một trong những điều khiến người bệnh lo lắng nhất là dòng mô tả “tăng hấp thu FDG” hoặc “tổn thương tăng chuyển hóa”. Nhiều người lập tức nghĩ rằng đây là dấu hiệu ung thư, đặc biệt khi trước đó đã được chẩn đoán mắc bệnh.
Tuy nhiên, đây là một trong những điểm rất quan trọng cần hiểu đúng về PET/CT: FDG không phải là chất chỉ đánh dấu tế bào ung thư. Nó là một chất tương tự glucose, và bất kỳ mô nào có nhu cầu sử dụng glucose tăng lên đều có thể hấp thu FDG nhiều hơn.
Vì vậy, viêm, nhiễm trùng, phản ứng miễn dịch và một số thay đổi mô lành tính khác cũng có thể biểu hiện tăng hấp thu FDG.
Đây chính là cơ sở của hiện tượng dương tính giả trên PET/CT, tức là hình ảnh khiến bác sĩ nghi ngờ có ung thư hoặc bệnh hoạt động nhưng nguyên nhân thực sự không phải là ung thư.
Điều này không có nghĩa PET/CT là phương pháp không chính xác. Ngược lại, PET/CT có giá trị rất lớn trong nhiều bệnh ung thư. Vấn đề nằm ở chỗ PET/CT phải được hiểu đúng bản chất sinh học của FDG và luôn được đặt trong bối cảnh lâm sàng.
1. Dương tính giả trên PET/CT nghĩa là gì?
Trước hết cần phân biệt hai khái niệm.
PET/CT dương tính thường có nghĩa là hình ảnh cho thấy một vùng có đặc điểm bất thường, chẳng hạn tăng hấp thu FDG, khiến bác sĩ nghi ngờ bệnh lý.
Dương tính giả xảy ra khi hình ảnh đó thực sự bất thường nhưng nguyên nhân không phải ung thư như người ta nghi ngờ ban đầu.
Ví dụ, CT phát hiện một hạch trung thất hơi to và PET cho thấy hạch này tăng FDG. Hình ảnh có thể khiến bác sĩ nghĩ đến hạch di căn.
Nhưng nếu người bệnh đang có nhiễm trùng hoặc bệnh viêm tại phổi, hạch đó có thể chỉ đang hoạt hóa miễn dịch.
Như vậy:
Tăng FDG là dấu hiệu của tăng hoạt động chuyển hóa, không phải giấy chứng nhận của tế bào ung thư.
2. Vì sao FDG có thể tăng trong viêm và nhiễm trùng?
Đây là cơ chế quan trọng nhất cần hiểu.
Khi cơ thể xuất hiện viêm hoặc nhiễm trùng, các tế bào miễn dịch như bạch cầu trung tính, đại thực bào và lympho bào được huy động đến vùng tổn thương.
Các tế bào này hoạt động mạnh và cần nhiều năng lượng. Vì vậy, nhu cầu sử dụng glucose của chúng tăng lên.
FDG có cấu trúc tương tự glucose nên có thể được các tế bào này hấp thu.
Kết quả là:
vùng viêm → tăng hoạt động tế bào miễn dịch → tăng sử dụng glucose → tăng hấp thu FDG.
Trên PET/CT, vùng đó có thể trở nên “sáng” và trông giống một tổn thương ung thư.
Đây là lý do người bệnh mắc lao phổi, viêm phổi, áp xe phổi hoặc các bệnh viêm khác có thể có tổn thương tăng FDG rất rõ.
3. Nhiễm trùng là một nguyên nhân quan trọng gây dương tính giả
Ở những khu vực có tỷ lệ bệnh nhiễm trùng hoặc bệnh u hạt cao, vấn đề này càng đáng lưu ý.
Ví dụ, bệnh nhân có một nốt phổi tăng FDG có thể được nghĩ đến ung thư phổi. Tuy nhiên, tổn thương cũng có thể liên quan đến:
lao phổi;
nhiễm nấm;
viêm phổi;
áp xe phổi;
hoặc các bệnh nhiễm trùng khác.
Đặc biệt, lao và một số bệnh nhiễm nấm có thể tạo ra các tổn thương có mức hấp thu FDG khá cao, đôi khi không thể phân biệt chắc chắn với ung thư chỉ bằng PET/CT.
Vì vậy, ở một người bệnh có nguy cơ nhiễm trùng hoặc đang có triệu chứng nhiễm trùng, bác sĩ cần đặc biệt thận trọng khi diễn giải các tổn thương tăng FDG.
4. Hạch tăng FDG không đồng nghĩa hạch di căn
Đây là tình huống rất thường khiến người bệnh lo lắng.
Giả sử CT cho thấy một hạch trung thất kích thước tăng nhẹ và PET/CT cho thấy hạch tăng FDG.
Người bệnh có thể nghĩ:
“Hạch đã sáng trên PET thì chắc chắn là hạch di căn.”
Nhưng thực tế không đơn giản như vậy.
Hạch lympho là một phần của hệ miễn dịch. Khi cơ thể có viêm hoặc nhiễm trùng, hạch có thể tăng hoạt động miễn dịch và tăng hấp thu FDG.
Vì vậy:
hạch tăng FDG có thể là hạch di căn;
nhưng cũng có thể là hạch phản ứng do viêm hoặc nhiễm trùng.
Bác sĩ sẽ phải xem xét thêm:
kích thước hạch;
hình thái trên CT;
vị trí;
mức độ và kiểu phân bố FDG;
các tổn thương khác;
bệnh cảnh lâm sàng;
và đôi khi cần sinh thiết hạch nếu kết quả có ảnh hưởng lớn đến giai đoạn và phương án điều trị.
5. Viêm sau phẫu thuật có thể làm PET/CT tăng FDG
Sau phẫu thuật, cơ thể luôn có quá trình lành thương.
Tại vùng phẫu thuật có thể xuất hiện:
viêm;
phù nề;
tăng hoạt động của tế bào miễn dịch;
và tái tạo mô.
Những thay đổi này có thể làm tăng hấp thu FDG.
Do đó, nếu PET/CT được thực hiện quá gần thời điểm phẫu thuật, một số vùng tăng FDG có thể phản ánh quá trình lành thương thay vì ung thư tái phát.
Đây là lý do bác sĩ cần biết chính xác:
người bệnh đã phẫu thuật khi nào;
phẫu thuật ở vị trí nào;
và PET/CT được thực hiện cách phẫu thuật bao lâu.
Thời gian giữa can thiệp và PET/CT có thể ảnh hưởng đáng kể đến cách diễn giải hình ảnh.
6. Xạ trị cũng có thể gây tăng FDG
Sau xạ trị, mô nằm trong trường chiếu có thể xuất hiện phản ứng viêm kéo dài.
Ví dụ, bệnh nhân ung thư phổi được xạ trị có thể xuất hiện thay đổi tại vùng phổi nằm trong trường chiếu.
Trên CT, những thay đổi này có thể biểu hiện dưới dạng:
đông đặc;
kính mờ;
xơ hóa;
hoặc các thay đổi hình thái khác.
Trên PET, vùng tổn thương có thể vẫn tăng FDG do phản ứng viêm.
Điều này tạo ra một tình huống khá khó:
Tổn thương vừa có thay đổi trên CT vừa tăng FDG, nhưng nguyên nhân chưa chắc là ung thư tái phát.
Bác sĩ cần dựa vào thời điểm sau xạ trị, hình thái tổn thương, diễn biến theo thời gian và các dữ liệu khác để đánh giá.
7. Điều trị miễn dịch có thể tạo ra hình ảnh giống bệnh tiến triển
Đây là một vấn đề đặc biệt quan trọng trong thời đại điều trị ung thư bằng miễn dịch trị liệu.
Các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch có thể làm hệ miễn dịch hoạt hóa mạnh hơn tại vùng có tế bào u.
Điều này đôi khi gây ra:
viêm;
thâm nhiễm tế bào miễn dịch;
hoặc những thay đổi hình ảnh khiến tổn thương có vẻ hoạt động hơn.
Trong một số trường hợp, hình ảnh có thể khiến người ta nghĩ rằng bệnh đang tiến triển mặc dù tình trạng thực sự phức tạp hơn.
Khái niệm này thường được gọi là pseudoprogression, tức “tiến triển giả”.
Không phải mọi trường hợp tăng FDG sau điều trị miễn dịch đều là pseudoprogression, nhưng đây là một trong những lý do bác sĩ phải thận trọng khi đánh giá hình ảnh sau điều trị.
8. Các bệnh viêm mạn tính cũng có thể tăng FDG
Không phải chỉ nhiễm trùng cấp tính mới gây tăng hấp thu FDG.
Một số bệnh viêm mạn tính hoặc bệnh tự miễn cũng có thể làm tăng hoạt động chuyển hóa tại mô.
Ví dụ có thể gặp trong:
sarcoidosis;
một số bệnh viêm mạch;
bệnh viêm ruột;
và nhiều tình trạng viêm khác.
Do đó, nếu người bệnh có bệnh viêm mạn tính, bác sĩ cần biết thông tin này trước khi đọc PET/CT.
Một vùng tăng FDG ở người có bệnh viêm hệ thống có thể có ý nghĩa rất khác so với một vùng tương tự ở người không có bệnh nền.
9. Tủy xương có thể tăng FDG trong nhiều tình trạng không phải ung thư
Tủy xương cũng là nơi có thể xuất hiện tăng hoạt tính chuyển hóa.
Ví dụ, khi cơ thể có:
nhiễm trùng;
viêm;
sử dụng một số thuốc kích thích tạo bạch cầu;
hoặc các tình trạng tăng hoạt động tạo máu,
tủy xương có thể hấp thu FDG nhiều hơn.
Đặc biệt, ở bệnh nhân ung thư đang điều trị hóa chất, thuốc G-CSF có thể kích thích tủy xương sản xuất bạch cầu và làm tăng hấp thu FDG lan tỏa ở tủy xương.
Nếu không biết người bệnh vừa sử dụng thuốc này, hình ảnh có thể dễ bị hiểu sai.
Vì vậy, thời điểm sử dụng thuốc cũng là một phần của thông tin cần thiết khi đọc PET/CT.
10. Cơ và mô mềm cũng có thể tăng FDG
FDG không chỉ được hấp thu bởi tế bào ung thư và tế bào miễn dịch.
Các cơ hoạt động cũng sử dụng glucose.
Nếu người bệnh:
vận động mạnh;
đi lại nhiều;
co cơ;
hoặc không được nghỉ ngơi phù hợp trước khi chụp,
một số nhóm cơ có thể tăng hấp thu FDG.
Điều này có thể tạo ra các vùng tăng hoạt tính sinh lý không liên quan đến ung thư.
Đó là một trong những lý do người bệnh được yêu cầu nghỉ ngơi, hạn chế vận động trước khi chụp PET/CT.
11. Lượng đường trong máu cũng ảnh hưởng đến PET/CT
Vì FDG có đặc điểm tương tự glucose, đường huyết của người bệnh có thể ảnh hưởng đến quá trình phân bố và hấp thu FDG.
Đây là lý do trước khi chụp FDG-PET/CT, người bệnh thường được hướng dẫn:
nhịn ăn theo thời gian quy định;
kiểm tra đường huyết;
và thực hiện đúng hướng dẫn chuẩn bị của cơ sở y tế.
Nếu đường huyết quá cao, việc sử dụng FDG và khả năng phát hiện tổn thương có thể bị ảnh hưởng.
Do đó, chuẩn bị trước PET/CT không chỉ là thủ tục hành chính mà thực sự có ý nghĩa đối với chất lượng hình ảnh.
12. Không phải mọi vùng “sáng” trên PET đều là bất thường
Cơ thể bình thường cũng có những vùng hấp thu FDG sinh lý.
Ví dụ:
não;
cơ tim trong một số điều kiện;
thận và đường tiết niệu;
và một số mô khác
có thể có hoạt động FDG sinh lý.
Do đó, bác sĩ không chỉ nhìn xem vùng nào “sáng” mà phải xem:
vị trí đó có phù hợp với phân bố sinh lý hay không;
mức độ hấp thu thế nào;
hình thái CT có bất thường không;
và phân bố tổn thương có phù hợp với bệnh lý không.
Đây là lý do đọc PET/CT đòi hỏi cả kiến thức về giải phẫu, sinh lý và bệnh lý.
13. SUVmax cao có đồng nghĩa với ung thư không?
Không.
SUVmax là một chỉ số định lượng mức độ hấp thu chất đánh dấu tại một vùng tổn thương.
SUVmax cao có thể gặp ở nhiều ung thư có chuyển hóa mạnh.
Nhưng SUVmax cũng có thể cao trong:
nhiễm trùng;
viêm;
bệnh u hạt;
và một số tình trạng lành tính khác.
Vì vậy, không nên hiểu:
SUVmax cao = ung thư
mà nên hiểu:
SUVmax cao = vùng đó có mức hấp thu FDG đáng chú ý và cần được diễn giải trong bối cảnh phù hợp.
Ngay cả khi SUVmax thấp, cũng không thể khẳng định tổn thương là lành tính.
14. Hình thái tổn thương trên CT rất quan trọng
Một ưu điểm của PET/CT là bác sĩ có thể xem PET và CT cùng lúc.
Ví dụ, một nốt phổi tăng FDG có thể đáng nghi hơn nếu CT đồng thời cho thấy các đặc điểm hình thái phù hợp với ung thư.
Ngược lại, nếu vùng tăng FDG nằm tại một vùng viêm phổi rõ ràng, bác sĩ sẽ cân nhắc nguyên nhân viêm hoặc nhiễm trùng.
Như vậy, bác sĩ không chỉ hỏi:
“Có tăng FDG không?”
mà còn hỏi:
“Tăng FDG ở đâu, hình thái CT thế nào và điều đó có phù hợp với bệnh cảnh của người bệnh không?”
15. Phân bố tổn thương cũng giúp phân biệt ung thư với viêm
Ung thư và viêm có thể có những kiểu phân bố khác nhau, mặc dù không phải lúc nào cũng phân biệt được hoàn toàn.
Ví dụ, một số bệnh viêm có thể gây:
tổn thương hai bên;
phân bố đối xứng;
nhiều hạch theo một kiểu nhất định;
hoặc tổn thương lan tỏa.
Trong khi một số ung thư có thể tạo ra:
một khối tổn thương khu trú;
hạch theo vùng dẫn lưu;
hoặc các ổ di căn ở những vị trí phù hợp.
Tuy nhiên, đây chỉ là những gợi ý. Không có một kiểu phân bố nào có thể đảm bảo 100% rằng tổn thương là ung thư hay viêm.
16. Khi nào bác sĩ cần sinh thiết sau PET/CT?
Không phải mọi vùng tăng FDG đều cần sinh thiết.
Sinh thiết thường được cân nhắc khi:
tổn thương có mức độ nghi ngờ cao;
kết quả có thể thay đổi chẩn đoán hoặc giai đoạn;
kết quả PET/CT và các phương pháp khác không thống nhất;
hoặc cần xác định mô bệnh học trước khi quyết định điều trị.
Ví dụ, nếu một bệnh nhân ung thư phổi có một tổn thương đơn độc ở xương và nếu đó là di căn thì bệnh sẽ được xếp giai đoạn khác hoàn toàn, bác sĩ có thể cân nhắc sinh thiết nếu vị trí đó có thể tiếp cận an toàn.
Ngược lại, nếu một vùng tăng FDG rất phù hợp với tình trạng viêm đang diễn ra và không ảnh hưởng đến quyết định điều trị, bác sĩ có thể lựa chọn theo dõi hoặc đánh giá bằng phương pháp khác.
17. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử một người bệnh có một nốt phổi trên CT.
PET/CT cho thấy nốt này có SUVmax tăng. Người bệnh rất lo lắng và nghĩ rằng đã chắc chắn mắc ung thư.
Nhưng khi xem toàn bộ thông tin, bác sĩ nhận thấy người bệnh vừa có:
sốt;
ho có đờm;
CRP tăng;
và CT cho thấy vùng tổn thương nằm trong khu vực có hình ảnh viêm phổi.
Trong trường hợp này, tăng FDG có thể liên quan đến quá trình viêm hoặc nhiễm trùng, chứ chưa đủ để kết luận ung thư.
Sau khi điều trị nhiễm trùng và theo dõi hình ảnh theo thời gian, nếu tổn thương biến mất hoặc giảm rõ, khả năng nguyên nhân nhiễm trùng càng được củng cố.
Ngược lại, nếu tổn thương vẫn tồn tại, thay đổi hình thái đáng ngờ hoặc tiến triển, bác sĩ sẽ tiếp tục đánh giá theo hướng khác.
Điều quan trọng là một kết quả PET/CT không được đọc tách rời khỏi diễn biến của bệnh nhân.
18. Nếu PET/CT dương tính giả thì có phải bác sĩ chẩn đoán sai?
Không nên hiểu như vậy.
PET/CT là một phương pháp có giới hạn sinh học. Khi một vùng tăng FDG, bác sĩ đang nhận được một tín hiệu bất thường, chứ không phải một chẩn đoán bệnh lý hoàn chỉnh.
Dương tính giả không nhất thiết có nghĩa bác sĩ “đọc sai phim”. Nó phản ánh thực tế rằng FDG không đặc hiệu cho ung thư.
Trong thực hành, bác sĩ phải kết hợp:
triệu chứng;
khám lâm sàng;
xét nghiệm;
CT hoặc MRI;
PET/CT;
tiền sử điều trị;
và diễn biến theo thời gian
để đưa ra đánh giá phù hợp.
Trong những trường hợp quan trọng, mô bệnh học vẫn có thể là tiêu chuẩn cần thiết để xác định bản chất tổn thương.
19. Người bệnh nên làm gì khi PET/CT có vùng tăng FDG?
Điều đầu tiên là không nên tự kết luận đó là ung thư hoặc di căn chỉ dựa vào một vùng tăng FDG.
Người bệnh nên xem toàn bộ báo cáo, đặc biệt là phần:
Mô tả tổn thương;
SUVmax nếu có;
đặc điểm CT;
vị trí;
và kết luận của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh/y học hạt nhân.
Sau đó, bác sĩ điều trị sẽ đối chiếu kết quả với:
chẩn đoán hiện tại;
giai đoạn bệnh;
điều trị đang sử dụng;
các phim trước;
và triệu chứng hiện tại.
Trong một số trường hợp, bác sĩ có thể chỉ định theo dõi. Trong trường hợp khác, có thể cần CT hoặc MRI bổ sung, xét nghiệm hoặc sinh thiết.
20. Điều quan trọng nhất cần nhớ
PET/CT là một công cụ rất mạnh trong ung thư, nhưng FDG không phải chất đặc hiệu cho tế bào ung thư.
Một vùng tăng FDG có thể xuất hiện do:
ung thư;
viêm;
nhiễm trùng;
phản ứng miễn dịch;
thay đổi sau phẫu thuật hoặc xạ trị;
tác động của một số thuốc;
hoặc hoạt động sinh lý bình thường của cơ thể.
Vì vậy, khi đọc PET/CT, bác sĩ không chỉ nhìn vào một con số như SUVmax. Điều quan trọng là vị trí, hình thái, mức độ hấp thu, kiểu phân bố, thời điểm chụp, bệnh cảnh và diễn biến theo thời gian.
Kết luận
PET/CT có thể cho kết quả dương tính giả vì FDG không chỉ được tế bào ung thư hấp thu. Các tế bào miễn dịch trong vùng viêm hoặc nhiễm trùng cũng sử dụng glucose mạnh và có thể hấp thu FDG, tạo ra hình ảnh tương tự tổn thương ung thư.
Đây là lý do các bệnh như lao phổi, viêm phổi, nhiễm nấm, bệnh viêm mạn tính, thay đổi sau phẫu thuật, sau xạ trị hoặc một số phản ứng liên quan đến điều trị miễn dịch có thể làm PET/CT tăng hấp thu.
Vì vậy, SUVmax cao không đồng nghĩa chắc chắn với ung thư, hạch tăng FDG không đồng nghĩa chắc chắn với hạch di căn, và một tổn thương “sáng” trên PET cũng không thể tự nó xác định bản chất bệnh.
Khi một kết quả PET/CT bất thường xuất hiện, điều quan trọng không phải là hỏi ngay “có phải ung thư không?”, mà là đặt câu hỏi rộng hơn: tổn thương nằm ở đâu, hình thái trên CT thế nào, người bệnh đang có bệnh gì, vừa điều trị gì, kết quả có phù hợp với các xét nghiệm khác không và nó có thay đổi theo thời gian như thế nào?
Điều quan trọng không phải là nhớ rằng PET/CT có thể dương tính giả, mà là hiểu rằng một tín hiệu bất thường trên PET cần được giải thích trong toàn bộ bức tranh của người bệnh, thay vì biến nó thành một chẩn đoán ngay lập tức.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về PET/CT – Vì sao PET/CT có thể không phát hiện được một số tổn thương?
Tài liệu tham khảo
Boellaard R, Delgado-Bolton R, Oyen WJG, et al. FDG PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour imaging: version 2.0. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2015.
Rosenbaum SJ, Lind T, Antoch G, Bockisch A. False-positive FDG PET uptake: the role of PET/CT. European Radiology. 2006.
Kubota R, Yamada S, Kubota K, Ishiwata K, Tamahashi N, Ido T. Intratumoral distribution of fluorine-18-fluorodeoxyglucose in vivo: high accumulation in macrophages and granulation tissues studied by microautoradiography. Journal of Nuclear Medicine. 1992.
Jadvar H, Colletti PM, Delgado-Bolton R, et al. Appropriate Use Criteria for 18F-FDG PET/CT in the Evaluation of Patients with Suspected or Known Infection or Inflammation. Journal of Nuclear Medicine. 2020.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. NCCN.
European Association of Nuclear Medicine. EANM Procedure Guidelines for FDG PET/CT Tumour Imaging. European Association of Nuclear Medicine.
Wahl RL, Jacene H, Kasamon Y, Lodge MA. From RECIST to PERCIST: Evolving Considerations for PET Response Criteria in Solid Tumors. Journal of Nuclear Medicine. 2009.
Seymour L, Bogaerts J, Perrone A, et al. iRECIST: Guidelines for Response Criteria for Use in Trials Testing Immunotherapeutics. The Lancet Oncology. 2017.