Hiểu về CT – Kích thước tổn thương trên CT có ý nghĩa gì?
Khi cầm trên tay một báo cáo CT, có lẽ một trong những thông tin người bệnh chú ý đầu tiên là những con số đi kèm với tổn thương, chẳng hạn “khối u kích thước 32 × 25 mm”, “nốt phổi 8 mm” hay “tổn thương gan 15 mm”.
Nhiều bác sẽ ngay lập tức đặt câu hỏi: “Khối u càng lớn có phải ung thư càng nặng không?”, “U tăng thêm vài milimet có phải bệnh tiến triển không?”, hoặc ngược lại, “U nhỏ đi vài milimet có phải thuốc đang có tác dụng rất tốt không?”
Thực tế, kích thước tổn thương là một thông tin rất quan trọng trên CT, nhưng không thể được hiểu một cách đơn giản bằng việc nhìn vào một con số. Bác sĩ còn phải xem tổn thương nằm ở đâu, được đo như thế nào, thay đổi bao nhiêu so với lần trước, có xuất hiện tổn thương mới hay không và những thay đổi đó có phù hợp với toàn bộ tình trạng bệnh hay không.
Đặc biệt trong ung thư, kích thước tổn thương là một trong những thông tin để đánh giá bệnh, nhưng không phải là toàn bộ câu chuyện.
1. Kích thước tổn thương trên CT được hiểu như thế nào?
Trên CT, bác sĩ có thể đo kích thước của một tổn thương theo nhiều cách khác nhau, tùy vào loại tổn thương và mục đích đánh giá.
Một báo cáo có thể ghi:
“Khối u phổi kích thước 35 × 28 mm.”
Điều này có nghĩa là trên mặt phẳng được lựa chọn, tổn thương có hai kích thước đo được lần lượt khoảng 35 mm và 28 mm.
Một nốt phổi nhỏ có thể chỉ được ghi:
“Nốt phổi 6 mm.”
Trong khi một khối lớn hơn có thể được mô tả bằng nhiều chiều, chẳng hạn:
“Khối vùng trung thất 52 × 40 × 35 mm.”
Những con số này giúp bác sĩ hình dung độ lớn của tổn thương, theo dõi sự thay đổi theo thời gian và trong một số trường hợp có thể được sử dụng trong các tiêu chí đánh giá đáp ứng điều trị.
Tuy nhiên, cần nhớ rằng kích thước đo được trên CT không phải lúc nào cũng phản ánh chính xác “khối lượng” thực sự của khối u.
Một khối u có thể thay đổi hình dạng, trở nên dẹt hơn hoặc không đều hơn nhưng kích thước đo trên một mặt phẳng lại thay đổi rất ít.
2. Vì sao bác sĩ phải đo kích thước tổn thương?
Có nhiều lý do.
Trước hết, kích thước giúp bác sĩ mô tả tổn thương một cách khách quan. Thay vì chỉ nói “khối u lớn” hoặc “khối u nhỏ”, bác sĩ có thể ghi nhận bằng những con số cụ thể.
Quan trọng hơn, khi bệnh nhân được chụp CT nhiều lần, các số đo giúp bác sĩ so sánh diễn biến của tổn thương theo thời gian.
Ví dụ:
Lần 1: 30 mm.
Lần 2: 24 mm.
Lần 3: 20 mm.
Chuỗi thông tin này cho thấy tổn thương đang có xu hướng nhỏ lại.
Ngược lại:
Lần 1: 20 mm.
Lần 2: 25 mm.
Lần 3: 31 mm.
thì bác sĩ sẽ quan tâm đến khả năng tổn thương đang tăng lên.
Tuy nhiên, ngay cả trong những ví dụ đơn giản này, bác sĩ vẫn phải xem xét cách đo, thời điểm chụp, kỹ thuật chụp và các tổn thương khác trước khi đưa ra kết luận về đáp ứng hoặc tiến triển bệnh.
3. Khối u càng lớn có phải ung thư càng nặng?
Không thể kết luận đơn giản như vậy.
Kích thước khối u có thể có ý nghĩa quan trọng, nhưng mức độ nặng của ung thư không được xác định chỉ bằng kích thước.
Trong nhiều loại ung thư, bác sĩ phải đánh giá đồng thời:
khối u nguyên phát;
hạch vùng;
di căn xa;
vị trí tổn thương;
xâm lấn các cấu trúc lân cận;
đặc điểm sinh học của khối u;
và nhiều yếu tố khác.
Ví dụ, một khối u phổi có kích thước tương đối lớn nhưng chưa có di căn xa có thể có ý nghĩa rất khác với một khối u nhỏ hơn nhưng đã có di căn đến gan hoặc não.
Trong hệ thống phân giai đoạn TNM, kích thước và mức độ xâm lấn của u nguyên phát (T) chỉ là một phần của hệ thống đánh giá.
Vì vậy:
Khối u lớn hơn không đồng nghĩa chắc chắn với bệnh nặng hơn trong mọi trường hợp.
4. Ngược lại, khối u nhỏ có nghĩa là bệnh nhẹ?
Cũng không.
Một tổn thương nhỏ vẫn có thể có đặc điểm sinh học ác tính và có khả năng di căn.
Trong một số ung thư, kích thước khối u là một yếu tố quan trọng trong phân giai đoạn. Nhưng các yếu tố khác như hạch và di căn xa có thể làm thay đổi hoàn toàn giai đoạn bệnh.
Đó là lý do bác sĩ không chỉ đọc:
“U phổi 15 mm.”
mà sẽ tiếp tục xem:
Có hạch không?
Có tổn thương ở gan không?
Có tổn thương xương không?
Có tổn thương não không?
Có tổn thương khác đáng ngờ không?
Kích thước chỉ là một mảnh ghép trong toàn bộ bức tranh.
5. Tăng vài milimet có phải bệnh tiến triển?
Đây là một trong những vấn đề người bệnh dễ hiểu nhầm nhất.
Giả sử một tổn thương được ghi nhận:
Lần trước: 20 mm.
Lần này: 22 mm.
Thoạt nhìn, bác có thể nghĩ rằng khối u đã tăng 2 mm và như vậy chắc chắn bệnh đang tiến triển.
Nhưng chưa thể kết luận ngay.
Có nhiều nguyên nhân khiến số đo thay đổi giữa hai lần CT:
khác nhau về mặt phẳng đo;
khác nhau về kỹ thuật chụp;
khác nhau về thời điểm tiêm thuốc cản quang;
ranh giới tổn thương không rõ;
tổn thương có hình dạng không đều;
hoặc đơn giản là sai số trong quá trình đo.
Vì vậy, một thay đổi nhỏ về kích thước cần được xem xét trong bối cảnh tổng thể.
Trong đánh giá đáp ứng điều trị ung thư, bác sĩ có thể sử dụng các tiêu chí chuẩn hóa như RECIST 1.1 thay vì chỉ nhìn vào việc một tổn thương tăng hoặc giảm vài milimet.
6. RECIST 1.1 đánh giá kích thước tổn thương như thế nào?
RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) là một hệ thống tiêu chí được sử dụng rộng rãi để đánh giá đáp ứng điều trị ở nhiều loại u đặc.
Trong RECIST 1.1, không phải mọi tổn thương trên CT đều được đo và cộng lại một cách tùy ý.
Bác sĩ lựa chọn những tổn thương đích (target lesions) phù hợp để đo theo các quy tắc nhất định, đồng thời theo dõi những tổn thương khác dưới dạng tổn thương không đích (non-target lesions).
Đối với tổn thương đích, tổng đường kính được sử dụng để theo dõi sự thay đổi theo thời gian.
Một điểm quan trọng là RECIST 1.1 không đơn giản hỏi:
“Khối u có to hơn không?”
mà quan tâm đến mức độ thay đổi có đạt ngưỡng đủ để được xem là đáp ứng hay tiến triển theo tiêu chí chuẩn hóa hay không, đồng thời phải xem xét cả sự xuất hiện của tổn thương mới.
Điều này giúp giảm nguy cơ kết luận sai chỉ vì một thay đổi nhỏ trong số đo.
7. Vì sao tăng kích thước không phải lúc nào cũng đồng nghĩa bệnh tiến triển?
Ngoài vấn đề sai số đo, bản thân khối u cũng có thể thay đổi cấu trúc.
Một tổn thương có thể:
hoại tử ở bên trong;
xuất huyết;
thay đổi mật độ;
thay đổi hình dạng;
hoặc có những biến đổi khác sau điều trị.
Đặc biệt ở một số phương pháp điều trị, hình ảnh có thể thay đổi theo cách phức tạp hơn so với việc chỉ “to lên” hoặc “nhỏ đi”.
Ở người bệnh điều trị miễn dịch, bác sĩ đôi khi cần cân nhắc các kiểu đáp ứng không điển hình và sử dụng tiêu chí đánh giá phù hợp với bối cảnh điều trị.
Do đó, bác không nên tự kết luận:
“U to hơn = thuốc không có tác dụng.”
8. Khối u giảm kích thước có phải chắc chắn điều trị hiệu quả?
Giảm kích thước thường là một dấu hiệu đáng chú ý và trong nhiều trường hợp có thể phù hợp với đáp ứng điều trị.
Tuy nhiên, bác sĩ vẫn phải đánh giá toàn bộ bệnh.
Ví dụ, khối u nguyên phát giảm từ 40 mm xuống 25 mm, nhưng đồng thời xuất hiện một tổn thương mới ở gan được đánh giá là di căn.
Khi đó, chỉ nhìn vào việc khối u phổi nhỏ đi sẽ không đủ để nói rằng bệnh đang đáp ứng tốt.
Đây là lý do bác sĩ thường xem xét toàn bộ các tổn thương thay vì chỉ quan tâm đến khối u lớn nhất.
9. Tổn thương mới xuất hiện có quan trọng hơn việc khối u cũ tăng vài milimet không?
Trong nhiều tình huống, có.
Một trong những nguyên tắc quan trọng của đánh giá bệnh ung thư là phải xem xét tổn thương mới xuất hiện.
Ví dụ:
Lần trước CT ghi nhận một khối u phổi 30 mm.
Lần này khối u vẫn khoảng 30 mm nhưng xuất hiện thêm nhiều tổn thương gan nghi ngờ di căn.
Việc khối u phổi không tăng kích thước không có nghĩa bệnh hoàn toàn ổn định.
Ngược lại, nếu khối u phổi tăng nhẹ từ 30 lên 32 mm nhưng không có tổn thương mới và các thông số khác ổn định, bác sĩ sẽ cần xem xét liệu thay đổi này có đủ ý nghĩa để kết luận tiến triển hay chưa.
Do đó:
Đánh giá ung thư không chỉ là đo một khối u.
10. Vì sao cùng một khối u nhưng hai lần CT có thể cho số đo khác nhau?
Điều này khá thường gặp.
CT là một phương pháp hình ảnh có độ phân giải cao, nhưng việc đo một tổn thương vẫn phụ thuộc vào nhiều yếu tố.
Thứ nhất là mặt phẳng đo. Một tổn thương ba chiều có thể được cắt qua ở những vị trí hơi khác nhau.
Thứ hai là ranh giới tổn thương. Một số khối có bờ rất rõ, nhưng một số khác hòa lẫn với mô xung quanh.
Thứ ba là kỹ thuật chụp. Độ dày lát cắt, tư thế, thời điểm chụp và các thông số kỹ thuật có thể ảnh hưởng đến hình ảnh.
Thứ tư là cách lựa chọn vị trí đo.
Vì vậy, bác không nên lấy hai con số từ hai báo cáo khác nhau rồi tự tính xem khối u “tăng bao nhiêu phần trăm” mà không biết hai lần đo có thực sự được thực hiện theo cùng một cách hay không.
11. Đo kích thước bằng mm hay cm có quan trọng không?
Về bản chất, mm và cm chỉ là hai đơn vị đo khác nhau.
Ví dụ:
20 mm = 2 cm.
Tuy nhiên, trong báo cáo CT, những tổn thương nhỏ thường được mô tả bằng mm để thể hiện chính xác hơn.
Ví dụ:
Nốt phổi 5 mm.
sẽ dễ hiểu và chính xác hơn về mặt báo cáo so với việc ghi 0,5 cm, mặc dù hai con số có cùng giá trị.
Điều quan trọng không phải là đơn vị nào “nguy hiểm hơn”, mà là tổn thương có đặc điểm gì và thay đổi ra sao theo thời gian.
12. Kích thước tổn thương có liên quan đến phân giai đoạn ung thư không?
Có, trong nhiều loại ung thư.
Hệ thống TNM sử dụng nhiều yếu tố để phân giai đoạn, trong đó thành phần T thường liên quan đến kích thước và mức độ xâm lấn của khối u nguyên phát.
Ví dụ trong ung thư phổi, kích thước khối u là một trong những yếu tố được sử dụng để phân loại T, nhưng việc phân loại còn phụ thuộc vào xâm lấn các cấu trúc lân cận và các đặc điểm khác của khối u.
Sau đó, bác sĩ kết hợp T với N, tức tình trạng hạch vùng, và M, tức tình trạng di căn xa, để xác định nhóm giai đoạn.
Do đó, một con số như “u 35 mm” tự nó chưa thể cho biết bệnh nhân đang ở giai đoạn nào.
13. Kích thước tổn thương có cho biết tiên lượng không?
Kích thước có thể liên quan đến tiên lượng trong một số loại ung thư, nhưng không thể dùng một mình để dự đoán tiên lượng của một người bệnh cụ thể.
Tiên lượng còn phụ thuộc vào:
loại mô bệnh học;
giai đoạn bệnh;
đặc điểm phân tử;
tình trạng toàn thân;
đáp ứng với điều trị;
các bệnh lý đi kèm;
và nhiều yếu tố khác.
Đặc biệt trong ung thư hiện đại, hai bệnh nhân có khối u cùng kích thước có thể có diễn biến rất khác nhau nếu đặc điểm sinh học của khối u và tình trạng bệnh khác nhau.
14. Có phải tổn thương càng lớn thì càng dễ nhìn thấy trên CT?
Nhìn chung, tổn thương lớn thường dễ phát hiện và đo hơn tổn thương rất nhỏ.
Tuy nhiên, khả năng phát hiện không chỉ phụ thuộc vào kích thước.
Một tổn thương nhỏ nhưng có sự tương phản rõ với mô xung quanh có thể dễ nhận biết hơn một tổn thương lớn nhưng có mật độ gần giống mô xung quanh.
Ví dụ, một nốt phổi đặc nhỏ có thể được nhận biết khá rõ, trong khi một tổn thương kính mờ có kích thước tương tự có thể khó đánh giá hơn do sự tương phản thấp.
Đó là lý do khi đọc CT, bác sĩ không chỉ quan tâm đến kích thước mà còn phải xem đặc điểm hình ảnh của tổn thương.
15. Kích thước nốt phổi nhỏ có ý nghĩa như thế nào?
Với những nốt phổi nhỏ, cách diễn giải đặc biệt cần thận trọng.
Một nốt phổi vài milimet có thể là:
sẹo cũ;
nốt viêm;
hạch trong phổi;
tổn thương lành tính;
hoặc tổn thương ác tính.
Kích thước là một yếu tố giúp xác định mức độ quan tâm và kế hoạch theo dõi, nhưng không thể chỉ dựa vào kích thước để xác định bản chất nốt phổi.
Ở người đã có ung thư, bác sĩ còn phải xem xét loại ung thư nguyên phát, nguy cơ di căn, số lượng nốt và sự thay đổi qua các lần CT.
16. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử một bác đang điều trị ung thư phổi.
CT lần đầu ghi nhận khối u có kích thước:
40 × 30 mm.
Sau một thời gian điều trị, CT ghi:
35 × 28 mm.
Nhìn vào hai con số, có thể thấy khối u nhỏ hơn.
Nhưng bác sĩ chưa dừng ở đó.
Bác sĩ sẽ xem các hạch có thay đổi không, những tổn thương khác có thay đổi không, có xuất hiện tổn thương mới ở gan, xương hoặc cơ quan khác không, và sự thay đổi kích thước có đạt tiêu chuẩn đáp ứng điều trị theo phương pháp đánh giá đang sử dụng hay không.
Nếu khối u giảm nhưng xuất hiện tổn thương mới nghi di căn, cách đánh giá sẽ khác.
Ngược lại, nếu khối u giảm, các hạch giảm và không xuất hiện tổn thương mới, hình ảnh có thể phù hợp hơn với đáp ứng điều trị.
Như vậy, một con số chỉ trở nên có ý nghĩa khi được đặt cạnh những con số và thông tin khác.
17. Người bệnh nên đọc kích thước tổn thương trên CT như thế nào?
Khi đọc báo cáo CT, bác có thể chú ý đến bốn câu hỏi.
Tổn thương nằm ở đâu?
Kích thước hiện tại là bao nhiêu?
So với lần trước thay đổi như thế nào?
Có tổn thương mới xuất hiện hay không?
Sau đó mới đến câu hỏi quan trọng hơn:
Những thay đổi này có ý nghĩa gì trong toàn bộ quá trình điều trị?
Nếu báo cáo chỉ ghi một tổn thương tăng từ 18 lên 20 mm, bác không nên tự kết luận rằng bệnh chắc chắn tiến triển.
Nếu một tổn thương giảm từ 30 xuống 20 mm, bác cũng không nên chỉ dựa vào con số này để tự kết luận rằng bệnh chắc chắn đã đáp ứng hoàn toàn.
Cách bác sĩ diễn giải luôn quan trọng hơn bản thân một con số đơn lẻ.
Có thể đánh giá ung thư chỉ dựa vào kích thước tổn thương không?
Không.
Kích thước là một trong những thông tin quan trọng nhất trên CT, nhưng nó chỉ là một mảnh ghép.
Bác sĩ cần kết hợp kích thước với hình thái, vị trí, số lượng, sự thay đổi theo thời gian, hạch, tổn thương di căn và tình trạng lâm sàng. Trong đánh giá đáp ứng điều trị, các tiêu chí chuẩn hóa như RECIST 1.1 có thể được sử dụng để giúp đánh giá khách quan hơn.
Đặc biệt, tăng vài milimet không phải lúc nào cũng là tiến triển, và giảm vài milimet cũng chưa đủ để khẳng định toàn bộ bệnh đang đáp ứng.
Khi nào bác nên trao đổi với bác sĩ?
Bác nên trao đổi với bác sĩ điều trị khi CT cho thấy tổn thương mới xuất hiện, tổn thương tăng kích thước rõ rệt, xuất hiện thêm hạch hoặc tổn thương ở cơ quan khác, hoặc khi bác nhận thấy kích thước trên hai lần CT có sự thay đổi và không hiểu ý nghĩa của nó.
Nếu đang điều trị ung thư, bác nên mang theo cả báo cáo và phim CT của những lần trước nếu có. Việc bác sĩ trực tiếp so sánh các lần chụp thường có giá trị hơn nhiều so với việc chỉ đọc riêng từng bản báo cáo.
Điều bác cần nhớ
Kích thước tổn thương trên CT cho bác sĩ biết tổn thương lớn đến đâu và thay đổi như thế nào theo thời gian, nhưng không tự nó cho biết ung thư nặng đến mức nào hoặc điều trị có hiệu quả hay không.
Một khối u lớn không nhất thiết đồng nghĩa với bệnh nặng hơn trong mọi trường hợp. Một khối u nhỏ cũng không đồng nghĩa bệnh nhẹ. Tăng vài milimet chưa chắc là tiến triển, cũng như giảm vài milimet chưa chắc đã phản ánh toàn bộ đáp ứng của bệnh.
Điều quan trọng nhất là so sánh đúng cách giữa các lần chụp và đặt kích thước tổn thương trong toàn bộ bối cảnh của người bệnh.
Điều quan trọng không phải là nhớ một con số bao nhiêu milimet là “nguy hiểm”, mà là hiểu con số đó đang được dùng để trả lời câu hỏi gì trong quá trình chẩn đoán và theo dõi bệnh.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về CT – Vì sao cần so sánh phim CT giữa các lần chụp?
Tài liệu tham khảo
Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al. New Response Evaluation Criteria in Solid Tumours: Revised RECIST Guideline (Version 1.1). European Journal of Cancer. 2009;45(2):228-247.
Schwartz LH, Litière S, de Vries E, et al. RECIST 1.1: Update and Clarification: From the RECIST Committee. European Journal of Cancer. 2016;62:132-137.
Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. Journal of Thoracic Oncology. 2016;11(1):39-51.
Detterbeck FC, Boffa DJ, Kim AW, Tanoue LT. The Eighth Edition Lung Cancer Stage Classification. Chest. 2017;151(1):193-203.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Small Cell Lung Cancer. National Comprehensive Cancer Network.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Small Cell Lung Cancer. National Comprehensive Cancer Network.
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®. American College of Radiology.
World Health Organization Classification of Tumours Editorial Board. Thoracic Tumours. 5th ed. International Agency for Research on Cancer; 2021.