Hiểu về CT – Vì sao cần so sánh phim CT giữa các lần chụp?
Khi người bệnh cầm hai bản kết quả CT của cùng một thời điểm điều trị, điều dễ nhận thấy nhất thường là những con số khác nhau. Một lần ghi “khối u 35 × 28 mm”, lần sau ghi “32 × 25 mm”. Có khi báo cáo lại viết “tổn thương ổn định”, “giảm kích thước”, “tăng kích thước” hoặc “xuất hiện tổn thương mới”.
Từ đó, nhiều bác sẽ tự hỏi: “Chỉ cần đọc kết quả CT mới nhất có được không, hay nhất thiết phải xem lại phim cũ?”
Trong theo dõi ung thư, so sánh CT giữa các lần chụp là một phần rất quan trọng của quá trình đánh giá bệnh. Một hình ảnh đơn lẻ cho bác sĩ biết bệnh đang như thế nào tại một thời điểm, còn việc đặt nhiều lần chụp cạnh nhau giúp bác sĩ biết bệnh đang thay đổi theo hướng nào.
Đây cũng là lý do cùng một tổn thương, nếu chỉ nhìn vào một lần chụp, đôi khi rất khó đưa ra nhận định chính xác.
1. Vì sao một phim CT đơn lẻ chưa đủ?
CT là một “bức ảnh” của cơ thể tại một thời điểm.
Ví dụ, CT hôm nay cho thấy một khối u phổi kích thước 30 mm. Con số này cho biết khối u đang có kích thước khoảng 30 mm tại thời điểm chụp, nhưng không cho biết nó vừa tăng lên hay đã ổn định trong nhiều tháng.
Nếu có phim CT cách đây 3 tháng, bác sĩ phát hiện khối u khi đó là 45 mm, thì 30 mm hiện tại lại là một thông tin rất khác. Nó có thể phù hợp với việc tổn thương đã giảm kích thước trong quá trình điều trị.
Ngược lại, nếu CT trước đó chỉ ghi nhận khối u 20 mm, việc hiện tại là 30 mm sẽ khiến bác sĩ quan tâm đến khả năng tổn thương đang phát triển.
Như vậy:
Một lần chụp cho biết “bệnh đang ở đâu”, còn nhiều lần chụp giúp bác sĩ biết “bệnh đang đi về đâu”.
Trong ung thư, thông tin thứ hai thường có ý nghĩa đặc biệt quan trọng.
2. Bác sĩ so sánh những gì giữa hai lần CT?
Không chỉ có kích thước khối u.
Khi so sánh hai hoặc nhiều lần CT, bác sĩ có thể xem xét:
kích thước tổn thương;
hình thái tổn thương;
số lượng tổn thương;
vị trí tổn thương;
tình trạng hạch;
dịch màng phổi hoặc dịch ổ bụng;
tổn thương gan, phổi, xương, tuyến thượng thận hoặc các cơ quan khác;
tổn thương mới xuất hiện;
và những thay đổi sau điều trị.
Ví dụ, khối u phổi có thể giảm kích thước nhưng một tổn thương gan mới xuất hiện. Nếu chỉ nhìn riêng khối u phổi, người bệnh có thể nghĩ bệnh đang tốt lên. Nhưng khi xem toàn bộ CT, bác sĩ có thể nhận thấy một diễn biến hoàn toàn khác.
Do đó, đánh giá ung thư không nên chỉ tập trung vào một khối u lớn nhất.
3. So sánh CT giúp biết khối u đang tăng hay giảm
Đây là ứng dụng dễ hiểu nhất.
Giả sử một tổn thương được đo:
Lần 1: 40 mm
Lần 2: 32 mm
Lần 3: 25 mm
Nếu các phép đo có thể so sánh được và những yếu tố khác cũng phù hợp, chuỗi kết quả này cho thấy tổn thương có xu hướng giảm kích thước.
Ngược lại:
Lần 1: 20 mm
Lần 2: 26 mm
Lần 3: 34 mm
sẽ khiến bác sĩ quan tâm đến khả năng tổn thương đang tăng lên.
Tuy nhiên, đây mới chỉ là cách hình dung đơn giản. Trong thực hành ung thư, bác sĩ không chỉ nhìn vào việc một tổn thương “to hơn” hay “nhỏ hơn”, mà có thể sử dụng các tiêu chí đánh giá đáp ứng điều trị được chuẩn hóa.
4. Tăng vài milimet có phải chắc chắn bệnh tiến triển?
Không.
Đây là một điểm rất quan trọng.
Giả sử CT lần trước ghi nhận một tổn thương 20 mm và lần này là 22 mm. Nếu chỉ nhìn hai con số, người bệnh có thể nghĩ khối u đã tăng 10%.
Nhưng cách tính như vậy chưa chắc phản ánh đúng diễn biến bệnh.
Một số yếu tố có thể làm thay đổi số đo giữa hai lần CT:
mặt phẳng đo khác nhau;
độ dày lát cắt khác nhau;
kỹ thuật chụp khác nhau;
ranh giới tổn thương không rõ;
hình dạng tổn thương không đều;
hoặc khác biệt trong cách lựa chọn vị trí đo.
Vì vậy, bác sĩ cần xem cả hình ảnh chứ không chỉ đọc hai con số trong hai bản báo cáo.
Đặc biệt, trong đánh giá đáp ứng điều trị, một thay đổi nhỏ có thể chưa đủ để kết luận bệnh tiến triển.
5. Vì sao phải xem cả phim CT chứ không chỉ đọc báo cáo?
Đây là một vấn đề thực tế khá quan trọng.
Bản báo cáo CT là phần diễn giải của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, giúp tóm tắt những phát hiện quan trọng. Nhưng khi theo dõi ung thư, việc bác sĩ điều trị có thể xem trực tiếp hình ảnh của các lần chụp sẽ giúp việc so sánh chi tiết hơn.
Ví dụ, báo cáo lần trước ghi:
“Khối phổi kích thước 30 mm.”
Báo cáo lần sau ghi:
“Khối phổi kích thước 33 mm.”
Nếu chỉ đọc hai dòng này, có vẻ như khối u đã lớn hơn.
Nhưng khi mở trực tiếp hai bộ phim, bác sĩ có thể nhận thấy ranh giới tổn thương không rõ, hướng đo khác nhau hoặc hình thái tổn thương thay đổi theo cách khiến hai con số không hoàn toàn tương đương.
Ngược lại, đôi khi báo cáo mới không nhấn mạnh một thay đổi nhỏ nhưng khi so sánh trực tiếp, bác sĩ có thể nhận thấy một tổn thương mới xuất hiện.
Vì vậy, phim CT gốc có giá trị rất lớn trong theo dõi diễn biến bệnh.
6. So sánh CT giúp phát hiện tổn thương mới
Đây là một trong những lý do quan trọng nhất để giữ lại các phim CT cũ.
Ví dụ, CT trước đây cho thấy:
một khối u phổi;
hai hạch trung thất;
chưa thấy tổn thương gan.
Sau một thời gian điều trị, CT mới cho thấy khối u phổi giảm kích thước nhưng xuất hiện thêm một tổn thương mới ở gan có đặc điểm nghi ngờ.
Nếu chỉ nhìn khối u phổi, bác có thể nghĩ thuốc đang đáp ứng tốt.
Nhưng khi so sánh toàn bộ CT, bác sĩ nhận ra rằng bệnh cảnh đã thay đổi.
Trong đánh giá ung thư, sự xuất hiện của một tổn thương mới có thể có ý nghĩa rất lớn và trong những trường hợp phù hợp có thể là một tiêu chí quan trọng để xác định bệnh tiến triển.
Tất nhiên, “tổn thương mới” trên CT vẫn cần được đánh giá bản chất, vì không phải mọi bất thường mới xuất hiện đều là di căn.
7. So sánh CT giúp đánh giá đáp ứng điều trị
Sau khi bắt đầu điều trị ung thư, bác sĩ thường cần một thời điểm thích hợp để đánh giá xem bệnh đang thay đổi như thế nào.
CT có thể được sử dụng để đánh giá:
đáp ứng;
bệnh ổn định;
hoặc bệnh tiến triển,
tùy loại ung thư, phương pháp điều trị và tiêu chí đánh giá được áp dụng.
Một trong những hệ thống được sử dụng rộng rãi là RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors).
RECIST không đơn giản là nhìn một khối u rồi nói “nhỏ hơn là tốt, to hơn là xấu”. Bác sĩ lựa chọn các tổn thương phù hợp để theo dõi và đánh giá sự thay đổi theo các quy tắc thống nhất.
Ngoài kích thước tổn thương đích, bác sĩ còn xem xét tổn thương không đích và sự xuất hiện của tổn thương mới.
Điều này giúp việc đánh giá giữa các lần chụp khách quan và nhất quán hơn.
8. Vì sao có khi bác sĩ nói “bệnh ổn định” dù khối u chưa biến mất?
Đây là điều người bệnh rất dễ hiểu nhầm.
Trong điều trị ung thư, mục tiêu không phải lúc nào cũng là làm khối u biến mất hoàn toàn.
Nếu khối u giảm một phần nhưng chưa đạt tiêu chuẩn đáp ứng một phần, đồng thời cũng không tăng đủ mức để được xem là tiến triển, bệnh có thể được xếp vào nhóm bệnh ổn định (stable disease) theo tiêu chí đánh giá phù hợp.
“Ổn định” ở đây không có nghĩa là ung thư đã khỏi.
Nó có nghĩa là tại thời điểm đánh giá, bệnh chưa có bằng chứng hình ảnh đủ để xếp vào nhóm đáp ứng hoặc tiến triển theo tiêu chí đang sử dụng.
Đây là một khái niệm rất quan trọng khi đọc các báo cáo theo dõi điều trị.
9. Nếu khối u nhỏ đi thì có phải thuốc chắc chắn hiệu quả?
Giảm kích thước thường là một dấu hiệu thuận lợi, nhưng bác sĩ vẫn phải xem xét toàn bộ bệnh.
Ví dụ, khối u phổi giảm từ 50 mm xuống 30 mm, nhưng đồng thời xuất hiện nhiều tổn thương mới ở gan.
Khi đó, không thể chỉ dựa vào việc khối u phổi nhỏ lại để kết luận toàn bộ bệnh đang đáp ứng tốt.
Ngược lại, trong một số trường hợp, kích thước khối u thay đổi không nhiều nhưng những đặc điểm khác của bệnh lại ổn định và người bệnh có lợi ích lâm sàng.
Vì vậy, đáp ứng điều trị là đánh giá toàn bộ bệnh cảnh, không phải cuộc thi xem khối u giảm được bao nhiêu milimet.
10. Sau miễn dịch trị liệu, việc so sánh CT có gì đặc biệt?
Ở người bệnh sử dụng thuốc miễn dịch, việc diễn giải hình ảnh đôi khi phức tạp hơn.
Một số trường hợp có thể xuất hiện các thay đổi viêm hoặc phản ứng miễn dịch làm tổn thương trông lớn hơn hoặc xuất hiện những thay đổi mới trên hình ảnh trong khi chưa thể khẳng định ngay đó là bệnh tiến triển thực sự.
Hiện tượng này từng được mô tả dưới khái niệm pseudoprogression, tức tiến triển giả.
Tuy nhiên, không nên hiểu rằng cứ tăng kích thước sau miễn dịch trị liệu thì đều là “tiến triển giả”. Đây là một tình huống cần được bác sĩ đánh giá dựa trên hình ảnh, triệu chứng, thời điểm điều trị và diễn biến tiếp theo.
Trong những trường hợp phù hợp, các tiêu chí đánh giá đáp ứng đặc thù cho miễn dịch có thể được cân nhắc.
11. So sánh CT còn giúp phát hiện những thay đổi ngoài khối u
Không phải lúc nào điều bác sĩ quan tâm nhất cũng là kích thước khối u.
Trong quá trình điều trị, CT có thể cho thấy:
dịch màng phổi tăng hoặc giảm;
xẹp phổi thay đổi;
hạch thay đổi;
tổn thương xương thay đổi;
tổn thương gan thay đổi;
tổn thương tuyến thượng thận thay đổi;
hoặc những bất thường mới.
Những thông tin này có thể giúp bác sĩ hiểu bệnh đang diễn biến như thế nào và đôi khi phát hiện các vấn đề cần xử trí.
Ví dụ, khối u phổi giảm nhưng tràn dịch màng phổi tăng rõ có thể khiến bác sĩ phải đánh giá thêm nguyên nhân của dịch.
Do đó, so sánh CT không chỉ là so sánh kích thước khối u.
12. Vì sao phải cố gắng chụp CT ở cùng một cơ sở hoặc với kỹ thuật tương tự?
Không phải trường hợp nào cũng bắt buộc phải chụp cùng một máy CT, nhưng khi có thể, việc duy trì kỹ thuật chụp tương đối nhất quán sẽ giúp việc so sánh thuận lợi hơn.
Các yếu tố như:
độ dày lát cắt;
protocol chụp;
thời điểm tiêm thuốc cản quang;
thì chụp;
và cách tái tạo hình ảnh
có thể ảnh hưởng đến khả năng đánh giá.
Điều này đặc biệt quan trọng khi bác sĩ cần theo dõi những tổn thương nhỏ hoặc những thay đổi rất nhỏ theo thời gian.
Tuy nhiên, nếu người bệnh phải cấp cứu, chuyển viện hoặc cần chụp ở một cơ sở khác, không nên trì hoãn chẩn đoán cần thiết chỉ để chờ chụp đúng máy cũ. Các phim trước vẫn có thể được cung cấp cho bác sĩ để đối chiếu.
13. Khoảng cách giữa hai lần chụp có quan trọng không?
Có.
Nếu chụp CT quá gần nhau, thay đổi hình ảnh có thể chưa đủ để phản ánh một cách có ý nghĩa diễn biến của bệnh.
Ngược lại, nếu khoảng thời gian quá dài, bệnh có thể đã thay đổi đáng kể trước khi được đánh giá.
Khoảng thời gian chụp CT phụ thuộc vào:
loại ung thư;
giai đoạn bệnh;
mục tiêu điều trị;
phác đồ đang sử dụng;
tình trạng lâm sàng;
và khuyến cáo theo dõi của từng bệnh cảnh.
Do đó, không có một lịch chụp CT duy nhất áp dụng cho tất cả người bệnh ung thư.
14. Nếu hai báo cáo CT dùng cách mô tả khác nhau thì sao?
Điều này cũng khá thường gặp.
Ví dụ, một báo cáo ghi:
“Khối vùng rốn phổi 28 mm.”
Trong khi báo cáo sau ghi:
“Tổn thương mô mềm vùng rốn phổi kích thước khoảng 30 mm.”
Không nên tự kết luận rằng hai bác sĩ đang mô tả hai tổn thương khác nhau hoặc khối u đã tăng 2 mm.
Có thể cách đặt tên, cách đo hoặc cách mô tả khác nhau.
Trong trường hợp này, bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có thể cần đối chiếu trực tiếp hai bộ phim để xác định hai mô tả có thực sự nói về cùng một tổn thương hay không.
15. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử một bác được chẩn đoán ung thư phổi giai đoạn tiến xa và bắt đầu điều trị.
CT trước điều trị:
Khối u phổi: 45 mm.
Hạch trung thất: 25 mm.
Chưa thấy tổn thương gan.
Sau một thời gian điều trị, CT mới cho thấy:
Khối u phổi: 32 mm.
Hạch trung thất: 15 mm.
Gan chưa thấy tổn thương mới.
Nhìn vào toàn bộ hình ảnh, bác sĩ có cơ sở để nhận thấy bệnh đang có xu hướng đáp ứng.
Nhưng giả sử CT mới lại cho:
Khối u phổi: 32 mm.
Hạch trung thất: 15 mm.
Xuất hiện một tổn thương gan mới nghi ngờ di căn.
Khi đó, câu chuyện đã khác. Việc khối u phổi nhỏ đi không đủ để kết luận toàn bộ bệnh đang đáp ứng.
Đây chính là giá trị của việc so sánh toàn bộ phim CT giữa các thời điểm, thay vì chỉ nhìn vào một con số.
16. Người bệnh có nên tự so sánh hai bản CT không?
Bác hoàn toàn có thể đọc hai báo cáo để hiểu bệnh của mình thay đổi như thế nào, nhưng không nên tự dùng các con số để kết luận bệnh đáp ứng hay tiến triển.
Nếu muốn theo dõi, bác có thể chú ý:
tổn thương nào được nhắc đến ở cả hai lần;
kích thước thay đổi ra sao;
có tổn thương mới không;
hạch có thay đổi không;
có thay đổi ở gan, xương, phổi hoặc cơ quan khác không.
Sau đó nên để bác sĩ điều trị kết hợp những thông tin này với triệu chứng, xét nghiệm và loại điều trị đang sử dụng.
Đặc biệt, nếu có thể, nên lưu cả hình ảnh CT gốc chứ không chỉ lưu bản kết luận.
17. Khi nào việc so sánh CT đặc biệt quan trọng?
Việc đối chiếu các lần CT đặc biệt có giá trị trong những tình huống như:
đánh giá trước và sau điều trị;
đánh giá khi nghi ngờ bệnh tiến triển;
đánh giá tổn thương mới;
theo dõi tổn thương nhỏ;
đánh giá sau phẫu thuật hoặc xạ trị;
theo dõi người bệnh có nhiều tổn thương ở nhiều cơ quan;
hoặc khi kết quả hiện tại không phù hợp với diễn biến lâm sàng.
Trong những tình huống này, một phim CT riêng lẻ thường cung cấp ít thông tin hơn so với chuỗi hình ảnh được theo dõi theo thời gian.
Có phải CT mới nhất luôn quan trọng nhất?
Không.
CT mới nhất cho biết tình trạng hiện tại, nhưng CT cũ giúp bác sĩ hiểu tổn thương đã thay đổi như thế nào để đi đến tình trạng hiện tại.
Một khối u 30 mm có thể là:
đang giảm từ 50 mm xuống 30 mm;
đang tăng từ 15 mm lên 30 mm;
hoặc đã ổn định quanh mức 30 mm trong một thời gian dài.
Cùng là “30 mm”, nhưng ý nghĩa hoàn toàn khác nhau.
Vì vậy, khi đi khám, nếu bác có các phim CT cũ, đặc biệt là những lần chụp trước khi điều trị và trong quá trình điều trị, hãy mang theo để bác sĩ có thể đối chiếu.
Điều bác cần nhớ
So sánh CT giữa các lần chụp là cách để bác sĩ nhìn thấy diễn biến của bệnh theo thời gian. Một phim CT đơn lẻ cho biết tổn thương đang như thế nào tại một thời điểm, nhưng không cho biết nó đang tăng, giảm hay ổn định nếu không có hình ảnh trước đó để đối chiếu.
Khi so sánh CT, bác sĩ không chỉ nhìn kích thước khối u mà còn đánh giá hình thái, hạch, tổn thương mới, các cơ quan khác và những thay đổi sau điều trị. Một thay đổi vài milimet chưa chắc đã có ý nghĩa bệnh lý, trong khi một tổn thương mới xuất hiện có thể quan trọng hơn rất nhiều.
Trong đánh giá đáp ứng điều trị, các tiêu chí chuẩn hóa như RECIST 1.1 giúp bác sĩ đánh giá một cách thống nhất hơn, nhưng kết quả hình ảnh vẫn cần được đặt trong bối cảnh lâm sàng của từng người bệnh.
Điều quan trọng không phải là nhớ mỗi lần khối u bao nhiêu milimet, mà là hiểu khối u đã thay đổi như thế nào và sự thay đổi đó có ý nghĩa gì trong toàn bộ hành trình điều trị.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về MRI – Chụp cộng hưởng từ là gì?
Tài liệu tham khảo
Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al. New Response Evaluation Criteria in Solid Tumours: Revised RECIST Guideline (Version 1.1). European Journal of Cancer. 2009;45(2):228-247.
Schwartz LH, Litière S, de Vries E, et al. RECIST 1.1: Update and Clarification: From the RECIST Committee. European Journal of Cancer. 2016;62:132-137.
Seymour L, Bogaerts J, Perrone A, et al. iRECIST: Guidelines for Response Criteria for Use in Trials Testing Immunotherapeutics. The Lancet Oncology. 2017;18(3):e143-e152.
Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. Journal of Thoracic Oncology. 2016;11(1):39-51.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Small Cell Lung Cancer. National Comprehensive Cancer Network.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Small Cell Lung Cancer. National Comprehensive Cancer Network.
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®. American College of Radiology.
European Society for Medical Oncology. ESMO Clinical Practice Guidelines: Cancer Diagnosis, Treatment and Follow-up. European Society for Medical Oncology.
World Health Organization Classification of Tumours Editorial Board. Thoracic Tumours. 5th ed. International Agency for Research on Cancer; 2021.