Hiểu về xét nghiệm gen trong ung thư – NGS khác PCR như thế nào?

Khi được chỉ định xét nghiệm gene, bác có thể gặp rất nhiều thuật ngữ như PCR, RT-PCR, Sanger sequencing, FISH hay NGS. Trong đó, PCR và NGS là hai công nghệ được sử dụng khá phổ biến trong xét nghiệm sinh học phân tử.

Nhiều bác thường nghĩ rằng NGS là công nghệ mới nên chắc chắn tốt hơn PCR. Cách hiểu này chưa chính xác.

PCR và NGS không phải hai xét nghiệm đơn giản để xếp hạng cái nào tốt hơn. Chúng được thiết kế để trả lời những câu hỏi khác nhau.

Có thể hình dung đơn giản: nếu bác đã biết mình đang tìm một câu cụ thể trong một cuốn sách, PCR giống như tìm đúng câu đó một cách nhanh chóng và có mục tiêu. Trong khi đó, NGS giống như đọc đồng thời rất nhiều chương hoặc nhiều phần của cuốn sách để tìm xem có những thay đổi nào đáng chú ý.

Trong ung thư học, hiểu được sự khác nhau này giúp bác hiểu vì sao có trường hợp bác sĩ chỉ cần làm PCR, nhưng có trường hợp lại cần một panel NGS nhiều gene.

1. PCR là gì?

PCR (Polymerase Chain Reaction) là kỹ thuật cho phép khuếch đại một đoạn DNA mục tiêu thành một lượng lớn bản sao.

Ban đầu, nếu mẫu bệnh phẩm chỉ chứa một lượng DNA rất nhỏ, việc phát hiện trực tiếp một vùng gene cụ thể có thể khó khăn.

PCR giải quyết vấn đề này bằng cách sử dụng các đoạn mồi đặc hiệu để nhận diện vùng DNA cần khảo sát, sau đó khuếch đại vùng đó qua nhiều chu kỳ.

Nhờ vậy, một lượng DNA ban đầu rất nhỏ có thể được tạo ra thành số lượng lớn bản sao để tiếp tục phân tích hoặc phát hiện.

Điểm quan trọng của PCR là tính định hướng.

Muốn dùng PCR để tìm một biến thể cụ thể, phòng xét nghiệm phải biết khá rõ mình đang muốn tìm mục tiêu nào và thiết kế phản ứng phù hợp.

2. NGS là gì?

NGS (Next-Generation Sequencing) là nhóm công nghệ giải trình tự cho phép đọc đồng thời một lượng rất lớn các đoạn DNA hoặc RNA.

Thay vì tập trung vào một mục tiêu duy nhất, NGS có thể khảo sát nhiều gene và nhiều vùng gene trong cùng một lần xét nghiệm, tùy thiết kế của panel.

Trong ung thư học, bác có thể gặp các panel NGS khảo sát hàng chục hoặc hàng trăm gene.

Một số panel còn được thiết kế để phát hiện nhiều loại biến thể khác nhau như:

SNV, tức biến đổi một nucleotide.

Indel, tức thêm hoặc mất một đoạn nucleotide ngắn.

Copy number alteration, tức thay đổi số lượng bản sao.

Fusion hoặc rearrangement, nếu panel có khả năng phát hiện những biến đổi này.

Một số panel còn có thể đánh giá các chỉ số phân tử như MSI hoặc TMB.

Do đó, NGS có phạm vi khảo sát rộng hơn nhiều so với một phản ứng PCR thông thường.

3. Khác biệt quan trọng nhất giữa PCR và NGS là gì?

Khác biệt cốt lõi nằm ở phạm vi và cách tiếp cận.

PCR thường trả lời câu hỏi:

“Mục tiêu X có hiện diện hay không?”

hoặc trong những thiết kế phù hợp:

“Vùng gene X có biến đổi gì?”

NGS thường trả lời câu hỏi rộng hơn:

“Trong số nhiều gene được khảo sát, khối u có những biến đổi phân tử nào?”

Vì vậy:

PCR = mục tiêu hẹp, định hướng.

NGS = khảo sát rộng, song song nhiều mục tiêu.

Đây là cách dễ nhớ nhất khi bác gặp hai thuật ngữ này.

4. PCR có phải chỉ tìm được một gene không?

Không nhất thiết.

Một xét nghiệm PCR có thể được thiết kế để khảo sát một hoặc một số mục tiêu nhất định.

Có những xét nghiệm PCR chuyên biệt được thiết kế để tìm nhiều biến thể trong cùng một gene.

Ví dụ, một xét nghiệm có thể khảo sát nhiều biến thể thường gặp của EGFR.

Do đó, nói “PCR chỉ tìm được một đột biến” cũng không hoàn toàn chính xác.

Điểm quan trọng là PCR cần có thiết kế mục tiêu cụ thể.

Trong khi đó, NGS có thể mở rộng phạm vi khảo sát lên rất nhiều gene trong cùng một lần xét nghiệm.

5. Ví dụ với EGFR trong ung thư phổi

Giả sử một bác được chẩn đoán ung thư phổi không tế bào nhỏ và bác sĩ cần tìm đột biến EGFR.

Nếu mục tiêu chỉ là tìm một nhóm biến thể EGFR đã biết, một xét nghiệm PCR chuyên biệt có thể là lựa chọn phù hợp.

PCR có thể được thiết kế để phát hiện những biến thể EGFR thường gặp với độ nhạy cao.

Trong trường hợp đó, không nhất thiết phải làm một panel NGS rất rộng chỉ để trả lời một câu hỏi đơn giản.

Ngược lại, nếu bác sĩ muốn đồng thời khảo sát nhiều gene có khả năng ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị, chẳng hạn EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, MET, RET, NTRK và HER2, một panel NGS có thể phù hợp hơn.

Như vậy, lựa chọn PCR hay NGS phụ thuộc trước hết vào câu hỏi lâm sàng cần trả lời.

6. NGS có phải lúc nào cũng tốt hơn PCR?

Không.

NGS có ưu điểm rất lớn là khảo sát được nhiều mục tiêu trong một lần xét nghiệm.

Nhưng nếu bác sĩ chỉ cần tìm một biến thể cụ thể, một xét nghiệm PCR phù hợp có thể nhanh, đơn giản và hiệu quả hơn.

Ví dụ, nếu bác sĩ chỉ cần xác định một biến thể EGFR đã biết, việc sử dụng một xét nghiệm PCR có độ nhạy cao có thể hoàn toàn hợp lý.

Trong trường hợp này, làm NGS rộng hơn không nhất thiết tạo ra thêm lợi ích tương xứng.

Ngược lại, nếu chưa biết khối u có biến đổi gene nào và có nhiều gene cần khảo sát, xét nghiệm từng gene bằng PCR có thể mất nhiều thời gian và sử dụng nhiều bệnh phẩm.

Khi đó, NGS có thể có lợi thế rõ rệt.

Vì vậy, NGS không phải phiên bản “cao cấp hơn” của PCR trong mọi tình huống.

7. PCR có nhanh hơn NGS không?

Trong nhiều trường hợp, PCR có thể cho kết quả nhanh hơn NGS, đặc biệt khi xét nghiệm được thiết kế để tìm một mục tiêu cụ thể.

PCR có quy trình tương đối tập trung và lượng dữ liệu cần phân tích không quá lớn.

Trong khi đó, NGS thường cần nhiều bước hơn, từ chuẩn bị thư viện, giải trình tự đến phân tích tin sinh học và chú giải biến thể.

Tuy nhiên, thời gian trả kết quả thực tế còn phụ thuộc vào:

Loại xét nghiệm.

Quy trình của phòng xét nghiệm.

Loại bệnh phẩm.

Số lượng mẫu cần xử lý.

Hệ thống giải trình tự.

Quy trình kiểm soát chất lượng và phân tích dữ liệu.

Vì vậy, không thể nói mọi PCR đều nhanh hơn mọi NGS, nhưng xét nghiệm mục tiêu bằng PCR thường có lợi thế về thời gian khi câu hỏi cần trả lời rất cụ thể.

8. PCR có rẻ hơn NGS không?

Thông thường, một xét nghiệm PCR đơn mục tiêu có thể có chi phí thấp hơn một panel NGS rộng.

Tuy nhiên, cách so sánh này cần cẩn thận.

Nếu bác cần tìm một biến thể, PCR có thể rất kinh tế.

Nhưng nếu bác cần khảo sát 10 hoặc 20 gene khác nhau và phải làm từng xét nghiệm PCR riêng biệt, tổng chi phí và thời gian có thể tăng lên đáng kể.

Khi đó, một panel NGS có thể trở thành lựa chọn hợp lý hơn.

Có thể hình dung:

Tìm một mục tiêu: PCR có thể rất hiệu quả.

Tìm rất nhiều mục tiêu: NGS có thể thuận lợi hơn.

Do đó, không nên chỉ hỏi:

“PCR hay NGS rẻ hơn?”

mà nên hỏi:

“Với câu hỏi lâm sàng này, phương pháp nào cung cấp thông tin cần thiết với hiệu quả hợp lý nhất?”

9. PCR có độ nhạy cao hơn NGS không?

Không thể đưa ra một câu trả lời chung cho tất cả xét nghiệm.

Độ nhạy phụ thuộc vào thiết kế xét nghiệm, loại biến thể, chất lượng mẫu và giới hạn phát hiện của từng hệ thống.

Một PCR chuyên biệt được thiết kế để tìm một biến thể cụ thể có thể có khả năng phát hiện rất tốt khi lượng DNA mục tiêu thấp.

NGS cũng có thể đạt độ nhạy cao, đặc biệt với những panel được thiết kế và tối ưu cho mục tiêu đó.

Tuy nhiên, NGS phải khảo sát nhiều mục tiêu cùng lúc nên giới hạn phát hiện có thể khác nhau giữa các loại biến thể và giữa các panel.

Do đó, khi đọc kết quả xét nghiệm, bác nên quan tâm đến limit of detection (LoD) hoặc giới hạn phát hiện của chính xét nghiệm thay vì mặc định rằng PCR luôn nhạy hơn hoặc NGS luôn nhạy hơn.

10. PCR có thể phát hiện đột biến hiếm không?

Có thể, nếu xét nghiệm được thiết kế phù hợp.

Một số kỹ thuật PCR chuyên biệt có thể phát hiện các biến thể ở tỷ lệ rất thấp trong mẫu.

Đây là lý do PCR vẫn có vai trò quan trọng ngay cả trong thời đại NGS.

Ví dụ, nếu bác sĩ đã biết một biến thể cụ thể cần tìm và cần một xét nghiệm có độ nhạy rất cao đối với biến thể đó, một phương pháp PCR chuyên biệt có thể rất hữu ích.

Điều quan trọng là PCR phải được thiết kế để tìm đúng biến thể.

Nếu biến thể hoàn toàn nằm ngoài phạm vi thiết kế của phản ứng PCR, xét nghiệm sẽ không thể phát hiện nó.

11. NGS có ưu điểm gì khi chưa biết trước đột biến?

Đây là một trong những ưu điểm nổi bật nhất của NGS.

Giả sử một khối u có thể mang một trong nhiều biến đổi gene khác nhau và bác sĩ chưa biết biến đổi nào đang tồn tại.

Nếu sử dụng PCR, bác sĩ phải lựa chọn từng mục tiêu để xét nghiệm.

Ví dụ có thể phải kiểm tra EGFR, sau đó KRAS, rồi BRAF, rồi một số gene khác.

Nếu lần lượt làm nhiều xét nghiệm, thời gian và lượng bệnh phẩm sử dụng có thể tăng lên.

Với NGS, nhiều gene có thể được khảo sát đồng thời trong một lần xét nghiệm.

Điều này đặc biệt có giá trị trong những ung thư có nhiều biomarker có khả năng ảnh hưởng đến điều trị.

12. NGS có phát hiện được gene fusion tốt hơn PCR không?

Không thể nói một cách tuyệt đối, nhưng NGS có thể có lợi thế về phạm vi khảo sát.

PCR có thể phát hiện một fusion nếu đã biết mục tiêu và thiết kế mồi phù hợp.

Nhưng nếu chưa biết chính xác điểm nối hoặc cần tìm nhiều fusion khác nhau, việc thiết kế PCR cho từng mục tiêu có thể trở nên phức tạp.

Một số panel NGS, đặc biệt các xét nghiệm dựa trên RNA, có thể được thiết kế để khảo sát nhiều gene fusion trong cùng một lần xét nghiệm.

Trong ung thư phổi, điều này có thể hữu ích khi cần tìm các bất thường liên quan đến ALK, ROS1, RET, NTRK và những gene khác tùy panel.

Tuy nhiên, FISH, PCR và các phương pháp khác vẫn có vai trò trong những tình huống phù hợp.

Không nên hiểu rằng NGS luôn thay thế được tất cả các phương pháp phát hiện fusion.

13. PCR có thể phát hiện copy number alteration không?

Một số phương pháp PCR có thể được thiết kế để đánh giá thay đổi số lượng bản sao, nhưng khả năng và độ tin cậy phụ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật cụ thể.

Trong khi đó, một số panel NGS được thiết kế để phân tích copy number alteration từ dữ liệu giải trình tự.

Tuy nhiên, không phải mọi xét nghiệm NGS đều có khả năng đánh giá copy number giống nhau.

Vì vậy, khi cần tìm một bất thường cụ thể, bác sĩ cần xem chính xác phương pháp nào đã được sử dụng và xét nghiệm có được thẩm định cho mục tiêu đó hay không.

14. PCR và NGS có giống nhau về kết quả “dương tính” và “âm tính” không?

Về nguyên tắc, cả hai đều có thể cho kết quả dương tính hoặc âm tính, nhưng cách diễn giải có thể khác nhau.

Với PCR mục tiêu, kết quả âm tính thường có nghĩa là không phát hiện mục tiêu mà phản ứng được thiết kế để tìm.

Với NGS, kết quả âm tính thường có nghĩa là không phát hiện biến thể trong phạm vi khảo sát và giới hạn phát hiện của panel.

Do đó, câu:

“PCR âm tính”

không hoàn toàn tương đương với:

“NGS âm tính.”

Cả hai đều phải được hiểu trong bối cảnh phạm vi xét nghiệm.

15. Nếu PCR âm tính thì có cần làm NGS không?

Có thể, tùy trường hợp.

Nếu PCR chỉ khảo sát một số biến thể thường gặp và kết quả âm tính, điều đó không loại trừ tất cả các biến thể khác.

Ví dụ, một xét nghiệm PCR có thể chỉ tìm những biến thể EGFR phổ biến.

Nếu âm tính, vẫn có thể tồn tại một biến thể EGFR khác hoặc một bất thường ở gene khác.

Trong trường hợp người bệnh cần khảo sát rộng hơn để lựa chọn điều trị, bác sĩ có thể cân nhắc NGS.

Ngược lại, nếu câu hỏi lâm sàng đã được trả lời đầy đủ bằng PCR và không có lý do cần khảo sát thêm, không phải lúc nào cũng cần làm NGS.

16. Nếu NGS âm tính thì có cần làm PCR không?

Cũng có thể có những trường hợp cần cân nhắc.

Nếu panel NGS không được thiết kế để phát hiện một loại biến thể cụ thể hoặc giới hạn phát hiện của NGS không phù hợp với mục tiêu đang quan tâm, một xét nghiệm chuyên biệt khác có thể được sử dụng.

Ví dụ, nếu bác sĩ nghi ngờ một biến thể cụ thể nhưng NGS không có khả năng phát hiện tốt loại biến thể đó, xét nghiệm PCR hoặc phương pháp khác có thể bổ sung thông tin.

Do đó, PCR và NGS có thể được sử dụng bổ sung cho nhau, chứ không nhất thiết chỉ chọn một phương pháp duy nhất.

17. PCR và NGS khác nhau về lượng thông tin như thế nào?

PCR thường tạo ra lượng thông tin tương đối tập trung.

Nếu xét nghiệm được thiết kế để tìm EGFR L858R, kết quả chủ yếu trả lời câu hỏi về biến thể đó.

NGS tạo ra lượng dữ liệu lớn hơn rất nhiều.

Một panel có thể khảo sát hàng chục hoặc hàng trăm gene, sau đó tạo ra danh sách các biến thể được phát hiện.

Điều này vừa là ưu điểm vừa là thách thức.

Ưu điểm là bác sĩ có thể tìm thấy những biến thể mà ban đầu chưa nghĩ đến.

Thách thức là có thể xuất hiện những biến thể chưa rõ ý nghĩa lâm sàng, chẳng hạn VUS.

Vì vậy, càng nhiều dữ liệu không có nghĩa là kết quả càng dễ hiểu.

18. VUS có liên quan gì đến NGS và PCR?

VUS (Variant of Uncertain Significance) là biến thể chưa xác định được ý nghĩa.

VUS thường được gặp nhiều hơn khi sử dụng các xét nghiệm khảo sát rộng như NGS vì xét nghiệm có thể phát hiện nhiều thay đổi gene khác nhau.

PCR mục tiêu thường tập trung vào những biến thể đã được xác định trước nên ít có khả năng tạo ra một danh sách biến thể ngẫu nhiên rộng như NGS.

Tuy nhiên, điều này không có nghĩa PCR luôn chỉ phát hiện những biến thể có ý nghĩa.

Điểm quan trọng là khi đọc NGS, bác sĩ cần phân biệt:

Biến thể được phát hiện.

Biến thể có ý nghĩa bệnh lý.

Biến thể có ý nghĩa điều trị.

Ba khái niệm này không giống nhau.

19. PCR và NGS có thể được sử dụng trên cùng một bệnh phẩm không?

Có thể.

Một mẫu mô hoặc mẫu máu có thể được sử dụng cho nhiều loại xét nghiệm phân tử nếu còn đủ vật liệu và chất lượng phù hợp.

Ví dụ, bác sĩ có thể thực hiện NGS để khảo sát rộng các gene, sau đó sử dụng một phương pháp PCR chuyên biệt để xác nhận hoặc khảo sát sâu hơn một biến thể cụ thể trong những tình huống phù hợp.

Tuy nhiên, việc sử dụng thêm xét nghiệm nào cần dựa trên câu hỏi lâm sàng và chất lượng bệnh phẩm.

Không phải cứ phát hiện một biến thể bằng NGS là bắt buộc phải xác nhận bằng PCR.

20. Vì sao đôi khi bác sĩ ưu tiên NGS ngay từ đầu?

Trong một số ung thư tiến triển, có nhiều biomarker có khả năng ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị.

Nếu lần lượt làm từng xét nghiệm PCR, có thể mất nhiều thời gian và sử dụng hết mô bệnh phẩm trước khi tìm được biomarker phù hợp.

NGS cho phép khảo sát nhiều mục tiêu cùng lúc.

Điều này đặc biệt hữu ích khi:

Có nhiều gene cần khảo sát.

Bệnh phẩm có hạn.

Cần nhanh chóng có bức tranh phân tử tương đối toàn diện.

Có nhiều thuốc đích hoặc thử nghiệm lâm sàng phụ thuộc vào biomarker.

Tuy nhiên, NGS không nhất thiết phải được sử dụng trong mọi trường hợp.

21. Vì sao đôi khi bác sĩ vẫn chọn PCR thay vì NGS?

Nếu câu hỏi rất cụ thể, PCR có thể là lựa chọn hợp lý hơn.

Ví dụ, bác sĩ đã biết người bệnh cần tìm một biến thể đặc hiệu và có một xét nghiệm PCR được thẩm định tốt cho mục tiêu đó.

Khi ấy, PCR có thể có ưu điểm về:

Tốc độ.

Chi phí.

Độ đơn giản của quy trình.

Khả năng tập trung vào đúng mục tiêu cần tìm.

Trong trường hợp đó, làm NGS rộng hơn có thể không cần thiết.

Điều này giống như việc bác chỉ cần tìm một từ trong tài liệu thì không nhất thiết phải đọc toàn bộ cuốn sách.

22. PCR và NGS trong ung thư phổi

Ung thư phổi là một ví dụ rất điển hình cho sự phối hợp giữa các công nghệ xét nghiệm.

Nếu cần khảo sát một biến thể cụ thể, PCR có thể rất hữu ích.

Nếu cần khảo sát nhiều biomarker như EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, MET, RET, NTRK và HER2, một panel NGS phù hợp có thể giúp giảm số lần xét nghiệm riêng lẻ.

Ngoài ra, tùy loại biến thể và phương pháp, FISH, IHC hoặc các kỹ thuật phân tử khác vẫn có thể được sử dụng.

Mục tiêu cuối cùng không phải là chọn “công nghệ hiện đại nhất”, mà là tìm được thông tin chính xác và đủ cần thiết để đưa ra quyết định điều trị.

23. Một ví dụ để dễ hình dung

Giả sử bác sĩ cần tìm một đột biến EGFR L858R ở bệnh nhân ung thư phổi.

Nếu xét nghiệm PCR được thiết kế chuyên biệt cho EGFR L858R, xét nghiệm có thể nhanh chóng trả lời:

Có phát hiện EGFR L858R hay không?

Trong trường hợp đó, PCR rất phù hợp.

Nhưng giả sử bác sĩ chưa biết khối u có biến đổi EGFR, KRAS, BRAF, MET, RET, ALK hay ROS1 hay không.

Nếu làm từng PCR riêng biệt, có thể phải thực hiện nhiều xét nghiệm.

Một panel NGS phù hợp có thể khảo sát nhiều mục tiêu trong cùng một lần.

Như vậy:

PCR phù hợp với câu hỏi cụ thể.

NGS phù hợp với câu hỏi rộng.

Đây chính là sự khác biệt cốt lõi.

24. Có thể nhớ PCR và NGS bằng một câu đơn giản

Nếu bác chỉ cần nhớ một điều, hãy nhớ:

PCR hỏi: “Tôi có tìm thấy mục tiêu này không?”

NGS hỏi: “Trong nhiều gene mà tôi khảo sát, khối u có những thay đổi nào?”

Tất nhiên, trên thực tế các kỹ thuật PCR và NGS có thể được thiết kế phức tạp hơn nhiều, nhưng cách ghi nhớ này giúp bác hiểu nhanh bản chất của hai công nghệ.

Kết luận

PCR và NGS đều là những công nghệ quan trọng trong xét nghiệm gene ung thư, nhưng chúng không phải hai phiên bản của cùng một xét nghiệm.

PCR có tính định hướng và mục tiêu, phù hợp khi bác sĩ đã biết hoặc nghi ngờ một gene, một vùng gene hoặc một nhóm biến thể cụ thể cần tìm.

NGS có khả năng khảo sát song song nhiều gene và nhiều loại biến thể, phù hợp khi cần đánh giá rộng đặc điểm phân tử của khối u.

PCR có thể có ưu thế về tốc độ và chi phí khi chỉ cần trả lời một câu hỏi cụ thể.

NGS có ưu thế khi cần khảo sát nhiều mục tiêu cùng lúc, đặc biệt trong những ung thư có nhiều biomarker ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị.

Không nên hiểu rằng NGS luôn tốt hơn PCR.

Cũng không nên hiểu rằng PCR là công nghệ cũ nên không còn giá trị.

Trong thực hành hiện đại, hai phương pháp có thể bổ sung cho nhau. Việc lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc vào loại ung thư, mục tiêu xét nghiệm, loại biến thể cần tìm, chất lượng bệnh phẩm, thời gian, chi phí và khả năng xét nghiệm có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị như thế nào.

Đặc biệt, một kết quả âm tính cần được đọc trong phạm vi của chính xét nghiệm đó.

PCR âm tính có thể chỉ có nghĩa là không phát hiện được những mục tiêu mà PCR được thiết kế để tìm.

NGS âm tính có thể chỉ có nghĩa là không phát hiện được biến thể trong phạm vi và giới hạn phát hiện của panel.

Vì vậy, khi nhận được chỉ định xét nghiệm gene, bác có thể tự hỏi ba câu:

Một, bác sĩ đang cần tìm biến thể hoặc gene nào?

Hai, xét nghiệm này có khả năng phát hiện loại biến thể đó hay không?

Ba, kết quả xét nghiệm có thể thay đổi lựa chọn điều trị như thế nào?

Nếu trả lời được ba câu hỏi này, bác sẽ hiểu rõ hơn vì sao bác sĩ lựa chọn PCR, NGS hoặc phối hợp nhiều phương pháp khác nhau.

Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về xét nghiệm gen trong ung thư – Khi nào nên làm xét nghiệm gen diện rộng?

Tài liệu tham khảo

1. National Cancer Institute. Next-Generation Sequencing. National Cancer Institute. Cập nhật hiện hành.

2. National Cancer Institute. Polymerase Chain Reaction. National Cancer Institute. Cập nhật hiện hành.

3. Mosele F, Remon J, Mateo J, et al. Recommendations for the use of next-generation sequencing for patients with metastatic cancers: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Annals of Oncology. 2020;31(11):1491-1505.

4. Mosele F, et al. Recommendations for the use of next-generation sequencing for patients with advanced cancer: ESMO Precision Medicine Working Group recommendations. Annals of Oncology. 2024.

5. Leighl NB, Page RD, Raymond VM, et al. Clinical Utility of Comprehensive Cell-free DNA Analysis to Identify Genomic Biomarkers in Patients With Newly Diagnosed Metastatic Non-Small Cell Lung Cancer. Clinical Cancer Research. 2019;25(15):4691-4700.

6. Rolfo C, Mack PC, Scagliotti GV, et al. Liquid Biopsy for Advanced Non-Small Cell Lung Cancer: A Statement Paper from the IASLC. Journal of Thoracic Oncology. 2018;13(9):1248-1268.

7. Jennings LJ, Arcila ME, Corless C, et al. Guidelines for Validation of Next-Generation Sequencing-Based Oncology Panels: A Joint Consensus Recommendation of the Association for Molecular Pathology and College of American Pathologists. Journal of Molecular Diagnostics. 2017;19(3):341-365.

8. Li MM, Datto M, Duncavage EJ, et al. Standards and Guidelines for the Interpretation and Reporting of Sequence Variants in Cancer: A Joint Consensus Recommendation of the Association for Molecular Pathology, American Society of Clinical Oncology, and College of American Pathologists. Journal of Molecular Diagnostics. 2017;19(1):4-23.

9. Lindeman NI, Cagle PT, Aisner DL, et al. Updated Molecular Testing Guideline for the Selection of Lung Cancer Patients for Treatment With Targeted Tyrosine Kinase Inhibitors. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2018;142(3):321-346.