Những ai có thể điều trị miễn dịch trong ung thư?
Sau khi biết liệu pháp miễn dịch có thể giúp hệ miễn dịch nhận diện và tấn công tế bào ung thư, một câu hỏi rất tự nhiên thường xuất hiện là: “Vậy người bệnh ung thư nào cũng có thể dùng thuốc miễn dịch hay không?”
Câu trả lời là không.
Liệu pháp miễn dịch đã trở thành một phương pháp điều trị quan trọng trong nhiều loại ung thư, nhưng không phải tất cả người bệnh đều có chỉ định, và ngay cả khi có chỉ định thì thuốc cũng không đảm bảo chắc chắn sẽ có hiệu quả. Hiện nay, thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch đã được sử dụng trong nhiều bệnh ung thư khác nhau, từ ung thư phổi, melanoma, ung thư thận, ung thư bàng quang, ung thư đầu cổ cho đến một số ung thư có đặc điểm phân tử đặc biệt như MSI-H hoặc dMMR.
Điều này có nghĩa là khi bác sĩ cân nhắc miễn dịch, câu hỏi không đơn giản là “có ung thư hay không?”, mà cần xem xét một bức tranh rộng hơn, bao gồm ung thư thuộc loại nào, đang ở giai đoạn nào, có thuốc miễn dịch được chứng minh hiệu quả trong bệnh cảnh đó hay không, khối u có những dấu ấn sinh học phù hợp nào, người bệnh có đủ điều kiện về thể trạng và chức năng cơ quan hay không, đồng thời nguy cơ tác dụng phụ có chấp nhận được hay không.
Đây cũng là lý do hai người cùng mắc một loại ung thư nhưng có thể được bác sĩ lựa chọn những phương pháp điều trị hoàn toàn khác nhau.
Không phải cứ mắc ung thư là có thể dùng miễn dịch
Liệu pháp miễn dịch, đặc biệt là thuốc ức chế PD-1, PD-L1 và CTLA-4, chỉ có lợi ích rõ ràng trong những bệnh cảnh đã được nghiên cứu và chứng minh qua các thử nghiệm lâm sàng.
Ví dụ, một số thuốc miễn dịch được sử dụng trong ung thư phổi không tế bào nhỏ, melanoma, ung thư biểu mô tế bào thận, ung thư đường tiết niệu, ung thư đầu cổ, ung thư thực quản, ung thư cổ tử cung và nhiều loại ung thư khác. Tuy nhiên, chỉ định cụ thể của từng thuốc không giống nhau và có thể phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, điều trị trước đó, mô bệnh học và các dấu ấn sinh học.
Vì vậy, không nên suy luận theo kiểu “thuốc miễn dịch dùng được cho ung thư phổi thì chắc chắn cũng dùng được cho mọi ung thư khác”. Ngay cả trong cùng một cơ quan, các phân nhóm mô bệnh học và đặc điểm phân tử khác nhau cũng có thể dẫn đến những lựa chọn điều trị khác nhau.
Yếu tố đầu tiên là loại ung thư
Loại ung thư là một trong những yếu tố quan trọng nhất khi quyết định có sử dụng miễn dịch hay không.
Mỗi loại ung thư có một đặc điểm sinh học khác nhau. Khả năng tạo ra kháng nguyên, mức độ xâm nhập của tế bào miễn dịch, biểu hiện PD-L1, gánh nặng đột biến và môi trường xung quanh khối u đều có thể khác nhau đáng kể giữa các loại ung thư.
Vì vậy, bác sĩ thường bắt đầu bằng việc xác định chính xác chẩn đoán mô bệnh học trước khi bàn đến việc sử dụng miễn dịch. Một chẩn đoán như “ung thư phổi” vẫn chưa đủ để quyết định điều trị, bởi ung thư phổi không tế bào nhỏ, ung thư phổi tế bào nhỏ và những phân nhóm khác có chiến lược điều trị khác nhau.
Tương tự, trong ung thư vú, việc xác định thụ thể hormone, HER2 và các đặc điểm khác có thể thay đổi đáng kể chiến lược điều trị. Trong ung thư đại trực tràng, tình trạng MSI hoặc MMR có thể có ý nghĩa đặc biệt đối với lựa chọn miễn dịch.
Nói cách khác, “ung thư ở đâu” chỉ là bước đầu tiên; “ung thư thuộc loại gì và có đặc điểm sinh học nào” mới giúp bác sĩ xác định phương pháp điều trị phù hợp hơn.
Giai đoạn bệnh cũng rất quan trọng
Miễn dịch có thể được sử dụng ở nhiều giai đoạn khác nhau tùy loại ung thư.
Trong một số bệnh cảnh giai đoạn sớm, thuốc miễn dịch có thể được sử dụng trước phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật nhằm giảm nguy cơ tái phát. Một số phác đồ hiện nay đã đưa thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch vào điều trị quanh thời điểm phẫu thuật ở những bệnh nhân được lựa chọn. Ví dụ, FDA hiện có chỉ định pembrolizumab trong một số tình huống điều trị bổ trợ hoặc tân bổ trợ của ung thư phổi không tế bào nhỏ và một số ung thư khác.
Ở bệnh tiến triển hoặc di căn, miễn dịch có thể được sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp với hóa trị, thuốc đích hay một thuốc miễn dịch khác tùy từng bệnh cảnh.
Điều này cho thấy miễn dịch không chỉ dành cho người bệnh “giai đoạn cuối”. Tuy nhiên, cũng không nên hiểu ngược lại rằng cứ phát hiện ung thư sớm là cần dùng miễn dịch. Chỉ khi có bằng chứng cho thấy miễn dịch mang lại lợi ích trong một tình huống cụ thể thì bác sĩ mới cân nhắc đưa thuốc vào phác đồ.
PD-L1 là một trong những dấu ấn quan trọng
Ở một số loại ung thư, đặc biệt là ung thư phổi không tế bào nhỏ, PD-L1 là một trong những dấu ấn thường được sử dụng để hỗ trợ lựa chọn liệu pháp miễn dịch.
PD-L1 phản ánh mức độ biểu hiện của protein PD-L1 trong mẫu bệnh phẩm theo một phương pháp xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá nhất định. Kết quả có thể được biểu diễn bằng những chỉ số khác nhau tùy loại ung thư, chẳng hạn TPS hoặc CPS.
Một số người bệnh có PD-L1 biểu hiện cao có khả năng đáp ứng với thuốc ức chế PD-1 hoặc PD-L1 cao hơn so với người có biểu hiện thấp trong những bệnh cảnh nhất định. Tuy nhiên, PD-L1 cao không đồng nghĩa chắc chắn đáp ứng, và PD-L1 thấp hoặc âm tính cũng không đồng nghĩa tuyệt đối rằng người bệnh không thể hưởng lợi từ miễn dịch. NCI lưu ý rằng các dấu ấn như PD-L1 và TMB có giá trị dự đoán nhưng vẫn chưa phải những chỉ dấu hoàn hảo.
Do đó, không nên biến PD-L1 thành một công thức đơn giản kiểu “trên một ngưỡng thì dùng, dưới ngưỡng thì không dùng” cho tất cả các loại ung thư.
Ngưỡng có ý nghĩa hay không còn phụ thuộc vào loại ung thư, phác đồ đang cân nhắc và cách xét nghiệm được sử dụng.
MSI-H và dMMR là những dấu ấn đặc biệt quan trọng
Một nhóm người bệnh có thể có lợi ích đáng kể từ miễn dịch nhờ một đặc điểm phân tử của khối u là MSI-H, viết tắt của microsatellite instability-high, hoặc dMMR, viết tắt của deficient mismatch repair.
Hệ thống sửa chữa bắt cặp sai DNA, hay mismatch repair, có nhiệm vụ sửa chữa một số lỗi phát sinh trong quá trình sao chép DNA. Khi hệ thống này bị suy giảm chức năng, các sai sót trong DNA có thể tích lũy, tạo ra nhiều thay đổi trong tế bào ung thư và làm xuất hiện nhiều kháng nguyên bất thường hơn. Điều này có thể khiến hệ miễn dịch dễ nhận diện khối u hơn trong một số trường hợp.
MSI-H và dMMR vì vậy trở thành những dấu ấn quan trọng để xác định một nhóm người bệnh có khả năng hưởng lợi từ thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. Pembrolizumab là một ví dụ nổi bật về liệu pháp được sử dụng dựa trên đặc điểm phân tử này, với chỉ định theo hướng “tumor-agnostic” trong một số tình huống, nghĩa là quyết định không chỉ dựa vào cơ quan xuất phát của ung thư mà còn dựa vào đặc điểm phân tử của khối u.
Đây là một bước tiến quan trọng của y học chính xác, bởi trong một số trường hợp, đặc điểm phân tử của khối u có thể quan trọng không kém vị trí khối u xuất phát.
TMB cao có thể liên quan đến khả năng đáp ứng miễn dịch
Một dấu ấn khác được quan tâm là TMB, viết tắt của tumor mutational burden, tức gánh nặng đột biến của khối u.
TMB phản ánh số lượng thay đổi di truyền nhất định được phát hiện trong DNA của tế bào ung thư trên một đơn vị lượng DNA được phân tích. Về mặt lý thuyết, càng có nhiều đột biến, khối u càng có khả năng tạo ra những protein bất thường có thể được hệ miễn dịch nhận diện.
Một số người bệnh có TMB cao có khả năng đáp ứng với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch tốt hơn, và TMB-H đã được sử dụng làm một biomarker trong một số chỉ định của pembrolizumab. FDA sử dụng ngưỡng TMB-H là ≥10 mutations/megabase trong chỉ định cụ thể của thuốc này.
Tuy nhiên, TMB cũng không phải một tiêu chuẩn hoàn hảo. Có người TMB cao nhưng không đáp ứng và ngược lại, một số người có TMB thấp vẫn có thể hưởng lợi từ miễn dịch. NCI cũng nhấn mạnh rằng các biomarker hiện tại chưa thể dự đoán chính xác tuyệt đối ai sẽ đáp ứng.
Có đột biến gen thì có dùng miễn dịch được không?
Đây là một điểm đặc biệt quan trọng, nhất là trong điều trị ung thư phổi.
Khi phát hiện một đột biến gen, người bệnh đôi khi nghĩ rằng chỉ cần có đột biến là có thể lựa chọn bất kỳ thuốc điều trị toàn thân nào. Thực tế không phải như vậy.
Một số đột biến tạo ra đích điều trị rõ ràng và có thuốc nhắm trúng đích tương ứng. Trong những trường hợp này, thuốc đích thường có vị trí ưu tiên theo bằng chứng lâm sàng và hướng dẫn điều trị.
Ví dụ, người bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ có những thay đổi gen có thuốc đích hiệu quả như EGFR, ALK, ROS1, RET, MET, BRAF, KRAS G12C, HER2 hoặc một số thay đổi khác có thể được lựa chọn điều trị theo từng trường hợp.
Vì vậy, việc phát hiện đột biến gen không tự động có nghĩa là “có thể dùng miễn dịch”. Ngược lại, trong một số tình huống, việc xác định chính xác đột biến có thể giúp bác sĩ lựa chọn thuốc đích thay vì sử dụng miễn dịch đơn trị liệu ngay từ đầu.
Đây là lý do xét nghiệm phân tử trong ung thư phổi có vai trò rất quan trọng trước khi lựa chọn điều trị toàn thân.
Người bệnh có thể dùng miễn dịch đơn trị liệu khi nào?
Miễn dịch đơn trị liệu có thể được sử dụng trong một số bệnh cảnh khi bằng chứng lâm sàng cho thấy hiệu quả đủ rõ ràng và người bệnh đáp ứng các tiêu chí lựa chọn.
Một trong những tình huống thường gặp là khối u có mức biểu hiện PD-L1 phù hợp với chỉ định của thuốc và loại ung thư đó đã có dữ liệu chứng minh lợi ích của miễn dịch đơn trị liệu.
Tuy nhiên, PD-L1 cao không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với việc nên dùng miễn dịch đơn trị liệu. Bác sĩ còn phải xem xét mô bệnh học, giai đoạn, các đột biến có khả năng điều trị bằng thuốc đích, tình trạng toàn thân, tốc độ tiến triển của bệnh và những yếu tố khác.
Trong nhiều trường hợp, miễn dịch được phối hợp với hóa trị hoặc phương pháp điều trị khác thay vì sử dụng đơn độc.
Khi nào miễn dịch thường được phối hợp với hóa trị?
Một số khối u không có dấu ấn đủ mạnh để lựa chọn miễn dịch đơn trị liệu, nhưng vẫn có bằng chứng cho thấy phối hợp miễn dịch với hóa trị giúp cải thiện kết quả điều trị.
Hóa trị có thể làm tổn thương tế bào ung thư và tạo ra những thay đổi trong môi trường khối u, trong khi miễn dịch giúp hệ miễn dịch duy trì khả năng nhận diện và tấn công tế bào ung thư. Sự phối hợp này có thể tạo ra hiệu quả tốt hơn trong một số bệnh cảnh.
Tuy nhiên, phối hợp cũng đồng nghĩa với việc người bệnh có thể phải đối mặt với độc tính của nhiều phương pháp cùng lúc. Vì vậy, không nên hiểu rằng “hóa trị cộng miễn dịch luôn tốt hơn miễn dịch đơn trị liệu”.
Lựa chọn giữa đơn trị liệu và phối hợp là một quyết định điều trị cụ thể, dựa trên dữ liệu của từng loại ung thư.
Thể trạng của người bệnh có ảnh hưởng không?
Có.
Không chỉ khối u mà chính người bệnh cũng cần đủ điều kiện để nhận điều trị.
Bác sĩ thường đánh giá thể trạng, khả năng sinh hoạt, các bệnh lý đi kèm và chức năng của những cơ quan quan trọng như gan, thận, tim, phổi và hệ tạo máu.
Một người bệnh có khối u phù hợp về mặt sinh học nhưng thể trạng quá kém hoặc có bệnh lý đi kèm nghiêm trọng vẫn có thể không phải là ứng viên tốt cho một phác đồ miễn dịch cụ thể.
Ngược lại, người bệnh có thể trạng tốt thường có khả năng chịu đựng điều trị và theo dõi tác dụng phụ thuận lợi hơn.
Trong các thử nghiệm lâm sàng, những tiêu chí như ECOG Performance Status, chức năng cơ quan và các xét nghiệm máu thường được sử dụng để xác định người bệnh có đủ điều kiện tham gia hoặc điều trị theo một phác đồ nhất định hay không.
Người mắc bệnh tự miễn có dùng miễn dịch được không?
Đây là một vấn đề cần đặc biệt thận trọng.
Các bệnh tự miễn xảy ra khi hệ miễn dịch có xu hướng tấn công các mô của chính cơ thể. Trong khi đó, thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch lại có tác dụng làm tăng hoặc khôi phục hoạt động miễn dịch chống ung thư.
Vì vậy, ở người đang có bệnh tự miễn, việc sử dụng thuốc miễn dịch có thể làm bệnh tự miễn hoạt động trở lại hoặc làm nặng thêm tình trạng viêm.
Tuy nhiên, bệnh tự miễn không phải lúc nào cũng là chống chỉ định tuyệt đối. Quyết định còn phụ thuộc vào loại bệnh tự miễn, mức độ hoạt động, các thuốc đang sử dụng và mức độ cần thiết của liệu pháp miễn dịch.
Đây là tình huống cần bác sĩ ung bướu đánh giá cá thể hóa, thay vì chỉ dựa vào việc người bệnh có hoặc không có tiền sử bệnh tự miễn.
Người đã từng ghép tạng có dùng miễn dịch được không?
Người đã ghép tạng là nhóm đặc biệt phức tạp.
Để bảo vệ cơ quan ghép, người bệnh thường phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong thời gian dài. Trong khi đó, thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch có thể kích hoạt lại hệ miễn dịch.
Điều này có thể làm tăng nguy cơ hệ miễn dịch tấn công cơ quan ghép.
Vì vậy, ở người đã ghép tạng, việc cân nhắc miễn dịch cần đánh giá rất kỹ giữa lợi ích điều trị ung thư và nguy cơ ảnh hưởng đến cơ quan ghép. Đây không phải là tình huống có thể quyết định chỉ dựa trên PD-L1 hay một dấu ấn sinh học đơn lẻ.
Có bệnh phổi thì có dùng miễn dịch được không?
Không phải cứ có bệnh phổi là không thể dùng miễn dịch.
Tuy nhiên, ở người có bệnh phổi nền, bác sĩ cần đặc biệt chú ý đến nguy cơ viêm phổi do miễn dịch, một biến cố có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến hô hấp.
Điều này đặc biệt đáng lưu ý ở những người đã có bệnh phổi mạn tính, từng xạ trị vùng ngực hoặc có tiền sử viêm phổi kẽ.
Nếu người bệnh đang có triệu chứng hô hấp như ho, khó thở hoặc đau ngực, bác sĩ cần xác định nguyên nhân trước khi tiếp tục hoặc bắt đầu điều trị, bởi những triệu chứng này có thể liên quan đến chính ung thư, nhiễm trùng, bệnh phổi nền hoặc độc tính điều trị.
Do đó, có bệnh phổi không đồng nghĩa với việc bị loại khỏi điều trị miễn dịch, nhưng việc đánh giá nguy cơ cần cẩn thận hơn.
Người bệnh đã điều trị hóa trị trước đó có còn dùng miễn dịch được không?
Có thể.
Miễn dịch có thể được sử dụng ở những thời điểm khác nhau trong quá trình điều trị, tùy loại ung thư và phác đồ.
Một số người bệnh được dùng miễn dịch ngay từ đầu, một số người được dùng miễn dịch sau một phương pháp điều trị khác, trong khi một số phác đồ lại phối hợp miễn dịch với hóa trị ngay từ giai đoạn đầu.
Việc đã từng hóa trị không tự động khiến người bệnh mất cơ hội sử dụng miễn dịch. Tuy nhiên, hiệu quả và vị trí của miễn dịch sau hóa trị phụ thuộc vào loại ung thư, các thuốc đã sử dụng, đáp ứng trước đó và các lựa chọn còn lại.
Đây cũng là lý do không thể chỉ nhìn vào câu hỏi “đã hóa trị rồi thì có dùng miễn dịch được không?” mà cần xem toàn bộ quá trình điều trị trước đó.
Có phải miễn dịch càng dùng sớm càng tốt?
Không nhất thiết.
Một phương pháp điều trị chỉ nên được sử dụng sớm khi bằng chứng cho thấy việc sử dụng ở thời điểm đó mang lại lợi ích cho người bệnh.
Trong một số ung thư, miễn dịch đã được đưa vào điều trị trước hoặc sau phẫu thuật vì các nghiên cứu cho thấy lợi ích về kiểm soát bệnh và giảm nguy cơ tái phát. Trong những ung thư khác, miễn dịch có thể chỉ có vai trò ở bệnh tiến triển hoặc di căn.
Vì vậy, thời điểm sử dụng miễn dịch là một phần của chiến lược điều trị, không phải một cuộc chạy đua xem ai được dùng thuốc sớm hơn.
Người bệnh có PD-L1 thấp có còn cơ hội dùng miễn dịch không?
Có thể.
Đây là điểm rất quan trọng để tránh tâm lý thất vọng khi nhận kết quả PD-L1 thấp hoặc âm tính.
PD-L1 là một biomarker có giá trị trong nhiều bệnh cảnh nhưng không phải một công tắc bật tắt miễn dịch. Một số phác đồ đã chứng minh lợi ích của việc phối hợp miễn dịch với hóa trị hoặc phương pháp khác ngay cả khi PD-L1 không cao.
Ngược lại, PD-L1 cao cũng không đảm bảo thuốc sẽ hiệu quả.
NCI hiện nhấn mạnh rằng PD-L1 và TMB có thể giúp dự đoán khả năng đáp ứng nhưng vẫn chưa thể xác định chính xác tuyệt đối ai sẽ đáp ứng với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch.
Những người nào thường không phù hợp hoặc cần thận trọng khi dùng miễn dịch?
Không có một danh sách đơn giản áp dụng cho tất cả các loại ung thư, nhưng bác sĩ thường đặc biệt thận trọng khi người bệnh có tình trạng sức khỏe khiến nguy cơ độc tính miễn dịch trở nên cao hoặc khi lợi ích của thuốc chưa được chứng minh trong bệnh cảnh đó.
Các vấn đề có thể cần cân nhắc bao gồm bệnh tự miễn đang hoạt động, tiền sử độc tính miễn dịch nặng với thuốc trước đó, tình trạng suy giảm miễn dịch đặc biệt, bệnh lý cơ quan nặng hoặc các bệnh lý khiến người bệnh khó chịu đựng được điều trị.
Ngoài ra, nếu khối u có một đích điều trị bằng thuốc nhắm trúng đích với bằng chứng rõ ràng, việc lựa chọn miễn dịch đơn trị liệu có thể không phải chiến lược ưu tiên.
Điều này đặc biệt quan trọng trong một số ung thư có đột biến điều trị được. Chẳng hạn, ở ung thư phổi không tế bào nhỏ có những driver mutation phù hợp với thuốc đích, bác sĩ thường phải xem xét thuốc đích trước hoặc theo trình tự được khuyến cáo, thay vì chỉ nhìn vào PD-L1 rồi lựa chọn miễn dịch.
Có thể dùng miễn dịch nếu không xét nghiệm PD-L1 không?
Điều này phụ thuộc vào loại ung thư và phác đồ.
Có những tình huống PD-L1 là một yếu tố quan trọng để lựa chọn thuốc, nhưng cũng có những chỉ định miễn dịch không yêu cầu PD-L1 phải dương tính.
Ngoài ra, một số người bệnh có thể được lựa chọn dựa trên các biomarker khác như MSI-H/dMMR hoặc TMB-H. FDA hiện có những chỉ định của pembrolizumab dựa trên các đặc điểm phân tử này.
Vì vậy, không nên áp dụng một quy tắc duy nhất rằng “muốn dùng miễn dịch bắt buộc phải xét nghiệm PD-L1” cho tất cả các loại ung thư.
Điều quan trọng hơn là xác định trong loại ung thư và phác đồ cụ thể đang cân nhắc, xét nghiệm nào thực sự cần thiết để đưa ra quyết định.
Có thể quyết định dùng miễn dịch chỉ dựa vào một xét nghiệm không?
Thông thường không nên.
PD-L1, MSI, MMR, TMB và các dấu ấn khác đều cung cấp những thông tin quan trọng, nhưng mỗi xét nghiệm chỉ phản ánh một phần của sinh học khối u.
Ngay cả khi một biomarker dự đoán khả năng đáp ứng cao hơn, vẫn còn nhiều yếu tố khác quyết định kết quả cuối cùng, bao gồm khả năng hệ miễn dịch tiếp cận khối u, các cơ chế ức chế miễn dịch khác, đặc điểm di truyền của tế bào ung thư và tình trạng sức khỏe của người bệnh. NCI cũng ghi nhận rằng những biomarker hiện tại chưa đủ chính xác để dự đoán tuyệt đối đáp ứng với checkpoint inhibitors.
Do đó, kết quả xét nghiệm cần được đặt trong bối cảnh lâm sàng hoàn chỉnh.
Vậy bác sĩ quyết định một người có nên dùng miễn dịch như thế nào?
Có thể hình dung quá trình này theo một chuỗi câu hỏi.
Đầu tiên, bác sĩ xác định chính xác loại ung thư và giai đoạn bệnh. Sau đó xem xét bệnh cảnh này có chỉ định miễn dịch hay không, đồng thời kiểm tra các dấu ấn sinh học có liên quan như PD-L1, MSI/dMMR, TMB hoặc những biomarker khác tùy loại ung thư.
Tiếp theo, bác sĩ đánh giá xem người bệnh có đích điều trị bằng thuốc nhắm trúng đích hay không, bởi điều này có thể thay đổi thứ tự lựa chọn điều trị. Sau đó cần đánh giá thể trạng, chức năng cơ quan, bệnh lý đi kèm, tiền sử bệnh tự miễn, các thuốc đang sử dụng và khả năng chịu đựng độc tính.
Cuối cùng, tất cả những dữ liệu trên được đặt cạnh bằng chứng của các thử nghiệm lâm sàng và hướng dẫn điều trị hiện hành để lựa chọn giữa miễn dịch đơn trị liệu, miễn dịch phối hợp hóa trị, phối hợp hai thuốc miễn dịch hoặc những phương pháp khác.
Đây là lý do quyết định điều trị miễn dịch không nên được đưa ra chỉ từ một con số trong kết quả xét nghiệm.
Điều bác cần nhớ
Không phải tất cả người bệnh ung thư đều có thể điều trị miễn dịch. Nhưng cũng không nên nghĩ rằng chỉ những người có PD-L1 cao mới có thể dùng miễn dịch.
Khả năng sử dụng miễn dịch phụ thuộc trước hết vào loại ung thư, giai đoạn bệnh và phác đồ đã được chứng minh có hiệu quả trong bệnh cảnh đó. Sau đó, bác sĩ có thể sử dụng các dấu ấn sinh học như PD-L1, MSI-H/dMMR hoặc TMB-H để hỗ trợ lựa chọn ở những bệnh cảnh phù hợp.
PD-L1 cao có thể làm tăng khả năng đáp ứng trong một số bệnh cảnh nhưng không đảm bảo chắc chắn hiệu quả. Ngược lại, PD-L1 thấp hoặc âm tính không phải lúc nào cũng loại trừ miễn dịch, bởi một số phác đồ phối hợp vẫn có thể mang lại lợi ích và một số chỉ định được lựa chọn dựa trên những biomarker khác.
Người bệnh có đột biến gen cũng cần được đánh giá đặc biệt. Một số đột biến có thuốc nhắm trúng đích hiệu quả, vì vậy việc xác định chính xác đặc điểm phân tử có thể quan trọng hơn việc chỉ nhìn vào PD-L1.
Ngoài đặc điểm của khối u, tình trạng của người bệnh cũng quan trọng không kém. Thể trạng, chức năng gan thận, bệnh tự miễn, tiền sử ghép tạng, bệnh phổi nền và các vấn đề sức khỏe khác đều có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị.
Có thể nhớ bằng một nguyên tắc đơn giản:
Có chỉ định miễn dịch → xem đặc điểm sinh học của khối u → xem có thuốc đích hay lựa chọn ưu tiên khác không → đánh giá thể trạng và nguy cơ → lựa chọn phác đồ phù hợp.
Vì vậy, câu hỏi đúng không phải là “PD-L1 của tôi bao nhiêu thì được dùng miễn dịch?”, mà nên là:
“Với loại ung thư, giai đoạn, đặc điểm phân tử và tình trạng sức khỏe của tôi, miễn dịch có mang lại lợi ích không, dùng đơn độc hay phối hợp, và lựa chọn đó đứng ở vị trí nào trong toàn bộ chiến lược điều trị?”
Đó mới là cách tiếp cận phù hợp với tinh thần của y học chính xác, bởi mục tiêu cuối cùng không phải là tìm một lý do để được dùng miễn dịch, mà là tìm phương pháp điều trị có khả năng mang lại lợi ích tốt nhất với nguy cơ chấp nhận được cho từng người bệnh.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Tác dụng phụ của liệu pháp miễn dịch trong điều trị ung thư
Tài liệu tham khảo
National Cancer Institute. Immunotherapy to Treat Cancer.
National Cancer Institute. Immune Checkpoint Inhibitors.
National Cancer Institute. AI Tool May Help Guide Use of Cancer Immunotherapy.
National Cancer Institute. A New Biomarker for Response to Checkpoint Inhibitors.
U.S. Food and Drug Administration. KEYTRUDA (pembrolizumab) Prescribing Information, 2026.
U.S. Food and Drug Administration. FoundationOne CDx: Tumor Mutational Burden-High Companion Diagnostic.
U.S. Food and Drug Administration. FoundationOne CDx: Microsatellite Instability-High Companion Diagnostic.
European Society for Medical Oncology. Tissue-agnostic biomarkers and immunotherapy.
Người biên soạn: BS Phan Hữu Kiệm
Lưu ý: Bài viết nhằm cung cấp kiến thức sức khỏe cho cộng đồng và không thay thế việc khám, chẩn đoán hoặc điều trị của bác sĩ. Chỉ định liệu pháp miễn dịch cần được bác sĩ ung bướu đánh giá dựa trên loại ung thư, giai đoạn bệnh, mô bệnh học, các dấu ấn sinh học, những điều trị đã sử dụng và tình trạng cụ thể của từng người bệnh.