Hiểu về X-quang – Nốt mờ trên phim phổi nói lên điều gì?
Một trong những cụm từ dễ khiến người bệnh lo lắng khi nhận kết quả X-quang ngực là “nốt mờ phổi”, “nốt mờ vùng phổi” hoặc “hình ảnh nốt mờ…”. Đặc biệt với người đã từng mắc ung thư, chỉ một dòng mô tả như vậy cũng có thể khiến bác nghĩ ngay đến khối u hoặc di căn.
Tuy nhiên, điều đầu tiên cần hiểu là “nốt mờ” là một mô tả hình ảnh, không phải một chẩn đoán. Trên phim X-quang, bác sĩ nhìn thấy một vùng có hình thái hoặc độ đậm khác với nhu mô phổi xung quanh và mô tả nó là nốt mờ. Để biết nốt đó là gì, bác sĩ cần xem xét kích thước, vị trí, hình dạng, bờ tổn thương, sự thay đổi theo thời gian và nhiều thông tin khác. Trong nhiều trường hợp, X-quang chưa đủ để xác định bản chất của nốt và CT ngực sẽ được sử dụng để đánh giá chi tiết hơn.
Vì vậy, nếu trên kết quả X-quang có ghi “nốt mờ phổi”, điều quan trọng không phải là lập tức nghĩ đó là ung thư, mà là hiểu nốt mờ đang nói lên điều gì, vì sao nó xuất hiện và bước tiếp theo bác sĩ có thể cần làm là gì.
1. Nốt mờ phổi là gì?
“Nốt mờ” là cách bác sĩ mô tả một vùng tổn thương tương đối khu trú trên hình ảnh phổi.
Trên X-quang, phổi bình thường chứa nhiều không khí nên có màu tương đối tối. Khi tại một vị trí nào đó xuất hiện mô, dịch, tế bào hoặc một cấu trúc có tỷ trọng cao hơn không khí, vùng đó có thể hiện lên trắng hoặc đậm hơn phần phổi xung quanh. Nếu hình ảnh có dạng khu trú tương đối rõ, bác sĩ có thể mô tả là một “nốt mờ”.
Tuy nhiên, X-quang là hình ảnh hai chiều của một cơ quan ba chiều. Nhiều cấu trúc trong lồng ngực nằm chồng lên nhau trên cùng một mặt phẳng hình ảnh. Vì vậy, một “nốt mờ” nhìn thấy trên X-quang đôi khi thực sự nằm trong phổi, nhưng cũng có thể do bóng mạch máu, xương, núm vú, da hoặc một cấu trúc khác chồng lên nhu mô phổi tạo thành.
Đây là một trong những lý do tại sao bác sĩ có thể đề nghị chụp CT khi X-quang phát hiện một nốt mờ chưa rõ bản chất.
2. Nốt mờ trên X-quang có phải là ung thư không?
Không.
Đây là điều quan trọng nhất mà người bệnh cần nhớ.
Một nốt mờ có thể xuất hiện do rất nhiều nguyên nhân khác nhau. Một số nguyên nhân lành tính như sẹo cũ, tổn thương sau nhiễm trùng, các nốt vôi hóa hoặc những thay đổi cấu trúc của phổi. Một số trường hợp có thể liên quan đến tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng đang diễn ra. Ngoài ra, nốt mờ cũng có thể là tổn thương ác tính.
Do đó, từ riêng cụm từ “nốt mờ” không thể kết luận đó là ung thư.
Ngay cả khi nốt mờ được phát hiện ở một người đã có tiền sử ung thư, bác sĩ cũng không thể mặc định rằng đó là di căn hoặc ung thư tái phát. Tiền sử ung thư làm thay đổi mức độ cảnh giác và cách đánh giá, nhưng vẫn cần có bằng chứng hình ảnh và lâm sàng phù hợp.
Có thể hiểu đơn giản rằng:
Nốt mờ là câu hỏi cần được giải thích, chứ chưa phải câu trả lời.
3. Vì sao X-quang có thể phát hiện nốt mờ nhưng chưa xác định được đó là gì?
X-quang ngực có ưu điểm là thực hiện nhanh, tương đối đơn giản, chi phí thấp và có thể cung cấp nhiều thông tin về tim phổi trong một lần chụp. Tuy nhiên, khả năng phân giải của X-quang có giới hạn.
Một tổn thương nhỏ có thể bị che khuất bởi xương sườn, tim, cơ hoành hoặc các cấu trúc khác. Hai cấu trúc nằm ở những vị trí khác nhau trong cơ thể nhưng khi chiếu lên phim có thể chồng lên nhau và tạo thành một hình ảnh giống như một nốt.
Ngoài ra, X-quang chỉ cho chúng ta hình ảnh chiếu hai chiều. Trong khi đó, CT có thể tạo ra các lát cắt qua lồng ngực và dựng lại hình ảnh theo nhiều mặt phẳng, giúp bác sĩ xác định nốt nằm ở đâu, kích thước thực sự bao nhiêu và có những đặc điểm hình thái nào.
Vì vậy, việc bác sĩ yêu cầu CT sau khi phát hiện nốt mờ trên X-quang không có nghĩa là bác sĩ đã xác định có ung thư. Nhiều khi CT chỉ đơn giản là bước tiếp theo để làm rõ một phát hiện chưa xác định được trên X-quang.
4. Những nguyên nhân nào có thể tạo ra nốt mờ phổi?
Nốt mờ phổi có thể xuất hiện vì nhiều nguyên nhân.
Một trong những nhóm nguyên nhân thường gặp là các tổn thương lành tính hoặc di chứng cũ. Sau một số bệnh nhiễm trùng hoặc quá trình viêm, phổi có thể để lại sẹo hoặc những vùng thay đổi cấu trúc tồn tại trong thời gian dài. Một số nốt có thể chứa canxi và có đặc điểm gợi ý tổn thương lành tính.
Nhiễm trùng và viêm cũng có thể tạo ra những hình ảnh khu trú trên phổi. Trong một số trường hợp, tổn thương sẽ thay đổi hoặc biến mất sau khi quá trình viêm hoặc nhiễm trùng được kiểm soát.
Bên cạnh đó, một số bệnh lý không phải ung thư như các bệnh u hạt, bệnh phổi kẽ hoặc những bất thường bẩm sinh cũng có thể tạo hình ảnh dạng nốt.
Cuối cùng, nốt phổi có thể là tổn thương ác tính nguyên phát của phổi hoặc tổn thương di căn từ một ung thư khác.
Chính vì có quá nhiều khả năng nên bác sĩ không thể nhìn thấy một nốt mờ rồi lập tức xác định nguyên nhân chỉ bằng một câu kết luận.
5. Kích thước của nốt mờ có quan trọng không?
Có.
Kích thước là một trong những thông tin được bác sĩ quan tâm khi đánh giá nốt phổi, đặc biệt trên CT.
Nhìn chung, một nốt rất nhỏ thường có nguy cơ ác tính thấp hơn một nốt lớn hơn, nhưng kích thước không thể được sử dụng một mình để xác định nốt là lành tính hay ác tính.
Một nốt nhỏ vẫn có thể cần theo dõi trong một số trường hợp, trong khi một nốt lớn hơn cũng chưa chắc là ung thư.
Ngoài kích thước, bác sĩ còn quan tâm đến hình dạng, bờ, vị trí, thành phần bên trong, sự hiện diện của vôi hóa, mối liên quan với mạch máu hoặc phế quản và đặc biệt là nốt có thay đổi theo thời gian hay không.
Vì vậy, nếu báo cáo ghi “nốt mờ kích thước X mm”, bác không nên chỉ nhìn vào con số đó để tự kết luận.
6. Hình dạng và bờ của nốt mờ có ý nghĩa gì?
Khi đánh giá một nốt phổi, bác sĩ có thể quan sát xem nốt có hình tròn, bầu dục hay hình dạng không đều; bờ nốt trơn láng hay không đều; có tua gai hay những đặc điểm khác hay không.
Một số đặc điểm hình ảnh có thể làm bác sĩ nghi ngờ ác tính hơn, trong khi một số đặc điểm khác có thể gợi ý tổn thương lành tính.
Tuy nhiên, đây là những đặc điểm mang tính đánh giá xác suất, không phải tiêu chí tuyệt đối.
Ví dụ, một nốt có bờ không đều có thể khiến bác sĩ quan tâm hơn, nhưng không có nghĩa cứ bờ không đều là ung thư. Ngược lại, một nốt có bờ tương đối trơn cũng không đảm bảo chắc chắn là lành tính.
Đây là lý do người bệnh không nên tự đọc một mô tả hình ảnh rồi đối chiếu với một danh sách trên mạng để kết luận cho chính mình.
7. Nốt mờ có vôi hóa thì có đáng lo không?
Vôi hóa là một đặc điểm khá quan trọng khi đánh giá nốt phổi.
Một số kiểu vôi hóa có thể gợi ý tổn thương lành tính, đặc biệt trong những nốt là di chứng của quá trình viêm hoặc nhiễm trùng trước đây. Tuy nhiên, không phải mọi nốt có vôi hóa đều chắc chắn là lành tính.
Ngược lại, việc không có vôi hóa cũng không có nghĩa nốt chắc chắn là ung thư.
Để đánh giá kiểu vôi hóa, CT thường cung cấp thông tin tốt hơn X-quang. Vì vậy, nếu X-quang chỉ cho thấy một nốt mờ nhưng chưa xác định rõ đặc điểm, bác sĩ có thể cần CT để đánh giá.
8. Vì sao bác sĩ thường muốn so sánh với phim cũ?
Đây là một trong những thông tin rất quan trọng khi đánh giá nốt phổi.
Nếu một nốt đã tồn tại từ nhiều năm trước và hầu như không thay đổi, thông tin đó có thể giúp bác sĩ đánh giá nguy cơ theo một hướng khác so với một nốt hoàn toàn mới xuất hiện.
Ngược lại, nếu một nốt mới xuất hiện hoặc có sự thay đổi về kích thước hay hình thái qua thời gian, bác sĩ sẽ quan tâm nhiều hơn.
Vì vậy, khi đi khám, bác nên mang theo những phim hoặc kết quả chụp trước đây nếu có. Một phim cũ tưởng như không còn quan trọng đôi khi lại cung cấp thông tin rất có giá trị.
Trong thực hành, diễn biến theo thời gian thường quan trọng không kém hình ảnh tại một thời điểm đơn lẻ.
9. Nếu nốt mờ xuất hiện sau một đợt viêm phổi thì sao?
Trong trường hợp người bệnh vừa trải qua viêm phổi hoặc một nhiễm trùng đường hô hấp, hình ảnh bất thường trên phổi có thể là hậu quả của quá trình viêm.
Một số tổn thương có thể giảm dần hoặc biến mất khi tình trạng viêm được kiểm soát. Tuy nhiên, tốc độ thay đổi không giống nhau ở tất cả người bệnh và không phải mọi hình ảnh tồn tại sau viêm phổi đều có cùng nguyên nhân.
Đặc biệt ở người lớn tuổi, người hút thuốc hoặc người có yếu tố nguy cơ ung thư phổi, bác sĩ có thể cân nhắc kiểm tra lại hình ảnh sau một khoảng thời gian phù hợp để đảm bảo tổn thương thực sự cải thiện.
Điều này giải thích vì sao đôi khi bác sĩ hẹn chụp lại thay vì lập tức kết luận.
10. Người bệnh ung thư có nốt mờ mới thì có phải di căn không?
Không thể kết luận như vậy chỉ dựa trên X-quang.
Ở người đã mắc ung thư, khi xuất hiện một nốt mới trên phổi, bác sĩ sẽ đặt ra nhiều khả năng, trong đó có thể bao gồm tổn thương ung thư nguyên phát, di căn, nhiễm trùng, viêm hoặc những nguyên nhân lành tính khác.
Khả năng nào được ưu tiên sẽ phụ thuộc vào loại ung thư ban đầu, giai đoạn bệnh, thời gian từ khi điều trị, vị trí và đặc điểm của nốt, những tổn thương khác trên cơ thể cũng như diễn biến trên các lần chụp trước.
Ví dụ, một người đang điều trị ung thư phổi có nốt mới xuất hiện sẽ được đánh giá khác với một người từng điều trị ung thư vú nhiều năm trước và hiện tình cờ phát hiện một nốt phổi nhỏ.
Vì vậy, “có tiền sử ung thư” làm thay đổi bối cảnh đánh giá nhưng không biến mọi nốt phổi thành di căn.
11. Nếu nốt mờ chỉ thấy trên X-quang thì bác sĩ thường làm gì tiếp theo?
Bước tiếp theo phụ thuộc vào từng trường hợp.
Nếu hình ảnh chưa rõ, bác sĩ có thể xem lại phim, so sánh với phim cũ hoặc đề nghị chụp CT ngực để đánh giá chi tiết hơn.
Nếu CT cho thấy một nốt có đặc điểm nguy cơ thấp, bác sĩ có thể lựa chọn theo dõi hình ảnh theo thời gian trong những trường hợp phù hợp. Nếu nốt có những đặc điểm đáng nghi hơn, có thể cần những bước đánh giá tiếp theo như PET/CT, sinh thiết hoặc các phương pháp khác tùy vị trí và tình trạng cụ thể.
Không phải cứ phát hiện nốt mờ là phải sinh thiết ngay.
Ngược lại, cũng không phải cứ nốt nhỏ là có thể bỏ qua.
Quyết định phụ thuộc vào xác suất nguy cơ và lợi ích, nguy cơ của từng phương pháp tiếp theo.
12. PET/CT có phải lúc nào cũng cần thiết khi có nốt phổi?
Không.
PET/CT có thể cung cấp thông tin về hoạt động chuyển hóa của tổn thương và được sử dụng trong một số tình huống đánh giá ung thư. Tuy nhiên, PET/CT không phải là xét nghiệm bắt buộc cho mọi nốt phổi.
Một số nốt quá nhỏ có thể không được đánh giá tốt bằng PET/CT. Ngoài ra, tăng chuyển hóa trên PET cũng không đặc hiệu tuyệt đối cho ung thư vì viêm và nhiễm trùng cũng có thể làm tăng hấp thu chất đánh dấu.
Do đó, việc có cần PET/CT hay không phải dựa trên đặc điểm của nốt, nguy cơ của người bệnh và câu hỏi lâm sàng mà bác sĩ đang cần trả lời.
13. Có thể dùng xét nghiệm máu để biết nốt mờ là ung thư không?
Thông thường, không có một xét nghiệm máu đơn lẻ nào có thể xác định chắc chắn một nốt phổi trên X-quang là ung thư.
Các dấu ấn ung thư như CEA, CYFRA 21-1, NSE hoặc ProGRP có thể có vai trò trong những bối cảnh nhất định, nhưng không thể được sử dụng đơn độc để chẩn đoán một nốt phổi.
Một kết quả dấu ấn ung thư tăng không đồng nghĩa người bệnh chắc chắn có ung thư. Ngược lại, dấu ấn bình thường cũng không loại trừ ung thư.
Nếu cần xác định bản chất của một tổn thương, bác sĩ phải dựa vào toàn bộ thông tin lâm sàng và hình ảnh, và trong một số trường hợp cần mô bệnh học.
14. Nốt mờ trên X-quang có thể biến mất không?
Có.
Nếu nốt hoặc vùng mờ liên quan đến một quá trình viêm hoặc nhiễm trùng, hình ảnh có thể giảm hoặc biến mất theo thời gian.
Tuy nhiên, không phải mọi nốt đều biến mất. Một số tổn thương lành tính có thể tồn tại lâu dài mà không gây vấn đề. Một số tổn thương ác tính cũng có thể tồn tại hoặc phát triển theo thời gian.
Vì vậy, việc nốt “có biến mất hay không” thường được đánh giá bằng hình ảnh theo dõi và đặt trong bối cảnh lâm sàng.
15. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử một bác đi khám vì ho kéo dài và chụp X-quang ngực. Báo cáo ghi:
“Nốt mờ nhỏ vùng thùy dưới phổi phải, chưa xác định bản chất. Khuyến cáo CT ngực.”
Điều đầu tiên bác cần hiểu là bác sĩ chưa chẩn đoán ung thư.
Câu “chưa xác định bản chất” có nghĩa là hình ảnh hiện tại chưa đủ để biết nốt đó là gì. Khuyến cáo CT nghĩa là bác sĩ cần một phương pháp có khả năng cung cấp nhiều thông tin hơn.
Sau khi chụp CT, có thể phát hiện đây chỉ là một nốt vôi hóa có đặc điểm lành tính và không cần xử trí đặc biệt. Cũng có thể CT cho thấy một tổn thương cần theo dõi sau một khoảng thời gian. Trong trường hợp khác, nếu hình ảnh có nhiều đặc điểm đáng nghi, bác sĩ có thể cần tiếp tục đánh giá bằng những phương pháp khác.
Như vậy, quá trình chẩn đoán không đi theo cách:
Nốt mờ → ung thư.
Mà thường là:
Nốt mờ → xác định rõ đặc điểm → đánh giá nguy cơ → theo dõi hoặc làm thêm xét nghiệm khi cần → đưa ra kết luận dựa trên tổng thể bằng chứng.
16. Khi nào người bệnh nên trao đổi kỹ hơn với bác sĩ?
Nếu báo cáo X-quang phát hiện nốt mờ, bác nên hỏi bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ chẩn đoán hình ảnh xem nốt nằm ở đâu, kích thước khoảng bao nhiêu, có phim cũ để so sánh hay không và liệu có cần chụp CT hay theo dõi hình ảnh hay không.
Đối với người đang điều trị hoặc đã từng điều trị ung thư, việc phát hiện một tổn thương mới càng cần được đặt trong bối cảnh toàn bộ bệnh sử. Bác sĩ có thể cần xem lại loại ung thư trước đây, giai đoạn bệnh, phương pháp điều trị đã sử dụng và các kết quả hình ảnh gần nhất.
Nếu nốt mờ đi kèm những triệu chứng mới hoặc kéo dài như ho, khó thở, đau ngực, ho ra máu, sốt kéo dài hoặc sụt cân không chủ ý, người bệnh nên trao đổi với bác sĩ thay vì chỉ chờ đợi hoặc tự theo dõi.
Điều bác cần nhớ
Nốt mờ trên phim phổi không đồng nghĩa với ung thư.
Đây trước hết là một phát hiện hình ảnh cần được giải thích. Nốt mờ có thể liên quan đến nhiễm trùng, viêm, sẹo cũ, tổn thương lành tính hoặc ung thư. Để phân biệt những khả năng này, bác sĩ cần xem xét nhiều yếu tố, trong đó có kích thước, hình dạng, bờ, vị trí, đặc điểm bên trong, sự thay đổi theo thời gian và bối cảnh lâm sàng của từng người bệnh.
X-quang có vai trò quan trọng trong đánh giá ban đầu nhưng có những giới hạn nhất định. Khi một nốt mờ chưa thể xác định rõ, CT ngực thường giúp bác sĩ nhìn tổn thương chi tiết hơn. Tùy kết quả CT và nguy cơ của từng người bệnh, bác sĩ có thể lựa chọn theo dõi, chụp thêm, PET/CT, sinh thiết hoặc những phương pháp khác khi cần thiết.
Đặc biệt đối với người bệnh ung thư, một nốt mới xuất hiện không tự động có nghĩa là bệnh đã di căn hoặc tái phát. Nhưng nó cũng không nên bị bỏ qua. Điều quan trọng là phải xác định đúng bản chất của tổn thương bằng cách kết hợp các bằng chứng thay vì kết luận từ một dòng trên phim.
Điều quan trọng không phải là nhìn thấy một “nốt mờ” rồi lập tức nghĩ đến điều xấu nhất, mà là hiểu rằng đó là một phát hiện cần được đặt trong bức tranh chung của người bệnh. Chẩn đoán ung thư không được xây dựng từ một thuật ngữ đơn lẻ, mà từ sự kết hợp giữa lâm sàng, hình ảnh, xét nghiệm và diễn biến theo thời gian.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về X-quang – Tràn dịch màng phổi trên phim X-quang
Tài liệu tham khảo
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®: Incidentally Detected Indeterminate Pulmonary Nodule.
MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017.
American College of Radiology. ACR–SPR–STR Practice Parameter for the Performance of Chest Radiography.
Radiological Society of North America, American College of Radiology. RadiologyInfo.org. Chest X-ray.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.
European Society for Medical Oncology. ESMO Clinical Practice Guidelines.
National Cancer Institute. Lung Cancer Screening.
Gould MK, Tang T, Liu IL, et al. Recent trends in the identification of incidental pulmonary nodules. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2021.