Hiểu về X-quang – Tràn dịch màng phổi trên phim X-quang
Khi đọc kết quả X-quang ngực, người bệnh có thể bắt gặp những cụm từ như “tràn dịch màng phổi”, “tù góc sườn hoành”, “mờ góc sườn hoành” hoặc “dịch màng phổi lượng ít”. Với người đang điều trị ung thư, những từ này thường khiến bác lo lắng vì nghĩ ngay đến di căn hoặc bệnh đang tiến triển.
Tuy nhiên, cũng giống như nhiều thuật ngữ khác trên phim X-quang, “tràn dịch màng phổi” trước hết là một mô tả về hình ảnh, chứ chưa phải là câu trả lời về nguyên nhân. Dịch trong khoang màng phổi có thể xuất hiện do nhiều tình trạng khác nhau, từ suy tim, nhiễm trùng, viêm cho đến ung thư. Ngay cả ở người đã mắc ung thư, việc phát hiện dịch màng phổi cũng chưa đồng nghĩa dịch đó chắc chắn do ung thư gây ra.
Vì vậy, khi thấy kết quả “tràn dịch màng phổi”, điều quan trọng là hiểu dịch nằm ở đâu, X-quang nhận biết nó như thế nào, lượng dịch có thể được đánh giá ra sao và bác sĩ cần làm thêm những gì để xác định nguyên nhân.
1. Tràn dịch màng phổi là gì?
Phổi được bao bọc bởi một lớp màng mỏng gọi là màng phổi (pleura). Màng phổi gồm hai lá, một lá áp sát bề mặt phổi và một lá lót mặt trong thành ngực. Giữa hai lá màng phổi có một khoang rất mỏng gọi là khoang màng phổi (pleural space).
Bình thường, trong khoang này chỉ có một lượng dịch rất nhỏ, có tác dụng giúp hai lá màng phổi trượt lên nhau khi chúng ta hít vào và thở ra.
Khi lượng dịch trong khoang màng phổi tăng lên bất thường, tình trạng đó được gọi là tràn dịch màng phổi (pleural effusion).
Dịch có thể tích tụ ở một bên hoặc cả hai bên lồng ngực, số lượng có thể rất ít hoặc rất nhiều. Khi lượng dịch tăng đáng kể, nó có thể chèn ép nhu mô phổi và ảnh hưởng đến khả năng nở của phổi.
2. Vì sao tràn dịch màng phổi có thể nhìn thấy trên X-quang?
X-quang ngực tạo ra hình ảnh dựa trên mức độ tia X đi qua các cấu trúc trong cơ thể. Không khí trong phổi cho phép tia X đi qua tương đối dễ dàng nên phổi bình thường hiện tương đối đen trên phim. Dịch có khả năng cản tia X nhiều hơn không khí nên thường tạo thành vùng mờ hơn.
Khi dịch tích tụ trong khoang màng phổi, đặc biệt khi lượng dịch đủ lớn, bác sĩ có thể nhận thấy một số thay đổi đặc trưng trên phim X-quang.
Một trong những vị trí dễ nhận biết nhất là góc sườn hoành (costophrenic angle). Bình thường, góc này tương đối nhọn. Khi có dịch tích tụ ở đáy phổi, góc sườn hoành có thể trở nên tù hoặc bị che mờ.
Vì vậy, cụm từ “tù góc sườn hoành” trong báo cáo X-quang đôi khi là dấu hiệu gợi ý có dịch màng phổi.
Tuy nhiên, không phải cứ góc sườn hoành tù là chắc chắn có tràn dịch màng phổi. Một số tình trạng khác, chẳng hạn dày màng phổi hoặc thay đổi giải phẫu, cũng có thể làm thay đổi hình ảnh vùng này.
3. Tràn dịch màng phổi trên X-quang thường có hình ảnh như thế nào?
Khi người bệnh đứng và chụp X-quang ngực, dịch tự do trong khoang màng phổi thường có xu hướng chảy xuống vùng thấp nhất của lồng ngực do tác động của trọng lực.
Vì vậy, khi lượng dịch đủ nhiều, bác sĩ có thể thấy vùng mờ ở đáy phổi và góc sườn hoành bị tù. Khi lượng dịch tăng thêm, vùng mờ có thể lan cao hơn lên phía trên.
Một đặc điểm thường được nhắc đến là dấu hiệu meniscus, trong đó bờ trên của dịch có dạng cong, cao hơn ở phía ngoài thành ngực và thấp hơn về phía trung tâm. Hình ảnh này phản ánh sự phân bố của dịch tự do trong khoang màng phổi.
Tuy nhiên, hình ảnh thực tế có thể thay đổi tùy tư thế chụp, lượng dịch và các tình trạng khác đi kèm.
4. X-quang có phát hiện được mọi trường hợp tràn dịch màng phổi không?
Không.
X-quang có thể phát hiện nhiều trường hợp tràn dịch màng phổi, nhưng khả năng phát hiện phụ thuộc vào lượng dịch, tư thế chụp và cách dịch phân bố trong khoang màng phổi.
Một lượng dịch rất nhỏ có thể khó nhận biết trên phim X-quang thông thường. Nếu người bệnh nằm khi chụp, dịch có thể lan theo mặt sau của lồng ngực thay vì tập trung rõ ở góc sườn hoành, khiến hình ảnh khó nhận biết hơn.
Ngoài ra, dịch có thể bị khu trú (loculated pleural effusion) do dính hoặc viêm màng phổi. Khi đó, dịch không tự do di chuyển trong khoang màng phổi và hình ảnh trên X-quang có thể khác với kiểu tràn dịch thông thường.
Trong những trường hợp cần đánh giá chính xác hơn, siêu âm màng phổi hoặc CT ngực thường cung cấp nhiều thông tin hơn X-quang.
5. Tràn dịch màng phổi có những nguyên nhân nào?
Có rất nhiều nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi.
Một trong những nguyên nhân thường gặp là suy tim, khi áp lực trong hệ tuần hoàn tăng lên làm dịch thoát ra khỏi mạch máu và tích tụ trong khoang màng phổi.
Các bệnh lý về gan hoặc thận cũng có thể liên quan đến tình trạng giữ nước và thay đổi cân bằng dịch trong cơ thể, từ đó dẫn đến tràn dịch màng phổi trong những trường hợp phù hợp.
Nhiễm trùng phổi, đặc biệt viêm phổi, có thể gây viêm màng phổi và hình thành dịch màng phổi. Trong một số trường hợp, dịch có thể trở nên phức tạp hoặc nhiễm trùng, tạo thành tràn mủ màng phổi (empyema).
Lao cũng là một nguyên nhân quan trọng cần được xem xét ở những khu vực có tỷ lệ mắc lao cao.
Ngoài ra, tràn dịch màng phổi có thể liên quan đến các bệnh tự miễn, tắc mạch phổi, chấn thương hoặc nhiều nguyên nhân khác.
Ung thư cũng là một nguyên nhân có thể gây tràn dịch màng phổi.
Do có nhiều nguyên nhân như vậy nên chỉ dựa vào hình ảnh “có dịch màng phổi” không thể xác định nguyên nhân.
6. Người bệnh ung thư có tràn dịch màng phổi có phải là di căn không?
Không nhất thiết.
Đây là điều đặc biệt quan trọng đối với người bệnh ung thư.
Ung thư có thể gây tràn dịch màng phổi khi tế bào ung thư lan đến màng phổi hoặc ảnh hưởng đến hệ thống dẫn lưu dịch. Trong trường hợp đó, dịch có thể được gọi là tràn dịch màng phổi ác tính (malignant pleural effusion).
Tuy nhiên, người bệnh ung thư cũng có thể bị tràn dịch màng phổi vì những nguyên nhân hoàn toàn khác, chẳng hạn viêm phổi, suy tim, giảm albumin máu, tắc mạch phổi hoặc các bệnh lý khác.
Ngay cả khi dịch xuất hiện cùng thời điểm với một tổn thương phổi, bác sĩ vẫn cần đánh giá tổng thể để xác định mối liên quan.
Vì vậy, không nên hiểu:
“Ung thư + tràn dịch màng phổi = chắc chắn di căn màng phổi.”
Đúng hơn phải hiểu rằng:
“Ung thư + tràn dịch màng phổi là một phát hiện cần xác định nguyên nhân.”
7. Lượng dịch trên X-quang có thể đánh giá chính xác không?
X-quang có thể giúp bác sĩ nhận biết sự hiện diện và ước lượng tương đối mức độ tràn dịch, nhưng không phải phương pháp tốt nhất để định lượng chính xác thể tích dịch.
Báo cáo có thể sử dụng các cách mô tả như “lượng ít”, “lượng vừa”, “lượng nhiều” hoặc mô tả mức độ dịch chiếm một phần khoang màng phổi.
Những mô tả này có giá trị trong bối cảnh hình ảnh nhưng không nên hiểu là một con số thể tích tuyệt đối.
Siêu âm có thể phát hiện những lượng dịch nhỏ hơn và cho phép đánh giá vị trí, độ sâu của dịch, đồng thời hỗ trợ bác sĩ trong một số thủ thuật như chọc hút dịch màng phổi.
CT ngực lại có ưu thế trong việc đánh giá đồng thời phổi, màng phổi, hạch trung thất, thành ngực và các tổn thương khác trong lồng ngực.
8. Vì sao bác sĩ có thể yêu cầu siêu âm khi X-quang đã phát hiện tràn dịch?
Siêu âm có khả năng phát hiện dịch màng phổi rất tốt, kể cả những lượng dịch tương đối nhỏ.
Quan trọng hơn, siêu âm cho phép bác sĩ quan sát trực tiếp vị trí dịch, đánh giá dịch tự do hay khu trú, đồng thời xem xét một số đặc điểm bên trong dịch.
Trong trường hợp cần chọc hút dịch màng phổi, siêu âm còn có thể giúp xác định vị trí chọc an toàn hơn.
Vì vậy, việc bác sĩ chỉ định siêu âm sau X-quang không có nghĩa X-quang trước đó “chụp sai”. Hai phương pháp đang trả lời những câu hỏi khác nhau.
X-quang giúp phát hiện và đánh giá tổng quát. Siêu âm giúp đánh giá dịch chi tiết hơn và đặc biệt hữu ích khi cần thực hiện thủ thuật.
9. Khi nào cần chụp CT ngực?
CT có thể được chỉ định khi bác sĩ cần tìm nguyên nhân của tràn dịch hoặc đánh giá các tổn thương đi kèm.
Ví dụ, ở người bệnh ung thư, CT có thể giúp đánh giá nhu mô phổi, màng phổi, hạch trung thất, thành ngực và những tổn thương khác có thể liên quan đến tình trạng tràn dịch.
CT cũng có thể giúp nhận biết một số đặc điểm của màng phổi như dày màng phổi, nốt màng phổi hoặc những thay đổi khác.
Tuy nhiên, CT cũng không phải lúc nào có thể xác định chắc chắn dịch là do ung thư. Trong những trường hợp cần xác định bản chất dịch, bác sĩ có thể cần lấy mẫu dịch để xét nghiệm.
10. Chọc dò màng phổi có phải lúc nào cũng cần không?
Không phải mọi trường hợp tràn dịch màng phổi đều cần chọc dò.
Quyết định có lấy dịch để xét nghiệm hay không phụ thuộc vào nguyên nhân được nghi ngờ, lượng dịch, triệu chứng, tình trạng toàn thân và những thông tin đã có từ trước.
Trong một số trường hợp, nguyên nhân tương đối rõ và lượng dịch nhỏ, bác sĩ có thể theo dõi hoặc điều trị nguyên nhân mà chưa cần chọc dịch.
Ngược lại, nếu nguyên nhân chưa rõ, dịch mới xuất hiện, dịch nhiều, có biểu hiện nhiễm trùng hoặc người bệnh ung thư cần xác định liệu dịch có liên quan đến bệnh ác tính hay không, bác sĩ có thể cân nhắc chọc hút dịch màng phổi (thoracentesis).
11. Xét nghiệm dịch màng phổi có thể cho biết điều gì?
Khi dịch màng phổi được lấy ra, mẫu dịch có thể được xét nghiệm theo nhiều cách khác nhau.
Bác sĩ có thể đánh giá các thành phần sinh hóa của dịch, số lượng và loại tế bào, tình trạng nhiễm trùng hoặc tìm kiếm tế bào ung thư.
Một xét nghiệm quan trọng trong bệnh nhân ung thư là tế bào học dịch màng phổi (pleural fluid cytology). Nếu phát hiện tế bào ác tính phù hợp, kết quả này có thể cung cấp bằng chứng quan trọng cho thấy dịch có liên quan đến ung thư.
Tuy nhiên, kết quả tế bào học âm tính không phải lúc nào cũng loại trừ hoàn toàn bệnh ác tính. Khả năng phát hiện phụ thuộc vào loại ung thư, lượng tế bào trong dịch và nhiều yếu tố khác.
Trong những trường hợp cần thiết, bác sĩ có thể cân nhắc các phương pháp lấy mẫu mô màng phổi khác.
12. Tràn dịch màng phổi có làm người bệnh khó thở không?
Có thể.
Khi lượng dịch tăng lên, dịch có thể chèn ép nhu mô phổi và hạn chế khả năng nở của phổi. Người bệnh có thể cảm thấy khó thở, nặng ngực hoặc đau ngực, đặc biệt khi lượng dịch nhiều hoặc xuất hiện nhanh.
Tuy nhiên, mức độ khó thở không chỉ phụ thuộc vào lượng dịch. Tình trạng nền của phổi, chức năng tim, tốc độ hình thành dịch và các bệnh lý đi kèm cũng ảnh hưởng rất nhiều.
Có người có lượng dịch tương đối lớn nhưng triệu chứng không rõ rệt, trong khi người khác có thể khó thở nhiều dù lượng dịch không quá lớn.
13. Tràn dịch màng phổi có phải lúc nào cũng cần hút dịch không?
Không.
Mục tiêu điều trị là xử lý nguyên nhân và kiểm soát triệu chứng, chứ không đơn giản là thấy có dịch thì phải hút.
Nếu dịch liên quan đến suy tim, điều trị suy tim có thể giúp dịch giảm dần. Nếu dịch liên quan đến nhiễm trùng, điều trị nhiễm trùng là yếu tố quan trọng.
Trong trường hợp dịch gây khó thở nhiều hoặc có chỉ định chẩn đoán, bác sĩ có thể thực hiện chọc hút dịch. Một số trường hợp dịch tái phát nhiều lần có thể cần những phương pháp kiểm soát lâu dài hơn.
Ở người bệnh ung thư, lựa chọn xử trí phụ thuộc vào loại ung thư, tình trạng toàn thân, nguyên nhân của dịch, tốc độ tái phát và mục tiêu điều trị.
14. Nếu X-quang ghi “tù góc sườn hoành” thì có phải chắc chắn là tràn dịch?
Không hoàn toàn.
“Tù góc sườn hoành” là một dấu hiệu hình ảnh có thể gặp trong tràn dịch màng phổi, nhưng cũng có thể xuất hiện do những nguyên nhân khác như dày màng phổi hoặc thay đổi giải phẫu.
Nếu hình ảnh chưa rõ, bác sĩ có thể xem lại phim, so sánh với phim cũ hoặc chỉ định siêu âm hay CT tùy trường hợp.
Do đó, người bệnh không nên chỉ đọc một cụm từ trên báo cáo rồi tự kết luận.
15. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử một bác đang điều trị ung thư phổi và chụp X-quang kiểm tra. Báo cáo ghi:
“Có hình ảnh mờ góc sườn hoành phải, nghĩ tràn dịch màng phổi lượng ít.”
Điều này chưa có nghĩa là bác đã bị di căn màng phổi.
Bác sĩ có thể xem lại phim cũ để biết vùng này trước đây có tồn tại hay chưa. Nếu chưa rõ, bác sĩ có thể chỉ định siêu âm màng phổi để xác nhận có dịch và đánh giá lượng dịch.
Nếu lượng dịch rất ít, người bệnh không có triệu chứng và chưa có dấu hiệu đáng ngờ khác, bác sĩ có thể lựa chọn theo dõi.
Nếu dịch nhiều hơn hoặc có những yếu tố khiến bác sĩ cần xác định nguyên nhân, có thể thực hiện CT ngực hoặc chọc hút dịch để xét nghiệm.
Như vậy, quá trình suy luận không phải là:
X-quang có dịch → ung thư di căn.
Mà là:
X-quang phát hiện dịch → xác nhận và đánh giá mức độ → tìm nguyên nhân → lựa chọn theo dõi, xét nghiệm hoặc điều trị phù hợp.
16. Khi nào người bệnh nên trao đổi với bác sĩ sớm?
Nếu tràn dịch màng phổi xuất hiện kèm khó thở tăng dần, đau ngực, sốt, ho nhiều hoặc tình trạng toàn thân xấu đi, người bệnh nên thông báo cho bác sĩ.
Đặc biệt ở người đang điều trị ung thư, nếu phim mới xuất hiện tràn dịch màng phổi hoặc lượng dịch tăng lên so với những lần trước, bác nên trao đổi với bác sĩ điều trị để biết liệu cần đánh giá thêm hay không.
Không nên tự kết luận rằng đây là dấu hiệu bệnh tiến triển, nhưng cũng không nên bỏ qua một thay đổi mới trên hình ảnh.
Điều bác cần nhớ
Tràn dịch màng phổi trên X-quang là một phát hiện hình ảnh, không phải là chẩn đoán nguyên nhân.
X-quang có thể gợi ý tràn dịch thông qua những dấu hiệu như mờ vùng đáy phổi hoặc tù góc sườn hoành. Tuy nhiên, lượng dịch nhỏ có thể khó phát hiện và hình ảnh còn phụ thuộc vào tư thế chụp cũng như cách dịch phân bố trong khoang màng phổi.
Tràn dịch màng phổi có thể do nhiều nguyên nhân như suy tim, nhiễm trùng, lao, bệnh lý gan thận, tắc mạch phổi, viêm hoặc ung thư. Ở người bệnh ung thư, tràn dịch màng phổi không đồng nghĩa với di căn màng phổi. Muốn xác định nguyên nhân, bác sĩ có thể cần kết hợp triệu chứng, khám lâm sàng, phim cũ, X-quang, siêu âm, CT và trong những trường hợp phù hợp là xét nghiệm dịch màng phổi.
Điều quan trọng không phải là chỉ nhìn thấy chữ “tràn dịch màng phổi” rồi nghĩ ngay đến một chẩn đoán, mà là hiểu rằng đây là một dấu hiệu cần được đặt trong toàn bộ bức tranh của người bệnh.
Một hình ảnh cho biết có điều gì đó đang hiện diện, nhưng để biết điều đó có ý nghĩa gì, bác sĩ cần đặt nó vào đúng bối cảnh.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về X-quang – Xẹp phổi trên phim X-quang
Tài liệu tham khảo
American College of Radiology. ACR–SPR–STR Practice Parameter for the Performance of Chest Radiography.
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®: Pleural Effusion.
Light RW. Pleural Effusion. New England Journal of Medicine. 2002.
British Thoracic Society. British Thoracic Society Guideline for Pleural Disease. 2023.
European Society of Thoracic Surgeons. Pleural Disease Guidelines.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.
European Society for Medical Oncology. ESMO Clinical Practice Guidelines.
National Cancer Institute. Pleural Effusion and Cancer.