Hiểu về CT – Nốt phổi trên CT nói lên điều gì?
Khi nhận kết quả CT ngực, một trong những câu khiến người bệnh lo lắng nhất là: “Có nốt phổi”. Đặc biệt với người đang điều trị ung thư hoặc từng có tiền sử hút thuốc, chỉ một dòng mô tả như “nốt phổi thùy trên phải kích thước 8 mm” cũng có thể khiến bác nghĩ ngay đến ung thư.
Tuy nhiên, nốt phổi là một thuật ngữ mô tả hình ảnh, không phải một chẩn đoán ung thư. Có những nốt hoàn toàn lành tính, có những nốt cần theo dõi, và cũng có những nốt có đặc điểm khiến bác sĩ nghi ngờ ung thư hơn. Việc phân biệt những khả năng này cần dựa vào nhiều yếu tố chứ không chỉ dựa vào việc “có nốt” hay không.
Đặc biệt, cùng một nốt phổi nhưng cách xử trí có thể hoàn toàn khác nhau giữa một người khỏe mạnh, một người hút thuốc lâu năm và một người đã được chẩn đoán ung thư. Vì vậy, khi đọc thấy “nốt phổi” trên CT, điều quan trọng nhất là không vội kết luận mà cần hiểu bác sĩ đang đánh giá nốt đó dựa trên những đặc điểm nào.
1. Nốt phổi trên CT là gì?
Nốt phổi (pulmonary nodule) là một tổn thương khu trú trong nhu mô phổi, thường có dạng tròn hoặc bầu dục và có kích thước tương đối nhỏ.
Trên CT, nốt có thể được mô tả là:
nốt đặc (solid nodule);
nốt kính mờ (ground-glass nodule);
hoặc nốt bán đặc (part-solid nodule), tức là có cả thành phần đặc và thành phần kính mờ.
Đây là cách phân loại dựa trên hình ảnh và mật độ của tổn thương, không phải dựa trên việc nốt lành tính hay ác tính.
Điểm quan trọng nhất cần nhớ là:
Có nốt phổi không đồng nghĩa với có ung thư phổi.
Nốt phổi có thể xuất hiện do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó có sẹo cũ, nhiễm trùng, viêm, u lành tính, hạch trong phổi hoặc ung thư.
2. Vì sao CT phát hiện được nốt phổi mà X-quang có thể không thấy?
CT có khả năng tạo ra hình ảnh chi tiết hơn nhiều so với X-quang ngực thông thường.
Một nốt nhỏ có thể bị che khuất trên X-quang bởi xương sườn, tim, mạch máu hoặc các cấu trúc khác. Trong khi đó, CT tạo ra các lát cắt ngang của lồng ngực nên có thể phát hiện những tổn thương nhỏ hơn và mô tả chúng chi tiết hơn.
Vì vậy, việc CT phát hiện một nốt mà X-quang trước đó không thấy không nhất thiết có nghĩa nốt vừa mới xuất hiện.
Nó có thể đã tồn tại từ trước nhưng quá nhỏ hoặc bị che khuất nên chưa thể nhận biết rõ trên X-quang.
Đây cũng là một lý do bác sĩ thường không thể đánh giá sự phát triển của một nốt chỉ bằng cách so sánh CT với X-quang.
3. Kích thước nốt phổi có ý nghĩa gì?
Kích thước là một trong những yếu tố quan trọng khi đánh giá nốt phổi.
Một nốt 3 mm và một nốt 20 mm rõ ràng không được đánh giá giống nhau. Nhìn chung, kích thước càng lớn thì khả năng ác tính có thể càng tăng, nhưng kích thước đơn độc vẫn không đủ để chẩn đoán.
Ví dụ, một nốt nhỏ có thể là tổn thương viêm hoặc sẹo, nhưng một nốt lớn cũng chưa chắc là ung thư.
Ngoài kích thước tuyệt đối, bác sĩ còn quan tâm đến sự thay đổi kích thước theo thời gian.
Một nốt 7 mm ổn định lâu dài có ý nghĩa khác với một nốt tăng từ 4 mm lên 7 mm trong một khoảng thời gian tương đối ngắn.
Vì vậy, khi đọc báo cáo CT, bác không nên chỉ nhìn vào con số kích thước của lần chụp hiện tại mà bỏ qua những lần chụp trước.
4. Nốt đặc, nốt kính mờ và nốt bán đặc khác nhau như thế nào?
Đây là một trong những cách mô tả quan trọng nhất đối với nốt phổi trên CT.
Nốt đặc
Nốt đặc là nốt có mật độ đủ cao để che khuất cấu trúc phổi và mạch máu phía sau.
Nốt đặc có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, từ lành tính đến ác tính.
Nốt kính mờ
Nốt kính mờ là vùng tăng đậm độ nhưng vẫn còn nhìn thấy một phần cấu trúc mạch máu hoặc phế quản bên trong.
Nốt kính mờ có thể gặp trong viêm, nhiễm trùng, xuất huyết hoặc một số tổn thương tiền ung thư và ung thư phổi.
Nốt bán đặc
Nốt bán đặc có cả thành phần kính mờ và thành phần đặc.
Đặc điểm này có thể có ý nghĩa quan trọng trong đánh giá nguy cơ và theo dõi, đặc biệt khi thành phần đặc thay đổi theo thời gian.
Do đó, khi báo cáo ghi “nốt kính mờ” hoặc “nốt bán đặc”, bác không nên tự hiểu đó là một dạng “ung thư nhẹ” hay “ung thư sớm”. Đây là mô tả hình ảnh, còn ý nghĩa cụ thể phải được bác sĩ đánh giá trong toàn bộ bối cảnh.
5. Bờ nốt phổi có ý nghĩa gì?
Ngoài kích thước và mật độ, bác sĩ còn quan sát hình dạng và bờ của nốt.
Một nốt có bờ trơn, đều có thể có khả năng lành tính cao hơn trong một số tình huống. Ngược lại, nốt có bờ không đều, tua gai hoặc những đặc điểm hình thái đáng ngờ có thể khiến bác sĩ quan tâm hơn.
Tuy nhiên, đây chỉ là yếu tố gợi ý nguy cơ, không phải quy tắc tuyệt đối.
Một số tổn thương lành tính cũng có thể có hình dạng không điển hình, trong khi một số tổn thương ác tính có thể có hình ảnh tương đối trơn.
Vì vậy, không nên đọc báo cáo theo cách:
“Bờ tua gai = chắc chắn ung thư.”
Đúng hơn phải hiểu rằng đặc điểm bờ là một trong những yếu tố được sử dụng để ước tính khả năng ác tính.
6. Vị trí của nốt phổi có quan trọng không?
Có.
Bác sĩ sẽ quan tâm nốt nằm ở:
phổi phải hay phổi trái;
thùy trên, thùy giữa hay thùy dưới;
gần màng phổi hay nằm sâu trong nhu mô;
và ở vị trí nào cụ thể trên phổi.
Một số vị trí hoặc đặc điểm phân bố có thể liên quan đến khả năng của những nguyên nhân khác nhau.
Tuy nhiên, vị trí đơn độc cũng không đủ để xác định bản chất nốt.
Ví dụ, một nốt ở thùy trên không đồng nghĩa với ung thư, cũng như một nốt ở thùy dưới không có nghĩa chắc chắn là lành tính.
7. Nốt phổi có thể là sẹo hoặc tổn thương cũ không?
Có.
Đây là một nguyên nhân khá thường gặp.
Sau viêm phổi, lao phổi hoặc một số bệnh lý nhiễm trùng khác, phổi có thể để lại những vùng xơ hóa hoặc sẹo. Trên CT, những thay đổi này đôi khi có hình dạng giống một nốt.
Đặc biệt ở Việt Nam, nơi bệnh lao và một số bệnh nhiễm trùng phổi từng gặp khá phổ biến, bác sĩ thường phải cân nhắc những tổn thương cũ khi đánh giá nốt phổi.
Một nốt ổn định trong thời gian dài có thể cung cấp thêm bằng chứng hướng đến nguyên nhân lành tính, mặc dù việc đánh giá vẫn phụ thuộc vào loại nốt và toàn bộ đặc điểm hình ảnh.
8. Nốt phổi có thể do nhiễm trùng không?
Có.
Nhiễm trùng có thể tạo ra những tổn thương dạng nốt trong phổi.
Một số nốt có thể xuất hiện trong quá trình nhiễm trùng cấp tính rồi giảm kích thước hoặc biến mất khi tình trạng nhiễm trùng được kiểm soát.
Vì vậy, nếu người bệnh đồng thời có sốt, ho, đờm hoặc những biểu hiện gợi ý nhiễm trùng, bác sĩ sẽ phải xem xét khả năng này.
Trong trường hợp phù hợp, theo dõi sự thay đổi của nốt theo thời gian có thể giúp phân biệt giữa các nguyên nhân.
9. Nốt phổi có phải là ung thư phổi không?
Không phải tất cả.
Đây là điều quan trọng nhất của bài viết.
Nốt phổi có thể là:
tổn thương viêm hoặc nhiễm trùng;
sẹo hoặc xơ hóa;
u lành tính;
một số tổn thương tiền ung thư;
ung thư phổi nguyên phát;
hoặc trong một số trường hợp là tổn thương di căn từ một ung thư ở cơ quan khác.
Do đó, khi bác sĩ phát hiện nốt phổi, câu hỏi tiếp theo không đơn giản là “có ung thư hay không?” mà là:
“Nốt này có nguy cơ ác tính đến mức nào và cần làm gì tiếp theo?”
10. Những yếu tố nào khiến bác sĩ nghi ngờ nốt phổi nhiều hơn?
Bác sĩ thường đánh giá tổng hợp nhiều yếu tố.
Một số yếu tố có thể làm nguy cơ ác tính tăng lên gồm tuổi cao hơn, tiền sử hút thuốc, tiền sử ung thư, kích thước nốt lớn hơn, bờ không đều hoặc tua gai, một số đặc điểm vị trí và hình thái, cũng như sự tăng trưởng của nốt theo thời gian.
Ngược lại, một nốt có những đặc điểm phù hợp với tổn thương lành tính hoặc ổn định lâu dài có thể có nguy cơ thấp hơn.
Một số mô hình dự đoán nguy cơ cũng được xây dựng dựa trên nhiều biến số lâm sàng và hình ảnh.
Điều quan trọng là không có một đặc điểm đơn độc nào đủ để xác định nốt là ung thư trong tất cả các trường hợp.
11. Nốt phổi ở người đã mắc ung thư có ý nghĩa gì?
Đây là một tình huống đặc biệt.
Nếu một người hoàn toàn khỏe mạnh được phát hiện một nốt phổi, bác sĩ có thể đánh giá nguy cơ theo những hướng dẫn dành cho nốt phổi tình cờ phát hiện.
Nhưng nếu người bệnh đã được chẩn đoán ung thư, cách tiếp cận có thể khác.
Một nốt mới xuất hiện trong quá trình điều trị có thể là:
tổn thương viêm hoặc nhiễm trùng;
tổn thương liên quan đến điều trị;
một nốt phổi mới độc lập;
ung thư phổi nguyên phát thứ hai;
hoặc tổn thương di căn.
Vì vậy, bác sĩ cần biết loại ung thư ban đầu, giai đoạn bệnh, thời điểm xuất hiện nốt, vị trí của nốt và những thay đổi trên các lần chụp trước.
Đặc biệt, không nên áp dụng máy móc hướng dẫn theo dõi nốt phổi tình cờ ở người không mắc ung thư cho bệnh nhân đang được điều trị ung thư.
12. Nốt phổi mới xuất hiện có phải là di căn không?
Không nhất thiết.
Ở người đã mắc ung thư, một nốt mới xuất hiện chắc chắn là thông tin cần được quan tâm, nhưng nốt mới không đồng nghĩa ngay với di căn.
Ví dụ, trong quá trình điều trị ung thư, người bệnh có thể mắc nhiễm trùng đường hô hấp và xuất hiện những nốt viêm trên CT.
Bác sĩ có thể dựa vào hình thái, số lượng, vị trí, thời điểm xuất hiện, triệu chứng và sự thay đổi theo thời gian để đánh giá.
Trong một số trường hợp, cần PET/CT, theo dõi CT hoặc sinh thiết để có thêm bằng chứng.
13. Một nốt phổi tăng kích thước có ý nghĩa gì?
Tăng trưởng theo thời gian là một trong những thông tin quan trọng khi đánh giá nốt phổi.
Tuy nhiên, cần thận trọng khi so sánh kích thước.
Ví dụ, một nốt được đo 5 mm ở lần trước và 6 mm ở lần này chưa chắc đã thực sự lớn lên đáng kể. Sai khác có thể liên quan đến kỹ thuật chụp, mặt phẳng đo, cách đặt thước hoặc độ phân giải hình ảnh.
Với các nốt nhỏ, chỉ một vài milimét cũng có thể tạo ra sự khác biệt tương đối lớn về mặt tỷ lệ.
Do đó, bác sĩ có thể sử dụng các phương pháp đo và đánh giá tăng trưởng phù hợp thay vì chỉ nhìn vào sự chênh lệch của hai con số.
14. Vì sao cần so sánh nốt phổi với phim CT cũ?
Một nốt phổi được nhìn thấy một lần thường cung cấp ít thông tin hơn một nốt được theo dõi qua nhiều lần chụp.
Ví dụ:
Một nốt 6 mm đã ổn định trong thời gian dài có ý nghĩa khác với một nốt 6 mm vừa xuất hiện.
Một nốt tăng dần kích thước có ý nghĩa khác với một nốt giảm kích thước.
Một nốt biến mất sau vài tuần có thể hướng đến một số nguyên nhân khác với một nốt tồn tại lâu dài.
Vì vậy, phim CT cũ có thể là một phần rất quan trọng của quá trình chẩn đoán.
Nếu bác đang theo dõi nốt phổi, nên giữ lại cả file hình ảnh CT chứ không chỉ giữ tờ kết luận.
15. Khi phát hiện nốt phổi, bác sĩ có thể làm gì tiếp theo?
Không phải cứ phát hiện nốt là phải sinh thiết ngay.
Tùy nguy cơ, kích thước và đặc điểm hình ảnh, bác sĩ có thể lựa chọn:
theo dõi bằng CT sau một khoảng thời gian phù hợp;
chụp CT kiểm tra với kỹ thuật phù hợp;
PET/CT trong một số trường hợp;
sinh thiết;
hoặc phẫu thuật nếu nguy cơ ác tính cao và việc lấy bệnh phẩm là phù hợp.
Quyết định này phụ thuộc vào nhiều yếu tố.
Một nốt rất nhỏ có nguy cơ thấp có thể chỉ cần theo dõi. Ngược lại, một tổn thương lớn, có đặc điểm đáng ngờ và tăng trưởng theo thời gian có thể cần được đánh giá tích cực hơn.
Không phải nốt nào cũng cần sinh thiết, và không phải nốt nào cũng có thể theo dõi đơn thuần.
16. PET/CT có xác định được nốt phổi là ung thư không?
PET/CT có thể cung cấp thêm thông tin về hoạt động chuyển hóa của tổn thương, nhưng không phải lúc nào cũng phân biệt chắc chắn ung thư với tổn thương viêm hoặc nhiễm trùng.
Một số ung thư có chuyển hóa FDG cao, nhưng viêm và nhiễm trùng cũng có thể tăng hấp thu FDG.
Ngược lại, một số tổn thương ung thư có hoạt tính chuyển hóa thấp hoặc kích thước quá nhỏ khiến PET/CT khó phát hiện.
Vì vậy:
PET/CT dương tính không đồng nghĩa chắc chắn ung thư.
PET/CT âm tính cũng không phải lúc nào loại trừ hoàn toàn ung thư.
PET/CT cần được sử dụng trong đúng bối cảnh và kết hợp với CT cùng các thông tin lâm sàng khác.
17. Sinh thiết có phải lúc nào cũng cần thiết?
Không.
Sinh thiết là một thủ thuật lấy mẫu mô để xét nghiệm, có thể giúp xác định bản chất tổn thương.
Nhưng việc sinh thiết một nốt rất nhỏ hoặc nằm ở vị trí khó tiếp cận có thể mang theo nguy cơ và đôi khi mẫu lấy được không đủ để chẩn đoán.
Trong một số trường hợp, nếu nguy cơ ác tính thấp, theo dõi bằng CT có thể hợp lý hơn.
Ngược lại, khi nguy cơ ác tính cao và kết quả mô bệnh học có thể ảnh hưởng trực tiếp đến lựa chọn điều trị, sinh thiết có thể trở nên cần thiết.
Bác sĩ sẽ cân nhắc lợi ích của việc có chẩn đoán mô bệnh học với nguy cơ của thủ thuật.
18. Có phải nốt càng nhỏ thì càng không đáng lo?
Không nên hiểu như vậy.
Nói rằng “nốt nhỏ thì chắc chắn lành” là không chính xác.
Một số ung thư phổi có thể bắt đầu từ những tổn thương rất nhỏ. Tuy nhiên, nốt nhỏ thường có nguy cơ ác tính thấp hơn so với những tổn thương lớn hơn trong nhiều bối cảnh, và việc xử trí cần dựa trên tổng thể nguy cơ.
Đặc biệt với nốt dưới 6 mm, việc quyết định theo dõi hay đánh giá thêm còn phụ thuộc vào nguy cơ nền của người bệnh và đặc điểm hình ảnh.
Vì vậy, không nên tự đánh giá nốt chỉ bằng một mốc kích thước duy nhất.
19. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử một bác không có tiền sử ung thư, 45 tuổi, không hút thuốc, chụp CT vì một lý do khác và phát hiện một nốt đặc 4 mm.
Bác sĩ có thể đánh giá nguy cơ rất khác so với một người 70 tuổi, hút thuốc lâu năm và phát hiện nốt đặc 12 mm có bờ tua gai ở thùy trên phổi.
Hai trường hợp đều được gọi là “nốt phổi”, nhưng ý nghĩa lâm sàng hoàn toàn không giống nhau.
Bây giờ giả sử một người đã điều trị ung thư phổi được hai năm và CT xuất hiện một nốt mới 8 mm. Trường hợp này lại cần một cách tiếp cận khác, bởi bác sĩ phải xem xét khả năng tiến triển của bệnh, tổn thương mới do nguyên nhân khác, ung thư thứ hai hoặc những nguyên nhân lành tính.
Điều đó cho thấy từ “nốt phổi” chỉ là điểm bắt đầu của quá trình đánh giá, không phải điểm kết thúc của chẩn đoán.
Có thể tự nhìn kích thước nốt để biết có phải ung thư không?
Không nên.
Kích thước là một yếu tố quan trọng nhưng không đủ.
Bác sĩ còn cần xem xét mật độ, bờ, hình dạng, vị trí, thành phần kính mờ hay đặc, sự thay đổi theo thời gian, nguy cơ nền của người bệnh và bối cảnh lâm sàng.
Đối với người đã mắc ung thư, còn phải xem xét loại ung thư ban đầu, giai đoạn bệnh, phương pháp điều trị và các tổn thương khác trên toàn bộ cơ thể.
Vì vậy, một con số như “8 mm” không thể tự nó trả lời câu hỏi “có phải ung thư không?”.
Khi nào bác nên trao đổi với bác sĩ?
Bác nên trao đổi với bác sĩ điều trị nếu báo cáo CT ghi nhận nốt mới xuất hiện, nốt tăng kích thước, nốt có đặc điểm đáng ngờ, nốt bán đặc, nhiều nốt mới xuất hiện hoặc có nhận định nghi ngờ tổn thương thứ phát/di căn.
Nếu bác đã có những phim CT trước đây, hãy mang theo để bác sĩ có thể so sánh.
Một câu hỏi rất hữu ích là:
“Nốt này đã có từ lần chụp trước chưa, kích thước và đặc điểm có thay đổi không, và bác sĩ đánh giá nguy cơ của nốt này như thế nào?”
Nếu bác đang điều trị ung thư, có thể hỏi thêm:
“Nốt này có được xem là tổn thương liên quan đến ung thư của tôi không, hay cần theo dõi để xác định thêm?”
Những câu hỏi này giúp cuộc trao đổi với bác sĩ cụ thể hơn nhiều so với việc chỉ hỏi “nốt này có nguy hiểm không?”.
Điều bác cần nhớ
Nốt phổi trên CT là một phát hiện hình ảnh, không phải đồng nghĩa với ung thư.
Nốt phổi có thể do nhiều nguyên nhân, từ sẹo cũ, viêm, nhiễm trùng, u lành tính cho đến ung thư phổi hoặc di căn. Để đánh giá một nốt, bác sĩ thường quan tâm đến kích thước, mật độ, bờ, hình dạng, vị trí và đặc biệt là sự thay đổi của nốt theo thời gian.
Ở người đã mắc ung thư, việc phát hiện một nốt mới cần được đánh giá cẩn thận nhưng không nên mặc định đó là di căn. Bác sĩ cần đặt kết quả CT trong bối cảnh loại ung thư, giai đoạn bệnh, phương pháp điều trị, triệu chứng và những kết quả hình ảnh trước đó.
Không phải nốt nào cũng cần sinh thiết, không phải nốt nào cũng cần PET/CT và cũng không phải nốt nào có thể chỉ theo dõi. Quyết định phụ thuộc vào nguy cơ cụ thể và câu hỏi lâm sàng mà bác sĩ đang cần trả lời.
Điều quan trọng không phải là nhìn thấy một nốt rồi lập tức nghĩ đến ung thư, mà là hiểu nốt đó có đặc điểm gì, đã thay đổi như thế nào và nó có ý nghĩa gì khi được đặt trong toàn bộ bệnh cảnh của người bệnh.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về CT – Tổn thương kính mờ trên CT nói lên điều gì?
Tài liệu tham khảo
MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017.
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.
European Society for Medical Oncology. ESMO Clinical Practice Guidelines.
National Cancer Institute. Lung Cancer Screening.
Truong MT, Ko JP, Rossi SE, et al. Update in the evaluation of the solitary pulmonary nodule. Radiographics. 2014.
Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al. Evaluation of Individuals With Pulmonary Nodules: When Is It Lung Cancer? Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed. Chest. 2013.
Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al. New Response Evaluation Criteria in Solid Tumours: Revised RECIST Guideline (version 1.1). European Journal of Cancer. 2009.