Hiểu về CT – Tổn thương kính mờ trên CT nói lên điều gì?
Khi đọc kết quả CT ngực, một trong những thuật ngữ dễ khiến người bệnh lo lắng là “tổn thương kính mờ”, hay ground-glass opacity (GGO). Nhiều bác khi nhìn thấy cụm từ này thường nghĩ ngay đến ung thư phổi, đặc biệt khi tổn thương được mô tả là “nốt kính mờ” hoặc “tổn thương kính mờ tồn tại”.
Tuy nhiên, kính mờ là một đặc điểm hình ảnh trên CT, không phải một chẩn đoán bệnh. Nó có thể xuất hiện trong rất nhiều tình trạng khác nhau, từ nhiễm trùng, viêm, xuất huyết, phù phổi cho đến một số tổn thương tiền ung thư và ung thư phổi.
Vì vậy, khi thấy “kính mờ” trên CT, điều quan trọng không phải là lập tức hỏi “có phải ung thư không?”, mà là tìm hiểu tổn thương có hình thái gì, kích thước bao nhiêu, tồn tại trong bao lâu, có thành phần đặc hay không và thay đổi như thế nào theo thời gian.
1. Tổn thương kính mờ trên CT là gì?
Kính mờ (ground-glass opacity, GGO) là vùng nhu mô phổi có mật độ tăng nhẹ trên CT nhưng vẫn còn nhìn thấy được các mạch máu hoặc cấu trúc phế quản bên trong.
Nói đơn giản, nhu mô phổi bình thường trên CT chứa nhiều không khí nên có màu đen. Khi một phần không khí trong phế nang bị thay thế hoặc giảm đi, hoặc mô phổi trở nên dày hơn, vùng đó có thể sáng hơn bình thường.
Nhưng mức độ tăng đậm độ chưa đủ để che hoàn toàn các cấu trúc mạch máu và phế quản. Đó chính là hình ảnh mà bác sĩ gọi là kính mờ.
Điều này khác với đông đặc phổi (consolidation), trong đó mật độ tổn thương thường cao hơn và có thể che khuất các mạch máu bên trong.
Quan trọng hơn, “kính mờ” chỉ mô tả hình ảnh nhìn thấy trên CT. Nó không cho biết nguyên nhân là gì.
2. Vì sao phổi lại xuất hiện hình ảnh kính mờ?
Có nhiều cơ chế khác nhau có thể tạo ra hình ảnh kính mờ.
Một số trường hợp xảy ra khi dịch, tế bào viêm, máu hoặc các chất khác xuất hiện trong khoảng khí của phế nang. Một số trường hợp khác liên quan đến dày mô kẽ hoặc thành phế nang.
Vì có nhiều cơ chế khác nhau cùng tạo ra một hình ảnh tương tự nên chỉ nhìn thấy kính mờ chưa thể xác định nguyên nhân.
Trong thực tế, bác sĩ có thể gặp hình ảnh kính mờ trong:
nhiễm trùng đường hô hấp;
viêm phổi;
tổn thương viêm không do nhiễm trùng;
xuất huyết phế nang;
phù phổi;
một số bệnh phổi mô kẽ;
tổn thương do thuốc hoặc điều trị;
và một số tổn thương thuộc phổ ung thư biểu mô tuyến của phổi.
Vì vậy, cùng là “kính mờ” nhưng hai người bệnh có thể có nguyên nhân hoàn toàn khác nhau.
3. Kính mờ có phải là ung thư phổi không?
Không.
Đây là điều người bệnh cần nhớ đầu tiên.
Một vùng kính mờ có thể hoàn toàn do viêm hoặc nhiễm trùng và biến mất sau một thời gian.
Mặt khác, một số tổn thương kính mờ tồn tại dai dẳng có thể thuộc phổ tổn thương tiền xâm lấn hoặc ung thư biểu mô tuyến phổi.
Do đó, không thể sử dụng quy tắc:
“Kính mờ = ung thư.”
Cũng không thể sử dụng quy tắc ngược lại:
“Kính mờ = viêm, không phải ung thư.”
Cả hai cách hiểu đều quá đơn giản.
Điều bác sĩ cần xác định là tổn thương kính mờ thuộc nhóm nào và có đặc điểm khiến nguy cơ ác tính tăng hay không.
4. Nốt kính mờ khác gì với một vùng kính mờ rộng?
Đây là một điểm khá quan trọng.
Trong báo cáo CT, bác có thể gặp:
“ground-glass opacity”, tức vùng tổn thương kính mờ;
hoặc “ground-glass nodule”, tức nốt kính mờ.
Nốt kính mờ thường được sử dụng khi tổn thương có tính chất khu trú, tương đối giống một nốt.
Trong khi đó, kính mờ có thể lan rộng hơn, có thể liên quan đến một vùng nhu mô phổi và thường được đánh giá theo bối cảnh lâm sàng khác.
Ví dụ, một bệnh nhân đang sốt, ho và có vùng kính mờ mới xuất hiện ở hai phổi có thể khiến bác sĩ nghĩ nhiều đến nhiễm trùng hoặc viêm.
Ngược lại, một nốt kính mờ khu trú 10 mm tồn tại ổn định qua nhiều lần CT lại đặt ra một câu hỏi khác.
Vì vậy, không nên chỉ nhìn thấy chữ “kính mờ” mà bỏ qua cách tổn thương được mô tả trong toàn bộ báo cáo.
5. Nốt kính mờ đơn thuần là gì?
Nốt kính mờ đơn thuần (pure ground-glass nodule) là nốt có mật độ tăng nhưng không có thành phần đặc rõ ràng bên trong.
Đây là nhóm tổn thương thường được theo dõi khá đặc biệt vì một số nốt có thể liên quan đến quá trình phát triển của ung thư biểu mô tuyến phổi, nhưng nhiều nốt khác lại lành tính hoặc có thể biến mất.
Một đặc điểm quan trọng của nhóm này là diễn biến thường có thể rất chậm.
Có những tổn thương tồn tại trong thời gian dài mà thay đổi rất ít. Vì vậy, nếu bác sĩ đề nghị theo dõi CT thay vì sinh thiết ngay, điều đó không có nghĩa là bác sĩ bỏ qua nguy cơ ung thư.
Ngược lại, theo dõi hình ảnh theo thời gian chính là một phần quan trọng để đánh giá bản chất của những tổn thương này. (RSNA Publications Online)
6. Nốt bán đặc có gì khác?
Ngoài nốt kính mờ đơn thuần còn có nốt bán đặc (part-solid nodule).
Đây là tổn thương có:
phần kính mờ, đồng thời có
một phần đặc bên trong.
Sự xuất hiện và kích thước của thành phần đặc là thông tin rất quan trọng khi bác sĩ đánh giá nốt bán đặc.
Một số nốt bán đặc có thể xuất hiện tạm thời do nhiễm trùng hoặc viêm, nhưng một số tổn thương tồn tại dai dẳng lại có nguy cơ ác tính đáng quan tâm hơn. Fleischner Society cũng nhấn mạnh việc đánh giá thành phần đặc và sự thay đổi của tổn thương theo thời gian. (RSNA Publications Online)
Vì vậy, nếu báo cáo ghi:
“nốt kính mờ”
và nếu báo cáo ghi:
“nốt bán đặc có thành phần đặc”
thì bác sĩ không xem hai kết quả này hoàn toàn giống nhau.
7. Thành phần đặc xuất hiện trong nốt kính mờ có ý nghĩa gì?
Đây là một trong những thay đổi mà bác sĩ đặc biệt quan tâm khi theo dõi nốt dưới dạng kính mờ.
Ví dụ, ban đầu CT có thể cho thấy một nốt kính mờ đơn thuần. Sau một thời gian, tổn thương vẫn còn nhưng xuất hiện thêm một vùng đặc ở bên trong.
Sự thay đổi này có thể làm tăng mức độ nghi ngờ và ảnh hưởng đến quyết định theo dõi hoặc đánh giá tiếp theo.
Tuy nhiên, không nên hiểu rằng cứ xuất hiện thành phần đặc là chắc chắn ung thư. Nhiễm trùng và viêm cũng có thể làm thay đổi hình thái tổn thương.
Điều quan trọng là bác sĩ phải đánh giá sự thay đổi này cùng với kích thước, hình thái, thời gian tồn tại và toàn bộ bệnh cảnh.
8. Kính mờ do nhiễm trùng có thể biến mất không?
Có.
Đây là một trong những nguyên nhân khiến việc theo dõi CT có ý nghĩa.
Trong một số trường hợp nhiễm trùng hoặc viêm, tổn thương kính mờ có thể giảm dần hoặc biến mất khi tình trạng bệnh được cải thiện.
Một tổn thương mới xuất hiện cùng thời điểm người bệnh có sốt, ho, đờm hoặc các biểu hiện nhiễm trùng sẽ được bác sĩ đặt trong một bối cảnh khác với một nốt kính mờ tồn tại ổn định qua nhiều năm.
Tuy nhiên, không nên tự kết luận “tôi đang ho nên kính mờ chắc chắn do viêm”. Triệu chứng và hình ảnh cần được đánh giá cùng nhau.
9. Kính mờ có thể là tổn thương do điều trị ung thư không?
Có.
Ở người bệnh ung thư, kính mờ còn có thể xuất hiện do tác dụng phụ của một số phương pháp điều trị, bao gồm một số thuốc điều trị toàn thân, xạ trị và các thuốc có khả năng gây tổn thương phổi.
Trong những trường hợp này, bác sĩ sẽ quan tâm đến:
thời điểm xuất hiện tổn thương;
vị trí và kiểu phân bố;
triệu chứng hô hấp;
thuốc hoặc phương pháp điều trị đang sử dụng;
và diễn biến của hình ảnh trên các lần CT.
Đặc biệt, khi người bệnh đang điều trị ung thư mà xuất hiện kính mờ mới, không nên mặc định đó là tiến triển ung thư. Bác sĩ cần phân biệt giữa tiến triển bệnh, nhiễm trùng và độc tính liên quan đến điều trị.
10. Kính mờ có thể là di căn không?
Có thể, nhưng không nên mặc định mọi tổn thương kính mờ ở bệnh nhân ung thư là di căn.
Ở người đã có ung thư, một tổn thương mới trên phổi có thể có nhiều khả năng:
di căn;
ung thư phổi nguyên phát mới;
nhiễm trùng;
viêm;
tổn thương liên quan đến điều trị;
hoặc một tổn thương lành tính khác.
Để phân biệt, bác sĩ cần biết loại ung thư ban đầu, kiểu di căn thường gặp của bệnh đó, số lượng và phân bố tổn thương, hình thái CT và diễn biến theo thời gian.
Do đó, nếu bác đã có ung thư và CT ghi nhận “tổn thương kính mờ mới”, câu hỏi phù hợp không phải đơn giản là “đây có phải di căn không?”, mà là:
“Đặc điểm của tổn thương này có phù hợp với di căn hay cần nghĩ đến những nguyên nhân khác?”
11. Vì sao phải theo dõi nốt kính mờ trong thời gian dài?
Một đặc điểm đáng chú ý của một số nốt kính mờ là có thể thay đổi rất chậm.
Một nốt có thể không thay đổi đáng kể sau vài tháng nhưng vẫn cần được đánh giá tiếp theo nếu đặc điểm của nó khiến bác sĩ quan tâm.
Fleischner Society đưa ra các khoảng theo dõi kéo dài đối với một số nốt dưới đặc biệt, thay vì chỉ kiểm tra một lần rồi kết luận. Điều này phản ánh thực tế rằng một số tổn thương có diễn biến rất chậm. (RSNA Publications Online)
Vì vậy, khi bác sĩ nói:
“Nốt này chưa cần can thiệp, tiếp tục theo dõi CT”
thì không có nghĩa là “không có gì cả”.
Nó có nghĩa là nguy cơ hiện tại và lợi ích của việc can thiệp cần được cân nhắc với diễn biến tự nhiên của tổn thương.
12. Kích thước nốt kính mờ có quyết định nguy cơ ung thư không?
Kích thước có vai trò quan trọng nhưng không phải yếu tố duy nhất.
Một nốt kính mờ 4 mm và một nốt 20 mm rõ ràng không được đánh giá giống nhau.
Tuy nhiên, cùng một kích thước, nguy cơ có thể khác nhau tùy:
hình thái;
bờ;
thành phần đặc;
vị trí;
số lượng;
yếu tố nguy cơ của người bệnh;
và sự thay đổi theo thời gian.
Đặc biệt, khi đánh giá các nốt kính mờ nhỏ, việc đo chính xác có thể khó hơn so với nốt đặc. Các khuyến cáo về đo nốt phổi của Fleischner Society nhấn mạnh sự cần thiết của kỹ thuật chụp và phương pháp đo phù hợp khi đánh giá thay đổi theo thời gian. (PubMed)
13. Nếu nốt kính mờ không tăng kích thước thì có thể yên tâm hoàn toàn không?
Không nên hiểu như vậy.
Ổn định là một thông tin tốt, nhưng ý nghĩa của sự ổn định phụ thuộc vào loại tổn thương và thời gian theo dõi.
Một số nốt kính mờ có thể thay đổi rất chậm. Ngoài kích thước, bác sĩ còn quan tâm đến mật độ và thành phần bên trong nốt.
Ví dụ, đường kính có thể gần như không thay đổi nhưng nốt trở nên đậm hơn hoặc xuất hiện thành phần đặc.
Vì vậy, khi so sánh CT, bác sĩ không chỉ hỏi:
“Nốt có to lên không?”
mà còn hỏi:
“Nốt có thay đổi hình thái hoặc mật độ không?”
14. Tại sao cùng là kính mờ nhưng bác sĩ có thể đưa ra những hướng xử trí khác nhau?
Bởi vì kính mờ không phải một bệnh duy nhất.
Một bệnh nhân có vùng kính mờ mới xuất hiện kèm sốt và ho có thể cần được đánh giá theo hướng nhiễm trùng.
Một người khác có nốt kính mờ đơn độc tồn tại lâu dài, không có triệu chứng có thể được theo dõi hình ảnh.
Một bệnh nhân đang điều trị ung thư xuất hiện kính mờ hai bên phổi lại cần xem xét cả nhiễm trùng, độc tính điều trị và tiến triển bệnh.
Như vậy, cùng một từ “kính mờ” nhưng câu hỏi lâm sàng hoàn toàn khác nhau, và vì thế cách xử trí cũng khác nhau.
15. PET/CT có giúp xác định nốt kính mờ là ung thư không?
Không phải lúc nào cũng vậy.
PET/CT có thể cung cấp thêm thông tin chuyển hóa, nhưng khả năng phát hiện và đánh giá các tổn thương kính mờ nhỏ có những hạn chế.
Một số tổn thương thuộc phổ ung thư biểu mô tuyến có thể có hoạt tính FDG không cao, đặc biệt khi tổn thương nhỏ hoặc có thành phần kính mờ chiếm ưu thế.
Ngược lại, viêm và nhiễm trùng cũng có thể tăng hấp thu FDG.
Do đó:
PET/CT dương tính không đồng nghĩa chắc chắn ung thư.
PET/CT âm tính cũng không đủ để loại trừ hoàn toàn ung thư.
Quyết định sử dụng PET/CT cần dựa vào câu hỏi lâm sàng và đặc điểm tổn thương cụ thể.
16. Có cần sinh thiết mọi tổn thương kính mờ không?
Không.
Đây là một trong những lý do người bệnh không nên quá lo lắng ngay khi đọc thấy “kính mờ”.
Sinh thiết có thể cung cấp thông tin mô bệnh học, nhưng không phải tổn thương nào cũng cần sinh thiết ngay.
Đối với một số nốt nhỏ, nguy cơ của thủ thuật có thể lớn hơn lợi ích nếu nguy cơ ác tính hiện tại thấp. Trong trường hợp phù hợp, bác sĩ có thể lựa chọn theo dõi CT.
Ngược lại, nếu tổn thương có nhiều đặc điểm đáng ngờ, tăng trưởng hoặc xuất hiện thành phần đặc đáng kể, bác sĩ có thể cân nhắc các phương pháp đánh giá tích cực hơn.
Quyết định cuối cùng phụ thuộc vào xác suất ác tính, khả năng tiếp cận tổn thương, tình trạng người bệnh và việc kết quả mô bệnh học có thay đổi cách điều trị hay không.
17. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử CT của một bác khỏe mạnh ghi nhận một vùng kính mờ nhỏ mới xuất hiện, trong khi vài ngày trước bác có sốt, ho và đau họng.
Trong trường hợp này, bác sĩ có thể nghĩ nhiều đến khả năng tổn thương liên quan đến nhiễm trùng hoặc viêm và đánh giá diễn biến cùng triệu chứng.
Một trường hợp khác là bác không có triệu chứng, CT tình cờ phát hiện một nốt kính mờ 8 mm tồn tại ổn định trên nhiều lần chụp.
Cách đánh giá sẽ khác. Bác sĩ sẽ quan tâm đến hình thái nốt, mật độ, bờ, sự ổn định và các yếu tố nguy cơ của bác.
Nếu một bệnh nhân đang điều trị ung thư phổi xuất hiện một vùng kính mờ mới ở hai phổi, bác sĩ lại phải đặt ra những câu hỏi khác: đây là nhiễm trùng, độc tính điều trị hay biểu hiện của bệnh?
Ba trường hợp đều có chữ “kính mờ” trên CT, nhưng ý nghĩa hoàn toàn khác nhau.
Có thể nhìn một dòng “kính mờ” để biết có ung thư hay không?
Không thể.
Để đánh giá một tổn thương kính mờ, bác sĩ thường xem xét:
tổn thương có phải nốt hay vùng lan tỏa;
kích thước;
nốt kính mờ đơn thuần hay bán đặc;
có thành phần đặc hay không;
bờ và hình dạng;
vị trí và phân bố;
có một hay nhiều tổn thương;
có thay đổi so với CT trước hay không;
và bối cảnh lâm sàng của người bệnh.
Trong trường hợp người bệnh đã mắc ung thư, cần đánh giá thêm loại ung thư, giai đoạn bệnh và phương pháp điều trị đang sử dụng.
Vì vậy, một dòng như “tổn thương kính mờ 8 mm” chưa thể tự trả lời câu hỏi “có phải ung thư không?”.
Khi nào bác nên trao đổi với bác sĩ?
Bác nên trao đổi với bác sĩ khi CT phát hiện một nốt kính mờ mới, tổn thương tăng kích thước hoặc tăng đậm độ, xuất hiện thành phần đặc, tổn thương tồn tại dai dẳng hoặc có nhiều tổn thương mới.
Nếu bác đang điều trị ung thư và xuất hiện kính mờ mới, càng cần trao đổi với bác sĩ điều trị vì có nhiều nguyên nhân có thể tạo ra hình ảnh này, trong đó có cả nhiễm trùng và độc tính của điều trị.
Nếu có các triệu chứng hô hấp mới như khó thở tăng lên, ho nhiều, sốt hoặc đau ngực, bác cũng nên thông báo cho bác sĩ thay vì chỉ chờ đến lần CT tiếp theo.
Một câu hỏi rất hữu ích khi đi khám là:
“Tổn thương kính mờ này là nốt hay vùng tổn thương lan tỏa, có thành phần đặc không và so với phim cũ có thay đổi gì không?”
Nếu bác đang điều trị ung thư, có thể hỏi thêm:
“Bác sĩ nghĩ tổn thương này nhiều khả năng liên quan đến nhiễm trùng, điều trị hay ung thư, và cần theo dõi như thế nào?”
Điều bác cần nhớ
Kính mờ trên CT là một dấu hiệu hình ảnh, không phải tên của một bệnh.
Nó có thể xuất hiện trong rất nhiều tình trạng, từ nhiễm trùng, viêm, xuất huyết, phù phổi, bệnh phổi mô kẽ cho đến một số tổn thương thuộc phổ ung thư phổi.
Đặc biệt, nốt kính mờ và nốt bán đặc cần được đánh giá khác với những vùng kính mờ lan tỏa. Với nốt kính mờ, bác sĩ thường quan tâm đến kích thước, hình thái, thành phần đặc và sự thay đổi theo thời gian. Một số tổn thương có thể tồn tại và tiến triển rất chậm nên việc theo dõi hình ảnh trong thời gian phù hợp có thể rất quan trọng. (RSNA Publications Online)
Ở người đang điều trị ung thư, một tổn thương kính mờ mới xuất hiện cũng không đồng nghĩa với di căn hoặc bệnh tiến triển. Bác sĩ cần phân biệt giữa tiến triển ung thư, nhiễm trùng, viêm và độc tính liên quan đến điều trị.
Điều quan trọng không phải là nhìn thấy chữ “kính mờ” rồi lập tức nghĩ đến ung thư, mà là hiểu tổn thương đó có đặc điểm gì, thay đổi như thế nào theo thời gian và nó có ý nghĩa gì trong toàn bộ bệnh cảnh của người bệnh.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về CT – Tổn thương hang trên CT nói lên điều gì?
Tài liệu tham khảo
MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017.
Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H, et al. Recommendations for the Management of Subsolid Pulmonary Nodules Detected at CT: A Statement from the Fleischner Society. Radiology. 2013.
Bueno J, Landeras L, Chung JH. Updated Fleischner Society Guidelines for Managing Incidental Pulmonary Nodules: Common Questions and Challenging Scenarios. RadioGraphics. 2018.
Bankier AA, MacMahon H, Goo JM, et al. Recommendations for Measuring Pulmonary Nodules at CT: A Statement from the Fleischner Society. Radiology. 2017.
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.
European Society for Medical Oncology. ESMO Clinical Practice Guidelines.