Hiểu về xét nghiệm gen trong ung thư – PCR là gì?

Khi đọc một phiếu xét nghiệm gen, bác có thể bắt gặp những chữ như PCR, RT-PCR, real-time PCR, PCR định lượng hoặc PCR allele-specific. Với nhiều người bệnh, đây là những thuật ngữ khá khó hiểu và đôi khi dễ nhầm rằng PCR chính là một loại xét nghiệm gen cụ thể.

Thực ra, PCR là một kỹ thuật xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, được sử dụng để khuếch đại một đoạn DNA mà người ta quan tâm. Nhờ PCR, một lượng DNA ban đầu rất nhỏ có thể được tạo thành rất nhiều bản sao, đủ để các hệ thống xét nghiệm tiếp tục phát hiện hoặc phân tích.

Trong ung thư học, PCR có thể được sử dụng để tìm một số đột biến gene hoặc những thay đổi phân tử cụ thể. Tuy nhiên, PCR không phải là phương pháp duy nhất để xét nghiệm gen và cũng không phải xét nghiệm PCR nào cũng tìm được tất cả các loại đột biến. Muốn hiểu một kết quả PCR có ý nghĩa gì, trước hết cần biết PCR đang được sử dụng để tìm thay đổi nào và trên mẫu bệnh phẩm nào.

1. PCR là gì?

PCR (Polymerase Chain Reaction), tiếng Việt là phản ứng chuỗi polymerase, là một kỹ thuật sinh học phân tử dùng để tạo ra rất nhiều bản sao của một đoạn DNA xác định.

Có thể hình dung đơn giản rằng trong một mẫu bệnh phẩm, đoạn DNA mà bác sĩ cần tìm chỉ giống như một câu rất nhỏ nằm giữa một cuốn sách rất dày. Nếu số bản sao của đoạn DNA đó quá ít, máy xét nghiệm có thể khó phát hiện hoặc phân tích chính xác.

PCR hoạt động giống như việc phóng đại riêng đúng đoạn DNA cần tìm, tạo ra hàng triệu đến hàng tỷ bản sao của đoạn đó. Khi lượng DNA đã được khuếch đại đủ lớn, phòng xét nghiệm có thể tiếp tục sử dụng các phương pháp thích hợp để xác định đoạn DNA đó có đặc điểm gì.

Điểm quan trọng cần nhớ là PCR không tự tạo ra một đột biến mới. Nó chỉ khuếch đại đoạn DNA đã có trong mẫu để đoạn đó trở nên đủ lớn cho việc phát hiện hoặc phân tích.

2. PCR hoạt động như thế nào?

PCR dựa trên khả năng của DNA polymerase, một loại enzyme có khả năng tổng hợp DNA mới dựa trên một mạch DNA khuôn.

Để khuếch đại một đoạn DNA, phòng xét nghiệm cần xác định trước vùng DNA muốn khảo sát. Hai đoạn DNA ngắn gọi là primer (mồi) được thiết kế để nhận diện hai đầu của vùng cần khuếch đại.

Sau đó, phản ứng PCR trải qua nhiều chu kỳ. Về cơ bản, mỗi chu kỳ gồm ba bước chính.

Đầu tiên là biến tính (denaturation). DNA được làm nóng để hai mạch DNA tách khỏi nhau.

Tiếp theo là gắn mồi (annealing). Khi nhiệt độ được hạ xuống mức thích hợp, các primer sẽ gắn vào những vị trí đặc hiệu trên DNA khuôn.

Cuối cùng là kéo dài (extension). DNA polymerase sử dụng các nucleotide có sẵn để tổng hợp mạch DNA mới bắt đầu từ vị trí của primer.

Sau một chu kỳ, lượng DNA mục tiêu được tăng lên. Quá trình này được lặp lại nhiều lần, nhờ đó số bản sao của đoạn DNA cần khảo sát tăng lên rất nhanh.

Đây chính là ý nghĩa của chữ “chain reaction”, tức phản ứng dây chuyền. Mỗi vòng tạo thêm DNA làm khuôn cho những vòng tiếp theo, dẫn đến sự khuếch đại rất mạnh.

3. Primer là gì và tại sao PCR cần primer?

Primer, hay mồi, là những đoạn DNA tổng hợp rất ngắn được thiết kế để nhận diện vùng DNA cần khuếch đại.

Có thể hình dung primer giống như hai dấu mốc xác định “đoạn DNA này bắt đầu ở đâu và kết thúc ở đâu”.

Nếu muốn tìm một đột biến cụ thể trong gene EGFR, chẳng hạn một biến đổi nằm tại một vị trí nhất định, primer có thể được thiết kế để khuếch đại vùng DNA chứa vị trí đó.

Điều này cũng giải thích một đặc điểm rất quan trọng của PCR: PCR có tính đặc hiệu cao đối với vùng DNA được thiết kế để khảo sát.

Nhưng chính tính đặc hiệu này vừa là ưu điểm, vừa là giới hạn của PCR. Nếu phòng xét nghiệm chỉ thiết kế PCR để tìm một biến đổi cụ thể, xét nghiệm đó không tự động phát hiện được tất cả các đột biến khác trong cùng gene.

4. PCR trong ung thư được sử dụng để làm gì?

Trong ung thư học, PCR có thể được sử dụng để phát hiện một số thay đổi phân tử đã được xác định rõ.

Ví dụ, trong một số trường hợp ung thư phổi, PCR có thể được thiết kế để tìm một số biến thể cụ thể của EGFR. Trong những bệnh cảnh khác, PCR có thể được sử dụng để khảo sát các biến đổi gene hoặc trình tự DNA khác tùy theo loại ung thư và bộ xét nghiệm được sử dụng.

Mục đích của xét nghiệm có thể là xác định một biomarker phục vụ lựa chọn điều trị, hỗ trợ phân loại bệnh, phát hiện một thay đổi phân tử cụ thể hoặc theo dõi một đặc điểm phân tử đã biết.

Tuy nhiên, không nên hiểu rằng “làm PCR” đồng nghĩa với “đã xét nghiệm toàn bộ gene của khối u”.

PCR thường tập trung vào một vùng DNA hoặc một nhóm biến đổi được xác định trước. Nếu bác sĩ cần khảo sát đồng thời nhiều gene và nhiều loại biến đổi khác nhau, có thể cần sử dụng các phương pháp rộng hơn như NGS (Next-Generation Sequencing).

5. PCR có thể tìm được đột biến gene không?

Có, nhưng cần hiểu chính xác cách thức.

PCR có thể được thiết kế để phát hiện một biến thể gene cụ thể hoặc một nhóm biến thể mà bộ xét nghiệm được thiết kế để nhận diện.

Ví dụ, nếu xét nghiệm được thiết kế để tìm một biến thể EGFR nhất định, PCR có thể giúp xác định biến thể đó có hiện diện trong mẫu hay không.

Điều này rất hữu ích trong những tình huống mà bác sĩ đã biết rõ những biến đổi nào có ý nghĩa lâm sàng và muốn tìm chúng một cách nhanh chóng, có mục tiêu.

Tuy nhiên, nếu một gene có rất nhiều dạng đột biến khác nhau, một PCR chỉ nhắm vào một số biến thể nhất định sẽ không thể loại trừ tất cả các biến thể còn lại.

Đây là một trong những điểm quan trọng nhất mà người bệnh cần nhớ khi đọc kết quả.

“PCR âm tính với một đột biến cụ thể” không đồng nghĩa với “gene đó hoàn toàn không có bất kỳ đột biến nào”.

6. Vì sao PCR phù hợp với việc tìm một đột biến cụ thể?

PCR có ưu điểm lớn là nhanh, tương đối đơn giản, có độ đặc hiệu cao và có thể rất nhạy khi được thiết kế phù hợp.

Nếu bác sĩ chỉ cần trả lời một câu hỏi tương đối rõ ràng, chẳng hạn “mẫu này có biến thể X hay không?”, một xét nghiệm PCR được thiết kế phù hợp có thể là lựa chọn rất hiệu quả.

Điều này đặc biệt có giá trị khi cần có kết quả nhanh để hỗ trợ quyết định lâm sàng.

Tuy nhiên, khi câu hỏi trở nên rộng hơn, ví dụ “khối u này có những thay đổi gene nào có khả năng ảnh hưởng đến điều trị?”, PCR đơn mục tiêu có thể không còn phù hợp bằng một phương pháp khảo sát rộng như NGS.

Nói cách khác, PCR mạnh ở chỗ nhìn rất kỹ vào một vùng đã được lựa chọn, còn các phương pháp giải trình tự đa gene có thể khảo sát phạm vi rộng hơn.

7. PCR có xét nghiệm được nhiều gene cùng lúc không?

Có thể.

Các kỹ thuật PCR có thể được thiết kế thành những hệ thống xét nghiệm multiplex PCR, trong đó nhiều mục tiêu được khảo sát trong cùng một xét nghiệm hoặc trong một hệ thống xét nghiệm.

Tuy nhiên, khả năng khảo sát bao nhiêu mục tiêu và những loại biến đổi nào vẫn phụ thuộc vào thiết kế của bộ xét nghiệm.

Do đó, khi trên phiếu xét nghiệm ghi “PCR”, bác không nên chỉ nhìn vào chữ PCR mà cần xem tên xét nghiệm cụ thể, gene được khảo sát và loại biến đổi được tìm kiếm.

Một xét nghiệm PCR có thể chỉ tìm một biến thể, trong khi một hệ thống PCR khác có thể khảo sát nhiều biến thể hơn.

8. PCR khác NGS như thế nào?

Đây là câu hỏi rất thường gặp khi người bệnh được tư vấn xét nghiệm gen.

PCR thường được thiết kế để tìm một hoặc một số mục tiêu cụ thể. Phòng xét nghiệm cần biết trước mình muốn khảo sát vùng nào và thiết kế hệ thống primer phù hợp.

Trong khi đó, NGS có thể khảo sát đồng thời nhiều gene hoặc nhiều vùng gene trong một lần xét nghiệm, tùy theo thiết kế của panel.

Có thể hình dung đơn giản như sau: PCR giống như việc bác sĩ đã biết mình cần tìm một vài từ khóa và dùng kính lúp để kiểm tra thật kỹ những vị trí đó. NGS giống như việc mở rộng phạm vi tìm kiếm ra rất nhiều trang và nhiều chương cùng lúc.

Không có nghĩa NGS lúc nào cũng tốt hơn PCR. Nếu chỉ cần tìm một biến đổi cụ thể và có xét nghiệm PCR phù hợp, PCR có thể là phương pháp rất hiệu quả.

Ngược lại, nếu cần khảo sát nhiều gene và nhiều loại biến đổi, NGS thường có lợi thế hơn.

9. PCR có phát hiện được tất cả các loại đột biến không?

Không.

Đây là một hiểu nhầm cần đặc biệt tránh.

Đột biến gene có thể tồn tại dưới nhiều dạng khác nhau. Có thể là thay đổi một nucleotide, mất một đoạn DNA, thêm một đoạn DNA, thay đổi số lượng bản sao, hoặc những dạng tái sắp xếp và fusion phức tạp hơn.

Không phải tất cả các dạng biến đổi này đều được phát hiện bằng cùng một thiết kế PCR.

Một xét nghiệm PCR cụ thể chỉ có khả năng phát hiện những thay đổi nằm trong phạm vi mà phương pháp đó được thiết kế để khảo sát.

Vì vậy, nếu kết quả PCR không phát hiện được biến đổi, bác sĩ vẫn cần xem xét xét nghiệm đã tìm những biến đổi nào, phương pháp có khả năng phát hiện những dạng biến đổi nào và câu hỏi lâm sàng ban đầu là gì.

10. PCR có thể sử dụng mẫu bệnh phẩm nào?

PCR có thể được thực hiện trên nhiều loại mẫu tùy mục tiêu xét nghiệm.

Trong ung thư, mẫu có thể là mô khối u, bệnh phẩm phẫu thuật, mẫu sinh thiết, một số mẫu tế bào học hoặc huyết tương trong sinh thiết lỏng, nếu phương pháp và xét nghiệm cụ thể đã được xác lập cho loại mẫu đó.

Điều quan trọng không chỉ là loại mẫu mà còn là chất lượng DNA hoặc RNA, lượng vật liệu di truyền và tỷ lệ tế bào ung thư trong mẫu.

Một mẫu mô có quá ít tế bào ung thư có thể làm giảm khả năng phát hiện một biến thể có tần suất thấp.

Trong sinh thiết lỏng, lượng ctDNA trong máu cũng có thể rất thấp, đặc biệt ở một số người bệnh hoặc một số tình huống bệnh. Vì vậy, xét nghiệm âm tính cần được diễn giải trong bối cảnh khả năng phát hiện của phương pháp.

11. PCR có thể thực hiện trên máu để tìm đột biến ung thư không?

Có thể, nếu đó là một xét nghiệm sinh thiết lỏng phù hợp.

Trong trường hợp này, PCR có thể được sử dụng để tìm một biến thể cụ thể trên DNA khối u lưu hành trong máu, thường được gọi là ctDNA.

Ví dụ, ở một người bệnh ung thư phổi, nếu bác sĩ cần tìm một biến thể EGFR cụ thể và xét nghiệm ctDNA được thiết kế phù hợp, PCR có thể được sử dụng để phát hiện biến thể đó trong mẫu huyết tương.

Tuy nhiên, một kết quả âm tính trên máu không phải lúc nào cũng loại trừ hoàn toàn biến thể trong khối u. Nếu lượng ctDNA trong máu quá thấp, xét nghiệm có thể không phát hiện được.

Trong những trường hợp phù hợp, bác sĩ có thể cân nhắc xét nghiệm trên mô khối u để có thêm thông tin.

12. PCR và RT-PCR có giống nhau không?

Không hoàn toàn.

PCR thông thường sử dụng DNA làm vật liệu khuôn để khuếch đại một vùng DNA cụ thể.

Trong khi đó, RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction) có thêm bước phiên mã ngược (reverse transcription). RNA được chuyển thành DNA bổ sung, sau đó DNA này mới được khuếch đại bằng PCR.

Điều này rất quan trọng khi cần khảo sát những thông tin nằm ở mức RNA, chẳng hạn một số gene fusion hoặc biểu hiện của một gene, tùy theo thiết kế xét nghiệm.

Vì vậy, khi bác nhìn thấy “RT-PCR” trên phiếu xét nghiệm, chữ RT không đơn giản là cách viết khác của PCR mà phản ánh thêm một bước xử lý RNA trước khi khuếch đại.

13. Real-time PCR là gì?

Một dạng PCR thường gặp trong các phòng xét nghiệm hiện đại là real-time PCR, còn gọi là qPCR (quantitative PCR) trong nhiều bối cảnh.

Khác với PCR endpoint truyền thống, real-time PCR theo dõi tín hiệu phát sinh trong quá trình khuếch đại qua từng chu kỳ. Nhờ đó, hệ thống có thể cung cấp thông tin định lượng hoặc bán định lượng tùy thiết kế xét nghiệm.

Trong thực hành, real-time PCR có thể được sử dụng để phát hiện và định lượng một mục tiêu DNA cụ thể.

Tuy nhiên, cách đọc kết quả phụ thuộc rất nhiều vào bộ xét nghiệm. Những thuật ngữ như Ct hoặc Cq chỉ có ý nghĩa khi được hiểu trong bối cảnh của phương pháp, ngưỡng xét nghiệm và tiêu chuẩn của phòng xét nghiệm.

Do đó, người bệnh không nên tự lấy một giá trị Ct hoặc Cq rồi so sánh với một con số trên Internet để kết luận bệnh nặng hay nhẹ.

14. PCR dương tính có nghĩa là gì?

Ý nghĩa của kết quả dương tính phụ thuộc vào mục tiêu mà PCR đang tìm.

Nếu xét nghiệm được thiết kế để tìm một biến thể gene cụ thể và kết quả dương tính, điều đó có nghĩa là xét nghiệm đã phát hiện tín hiệu phù hợp với biến thể đó trong mẫu được phân tích.

Trong ung thư, nếu biến thể đó là một biomarker có ý nghĩa điều trị, kết quả có thể cung cấp thông tin quan trọng cho bác sĩ khi lựa chọn phương pháp điều trị.

Nhưng “phát hiện đột biến” không tự động đồng nghĩa với “chắc chắn dùng được một thuốc nào đó”.

Bác sĩ còn phải xem loại ung thư, giai đoạn bệnh, loại biến thể, bằng chứng về hiệu quả điều trị, tình trạng người bệnh và các yếu tố lâm sàng khác.

15. PCR âm tính có nghĩa là không có đột biến không?

Không phải lúc nào cũng vậy.

Một kết quả âm tính chỉ có thể được hiểu trong phạm vi những gì xét nghiệm thực sự có khả năng phát hiện.

Ví dụ, nếu PCR chỉ tìm biến thể EGFR L858R mà kết quả âm tính, điều đó có nghĩa là xét nghiệm không phát hiện được L858R trong mẫu đã phân tích.

Nó không đồng nghĩa với việc toàn bộ gene EGFR không có bất kỳ biến đổi nào.

Nếu bác sĩ cần khảo sát rộng hơn, có thể cần một phương pháp khác có phạm vi phát hiện rộng hơn, chẳng hạn NGS.

Ngoài ra, nếu mẫu có lượng DNA khối u rất thấp, đặc biệt trong sinh thiết lỏng, một kết quả âm tính cũng cần được xem xét thận trọng.

16. PCR có phải là xét nghiệm “tốt hơn” NGS không?

Không nên đặt vấn đề theo kiểu phương pháp nào tốt hơn trong mọi trường hợp.

PCR và NGS phục vụ những mục tiêu khác nhau.

Nếu bác sĩ đã biết rõ một hoặc một số biến đổi cần tìm, PCR có thể rất phù hợp, nhanh và hiệu quả.

Nếu cần khảo sát nhiều gene và nhiều loại biến đổi cùng lúc, NGS có thể cung cấp phạm vi thông tin rộng hơn.

Việc lựa chọn phương pháp còn phụ thuộc vào loại ung thư, mẫu bệnh phẩm, mục tiêu lâm sàng, khả năng của phòng xét nghiệm, thời gian cần có kết quả và các biomarker cần khảo sát.

Trong ung thư phổi, các hướng dẫn về xét nghiệm phân tử nhấn mạnh rằng lựa chọn phương pháp phải phù hợp với các biomarker cần tìm và mục tiêu điều trị. Vì vậy, không nên chỉ nhìn vào tên kỹ thuật mà cần nhìn vào nội dung thực tế của panel hoặc xét nghiệm.

17. Một ví dụ để dễ hình dung

Giả sử một bác mắc ung thư phổi không tế bào nhỏ và bác sĩ cần tìm một số đột biến EGFR để xem có biomarker phù hợp với điều trị đích hay không.

Nếu phòng xét nghiệm sử dụng một xét nghiệm PCR được thiết kế để tìm một số biến thể EGFR cụ thể, kết quả có thể trả lời khá nhanh câu hỏi: “Các biến thể mà bộ PCR này được thiết kế để tìm có hiện diện trong mẫu hay không?”

Nếu kết quả dương tính với một biến thể có ý nghĩa điều trị, bác sĩ sẽ tiếp tục xem xét toàn bộ bệnh cảnh và các yếu tố liên quan trước khi quyết định điều trị.

Nếu kết quả âm tính, bác sĩ cần xem xét xét nghiệm đó đã khảo sát những biến thể nào. Nếu vẫn cần khảo sát rộng hơn, có thể cân nhắc một phương pháp có phạm vi phát hiện lớn hơn, chẳng hạn NGS.

Như vậy, điều quan trọng không phải chỉ là kết luận “PCR âm tính”, mà là phải biết PCR đã tìm cái gì và có thể tìm được đến đâu.

18. Người bệnh nên hiểu PCR như thế nào khi đọc phiếu xét nghiệm?

Nếu trên hồ sơ ghi PCR, bác có thể hiểu trước hết đây là một kỹ thuật khuếch đại DNA.

Sau đó, hãy xem tiếp tên xét nghiệm cụ thể để biết phòng xét nghiệm đang tìm gene nào, biến thể nào và trên mẫu bệnh phẩm nào.

Nếu thấy RT-PCR, cần hiểu rằng xét nghiệm có bước chuyển RNA thành DNA trước khi khuếch đại.

Nếu thấy real-time PCR hoặc qPCR, xét nghiệm có cơ chế theo dõi tín hiệu khuếch đại theo thời gian thực và có thể cung cấp thông tin định lượng tùy thiết kế.

Quan trọng nhất, bác không nên coi PCR là một “gói xét nghiệm gen” có phạm vi giống nhau ở mọi nơi. Hai xét nghiệm đều mang tên PCR nhưng có thể tìm những biến đổi hoàn toàn khác nhau.

19. Khi nào người bệnh nên trao đổi với bác sĩ?

Nếu bác được chỉ định PCR trong quá trình điều trị ung thư, bác có thể hỏi bác sĩ hoặc phòng xét nghiệm ba vấn đề rất cơ bản.

Thứ nhất, xét nghiệm này đang tìm gene hoặc biến đổi nào?

Thứ hai, mẫu bệnh phẩm được sử dụng là mô khối u hay máu, và mẫu có đủ điều kiện để xét nghiệm hay không?

Thứ ba, nếu kết quả âm tính thì xét nghiệm này có đủ khả năng loại trừ những biến đổi mà bác sĩ đang quan tâm hay không?

Ba câu hỏi này thường có giá trị hơn việc chỉ hỏi “PCR có chính xác không?”, bởi độ tin cậy của một xét nghiệm phải được đánh giá trong mối liên hệ với mục tiêu xét nghiệm, loại mẫu, phương pháp và khả năng phát hiện.

Kết luận

PCR, hay Polymerase Chain Reaction, là một kỹ thuật quan trọng trong sinh học phân tử, giúp khuếch đại một đoạn DNA cụ thể từ lượng vật liệu di truyền ban đầu rất nhỏ để có thể phát hiện hoặc phân tích.

Trong ung thư học, PCR có thể được sử dụng để tìm một số đột biến hoặc biến đổi phân tử cụ thể và vì vậy có thể đóng vai trò trong xét nghiệm biomarker phục vụ chẩn đoán, phân loại bệnh hoặc lựa chọn điều trị. Tuy nhiên, PCR không phải là xét nghiệm có thể phát hiện tất cả các đột biến trong mọi gene. Phạm vi phát hiện phụ thuộc vào thiết kế của từng xét nghiệm.

Đây cũng là điểm quan trọng nhất khi người bệnh đọc kết quả. PCR dương tính có nghĩa là xét nghiệm đã phát hiện mục tiêu mà nó được thiết kế để tìm trong mẫu bệnh phẩm. PCR âm tính chỉ có nghĩa là mục tiêu đó không được phát hiện trong điều kiện của xét nghiệm, chứ không phải lúc nào cũng có nghĩa là toàn bộ gene hoàn toàn bình thường.

Nếu cần khảo sát nhiều gene và nhiều loại biến đổi cùng lúc, bác sĩ có thể cân nhắc các phương pháp rộng hơn như NGS. Ngược lại, khi chỉ cần tìm một biến đổi cụ thể, PCR có thể là một phương pháp rất phù hợp.

Điều quan trọng không phải là nhớ PCR là viết tắt của những từ nào, mà là hiểu xét nghiệm PCR đang tìm điều gì, trên mẫu bệnh phẩm nào và kết quả đó có thể trả lời được câu hỏi lâm sàng nào.

Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về xét nghiệm gen trong ung thư – RT-PCR là gì?

Tài liệu tham khảo

1. National Human Genome Research Institute. Polymerase Chain Reaction (PCR). National Human Genome Research Institute. 2026.

2. National Cancer Institute. PCR. NCI Dictionary of Cancer Terms. National Cancer Institute. Cập nhật hiện hành.

3. National Cancer Institute. PCR. NCI Dictionary of Genetics Terms. National Cancer Institute. Cập nhật hiện hành.

4. National Cancer Institute. RT-PCR. NCI Dictionary of Cancer Terms. National Cancer Institute. Cập nhật hiện hành.

5. Lindeman NI, Cagle PT, Aisner DL, et al. Updated Molecular Testing Guideline for the Selection of Lung Cancer Patients for Treatment With Targeted Tyrosine Kinase Inhibitors. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2018;142(3):321-346.

6. Chakravarty D, Johnson A, Sklar J, et al. Somatic Genomic Testing in Patients With Metastatic or Advanced Cancer: ASCO Provisional Clinical Opinion. Journal of Clinical Oncology. 2022;40(11):1231-1258.

7. Mosele F, Remon J, Mateo J, et al. Recommendations for the use of next-generation sequencing for patients with metastatic cancers: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Annals of Oncology. 2020;31(11):1491-1505.

8. College of American Pathologists, International Association for the Study of Lung Cancer, Association for Molecular Pathology. Updated Molecular Testing Guideline for the Selection of Lung Cancer Patients for Treatment With Targeted Tyrosine Kinase Inhibitors. College of American Pathologists, International Association for the Study of Lung Cancer, Association for Molecular Pathology. 2018.