Hiểu về PET/CT – PET/CT có phát hiện được mọi loại ung thư không?
Khi được bác sĩ chỉ định PET/CT, nhiều người bệnh thường nghĩ rằng đây là một phương pháp “toàn thân” nên có thể tìm ra bất kỳ loại ung thư nào trong cơ thể. Vì vậy, khi PET/CT không phát hiện thấy một tổn thương nào đó, người bệnh có thể cảm thấy yên tâm hoàn toàn. Ngược lại, khi thấy một vùng tăng hấp thu trên phim, họ lại lo rằng đó chắc chắn là ung thư.
Thực tế, PET/CT là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất hữu ích trong ung thư nhưng không phải là một “máy dò ung thư toàn năng”. Khả năng phát hiện bệnh phụ thuộc vào loại ung thư, kích thước tổn thương, đặc điểm chuyển hóa của tế bào u, vị trí tổn thương, chất đánh dấu phóng xạ được sử dụng và thời điểm thực hiện.
Đặc biệt, PET/CT sử dụng 18F-FDG, loại PET/CT phổ biến nhất trong ung thư, chủ yếu phản ánh hoạt động chuyển hóa glucose của mô. Vì vậy, những ung thư có chuyển hóa glucose cao thường dễ biểu hiện hơn, trong khi một số loại ung thư có chuyển hóa thấp hoặc có đặc điểm sinh học đặc biệt có thể khó phát hiện bằng FDG-PET/CT.
Nói cách khác:
PET/CT không phải là xét nghiệm có thể phát hiện hoặc loại trừ mọi loại ung thư.
1. PET/CT là gì?
PET/CT là sự kết hợp của hai kỹ thuật:
PET (Positron Emission Tomography) cung cấp thông tin về hoạt động chuyển hóa hoặc sinh học của mô thông qua một chất đánh dấu phóng xạ.
CT (Computed Tomography) cung cấp hình ảnh giải phẫu, cho biết tổn thương nằm ở đâu, kích thước bao nhiêu và có đặc điểm hình thái như thế nào.
Với PET/CT sử dụng 18F-FDG, người bệnh được tiêm FDG, sau đó chất này phân bố trong cơ thể. Những vùng có nhu cầu sử dụng glucose cao có thể hấp thu FDG nhiều hơn và biểu hiện tăng hoạt tính trên PET.
Khi kết hợp với CT, bác sĩ có thể xác định vùng tăng hấp thu nằm ở vị trí giải phẫu nào.
Điều này tạo ra một ưu điểm rất quan trọng:
CT cho biết “ở đâu và hình dạng như thế nào”, còn PET giúp trả lời “vùng đó có hoạt động chuyển hóa bất thường hay không”.
2. Vì sao PET/CT không phát hiện được mọi loại ung thư?
Có nhiều nguyên nhân, nhưng có thể hiểu theo ba nhóm chính.
Thứ nhất, không phải tế bào ung thư nào cũng hấp thu FDG mạnh.
Thứ hai, một số tổn thương quá nhỏ hoặc nằm ở vị trí khó đánh giá có thể không biểu hiện rõ trên PET.
Thứ ba, FDG không đặc hiệu cho ung thư. Viêm và nhiễm trùng cũng có thể tăng hấp thu FDG, trong khi một số ung thư lại có mức hấp thu thấp.
Vì vậy, PET/CT có thể gặp cả hai tình huống:
ung thư nhưng PET/CT không biểu hiện rõ, hay còn gọi là âm tính giả;
và PET/CT biểu hiện bất thường nhưng nguyên nhân không phải ung thư, hay còn gọi là dương tính giả.
3. Những ung thư nào thường dễ phát hiện bằng FDG-PET/CT?
FDG-PET/CT đặc biệt hữu ích đối với nhiều loại ung thư có mức chuyển hóa glucose tương đối cao.
Trong thực hành, FDG-PET/CT có vai trò quan trọng trong đánh giá nhiều trường hợp:
ung thư phổi;
lymphoma;
ung thư thực quản;
ung thư vùng đầu cổ;
ung thư đại trực tràng trong một số tình huống;
melanoma;
và nhiều loại ung thư khác.
Tuy nhiên, ngay cả trong những ung thư này, PET/CT cũng không phải lúc nào cũng phát hiện được tất cả tổn thương.
Khả năng phát hiện còn phụ thuộc vào kích thước, vị trí, đặc điểm sinh học của khối u và mục đích của lần chụp.
4. Một số ung thư có thể hấp thu FDG ít
Đây là một trong những nguyên nhân quan trọng khiến người bệnh có thể hiểu nhầm rằng:
“PET/CT không thấy thì chắc chắn không có ung thư.”
Một số khối u có chuyển hóa glucose tương đối thấp hoặc có mức hấp thu FDG không cao.
Ví dụ có thể gặp trong:
một số ung thư tuyến tiền liệt;
một số ung thư thận;
một số khối u thần kinh nội tiết biệt hóa tốt;
một số tổn thương nhầy;
và một số loại u có đặc điểm sinh học đặc biệt.
Điều này không có nghĩa PET/CT không có giá trị trong những bệnh lý này. Vấn đề là FDG có thể không phải chất đánh dấu phù hợp nhất để thể hiện đặc điểm sinh học của loại u đó.
Trong một số bệnh, người ta có thể sử dụng các chất đánh dấu PET khác có tính đặc hiệu cao hơn.
5. Ví dụ: ung thư tuyến tiền liệt không phải lúc nào cũng thể hiện rõ trên FDG-PET
FDG-PET/CT không phải phương pháp tối ưu để đánh giá tất cả các trường hợp ung thư tuyến tiền liệt.
Một số ung thư tuyến tiền liệt có mức chuyển hóa glucose không quá cao, khiến FDG-PET có thể không thể hiện rõ tổn thương.
Trong những trường hợp phù hợp, bác sĩ có thể cân nhắc các phương pháp PET sử dụng chất đánh dấu hướng đích PSMA (Prostate-Specific Membrane Antigen).
Điều này minh họa một nguyên tắc quan trọng:
Không phải PET nào cũng giống nhau.
PET/CT chỉ là “nền tảng” của kỹ thuật. Chất đánh dấu được sử dụng mới quyết định phần nào PET đang tìm kiếm đặc điểm sinh học gì.
6. PET/CT có thể bỏ sót những tổn thương quá nhỏ
PET có độ phân giải không gian thấp hơn CT.
Khi tổn thương rất nhỏ, tín hiệu của nó có thể bị pha trộn với tín hiệu của các mô xung quanh. Khi đó, mức hấp thu đo được có thể thấp hơn mức hấp thu thực sự của tổn thương.
Hiện tượng này thường được gọi là partial-volume effect.
Vì vậy, một tổn thương nhỏ có thể:
không đủ rõ trên PET;
có SUV thấp;
hoặc thậm chí không biểu hiện rõ trên hình ảnh PET.
Đây là lý do CT vẫn rất quan trọng trong PET/CT.
Một nốt phổi nhỏ có thể không tăng FDG rõ nhưng vẫn có hình thái đáng chú ý trên CT. Trong tình huống đó, bác sĩ không thể chỉ nhìn vào PET để kết luận.
7. Một số tổn thương nằm gần các cơ quan có hoạt động sinh lý cao
Một số cơ quan trong cơ thể vốn đã sử dụng glucose tương đối nhiều hoặc có sự bài tiết, đào thải FDG sinh lý.
Ví dụ, FDG thường được bài tiết qua thận và đường tiết niệu, vì vậy:
thận;
niệu quản;
bàng quang
có thể biểu hiện hoạt tính sinh lý rõ trên PET.
Điều này có thể khiến việc phát hiện hoặc đánh giá một số tổn thương ở vùng lân cận trở nên khó khăn hơn.
Não cũng sử dụng glucose rất mạnh, do đó FDG-PET não có đặc điểm phân bố sinh lý khác với nhiều cơ quan khác.
Đây là một trong những lý do không thể đơn giản xem mọi vùng “sáng” trên PET là ung thư.
8. PET/CT có thể không phát hiện được ung thư ở giai đoạn rất sớm
Một tổn thương ung thư ở giai đoạn rất sớm có thể:
rất nhỏ;
có mật độ tế bào ung thư thấp;
có chuyển hóa glucose chưa tăng rõ;
hoặc nằm ở vị trí khó đánh giá.
Trong những trường hợp này, PET/CT có thể chưa thể hiện bất thường rõ ràng.
Đây là lý do PET/CT không được sử dụng như một xét nghiệm sàng lọc ung thư toàn thân cho người khỏe mạnh trong cộng đồng.
Nếu mục tiêu là phát hiện ung thư ở người chưa có triệu chứng, bác sĩ phải lựa chọn phương pháp sàng lọc phù hợp với từng loại ung thư, chẳng hạn:
chụp nhũ ảnh đối với ung thư vú;
nội soi đại trực tràng hoặc các phương pháp sàng lọc đại trực tràng phù hợp;
CT liều thấp ở nhóm có nguy cơ cao đối với ung thư phổi;
hoặc những chương trình sàng lọc khác tùy bệnh lý và đối tượng.
PET/CT không thay thế cho các chương trình sàng lọc này.
9. PET/CT không chỉ có thể “âm tính giả” mà còn có “dương tính giả”
Một trong những hiểu lầm phổ biến là:
“PET sáng nghĩa là ung thư.”
Không đúng.
FDG cũng có thể tích tụ ở các vùng:
viêm;
nhiễm trùng;
bệnh u hạt;
tổn thương sau can thiệp;
hoặc một số tình trạng phản ứng mô khác.
Ví dụ, người bệnh lao phổi hoặc một số bệnh nhiễm trùng khác có thể có tổn thương tăng FDG rất rõ.
Do đó:
Tăng hấp thu FDG không đồng nghĩa với tế bào ung thư.
Đây là lý do PET/CT phải được đọc cùng với CT, triệu chứng, xét nghiệm và bệnh cảnh lâm sàng.
10. PET/CT có thể gặp khó khăn khi đánh giá tổn thương sau điều trị
Sau điều trị ung thư, cơ thể có thể xuất hiện nhiều thay đổi.
Ví dụ:
xạ trị có thể gây viêm và xơ hóa;
phẫu thuật có thể gây thay đổi mô;
một số thuốc điều trị có thể gây phản ứng viêm;
liệu pháp miễn dịch có thể tạo ra những thay đổi viêm liên quan đến điều trị.
Những vùng viêm này đôi khi vẫn hấp thu FDG.
Do đó, nếu PET/CT được thực hiện sau điều trị, bác sĩ cần biết:
người bệnh đã điều trị gì;
điều trị vào thời điểm nào;
tổn thương hiện tại nằm ở đâu;
và hình ảnh thay đổi như thế nào so với trước điều trị.
Nếu không đặt PET/CT trong bối cảnh này, nguy cơ hiểu nhầm thay đổi do điều trị thành bệnh tiến triển sẽ cao hơn.
11. PET/CT có phát hiện được di căn không?
Có, và đây là một trong những vai trò quan trọng của PET/CT trong ung thư.
PET/CT có thể giúp phát hiện các ổ tổn thương nghi ngờ di căn ở nhiều vị trí trong cơ thể, từ đó hỗ trợ:
đánh giá giai đoạn;
tìm tổn thương ngoài vị trí nguyên phát;
đánh giá hạch;
đánh giá một số trường hợp nghi ngờ di căn xa;
và lập kế hoạch điều trị.
Tuy nhiên, ngay cả khi PET/CT phát hiện một tổn thương mới, bác sĩ vẫn phải xác định xem đó có thực sự là di căn hay không.
Một vùng tăng FDG ở xương chẳng hạn có thể là:
di căn;
viêm;
chấn thương;
hoặc một bệnh lý xương khác.
Do đó:
PET/CT giúp phát hiện và định hướng, nhưng không phải mọi tổn thương PET dương tính đều được coi là di căn.
12. PET/CT có phát hiện được mọi di căn não không?
Đây là một ngoại lệ rất quan trọng.
FDG-PET/CT không phải phương pháp tối ưu để đánh giá chi tiết di căn não.
Não bình thường đã có mức sử dụng glucose cao, vì vậy nền FDG sinh lý của nhu mô não khá mạnh. Điều này có thể làm giảm khả năng phát hiện một số tổn thương não nhỏ.
Trong nhiều tình huống ung thư có nguy cơ di căn não, MRI não có tiêm thuốc đối quang từ thường có độ nhạy tốt hơn và được ưu tiên khi cần đánh giá não chi tiết.
Vì vậy, nếu PET/CT không phát hiện tổn thương não rõ ràng, điều đó không có nghĩa chắc chắn không có di căn não.
13. PET/CT có thay thế CT hoặc MRI không?
Không.
Mỗi phương pháp trả lời những câu hỏi khác nhau.
CT có ưu thế về:
giải phẫu;
kích thước;
hình thái tổn thương;
phổi và nhiều cấu trúc trong lồng ngực, ổ bụng, vùng chậu.
MRI có ưu thế trong nhiều tình huống cần đánh giá:
não;
tủy sống;
tủy xương;
mô mềm;
và một số cơ quan đặc thù.
PET cung cấp thêm thông tin về:
hoạt động chuyển hóa hoặc đặc điểm sinh học của mô.
Khi kết hợp PET với CT, bác sĩ có được cả thông tin chuyển hóa và giải phẫu.
Vì vậy, PET/CT không phải là “phiên bản tốt hơn của CT” theo nghĩa có thể thay thế mọi chỉ định CT hoặc MRI.
14. Vì sao có trường hợp CT thấy tổn thương nhưng PET không thấy?
Điều này hoàn toàn có thể xảy ra.
CT và PET nhìn bệnh theo hai cách khác nhau.
CT có thể phát hiện một tổn thương dựa trên:
kích thước;
mật độ;
hình thái;
vị trí;
trong khi PET lại phụ thuộc vào mức độ hấp thu chất đánh dấu.
Một nốt phổi nhỏ có thể nhìn thấy rõ trên CT nhưng hấp thu FDG rất ít.
Một tổn thương xơ hóa cũng có thể nhìn thấy trên CT nhưng không có hoạt động chuyển hóa đáng kể.
Do đó:
“CT thấy nhưng PET không thấy” không phải là mâu thuẫn.
Hai phương pháp đang cung cấp hai loại thông tin khác nhau.
15. Ngược lại, vì sao PET thấy bất thường nhưng CT không thấy rõ?
Điều này cũng có thể xảy ra.
Một vùng mô có thể có thay đổi chuyển hóa trước khi xuất hiện thay đổi hình thái rõ ràng.
Trong một số tình huống, PET có thể cho thấy một vùng tăng hấp thu nhưng CT chưa thấy tổn thương rõ.
Tuy nhiên, điều đó không đồng nghĩa chắc chắn có ung thư.
Bác sĩ có thể cần:
theo dõi;
đánh giá hình ảnh bổ sung;
đối chiếu với các lần chụp trước;
hoặc lấy mẫu mô, tùy vị trí và mức độ nghi ngờ.
16. Vậy PET/CT có phải là phương pháp tốt nhất để tìm ung thư?
Không có một phương pháp duy nhất tốt nhất cho tất cả các loại ung thư.
Một phương pháp có thể rất tốt trong tình huống này nhưng không phải lựa chọn tối ưu trong tình huống khác.
Ví dụ:
MRI não thường phù hợp hơn PET/CT khi cần tìm di căn não.
CT liều thấp có vai trò quan trọng trong sàng lọc ung thư phổi ở nhóm nguy cơ phù hợp.
MRI tuyến tiền liệt có vai trò quan trọng trong đánh giá ung thư tuyến tiền liệt.
Nội soi và sinh thiết có vai trò đặc biệt trong nhiều bệnh lý đường tiêu hóa.
Mammography giữ vai trò quan trọng trong sàng lọc ung thư vú.
PET/CT có giá trị rất lớn trong những tình huống cụ thể, đặc biệt khi cần đánh giá toàn thân, giai đoạn, tổn thương nghi ngờ hoặc đáp ứng điều trị ở những loại ung thư phù hợp.
17. Có nên chụp PET/CT để “kiểm tra toàn thân” định kỳ không?
Thông thường, không nên tự ý chụp PET/CT định kỳ chỉ với mục đích tìm xem cơ thể có ung thư hay không nếu không có chỉ định lâm sàng phù hợp.
Có một số lý do.
Thứ nhất, PET/CT có thể bỏ sót một số ung thư.
Thứ hai, PET/CT có thể tạo ra những phát hiện bất thường không phải ung thư, dẫn đến lo lắng và các xét nghiệm tiếp theo không cần thiết.
Thứ ba, PET/CT sử dụng bức xạ ion hóa.
Thứ tư, chi phí và nguồn lực của phương pháp này khá cao.
Quan trọng nhất, mỗi loại ung thư có chiến lược sàng lọc khác nhau, và PET/CT không thể thay thế tất cả các chiến lược đó.
18. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử một người bệnh đến khám vì nghi ngờ ung thư phổi.
CT ngực phát hiện một nốt phổi có hình thái đáng ngờ.
PET/CT cho thấy nốt này tăng FDG và đồng thời phát hiện một số hạch trung thất tăng hấp thu.
Thông tin này rất hữu ích vì nó giúp bác sĩ đánh giá khả năng bệnh đã lan đến hạch và có thể ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị.
Nhưng nếu một vùng khác trong cơ thể cũng tăng FDG, bác sĩ không thể ngay lập tức nói:
“Đây là di căn.”
Cần xem xét vị trí, hình thái CT, bệnh cảnh, các lần chụp trước và đôi khi cần sinh thiết.
Ngược lại, nếu một tổn thương rất nhỏ không tăng FDG rõ, bác sĩ cũng không thể chỉ dựa vào PET để khẳng định tổn thương là lành tính.
Đây chính là cách PET/CT được sử dụng trong thực hành: không phải một chiếc máy đưa ra câu trả lời có hoặc không, mà là một nguồn thông tin giúp bác sĩ ghép các mảnh dữ liệu lại với nhau.
19. Nếu PET/CT không phát hiện ung thư thì có thể yên tâm hoàn toàn không?
Không thể nói như vậy.
Một PET/CT không phát hiện tổn thương nghi ngờ có thể là một thông tin rất đáng mừng trong nhiều tình huống, nhưng mức độ yên tâm phụ thuộc vào:
loại ung thư đang tìm;
kích thước tổn thương;
đặc điểm sinh học;
vị trí;
chất đánh dấu sử dụng;
mục đích của lần chụp;
và các xét nghiệm khác.
Một kết quả PET/CT âm tính có ý nghĩa rất khác nhau giữa một người đang được đánh giá một khối u đã biết và một người hoàn toàn không có triệu chứng đang tự đi kiểm tra.
Vì vậy, không nên biến:
“PET/CT không thấy tổn thương”
thành:
“Cơ thể chắc chắn không có ung thư.”
20. Người bệnh nên hiểu PET/CT như thế nào?
Cách hiểu đơn giản và chính xác nhất là:
PET/CT là một phương pháp giúp bác sĩ nhìn bệnh dưới cả góc độ giải phẫu và hoạt động sinh học.
Nó đặc biệt hữu ích trong những tình huống mà bác sĩ cần biết:
tổn thương nằm ở đâu;
tổn thương có hoạt động chuyển hóa bất thường hay không;
bệnh có thể lan đến những vị trí nào;
giai đoạn bệnh có thay đổi không;
hoặc đáp ứng điều trị như thế nào.
Nhưng PET/CT không thể phát hiện tất cả ung thư, không thể loại trừ tất cả ung thư và cũng không thể tự nó xác định chắc chắn mọi vùng tăng hấp thu là ung thư.
Khi đọc một báo cáo PET/CT, điều quan trọng nhất không phải là tìm một dòng có chữ “SUVmax” rồi tự kết luận, mà là đọc toàn bộ phần mô tả và kết luận, sau đó đặt nó trong bối cảnh bệnh cụ thể của mình.
Kết luận
PET/CT không phát hiện được mọi loại ung thư. Khả năng phát hiện phụ thuộc vào loại ung thư, đặc điểm chuyển hóa, kích thước và vị trí tổn thương, chất đánh dấu được sử dụng, thời điểm chụp và nhiều yếu tố kỹ thuật khác.
Với 18F-FDG PET/CT, những khối u có chuyển hóa glucose cao thường dễ biểu hiện hơn, trong khi một số ung thư có chuyển hóa thấp có thể khó phát hiện. Tổn thương nhỏ cũng có thể bị bỏ sót do giới hạn về độ phân giải. Ngược lại, viêm và nhiễm trùng có thể làm tăng hấp thu FDG và tạo ra hình ảnh giống ung thư.
Vì vậy, PET/CT không phải một chiếc “máy tìm ung thư toàn thân”, mà là một công cụ rất mạnh khi được sử dụng đúng chỉ định.
Điều quan trọng nhất là hiểu rằng mỗi phương pháp chẩn đoán hình ảnh đang trả lời một câu hỏi khác nhau. CT giúp nhìn cấu trúc, MRI giúp đánh giá nhiều loại mô mềm và hệ thần kinh với độ chi tiết cao, còn PET cung cấp thêm thông tin về hoạt động sinh học. Trong nhiều trường hợp, chính việc kết hợp các phương pháp này mới giúp bác sĩ có được bức tranh đầy đủ về bệnh.
Hiểu đúng về PET/CT không phải là biết PET có thể “tìm được bao nhiêu phần trăm ung thư”, mà là biết khi nào phương pháp này hữu ích, khi nào nó có giới hạn và vì sao một kết quả PET/CT luôn cần được đặt trong toàn bộ bối cảnh của người bệnh.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về PET/CT – Khi nào bệnh nhân ung thư cần chụp PET/CT?
Tài liệu tham khảo
Boellaard R, Delgado-Bolton R, Oyen WJG, et al. FDG PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour imaging: version 2.0. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2015.
Wahl RL, Jacene H, Kasamon Y, Lodge MA. From RECIST to PERCIST: Evolving Considerations for PET Response Criteria in Solid Tumors. Journal of Nuclear Medicine. 2009.
Jadvar H, Challa S, Quinn DI, Conti PS. One-Stop Shop: The Role of PET/CT in Cancer. Journal of Nuclear Medicine. 2007.
Czernin J, Allen-Auerbach M, Schelbert HR. Improvements in cancer staging with PET/CT: literature-based evidence as of September 2004. Journal of Nuclear Medicine. 2006.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. NCCN.
European Association of Nuclear Medicine. EANM Procedure Guidelines for FDG PET/CT Tumour Imaging. European Association of Nuclear Medicine.
American College of Radiology, Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. ACR–SNMMI Practice Parameter for the Performance of FDG PET/CT in Oncology. American College of Radiology.
National Cancer Institute. Positron Emission Tomography (PET) Scans and Cancer. National Cancer Institute.