Hiểu về giải phẫu bệnh – Poorly differentiated nghĩa là gì?
Khi đọc kết quả giải phẫu bệnh, bác có thể gặp cụm từ “poorly differentiated”, thường được dịch là biệt hóa kém. Đây là một thuật ngữ mô tả mức độ mà tế bào ung thư còn giữ được những đặc điểm của loại tế bào hoặc mô bình thường mà khối u xuất phát.
Nếu well differentiated nghĩa là tế bào u còn giữ tương đối nhiều đặc điểm của mô gốc, còn moderately differentiated là mức độ trung gian, thì poorly differentiated cho biết tế bào u đã mất đi khá nhiều đặc điểm chuyên biệt vốn có của mô ban đầu. Khi quan sát dưới kính hiển vi, những tế bào này thường có hình thái bất thường hơn và khó nhận diện nguồn gốc chỉ dựa vào hình thái.
Tuy nhiên, bác cần hiểu rất rõ rằng poorly differentiated không đồng nghĩa với ung thư giai đoạn cuối. Đây là một đặc điểm mô học, còn giai đoạn bệnh lại là một vấn đề khác. Một khối u biệt hóa kém có thể được phát hiện khi bệnh còn khu trú, trong khi một khối u biệt hóa tốt vẫn có thể đã di căn xa.
1. Poorly differentiated là gì?
Poorly differentiated nghĩa là biệt hóa kém.
“Biệt hóa” là mức độ mà tế bào ung thư vẫn còn giữ những đặc điểm giống với tế bào bình thường của mô mà nó xuất phát.
Trong quá trình hình thành ung thư, tế bào có thể thay đổi về hình dạng, cấu trúc, chức năng và cách sắp xếp. Mức độ thay đổi không giống nhau giữa các khối u.
Một khối u được mô tả là poorly differentiated khi các tế bào ung thư đã mất đi nhiều đặc điểm chuyên biệt của mô gốc.
Có thể hình dung đơn giản:
Well differentiated: tế bào u còn khá giống tế bào của mô gốc.
Moderately differentiated: tế bào u còn giữ một số đặc điểm nhưng đã thay đổi rõ hơn.
Poorly differentiated: tế bào u đã mất nhiều đặc điểm chuyên biệt của mô gốc.
Đây là cách giải thích để người bệnh dễ hình dung. Trong thực tế, bác sĩ giải phẫu bệnh phải áp dụng tiêu chuẩn của từng loại ung thư và hệ thống phân loại tương ứng để đưa ra kết luận.
2. Poorly differentiated có phải là ung thư rất nặng không?
Không thể kết luận chỉ dựa vào thuật ngữ này.
Đây là điều quan trọng nhất bác cần nhớ.
Từ “poorly” trong “poorly differentiated” có thể khiến người bệnh nghĩ rằng bệnh đang ở mức rất nặng hoặc đã ở giai đoạn cuối. Nhưng thuật ngữ này không có ý nghĩa như vậy.
Poorly differentiated mô tả mức độ biệt hóa của tế bào, chứ không trực tiếp mô tả mức độ lan rộng của ung thư.
Ví dụ, một bệnh nhân có:
Poorly differentiated adenocarcinoma
thì có nghĩa là ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém.
Nhưng kết quả này chưa cho biết:
khối u có kích thước bao nhiêu, đã xâm lấn đến đâu, có hạch hay chưa, có di căn xa hay không và bệnh đang ở giai đoạn nào.
Những thông tin đó cần được đánh giá bằng toàn bộ hồ sơ bệnh án.
3. Vì sao tế bào ung thư lại trở nên biệt hóa kém?
Tế bào ung thư phát sinh từ những tế bào bình thường đã tích lũy các thay đổi về di truyền và biểu sinh trong quá trình hình thành khối u.
Khi các thay đổi này ngày càng nhiều, tế bào có thể mất dần những đặc điểm chuyên biệt của mô ban đầu. Một số tế bào trở nên ít giống tế bào trưởng thành bình thường hơn và có những đặc điểm hình thái bất thường.
Đây là một trong những cơ sở sinh học giúp giải thích vì sao một số khối u được gọi là poorly differentiated.
Tuy nhiên, không nên hiểu rằng cứ càng biệt hóa kém thì ung thư chắc chắn càng phát triển nhanh hoặc chắc chắn di căn. Mối quan hệ giữa biệt hóa, grade, tăng sinh và hành vi sinh học phức tạp và phụ thuộc từng loại ung thư.
4. Bác sĩ giải phẫu bệnh nhận biết poorly differentiated bằng cách nào?
Bác sĩ giải phẫu bệnh quan sát mẫu mô dưới kính hiển vi và đánh giá nhiều đặc điểm.
Tùy loại ung thư, những đặc điểm được xem xét có thể bao gồm mức độ giống mô bình thường, cấu trúc mô mà tế bào tạo thành, hình dạng và kích thước tế bào, đặc điểm của nhân, mức độ bất thường, hoạt động phân bào, hoại tử và các đặc điểm hình thái đặc trưng khác.
Khi những đặc điểm chuyên biệt của mô gốc bị mất nhiều, việc xác định nguồn gốc của khối u có thể trở nên khó khăn hơn.
Trong những trường hợp đó, hóa mô miễn dịch có thể được sử dụng để cung cấp thêm thông tin.
Đây là một trong những lý do người bệnh có thể thấy báo cáo giải phẫu bệnh ghi “poorly differentiated carcinoma” nhưng đồng thời có thêm một danh sách khá dài các marker hóa mô miễn dịch.
5. Poorly differentiated carcinoma nghĩa là gì?
Nếu báo cáo ghi:
“Poorly differentiated carcinoma”
thì bác có thể hiểu rằng bác sĩ giải phẫu bệnh xác định đây là carcinoma, tức ung thư biểu mô, nhưng các tế bào u đã mất nhiều đặc điểm biệt hóa của mô gốc.
Tuy nhiên, đôi khi trên một mẫu sinh thiết nhỏ, đặc biệt khi khối u có hình thái rất bất thường, việc xác định chính xác subtype hoặc nguồn gốc có thể khó khăn.
Khi đó, bác sĩ có thể ghi nhận một chẩn đoán ở mức độ nhất định và đề nghị làm thêm hóa mô miễn dịch hoặc xét nghiệm khác.
Điều này không có nghĩa kết quả trước đó sai. Có thể đơn giản là mẫu bệnh phẩm cần thêm thông tin để hoàn thiện chẩn đoán.
6. Poorly differentiated có phải là grade cao không?
Thường có mối liên hệ, nhưng không thể đồng nhất hai khái niệm trong mọi trường hợp.
Differentiation mô tả mức độ giống mô gốc.
Grade là cách phân loại mức độ bất thường hoặc đặc điểm sinh học của khối u theo một hệ thống cụ thể.
Ở nhiều loại ung thư, biệt hóa kém thường đi kèm với grade cao hơn. Tuy nhiên, hệ thống grading của từng loại ung thư có thể sử dụng thêm nhiều tiêu chí khác như số lượng phân bào, hoại tử, chỉ số tăng sinh hoặc những đặc điểm hình thái đặc hiệu.
Do đó, nếu báo cáo ghi poorly differentiated, bác không nên tự suy ra rằng chắc chắn là grade 3 nếu báo cáo chưa ghi grade hoặc chưa biết hệ thống phân loại đang được sử dụng.
7. Poorly differentiated có nghĩa là ung thư phát triển nhanh không?
Không thể kết luận chỉ từ chữ “poorly differentiated”.
Trong nhiều loại ung thư, biệt hóa kém có thể liên quan đến những đặc điểm sinh học tích cực hơn. Một số khối u biệt hóa kém có tốc độ tăng sinh cao và diễn biến nhanh hơn những khối u biệt hóa tốt cùng nhóm.
Tuy nhiên, tốc độ phát triển của ung thư còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác.
Ví dụ, bác sĩ có thể xem xét chỉ số tăng sinh, số lượng phân bào, đặc điểm phân tử, loại mô học, vị trí nguyên phát và giai đoạn bệnh.
Ở một số loại u, Ki-67 có thể được sử dụng để đánh giá tỷ lệ tế bào đang tăng sinh, nhưng cách diễn giải Ki-67 phụ thuộc vào từng loại u và không nên áp dụng một ngưỡng chung cho tất cả ung thư.
Vì vậy:
Poorly differentiated không phải là một “đồng hồ đo tốc độ phát triển” của ung thư.
Nó chỉ là một phần của thông tin bệnh học.
8. Poorly differentiated có dễ di căn hơn không?
Ở nhiều loại ung thư, biệt hóa kém có thể liên quan đến hành vi sinh học tích cực hơn và nguy cơ di căn cao hơn. Tuy nhiên, không thể dùng riêng mức độ biệt hóa để xác định một khối u đã di căn hay chưa.
Một khối u poorly differentiated vẫn có thể được phát hiện khi còn khu trú.
Ngược lại, một khối u well differentiated vẫn có thể di căn.
Để xác định bệnh đã lan đến đâu, bác sĩ phải đánh giá tổng thể bằng hình ảnh học, khám lâm sàng và trong những trường hợp cần thiết có thể cần lấy bệnh phẩm từ hạch hoặc tổn thương nghi ngờ để xác nhận.
Do đó, bác có thể nhớ:
Poorly differentiated = đặc điểm của tế bào.
Metastasis = tình trạng ung thư đã lan đến vị trí khác.
Hai khái niệm này không giống nhau.
9. Poorly differentiated có ảnh hưởng đến tiên lượng không?
Có thể có.
Ở nhiều loại ung thư, mức độ biệt hóa là một trong những yếu tố có thể liên quan đến tiên lượng. Những khối u biệt hóa kém thường có thể mang các đặc điểm sinh học tích cực hơn so với những khối u biệt hóa tốt cùng loại.
Nhưng bác sĩ không đánh giá tiên lượng chỉ dựa vào mức độ biệt hóa.
Một trong những yếu tố quan trọng nhất thường là giai đoạn bệnh.
Ngoài ra còn có:
loại mô học;
grade;
kích thước và mức độ xâm lấn của khối u;
tình trạng hạch;
di căn xa;
đặc điểm phân tử;
đáp ứng với điều trị;
và tình trạng chung của người bệnh.
Vì vậy, không thể nói một người có “poorly differentiated” thì chắc chắn tiên lượng xấu hơn một người khác mà không biết những thông tin còn lại.
10. Poorly differentiated có làm việc xác định nguồn gốc khối u khó hơn không?
Có thể.
Khi tế bào u còn giữ nhiều đặc điểm của mô gốc, bác sĩ giải phẫu bệnh thường có thêm manh mối để nhận biết nguồn gốc.
Ngược lại, khi tế bào đã mất nhiều đặc điểm chuyên biệt, việc xác định nguồn gốc có thể khó khăn hơn.
Ví dụ, một poorly differentiated carcinoma có thể cần phân biệt với các loại ung thư khác có hình thái tương tự. Trong trường hợp đó, bác sĩ có thể sử dụng một panel hóa mô miễn dịch để tìm kiếm các dấu hiệu giúp xác định dòng tế bào và nguồn gốc của khối u.
Đây là lý do bác có thể thấy những marker như CK7, CK20, TTF-1, Napsin A, p40, CDX2, SATB2, GATA3, ER, PR, HER2, synaptophysin, chromogranin hoặc INSM1 xuất hiện trong các báo cáo khác nhau. Việc lựa chọn marker phụ thuộc vào câu hỏi chẩn đoán cụ thể, chứ không phải cứ poorly differentiated là phải làm tất cả các marker này.
11. Nếu đã biết poorly differentiated thì tại sao vẫn cần hóa mô miễn dịch?
Bởi vì “poorly differentiated” mô tả mức độ biệt hóa, nhưng chưa chắc đã xác định đầy đủ dòng tế bào hoặc nguồn gốc của khối u.
Ví dụ, bác sĩ có thể xác định rằng mẫu mô là carcinoma nhưng chưa thể chắc chắn đó là adenocarcinoma, squamous cell carcinoma, neuroendocrine carcinoma hay một loại carcinoma khác.
Trong trường hợp này, hóa mô miễn dịch giúp trả lời những câu hỏi cụ thể hơn.
Chẳng hạn, với một khối u ở phổi, một panel marker thích hợp có thể giúp phân biệt carcinoma phổi nguyên phát với một carcinoma di căn từ cơ quan khác.
Do đó, việc làm IHC sau khi đã có chẩn đoán “poorly differentiated carcinoma” là hoàn toàn có thể cần thiết.
12. Poorly differentiated có phải là ung thư không rõ nguồn gốc không?
Không.
Hai khái niệm này khác nhau.
Poorly differentiated mô tả mức độ biệt hóa của tế bào.
Carcinoma of unknown primary hoặc cancer of unknown primary (CUP) lại là tình huống trong đó đã xác định được ung thư nhưng chưa xác định được vị trí nguyên phát.
Một khối u có thể poorly differentiated nhưng vẫn xác định được nguồn gốc.
Ngược lại, một khối u có thể chưa xác định được nguồn gốc dù mức độ biệt hóa không nhất thiết phải là poorly differentiated.
Tuy nhiên, trong thực tế, những khối u biệt hóa kém thường có thể gây khó khăn hơn trong việc truy tìm nguồn gốc vì các đặc điểm mô học đặc trưng đã bị mất đi.
13. Poorly differentiated có nghĩa là không còn cơ hội điều trị không?
Hoàn toàn không.
Đây là một trong những điều người bệnh không nên tự suy luận từ kết quả giải phẫu bệnh.
Poorly differentiated có thể là một yếu tố bệnh học quan trọng, nhưng không đồng nghĩa với bệnh không thể điều trị.
Khả năng điều trị phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, đặc biệt là:
loại ung thư;
giai đoạn bệnh;
vị trí và mức độ lan rộng;
đặc điểm phân tử;
tình trạng toàn thân;
và khả năng đáp ứng với các phương pháp điều trị hiện có.
Một số ung thư poorly differentiated vẫn có thể được điều trị với mục tiêu triệt căn nếu được phát hiện ở giai đoạn phù hợp.
Ở bệnh tiến xa, dù không thể điều trị triệt căn trong một số trường hợp, vẫn có thể có các phương pháp điều trị nhằm kiểm soát bệnh và giảm triệu chứng tùy từng loại ung thư.
14. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử kết quả sinh thiết ghi:
“Poorly differentiated carcinoma.”
Điều đầu tiên bác sĩ biết là mẫu bệnh phẩm có carcinoma biệt hóa kém.
Nhưng vẫn còn nhiều câu hỏi cần trả lời: carcinoma này xuất phát từ đâu, thuộc subtype nào, có phải ung thư nguyên phát tại cơ quan đang sinh thiết hay là di căn từ nơi khác?
Bác sĩ có thể chỉ định thêm hóa mô miễn dịch. Nếu kết quả IHC gợi ý nguồn gốc phổi, bác sĩ sẽ kết hợp với CT ngực, bệnh cảnh lâm sàng và các xét nghiệm khác để hoàn thiện chẩn đoán.
Sau khi xác định được loại ung thư, bác sĩ tiếp tục đánh giá giai đoạn và những đặc điểm sinh học có ý nghĩa điều trị.
Như vậy, “poorly differentiated” là một bước trong quá trình chẩn đoán, không phải điểm kết thúc của quá trình đánh giá bệnh.
15. Người bệnh nên đọc kết quả như thế nào khi thấy “poorly differentiated”?
Nếu thấy thuật ngữ này, bác không nên chỉ đọc riêng hai chữ “poorly differentiated”.
Hãy xem toàn bộ phần chẩn đoán của báo cáo, đặc biệt là loại mô học, vị trí bệnh phẩm, grade nếu có, tình trạng xâm nhập mạch máu hoặc mạch bạch huyết, xâm nhập thần kinh, diện cắt, tình trạng hạch và những kết quả hóa mô miễn dịch hoặc xét nghiệm phân tử đi kèm.
Nếu là bệnh phẩm sinh thiết nhỏ, cũng cần lưu ý rằng lượng mô đôi khi không đủ để đánh giá tất cả các đặc điểm mà bác sĩ mong muốn. Trong một số trường hợp, có thể cần thêm bệnh phẩm hoặc xét nghiệm bổ sung.
Vì vậy, nếu chỉ có một dòng “poorly differentiated carcinoma”, bác sĩ điều trị có thể vẫn cần thêm nhiều thông tin trước khi đưa ra kết luận cuối cùng về bệnh.
16. Poorly differentiated có giống nhau ở mọi loại ung thư không?
Không.
Đây là nguyên tắc rất quan trọng khi đọc giải phẫu bệnh.
Thuật ngữ poorly differentiated có thể được sử dụng trong nhiều loại carcinoma, nhưng ý nghĩa cụ thể và tiêu chí đánh giá phụ thuộc vào từng loại u.
Ví dụ, cách đánh giá một adenocarcinoma biệt hóa kém không giống hoàn toàn cách đánh giá một squamous cell carcinoma biệt hóa kém.
Đối với neuroendocrine carcinoma, hệ thống phân loại lại có những tiêu chí riêng và cần phân biệt giữa các nhóm như well-differentiated neuroendocrine tumor và poorly differentiated neuroendocrine carcinoma.
Do đó, không nên áp dụng một công thức đơn giản:
“Poorly differentiated = grade 3 = giai đoạn nặng = tiên lượng xấu”
cho tất cả các loại ung thư.
Các mối quan hệ này không đơn giản như vậy.
17. Người bệnh nên hỏi bác sĩ điều gì?
Nếu trên kết quả giải phẫu bệnh có chữ poorly differentiated, bác có thể hỏi bác sĩ:
Đây là loại ung thư gì?
Mức độ biệt hóa này có ý nghĩa gì đối với loại ung thư của tôi?
Báo cáo có ghi grade không và grade được xác định theo hệ thống nào?
Đã xác định được nguồn gốc khối u chưa?
Có cần làm thêm hóa mô miễn dịch không?
Có cần xét nghiệm sinh học phân tử không?
Giai đoạn bệnh hiện tại là gì?
Những đặc điểm nào trong kết quả giải phẫu bệnh ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị?
Đây là những câu hỏi hữu ích hơn nhiều so với việc chỉ cố tìm một con số tiên lượng dựa trên cụm từ “poorly differentiated”.
Kết luận
Poorly differentiated, hay biệt hóa kém, là thuật ngữ giải phẫu bệnh mô tả tình trạng tế bào ung thư đã mất khá nhiều đặc điểm chuyên biệt của mô mà khối u xuất phát. Đây là một thông tin quan trọng về đặc điểm mô học và sinh học của khối u, nhưng không đồng nghĩa với ung thư giai đoạn cuối, không đồng nghĩa với không thể điều trị và cũng không thể tự nó xác định bệnh đã di căn.
Ở nhiều loại ung thư, biệt hóa kém có thể liên quan đến những đặc điểm sinh học tích cực hơn và có thể ảnh hưởng đến tiên lượng. Tuy nhiên, để đánh giá một người bệnh cụ thể, bác sĩ phải xem xét đồng thời loại mô học, grade, mức độ xâm lấn, tình trạng hạch, di căn, đặc điểm phân tử và tình trạng chung của người bệnh.
Đặc biệt, khi tế bào u biệt hóa kém và khó xác định nguồn gốc, hóa mô miễn dịch có thể đóng vai trò quan trọng trong việc xác định dòng tế bào và nguồn gốc khối u. Vì vậy, nếu kết quả ghi “poorly differentiated carcinoma”, đây không phải là lúc người bệnh tự kết luận rằng bệnh đã rất nặng, mà là lúc cần đọc tiếp toàn bộ báo cáo để hiểu chính xác đây là loại ung thư nào và còn những thông tin nào cần được xác định.
Điều quan trọng không phải là nhớ rằng “poorly differentiated = xấu”, mà là hiểu rằng thuật ngữ này đang mô tả mức độ tế bào ung thư còn giống mô gốc đến đâu. Còn mức độ lan rộng, tiên lượng và lựa chọn điều trị phải được xác định từ toàn bộ bức tranh của người bệnh.
Mời bác đọc bài viết sau: Hiểu về giải phẫu bệnh – Độ biệt hóa của ung thư có ý nghĩa gì?
Tài liệu tham khảo
WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Thoracic Tumours. 5th Edition. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2021.
WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Digestive System Tumours. 5th Edition. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2019.
WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Breast Tumours. 5th Edition. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2019.
WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Female Genital Tumours. 5th Edition. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2020.
College of American Pathologists. Cancer Protocols and Guidelines for Reporting Cancer Pathology. Northfield, IL: College of American Pathologists.
Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8th Edition. New York: Springer; 2017.
National Cancer Institute. NCI Dictionary of Cancer Terms: Differentiation. Bethesda, MD: National Cancer Institute.