Hiểu về PET/CT – SUVmax là gì? SUVmax cao có phải chắc chắn là ung thư không?
Khi nhận kết quả PET/CT, nhiều người bệnh thường tìm ngay một con số có tên SUVmax. Có người thấy SUVmax = 3, 5, 10 hoặc thậm chí cao hơn và lập tức lo lắng: “SUVmax càng cao thì ung thư càng nặng đúng không?” Hoặc ngược lại, khi SUVmax thấp, người bệnh lại nghĩ rằng tổn thương chắc chắn là lành tính.
Thực tế không đơn giản như vậy.
SUVmax là một chỉ số giúp bác sĩ mô tả mức độ hấp thu chất phóng xạ của một vùng mô trên PET, nhưng SUVmax không phải là xét nghiệm chẩn đoán ung thư. Một tổn thương có SUVmax cao có thể là ung thư, nhưng cũng có thể do viêm, nhiễm trùng hoặc một số nguyên nhân khác. Ngược lại, một số ung thư có thể có mức hấp thu FDG thấp.
Vì vậy, điều quan trọng không phải là nhớ một con số “bao nhiêu thì là ung thư”, mà là hiểu SUVmax đang cung cấp thông tin gì và bác sĩ sử dụng thông tin đó như thế nào trong toàn bộ bức tranh bệnh lý.
1. SUVmax là gì?
SUV (Standardized Uptake Value) là một chỉ số bán định lượng được sử dụng trong PET để mô tả mức độ hấp thu chất phóng xạ của mô sau khi đã chuẩn hóa theo một số yếu tố liên quan đến lượng chất phóng xạ đưa vào cơ thể và đặc điểm của người bệnh.
Trong PET/CT sử dụng 18F-FDG, SUV phản ánh tương đối mức độ tích tụ FDG tại một vùng mô.
SUVmax (Maximum Standardized Uptake Value) là giá trị SUV cao nhất được đo trong vùng tổn thương hoặc vùng quan tâm được lựa chọn trên hình ảnh PET.
Có thể hình dung đơn giản:
PET cho thấy một vùng đang hấp thu FDG.
SUV giúp định lượng tương đối mức độ hấp thu đó.
SUVmax là giá trị cao nhất được ghi nhận trong vùng được đo.
Do đó, SUVmax là một con số mô tả đặc điểm chuyển hóa, chứ không phải một “mốc chẩn đoán ung thư”.
2. Vì sao ung thư thường có SUVmax tăng?
PET/CT với FDG dựa trên nguyên lý sử dụng glucose của tế bào.
Một số tế bào ung thư có tốc độ chuyển hóa glucose cao hơn mô bình thường. Chúng có thể tăng biểu hiện các chất vận chuyển glucose và tăng hoạt động của những con đường chuyển hóa liên quan.
Do đó, FDG có thể tích tụ nhiều hơn tại khối u và tạo ra vùng tăng hấp thu trên PET.
Khi đó, SUVmax của tổn thương có thể cao hơn mô xung quanh.
Đây là lý do SUVmax có thể giúp bác sĩ đánh giá mức độ nghi ngờ ác tính của một tổn thương trong một số bối cảnh.
Nhưng cần nhấn mạnh:
Ung thư không phải là nguyên nhân duy nhất khiến mô hấp thu FDG nhiều.
Đây chính là điểm quan trọng nhất khi hiểu về SUVmax.
3. SUVmax cao có phải chắc chắn là ung thư không?
Không.
Đây là câu hỏi quan trọng nhất của bài viết này.
Một tổn thương có SUVmax cao có thể gặp trong ung thư, nhưng cũng có thể xuất hiện trong:
viêm;
nhiễm trùng;
bệnh u hạt;
một số tổn thương lành tính;
và một số tình trạng sinh lý hoặc phản ứng mô khác.
Lý do là các tế bào miễn dịch và tế bào viêm cũng có nhu cầu sử dụng glucose cao. Khi tập trung tại một vùng tổn thương, chúng có thể hấp thu FDG mạnh.
Ví dụ, một vùng phổi đang viêm hoặc nhiễm trùng có thể tăng FDG rõ rệt.
Do đó:
SUVmax cao làm tăng mức độ nghi ngờ trong một số trường hợp, nhưng không đủ để tự nó xác định tổn thương là ung thư.
4. Vì sao viêm và nhiễm trùng có thể làm SUVmax tăng?
Khi có viêm hoặc nhiễm trùng, cơ thể huy động nhiều tế bào miễn dịch đến vùng tổn thương.
Các tế bào này cần năng lượng để hoạt động và có thể tăng sử dụng glucose. Vì FDG hoạt động tương tự glucose trong quá trình vận chuyển và chuyển hóa, vùng viêm có thể hấp thu FDG mạnh.
Điều này có thể tạo ra hình ảnh:
“Tổn thương tăng chuyển hóa FDG.”
Nhưng tổn thương đó có thể là:
ung thư;
viêm;
nhiễm trùng;
hoặc một tình trạng khác.
Đây là lý do PET/CT có thể gặp dương tính giả.
Trong thực hành lâm sàng, vấn đề này đặc biệt quan trọng khi đánh giá các tổn thương phổi, hạch hoặc những vùng có bệnh lý viêm nhiễm thường gặp.
5. Có phải SUVmax càng cao thì ung thư càng nặng?
Không thể kết luận như vậy.
Đây là một cách hiểu rất phổ biến nhưng quá đơn giản.
SUVmax phản ánh mức độ hấp thu FDG tại một vùng được đo, chứ không phải trực tiếp là:
kích thước khối u;
giai đoạn ung thư;
số lượng tế bào ung thư;
khả năng sống thêm;
hay mức độ nguy hiểm của bệnh.
Ví dụ, một tổn thương nhỏ nhưng đang viêm mạnh có thể có SUVmax khá cao.
Ngược lại, một khối u lớn nhưng có đặc điểm chuyển hóa FDG thấp có thể có SUVmax không quá cao.
Vì vậy, không nên suy luận:
“SUVmax = 15 thì chắc chắn nặng hơn SUVmax = 8.”
Trong nhiều tình huống, cách so sánh này không có ý nghĩa nếu không biết hai tổn thương thuộc loại gì, ở vị trí nào, được đo bằng protocol nào và bệnh cảnh của người bệnh ra sao.
6. SUVmax có thể thay đổi theo thời gian không?
Có.
SUVmax không phải một đặc điểm cố định của tổn thương.
Giá trị có thể thay đổi do:
thay đổi sinh học của tổn thương;
đáp ứng hoặc tiến triển của bệnh;
viêm hoặc nhiễm trùng đi kèm;
thời gian từ lúc tiêm FDG đến lúc chụp;
đường huyết;
liều FDG;
cách tái tạo hình ảnh;
thiết bị;
và cách xác định vùng đo.
Vì vậy, nếu hai lần PET/CT được thực hiện ở những điều kiện khác nhau, sự khác biệt SUVmax cần được diễn giải thận trọng.
7. Vì sao thời gian từ lúc tiêm FDG đến lúc chụp lại quan trọng?
Sau khi FDG được tiêm vào cơ thể, sự phân bố và tích tụ của FDG tiếp tục thay đổi theo thời gian.
Nếu chụp PET ở những thời điểm khác nhau sau tiêm, SUV có thể khác nhau ngay cả khi tình trạng bệnh không thay đổi đáng kể.
Vì vậy, khi so sánh SUV giữa các lần PET/CT, bác sĩ cần quan tâm đến tính nhất quán của protocol, bao gồm thời gian từ lúc tiêm FDG đến khi bắt đầu chụp.
Đây cũng là lý do không nên lấy một con số SUVmax của lần chụp này rồi so sánh máy móc với một con số ở lần chụp khác mà không xem xét cách hai lần chụp được thực hiện.
8. Đường huyết có ảnh hưởng đến SUVmax không?
Có thể.
Với PET/CT sử dụng FDG, tình trạng đường huyết của người bệnh có thể ảnh hưởng đến sự phân bố và hấp thu FDG.
Glucose trong máu và FDG có mối liên hệ cạnh tranh trong quá trình vận chuyển vào tế bào.
Nếu đường huyết cao, sự hấp thu FDG của một số mô hoặc tổn thương có thể bị ảnh hưởng.
Đây là một trong những lý do người bệnh thường được yêu cầu:
nhịn ăn trước khi chụp;
hạn chế vận động trước và trong thời gian chờ thuốc;
và kiểm tra đường huyết theo protocol của cơ sở thực hiện.
Đối với người bệnh đái tháo đường, việc chuẩn bị trước PET/CT có thể cần được hướng dẫn riêng.
9. SUVmax có giống nhau ở mọi bệnh nhân không?
Không.
SUV là một giá trị đã được chuẩn hóa nhưng vẫn chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố kỹ thuật và sinh học.
Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến giá trị SUV gồm:
cân nặng và thành phần cơ thể;
lượng FDG được tiêm;
thời gian sau tiêm;
đường huyết;
hoạt động thể lực;
thiết bị PET/CT;
phương pháp tái tạo hình ảnh;
kích thước tổn thương;
và phương pháp đo vùng tổn thương.
Vì vậy, SUVmax của hai người bệnh khác nhau không nên được so sánh đơn giản như hai kết quả xét nghiệm máu cùng một loại.
10. Có một mức SUVmax bao nhiêu thì chắc chắn là ung thư không?
Không có một con số duy nhất có thể dùng để khẳng định ung thư trong mọi trường hợp.
Trong thực hành, một số nghiên cứu đã đề xuất các ngưỡng SUV để hỗ trợ phân biệt tổn thương có nguy cơ ác tính cao và thấp trong những nhóm bệnh nhân hoặc tình huống cụ thể.
Tuy nhiên, không thể lấy một ngưỡng từ một nghiên cứu rồi áp dụng máy móc cho tất cả bệnh nhân.
Ví dụ, một nốt phổi SUVmax thấp không nhất thiết là lành tính, trong khi một nốt SUVmax cao cũng không nhất thiết là ung thư.
Ngưỡng SUV còn phụ thuộc:
loại tổn thương;
kích thước;
vị trí;
đặc điểm hình thái trên CT;
bối cảnh dịch tễ;
protocol PET/CT;
và đặc điểm bệnh nhân.
Vì vậy, câu hỏi:
“SUVmax trên bao nhiêu thì chắc chắn là ung thư?”
thực ra không có câu trả lời chính xác áp dụng cho mọi người bệnh.
11. Vì sao tổn thương nhỏ có thể có SUVmax thấp dù là ung thư?
Đây là một điểm rất đáng lưu ý.
PET có giới hạn về độ phân giải không gian. Khi một tổn thương quá nhỏ, tín hiệu PET có thể bị “pha loãng” với tín hiệu của các mô xung quanh.
Hiện tượng này thường được gọi là partial-volume effect.
Do đó, một tổn thương ung thư nhỏ có thể có SUV đo được thấp hơn mức hoạt động chuyển hóa thực sự của nó.
Điều này có nghĩa:
SUVmax thấp không loại trừ hoàn toàn ung thư.
Đặc biệt, khi tổn thương rất nhỏ, bác sĩ cần xem xét đồng thời hình thái trên CT và diễn biến theo thời gian, thay vì chỉ dựa vào SUV.
12. Một số loại ung thư có thể có SUVmax thấp không?
Có.
Mức độ hấp thu FDG phụ thuộc vào đặc điểm sinh học của từng loại ung thư.
Một số khối u có chuyển hóa glucose tương đối thấp có thể không biểu hiện tăng FDG mạnh.
Một số ví dụ thường được nhắc đến gồm:
một số khối u thần kinh nội tiết biệt hóa tốt;
một số ung thư tuyến tiền liệt;
một số ung thư thận;
một số ung thư nhầy;
và một số loại u có đặc điểm chuyển hóa đặc biệt.
Điều này không có nghĩa PET/CT không có giá trị trong những bệnh lý đó. Nó chỉ cho thấy FDG-PET không phải lúc nào cũng là phương pháp chuyển hóa tối ưu cho mọi loại ung thư.
Trong một số bệnh, bác sĩ có thể cân nhắc các chất đánh dấu PET khác phù hợp hơn với đặc điểm sinh học của khối u.
13. SUVmax có thể giúp bác sĩ đánh giá đáp ứng điều trị như thế nào?
Trong một số trường hợp, PET/CT được sử dụng để đánh giá thay đổi chuyển hóa của tổn thương sau điều trị.
Ví dụ, một khối u có thể chưa giảm kích thước rõ rệt trên CT nhưng mức hấp thu FDG đã giảm đáng kể.
Điều này có thể gợi ý rằng hoạt động chuyển hóa của khối u đã giảm.
Ngược lại, sự tăng hấp thu hoặc xuất hiện tổn thương tăng chuyển hóa mới có thể làm bác sĩ nghi ngờ bệnh còn hoạt động hoặc tiến triển.
Tuy nhiên, việc đánh giá đáp ứng không dựa đơn giản vào:
“SUV giảm = khỏi.”
hoặc:
“SUV tăng = điều trị thất bại.”
Bác sĩ cần sử dụng các tiêu chí đánh giá phù hợp, chẳng hạn PERCIST trong những tình huống thích hợp, đồng thời xem xét CT, triệu chứng và toàn bộ diễn biến bệnh.
14. Vì sao SUV có thể tăng tạm thời sau điều trị mà không phải bệnh tiến triển?
Sau một số phương pháp điều trị, mô có thể xuất hiện phản ứng viêm.
Ví dụ, sau xạ trị hoặc một số phương pháp điều trị kích hoạt miễn dịch, vùng tổn thương có thể xuất hiện phản ứng viêm hoặc thay đổi mô học.
Các tế bào viêm có thể hấp thu FDG, khiến vùng này tăng chuyển hóa trên PET.
Do đó, nếu PET/CT được thực hiện ở một thời điểm nhất định sau điều trị, bác sĩ cần biết người bệnh vừa trải qua phương pháp điều trị nào và khoảng thời gian bao lâu.
Nếu không biết bối cảnh này, rất dễ diễn giải nhầm:
“PET sáng hơn = ung thư nặng lên.”
Trong thực tế, bác sĩ có thể cần theo dõi thêm hoặc sử dụng những thông tin khác để phân biệt bệnh tiến triển với thay đổi liên quan đến điều trị.
15. SUVmax có thể dùng để phân biệt hạch di căn với hạch viêm không?
SUVmax có thể hỗ trợ đánh giá, nhưng không thể phân biệt tuyệt đối.
Một hạch viêm hoặc nhiễm trùng có thể tăng FDG mạnh.
Một hạch di căn cũng có thể tăng FDG.
Do đó, bác sĩ thường xem xét đồng thời:
kích thước hạch trên CT;
hình thái hạch;
vị trí;
mức độ hấp thu FDG;
số lượng hạch;
các tổn thương khác trong cơ thể;
và bệnh cảnh lâm sàng.
Nếu việc xác định hạch có di căn hay không ảnh hưởng quan trọng đến quyết định điều trị, bác sĩ có thể cần lấy mẫu mô để xác định bằng giải phẫu bệnh.
16. SUVmax có thể giúp đánh giá một nốt phổi không?
Có, nhưng phải kết hợp với CT.
Ví dụ, một nốt phổi có:
bờ tua gai;
kích thước đáng kể;
tăng dần theo thời gian;
và tăng hấp thu FDG.
Tổng hợp những đặc điểm này có thể làm tăng đáng kể mức độ nghi ngờ ung thư.
Ngược lại, một nốt phổi có SUVmax cao nhưng đồng thời người bệnh đang mắc viêm phổi hoặc lao phổi có thể cần được diễn giải rất khác.
Vì vậy:
SUVmax là một mảnh ghép trong đánh giá nốt phổi, không phải toàn bộ bức tranh.
17. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử hai người bệnh đều có một tổn thương phổi với SUVmax = 8.
Nếu chỉ nhìn vào con số, có vẻ hai trường hợp giống nhau.
Nhưng người thứ nhất có một nốt phổi bờ tua gai, tăng kích thước qua nhiều lần CT và không có bằng chứng nhiễm trùng.
Người thứ hai vừa mắc viêm phổi, tổn thương nằm đúng vùng viêm và trên CT có nhiều dấu hiệu phù hợp với quá trình viêm.
Cùng là:
SUVmax = 8
nhưng mức độ nghi ngờ ung thư hoàn toàn có thể khác nhau.
Đây chính là lý do bác sĩ không sử dụng SUVmax như một xét nghiệm độc lập.
18. Nếu SUVmax thấp thì có thể yên tâm không?
Không nên kết luận như vậy.
SUVmax thấp có thể gặp ở tổn thương lành tính, nhưng cũng có thể gặp ở một số ung thư.
Khả năng phát hiện tổn thương còn phụ thuộc:
kích thước;
độ phân giải PET;
đặc điểm chuyển hóa của khối u;
vị trí;
đường huyết;
và thời điểm chụp.
Do đó, nếu CT cho thấy một tổn thương có hình thái đáng ngờ nhưng PET không tăng FDG rõ, bác sĩ vẫn có thể cần theo dõi, chụp lại hoặc thực hiện phương pháp chẩn đoán khác.
PET âm tính hoặc SUV thấp không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với “không có ung thư”.
19. Bác sĩ thường nhìn SUVmax cùng những thông tin nào?
Khi đánh giá một tổn thương trên PET/CT, bác sĩ thường đặt SUVmax cạnh rất nhiều thông tin khác.
Có thể kể đến:
hình thái trên CT;
kích thước tổn thương;
bờ và cấu trúc;
vị trí giải phẫu;
mức độ và kiểu hấp thu FDG;
số lượng tổn thương;
phân bố tổn thương trong cơ thể;
các kết quả PET/CT trước đó;
loại ung thư đã biết;
triệu chứng;
xét nghiệm khác;
và diễn biến theo thời gian.
Trong những trường hợp cần xác định chắc chắn bản chất tổn thương, giải phẫu bệnh vẫn giữ vai trò quyết định trong nhiều tình huống.
20. Người bệnh nên làm gì khi thấy SUVmax cao trên phiếu PET/CT?
Điều đầu tiên là không nên chỉ nhìn vào con số SUVmax rồi tự kết luận.
Bác nên xem toàn bộ báo cáo và trao đổi với bác sĩ điều trị về:
tổn thương nằm ở đâu;
hình thái trên CT như thế nào;
tổn thương có tăng FDG không;
SUVmax được ghi nhận bao nhiêu;
có tổn thương tương tự ở vị trí khác không;
kết quả có phù hợp với những lần chụp trước không;
và bác sĩ đang nghi ngờ ung thư, viêm, nhiễm trùng hay một nguyên nhân khác.
Nếu cần xác định bản chất tổn thương để quyết định điều trị, bác sĩ có thể chỉ định thêm xét nghiệm hoặc sinh thiết.
Kết luận
SUVmax là chỉ số bán định lượng mô tả mức độ hấp thu FDG cao nhất trong một vùng tổn thương trên PET/CT. Đây là một thông tin hữu ích giúp bác sĩ đánh giá hoạt động chuyển hóa của tổn thương và có thể hỗ trợ phân biệt những tổn thương có nguy cơ ác tính cao với những tổn thương ít nghi ngờ hơn trong một số bối cảnh.
Nhưng SUVmax cao không đồng nghĩa chắc chắn với ung thư, bởi viêm và nhiễm trùng cũng có thể làm tăng hấp thu FDG. Ngược lại, SUVmax thấp cũng không loại trừ hoàn toàn ung thư, đặc biệt ở những tổn thương nhỏ hoặc những loại u có chuyển hóa glucose thấp.
SUVmax cũng không phải thước đo trực tiếp của giai đoạn ung thư hay mức độ nặng của bệnh. Việc đánh giá cần dựa trên hình thái CT, vị trí, kích thước, đặc điểm chuyển hóa, số lượng tổn thương, loại ung thư, các lần chụp trước và toàn bộ bối cảnh lâm sàng.
Vì vậy, khi thấy một con số SUVmax trên phiếu PET/CT, bác không nên hỏi đơn giản:
“Con số này cao hay thấp?”
Mà quan trọng hơn là:
“Tổn thương này có đặc điểm gì trên cả PET và CT, và thông tin đó có ý nghĩa gì trong bệnh cảnh của tôi?”
PET/CT giúp bác sĩ nhìn thấy một phần hoạt động sinh học của bệnh, nhưng không có một con số nào có thể thay thế cho việc đánh giá toàn bộ người bệnh.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về PET/CT – PET/CT có phát hiện được mọi loại ung thư không?
Tài liệu tham khảo
Boellaard R, Delgado-Bolton R, Oyen WJG, et al. FDG PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour imaging: version 2.0. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2015;42(2):328-354.
Wahl RL, Jacene H, Kasamon Y, Lodge MA. From RECIST to PERCIST: Evolving considerations for PET response criteria in solid tumors. Journal of Nuclear Medicine. 2009;50(Suppl 1):122S-150S.
Hicks RJ, Hofman MS. Is there still a role for PET in oncology? Current Opinion in Oncology. 2012;24(1):10-18.
Czernin J, Allen-Auerbach M, Schelbert HR. Improvements in cancer staging with PET/CT: literature-based evidence as of September 2004. Journal of Nuclear Medicine. 2006;47(Suppl 1):66S-70S.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Small Cell Lung Cancer. NCCN.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Small Cell Lung Cancer. NCCN.
European Association of Nuclear Medicine. EANM Procedure Guidelines for FDG PET/CT Tumour Imaging. European Association of Nuclear Medicine.
American College of Radiology. ACR–ACNM–SNMMI–SPR Practice Parameter for the Performance of Fluorine-18 FDG PET/CT in Oncology. American College of Radiology.