Hiểu về CT – Tổn thương hang trên CT nói lên điều gì?
Khi đọc báo cáo CT ngực, một thuật ngữ dễ khiến người bệnh lo lắng là “tổn thương hang”, “tổn thương dạng hang” hoặc “cavitary lesion”. Đặc biệt ở người bệnh có tiền sử ung thư, chỉ cần nhìn thấy một tổn thương có “hang” bên trong, nhiều bác đã nghĩ ngay đến ung thư hoặc di căn.
Tuy nhiên, tổn thương hang không phải là một chẩn đoán ung thư. Đây là một đặc điểm hình ảnh cho thấy trong một vùng tổn thương của phổi xuất hiện một khoang chứa khí hoặc có phần giảm đậm độ ở trung tâm. Nguyên nhân có thể là nhiễm trùng, lao, nấm, áp xe phổi, bệnh viêm hoặc tự miễn, nhưng cũng có thể gặp trong ung thư phổi và một số trường hợp di căn. (PubMed)
Vì vậy, khi đọc thấy chữ “hang”, điều quan trọng là phải hiểu hang nằm trong tổn thương nào, thành hang ra sao, thành dày hay mỏng, bên trong chứa gì, xung quanh có những dấu hiệu gì và tổn thương thay đổi thế nào theo thời gian.
1. Tổn thương hang trên CT là gì?
Theo thuật ngữ hình ảnh học của Fleischner Society, cavity là một khoảng chứa khí, biểu hiện bằng vùng sáng hơn trên phim hoặc vùng giảm đậm độ, nằm bên trong một vùng đông đặc, khối hoặc nốt phổi.
Có thể hình dung đơn giản như sau: bình thường nhu mô phổi tương đối đồng nhất. Khi một tổn thương hình thành và phần trung tâm của nó bị hoại tử, phá hủy hoặc thông với đường thở, phần bên trong có thể chứa khí và tạo thành một khoang.
Khoang đó chính là hang.
Điều quan trọng là “có hang” mô tả hình thái, chứ không nói trực tiếp nguyên nhân.
Một hang do lao, một hang do áp xe phổi và một khối ung thư phổi bị hoại tử đều có thể tạo ra hình ảnh “có hang” trên CT, nhưng bản chất bệnh hoàn toàn khác nhau.
2. Vì sao phổi lại hình thành hang?
Có nhiều cơ chế có thể dẫn đến hình thành hang.
Một cơ chế thường gặp là hoại tử. Một phần mô trong tổn thương bị phá hủy, sau đó thông với phế quản và phần mô hoại tử được thoát ra ngoài. Không khí đi vào vùng đó và tạo thành khoang.
Cơ chế này có thể gặp trong một số nhiễm trùng nặng, áp xe phổi, lao phổi và cả một số khối u ác tính.
Ngoài ra, hang có thể hình thành do hoại tử bã đậu, hoại tử do thiếu máu, quá trình viêm hoặc những thay đổi cấu trúc khác của nhu mô phổi.
Chính vì có nhiều cơ chế khác nhau nên bác sĩ không thể nhìn thấy “một cái hang” rồi kết luận ngay đó là bệnh gì.
3. Những bệnh nào có thể gây tổn thương hang?
Nguyên nhân của tổn thương hang khá rộng.
Trong nhóm nhiễm trùng, có thể gặp lao phổi, nhiễm vi khuẩn gây viêm phổi hoại tử hoặc áp xe phổi, nhiễm nấm và một số nhiễm trùng cơ hội. Một số bệnh nhiễm trùng mạn tính cũng có thể để lại hang hoặc gây hang mới.
Trong nhóm ung thư, một số ung thư phổi nguyên phát có thể tạo hang do phần trung tâm khối u bị hoại tử. Một số trường hợp di căn phổi cũng có thể biểu hiện dưới dạng tổn thương có hang.
Ngoài ra còn có những nguyên nhân viêm hoặc tự miễn, chẳng hạn một số bệnh lý mạch máu và bệnh hệ thống có thể tạo ra tổn thương dạng hang.
Vì vậy, danh sách nguyên nhân không chỉ gồm “nhiễm trùng” và “ung thư”.
4. Tổn thương hang có phải là ung thư không?
Không.
Đây là điều quan trọng nhất cần nhớ.
Tổn thương hang có thể do ung thư, nhưng cũng có thể do nhiều bệnh lành tính hoặc nhiễm trùng.
Ngược lại, cũng không thể nói:
“Có hang thì chắc chắn là lao.”
Hoặc:
“Hang thành mỏng thì chắc chắn là lành tính.”
Hình ảnh học chỉ giúp bác sĩ ước tính khả năng và định hướng chẩn đoán, chứ trong nhiều trường hợp không thể thay thế hoàn toàn việc xác định nguyên nhân bằng xét nghiệm vi sinh, theo dõi hình ảnh, nội soi phế quản, sinh thiết hoặc giải phẫu bệnh.
Các nghiên cứu về tổn thương hang đơn độc cho thấy có sự chồng lấp đáng kể giữa hình ảnh của bệnh lành tính và ác tính. Vì vậy, không có một đặc điểm CT đơn độc nào đủ để xác định chắc chắn nguyên nhân.
5. Thành hang dày hay mỏng có ý nghĩa gì?
Đây là một trong những đặc điểm bác sĩ đặc biệt quan tâm.
Một hang có thành tương đối mỏng, đều thường gợi ý một số nguyên nhân lành tính hơn, trong khi thành dày, không đều hoặc nham nhở có thể làm tăng mức độ nghi ngờ ác tính.
Tuy nhiên, đây chỉ là xu hướng, không phải quy luật tuyệt đối.
Một số nghiên cứu trên tổn thương hang đơn độc cho thấy thành hang mỏng hơn thường gặp ở nhóm bệnh không ác tính, trong khi thành rất dày có xu hướng gặp nhiều hơn ở nhóm ác tính. Một nghiên cứu ghi nhận độ dày thành tối đa ≤7 mm và ≥24 mm lần lượt có giá trị gợi ý cao hơn cho bệnh không ác tính và ác tính trong quần thể nghiên cứu đó.
Nhưng bác không nên lấy những con số này làm “mốc chẩn đoán” cho riêng mình.
Ví dụ, hang dày 20 mm không đồng nghĩa với ung thư, cũng như hang 5 mm không đồng nghĩa chắc chắn lành tính.
Các ngưỡng này phụ thuộc vào quần thể nghiên cứu và cần được đặt trong toàn bộ bối cảnh hình ảnh và lâm sàng.
6. Vì sao thành hang không đều đáng chú ý?
Ngoài độ dày, bác sĩ còn quan sát hình dạng và bề mặt bên trong của thành hang.
Một thành hang tương đối đều, trơn có thể gặp trong một số bệnh lành tính. Ngược lại, thành hang dày, không đều, có chỗ dày lên rõ rệt có thể làm tăng nghi ngờ về một quá trình ác tính.
Đặc biệt, nếu thành hang nằm trong một khối hoặc nốt có các đặc điểm đáng ngờ khác, bác sĩ sẽ không xem đó là một “hang đơn thuần” mà đánh giá toàn bộ tổn thương.
Tuy nhiên, nhiễm trùng cũng có thể gây thành hang dày và không đều. Vì vậy, thành không đều không phải bằng chứng xác định ung thư.
7. Bên trong hang có dịch thì có phải áp xe không?
Không nhất thiết.
Trên CT, một số tổn thương hang có thể có mức khí dịch (air-fluid level), tức bên trên là khí và bên dưới là dịch.
Hình ảnh này có thể gặp trong áp xe phổi, nhưng không phải chỉ áp xe mới có thể tạo mức khí dịch.
Một số tổn thương khác cũng có thể chứa dịch hoặc tạo hình ảnh tương tự. Vì vậy, bác sĩ phải kết hợp với triệu chứng, thời gian diễn biến, tình trạng viêm, vị trí tổn thương và các dấu hiệu xung quanh.
Điều này cũng cho thấy tại sao một dấu hiệu CT đơn độc thường không đủ để đưa ra chẩn đoán.
8. Tổn thương xung quanh hang nói lên điều gì?
Bác sĩ không chỉ nhìn vào cái hang mà còn quan sát nhu mô phổi xung quanh.
Nếu xung quanh có đông đặc, nốt nhỏ trung tâm tiểu thùy, hình ảnh dạng tree-in-bud, tổn thương viêm hoặc các bất thường đường thở, những thông tin này có thể làm thay đổi hướng chẩn đoán.
Trong một số nghiên cứu, các dấu hiệu nhu mô xung quanh như đông đặc hoặc nốt trung tâm tiểu thùy thường gặp hơn trong nhóm bệnh không ác tính.
Ngược lại, một tổn thương hang nằm trong một khối tương đối khu trú, không có nhiều dấu hiệu viêm xung quanh, đặc biệt nếu có các đặc điểm hình thái đáng ngờ khác, có thể khiến bác sĩ phải xem xét khả năng ung thư.
Nhưng một lần nữa, đây chỉ là những dấu hiệu định hướng.
9. Một hay nhiều tổn thương hang có ý nghĩa khác nhau không?
Có.
Một tổn thương hang đơn độc và nhiều tổn thương hang ở hai phổi có thể dẫn đến những chẩn đoán phân biệt khác nhau.
Nhiều tổn thương hang có thể gặp trong một số bệnh nhiễm trùng, đặc biệt khi có các tổn thương đường thở hoặc nhu mô đi kèm. Chúng cũng có thể xuất hiện trong một số bệnh ác tính hoặc bệnh viêm hệ thống.
Trong trường hợp có nhiều tổn thương, bác sĩ sẽ xem xét thêm cách phân bố, kích thước, hình thái, sự đồng nhất giữa các tổn thương và những dấu hiệu khác trên CT.
Vì vậy, câu “có nhiều hang” tự nó cũng chưa thể trả lời nguyên nhân là gì.
10. Vị trí của tổn thương hang có quan trọng không?
Có.
Vị trí tổn thương giúp bác sĩ định hướng nguyên nhân, nhưng không phải là tiêu chí chẩn đoán độc lập.
Ví dụ, một số dạng lao phổi có xu hướng liên quan đến các vùng phổi nhất định, trong khi áp xe phổi có thể liên quan đến vị trí phụ thuộc tư thế và cơ chế hít sặc.
Một số ung thư phổi cũng có thể xuất hiện ở các vị trí khác nhau.
Do đó, bác sĩ sẽ kết hợp vị trí với hình thái, thành hang, tổn thương đi kèm, triệu chứng và tiền sử bệnh thay vì chỉ dựa vào vị trí.
11. Hang trong ung thư phổi hình thành như thế nào?
Một số khối u phổi có thể tạo hang khi phần trung tâm của khối u bị hoại tử.
Khi vùng hoại tử thông với đường thở, phần mô hoại tử có thể được dẫn lưu và để lại một khoang chứa khí.
Vì vậy, trên CT có thể thấy một khối hoặc nốt phổi với khoang khí bên trong.
Một số nghiên cứu hình ảnh học ghi nhận tổn thương ác tính có xu hướng lớn hơn và thành hang dày hơn so với nhóm lành tính, nhưng vẫn có sự chồng lấp đáng kể giữa hai nhóm.
Đặc biệt, ung thư phổi không phải lúc nào cũng tạo hang và một tổn thương có hang cũng không phải lúc nào là ung thư.
12. Ung thư phổi loại nào có thể tạo hang?
Trong ung thư phổi, hiện tượng tạo hang có thể gặp ở nhiều loại mô bệnh học, nhưng ung thư biểu mô tế bào vảy (squamous cell carcinoma) là một dạng kinh điển thường được nhắc đến khi nói về ung thư phổi tạo hang.
Tuy nhiên, không nên hiểu rằng:
“Có hang = ung thư biểu mô tế bào vảy.”
Các loại ung thư phổi khác cũng có thể tạo hang. Ngoài ra, hình ảnh hang còn phụ thuộc vào kích thước, mức độ hoại tử và cấu trúc của khối u.
Do đó, CT không thể thay thế giải phẫu bệnh trong việc xác định loại mô bệnh học của ung thư.
13. Tổn thương hang ở người đã mắc ung thư có phải là di căn không?
Không thể kết luận như vậy chỉ từ hình ảnh có hang.
Ở một người đã mắc ung thư, tổn thương hang mới xuất hiện có thể khiến bác sĩ nghĩ đến di căn, nhưng đồng thời phải xem xét nhiều khả năng khác như:
nhiễm trùng;
lao hoặc nhiễm nấm;
tổn thương nguyên phát mới ở phổi;
độc tính liên quan đến điều trị;
hoặc những bệnh phổi khác.
Điều này đặc biệt quan trọng ở người bệnh ung thư đang hóa trị, điều trị đích hoặc điều trị làm thay đổi hệ miễn dịch, bởi nguy cơ nhiễm trùng có thể tăng.
Do đó, bác sĩ cần đặt hình ảnh CT vào toàn bộ bệnh cảnh điều trị, chứ không chỉ nhìn vào tiền sử ung thư rồi mặc định tổn thương mới là di căn.
14. Nếu có sốt, ho và tổn thương hang thì nghĩ nhiều đến nhiễm trùng hơn không?
Các triệu chứng cấp tính như sốt, ho, đờm, đau ngực hoặc diễn biến trong thời gian ngắn có thể hướng bác sĩ nhiều hơn về một quá trình nhiễm trùng.
Một quá trình cấp hoặc bán cấp dưới khoảng 12 tuần có thể gặp trong áp xe phổi, viêm phổi hoại tử hoặc một số nhiễm trùng khác. Trong khi đó, các tổn thương kéo dài từ 12 tuần trở lên có thể gặp trong lao, nhiễm nấm, bệnh ác tính hoặc bệnh tự miễn.
Nhưng đây cũng không phải quy tắc tuyệt đối.
Ung thư có thể bị bội nhiễm và gây sốt. Ngược lại, một số nhiễm trùng mạn tính có thể không gây biểu hiện cấp tính rõ ràng.
Vì vậy, thời gian diễn biến là một mảnh ghép quan trọng nhưng không phải toàn bộ bức tranh.
15. PET/CT có phân biệt được hang do ung thư và hang do nhiễm trùng không?
PET/CT có thể cung cấp thêm thông tin, đặc biệt thông qua mức độ hấp thu FDG, nhưng không thể sử dụng một cách đơn giản để phân biệt tuyệt đối lành tính và ác tính.
Cả ung thư và nhiễm trùng, viêm đều có thể tăng hấp thu FDG.
Một nghiên cứu gần đây trên các tổn thương phổi dạng hang cho thấy các tổn thương ác tính có xu hướng có kích thước, độ dày thành và SUVmax cao hơn, nhưng vẫn tồn tại sự chồng lấp giữa hai nhóm.
Do đó:
SUVmax cao không đồng nghĩa chắc chắn ung thư.
Và:
SUVmax thấp không đủ để loại trừ hoàn toàn ung thư.
PET/CT nên được sử dụng để trả lời một câu hỏi lâm sàng cụ thể và được diễn giải cùng CT, triệu chứng và các xét nghiệm khác.
16. Có phải tổn thương hang nào cũng cần sinh thiết?
Không.
Việc có cần sinh thiết hay không phụ thuộc vào khả năng ác tính, khả năng nhiễm trùng, triệu chứng, vị trí tổn thương, nguy cơ của thủ thuật và việc kết quả mô bệnh học hoặc vi sinh có thay đổi cách điều trị hay không.
Trong một số trường hợp, bác sĩ có thể cần xét nghiệm đờm, xét nghiệm vi khuẩn hoặc lao, xét nghiệm nấm, nội soi phế quản hoặc theo dõi CT.
Trong những trường hợp khác, nếu tổn thương có đặc điểm nghi ngờ cao hoặc diễn biến không phù hợp với một bệnh nhiễm trùng, sinh thiết có thể trở nên cần thiết.
Điều quan trọng là không phải cứ có hang là phải mổ hoặc sinh thiết ngay.
17. Vì sao phải so sánh CT cũ và CT mới?
Đây là một trong những thông tin có giá trị nhất.
Một tổn thương hang mới xuất hiện, một tổn thương đang nhỏ dần sau điều trị nhiễm trùng và một tổn thương tăng kích thước theo thời gian có ý nghĩa rất khác nhau.
Bác sĩ có thể so sánh:
kích thước tổn thương;
độ dày thành hang;
hình dạng thành;
kích thước phần đặc;
mức độ hoại tử;
tổn thương xung quanh;
và sự xuất hiện của các tổn thương mới.
Vì vậy, nếu bác có các phim CT trước đây, việc cung cấp cho bác sĩ để so sánh thường rất hữu ích.
Có thể nhìn tổn thương hang trên CT để biết chắc là ung thư không?
Không thể.
CT giúp bác sĩ đánh giá nguy cơ và xây dựng chẩn đoán phân biệt, nhưng hình ảnh của bệnh lành tính và ác tính có thể chồng lấp.
Khi đánh giá một tổn thương hang, bác sĩ thường quan tâm đến:
một hay nhiều tổn thương;
kích thước;
độ dày thành hang;
thành đều hay không đều;
có nốt thành hay không;
bên trong chứa khí, dịch hay cả hai;
có đông đặc hoặc nốt nhỏ xung quanh hay không;
vị trí và phân bố;
diễn biến theo thời gian;
và triệu chứng, tiền sử bệnh, xét nghiệm và tình trạng miễn dịch của người bệnh.
Không có một đặc điểm nào trong số này nên được sử dụng đơn độc để kết luận.
Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử một bác có ho, sốt và đờm nhiều. CT phát hiện một vùng đông đặc có khoang chứa khí và dịch bên trong. Xung quanh có các thay đổi viêm.
Trong bối cảnh này, bác sĩ có thể nghĩ đến áp xe phổi hoặc viêm phổi hoại tử, đồng thời cần đánh giá nguyên nhân nhiễm trùng phù hợp.
Một bác khác không sốt, không có biểu hiện nhiễm trùng nhưng CT phát hiện một khối phổi khu trú có thành hang dày, không đều. Tổn thương lớn dần so với phim cũ.
Trong trường hợp này, mức độ nghi ngờ ác tính sẽ cao hơn và bác sĩ có thể cần đánh giá chuyên sâu hơn.
Nếu một người đang điều trị ung thư xuất hiện nhiều tổn thương hang mới ở hai phổi, bác sĩ lại phải cân nhắc cả di căn, nhiễm trùng, nhiễm nấm, lao và các nguyên nhân liên quan đến điều trị.
Ba người đều có “tổn thương hang trên CT”, nhưng cách suy luận hoàn toàn khác nhau.
Khi nào bác nên trao đổi với bác sĩ?
Bác nên trao đổi với bác sĩ khi CT phát hiện tổn thương hang mới, hang tăng kích thước, thành hang dày hoặc không đều, xuất hiện nốt thành, có thêm nhiều tổn thương mới hoặc tổn thương thay đổi bất thường so với phim trước.
Nếu kèm theo sốt kéo dài, ho tăng, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực hoặc khó thở, bác cũng nên thông báo cho bác sĩ vì những triệu chứng này có thể giúp định hướng nguyên nhân.
Đối với người đang điều trị ung thư, đặc biệt khi có suy giảm miễn dịch, việc xuất hiện tổn thương hang mới cần được đánh giá cẩn thận vì nhiễm trùng và ung thư có thể tạo ra những hình ảnh tương tự nhau.
Một câu hỏi rất hữu ích khi trao đổi với bác sĩ là:
“Tổn thương hang này có đặc điểm nghiêng về nhiễm trùng, ung thư hay nguyên nhân khác? So với phim cũ nó thay đổi như thế nào?”
Điều bác cần nhớ
Tổn thương hang trên CT là một dấu hiệu hình ảnh, không phải một chẩn đoán bệnh.
Hang có thể xuất hiện do lao, nhiễm khuẩn, áp xe, nhiễm nấm, bệnh viêm hoặc tự miễn, ung thư phổi và một số tổn thương di căn.
Khi đánh giá tổn thương hang, bác sĩ đặc biệt quan tâm đến độ dày và hình dạng thành hang, kích thước, số lượng, vị trí, những bất thường xung quanh và sự thay đổi theo thời gian. Thành dày và không đều có thể làm tăng nghi ngờ ác tính, nhưng không đủ để tự nó chẩn đoán ung thư.
Ở người bệnh ung thư, một tổn thương hang mới cũng không đồng nghĩa với di căn. Nhiễm trùng, lao, nấm, độc tính điều trị và những bệnh phổi khác vẫn cần được xem xét.
Điều quan trọng không phải là nhìn thấy chữ “hang” rồi lập tức nghĩ đến ung thư, mà là hiểu hang được hình thành trong bối cảnh nào, có những đặc điểm gì trên CT và diễn biến ra sao theo thời gian.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về CT – Đông đặc phổi trên CT nói lên điều gì?
Tài liệu tham khảo
Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Müller NL, Remy J. Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging. Radiology. 2008;246(3):697-722. doi:10.1148/radiol.2462070712.
Parkar AP, Kandiah P. Differential Diagnosis of Cavitary Lung Lesions. Journal of the Belgian Society of Radiology. 2016;100(1):100. doi:10.5334/jbr-btr.1202.
Raoof S, Bondalapati P, Vydyula R, et al. Cavitary Lung Diseases: A Clinical-Radiologic Algorithmic Approach. Chest. 2018;153(6):1443-1465. doi:10.1016/j.chest.2018.02.026.
Nin CS, de Souza VV, Alves GR, et al. Solitary Lung Cavities: CT Findings in Malignant and Non-Malignant Disease. Clinical Radiology. 2016;71(11):1132-1136. doi:10.1016/j.crad.2016.04.009.
Araújo-Filho JAB, et al. Multiple Cavitary Lung Lesions on CT: Imaging Findings to Differentiate between Malignant and Benign Etiologies. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2020;46(5):e20190024.
Gadkowski LB, Stout JE. Cavitary Pulmonary Disease. Clinical Microbiology Reviews. 2008;21(2):305-333. doi:10.1128/CMR.00060-07.
Guo J, Liang C, Sun Y, Zhou N, Liu Y, Chu X. Lung Cancer Presenting as Thin-Walled Cysts: An Analysis of 15 Cases and Review of Literature. Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology. 2016;12(2):105-112. doi:10.1111/ajco.12126.
Park Y, Kim TS, Yi CA, Cho EY, Kim H, Choi YS. Pulmonary Cavitary Mass Containing a Mural Nodule: Differential Diagnosis between Intracavitary Aspergilloma and Cavitating Lung Cancer on Contrast-Enhanced Computed Tomography. Clinical Radiology. 2007;62(3):227-232. doi:10.1016/j.crad.2006.11.001.
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®. American College of Radiology.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Small Cell Lung Cancer. National Comprehensive Cancer Network.