Hiểu về CT – Tràn dịch màng phổi trên CT nói lên điều gì?
Khi đọc kết quả CT ngực, bác có thể bắt gặp những cụm từ như “tràn dịch màng phổi”, “dịch màng phổi lượng ít/vừa/nhiều”, “dịch khu trú”, “dịch hai bên” hoặc “dày màng phổi kèm tràn dịch”. Với người bệnh ung thư, đây thường là một trong những phát hiện khiến người bệnh lo lắng nhất, bởi nhiều người nghĩ rằng cứ có dịch màng phổi là ung thư đã di căn.
Thực tế không đơn giản như vậy.
Tràn dịch màng phổi là một dấu hiệu hình ảnh, không phải là chẩn đoán nguyên nhân. Có rất nhiều nguyên nhân có thể làm xuất hiện dịch trong khoang màng phổi, từ suy tim, viêm phổi, lao màng phổi, bệnh gan, bệnh thận cho đến ung thư. Ở người bệnh ung thư, tràn dịch màng phổi có thể liên quan đến khối u, nhưng cũng có thể xuất hiện vì những nguyên nhân hoàn toàn khác.
Vì vậy, khi CT ghi nhận tràn dịch màng phổi, câu hỏi quan trọng không phải chỉ là “Có dịch hay không?”, mà là “Dịch có đặc điểm gì, xuất hiện ở đâu, số lượng bao nhiêu và nguyên nhân là gì?”
1. Tràn dịch màng phổi trên CT là gì?
Màng phổi (pleura) là một lớp màng mỏng bao phủ bên ngoài phổi và mặt trong thành ngực. Giữa hai lá màng phổi có một khoang rất nhỏ gọi là khoang màng phổi (pleural space).
Bình thường, trong khoang này chỉ có một lượng dịch rất nhỏ giúp hai lá màng phổi trượt lên nhau khi chúng ta hít vào và thở ra.
Khi lượng dịch tích tụ nhiều hơn mức bình thường, tình trạng đó được gọi là tràn dịch màng phổi (pleural effusion).
Trên CT, dịch màng phổi thường xuất hiện dưới dạng một vùng có đậm độ dịch, nằm giữa phổi và thành ngực hoặc giữa các cấu trúc màng phổi. CT có khả năng phát hiện lượng dịch nhỏ và đánh giá vị trí, phân bố của dịch tốt hơn X-quang trong nhiều trường hợp.
Điều quan trọng là hình ảnh dịch chỉ cho biết có chất lỏng bất thường trong khoang màng phổi, chứ không tự xác định được nguyên nhân.
2. Vì sao lại có dịch trong khoang màng phổi?
Dịch màng phổi hình thành khi sự cân bằng giữa quá trình tạo dịch và hấp thu dịch trong khoang màng phổi bị thay đổi.
Có thể hình dung đơn giản rằng bình thường màng phổi liên tục tạo ra một lượng dịch nhỏ và hệ thống bạch huyết liên tục hấp thu lượng dịch này. Khi lượng dịch tạo ra tăng quá nhiều hoặc khả năng hấp thu bị giảm, dịch sẽ tích tụ.
Có nhiều cơ chế khác nhau.
Một nhóm nguyên nhân là tăng áp lực thủy tĩnh, thường gặp trong suy tim.
Một nhóm khác là giảm áp lực keo huyết tương, chẳng hạn trong một số trường hợp albumin máu rất thấp.
Dịch cũng có thể hình thành khi màng phổi bị viêm hoặc tổn thương, khiến tính thấm của các mạch máu tăng lên. Viêm phổi, lao màng phổi và ung thư có thể thuộc nhóm này.
Ngoài ra, tắc nghẽn hệ thống bạch huyết, tổn thương mạch máu hoặc nhiều bệnh lý khác cũng có thể dẫn đến tràn dịch.
Vì vậy, chỉ nhìn thấy dịch trên CT chưa đủ để biết nguyên nhân.
3. Tràn dịch màng phổi có phải là ung thư không?
Không.
Đây là điều quan trọng nhất cần nhớ.
Tràn dịch màng phổi có thể gặp trong rất nhiều bệnh lý không phải ung thư.
Ví dụ, một người bị suy tim có thể xuất hiện dịch màng phổi do thay đổi áp lực trong hệ tuần hoàn.
Người bị viêm phổi có thể xuất hiện dịch cạnh vùng phổi viêm.
Lao màng phổi cũng là một nguyên nhân quan trọng ở những khu vực có tỷ lệ lao cao.
Ngoài ra còn có các nguyên nhân liên quan đến bệnh gan, bệnh thận, bệnh tự miễn, chấn thương, sau phẫu thuật hoặc một số thuốc.
Ở người bệnh ung thư, dịch có thể liên quan đến tổn thương màng phổi do ung thư, khối u gây tắc nghẽn dẫn lưu bạch huyết hoặc các cơ chế khác.
Như vậy:
Tràn dịch màng phổi ≠ tràn dịch màng phổi ác tính.
Muốn xác định dịch có liên quan đến ung thư hay không, bác sĩ có thể cần kết hợp hình ảnh CT với triệu chứng, xét nghiệm dịch màng phổi và trong một số trường hợp là các phương pháp lấy mẫu mô.
4. Tràn dịch màng phổi ở bệnh nhân ung thư có ý nghĩa gì?
Ở người đã được chẩn đoán ung thư, tràn dịch màng phổi có thể mang nhiều ý nghĩa khác nhau.
Nếu dịch xuất hiện cùng với dày màng phổi dạng nốt, khối ở màng phổi, hạch bất thường hoặc các tổn thương nghi ngờ khác, bác sĩ sẽ quan tâm nhiều hơn đến khả năng bệnh lý ác tính liên quan đến màng phổi.
Tuy nhiên, một bệnh nhân ung thư cũng có thể bị viêm phổi, suy tim, giảm albumin, nhiễm trùng hoặc những vấn đề khác. Khi đó dịch màng phổi không nhất thiết phản ánh sự tiến triển của ung thư.
Đây là lý do bác sĩ thường cần xem toàn bộ phim CT, chứ không chỉ đọc một dòng:
“Có tràn dịch màng phổi.”
5. “Tràn dịch màng phổi lượng ít” nghĩa là gì?
Khi báo cáo CT ghi “tràn dịch màng phổi lượng ít”, điều đó có nghĩa là hình ảnh cho thấy chỉ có một lượng dịch tương đối nhỏ.
Không có một con số duy nhất áp dụng cho tất cả trường hợp để phân loại chính xác “ít”, “vừa” hay “nhiều”, bởi cách mô tả còn phụ thuộc phương pháp chụp, tư thế bệnh nhân và cách đánh giá của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh.
Một lượng dịch nhỏ có thể không gây triệu chứng gì và đôi khi chỉ được phát hiện tình cờ trên CT.
Điều đó không có nghĩa là phát hiện này hoàn toàn không có giá trị. Bác sĩ vẫn cần xem dịch có mới xuất hiện hay không, có tăng dần hay không và có bất thường màng phổi đi kèm hay không.
Đặc biệt ở bệnh nhân ung thư, so sánh với CT trước đó có thể quan trọng hơn việc chỉ nhìn vào lượng dịch tại một thời điểm.
6. “Tràn dịch màng phổi hai bên” có nghĩa là gì?
Tràn dịch màng phổi hai bên nghĩa là có dịch ở cả khoang màng phổi phải và trái.
Mẫu hình này có thể gặp trong một số bệnh lý toàn thân, trong đó có suy tim, giảm albumin máu và một số tình trạng gây giữ nước.
Tuy nhiên, ung thư cũng có thể gây tràn dịch hai bên.
Do đó, hai bên hay một bên không đủ để xác định nguyên nhân.
Bác sĩ sẽ xem thêm các dấu hiệu khác, chẳng hạn phù, tim to, tổn thương phổi, hạch, màng phổi, chức năng tim, chức năng thận, albumin máu và diễn biến theo thời gian.
7. “Tràn dịch màng phổi một bên” có đáng lo hơn không?
Không thể kết luận đơn giản như vậy.
Tràn dịch một bên có thể gặp trong viêm phổi, lao, bệnh lý màng phổi, ung thư và nhiều tình trạng khác.
Trong một số bối cảnh, dịch một bên không rõ nguyên nhân khiến bác sĩ quan tâm nhiều hơn đến bệnh lý tại phổi hoặc màng phổi bên đó.
Nhưng điều này không đồng nghĩa với ung thư.
Ví dụ, một bệnh nhân bị viêm phổi bên phải có thể xuất hiện dịch màng phổi phải. Nếu chỉ nhìn vào chữ “dịch màng phổi phải”, chưa thể nói đó là dịch do ung thư.
8. CT có thể cho biết dịch màng phổi là lành tính hay ác tính không?
CT có thể cung cấp những dấu hiệu gợi ý, nhưng thường không thể xác định chắc chắn chỉ bằng hình ảnh.
Một số đặc điểm trên CT có thể khiến bác sĩ nghi ngờ bệnh lý ác tính hơn, chẳng hạn dày màng phổi dạng nốt, dày màng phổi bất thường, tổn thương dạng khối ở màng phổi hoặc các bất thường khác đi kèm.
Tuy nhiên, các dấu hiệu hình ảnh này chỉ giúp tăng hoặc giảm mức độ nghi ngờ.
Nếu cần xác định nguyên nhân, bác sĩ có thể chỉ định chọc hút dịch màng phổi để phân tích dịch. Một trong những xét nghiệm quan trọng là tế bào học dịch màng phổi (pleural fluid cytology) nhằm tìm tế bào ác tính.
Trong một số trường hợp, nếu kết quả chưa đủ rõ ràng nhưng nghi ngờ bệnh lý màng phổi vẫn cao, bác sĩ có thể cân nhắc lấy mẫu mô màng phổi bằng phương pháp phù hợp.
Vì vậy, có thể hiểu đơn giản:
CT giúp nhìn thấy và đánh giá dịch.
Xét nghiệm dịch và mô giúp tìm nguyên nhân.
Hai nhóm thông tin này bổ sung cho nhau.
9. “Dày màng phổi kèm tràn dịch” nói lên điều gì?
Đây là một mô tả cần được chú ý hơn so với một lượng dịch đơn thuần.
Dày màng phổi (pleural thickening) có thể xuất hiện trong nhiều tình trạng như viêm, nhiễm trùng, lao, xơ hóa hoặc bệnh lý ác tính.
Nếu màng phổi chỉ hơi dày và có bối cảnh viêm nhiễm phù hợp, nguyên nhân có thể lành tính.
Ngược lại, nếu CT cho thấy dày màng phổi dạng nốt hoặc bất thường rõ, đặc biệt khi đi kèm dịch màng phổi và các tổn thương nghi ngờ khác, bác sĩ sẽ cần đánh giá kỹ hơn khả năng tổn thương ác tính.
Tuy nhiên:
Dày màng phổi ≠ chắc chắn di căn màng phổi.
Đây vẫn là một dấu hiệu hình ảnh cần được đặt trong toàn bộ bệnh cảnh.
10. Tràn dịch màng phổi có thể làm phổi bị xẹp không?
Có.
Khi dịch tích tụ đủ nhiều, nó có thể chèn ép nhu mô phổi từ bên ngoài, khiến một phần phổi không thể giãn nở bình thường.
Khi đó CT có thể đồng thời ghi nhận:
tràn dịch màng phổi và xẹp phổi thụ động (compressive atelectasis).
Đây là một trong những nguyên nhân thường gặp khiến báo cáo CT ghi cả hai thuật ngữ.
Điều này cũng giúp giải thích tại sao một số bệnh nhân có lượng dịch lớn có thể xuất hiện khó thở. Khi dịch chiếm chỗ và chèn ép phổi, khả năng thông khí của vùng phổi bị ảnh hưởng.
11. “Dịch khu trú” hay “dịch vách hóa” là gì?
Không phải dịch màng phổi nào cũng nằm tự do và dàn đều trong khoang màng phổi.
Trong một số trường hợp, dịch có thể bị giới hạn bởi các dính màng phổi, tạo thành những khoang dịch riêng biệt. Khi đó bác sĩ có thể mô tả là dịch khu trú (loculated pleural effusion) hoặc dịch vách hóa.
Tình trạng này có thể gặp trong các quá trình viêm, nhiễm trùng màng phổi hoặc sau những đợt tổn thương màng phổi trước đó.
Đặc điểm này có ý nghĩa vì dịch khu trú có thể không được xử lý giống như dịch tự do. Nếu cần can thiệp, vị trí và hình thái của khoang dịch có thể ảnh hưởng đến lựa chọn phương pháp.
12. Dịch màng phổi có phải lúc nào cũng cần chọc hút không?
Không.
Quyết định có cần chọc hút dịch hay không phụ thuộc vào nhiều yếu tố.
Nếu dịch rất ít, nguyên nhân đã khá rõ và người bệnh ổn định, bác sĩ có thể không cần chọc hút ngay.
Ngược lại, nếu dịch mới xuất hiện, lượng đáng kể, gây khó thở, không rõ nguyên nhân hoặc có nghi ngờ nhiễm trùng hay ung thư, việc lấy dịch để xét nghiệm có thể cần thiết.
Ở bệnh nhân ung thư, chọc hút dịch màng phổi có thể có giá trị chẩn đoán rất quan trọng, đặc biệt khi cần xác định liệu dịch có chứa tế bào ác tính hay không.
Do đó, không nên hiểu rằng cứ nhìn thấy “tràn dịch màng phổi” trên CT là phải chọc hút.
13. Xét nghiệm dịch màng phổi giúp bác sĩ biết điều gì?
Khi dịch được lấy ra, bác sĩ có thể phân tích nhiều đặc điểm khác nhau.
Một nhóm xét nghiệm giúp phân loại dịch thành dịch thấm (transudate) hoặc dịch tiết (exudate). Tiêu chí kinh điển thường sử dụng Light's criteria, dựa trên protein và LDH trong dịch màng phổi và huyết thanh.
Dịch thấm thường liên quan đến những thay đổi về áp lực thủy tĩnh hoặc áp lực keo, điển hình như suy tim.
Dịch tiết thường gợi ý có quá trình bệnh lý tại phổi hoặc màng phổi như nhiễm trùng, ung thư, lao hoặc các bệnh viêm.
Ngoài ra, bác sĩ có thể xét nghiệm glucose, pH, LDH, protein, số lượng và loại tế bào, tùy tình huống.
Đặc biệt, tế bào học dịch màng phổi có thể giúp phát hiện tế bào ác tính trong một số trường hợp.
14. Nếu tế bào học dịch màng phổi âm tính thì có chắc chắn không phải ung thư?
Không.
Đây là một điểm rất quan trọng.
Nếu xét nghiệm tế bào học không phát hiện tế bào ác tính, điều đó có nghĩa là chưa tìm thấy tế bào ung thư trong mẫu dịch được xét nghiệm, chứ không phải luôn luôn chứng minh rằng màng phổi hoàn toàn không có tổn thương ác tính.
Khả năng phát hiện phụ thuộc vào loại ung thư, mức độ bong tế bào vào dịch, số lượng mẫu và nhiều yếu tố kỹ thuật khác.
Nếu hình ảnh CT và diễn biến lâm sàng vẫn khiến bác sĩ nghi ngờ cao, có thể cần những phương pháp đánh giá khác.
Vì vậy:
Tế bào học âm tính ≠ loại trừ tuyệt đối ung thư màng phổi.
15. Nếu dịch màng phổi có tế bào ung thư thì có ý nghĩa gì?
Nếu xét nghiệm xác định tế bào ác tính trong dịch màng phổi, điều này có ý nghĩa chẩn đoán rất quan trọng.
Trong ung thư phổi, ví dụ, nếu có tế bào ung thư trong dịch màng phổi và các điều kiện phân loại phù hợp, phát hiện này có thể ảnh hưởng đến phân giai đoạn bệnh và kế hoạch điều trị.
Tuy nhiên, việc phân giai đoạn không dựa vào một dòng xét nghiệm đơn độc. Bác sĩ cần xác định loại ung thư, nguồn gốc tế bào, các tổn thương khác và toàn bộ dữ liệu lâm sàng, hình ảnh học và bệnh học.
Do đó, khi người bệnh nhìn thấy cụm từ “malignant cells” hoặc “tế bào ác tính”, đây là kết quả cần được bác sĩ điều trị giải thích cụ thể, thay vì tự suy luận dựa trên một con số hoặc một dòng trong phiếu xét nghiệm.
16. Tràn dịch màng phổi có phải là di căn màng phổi không?
Không phải mọi tràn dịch màng phổi ở bệnh nhân ung thư đều là di căn màng phổi.
Đây là một trong những hiểu nhầm phổ biến nhất.
Người bệnh ung thư có thể đồng thời mắc những bệnh lý khác gây dịch màng phổi. Chẳng hạn, một người đang điều trị ung thư phổi vẫn có thể bị suy tim, viêm phổi hoặc nhiễm trùng.
Ngay cả khi CT cho thấy dịch màng phổi cùng một số bất thường màng phổi, bác sĩ vẫn cần đánh giá mức độ nghi ngờ và quyết định có cần lấy mẫu dịch hoặc mô hay không.
Dịch màng phổi ác tính là một chẩn đoán cụ thể, không phải tên gọi khác của mọi trường hợp tràn dịch màng phổi.
17. Tràn dịch màng phổi có phải lúc nào cũng làm bệnh nhân khó thở?
Không.
Triệu chứng phụ thuộc chủ yếu vào lượng dịch, tốc độ tích tụ và tình trạng phổi nền.
Một lượng dịch rất nhỏ có thể hoàn toàn không gây triệu chứng.
Khi dịch tăng lên, bệnh nhân có thể xuất hiện khó thở, cảm giác nặng ngực hoặc đau ngực, đặc biệt khi nguyên nhân đi kèm tổn thương phổi hoặc màng phổi.
Một người có bệnh phổi nền hoặc chức năng hô hấp đã giảm có thể khó thở với lượng dịch tương đối nhỏ, trong khi người khác có thể ít triệu chứng hơn.
Vì vậy, mức độ khó thở không thể được dùng đơn độc để suy ra lượng dịch hoặc nguyên nhân của dịch.
18. Vì sao cần so sánh CT giữa các lần chụp?
Đây là một trong những thông tin quan trọng nhất khi đọc CT ở người bệnh ung thư.
Giả sử lần trước CT không có dịch, nhưng lần này xuất hiện một lượng dịch mới. Bác sĩ sẽ quan tâm đến sự thay đổi này.
Nếu dịch đã tồn tại nhiều tháng và gần như không thay đổi, cách đánh giá sẽ khác.
Nếu dịch tăng dần qua nhiều lần chụp, bác sĩ sẽ cần tìm nguyên nhân.
Tương tự, nếu một vùng dày màng phổi hoặc xẹp phổi xuất hiện đồng thời với dịch mới, ý nghĩa của chúng sẽ được đánh giá trong mối liên hệ với nhau.
Đây là lý do một CT đơn lẻ thường chỉ là một “bức ảnh” của bệnh tại một thời điểm, trong khi so sánh nhiều lần chụp giúp bác sĩ nhìn thấy xu hướng diễn biến theo thời gian.
19. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử một bác đang điều trị ung thư phổi và CT ghi:
“Tràn dịch màng phổi phải lượng ít, không thấy dày màng phổi khu trú.”
Nếu đây là lần đầu tiên phát hiện dịch, bác sĩ sẽ xem lại phim cũ để xác định dịch thực sự mới xuất hiện hay đã có từ trước.
Sau đó, bác sĩ xem xét các thông tin khác như có viêm phổi hay không, có suy tim không, albumin máu thế nào, có tổn thương mới ở phổi hay không và tình trạng bệnh tổng thể ra sao.
Một trường hợp khác, CT ghi:
“Tràn dịch màng phổi phải lượng vừa, kèm dày màng phổi dạng nốt và tổn thương mô mềm cạnh phổi.”
Mức độ nghi ngờ bệnh lý màng phổi sẽ cao hơn và bác sĩ có thể cân nhắc lấy dịch hoặc mô để xác định nguyên nhân.
Hai trường hợp đều có chữ “tràn dịch màng phổi”, nhưng ý nghĩa lâm sàng hoàn toàn khác nhau.
Đây là lý do người bệnh không nên chỉ nhìn vào một thuật ngữ mà tự kết luận bệnh đang nặng lên hay đã di căn.
20. Người bệnh ung thư nên hiểu kết quả này như thế nào?
Nếu bác đọc được:
“Tràn dịch màng phổi”
hãy hiểu trước tiên rằng:
Có dịch bất thường trong khoang màng phổi.
Sau đó cần tìm tiếp:
Dịch ở bên nào?
Lượng ít, vừa hay nhiều?
Có một bên hay hai bên?
Dịch tự do hay khu trú?
Có dày màng phổi hoặc nốt màng phổi không?
Có khối u hoặc hạch bất thường đi kèm không?
Có xẹp phổi do chèn ép không?
So với CT trước, dịch mới xuất hiện hay tăng lên không?
Và quan trọng nhất:
Nguyên nhân của dịch là gì?
Đó mới là câu hỏi mà bác sĩ cần giải quyết.
Có thể kết luận ung thư hoặc di căn chỉ dựa vào tràn dịch màng phổi trên CT không?
Không.
Tràn dịch màng phổi là một dấu hiệu hình ảnh, có thể xuất hiện trong nhiều bệnh lý khác nhau.
Ở người bệnh ung thư, dịch màng phổi có thể liên quan đến ung thư, nhưng cũng có thể do suy tim, nhiễm trùng, viêm phổi, lao, giảm albumin hoặc các nguyên nhân khác.
CT giúp bác sĩ đánh giá lượng dịch, vị trí, phân bố và các dấu hiệu bất thường đi kèm, nhưng trong những trường hợp cần xác định nguyên nhân, xét nghiệm dịch màng phổi hoặc mô có thể đóng vai trò quan trọng.
Đặc biệt, tràn dịch màng phổi không đồng nghĩa với di căn màng phổi, và tế bào học âm tính cũng không phải lúc nào loại trừ hoàn toàn bệnh lý ác tính.
Điều quan trọng là phải nhìn kết quả CT trong toàn bộ bối cảnh của người bệnh và so sánh với những lần chụp trước.
Khi nào bác nên trao đổi với bác sĩ?
Bác nên trao đổi với bác sĩ điều trị nếu CT phát hiện dịch màng phổi mới xuất hiện, lượng dịch tăng lên, dịch không rõ nguyên nhân, dịch tái phát hoặc có bất thường màng phổi đi kèm.
Bác có thể hỏi bác sĩ:
“Dịch này có khả năng liên quan đến ung thư hay nguyên nhân khác?”
“Có cần chọc dịch màng phổi để xét nghiệm không?”
“Trên CT có thấy dấu hiệu bất thường của màng phổi không?”
“So với phim trước, lượng dịch có tăng không?”
Nếu có khó thở tăng nhanh, đau ngực nhiều, SpO₂ giảm hoặc tình trạng hô hấp xấu đi, bác nên thông báo sớm cho cơ sở y tế đang điều trị.
Điều bác cần nhớ
Tràn dịch màng phổi trên CT không phải là một chẩn đoán ung thư.
Nó chỉ cho biết rằng có sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi. Nguyên nhân có thể rất đa dạng, từ những bệnh lý lành tính hoặc có thể điều trị được cho đến bệnh lý ác tính.
Ở người bệnh ung thư, điều quan trọng nhất không phải là nhớ rằng “có dịch = di căn”, mà là hiểu rằng bác sĩ cần xác định dịch hình thành vì lý do gì.
CT giúp bác sĩ nhìn thấy hình ảnh và tìm những dấu hiệu gợi ý nguyên nhân. Xét nghiệm dịch, tế bào học, đôi khi sinh thiết màng phổi và các xét nghiệm khác có thể được sử dụng khi cần thiết.
Điều quan trọng không phải là nhớ hết các thuật ngữ trên báo cáo CT, mà là hiểu mỗi thuật ngữ đang mô tả điều gì và vì sao bác sĩ cần đặt nó trong bức tranh chung của người bệnh.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về CT – Hạch trên CT có phải là di căn không?
Tài liệu tham khảo
Light RW. Pleural Diseases. 7th ed. Wolters Kluwer; 2022.
Light RW. The Light Criteria: The Diagnostic Separation of Transudates and Exudates. Annals of Internal Medicine. 1972;77(4):507-513.
Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, Antunes G, Ali NJ. Management of a Malignant Pleural Effusion: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65(Suppl 2):ii32-ii40.
Feller-Kopman D, Light R. Pleural Disease. New England Journal of Medicine. 2018;378(8):740-751.
Heffner JE, Klein JS, Hampson C. Diagnostic Utility and Clinical Application of Imaging for Pleural Space Disease. Chest. 2010;137(2):467-479.
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®. Pleural Disease. American College of Radiology.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Small Cell Lung Cancer. National Comprehensive Cancer Network.
Detterbeck FC, Boffa DJ, Kim AW, Tanoue LT. The Eighth Edition Lung Cancer Stage Classification. Chest. 2017;151(1):193-203.
Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al. New Response Evaluation Criteria in Solid Tumours: Revised RECIST Guideline (Version 1.1). European Journal of Cancer. 2009;45(2):228-247.