U hắc tố (Melanoma)

 

1. Tổng quan

U hắc tố, còn gọi là melanoma, là một loại ung thư ác tính phát sinh từ tế bào hắc tố (melanocyte). Đây là những tế bào có chức năng sản xuất melanin, sắc tố quyết định màu da, màu tóc và màu mắt của con người. Melanocyte phân bố chủ yếu ở lớp đáy của biểu bì da nhưng cũng hiện diện tại nhiều vị trí khác như niêm mạc miệng, mũi, đường tiêu hóa, cơ quan sinh dục, màng bồ đào của mắt và màng não. Vì vậy, mặc dù phần lớn melanoma xuất hiện trên da, bệnh cũng có thể phát sinh ở các cơ quan ngoài da với đặc điểm sinh học và tiên lượng khác nhau.

Trong số các loại ung thư da, melanoma chỉ chiếm khoảng 5 đến 10 phần trăm số ca mắc nhưng lại là nguyên nhân gây ra phần lớn các trường hợp tử vong do ung thư da. Điều này xuất phát từ đặc tính sinh học rất ác tính của khối u. So với ung thư biểu mô tế bào đáy và ung thư biểu mô tế bào vảy, melanoma có khả năng xâm lấn sớm vào hệ bạch huyết và mạch máu. Khi tế bào ung thư đã vượt qua lớp màng đáy của biểu bì và xâm nhập xuống trung bì, nguy cơ lan tràn đến hạch bạch huyết và các cơ quan xa tăng lên rõ rệt. Đây cũng là lý do melanoma được xem là một trong những loại ung thư có diễn tiến nhanh nhất nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời.

Về mặt dịch tễ học, melanoma là một trong những loại ung thư có tốc độ gia tăng nhanh tại nhiều quốc gia trong vài thập kỷ gần đây. Theo Tổ chức Y tế Thế giới và Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế, mỗi năm thế giới ghi nhận hàng trăm nghìn trường hợp mắc mới và hàng chục nghìn trường hợp tử vong do melanoma. Bệnh phổ biến nhất ở các quốc gia có tỷ lệ người da trắng cao như Australia, New Zealand, Hoa Kỳ, Canada và các nước Bắc Âu. Tại Australia, melanoma là một trong những ung thư thường gặp nhất ở người trưởng thành và cũng là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở nhóm tuổi trẻ và trung niên.

Sự phân bố không đồng đều giữa các khu vực địa lý phản ánh vai trò của nhiều yếu tố nguy cơ, đặc biệt là tiếp xúc với tia cực tím từ ánh nắng mặt trời. Những người có làn da sáng màu, tóc vàng hoặc đỏ, mắt xanh và dễ bị cháy nắng có nguy cơ mắc melanoma cao hơn nhiều so với người có da sẫm màu. Tuy nhiên, điều này không có nghĩa người châu Á hoặc người da màu không mắc bệnh. Melanoma vẫn có thể xuất hiện ở mọi chủng tộc, chỉ khác về tần suất và vị trí tổn thương.

Tại Việt Nam, melanoma ít gặp hơn so với các nước phương Tây nhưng vẫn là bệnh lý cần được quan tâm vì đa số trường hợp được phát hiện ở giai đoạn muộn. Một phần nguyên nhân là do người dân còn thiếu kiến thức về bệnh. Nhiều người cho rằng nốt ruồi là tổn thương lành tính tuyệt đối nên không chú ý khi xuất hiện các dấu hiệu bất thường như thay đổi màu sắc, tăng nhanh kích thước hoặc chảy máu. Khi người bệnh đến khám, khối u thường đã xâm lấn sâu hoặc xuất hiện di căn hạch, làm giảm đáng kể khả năng điều trị khỏi.

Một đặc điểm quan trọng của melanoma là bệnh không phải lúc nào cũng xuất phát từ nốt ruồi có sẵn. Trên thực tế, phần lớn melanoma phát triển từ các melanocyte bình thường nằm trong da và chỉ khoảng một phần tư đến một phần ba trường hợp phát sinh trên nền nốt ruồi có trước. Điều này có nghĩa bất kỳ vùng da nào cũng có khả năng xuất hiện melanoma, kể cả vùng trước đó hoàn toàn bình thường.

Melanoma cũng không phải là một bệnh đồng nhất. Dựa trên đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học, bệnh được chia thành nhiều thể khác nhau. Thể lan rộng bề mặt là dạng thường gặp nhất và chiếm tỷ lệ cao ở người da trắng. Thể dạng nốt có xu hướng phát triển theo chiều sâu nhanh hơn nên tiên lượng thường xấu hơn. Melanoma đầu chi xuất hiện ở lòng bàn tay, lòng bàn chân hoặc dưới móng tay và là thể thường gặp hơn ở người châu Á. Ngoài ra còn có melanoma lentigo ác tính thường gặp ở người lớn tuổi với tiền sử tiếp xúc ánh nắng kéo dài và melanoma niêm mạc phát sinh từ các melanocyte ở niêm mạc đường hô hấp, tiêu hóa hoặc sinh dục. Mỗi thể bệnh có đặc điểm sinh học, đáp ứng điều trị và tiên lượng khác nhau.

Trong những năm gần đây, hiểu biết về sinh học phân tử của melanoma đã thay đổi sâu sắc cách tiếp cận điều trị. Nhiều nghiên cứu đã xác định được các đột biến gen đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành và phát triển khối u, đặc biệt là đột biến BRAF, NRAS và KIT. Những phát hiện này đã mở đường cho sự ra đời của các thuốc điều trị nhắm trúng đích có khả năng ức chế trực tiếp các con đường tín hiệu bất thường trong tế bào ung thư. Song song với đó, sự phát triển của liệu pháp miễn dịch bằng các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch như pembrolizumab, nivolumab và ipilimumab đã tạo nên cuộc cách mạng trong điều trị melanoma giai đoạn tiến triển. Nếu như trước đây melanoma di căn gần như đồng nghĩa với tiên lượng rất xấu thì hiện nay một tỷ lệ không nhỏ người bệnh có thể đạt đáp ứng kéo dài nhiều năm, thậm chí lui bệnh hoàn toàn sau điều trị.

Mặc dù vậy, yếu tố quyết định tiên lượng quan trọng nhất vẫn là phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm. Khi khối u còn khu trú trong lớp nông của da và chưa di căn hạch, phẫu thuật đơn thuần có thể mang lại khả năng chữa khỏi rất cao. Ngược lại, khi tế bào ung thư đã lan đến các cơ quan xa như phổi, gan, não hoặc xương thì việc điều trị sẽ trở nên phức tạp hơn rất nhiều mặc dù các phương pháp hiện đại đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị so với trước đây.

Chính vì tính chất ác tính cao nhưng đồng thời cũng có khả năng điều trị khỏi nếu phát hiện sớm, melanoma được xem là một trong những bệnh ung thư mà nhận thức của cộng đồng đóng vai trò đặc biệt quan trọng. Việc hiểu đúng về các dấu hiệu cảnh báo, chủ động tự khám da định kỳ và đi khám ngay khi phát hiện tổn thương bất thường có thể giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do căn bệnh này.

2. Yếu tố nguy cơ

Melanoma là một trong những loại ung thư mà sự tương tác giữa yếu tố môi trường và yếu tố di truyền được nghiên cứu rất rõ. Không có một nguyên nhân đơn lẻ gây bệnh mà melanoma hình thành khi nhiều yếu tố nguy cơ cùng tác động làm tế bào hắc tố tích lũy đủ số lượng đột biến để chuyển thành tế bào ác tính. Trong số đó, tiếp xúc với tia cực tím là yếu tố quan trọng nhất nhưng không phải là yếu tố duy nhất. Thực tế lâm sàng cho thấy nhiều người thường xuyên tiếp xúc với ánh nắng nhưng không mắc melanoma, trong khi một số người rất ít tiếp xúc với ánh nắng vẫn có thể phát triển bệnh do mang các yếu tố nguy cơ di truyền hoặc đặc điểm sinh học đặc biệt của cơ thể.

Tiếp xúc với tia cực tím

Tia cực tím từ ánh nắng mặt trời là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh rõ ràng nhất đối với melanoma. Bức xạ tia cực tím gồm ba loại là UVA, UVB và UVC. Trong điều kiện tự nhiên, tầng ozone gần như hấp thu hoàn toàn tia UVC. Hai loại tia có ý nghĩa trong bệnh sinh melanoma là UVA và UVB.

Tia UVB có năng lượng cao hơn và chủ yếu gây tổn thương trực tiếp DNA bằng cách tạo ra các liên kết bất thường giữa các bazơ pyrimidine. Nếu các tổn thương này không được sửa chữa đầy đủ, tế bào sẽ tích lũy các đột biến làm rối loạn hoạt động của những gen kiểm soát tăng sinh và chết theo chương trình.

Tia UVA có khả năng xuyên sâu hơn xuống trung bì. Mặc dù gây tổn thương DNA gián tiếp thông qua sự hình thành các gốc oxy hóa tự do nhưng tác động của UVA kéo dài trong nhiều năm cũng góp phần quan trọng vào quá trình sinh ung thư.

Cơ thể con người có nhiều cơ chế sửa chữa DNA nhằm loại bỏ các tổn thương do tia cực tím gây ra. Tuy nhiên, nếu quá trình tiếp xúc lặp đi lặp lại trong thời gian dài hoặc cường độ quá mạnh, khả năng sửa chữa sẽ không còn đủ để ngăn chặn sự tích lũy đột biến. Khi đó, các tế bào hắc tố có thể dần dần chuyển thành tế bào ung thư.

Cháy nắng

Không chỉ tổng lượng tia cực tím tích lũy trong suốt cuộc đời mà kiểu tiếp xúc với ánh nắng cũng ảnh hưởng đến nguy cơ melanoma.

Nhiều nghiên cứu cho thấy những đợt cháy nắng dữ dội, đặc biệt trong thời thơ ấu hoặc tuổi thiếu niên, làm tăng nguy cơ melanoma nhiều năm sau đó.

Điều này giải thích vì sao những người chỉ thỉnh thoảng đi du lịch biển hoặc tham gia các hoạt động ngoài trời nhưng bị cháy nắng nặng nhiều lần vẫn có nguy cơ cao mặc dù tổng thời gian tiếp xúc với ánh nắng không nhiều.

Da sáng màu

Melanin là cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể trước tác hại của tia cực tím.

Người có làn da trắng, tóc vàng hoặc tóc đỏ, mắt xanh hoặc mắt xám thường có lượng eumelanin thấp hơn nên khả năng hấp thu và trung hòa tia cực tím kém hơn.

Những người này thường dễ bị cháy nắng, khó rám nắng và có nguy cơ melanoma cao hơn rõ rệt so với người có da sẫm màu.

Tuy nhiên, điều này không đồng nghĩa người châu Á hoặc người da màu miễn nhiễm với bệnh. Melanoma vẫn có thể xuất hiện ở mọi chủng tộc nhưng vị trí thường gặp có sự khác biệt. Ở người châu Á, melanoma đầu chi tại lòng bàn tay, lòng bàn chân và dưới móng chiếm tỷ lệ cao hơn.

Số lượng nốt ruồi

Số lượng nốt ruồi trên cơ thể phản ánh phần nào số lượng tế bào hắc tố có khả năng tích lũy đột biến.

Người có rất nhiều nốt ruồi có nguy cơ melanoma cao hơn dân số chung.

Nguy cơ tiếp tục tăng nếu các nốt ruồi có kích thước lớn, hình dạng bất thường hoặc màu sắc không đồng nhất.

Đặc biệt, các nốt ruồi loạn sản là yếu tố nguy cơ rất quan trọng.

Hội chứng nốt ruồi loạn sản

Một số người có hàng chục hoặc hàng trăm nốt ruồi với đặc điểm bất đối xứng, bờ không đều và màu sắc thay đổi.

Tình trạng này được gọi là hội chứng nốt ruồi loạn sản.

Không phải mọi nốt ruồi loạn sản đều chuyển thành melanoma nhưng sự hiện diện của nhiều tổn thương như vậy phản ánh nền tảng di truyền thuận lợi cho quá trình sinh ung thư.

Những người này cần được khám da định kỳ và theo dõi bằng dermoscopy hoặc chụp ảnh toàn thân để phát hiện sớm các thay đổi bất thường.

Tiền sử gia đình

Khoảng năm đến mười phần trăm melanoma xảy ra trong các gia đình có nhiều thành viên cùng mắc bệnh.

Nếu cha mẹ, anh chị em ruột hoặc con từng mắc melanoma thì nguy cơ của các thành viên còn lại cao hơn dân số chung.

Trong các gia đình này, nhiều trường hợp liên quan đến các đột biến gen di truyền như CDKN2A hoặc CDK4.

Người có tiền sử gia đình cần được tư vấn di truyền nếu phù hợp và khám da định kỳ từ sớm.

Hội chứng FAMMM

Một trong những hội chứng di truyền nổi tiếng nhất liên quan đến melanoma là hội chứng FAMMM, viết tắt của Familial Atypical Multiple Mole Melanoma.

Đây là bệnh lý di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, thường liên quan đến đột biến CDKN2A.

Người bệnh có rất nhiều nốt ruồi loạn sản và nguy cơ melanoma rất cao trong suốt cuộc đời.

Ngoài melanoma, một số gia đình còn có nguy cơ tăng ung thư tụy và một số loại ung thư khác.

Các đột biến gen

Sự phát triển của giải trình tự gen đã giúp hiểu rõ hơn cơ chế hình thành melanoma.

Đột biến BRAF gặp ở khoảng một nửa số trường hợp melanoma da.

Đột biến NRAS chiếm khoảng mười lăm đến hai mươi phần trăm.

Đột biến KIT thường gặp hơn ở melanoma niêm mạc và melanoma đầu chi.

Điều quan trọng là các đột biến này chủ yếu có ý nghĩa trong lựa chọn điều trị chứ không phải tất cả đều là yếu tố nguy cơ di truyền từ khi sinh ra.

Suy giảm miễn dịch

Hệ miễn dịch có vai trò nhận diện và loại bỏ các tế bào bất thường trước khi chúng phát triển thành ung thư.

Những người ghép tạng phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài hoặc người mắc HIV/AIDS có nguy cơ ung thư da nói chung cao hơn dân số bình thường.

Đối với melanoma, nguy cơ cũng tăng mặc dù không rõ rệt bằng ung thư biểu mô tế bào vảy.

Tiền sử mắc ung thư da

Người đã từng mắc melanoma có nguy cơ xuất hiện thêm một melanoma nguyên phát mới cao hơn đáng kể.

Điều này khác với tái phát của khối u cũ.

Tương tự, người từng mắc BCC hoặc cSCC cũng có nguy cơ melanoma cao hơn dân số chung do cùng chia sẻ nhiều yếu tố nguy cơ về môi trường và di truyền.

Tuổi và giới

Melanoma có thể gặp ở mọi lứa tuổi.

Đây là một trong những loại ung thư thường gặp nhất ở người trẻ dưới năm mươi tuổi tại nhiều quốc gia phương Tây.

Ở người trẻ, bệnh gặp nhiều hơn ở nữ giới.

Ngược lại, ở người cao tuổi, nam giới lại có tỷ lệ mắc và tử vong cao hơn.

Sự khác biệt này có thể liên quan đến kiểu tiếp xúc ánh nắng, nghề nghiệp và hành vi chăm sóc sức khỏe.

Nghề nghiệp

Những người làm việc ngoài trời trong nhiều năm như nông dân, ngư dân, công nhân xây dựng, bộ đội, cảnh sát giao thông hoặc vận động viên ngoài trời thường có tổng lượng tia cực tím tích lũy cao hơn.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng melanoma liên quan nhiều hơn đến những đợt tiếp xúc cường độ mạnh gây cháy nắng hơn là tiếp xúc kéo dài với cường độ thấp. Đây là điểm khác biệt quan trọng giữa melanoma và ung thư biểu mô tế bào vảy.

Giường tắm nắng

Các thiết bị tắm nắng nhân tạo phát ra lượng tia cực tím rất lớn.

Nhiều nghiên cứu dịch tễ học đã chứng minh việc sử dụng giường tắm nắng làm tăng nguy cơ melanoma, đặc biệt nếu bắt đầu trước ba mươi tuổi.

Hiện nay, Tổ chức Y tế Thế giới xếp thiết bị tắm nắng nhân tạo vào nhóm tác nhân gây ung thư ở người.

Tổng kết

Trong số tất cả các yếu tố nguy cơ của melanoma, tia cực tím vẫn là yếu tố quan trọng nhất và cũng là yếu tố có thể phòng tránh được. Tuy nhiên, sự xuất hiện của bệnh thường là kết quả của nhiều yếu tố cùng tác động, bao gồm nền tảng di truyền, đặc điểm sắc tố da, số lượng nốt ruồi, khả năng sửa chữa DNA và chức năng của hệ miễn dịch. Hiểu rõ các yếu tố nguy cơ giúp nhận diện những người cần được theo dõi sát hơn, đồng thời tạo cơ sở cho các chiến lược phòng bệnh và phát hiện sớm nhằm giảm tỷ lệ tử vong do melanoma.

3. Dấu hiệu và triệu chứng

Melanoma là một trong những loại ung thư mà việc phát hiện sớm có ý nghĩa quyết định đối với khả năng điều trị khỏi. Khi khối u còn khu trú ở lớp nông của da, phẫu thuật đơn thuần thường mang lại tiên lượng rất tốt. Ngược lại, nếu tế bào ung thư đã xâm lấn sâu hoặc di căn hạch, việc điều trị sẽ trở nên phức tạp hơn rất nhiều. Điều đáng lưu ý là ở giai đoạn đầu melanoma thường không gây đau, không gây sốt và cũng không ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe toàn thân. Chính vì vậy, nhiều người bệnh chỉ tình cờ phát hiện tổn thương hoặc đến khám khi khối u đã thay đổi rõ rệt.

Các biểu hiện của melanoma phụ thuộc vào vị trí xuất hiện, thể bệnh, tốc độ phát triển và giai đoạn tiến triển. Phần lớn melanoma da biểu hiện bằng một tổn thương sắc tố mới xuất hiện hoặc sự thay đổi bất thường của một nốt ruồi có sẵn. Tuy nhiên, không phải tất cả melanoma đều có màu đen hoặc màu nâu. Một số trường hợp gần như không có sắc tố nên rất dễ bị nhầm với các tổn thương lành tính hoặc các bệnh da liễu khác.

Triệu chứng giai đoạn sớm

Ở giai đoạn đầu, dấu hiệu quan trọng nhất là sự xuất hiện của một tổn thương sắc tố bất thường trên da.

Tổn thương có thể là một nốt nhỏ, một dát sắc tố hoặc một mảng màu không đồng đều. Người bệnh thường không cảm thấy đau hoặc khó chịu nên dễ bỏ qua.

Một số melanoma xuất hiện hoàn toàn mới trên nền da bình thường. Một số khác phát triển từ nốt ruồi đã tồn tại nhiều năm nhưng bắt đầu thay đổi về hình dạng hoặc màu sắc.

Việc nhận biết những thay đổi này có ý nghĩa rất lớn vì nhiều nghiên cứu cho thấy phần lớn melanoma được phát hiện sớm đều nhờ người bệnh hoặc người thân nhận thấy nốt ruồi có biểu hiện khác thường.

Quy tắc ABCDE

Quy tắc ABCDE hiện vẫn là phương pháp đơn giản và hiệu quả nhất để nhận biết melanoma trong cộng đồng.

A (Asymmetry) là bất đối xứng. Nếu chia tổn thương thành hai nửa thì hai bên không giống nhau về hình dạng hoặc cấu trúc.

B (Border) là bờ không đều. Bờ của melanoma thường gồ ghề, khúc khuỷu, không rõ ranh giới hoặc có những chỗ lan ra xung quanh.

C (Color) là màu sắc không đồng nhất. Trong cùng một tổn thương có thể xuất hiện nhiều màu khác nhau như nâu nhạt, nâu đậm, đen, đỏ, xanh tím hoặc trắng.

D (Diameter) là đường kính. Những tổn thương lớn hơn khoảng sáu milimét cần được chú ý nhiều hơn mặc dù melanoma vẫn có thể nhỏ hơn kích thước này ở giai đoạn rất sớm.

E (Evolution) là sự thay đổi theo thời gian. Đây được xem là tiêu chí quan trọng nhất. Một nốt ruồi tăng nhanh kích thước, thay đổi màu sắc, thay đổi hình dạng hoặc xuất hiện triệu chứng mới luôn cần được đánh giá bởi bác sĩ chuyên khoa.

Trong thực hành lâm sàng, tiêu chí E thường có giá trị hơn các tiêu chí còn lại vì bất kỳ tổn thương nào thay đổi nhanh trong thời gian ngắn đều cần được xem là bất thường cho đến khi được chứng minh ngược lại.

Dấu hiệu "Ugly Duckling"

Không phải mọi melanoma đều đáp ứng đầy đủ quy tắc ABCDE.

Một nguyên tắc bổ sung rất hữu ích là dấu hiệu "Ugly Duckling", tạm dịch là "chú vịt con khác biệt".

Ở mỗi người, đa số nốt ruồi thường có hình dạng và màu sắc khá giống nhau. Nếu xuất hiện một tổn thương có hình thái hoàn toàn khác các nốt ruồi còn lại thì cần nghĩ đến khả năng melanoma ngay cả khi tổn thương chưa đáp ứng đầy đủ các tiêu chí ABCDE.

Đây là dấu hiệu đặc biệt hữu ích ở những người có rất nhiều nốt ruồi.

Các triệu chứng tại chỗ

Khi bệnh tiến triển hơn, tổn thương có thể bắt đầu nổi gồ lên khỏi mặt da.

Bề mặt trở nên sần sùi hoặc dễ loét.

Người bệnh có thể thấy tổn thương dễ chảy máu sau va chạm nhẹ hoặc tự chảy máu mà không có chấn thương rõ ràng.

Một số trường hợp xuất hiện ngứa kéo dài, cảm giác châm chích hoặc đau nhẹ tại vị trí tổn thương.

Những biểu hiện này không đặc hiệu nhưng nếu xuất hiện trên một nốt sắc tố bất thường thì cần được đánh giá sớm.

Melanoma dưới móng

Melanoma dưới móng là thể bệnh thường gặp hơn ở người châu Á.

Biểu hiện ban đầu thường là một dải sắc tố màu nâu hoặc đen chạy dọc theo móng.

Theo thời gian, dải sắc tố trở nên rộng hơn, màu đậm hơn hoặc lan ra vùng da quanh móng. Hiện tượng sắc tố lan từ móng ra vùng da lân cận được gọi là dấu Hutchinson và là một dấu hiệu rất gợi ý melanoma.

Nhiều trường hợp bị nhầm với tụ máu dưới móng hoặc nhiễm nấm móng nên được chẩn đoán muộn.

Melanoma đầu chi

Melanoma đầu chi thường xuất hiện ở lòng bàn tay, lòng bàn chân hoặc các đầu ngón.

Ban đầu chỉ là một dát sắc tố nhỏ, màu nâu hoặc đen, sau đó tăng dần kích thước.

Do vị trí ít được quan sát nên nhiều người chỉ phát hiện khi tổn thương đã lớn hoặc bắt đầu loét.

Đây là thể melanoma có tỷ lệ cao ở người châu Á mặc dù tổng tỷ lệ melanoma trong cộng đồng không cao.

Melanoma niêm mạc

Melanoma cũng có thể xuất hiện ở niêm mạc mũi, khoang miệng, hậu môn hoặc cơ quan sinh dục.

Các triệu chứng rất khác so với melanoma da.

Người bệnh có thể chảy máu mũi kéo dài, loét niêm mạc miệng không lành, chảy máu trực tràng hoặc chảy máu âm đạo bất thường.

Do các triệu chứng không đặc hiệu và vị trí khó quan sát nên melanoma niêm mạc thường được phát hiện ở giai đoạn muộn hơn.

Triệu chứng khi có di căn hạch

Nếu tế bào ung thư lan đến hạch bạch huyết, người bệnh có thể sờ thấy hạch to ở cổ, nách hoặc bẹn tùy theo vị trí khối u nguyên phát.

Hạch thường chắc, ít đau và tăng dần kích thước theo thời gian.

Ở một số trường hợp, hạch có thể dính vào mô xung quanh và hạn chế di động.

Triệu chứng khi có di căn xa

Khi melanoma đã lan đến các cơ quan khác, triệu chứng phụ thuộc vào vị trí di căn.

Di căn phổi có thể gây ho kéo dài, khó thở hoặc đau ngực.

Di căn gan có thể gây đau tức hạ sườn phải, vàng da hoặc sụt cân.

Di căn xương thường biểu hiện bằng đau xương kéo dài, đau tăng về đêm hoặc gãy xương bệnh lý.

Di căn não có thể gây đau đầu, buồn nôn, nôn, yếu tay chân, co giật hoặc thay đổi ý thức.

Những triệu chứng này thường xuất hiện ở giai đoạn muộn và cần được đánh giá ngay để có kế hoạch điều trị phù hợp.

Khi nào cần đi khám?

Người dân nên đến cơ sở y tế nếu phát hiện một nốt sắc tố mới xuất hiện sau tuổi trưởng thành hoặc một nốt ruồi cũ có bất kỳ thay đổi nào về kích thước, hình dạng hoặc màu sắc.

Những tổn thương dễ chảy máu, loét kéo dài, ngứa liên tục hoặc xuất hiện ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, dưới móng cũng cần được khám chuyên khoa.

Bất kỳ hạch bất thường nào xuất hiện gần vùng có tổn thương sắc tố cũng không nên chủ quan theo dõi tại nhà.

Ý nghĩa của phát hiện sớm

Melanoma là một trong số ít các bệnh ung thư mà người bệnh có thể tự phát hiện ngay từ giai đoạn đầu thông qua việc quan sát làn da của chính mình. Một thay đổi nhỏ trên nốt ruồi nếu được nhận biết sớm và sinh thiết kịp thời có thể giúp chẩn đoán bệnh khi khối u còn rất nông và chưa có khả năng di căn. Ngược lại, việc trì hoãn khám chỉ trong vài tháng ở một số trường hợp có thể khiến khối u tăng đáng kể độ dày Breslow và làm giảm cơ hội điều trị khỏi. Vì vậy, việc tự khám da định kỳ kết hợp với khám chuyên khoa khi có dấu hiệu nghi ngờ là biện pháp đơn giản nhưng có giá trị rất lớn trong phát hiện sớm melanoma.

4. Chẩn đoán

Chẩn đoán melanoma không chỉ nhằm xác định một tổn thương có phải là ung thư hay không mà còn phải đánh giá đầy đủ mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng hạch bạch huyết, sự hiện diện của di căn xa và các đặc điểm sinh học phân tử có ý nghĩa trong lựa chọn điều trị. Đây là một quá trình nhiều bước, bắt đầu từ khám lâm sàng, tiếp tục bằng sinh thiết để xác định mô bệnh học và kết thúc bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cũng như xét nghiệm phân tử nhằm hoàn thiện phân giai đoạn bệnh.

Khác với nhiều loại ung thư khác, melanoma có thể được quan sát trực tiếp bằng mắt thường. Tuy nhiên, việc phân biệt giữa một nốt ruồi lành tính và melanoma đôi khi rất khó khăn, ngay cả đối với bác sĩ có kinh nghiệm. Vì vậy, mô bệnh học vẫn là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn đoán.

Khám lâm sàng

Bước đầu tiên trong chẩn đoán là khai thác bệnh sử và khám toàn bộ bề mặt da.

Bác sĩ sẽ hỏi thời điểm xuất hiện tổn thương, tốc độ phát triển, những thay đổi về màu sắc, kích thước hoặc hình dạng, tiền sử chảy máu, loét, ngứa hoặc đau tại vị trí tổn thương. Tiền sử cháy nắng, nghề nghiệp phải tiếp xúc nhiều với ánh nắng, tiền sử gia đình mắc melanoma hoặc các hội chứng di truyền liên quan cũng là những thông tin rất quan trọng.

Khi khám, không chỉ tổn thương nghi ngờ mà toàn bộ da cần được quan sát cẩn thận. Điều này giúp phát hiện thêm các tổn thương khác có thể chưa được người bệnh chú ý cũng như đánh giá số lượng nốt ruồi và sự hiện diện của các nốt ruồi loạn sản.

Bác sĩ cũng sẽ khám hạch bạch huyết vùng tương ứng với vị trí tổn thương. Ví dụ, melanoma ở chi trên cần khám hạch nách, melanoma ở chi dưới cần khám hạch bẹn và melanoma vùng đầu mặt cổ cần khám hệ thống hạch cổ.

Dermoscopy

Dermoscopy hay soi da là kỹ thuật sử dụng thiết bị phóng đại kết hợp ánh sáng phân cực để quan sát các cấu trúc nằm dưới lớp sừng của da mà mắt thường không nhìn thấy được.

Đây là phương pháp không xâm lấn, thực hiện nhanh và có giá trị rất cao trong việc phân biệt tổn thương sắc tố lành tính với melanoma.

Thông qua dermoscopy, bác sĩ có thể đánh giá sự đối xứng của mạng sắc tố, sự phân bố màu sắc, các cấu trúc mạch máu và nhiều dấu hiệu đặc trưng khác của melanoma.

Nhiều nghiên cứu cho thấy dermoscopy làm tăng đáng kể độ chính xác chẩn đoán và giúp giảm số lượng sinh thiết không cần thiết. Tuy nhiên, kết quả vẫn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện.

Sinh thiết

Sinh thiết là bước bắt buộc để xác định chẩn đoán melanoma.

Phương pháp được khuyến cáo trong hầu hết các trường hợp là sinh thiết cắt trọn tổn thương (excisional biopsy). Toàn bộ tổn thương được cắt bỏ cùng với một viền mô lành rất hẹp, thường khoảng một đến ba milimét, đồng thời lấy đủ chiều sâu xuống lớp mỡ dưới da.

Việc cắt trọn giúp bác sĩ giải phẫu bệnh đánh giá chính xác độ dày Breslow, tình trạng loét và các yếu tố tiên lượng khác. Đây là cơ sở để quyết định diện cắt rộng trong lần phẫu thuật tiếp theo cũng như chỉ định sinh thiết hạch cửa.

Trong một số trường hợp đặc biệt, tổn thương quá lớn hoặc nằm ở vị trí khó cắt trọn như mặt, lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân, bác sĩ có thể thực hiện sinh thiết một phần tại vùng nghi ngờ xâm lấn sâu nhất. Tuy nhiên, đây chỉ là lựa chọn khi không thể sinh thiết cắt trọn.

Những phương pháp sinh thiết không được khuyến khích

Cạo bề mặt tổn thương hoặc đốt điện trước khi có chẩn đoán mô bệnh học không được khuyến cáo đối với melanoma nghi ngờ.

Những kỹ thuật này có thể làm mất phần sâu nhất của khối u và khiến việc đo độ dày Breslow không còn chính xác.

Nếu độ dày Breslow bị đánh giá thấp, người bệnh có thể không được điều trị đầy đủ hoặc bỏ sót chỉ định sinh thiết hạch cửa.

Do đó, khi nghi ngờ melanoma, nguyên tắc quan trọng nhất là phải bảo tồn được toàn bộ cấu trúc của khối u để phục vụ đánh giá mô bệnh học.

Giải phẫu bệnh

Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để xác định melanoma.

Ngoài việc khẳng định bản chất ác tính, báo cáo mô bệnh học còn cung cấp rất nhiều thông tin có giá trị tiên lượng.

Thông số quan trọng nhất là độ dày Breslow, được đo từ lớp hạt của biểu bì đến tế bào ung thư sâu nhất.

Đây là yếu tố tiên lượng mạnh nhất ở melanoma khu trú và cũng là cơ sở quan trọng để phân giai đoạn T trong hệ thống TNM.

Bên cạnh Breslow, bác sĩ giải phẫu bệnh sẽ đánh giá tình trạng loét trên bề mặt khối u. Loét phản ánh mức độ ác tính cao hơn và liên quan đến nguy cơ tái phát cũng như tử vong tăng lên.

Tốc độ phân bào, mức độ xâm nhập mạch máu hoặc bạch huyết, hiện tượng vệ tinh vi thể và diện cắt phẫu thuật cũng được ghi nhận trong báo cáo.

Clark level

Trong quá khứ, mức độ Clark được sử dụng phổ biến để đánh giá độ sâu xâm lấn của melanoma.

Hệ thống này chia khối u thành năm mức dựa trên lớp giải phẫu mà tế bào ung thư đã xâm nhập.

Tuy nhiên, hiện nay Clark level không còn giữ vai trò trung tâm trong phân giai đoạn vì độ dày Breslow có giá trị tiên lượng cao hơn.

Clark level chỉ còn được tham khảo trong một số trường hợp melanoma rất mỏng hoặc khi độ dày Breslow không thể đo chính xác.

Hóa mô miễn dịch

Ở những trường hợp khó chẩn đoán, hóa mô miễn dịch giúp xác định nguồn gốc của tế bào u.

Các dấu ấn thường được sử dụng bao gồm S100, SOX10, Melan-A, HMB45 và PRAME.

S100 có độ nhạy rất cao nhưng độ đặc hiệu thấp hơn.

Melan-A và HMB45 đặc hiệu hơn đối với tế bào hắc tố.

SOX10 hiện là một trong những dấu ấn có giá trị cao trong chẩn đoán melanoma.

Không có một dấu ấn đơn lẻ nào đủ để khẳng định bệnh. Bác sĩ giải phẫu bệnh thường phối hợp nhiều dấu ấn cùng với hình ảnh vi thể để đưa ra kết luận cuối cùng.

Sinh thiết hạch cửa

Sinh thiết hạch cửa là một trong những bước tiến quan trọng nhất trong quản lý melanoma.

Hạch cửa là hạch bạch huyết đầu tiên nhận dẫn lưu từ vị trí khối u nguyên phát.

Nếu hạch cửa không có tế bào ung thư thì khả năng các hạch còn lại bị di căn rất thấp.

Ngược lại, nếu hạch cửa dương tính, bệnh được xếp vào giai đoạn III và chiến lược điều trị sẽ thay đổi.

Sinh thiết hạch cửa thường được cân nhắc ở người bệnh có độ dày Breslow từ khoảng 0,8 milimét trở lên hoặc khối u mỏng hơn nhưng có loét hoặc các yếu tố nguy cơ khác.

Chẩn đoán hình ảnh

Sau khi đã xác định melanoma, bác sĩ sẽ quyết định có cần chẩn đoán hình ảnh hay không dựa trên giai đoạn lâm sàng.

Đối với melanoma giai đoạn rất sớm, đa số người bệnh không cần chụp CT hoặc PET/CT vì khả năng di căn rất thấp.

Ở các giai đoạn nguy cơ cao hơn hoặc khi nghi ngờ có di căn, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh sẽ được sử dụng để đánh giá mức độ lan tràn của bệnh.

Chụp CT giúp khảo sát phổi, gan và các hạch sâu.

PET/CT có giá trị cao trong phát hiện tổn thương chuyển hóa bất thường trên toàn cơ thể và thường được chỉ định ở melanoma giai đoạn III hoặc IV.

MRI não được ưu tiên khi có triệu chứng thần kinh hoặc ở người bệnh melanoma giai đoạn tiến triển vì não là vị trí di căn tương đối thường gặp.

Xét nghiệm phân tử

Trong melanoma giai đoạn tiến triển, xét nghiệm đột biến gen đã trở thành một phần quan trọng của chẩn đoán.

Đột biến BRAF V600 gặp ở khoảng một nửa số trường hợp melanoma da và có ý nghĩa quyết định trong lựa chọn điều trị nhắm trúng đích.

Ở một số trường hợp, bác sĩ cũng có thể chỉ định xét nghiệm NRAS hoặc KIT, đặc biệt đối với melanoma niêm mạc hoặc melanoma đầu chi.

Những xét nghiệm này không nhằm khẳng định chẩn đoán mà giúp lựa chọn thuốc điều trị phù hợp khi bệnh đã tiến triển.

Ý nghĩa của chẩn đoán chính xác

Melanoma là bệnh ung thư mà chỉ một sai lệch nhỏ trong đánh giá độ dày Breslow hoặc tình trạng hạch cũng có thể làm thay đổi hoàn toàn chiến lược điều trị. Vì vậy, chẩn đoán cần được thực hiện theo đúng quy trình với sinh thiết thích hợp, đánh giá mô bệnh học đầy đủ và phân giai đoạn chính xác. Chỉ khi hiểu rõ đặc điểm của khối u và mức độ lan tràn của bệnh, bác sĩ mới có thể xây dựng kế hoạch điều trị tối ưu cho từng người bệnh.

5. Phân giai đoạn

Sau khi chẩn đoán xác định melanoma bằng mô bệnh học, bước tiếp theo là xác định giai đoạn bệnh. Phân giai đoạn có ý nghĩa rất quan trọng vì đây là cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trị, đánh giá tiên lượng và xây dựng kế hoạch theo dõi lâu dài. Hai người bệnh đều được chẩn đoán melanoma nhưng nếu một người chỉ có tổn thương khu trú ở lớp nông của da trong khi người còn lại đã có di căn hạch hoặc di căn não thì chiến lược điều trị và khả năng sống còn sẽ hoàn toàn khác nhau.

Hiện nay, melanoma được phân giai đoạn theo hệ thống TNM của American Joint Committee on Cancer (AJCC). Phiên bản mới nhất là AJCC 9th Edition. Hệ thống này đánh giá ba thành phần chính gồm mức độ xâm lấn của khối u nguyên phát, tình trạng hạch bạch huyết và sự hiện diện của di căn xa. Sau khi phân loại từng thành phần, bác sĩ sẽ kết hợp các thông tin này để xếp bệnh vào các giai đoạn từ 0 đến IV.

Thành phần T

Chữ T phản ánh đặc điểm của khối u nguyên phát.

Khác với nhiều loại ung thư khác sử dụng kích thước làm tiêu chí chính, melanoma được đánh giá chủ yếu dựa trên độ dày Breslow. Đây là khoảng cách từ lớp hạt của biểu bì đến tế bào ung thư sâu nhất được quan sát dưới kính hiển vi.

Độ dày Breslow càng lớn thì nguy cơ tế bào ung thư xâm nhập vào mạch máu hoặc hệ bạch huyết càng cao. Vì vậy, đây được xem là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ở melanoma khu trú.

Theo AJCC, các mốc độ dày có ý nghĩa lâm sàng gồm dưới 0,8 milimét, từ 0,8 đến 1 milimét, từ 1 đến 2 milimét, từ 2 đến 4 milimét và trên 4 milimét.

Ngoài độ dày, tình trạng loét của khối u cũng được đưa vào phân loại T. Một melanoma có loét luôn được xếp vào nhóm nguy cơ cao hơn so với melanoma có cùng độ dày nhưng không loét. Loét phản ánh tốc độ phát triển nhanh và khả năng xâm lấn mạnh hơn của khối u.

Thành phần N

Chữ N phản ánh tình trạng di căn hạch bạch huyết vùng hoặc sự hiện diện của các ổ tế bào ung thư nằm giữa khối u nguyên phát và hạch bạch huyết.

Nếu chưa có bằng chứng di căn hạch thì được xếp vào nhóm N0.

Khi tế bào ung thư xuất hiện trong hạch bạch huyết, bệnh sẽ được phân loại thành các mức N khác nhau tùy theo số lượng hạch bị tổn thương, kích thước di căn và cách phát hiện.

Một số trường hợp chỉ phát hiện tế bào ung thư trong hạch cửa qua sinh thiết vi thể. Đây được gọi là di căn hạch vi thể và thường có tiên lượng tốt hơn so với hạch đã to rõ trên lâm sàng.

Nếu hạch có thể sờ thấy hoặc quan sát được trên chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật thì được xem là di căn hạch đại thể.

Số lượng hạch bị di căn cũng có ý nghĩa tiên lượng rất lớn. Người bệnh có một hạch dương tính thường có tiên lượng tốt hơn người có nhiều hạch cùng bị tổn thương.

Vi vệ tinh và tổn thương vệ tinh

Một đặc điểm riêng của melanoma là sự xuất hiện của các ổ tế bào ung thư nhỏ nằm gần khối u nguyên phát nhưng không liên tục với khối u chính.

Nếu các ổ này được phát hiện dưới kính hiển vi thì gọi là vi vệ tinh.

Nếu quan sát thấy bằng mắt thường trên lâm sàng thì gọi là tổn thương vệ tinh.

Ngoài ra còn có hiện tượng di căn trong đường bạch huyết giữa khối u nguyên phát và hạch vùng, thường được gọi là in-transit metastasis.

Những biểu hiện này đều phản ánh bệnh đã lan theo hệ bạch huyết và được xếp vào nhóm N mặc dù chưa phải là di căn xa.

Thành phần M

Chữ M phản ánh tình trạng di căn đến các cơ quan ngoài vùng dẫn lưu bạch huyết.

Nếu chưa phát hiện di căn xa thì được xếp vào nhóm M0.

Khi bệnh lan đến các cơ quan như phổi, gan, não, xương hoặc các hạch ngoài vùng thì được xếp vào nhóm M1.

Trong hệ thống AJCC hiện nay, phân loại M không chỉ dựa trên vị trí di căn mà còn xem xét nồng độ LDH huyết thanh ở một số trường hợp. LDH tăng phản ánh gánh nặng khối u lớn hơn và thường liên quan đến tiên lượng xấu hơn.

Ở nhiều trung tâm, xét nghiệm LDH vẫn được thực hiện thường quy ở người bệnh melanoma giai đoạn tiến triển.

Giai đoạn 0

Giai đoạn 0 còn được gọi là melanoma tại chỗ.

Lúc này tế bào ung thư chỉ khu trú trong lớp biểu bì và chưa xâm nhập qua màng đáy xuống trung bì.

Khả năng chữa khỏi bằng phẫu thuật gần như tuyệt đối nếu diện cắt đạt yêu cầu.

Đây là giai đoạn có tiên lượng tốt nhất.

Giai đoạn I

Giai đoạn I bao gồm các melanoma còn mỏng, chưa có di căn hạch và chưa có di căn xa.

Khối u thường có độ dày Breslow thấp và có thể có hoặc không có loét.

Điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt rộng theo diện cắt tiêu chuẩn.

Tiên lượng ở giai đoạn này rất khả quan và phần lớn người bệnh được chữa khỏi hoàn toàn.

Giai đoạn II

Ở giai đoạn II, khối u đã dày hơn hoặc có loét nhưng vẫn chưa phát hiện di căn hạch.

Mặc dù chưa lan đến hạch bạch huyết, nguy cơ tái phát đã cao hơn đáng kể so với giai đoạn I.

Đây là nhóm người bệnh thường được cân nhắc sinh thiết hạch cửa và trong một số trường hợp có thể được chỉ định điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.

Giai đoạn III

Giai đoạn III được xác định khi melanoma đã di căn đến hạch bạch huyết vùng hoặc xuất hiện vi vệ tinh, tổn thương vệ tinh hoặc di căn trong đường bạch huyết.

Đây là giai đoạn rất không đồng nhất.

Một người chỉ có một hạch vi thể dương tính sẽ có tiên lượng tốt hơn nhiều so với người có nhiều hạch lớn hoặc tổn thương vệ tinh lan rộng.

Trong những năm gần đây, điều trị bổ trợ bằng miễn dịch hoặc điều trị nhắm trúng đích đã giúp giảm đáng kể nguy cơ tái phát ở nhóm người bệnh này.

Giai đoạn IV

Giai đoạn IV là khi melanoma đã di căn đến các cơ quan xa.

Các vị trí thường gặp gồm phổi, gan, não, xương và mô mềm.

Trước đây, tiên lượng của melanoma giai đoạn IV rất hạn chế.

Tuy nhiên, sự phát triển của các thuốc miễn dịch và điều trị nhắm trúng đích đã làm thay đổi đáng kể kết quả điều trị. Một số người bệnh hiện nay có thể đạt đáp ứng kéo dài trong nhiều năm và thậm chí có trường hợp lui bệnh hoàn toàn.

Vai trò của sinh thiết hạch cửa trong phân giai đoạn

Sinh thiết hạch cửa không phải là phương pháp điều trị mà là phương pháp giúp phân giai đoạn chính xác hơn.

Ở người bệnh có nguy cơ di căn hạch, kết quả sinh thiết hạch cửa sẽ quyết định việc bệnh còn ở giai đoạn II hay đã chuyển sang giai đoạn III.

Sự thay đổi này có ý nghĩa rất lớn vì có thể làm thay đổi hoàn toàn chiến lược điều trị sau phẫu thuật.

Ý nghĩa của phân giai đoạn

Phân giai đoạn không chỉ nhằm mô tả mức độ lan tràn của bệnh mà còn giúp dự đoán tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất cho từng người bệnh. Một melanoma có độ dày chỉ vài phần mười milimét sẽ được xử trí rất khác với một melanoma đã di căn não mặc dù cả hai đều mang cùng tên gọi. Chính vì vậy, đánh giá chính xác giai đoạn bệnh ngay từ đầu là nền tảng để xây dựng kế hoạch điều trị tối ưu và giúp người bệnh có cơ hội đạt kết quả tốt nhất.

6. Điều trị (Phần 1: Nguyên tắc điều trị, phẫu thuật và sinh thiết hạch cửa)

Điều trị melanoma đã có những thay đổi rất lớn trong hai thập kỷ gần đây. Nếu trước đây lựa chọn điều trị chủ yếu chỉ gồm phẫu thuật và hóa trị với hiệu quả hạn chế thì hiện nay sự ra đời của liệu pháp miễn dịch và điều trị nhắm trúng đích đã làm thay đổi hoàn toàn tiên lượng của người bệnh, đặc biệt ở giai đoạn tiến triển. Tuy nhiên, mặc dù có nhiều tiến bộ về thuốc, phẫu thuật vẫn là nền tảng điều trị đối với melanoma giai đoạn khu trú và là phương pháp duy nhất có khả năng chữa khỏi hoàn toàn khi bệnh được phát hiện sớm.

Mục tiêu điều trị melanoma phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Đối với giai đoạn tại chỗ và giai đoạn sớm, mục tiêu là loại bỏ hoàn toàn khối u và ngăn ngừa tái phát. Khi bệnh đã di căn hạch, điều trị hướng đến giảm nguy cơ tái phát sau phẫu thuật bằng các phương pháp điều trị bổ trợ. Ở giai đoạn di căn xa, mục tiêu chuyển sang kiểm soát bệnh, kéo dài thời gian sống và duy trì chất lượng cuộc sống. Trong một số trường hợp đáp ứng rất tốt với miễn dịch hoặc điều trị nhắm trúng đích, người bệnh vẫn có thể đạt lui bệnh kéo dài.

Điều trị đa chuyên khoa

Melanoma là bệnh lý cần được quản lý bởi nhiều chuyên khoa phối hợp.

Bác sĩ da liễu thường là người đầu tiên phát hiện tổn thương nghi ngờ.

Bác sĩ ngoại khoa ung thư chịu trách nhiệm sinh thiết và phẫu thuật triệt căn.

Bác sĩ giải phẫu bệnh xác định chẩn đoán và đánh giá các yếu tố tiên lượng.

Bác sĩ ung bướu nội khoa quyết định điều trị bổ trợ hoặc điều trị toàn thân.

Bác sĩ xạ trị tham gia trong những tình huống chọn lọc.

Sự phối hợp giữa các chuyên ngành giúp lựa chọn phương án điều trị tối ưu cho từng người bệnh.

Phẫu thuật là nền tảng điều trị

Đối với melanoma khu trú, phẫu thuật là phương pháp điều trị quan trọng nhất.

Mục tiêu của phẫu thuật là cắt bỏ toàn bộ khối u cùng với một diện mô lành xung quanh nhằm giảm nguy cơ còn sót tế bào ung thư.

Sau khi đã có kết quả sinh thiết xác định melanoma, người bệnh thường được chỉ định phẫu thuật cắt rộng thêm quanh vị trí sẹo sinh thiết.

Điều đáng chú ý là diện cắt không giống nhau ở mọi người bệnh mà phụ thuộc chủ yếu vào độ dày Breslow.

Diện cắt phẫu thuật

Qua nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn, các hướng dẫn quốc tế hiện nay đã thống nhất diện cắt tối ưu theo độ dày khối u.

Đối với melanoma tại chỗ, diện cắt thường khoảng nửa đến một xentimét.

Melanoma có độ dày dưới hai milimét thường được cắt với diện mô lành khoảng một xentimét.

Melanoma dày từ hai milimét trở lên thường được cắt rộng khoảng hai xentimét.

Việc mở rộng diện cắt quá mức không làm cải thiện tiên lượng nhưng lại làm tăng biến chứng, kéo dài thời gian hồi phục và gây khó khăn cho tái tạo mô mềm.

Ngược lại, diện cắt quá hẹp có thể làm tăng nguy cơ tái phát tại chỗ.

Vì vậy, diện cắt hiện nay dựa trên bằng chứng khoa học từ các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng chứ không chỉ dựa trên kinh nghiệm.

Phẫu thuật tái tạo

Sau khi cắt rộng, đặc biệt ở vùng mặt, bàn tay hoặc bàn chân, khuyết hổng mô có thể khá lớn.

Trong những trường hợp này, bác sĩ có thể sử dụng các kỹ thuật tạo hình như khâu trực tiếp, ghép da hoặc chuyển vạt da để phục hồi chức năng và thẩm mỹ.

Việc tái tạo thường được thực hiện ngay trong cùng một cuộc mổ nếu điều kiện cho phép.

Vai trò của sinh thiết hạch cửa

Một trong những tiến bộ quan trọng nhất trong điều trị melanoma là sinh thiết hạch cửa.

Hạch cửa là hạch đầu tiên nhận dẫn lưu bạch huyết từ khối u nguyên phát.

Nếu tế bào ung thư chưa xuất hiện ở hạch này thì khả năng các hạch còn lại bị di căn rất thấp.

Trong quá trình phẫu thuật, bác sĩ sẽ tiêm chất đánh dấu phóng xạ hoặc thuốc nhuộm quanh vị trí khối u để xác định chính xác hạch cửa.

Sau đó hạch được lấy ra và gửi làm giải phẫu bệnh.

Nếu hạch âm tính, người bệnh thường không cần phẫu thuật hạch thêm.

Nếu hạch dương tính, bệnh được xếp sang giai đoạn III và bác sĩ sẽ cân nhắc điều trị bổ trợ.

Khi nào cần sinh thiết hạch cửa?

Không phải mọi người bệnh melanoma đều cần thực hiện kỹ thuật này.

Những melanoma rất mỏng có nguy cơ di căn hạch thấp nên lợi ích của sinh thiết hạch cửa không lớn.

Ngược lại, ở các khối u có độ dày từ khoảng 0,8 milimét trở lên hoặc mỏng hơn nhưng có loét hay các yếu tố nguy cơ khác, sinh thiết hạch cửa thường được khuyến cáo vì giúp đánh giá chính xác giai đoạn bệnh.

Việc chỉ định cụ thể sẽ được cá thể hóa dựa trên đặc điểm của từng người bệnh.

Có cần nạo hạch sau khi hạch cửa dương tính?

Trong nhiều năm trước đây, nếu hạch cửa có tế bào ung thư thì người bệnh thường được nạo toàn bộ hạch vùng.

Tuy nhiên, các nghiên cứu quốc tế lớn như MSLT-II và DeCOG-SLT cho thấy nạo hạch thường quy không làm cải thiện thời gian sống toàn bộ so với theo dõi bằng siêu âm định kỳ ở nhiều trường hợp.

Do đó, xu hướng hiện nay là không còn nạo hạch đại trà cho tất cả người bệnh có hạch cửa dương tính.

Thay vào đó, bác sĩ sẽ cân nhắc từng trường hợp dựa trên số lượng tế bào ung thư trong hạch, đặc điểm mô bệnh học, khả năng theo dõi và kế hoạch điều trị bổ trợ.

Điều này giúp giảm đáng kể nguy cơ phù bạch huyết và các biến chứng sau mổ mà vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị.

Điều trị theo giai đoạn

Mỗi giai đoạn melanoma có chiến lược điều trị khác nhau.

Melanoma tại chỗ chủ yếu điều trị bằng phẫu thuật.

Giai đoạn I và II điều trị bằng cắt rộng, trong đó một số trường hợp cần sinh thiết hạch cửa.

Giai đoạn III thường kết hợp phẫu thuật với điều trị bổ trợ bằng miễn dịch hoặc điều trị nhắm trúng đích nếu có chỉ định.

Giai đoạn IV chủ yếu điều trị toàn thân bằng miễn dịch hoặc thuốc nhắm trúng đích, kết hợp phẫu thuật hoặc xạ trị trong một số tình huống chọn lọc.

Việc lựa chọn phác đồ luôn dựa trên hội chẩn đa chuyên khoa nhằm tối ưu hiệu quả và hạn chế tác dụng không mong muốn.

Vai trò của điều trị bổ trợ

Ngay cả khi đã cắt bỏ hoàn toàn khối u và các hạch di căn, vẫn có khả năng còn tồn tại các ổ vi di căn mà các phương tiện chẩn đoán hiện nay chưa phát hiện được.

Điều trị bổ trợ được sử dụng sau phẫu thuật nhằm tiêu diệt những tế bào ung thư còn sót lại và giảm nguy cơ tái phát.

Trong melanoma, điều trị bổ trợ hiện nay chủ yếu sử dụng miễn dịch hoặc điều trị nhắm trúng đích thay vì hóa trị như trước đây.

Quyết định điều trị bổ trợ phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, kết quả mô bệnh học và tình trạng đột biến gen của khối u.

6. Điều trị (Phần 2: Liệu pháp miễn dịch)

Một trong những bước tiến quan trọng nhất của ung thư học hiện đại là sự ra đời của liệu pháp miễn dịch. Nếu như trước đây melanoma giai đoạn di căn thường có tiên lượng rất hạn chế và thời gian sống trung bình chỉ tính bằng vài tháng thì hiện nay nhiều người bệnh có thể sống thêm nhiều năm, thậm chí đạt lui bệnh hoàn toàn sau điều trị. Thành tựu này phần lớn nhờ các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, còn gọi là immune checkpoint inhibitors. Melanoma cũng chính là loại ung thư đầu tiên chứng minh rõ ràng hiệu quả vượt trội của nhóm thuốc này và trở thành mô hình mở đường cho điều trị miễn dịch ở nhiều bệnh ung thư khác.

Nguyên lý của liệu pháp miễn dịch

Hệ miễn dịch của cơ thể luôn có khả năng nhận biết và tiêu diệt các tế bào bất thường, bao gồm cả tế bào ung thư. Tuy nhiên, trong quá trình tiến hóa, tế bào ung thư đã phát triển nhiều cơ chế để "né tránh" sự giám sát của hệ miễn dịch.

Một trong những cơ chế quan trọng nhất là kích hoạt các điểm kiểm soát miễn dịch nhằm làm giảm hoạt động của tế bào lympho T.

Bình thường, các điểm kiểm soát miễn dịch giúp ngăn hệ miễn dịch tấn công nhầm vào các mô lành. Tuy nhiên, melanoma lợi dụng cơ chế này để tự bảo vệ trước hệ miễn dịch của cơ thể.

Các thuốc miễn dịch hiện nay không trực tiếp tiêu diệt tế bào ung thư mà loại bỏ "phanh hãm" trên tế bào lympho T, từ đó giúp hệ miễn dịch tự nhận diện và tiêu diệt khối u.

Chính vì cơ chế này nên đáp ứng miễn dịch có thể kéo dài nhiều năm ngay cả sau khi đã kết thúc điều trị.

Thuốc ức chế PD-1

Hai thuốc được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay là Pembrolizumab và Nivolumab.

Cả hai đều là kháng thể đơn dòng chống lại thụ thể PD-1 trên bề mặt tế bào lympho T.

Khi PD-1 bị ức chế, tế bào lympho T lấy lại khả năng nhận diện và tiêu diệt tế bào melanoma.

Đây hiện là tiêu chuẩn điều trị trong nhiều tình huống lâm sàng.

Ở melanoma giai đoạn III sau phẫu thuật, pembrolizumab hoặc nivolumab được sử dụng như điều trị bổ trợ nhằm giảm nguy cơ tái phát.

Ở melanoma giai đoạn IV hoặc không còn khả năng phẫu thuật triệt căn, hai thuốc này cũng là lựa chọn hàng đầu nếu người bệnh không có chống chỉ định.

Các nghiên cứu lớn cho thấy điều trị bằng thuốc ức chế PD-1 giúp cải thiện đáng kể thời gian sống không bệnh và thời gian sống toàn bộ so với các phương pháp điều trị trước đây.

Thuốc ức chế CTLA-4

Ipilimumab là thuốc đầu tiên chứng minh liệu pháp miễn dịch có thể kéo dài thời gian sống ở melanoma di căn.

Thuốc tác động lên phân tử CTLA-4, một điểm kiểm soát miễn dịch khác nằm trên tế bào lympho T.

So với nhóm PD-1, ipilimumab có khả năng hoạt hóa miễn dịch mạnh hơn nhưng đồng thời cũng gây nhiều tác dụng không mong muốn hơn.

Hiện nay, ipilimumab ít được sử dụng đơn độc mà chủ yếu phối hợp với nivolumab trong các trường hợp melanoma tiến triển có nguy cơ cao hoặc cần đáp ứng mạnh.

Phối hợp Nivolumab và Ipilimumab

Sự kết hợp giữa nivolumab và ipilimumab giúp tác động đồng thời lên hai cơ chế điều hòa miễn dịch khác nhau.

Nhiều nghiên cứu cho thấy phác đồ này có tỷ lệ đáp ứng cao hơn so với điều trị bằng một thuốc đơn lẻ.

Đặc biệt ở những người bệnh có gánh nặng khối u lớn, di căn não hoặc melanoma tiến triển nhanh, phối hợp hai thuốc có thể mang lại lợi ích đáng kể.

Tuy nhiên, việc hoạt hóa miễn dịch mạnh hơn cũng đồng nghĩa với nguy cơ xảy ra các biến cố miễn dịch cao hơn. Vì vậy, quyết định phối hợp cần được cân nhắc kỹ giữa hiệu quả điều trị và khả năng dung nạp của từng người bệnh.

Điều trị bổ trợ bằng miễn dịch

Ở melanoma giai đoạn III sau khi đã phẫu thuật triệt căn và trong một số trường hợp giai đoạn II nguy cơ cao, miễn dịch được sử dụng nhằm tiêu diệt các ổ vi di căn còn sót lại.

Mục tiêu không phải làm nhỏ khối u vì khối u đã được cắt bỏ mà là giảm nguy cơ tái phát trong tương lai.

Các thử nghiệm quốc tế đã chứng minh pembrolizumab và nivolumab giúp kéo dài thời gian sống không bệnh ở nhóm người bệnh này.

Do đó, điều trị bổ trợ hiện nay đã trở thành tiêu chuẩn trong nhiều trường hợp melanoma nguy cơ cao.

Điều trị tân bổ trợ

Trong những năm gần đây, một số nghiên cứu bắt đầu sử dụng miễn dịch trước phẫu thuật ở người bệnh melanoma giai đoạn III có hạch di căn.

Điều trị trước mổ giúp hệ miễn dịch tiếp xúc với khối u còn nguyên vẹn, từ đó tạo đáp ứng miễn dịch mạnh hơn.

Một số người bệnh đạt đáp ứng bệnh lý hoàn toàn ngay tại thời điểm phẫu thuật.

Đây là hướng điều trị đầy triển vọng nhưng hiện vẫn cần được lựa chọn theo từng trường hợp và dựa trên các hướng dẫn chuyên môn cập nhật.

Đáp ứng với điều trị miễn dịch

Không phải tất cả người bệnh đều đáp ứng với miễn dịch.

Một số người đạt đáp ứng hoàn toàn và duy trì nhiều năm.

Một số chỉ đáp ứng một phần hoặc bệnh ổn định.

Cũng có những trường hợp hoàn toàn không đáp ứng.

Điều thú vị là ở melanoma, nếu đã đạt đáp ứng hoàn toàn kéo dài thì nhiều người bệnh vẫn duy trì được hiệu quả ngay cả sau khi ngừng thuốc.

Đây là điểm khác biệt rất lớn so với hóa trị truyền thống.

Tác dụng không mong muốn

Do miễn dịch hoạt hóa hệ miễn dịch của chính cơ thể nên các tác dụng phụ chủ yếu là phản ứng tự miễn.

Hệ miễn dịch không chỉ tấn công tế bào ung thư mà đôi khi còn tấn công cả mô lành.

Các cơ quan có thể bị ảnh hưởng gồm da, ruột, gan, phổi, tuyến giáp, tuyến yên, tuyến thượng thận, thận và nhiều cơ quan khác.

Biểu hiện thường gặp nhất là phát ban hoặc ngứa.

Một số người bệnh xuất hiện tiêu chảy do viêm đại tràng miễn dịch.

Viêm gan miễn dịch có thể gây tăng men gan.

Viêm phổi miễn dịch tuy ít gặp nhưng là biến chứng nghiêm trọng vì có thể gây suy hô hấp nếu không được phát hiện sớm.

Ngoài ra còn có thể gặp suy giáp, cường giáp, suy tuyến yên hoặc suy thượng thận do viêm các tuyến nội tiết.

Theo dõi tác dụng phụ

Người bệnh điều trị miễn dịch cần được theo dõi định kỳ bằng khám lâm sàng và các xét nghiệm máu.

Chức năng gan, chức năng thận, hormon tuyến giáp và một số xét nghiệm nội tiết khác thường được kiểm tra định kỳ trong quá trình điều trị.

Quan trọng hơn, người bệnh cần được hướng dẫn báo ngay cho bác sĩ nếu xuất hiện tiêu chảy kéo dài, khó thở, ho mới xuất hiện, vàng da, đau đầu dữ dội hoặc mệt mỏi bất thường.

Việc phát hiện sớm giúp xử trí kịp thời và hạn chế các biến chứng nặng.

Điều trị tác dụng phụ miễn dịch

Nguyên tắc điều trị các biến cố miễn dịch là tạm ngừng thuốc và sử dụng corticosteroid khi cần thiết.

Ở những trường hợp nặng hoặc không đáp ứng với corticosteroid, có thể phải sử dụng thêm các thuốc ức chế miễn dịch khác như infliximab hoặc mycophenolate mofetil tùy từng loại biến chứng.

Điều quan trọng là xử trí đúng mức độ. Không phải mọi tác dụng phụ đều bắt buộc ngừng điều trị vĩnh viễn.

Vai trò hiện nay của miễn dịch

Liệu pháp miễn dịch đã trở thành nền tảng điều trị melanoma giai đoạn tiến triển và là tiêu chuẩn điều trị bổ trợ ở nhiều nhóm nguy cơ cao. Nhờ khả năng tạo đáp ứng kéo dài và cải thiện rõ rệt thời gian sống, miễn dịch đã thay đổi hoàn toàn tiên lượng của căn bệnh từng được xem là một trong những ung thư có diễn biến xấu nhất. Tuy nhiên, việc lựa chọn thuốc, theo dõi hiệu quả và xử trí các tác dụng không mong muốn cần được thực hiện tại các cơ sở chuyên khoa ung bướu có kinh nghiệm để bảo đảm người bệnh nhận được lợi ích tối đa từ phương pháp điều trị hiện đại này.

6. Điều trị (Phần 3: Điều trị nhắm trúng đích)

Bên cạnh liệu pháp miễn dịch, điều trị nhắm trúng đích là một trong những bước tiến lớn nhất trong điều trị melanoma hiện đại. Nếu miễn dịch giúp hệ thống phòng vệ của cơ thể nhận diện và tiêu diệt tế bào ung thư thì điều trị nhắm trúng đích tác động trực tiếp vào những bất thường phân tử đóng vai trò trung tâm trong sự phát triển của khối u. Đây là phương pháp điều trị mang tính cá thể hóa rất rõ rệt vì chỉ có hiệu quả ở những người bệnh mang các đột biến gen phù hợp.

Sự phát hiện đột biến BRAF vào đầu những năm 2000 đã mở ra một kỷ nguyên mới trong điều trị melanoma. Hiện nay, tất cả người bệnh melanoma giai đoạn tiến triển hoặc có nguy cơ cần điều trị toàn thân đều được khuyến cáo xét nghiệm đột biến BRAF trước khi lựa chọn phác đồ.

Con đường tín hiệu MAPK

Để hiểu cơ chế của điều trị nhắm trúng đích, cần biết rằng tế bào bình thường sử dụng nhiều con đường tín hiệu để điều hòa quá trình tăng sinh và biệt hóa.

Một trong những con đường quan trọng nhất là hệ thống RAS – RAF – MEK – ERK, còn gọi là con đường MAPK.

Trong điều kiện bình thường, con đường này chỉ hoạt động khi tế bào nhận được tín hiệu tăng trưởng phù hợp.

Ở melanoma có đột biến BRAF, protein BRAF luôn ở trạng thái hoạt hóa ngay cả khi không có tín hiệu kích thích. Hậu quả là tế bào liên tục tăng sinh và tránh được quá trình chết theo chương trình.

Điều trị nhắm trúng đích được phát triển nhằm ức chế chính con đường tín hiệu bất thường này.

Đột biến BRAF

Khoảng một nửa số melanoma da mang đột biến BRAF, trong đó phổ biến nhất là BRAF V600E, tiếp theo là BRAF V600K.

Những đột biến này thường gặp ở người trẻ hơn và melanoma xuất hiện trên vùng da từng tiếp xúc nhiều với ánh nắng gián đoạn.

Ngược lại, melanoma niêm mạc và melanoma đầu chi ít gặp đột biến BRAF hơn.

Điều quan trọng là không phải mọi melanoma đều có đột biến BRAF. Vì vậy, xét nghiệm phân tử luôn cần được thực hiện trước khi chỉ định điều trị.

Thuốc ức chế BRAF

Các thuốc đầu tiên được phát triển nhằm ức chế trực tiếp protein BRAF đột biến gồm Vemurafenib, Dabrafenib và Encorafenib.

Những thuốc này có thể làm khối u nhỏ đi rất nhanh, thậm chí chỉ sau vài tuần điều trị.

Ở nhiều người bệnh có triệu chứng nặng hoặc gánh nặng khối u lớn, đáp ứng nhanh này có ý nghĩa lâm sàng rất quan trọng vì giúp cải thiện triệu chứng trong thời gian ngắn.

Tuy nhiên, khi sử dụng đơn độc, các thuốc ức chế BRAF thường gặp hiện tượng kháng thuốc sau một thời gian điều trị.

Thuốc ức chế MEK

Để khắc phục hiện tượng kháng thuốc, các nhà nghiên cứu phát triển thêm nhóm thuốc ức chế MEK.

Những thuốc được sử dụng phổ biến hiện nay gồm Trametinib, Cobimetinib và Binimetinib.

Do MEK nằm ngay phía dưới BRAF trong cùng một con đường tín hiệu nên việc ức chế đồng thời cả hai vị trí giúp kiểm soát hoạt động của khối u hiệu quả hơn.

Phối hợp BRAF và MEK

Hiện nay, điều trị chuẩn không còn sử dụng thuốc ức chế BRAF đơn độc mà phối hợp cùng thuốc ức chế MEK.

Ba phác đồ được sử dụng rộng rãi nhất gồm:

Dabrafenib kết hợp Trametinib.

Vemurafenib kết hợp Cobimetinib.

Encorafenib kết hợp Binimetinib.

Các nghiên cứu quốc tế cho thấy phối hợp hai thuốc giúp kéo dài thời gian kiểm soát bệnh, tăng thời gian sống và đồng thời giảm một số tác dụng phụ so với sử dụng thuốc BRAF đơn độc.

Do đó, đây hiện là lựa chọn tiêu chuẩn ở người bệnh melanoma có đột biến BRAF phù hợp.

Điều trị bổ trợ bằng thuốc nhắm trúng đích

Ở người bệnh melanoma giai đoạn III đã được phẫu thuật triệt căn và mang đột biến BRAF V600, phối hợp dabrafenib và trametinib có thể được sử dụng trong điều trị bổ trợ.

Mục tiêu là tiêu diệt các ổ vi di căn còn sót lại sau mổ và giảm nguy cơ tái phát.

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh phác đồ này cải thiện rõ rệt thời gian sống không bệnh ở nhóm người bệnh nguy cơ cao.

Khi nào lựa chọn điều trị nhắm trúng đích?

Không phải tất cả người bệnh melanoma đều cần điều trị nhắm trúng đích.

Điều kiện đầu tiên là khối u phải có đột biến BRAF phù hợp.

Sau đó, bác sĩ sẽ cân nhắc giữa điều trị miễn dịch và điều trị nhắm trúng đích dựa trên nhiều yếu tố.

Ở người bệnh có triệu chứng nặng, khối u phát triển nhanh hoặc cần đáp ứng sớm để kiểm soát bệnh, điều trị nhắm trúng đích thường mang lại lợi ích vì hiệu quả xuất hiện rất nhanh.

Ngược lại, ở người bệnh ổn định, miễn dịch thường được ưu tiên vì khả năng duy trì đáp ứng lâu dài cao hơn.

Hiện nay vẫn chưa có một chiến lược phù hợp cho tất cả người bệnh và quyết định điều trị luôn cần được cá thể hóa.

Điều trị sau thất bại

Khi bệnh tiến triển sau điều trị nhắm trúng đích, bác sĩ có thể chuyển sang miễn dịch nếu trước đó chưa sử dụng.

Ngược lại, nếu người bệnh đã điều trị miễn dịch trước và mang đột biến BRAF thì điều trị nhắm trúng đích vẫn là một lựa chọn quan trọng.

Trong thực hành lâm sàng, việc lựa chọn trình tự điều trị là một trong những vấn đề được nghiên cứu nhiều nhất hiện nay.

Kháng thuốc

Mặc dù đáp ứng ban đầu rất tốt, phần lớn melanoma cuối cùng vẫn xuất hiện hiện tượng kháng thuốc.

Kháng thuốc có thể xảy ra do khối u hình thành thêm các đột biến mới hoặc kích hoạt những con đường tín hiệu khác ngoài MAPK.

Đây là lý do nhiều nghiên cứu hiện nay tập trung vào việc kết hợp miễn dịch với điều trị nhắm trúng đích hoặc phát triển các thuốc thế hệ mới nhằm vượt qua cơ chế kháng thuốc.

Tác dụng không mong muốn

Điều trị nhắm trúng đích thường có độc tính khác với miễn dịch.

Người bệnh có thể gặp sốt, rét run, mệt mỏi, phát ban, đau khớp, tăng men gan hoặc nhạy cảm với ánh sáng.

Một số thuốc có thể ảnh hưởng đến chức năng tim, mắt hoặc gây tăng huyết áp nên cần được theo dõi định kỳ.

Đa số tác dụng phụ có thể kiểm soát bằng điều chỉnh liều hoặc tạm ngừng điều trị trong thời gian ngắn.

Xét nghiệm theo dõi

Trong quá trình điều trị, người bệnh thường được kiểm tra công thức máu, chức năng gan, chức năng thận và điện giải định kỳ.

Một số trường hợp cần siêu âm tim hoặc đo phân suất tống máu trước và trong điều trị.

Khám mắt cũng được chỉ định khi xuất hiện nhìn mờ hoặc các triệu chứng bất thường về thị lực.

Việc theo dõi đều đặn giúp phát hiện sớm các biến chứng và duy trì điều trị an toàn.

Điều trị các đột biến khác

Ngoài BRAF, một số melanoma mang đột biến KIT, đặc biệt là melanoma niêm mạc và melanoma đầu chi.

Ở những trường hợp này, các thuốc ức chế tyrosine kinase như Imatinib có thể mang lại hiệu quả ở một số người bệnh có đột biến nhạy cảm.

Đối với đột biến NRAS, hiện chưa có thuốc nhắm trúng đích được chấp nhận rộng rãi trong thực hành lâm sàng mặc dù nhiều nghiên cứu vẫn đang được tiến hành.

Vai trò hiện nay của điều trị nhắm trúng đích

Điều trị nhắm trúng đích đã trở thành một trong những trụ cột của điều trị melanoma giai đoạn tiến triển ở người bệnh mang đột biến BRAF. Nhờ khả năng làm khối u thu nhỏ nhanh và cải thiện triệu chứng trong thời gian ngắn, phương pháp này đặc biệt hữu ích ở những người bệnh có gánh nặng khối u lớn hoặc diễn biến bệnh nhanh. Tuy nhiên, do hiện tượng kháng thuốc vẫn có thể xảy ra nên việc lựa chọn giữa miễn dịch và điều trị nhắm trúng đích cần được cá thể hóa dựa trên đặc điểm sinh học của khối u, tình trạng toàn thân của người bệnh và mục tiêu điều trị trong từng giai đoạn.

6. Điều trị (Phần 4: Xạ trị, hóa trị, điều trị di căn và chiến lược điều trị theo giai đoạn)

Mặc dù phẫu thuật, liệu pháp miễn dịch và điều trị nhắm trúng đích hiện là ba trụ cột chính trong điều trị melanoma nhưng vẫn còn nhiều phương pháp khác giữ vai trò quan trọng trong những tình huống lâm sàng đặc biệt. Xạ trị, hóa trị, phẫu thuật điều trị di căn và chăm sóc giảm nhẹ không phải lúc nào cũng được áp dụng nhưng vẫn có giá trị ở những nhóm người bệnh phù hợp. Điều trị melanoma hiện đại không dựa trên một phương pháp duy nhất mà là sự phối hợp linh hoạt giữa nhiều chuyên ngành nhằm đạt hiệu quả tối ưu cho từng người bệnh.

Vai trò của xạ trị

Melanoma từng được xem là loại ung thư ít nhạy cảm với tia xạ. Quan điểm này xuất phát từ những nghiên cứu cũ sử dụng kỹ thuật xạ trị còn hạn chế. Tuy nhiên, với sự phát triển của công nghệ xạ trị hiện đại, vai trò của xạ trị đã được nhìn nhận đầy đủ hơn.

Xạ trị không phải là phương pháp điều trị đầu tay đối với melanoma khu trú vì phẫu thuật vẫn mang lại hiệu quả cao hơn. Tuy nhiên, ở một số trường hợp đặc biệt, xạ trị có thể giúp kiểm soát bệnh rất tốt.

Sau phẫu thuật, xạ trị bổ trợ có thể được cân nhắc khi người bệnh có nguy cơ tái phát tại vùng hạch cao, đặc biệt nếu có nhiều hạch di căn, hạch rất lớn hoặc hạch vỡ vỏ bao.

Ở người bệnh không thể phẫu thuật do tuổi cao, nhiều bệnh lý phối hợp hoặc vị trí khối u quá phức tạp, xạ trị cũng có thể được sử dụng với mục tiêu kiểm soát tại chỗ.

Trong giai đoạn di căn, xạ trị đóng vai trò quan trọng trong giảm đau, kiểm soát chảy máu hoặc điều trị các tổn thương di căn não và di căn xương.

Xạ phẫu định vị

Melanoma có xu hướng di căn não cao hơn nhiều loại ung thư khác.

Sự phát triển của xạ phẫu định vị như Gamma Knife hoặc CyberKnife đã cải thiện đáng kể khả năng kiểm soát các ổ di căn nhỏ trong não.

Khác với xạ trị toàn não trước đây, xạ phẫu tập trung liều bức xạ rất cao vào đúng vị trí tổn thương, giúp hạn chế ảnh hưởng đến mô não lành.

Ở nhiều trường hợp có số lượng ổ di căn não ít và kích thước nhỏ, xạ phẫu kết hợp với miễn dịch hoặc điều trị nhắm trúng đích có thể mang lại kết quả rất khả quan.

Hóa trị

Vai trò của hóa trị trong melanoma hiện nay đã giảm đi rất nhiều.

Trước khi có miễn dịch và điều trị nhắm trúng đích, dacarbazine từng là thuốc hóa trị chuẩn trong melanoma di căn.

Tuy nhiên, tỷ lệ đáp ứng thấp và thời gian đáp ứng ngắn khiến hóa trị không còn giữ vị trí trung tâm.

Hiện nay, hóa trị chỉ được cân nhắc ở một số trường hợp rất đặc biệt khi người bệnh không còn lựa chọn điều trị hiệu quả hơn hoặc không thể sử dụng miễn dịch và thuốc nhắm trúng đích.

Phẫu thuật điều trị di căn

Không phải mọi trường hợp melanoma di căn đều không còn chỉ định phẫu thuật.

Ở những người bệnh chỉ có một hoặc vài ổ di căn đơn độc và có thể cắt bỏ hoàn toàn, phẫu thuật vẫn mang lại lợi ích.

Ví dụ, một ổ di căn đơn độc ở phổi hoặc gan sau thời gian dài ổn định có thể được phẫu thuật nếu đánh giá toàn thân cho thấy không còn vị trí di căn khác.

Trong bối cảnh điều trị hiện đại, phẫu thuật điều trị di căn thường được phối hợp với miễn dịch hoặc điều trị nhắm trúng đích nhằm kéo dài thời gian kiểm soát bệnh.

Điều trị melanoma di căn não

Não là một trong những vị trí di căn thường gặp nhất của melanoma.

Chiến lược điều trị phụ thuộc vào số lượng tổn thương, kích thước, triệu chứng thần kinh và tình trạng toàn thân.

Ở người bệnh có một hoặc vài ổ di căn nhỏ, xạ phẫu định vị thường được ưu tiên.

Nếu khối u lớn gây chèn ép hoặc xuất huyết, phẫu thuật lấy tổn thương có thể được chỉ định trước.

Sau kiểm soát tại chỗ, người bệnh thường tiếp tục điều trị toàn thân bằng miễn dịch hoặc điều trị nhắm trúng đích nếu có đột biến BRAF.

Trong nhiều nghiên cứu gần đây, phối hợp miễn dịch với điều trị tại não đã cải thiện đáng kể thời gian sống so với trước đây.

Điều trị giảm nhẹ

Ở giai đoạn rất muộn, mục tiêu điều trị chuyển từ chữa khỏi sang kiểm soát triệu chứng và duy trì chất lượng cuộc sống.

Điều trị giảm nhẹ không đồng nghĩa với ngừng điều trị mà là tập trung giải quyết các vấn đề người bệnh đang gặp phải như đau, khó thở, suy kiệt, buồn nôn, mất ngủ hoặc lo âu.

Việc kiểm soát triệu chứng tốt giúp người bệnh duy trì khả năng sinh hoạt và tiếp tục các phương pháp điều trị toàn thân khi còn phù hợp.

Điều trị theo từng giai đoạn

Ở giai đoạn 0, melanoma còn khu trú trong lớp biểu bì nên phẫu thuật cắt rộng là phương pháp điều trị duy nhất và thường mang lại khả năng chữa khỏi gần như tuyệt đối.

Ở giai đoạn I, điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật cắt rộng. Một số trường hợp có thể được cân nhắc sinh thiết hạch cửa nếu nguy cơ di căn hạch cao.

Ở giai đoạn II, ngoài phẫu thuật cắt rộng, nhiều người bệnh sẽ được đánh giá chỉ định sinh thiết hạch cửa. Những trường hợp nguy cơ rất cao có thể được cân nhắc điều trị bổ trợ bằng miễn dịch sau mổ.

Ở giai đoạn III, điều trị bao gồm phẫu thuật khối u nguyên phát, đánh giá và xử trí hạch bạch huyết, sau đó điều trị bổ trợ bằng pembrolizumab, nivolumab hoặc phối hợp dabrafenib và trametinib nếu có đột biến BRAF.

Ở giai đoạn IV, điều trị toàn thân trở thành nền tảng. Miễn dịch hoặc điều trị nhắm trúng đích được lựa chọn dựa trên đặc điểm sinh học của khối u và tình trạng lâm sàng của người bệnh. Phẫu thuật hoặc xạ trị chỉ được sử dụng trong các tình huống chọn lọc nhằm kiểm soát triệu chứng hoặc xử trí các ổ di căn đơn độc.

Điều trị cá thể hóa

Melanoma là một trong những bệnh ung thư điển hình của điều trị cá thể hóa.

Không còn tồn tại một phác đồ áp dụng giống nhau cho tất cả người bệnh.

Quyết định điều trị phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như giai đoạn bệnh, độ dày Breslow, tình trạng hạch, vị trí di căn, đột biến BRAF, tuổi, bệnh lý đi kèm, khả năng dung nạp điều trị và nguyện vọng của người bệnh.

Chính vì vậy, hầu hết các trường hợp melanoma hiện nay đều được hội chẩn đa chuyên khoa trước khi đưa ra kế hoạch điều trị.

Những tiến bộ trong tương lai

Nghiên cứu về melanoma vẫn đang phát triển rất nhanh.

Nhiều thử nghiệm lâm sàng đang đánh giá các thuốc miễn dịch thế hệ mới, các phác đồ phối hợp miễn dịch với điều trị nhắm trúng đích, liệu pháp tế bào T biến đổi và vaccine điều trị ung thư.

Mục tiêu của các nghiên cứu này là tăng tỷ lệ đáp ứng lâu dài, giảm hiện tượng kháng thuốc và cải thiện hơn nữa thời gian sống của người bệnh.

Trong hai mươi năm qua, melanoma đã chuyển từ một trong những loại ung thư có tiên lượng rất xấu thành một trong những bệnh ung thư có tốc độ phát triển điều trị nhanh nhất. Điều này cho thấy sự tiến bộ của y học hiện đại có thể thay đổi đáng kể kết quả điều trị nếu người bệnh được chẩn đoán đúng và tiếp cận các phương pháp điều trị phù hợp ngay từ đầu.

7. Theo dõi sau điều trị

Theo dõi sau điều trị là một phần không thể tách rời trong quá trình quản lý người bệnh melanoma. Kết thúc phẫu thuật hoặc hoàn thành một đợt điều trị toàn thân không đồng nghĩa với việc người bệnh đã khỏi bệnh hoàn toàn và không cần theo dõi nữa. Melanoma là loại ung thư có nguy cơ tái phát kéo dài nhiều năm sau điều trị, đặc biệt ở những người bệnh có độ dày Breslow lớn, đã có di căn hạch hoặc từng mắc bệnh giai đoạn tiến triển. Bên cạnh nguy cơ tái phát, người bệnh còn có khả năng xuất hiện một melanoma nguyên phát mới ở vị trí khác trên cơ thể. Chính vì vậy, việc tái khám định kỳ giúp phát hiện sớm tổn thương tái phát, xử trí kịp thời các biến chứng của điều trị và duy trì chất lượng cuộc sống lâu dài.

Mục tiêu của theo dõi sau điều trị không chỉ là tìm kiếm bằng chứng tái phát mà còn đánh giá tình trạng phục hồi của người bệnh, phát hiện các tác dụng không mong muốn muộn của miễn dịch hoặc điều trị nhắm trúng đích, đồng thời tăng cường giáo dục sức khỏe để người bệnh chủ động bảo vệ bản thân.

Nguy cơ tái phát

Nguy cơ tái phát của melanoma phụ thuộc chủ yếu vào giai đoạn bệnh tại thời điểm chẩn đoán.

Ở melanoma tại chỗ hoặc melanoma rất mỏng, khả năng tái phát thấp.

Ngược lại, người bệnh giai đoạn II nguy cơ cao, giai đoạn III hoặc giai đoạn IV sau điều trị có tỷ lệ tái phát cao hơn đáng kể.

Phần lớn các trường hợp tái phát xuất hiện trong ba đến năm năm đầu sau điều trị. Tuy nhiên, melanoma vẫn có thể tái phát sau mười năm hoặc lâu hơn. Vì vậy, việc theo dõi cần được duy trì trong thời gian dài và ở nhiều người bệnh là suốt đời.

Khám lâm sàng định kỳ

Khám lâm sàng vẫn là nền tảng của theo dõi sau điều trị.

Trong mỗi lần tái khám, bác sĩ sẽ đánh giá toàn bộ bề mặt da nhằm phát hiện các tổn thương sắc tố mới hoặc những thay đổi bất thường tại sẹo phẫu thuật.

Khám hạch bạch huyết vùng cũng được thực hiện thường quy vì đây là vị trí tái phát phổ biến của melanoma.

Ngoài ra, bác sĩ sẽ hỏi về các triệu chứng toàn thân như sụt cân, đau đầu, ho kéo dài, đau xương hoặc bất kỳ biểu hiện nào có thể gợi ý di căn.

Tần suất tái khám phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và thời gian kể từ khi kết thúc điều trị. Trong những năm đầu, khoảng cách giữa các lần khám thường ngắn hơn. Sau đó, nếu người bệnh ổn định, thời gian giữa các lần tái khám có thể được kéo dài.

Tự khám da

Người bệnh đóng vai trò rất quan trọng trong việc phát hiện sớm tái phát.

Mỗi tháng nên tự quan sát toàn bộ bề mặt da dưới ánh sáng tốt.

Nên sử dụng gương cầm tay hoặc nhờ người thân hỗ trợ kiểm tra những vùng khó quan sát như lưng, da đầu và mặt sau chân.

Người bệnh cần chú ý đến bất kỳ nốt sắc tố mới nào hoặc sự thay đổi của các nốt ruồi đã có trước đó.

Quy tắc ABCDE và dấu hiệu "Ugly Duckling" vẫn có giá trị trong giai đoạn theo dõi sau điều trị.

Theo dõi sẹo phẫu thuật

Vị trí sẹo sau phẫu thuật cần được quan sát thường xuyên.

Nếu xuất hiện nốt cứng, mảng sắc tố mới, chảy máu hoặc loét kéo dài tại sẹo, người bệnh cần đi khám sớm.

Không phải mọi thay đổi của sẹo đều là tái phát nhưng mọi tổn thương bất thường đều cần được bác sĩ đánh giá.

Theo dõi hạch bạch huyết

Ở những người bệnh có nguy cơ cao, siêu âm hạch bạch huyết có thể được sử dụng định kỳ để phát hiện di căn hạch trước khi hạch to trên lâm sàng.

Đây là phương pháp đơn giản, không xâm lấn và có giá trị cao nếu được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm.

Nếu phát hiện hạch nghi ngờ, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ hoặc sinh thiết có thể được chỉ định để xác định chẩn đoán.

Chẩn đoán hình ảnh

Không phải mọi người bệnh melanoma đều cần chụp CT hoặc PET/CT định kỳ.

Ở melanoma giai đoạn rất sớm, việc chẩn đoán hình ảnh thường quy không mang lại nhiều lợi ích vì nguy cơ tái phát thấp.

Ngược lại, ở người bệnh giai đoạn III hoặc IV sau điều trị, bác sĩ có thể chỉ định chụp CT ngực, bụng và chậu hoặc PET/CT theo từng thời điểm nhằm phát hiện tái phát khi chưa có triệu chứng.

MRI não được cân nhắc ở những người bệnh có nguy cơ cao hoặc khi xuất hiện các triệu chứng thần kinh như đau đầu, co giật hoặc yếu tay chân.

Việc chỉ định chẩn đoán hình ảnh cần được cá thể hóa, tránh lạm dụng gây tăng chi phí và lo lắng không cần thiết.

Xét nghiệm máu

Hiện nay chưa có dấu ấn sinh học trong máu đủ nhạy và đủ đặc hiệu để thay thế khám lâm sàng trong theo dõi melanoma.

LDH vẫn có giá trị tiên lượng ở người bệnh giai đoạn tiến triển nhưng không thích hợp để sàng lọc tái phát ở tất cả người bệnh.

Các xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, chức năng thận hoặc nội tiết chủ yếu được thực hiện nhằm theo dõi độc tính của điều trị hơn là phát hiện tái phát.

Theo dõi sau miễn dịch

Những người đã điều trị bằng pembrolizumab, nivolumab hoặc ipilimumab cần tiếp tục được theo dõi các biến cố miễn dịch ngay cả sau khi kết thúc điều trị.

Một số tác dụng không mong muốn có thể xuất hiện muộn hoặc kéo dài nhiều tháng.

Chức năng tuyến giáp, tuyến thượng thận và tuyến yên cần được đánh giá nếu người bệnh có biểu hiện mệt mỏi kéo dài, sụt cân, hạ huyết áp hoặc các triệu chứng nội tiết khác.

Theo dõi sau điều trị nhắm trúng đích

Ở người bệnh sử dụng thuốc ức chế BRAF và MEK, bác sĩ sẽ theo dõi chức năng gan, chức năng tim, huyết áp và thị lực theo từng giai đoạn.

Nếu xuất hiện sốt kéo dài, phát ban nặng hoặc nhìn mờ, người bệnh cần thông báo ngay với bác sĩ để được xử trí kịp thời.

Lối sống sau điều trị

Sau khi hoàn thành điều trị, người bệnh nên duy trì lối sống lành mạnh nhằm giảm nguy cơ mắc thêm các bệnh lý khác và hỗ trợ phục hồi sức khỏe.

Việc tránh tiếp xúc quá mức với ánh nắng, sử dụng kem chống nắng, mặc quần áo bảo hộ khi làm việc ngoài trời và không sử dụng giường tắm nắng vẫn là những nguyên tắc rất quan trọng.

Bên cạnh đó, chế độ ăn cân đối, duy trì cân nặng hợp lý, tập luyện thể lực đều đặn và không hút thuốc lá giúp cải thiện sức khỏe tổng thể mặc dù chưa có bằng chứng cho thấy các biện pháp này trực tiếp làm giảm nguy cơ tái phát melanoma.

Hỗ trợ tâm lý

Không ít người bệnh luôn sống trong tâm trạng lo sợ bệnh tái phát sau khi kết thúc điều trị.

Lo âu kéo dài có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, giấc ngủ và khả năng quay trở lại công việc.

Việc được giải thích rõ về kế hoạch theo dõi, hiểu đúng nguy cơ tái phát và nhận được sự hỗ trợ từ gia đình cũng như nhân viên y tế giúp người bệnh yên tâm hơn trong quá trình hồi phục.

Ý nghĩa của theo dõi lâu dài

Theo dõi sau điều trị không chỉ nhằm phát hiện tái phát mà còn là cơ hội để duy trì mối liên hệ giữa người bệnh với đội ngũ điều trị. Nhiều trường hợp melanoma tái phát được phát hiện khi tổn thương còn rất nhỏ nhờ tái khám định kỳ hoặc nhờ chính người bệnh tự quan sát da của mình. Điều này cho phép can thiệp sớm và tạo thêm cơ hội kiểm soát bệnh. Vì vậy, người bệnh không nên bỏ tái khám ngay cả khi cảm thấy hoàn toàn khỏe mạnh và không có triệu chứng bất thường.

8. Tiên lượng

Tiên lượng của melanoma đã thay đổi rất nhiều trong hai thập kỷ gần đây nhờ sự phát triển của các phương pháp điều trị hiện đại. Nếu trước đây melanoma giai đoạn tiến triển thường được xem là một trong những loại ung thư có tiên lượng xấu nhất thì hiện nay nhiều người bệnh có thể kiểm soát bệnh trong thời gian dài và một số trường hợp đạt lui bệnh hoàn toàn sau điều trị miễn dịch hoặc điều trị nhắm trúng đích. Tuy nhiên, tiên lượng của từng người bệnh vẫn rất khác nhau và phụ thuộc vào nhiều yếu tố liên quan đến đặc điểm của khối u, mức độ lan tràn của bệnh, thể trạng người bệnh cũng như đáp ứng với điều trị.

Điều quan trọng cần hiểu là tiên lượng chỉ phản ánh xác suất dựa trên số liệu của các nhóm người bệnh lớn. Tiên lượng không thể dự đoán chính xác diễn biến của từng cá nhân. Có những người bệnh thuộc nhóm nguy cơ thấp nhưng vẫn tái phát và cũng có những người bệnh giai đoạn muộn đạt đáp ứng rất kéo dài với điều trị. Vì vậy, tiên lượng nên được sử dụng để định hướng điều trị và tư vấn cho người bệnh chứ không phải để khẳng định chắc chắn kết quả của một trường hợp cụ thể.

Giai đoạn bệnh

Yếu tố tiên lượng quan trọng nhất là giai đoạn bệnh tại thời điểm chẩn đoán.

Melanoma được phát hiện càng sớm thì khả năng chữa khỏi càng cao.

Người bệnh giai đoạn 0 hoặc giai đoạn I thường chỉ cần phẫu thuật và có tiên lượng rất tốt.

Khi bệnh đã lan đến hạch bạch huyết hoặc các cơ quan xa, nguy cơ tái phát và tử vong tăng lên đáng kể mặc dù hiện nay kết quả điều trị đã cải thiện rõ rệt so với trước đây.

Điều này cho thấy giá trị đặc biệt quan trọng của việc phát hiện sớm.

Độ dày Breslow

Trong số các yếu tố mô bệnh học, độ dày Breslow được xem là yếu tố tiên lượng mạnh nhất đối với melanoma khu trú.

Khối u càng dày thì nguy cơ tế bào ung thư xâm nhập vào mạch bạch huyết và mạch máu càng cao.

Người bệnh có melanoma mỏng dưới một milimét thường có tiên lượng rất tốt.

Ngược lại, khi độ dày vượt quá bốn milimét, nguy cơ tái phát và di căn tăng lên rõ rệt.

Độ dày Breslow cũng là cơ sở để quyết định diện cắt phẫu thuật, chỉ định sinh thiết hạch cửa và nhiều chiến lược điều trị khác.

Loét

Sự hiện diện của loét trên bề mặt khối u phản ánh mức độ ác tính cao hơn.

Hai khối u có cùng độ dày Breslow nhưng nếu một khối u có loét thì tiên lượng thường xấu hơn.

Loét được xem là dấu hiệu cho thấy tốc độ phát triển nhanh và khả năng xâm lấn mạnh hơn của melanoma.

Đây là lý do tình trạng loét luôn được đưa vào hệ thống phân loại TNM của AJCC.

Tình trạng hạch bạch huyết

Di căn hạch là một mốc quan trọng trong diễn biến của bệnh.

Người bệnh chưa có di căn hạch thường có tiên lượng tốt hơn đáng kể so với người đã có hạch dương tính.

Ngay trong nhóm đã có di căn hạch, tiên lượng cũng khác nhau.

Một hạch vi thể được phát hiện qua sinh thiết hạch cửa thường liên quan đến kết quả điều trị tốt hơn so với nhiều hạch lớn có thể sờ thấy trên lâm sàng.

Số lượng hạch bị tổn thương và sự hiện diện của tổn thương vệ tinh hoặc di căn trong đường bạch huyết đều làm tăng nguy cơ tái phát.

Di căn xa

Sự xuất hiện của di căn xa là yếu tố tiên lượng bất lợi nhất.

Tuy nhiên, không phải mọi vị trí di căn đều có ý nghĩa giống nhau.

Người bệnh chỉ có di căn da hoặc mô mềm ở xa thường có tiên lượng tốt hơn so với di căn gan hoặc di căn não.

Não vẫn là một trong những vị trí di căn có tiên lượng khó khăn nhất mặc dù sự kết hợp giữa miễn dịch và xạ phẫu đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị trong những năm gần đây.

Nồng độ LDH

LDH là một enzym được giải phóng khi tế bào bị tổn thương.

Ở melanoma giai đoạn di căn, LDH tăng thường phản ánh gánh nặng khối u lớn hoặc bệnh tiến triển nhanh.

Người bệnh có LDH tăng thường có tiên lượng kém hơn so với người có LDH bình thường.

Đây là lý do LDH vẫn được đưa vào hệ thống phân loại giai đoạn di căn của AJCC.

Đặc điểm sinh học của khối u

Một số đặc điểm phân tử cũng ảnh hưởng đến tiên lượng và lựa chọn điều trị.

Người bệnh mang đột biến BRAF không nhất thiết có tiên lượng xấu hơn nhưng họ có thêm cơ hội sử dụng điều trị nhắm trúng đích nếu bệnh tiến triển.

Trong khi đó, các đặc điểm như tải lượng đột biến cao hoặc vi môi trường miễn dịch thuận lợi có thể giúp tăng khả năng đáp ứng với liệu pháp miễn dịch.

Hiện nay, nhiều nghiên cứu vẫn đang tiếp tục tìm kiếm các dấu ấn sinh học mới nhằm dự đoán chính xác hơn khả năng đáp ứng điều trị.

Đáp ứng với điều trị

Ở melanoma giai đoạn tiến triển, đáp ứng với điều trị toàn thân có ý nghĩa tiên lượng rất lớn.

Những người đạt đáp ứng hoàn toàn sau miễn dịch thường có thời gian sống rất dài và nhiều trường hợp duy trì lui bệnh nhiều năm sau khi ngừng thuốc.

Ngược lại, người bệnh không đáp ứng hoặc bệnh tiến triển nhanh trong quá trình điều trị thường có tiên lượng dè dặt hơn.

Việc đánh giá đáp ứng định kỳ bằng khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh giúp bác sĩ điều chỉnh chiến lược điều trị khi cần thiết.

Tuổi và tình trạng toàn thân

Tuổi không phải là yếu tố tiên lượng độc lập mạnh bằng giai đoạn bệnh nhưng người cao tuổi thường có nhiều bệnh lý đi kèm và khả năng dung nạp điều trị kém hơn.

Tình trạng toàn thân tốt giúp người bệnh có cơ hội tiếp cận đầy đủ các phương pháp điều trị hiện đại và thường liên quan đến kết quả điều trị khả quan hơn.

Ngược lại, suy kiệt, suy dinh dưỡng hoặc nhiều bệnh mạn tính có thể làm hạn chế lựa chọn điều trị.

Tái phát

Melanoma có thể tái phát tại sẹo phẫu thuật, tại hạch bạch huyết vùng hoặc dưới dạng di căn xa.

Thời điểm tái phát cũng có ý nghĩa tiên lượng.

Những trường hợp tái phát rất sớm sau điều trị thường phản ánh bệnh có tính chất sinh học ác tính hơn so với những trường hợp tái phát sau nhiều năm ổn định.

Tuy nhiên, ngay cả khi tái phát, người bệnh vẫn có nhiều lựa chọn điều trị hiệu quả hơn trước đây nhờ các tiến bộ của miễn dịch và điều trị nhắm trúng đích.

Tỷ lệ sống

Tỷ lệ sống của melanoma thay đổi rất lớn giữa các giai đoạn.

Ở giai đoạn rất sớm, tỷ lệ sống lâu dài rất cao và phần lớn người bệnh được chữa khỏi bằng phẫu thuật.

Khi bệnh đã lan đến hạch, tiên lượng giảm nhưng điều trị bổ trợ hiện nay đã giúp cải thiện rõ rệt thời gian sống không bệnh.

Ở giai đoạn IV, tiên lượng vẫn phụ thuộc nhiều vào vị trí di căn, tải lượng khối u và đáp ứng với điều trị. Tuy nhiên, kết quả hiện nay đã tốt hơn rất nhiều so với thời kỳ chỉ có hóa trị.

Ý nghĩa của tiên lượng trong thực hành

Đánh giá tiên lượng giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và xây dựng kế hoạch theo dõi lâu dài. Người bệnh có nguy cơ cao sẽ cần tái khám thường xuyên hơn, được cân nhắc điều trị bổ trợ tích cực hơn và được theo dõi sát bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khi cần thiết. Ngược lại, ở người bệnh nguy cơ thấp, việc điều trị quá mức không mang lại thêm lợi ích mà còn làm tăng độc tính và chi phí. Vì vậy, tiên lượng không chỉ giúp dự báo diễn biến bệnh mà còn góp phần cá thể hóa điều trị để đạt hiệu quả cao nhất cho từng người bệnh.

9. Phòng bệnh

Melanoma là một trong số ít các loại ung thư mà nhiều trường hợp có thể phòng ngừa được thông qua việc thay đổi lối sống và hạn chế các yếu tố nguy cơ đã được xác định. Mặc dù không thể loại bỏ hoàn toàn nguy cơ mắc bệnh vì một số yếu tố như tuổi, di truyền hoặc màu da không thể thay đổi nhưng việc giảm tiếp xúc với tia cực tím, phát hiện sớm các tổn thương bất thường và theo dõi định kỳ ở nhóm nguy cơ cao có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong do melanoma.

Phòng bệnh melanoma gồm hai nhóm biện pháp chính. Thứ nhất là hạn chế các yếu tố làm tăng nguy cơ hình thành khối u. Thứ hai là phát hiện tổn thương ở giai đoạn rất sớm khi bệnh còn có thể chữa khỏi hoàn toàn bằng phẫu thuật.

Hạn chế tiếp xúc với tia cực tím

Tia cực tím từ ánh nắng mặt trời là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của melanoma da.

Tiếp xúc kéo dài hoặc bị cháy nắng nhiều lần trong cuộc đời làm tăng nguy cơ tổn thương DNA của tế bào hắc tố. Khi các tổn thương này tích lũy theo thời gian, nguy cơ xuất hiện đột biến gây ung thư sẽ tăng lên.

Điều này đặc biệt đúng đối với những người có làn da trắng, mắt sáng màu hoặc tóc vàng, tóc đỏ.

Tuy nhiên, ngay cả người châu Á cũng không hoàn toàn miễn dịch với melanoma. Vì vậy, việc bảo vệ da trước tia cực tím vẫn rất cần thiết.

Tránh nắng vào thời điểm cường độ cao

Cường độ tia cực tím thường mạnh nhất trong khoảng từ mười giờ sáng đến bốn giờ chiều.

Nếu không thực sự cần thiết, nên hạn chế làm việc ngoài trời trong khoảng thời gian này.

Khi phải hoạt động ngoài trời, nên tìm bóng râm nếu có thể và tránh phơi nắng trực tiếp trong thời gian dài.

Đây là biện pháp đơn giản nhưng mang lại hiệu quả rõ rệt trong việc giảm lượng tia cực tím tích lũy.

Sử dụng quần áo bảo hộ

Quần áo là lớp bảo vệ tự nhiên rất hiệu quả đối với tia cực tím.

Áo dài tay, quần dài, mũ rộng vành và kính râm đạt tiêu chuẩn chống tia cực tím giúp giảm đáng kể lượng bức xạ đến da.

Đối với những người phải làm việc ngoài trời thường xuyên như nông dân, ngư dân, công nhân xây dựng hoặc nhân viên giao hàng, việc sử dụng quần áo bảo hộ nên trở thành thói quen hằng ngày.

Kem chống nắng

Kem chống nắng là biện pháp hỗ trợ quan trọng nhưng không nên được xem là biện pháp duy nhất để phòng bệnh.

Nên lựa chọn kem chống nắng phổ rộng có khả năng bảo vệ trước cả tia UVA và UVB với chỉ số SPF từ 30 trở lên.

Kem cần được bôi trước khi ra ngoài khoảng mười lăm đến ba mươi phút và bôi lại sau mỗi hai giờ hoặc sau khi bơi, đổ nhiều mồ hôi hay lau khô bằng khăn.

Điều quan trọng là kem chống nắng không cho phép người sử dụng ở ngoài nắng lâu hơn bình thường. Việc kết hợp kem chống nắng với quần áo bảo hộ và hạn chế tiếp xúc ánh nắng vẫn là nguyên tắc hiệu quả nhất.

Không sử dụng giường tắm nắng

Các thiết bị tắm nắng nhân tạo phát ra lượng tia cực tím rất lớn.

Nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng giường tắm nắng làm tăng nguy cơ melanoma, đặc biệt nếu bắt đầu từ khi còn trẻ.

Tổ chức Y tế Thế giới đã xếp các thiết bị này vào nhóm tác nhân gây ung thư ở người.

Vì vậy, không sử dụng giường tắm nắng là khuyến cáo nhất quán của hầu hết các hướng dẫn quốc tế.

Bảo vệ trẻ em khỏi cháy nắng

Da trẻ em nhạy cảm với tia cực tím hơn người trưởng thành.

Nhiều nghiên cứu cho thấy những đợt cháy nắng nặng trong thời thơ ấu làm tăng nguy cơ melanoma khi trưởng thành.

Do đó, cần đặc biệt chú ý bảo vệ trẻ khi tham gia các hoạt động ngoài trời.

Đội mũ, mặc quần áo phù hợp, sử dụng kem chống nắng theo hướng dẫn và hạn chế vui chơi dưới nắng gắt là những biện pháp rất quan trọng.

Tự khám da định kỳ

Việc tự quan sát da mỗi tháng giúp phát hiện sớm những thay đổi bất thường.

Người dân nên kiểm tra toàn bộ cơ thể dưới ánh sáng tốt, bao gồm cả da đầu, lưng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, kẽ ngón chân và vùng dưới móng.

Nếu phát hiện một nốt sắc tố mới xuất hiện hoặc một nốt ruồi thay đổi theo quy tắc ABCDE hoặc có dấu hiệu "Ugly Duckling", cần đến khám chuyên khoa da liễu hoặc ung bướu.

Phát hiện ở giai đoạn rất sớm giúp tăng đáng kể khả năng điều trị khỏi.

Khám định kỳ ở nhóm nguy cơ cao

Những người có nguy cơ cao không nên chỉ dựa vào việc tự khám da.

Các đối tượng nên được khám chuyên khoa định kỳ bao gồm người có rất nhiều nốt ruồi, người có hội chứng nốt ruồi loạn sản, người từng mắc melanoma, người có người thân bậc một mắc melanoma hoặc người có tiền sử suy giảm miễn dịch kéo dài.

Ở nhóm này, bác sĩ có thể sử dụng dermoscopy hoặc chụp ảnh toàn thân để theo dõi các tổn thương sắc tố theo thời gian.

Tư vấn di truyền

Một tỷ lệ nhỏ melanoma liên quan đến các hội chứng di truyền như đột biến CDKN2A hoặc CDK4.

Nếu trong gia đình có nhiều người mắc melanoma hoặc kết hợp melanoma với ung thư tụy, bác sĩ có thể cân nhắc tư vấn và xét nghiệm di truyền.

Mục tiêu không phải để chẩn đoán bệnh hiện tại mà nhằm xác định những người có nguy cơ cao để xây dựng kế hoạch theo dõi lâu dài.

Lối sống lành mạnh

Cho đến nay chưa có thực phẩm chức năng hoặc chế độ ăn đặc biệt nào được chứng minh có thể phòng ngừa melanoma.

Tuy nhiên, duy trì cân nặng hợp lý, tập luyện thể lực thường xuyên, ăn nhiều rau quả, hạn chế rượu bia và không hút thuốc lá giúp cải thiện sức khỏe tổng thể và giảm nguy cơ mắc nhiều bệnh mạn tính khác.

Đối với người đã từng điều trị melanoma, lối sống lành mạnh còn góp phần hỗ trợ quá trình hồi phục và nâng cao chất lượng cuộc sống.

Không tự điều trị tổn thương sắc tố

Một sai lầm khá phổ biến là tự sử dụng thuốc bôi, thuốc dân gian hoặc các phương pháp đốt nốt ruồi tại cơ sở không chuyên khoa.

Những biện pháp này không chỉ làm chậm trễ chẩn đoán mà còn có thể phá hủy cấu trúc tổn thương khiến việc đánh giá mô bệnh học trở nên khó khăn.

Bất kỳ tổn thương sắc tố nghi ngờ nào cũng nên được bác sĩ đánh giá trước khi can thiệp.

Ý nghĩa của phòng bệnh

Không phải tất cả melanoma đều có thể phòng ngừa nhưng nhiều trường hợp hoàn toàn có thể được phát hiện ở giai đoạn rất sớm nếu người dân có kiến thức đúng và chủ động theo dõi làn da của mình. Tránh tiếp xúc quá mức với tia cực tím, sử dụng các biện pháp bảo vệ da thích hợp, không sử dụng giường tắm nắng và khám chuyên khoa khi có tổn thương bất thường là những biện pháp đã được chứng minh giúp giảm nguy cơ mắc bệnh cũng như giảm tỷ lệ tử vong do melanoma trên phạm vi cộng đồng.

10. Những câu hỏi thường gặp

U hắc tố có phải là ung thư da không?

Có. U hắc tố là một loại ung thư da nhưng không phải là loại duy nhất. Đây là ung thư xuất phát từ tế bào hắc tố và là thể ung thư da có khả năng xâm lấn và di căn mạnh nhất. Vì vậy, melanoma thường cần được điều trị tích cực hơn so với ung thư biểu mô tế bào đáy hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy.

U hắc tố có lây từ người này sang người khác không?

Không. Melanoma không phải là bệnh truyền nhiễm và không thể lây qua tiếp xúc, ăn uống, dùng chung đồ cá nhân hoặc quan hệ vợ chồng.

Nốt ruồi nào có nguy cơ trở thành u hắc tố?

Đa số nốt ruồi lành tính sẽ không chuyển thành ung thư. Tuy nhiên, những nốt ruồi có hình dạng bất đối xứng, bờ không đều, màu sắc không đồng nhất, đường kính lớn hoặc thay đổi nhanh theo thời gian cần được bác sĩ đánh giá. Những người có nhiều nốt ruồi loạn sản cũng có nguy cơ cao hơn bình thường.

Có phải mọi u hắc tố đều xuất phát từ nốt ruồi?

Không. Chỉ một phần melanoma phát triển từ nốt ruồi có sẵn. Nhiều trường hợp xuất hiện hoàn toàn mới trên vùng da trước đây bình thường.

U hắc tố có thể xuất hiện ở vị trí không tiếp xúc ánh nắng không?

Có. Melanoma có thể xuất hiện ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, dưới móng tay, niêm mạc miệng, niêm mạc sinh dục hoặc mắt. Những vị trí này không liên quan nhiều đến ánh nắng nên người bệnh dễ bỏ sót nếu không chú ý.

Khi nào cần đi khám?

Nên đi khám nếu xuất hiện một nốt sắc tố mới ở người trưởng thành hoặc khi nốt ruồi cũ thay đổi về kích thước, màu sắc, hình dạng, chảy máu, loét, ngứa hoặc đau. Không nên tự theo dõi kéo dài nhiều tháng khi tổn thương có dấu hiệu bất thường.

Có nên cắt bỏ tất cả nốt ruồi để phòng bệnh không?

Không. Không có khuyến cáo cắt bỏ tất cả nốt ruồi lành tính. Chỉ những tổn thương nghi ngờ hoặc có nguy cơ cao mới cần được sinh thiết hoặc cắt bỏ theo chỉ định của bác sĩ.

Sinh thiết có làm ung thư lan nhanh hơn không?

Không. Đây là một quan niệm sai lầm khá phổ biến. Sinh thiết đúng kỹ thuật là tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán melanoma và không làm bệnh lan nhanh hơn. Ngược lại, trì hoãn sinh thiết có thể làm chậm chẩn đoán và khiến bệnh tiến triển.

U hắc tố có chữa khỏi được không?

Có. Nếu được phát hiện ở giai đoạn sớm, melanoma có thể được chữa khỏi hoàn toàn bằng phẫu thuật. Ngay cả ở giai đoạn tiến triển, nhiều người bệnh hiện nay vẫn đạt đáp ứng kéo dài nhờ liệu pháp miễn dịch hoặc điều trị nhắm trúng đích.

Sau điều trị có nguy cơ tái phát không?

Có. Nguy cơ tái phát phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, độ dày Breslow, tình trạng hạch và nhiều yếu tố khác. Vì vậy, người bệnh cần tái khám đúng lịch ngay cả khi đã điều trị thành công.

Sau điều trị có thể mắc thêm một u hắc tố mới không?

Có. Người đã từng mắc melanoma có nguy cơ xuất hiện một melanoma nguyên phát khác cao hơn người chưa từng mắc bệnh. Đây là lý do cần khám da định kỳ và tự kiểm tra da mỗi tháng.

Có cần kiêng hoàn toàn ánh nắng mặt trời không?

Không. Người bệnh không cần tránh ánh nắng tuyệt đối nhưng nên hạn chế tiếp xúc với nắng gắt, mặc quần áo bảo hộ, đội mũ rộng vành và sử dụng kem chống nắng khi ra ngoài. Các hoạt động sinh hoạt bình thường vẫn có thể duy trì nếu bảo vệ da đúng cách.

Có nên bổ sung vitamin D nếu phải hạn chế nắng?

Một số người hạn chế tiếp xúc ánh nắng trong thời gian dài có thể thiếu vitamin D. Nếu nghi ngờ thiếu vitamin D, nên trao đổi với bác sĩ để được đánh giá và hướng dẫn bổ sung phù hợp. Không nên tự ý sử dụng liều cao kéo dài.

Người thân của bệnh nhân có cần đi khám không?

Nếu gia đình có nhiều người mắc melanoma hoặc có hội chứng di truyền liên quan, các thành viên khác nên được khám da định kỳ và có thể cần tư vấn di truyền. Đối với đa số trường hợp đơn lẻ, người thân chỉ cần thực hiện các biện pháp phòng bệnh và theo dõi da như dân số chung.

Có thể mang thai sau điều trị melanoma không?

Nhiều người bệnh vẫn có thể mang thai sau điều trị. Tuy nhiên, thời điểm mang thai cần được trao đổi với bác sĩ điều trị vì còn phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, nguy cơ tái phát và loại thuốc đã sử dụng. Một số thuốc điều trị nhắm trúng đích và miễn dịch có thể ảnh hưởng đến thai nhi nên cần tránh mang thai trong thời gian điều trị và một khoảng thời gian sau khi kết thúc điều trị theo khuyến cáo của từng thuốc.

Điều trị miễn dịch có phải điều trị suốt đời không?

Không. Thời gian điều trị miễn dịch phụ thuộc vào mục đích điều trị và đáp ứng của người bệnh. Nhiều phác đồ điều trị bổ trợ kéo dài khoảng một năm. Ở giai đoạn tiến triển, thời gian điều trị sẽ được bác sĩ quyết định dựa trên hiệu quả điều trị, tác dụng không mong muốn và tình trạng của từng người bệnh.

U hắc tố có đáp ứng với thuốc nam hoặc thực phẩm chức năng không?

Cho đến nay chưa có bằng chứng khoa học tin cậy chứng minh thuốc nam hoặc thực phẩm chức năng có thể điều trị khỏi melanoma. Người bệnh không nên trì hoãn các phương pháp điều trị chuẩn để sử dụng các sản phẩm chưa được kiểm chứng vì điều này có thể làm mất cơ hội điều trị hiệu quả nhất.

Sau điều trị có cần tái khám suốt đời không?

Đa số người bệnh cần được theo dõi trong nhiều năm và nhiều trường hợp được khuyến cáo khám da định kỳ suốt đời. Điều này giúp phát hiện sớm tái phát hoặc một melanoma nguyên phát mới, từ đó tăng cơ hội điều trị thành công.

Mời bác đọc bài tiếp theo: Sarcoma mô mềm

Tài liệu tham khảo

1. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cutaneous Melanoma. Version 2026.

2. European Society for Medical Oncology. ESMO Clinical Practice Guideline: Cutaneous Melanoma. 2024.

3. American Society of Clinical Oncology. Systemic Therapy for Melanoma: ASCO Guideline Update. 2023.

4. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 9th Edition. 2025.

5. World Health Organization. Skin Cancers. WHO Fact Sheets. Cập nhật 2025.

6. International Agency for Research on Cancer. World Cancer Report 2024. Skin Cancer. IARC.

7. UpToDate. Cutaneous Melanoma: Clinical Features, Diagnosis, Staging, Treatment and Follow-up. Cập nhật 2026.

8. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. 11th Edition. Elsevier. 2023.

9. Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR, và cộng sự. Melanoma Staging: Evidence Supporting the AJCC 9th Edition. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2025.

10. European Dermatology Forum, European Association of Dermato-Oncology và European Organisation for Research and Treatment of Cancer. European Guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow-up of Cutaneous Melanoma. 2024.

---

Người biên soạn: BS Phan Hữu Kiệm

---

Lưu ý

Bài viết nhằm mục đích cung cấp kiến thức sức khỏe cho cộng đồng và không thay thế việc khám, chẩn đoán hoặc điều trị của bác sĩ. Mỗi người bệnh có đặc điểm lâm sàng, giai đoạn bệnh, bệnh lý đi kèm và khả năng đáp ứng điều trị khác nhau. Mọi quyết định điều trị cần được thực hiện sau khi được thăm khám và tư vấn trực tiếp bởi bác sĩ chuyên khoa.

Thông tin trong bài được tổng hợp từ các hướng dẫn thực hành lâm sàng và tài liệu chuyên ngành uy tín tại thời điểm biên soạn. Các khuyến cáo có thể được cập nhật theo sự phát triển của y học và các phiên bản hướng dẫn mới trong tương lai.