Nhãn
Bs K _

Ung thư da

1. Tổng quan

Ung thư da là nhóm bệnh ung thư phát sinh từ các tế bào của da. Đây là loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới nếu tính tất cả các loại ung thư nói chung. Hàng triệu trường hợp mới được chẩn đoán mỗi năm và tỷ lệ mắc vẫn tiếp tục tăng tại nhiều quốc gia do tuổi thọ dân số tăng, mức độ tiếp xúc với tia cực tím ngày càng nhiều và việc phát hiện bệnh sớm được cải thiện.

Da là cơ quan lớn nhất của cơ thể với vai trò bảo vệ khỏi tác động của môi trường, điều hòa thân nhiệt, tham gia miễn dịch và cảm nhận các kích thích từ bên ngoài. Da gồm ba lớp chính là biểu bì, trung bì và hạ bì. Trong đó, biểu bì chứa nhiều loại tế bào khác nhau như tế bào sừng, tế bào sắc tố (melanocyte), tế bào Merkel và tế bào Langerhans. Khi ADN của các tế bào này bị tổn thương và tích lũy đủ các đột biến khiến quá trình tăng sinh mất kiểm soát, ung thư da có thể hình thành.

Khác với nhiều loại ung thư khác, ung thư da không phải là một bệnh đơn lẻ mà là tập hợp của nhiều nhóm bệnh có đặc điểm sinh học, tốc độ tiến triển, khả năng di căn và phương pháp điều trị rất khác nhau. Trên lâm sàng, ung thư da được chia thành ba nhóm chính.

Nhóm thường gặp nhất là ung thư biểu mô tế bào đáy (Basal Cell Carcinoma – BCC). Đây là loại ung thư da phổ biến nhất, chiếm khoảng 70 đến 80% tổng số trường hợp. Khối u phát triển chậm, hiếm khi di căn nhưng nếu không điều trị có thể xâm lấn sâu vào các mô lân cận như sụn, cơ hoặc xương và gây phá hủy tại chỗ đáng kể.

Nhóm phổ biến thứ hai là ung thư biểu mô tế bào vảy da (Cutaneous Squamous Cell Carcinoma – cSCC), chiếm khoảng 20% các trường hợp. So với BCC, cSCC có nguy cơ xâm lấn và di căn hạch hoặc di căn xa cao hơn, đặc biệt khi khối u lớn, xâm lấn sâu hoặc xuất hiện ở người suy giảm miễn dịch.

Nhóm ít gặp hơn nhưng nguy hiểm nhất là u hắc tố ác tính (Melanoma). Melanoma chỉ chiếm khoảng 1 đến 5% số ca ung thư da nhưng gây phần lớn các trường hợp tử vong do ung thư da. Loại ung thư này phát sinh từ tế bào sắc tố và có khả năng di căn rất sớm qua đường bạch huyết và đường máu nếu không được phát hiện kịp thời. Tuy nhiên, nếu được chẩn đoán ở giai đoạn rất sớm khi tổn thương còn khu trú trong lớp nông của da, tỷ lệ điều trị khỏi có thể rất cao.

Ngoài ba nhóm trên còn có nhiều loại ung thư da hiếm gặp như ung thư tế bào Merkel, sarcoma Kaposi, lymphoma nguyên phát của da, ung thư tuyến phụ của da và một số khối u trung mô khác. Những bệnh này chiếm tỷ lệ nhỏ nhưng thường có đặc điểm lâm sàng và chiến lược điều trị riêng.

Điểm đặc biệt của ung thư da là phần lớn tổn thương nằm ngay trên bề mặt cơ thể nên có khả năng được phát hiện rất sớm nếu người bệnh chú ý quan sát những thay đổi bất thường của da. Chính vì vậy, tiên lượng của đa số trường hợp ung thư da tốt hơn nhiều loại ung thư khác nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Ngược lại, việc chủ quan với những tổn thương da kéo dài, các nốt ruồi thay đổi nhanh hoặc các vết loét không lành có thể khiến bệnh tiến triển đến giai đoạn xâm lấn hoặc di căn.

Tại Việt Nam, tỷ lệ ung thư da thấp hơn đáng kể so với các quốc gia có dân số chủ yếu là người da trắng. Tuy nhiên, số ca mắc đang có xu hướng tăng cùng với quá trình già hóa dân số, thay đổi lối sống và khả năng tiếp cận các dịch vụ chẩn đoán tốt hơn. Trong thực hành lâm sàng, BCC và cSCC vẫn là hai nhóm thường gặp nhất, trong khi melanoma ít gặp hơn nhưng luôn được xem là tình trạng cần chẩn đoán và điều trị khẩn trương do nguy cơ tiến triển nhanh.

Sự phát triển của y học trong những năm gần đây đã làm thay đổi đáng kể tiên lượng của ung thư da. Nếu trước đây melanoma giai đoạn di căn có tiên lượng rất xấu thì hiện nay liệu pháp miễn dịch và điều trị đích đã giúp kéo dài đáng kể thời gian sống của nhiều người bệnh. Đối với BCC và cSCC tiến triển, các thuốc nhắm trúng đích và thuốc miễn dịch cũng mở ra thêm nhiều cơ hội điều trị cho những trường hợp không còn khả năng phẫu thuật hoặc xạ trị.

Do sự khác biệt rất lớn giữa các nhóm ung thư da, trong toàn bộ bài viết này, các nguyên tắc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng sẽ được trình bày theo từng nhóm bệnh khi cần thiết nhằm giúp người đọc hiểu rõ đặc điểm riêng của từng loại ung thư và tránh nhầm lẫn giữa các thể bệnh có diễn biến hoàn toàn khác nhau.

2. Yếu tố nguy cơ

Ung thư da là một trong số ít các bệnh ung thư mà nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ đã được nghiên cứu rất rõ. Không phải tất cả người tiếp xúc với ánh nắng mặt trời đều sẽ mắc ung thư da và cũng không phải mọi trường hợp ung thư da đều do tia cực tím gây ra. Bệnh hình thành là kết quả của quá trình tích lũy tổn thương ADN kéo dài dưới tác động của nhiều yếu tố môi trường kết hợp với yếu tố di truyền và khả năng sửa chữa ADN của từng cá thể.

Mức độ nguy cơ giữa các loại ung thư da cũng không hoàn toàn giống nhau. Ung thư biểu mô tế bào đáy và ung thư biểu mô tế bào vảy chủ yếu liên quan đến tổng lượng tia cực tím tích lũy trong suốt cuộc đời. Trong khi đó, u hắc tố ác tính lại liên quan nhiều hơn đến các đợt phơi nắng cường độ cao gây cháy nắng, đặc biệt trong thời thơ ấu và tuổi thiếu niên.

Tia cực tím là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất

Cho đến nay, tia cực tím (Ultraviolet – UV) từ ánh sáng mặt trời vẫn được xem là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của ung thư da.

Ánh sáng mặt trời gồm ba loại tia cực tím chính là UVA, UVB và UVC. Trong đó, UVC hầu như bị tầng ozone hấp thu hoàn toàn nên ít ảnh hưởng đến con người. UVA và UVB là hai loại tia có vai trò chính trong quá trình hình thành ung thư da.

UVB có bước sóng ngắn hơn nhưng năng lượng cao hơn. Loại tia này gây tổn thương trực tiếp ADN thông qua việc tạo các dimer pyrimidine, làm xuất hiện các đột biến gen nếu không được sửa chữa kịp thời. Đây là cơ chế quan trọng nhất dẫn đến sự hình thành ung thư biểu mô tế bào đáy và ung thư biểu mô tế bào vảy.

UVA có bước sóng dài hơn và xuyên sâu hơn vào da. Mặc dù gây tổn thương ADN gián tiếp thông qua các gốc oxy hóa tự do nhưng việc tiếp xúc kéo dài với UVA cũng góp phần quan trọng vào quá trình sinh ung thư, đồng thời thúc đẩy lão hóa da.

Quá trình tiếp xúc với tia cực tím diễn ra trong nhiều năm khiến ADN của tế bào da liên tục bị tổn thương. Khi số lượng đột biến vượt quá khả năng sửa chữa của cơ thể, tế bào bắt đầu tăng sinh mất kiểm soát và hình thành ung thư.

Cháy nắng nhiều lần

Không chỉ tổng lượng ánh nắng mà cách tiếp xúc với ánh nắng cũng ảnh hưởng đến nguy cơ mắc bệnh.

Nhiều nghiên cứu cho thấy các đợt cháy nắng nặng, đặc biệt khi còn nhỏ, làm tăng rõ rệt nguy cơ mắc melanoma sau này.

Những người từng bị bỏng nắng nhiều lần có nguy cơ cao hơn đáng kể so với người tiếp xúc ánh nắng ở mức vừa phải nhưng thường xuyên.

Điều này giải thích vì sao melanoma thường gặp ở những người có thói quen đi biển, tắm nắng hoặc tham gia các hoạt động ngoài trời kéo dài mà không có biện pháp bảo vệ thích hợp.

Màu da và kiểu da theo Fitzpatrick

Nguy cơ ung thư da khác nhau rất nhiều giữa các chủng tộc.

Người da trắng có nguy cơ mắc cao nhất.

Người da vàng có nguy cơ trung bình.

Người da đen có nguy cơ thấp nhất.

Điều này chủ yếu liên quan đến lượng melanin trong da.

Melanin có khả năng hấp thu tia cực tím và làm giảm lượng tia UV đi vào tế bào. Vì vậy, người có da sáng màu, tóc vàng hoặc đỏ, mắt xanh hoặc xám thường dễ bị tổn thương bởi ánh nắng hơn.

Trong lâm sàng, bác sĩ thường đánh giá nguy cơ dựa trên phân loại Fitzpatrick từ тип I đến VI.

Người thuộc nhóm I và II là những người rất dễ cháy nắng, rất khó rám nắng và có nguy cơ ung thư da cao nhất.

Tuổi cao

Ung thư biểu mô tế bào đáy và ung thư biểu mô tế bào vảy gặp nhiều ở người lớn tuổi.

Nguyên nhân chủ yếu là do tổn thương ADN tích lũy trong nhiều thập kỷ tiếp xúc với tia cực tím.

Tuy nhiên, melanoma có thể xuất hiện ở người trẻ hơn, thậm chí ở tuổi dưới 40.

Tiền sử cá nhân mắc ung thư da

Người từng mắc một loại ung thư da có nguy cơ cao xuất hiện thêm các ung thư da mới trong tương lai.

Điều này phản ánh tình trạng tổn thương ADN lan tỏa của toàn bộ vùng da đã tiếp xúc lâu dài với tia cực tím.

Do đó, sau điều trị, người bệnh cần được theo dõi định kỳ suốt đời.

Tiền sử gia đình và yếu tố di truyền

Một số trường hợp ung thư da có liên quan đến yếu tố di truyền.

Ở melanoma, các đột biến gen như CDKN2A, CDK4, BAP1 hoặc MITF có thể làm tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh.

Những người có nhiều thành viên trong gia đình mắc melanoma hoặc mắc bệnh ở tuổi trẻ nên được tư vấn di truyền và xây dựng kế hoạch tầm soát phù hợp.

Nhiều nốt ruồi

Người có số lượng nốt ruồi lớn hơn bình thường có nguy cơ melanoma cao hơn.

Đặc biệt, sự hiện diện của các nốt ruồi loạn sản (dysplastic nevus) làm tăng nguy cơ đáng kể.

Các nốt ruồi này thường có:

Hình dạng không đối xứng.

Bờ không đều.

Màu sắc không đồng nhất.

Kích thước lớn.

Những người có hội chứng nhiều nốt ruồi loạn sản cần được khám da định kỳ bởi bác sĩ chuyên khoa da liễu hoặc ung bướu.

Suy giảm miễn dịch

Hệ miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong việc nhận diện và loại bỏ các tế bào bất thường trước khi chúng phát triển thành ung thư.

Những người ghép tạng phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài có nguy cơ ung thư biểu mô tế bào vảy cao gấp nhiều lần dân số chung.

Người nhiễm HIV hoặc mắc các bệnh suy giảm miễn dịch khác cũng có nguy cơ cao hơn.

Tiếp xúc với hóa chất gây ung thư

Một số hóa chất có thể làm tăng nguy cơ ung thư da.

Arsenic là ví dụ điển hình.

Tiếp xúc kéo dài với arsenic trong nước uống hoặc môi trường làm việc có thể dẫn đến ung thư biểu mô tế bào vảy sau nhiều năm.

Một số hợp chất công nghiệp khác như nhựa than đá hoặc dầu khoáng cũng được ghi nhận có liên quan đến ung thư da nghề nghiệp.

Tia xạ

Người từng được xạ trị điều trị các bệnh lý khác có thể xuất hiện ung thư da ở vùng đã chiếu xạ sau nhiều năm.

Nguy cơ này tăng lên khi kết hợp với tiếp xúc nhiều với tia cực tím.

Virus HPV

Ở ung thư biểu mô tế bào vảy da, đặc biệt vùng sinh dục hoặc quanh hậu môn, một số týp HPV nguy cơ cao được cho là có vai trò trong quá trình sinh ung thư.

Tuy nhiên, vai trò của HPV trong ung thư da thông thường nhỏ hơn nhiều so với ung thư cổ tử cung hoặc ung thư hầu họng.

Hội chứng di truyền hiếm gặp

Một số hội chứng bẩm sinh làm tăng rất cao nguy cơ ung thư da.

Điển hình là hội chứng khô da sắc tố (Xeroderma Pigmentosum), trong đó cơ thể mất khả năng sửa chữa tổn thương ADN do tia cực tím.

Người bệnh có thể mắc nhiều ung thư da ngay từ thời thơ ấu nếu không được bảo vệ tuyệt đối khỏi ánh sáng mặt trời.

Ngoài ra còn có hội chứng Gorlin, hội chứng Li-Fraumeni và một số bệnh lý di truyền hiếm gặp khác.

Có thể thay đổi được các yếu tố nguy cơ hay không?

Không phải mọi yếu tố nguy cơ đều có thể can thiệp.

Tuổi, giới tính, màu da và yếu tố di truyền là những yếu tố không thể thay đổi.

Ngược lại, nhiều yếu tố nguy cơ hoàn toàn có thể kiểm soát như hạn chế tiếp xúc tia cực tím, sử dụng kem chống nắng đúng cách, mặc quần áo bảo hộ khi làm việc ngoài trời, không sử dụng giường tắm nắng nhân tạo và theo dõi định kỳ các nốt ruồi bất thường.

Đối với ung thư da, đây là những biện pháp đã được chứng minh giúp giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh. Chính vì vậy, ung thư da được xem là một trong những loại ung thư có khả năng phòng ngừa hiệu quả nhất nếu người dân có kiến thức đúng và thực hiện tốt các biện pháp bảo vệ da ngay từ khi còn trẻ.

3. Dấu hiệu và triệu chứng

Ung thư da là một trong số ít các bệnh ung thư mà tổn thương thường xuất hiện ngay trên bề mặt cơ thể và có thể quan sát bằng mắt thường. Đây là một lợi thế rất lớn vì nếu người bệnh nhận biết sớm những thay đổi bất thường trên da và đi khám kịp thời thì khả năng điều trị khỏi rất cao. Tuy nhiên, trên thực tế không ít trường hợp lại chủ quan vì cho rằng tổn thương chỉ là một nốt ruồi, một vết loét thông thường hoặc một mụn nhỏ lâu lành.

Triệu chứng của ung thư da rất đa dạng và phụ thuộc vào loại mô bệnh học, vị trí xuất hiện cũng như giai đoạn tiến triển của bệnh. Không có một dấu hiệu đơn lẻ nào có thể khẳng định chắc chắn là ung thư. Điều quan trọng là nhận biết những tổn thương bất thường tồn tại kéo dài, thay đổi theo thời gian hoặc không đáp ứng với các biện pháp điều trị thông thường.

Triệu chứng của ung thư biểu mô tế bào đáy (Basal Cell Carcinoma)

Ung thư biểu mô tế bào đáy là loại ung thư da thường gặp nhất và cũng là loại có diễn biến chậm nhất.

Tổn thương điển hình thường là một nốt nhỏ màu hồng nhạt hoặc màu ngọc trai, bề mặt bóng, hơi nổi cao hơn mặt da. Khi quan sát kỹ có thể thấy các mạch máu nhỏ giãn ngoằn ngoèo trên bề mặt tổn thương. Đây là dấu hiệu khá đặc trưng của BCC.

Khối u thường phát triển rất chậm trong nhiều tháng hoặc nhiều năm. Người bệnh thường không đau, không ngứa và hầu như không có triệu chứng toàn thân nên rất dễ bỏ qua.

Theo thời gian, vùng trung tâm của tổn thương có thể loét, đóng mày rồi chảy máu nhẹ. Sau đó vết loét lại khô, liền tạm thời rồi tiếp tục loét trở lại. Đặc điểm "loét không lành" là một dấu hiệu rất quan trọng gợi ý ung thư da.

Nếu tiếp tục tiến triển, khối u sẽ xâm lấn dần xuống các lớp sâu hơn của da và có thể phá hủy sụn, cơ hoặc xương bên dưới, đặc biệt khi xuất hiện ở vùng mũi, mí mắt hoặc tai.

Triệu chứng của ung thư biểu mô tế bào vảy (Cutaneous Squamous Cell Carcinoma)

Ung thư biểu mô tế bào vảy thường xuất hiện trên nền da đã bị tổn thương lâu dài do ánh nắng mặt trời.

Tổn thương thường là một mảng da đỏ, dày sừng hoặc một nốt cứng nổi gồ trên mặt da.

Bề mặt thường có nhiều vảy, dễ bong hoặc đóng mày.

Một số trường hợp biểu hiện dưới dạng vết loét có bờ cứng, lâu liền và dễ chảy máu.

Khác với BCC, cSCC có xu hướng phát triển nhanh hơn và dễ gây đau khi khối u lớn.

Nếu không điều trị, khối u có thể xâm lấn xuống lớp sâu hơn của da, vào cơ, thần kinh hoặc xương và có nguy cơ di căn đến hạch bạch huyết.

Triệu chứng của u hắc tố ác tính (Melanoma)

Melanoma có biểu hiện rất khác hai nhóm ung thư da còn lại.

Đa số trường hợp xuất hiện dưới dạng một nốt sắc tố hoặc nốt ruồi thay đổi bất thường.

Một số melanoma hình thành trên nền nốt ruồi đã có từ trước nhưng cũng có nhiều trường hợp xuất hiện hoàn toàn mới.

Quy tắc ABCDE hiện vẫn là công cụ đơn giản và hiệu quả nhất giúp nhận biết sớm melanoma.

A (Asymmetry) là tính không đối xứng. Một nửa tổn thương không giống nửa còn lại.

B (Border) là bờ không đều. Đường viền nham nhở, không rõ ràng hoặc có hình răng cưa.

C (Color) là màu sắc không đồng nhất. Tổn thương có thể xuất hiện nhiều màu cùng lúc như nâu, đen, đỏ, xanh tím hoặc trắng.

D (Diameter) là đường kính. Tổn thương lớn hơn khoảng 6 mm cần được đánh giá cẩn thận, mặc dù melanoma giai đoạn sớm vẫn có thể nhỏ hơn kích thước này.

E (Evolution) là sự thay đổi theo thời gian. Đây được xem là dấu hiệu quan trọng nhất. Một nốt ruồi tăng nhanh về kích thước, thay đổi màu sắc, thay đổi hình dạng, chảy máu hoặc ngứa cần được khám ngay.

Ngoài quy tắc ABCDE, hiện nay nhiều chuyên gia còn sử dụng dấu hiệu "Ugly Duckling" hay "chú vịt xấu xí". Theo nguyên tắc này, nếu một nốt sắc tố trông khác hẳn tất cả các nốt ruồi còn lại trên cơ thể thì cần nghĩ đến khả năng melanoma.

Melanoma không có sắc tố

Không phải melanoma nào cũng màu đen.

Khoảng một tỷ lệ nhỏ melanoma gần như không có sắc tố và chỉ biểu hiện bằng một nốt đỏ hoặc hồng.

Đây là nguyên nhân khiến nhiều trường hợp bị chẩn đoán nhầm với viêm da, mụn hoặc tổn thương lành tính.

Triệu chứng ở giai đoạn tiến triển

Khi ung thư da phát triển lớn, người bệnh có thể xuất hiện các triệu chứng tại chỗ rõ rệt hơn.

Khối u tăng nhanh về kích thước.

Loét sâu.

Chảy máu tự nhiên.

Đau.

Mùi hôi do bội nhiễm.

Biến dạng vùng da hoặc các cấu trúc lân cận.

Nếu bệnh lan đến hạch bạch huyết, người bệnh có thể sờ thấy hạch to vùng cổ, nách hoặc bẹn tùy theo vị trí khối u nguyên phát.

Ở giai đoạn di căn xa, triệu chứng phụ thuộc vào cơ quan bị tổn thương.

Di căn phổi có thể gây ho kéo dài và khó thở.

Di căn gan có thể gây đau hạ sườn phải hoặc vàng da.

Di căn não có thể gây đau đầu, yếu tay chân, co giật hoặc rối loạn ý thức.

Di căn xương thường gây đau xương kéo dài hoặc gãy xương bệnh lý.

Những tổn thương da cần đi khám ngay

Không phải mọi tổn thương da đều là ung thư nhưng một số dấu hiệu cần được bác sĩ chuyên khoa đánh giá càng sớm càng tốt.

Một nốt ruồi thay đổi nhanh về kích thước hoặc màu sắc.

Một nốt ruồi có bờ không đều hoặc nhiều màu.

Một vết loét kéo dài trên bốn tuần không lành.

Một tổn thương da thường xuyên chảy máu dù va chạm rất nhẹ.

Một nốt da mới xuất hiện rồi lớn dần liên tục.

Một mảng da dày sừng hoặc bong vảy kéo dài không đáp ứng điều trị.

Một khối cứng dưới da phát triển nhanh.

Ý nghĩa của phát hiện sớm

Phần lớn ung thư da có thể được phát hiện ở giai đoạn rất sớm nếu người bệnh chú ý quan sát làn da của mình. Đối với BCC và cSCC, điều trị sớm giúp tránh phá hủy mô và đạt tỷ lệ khỏi bệnh rất cao. Đối với melanoma, độ dày của khối u tại thời điểm chẩn đoán là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất. Một melanoma chỉ khu trú ở lớp nông của da có thể được điều trị khỏi bằng phẫu thuật đơn thuần, trong khi melanoma đã xâm lấn sâu hoặc di căn sẽ cần điều trị phức tạp hơn và tiên lượng kém hơn đáng kể. Vì vậy, bất kỳ tổn thương da nào có biểu hiện bất thường hoặc thay đổi theo thời gian đều không nên tự điều trị kéo dài mà cần được khám chuyên khoa càng sớm càng tốt.

4. Chẩn đoán

Chẩn đoán ung thư da không chỉ dừng lại ở việc xác định tổn thương trên da có phải là ung thư hay không mà còn phải làm rõ loại mô bệnh học, mức độ xâm lấn, giai đoạn bệnh và các yếu tố tiên lượng. Những thông tin này quyết định trực tiếp chiến lược điều trị cũng như khả năng hồi phục của người bệnh.

Trong thực hành lâm sàng, quá trình chẩn đoán thường bao gồm khám lâm sàng, đánh giá bằng các phương tiện hỗ trợ, sinh thiết tổn thương, phân tích mô bệnh học và thực hiện các xét nghiệm hình ảnh khi cần thiết để đánh giá mức độ lan rộng của bệnh.

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng luôn là bước đầu tiên và có vai trò rất quan trọng.

Bác sĩ sẽ khai thác chi tiết thời gian xuất hiện tổn thương, tốc độ phát triển, tiền sử chảy máu, loét, đau hoặc ngứa cũng như các yếu tố nguy cơ như tiền sử cháy nắng, nghề nghiệp phải làm việc ngoài trời, tiền sử ung thư da hoặc tiền sử gia đình mắc melanoma.

Sau đó, toàn bộ bề mặt da sẽ được quan sát một cách hệ thống chứ không chỉ riêng vùng tổn thương mà người bệnh quan tâm. Điều này đặc biệt quan trọng vì không ít trường hợp có nhiều tổn thương đồng thời hoặc xuất hiện các tổn thương nghi ngờ ở những vị trí người bệnh chưa từng chú ý đến.

Đối với melanoma, việc khám toàn thân còn giúp phát hiện các nốt ruồi bất thường khác và áp dụng nguyên tắc "Ugly Duckling", tức là tìm kiếm một tổn thương có hình thái khác biệt rõ rệt so với các nốt sắc tố còn lại trên cơ thể.

Khám hạch bạch huyết vùng cũng là một phần bắt buộc. Bác sĩ sẽ đánh giá các nhóm hạch cổ, hạch nách hoặc hạch bẹn tùy theo vị trí khối u nhằm phát hiện dấu hiệu di căn hạch.

Soi da bằng Dermoscopy

Dermoscopy hay soi da là phương pháp hỗ trợ rất có giá trị trong chẩn đoán ung thư da.

Thiết bị này sử dụng hệ thống phóng đại kết hợp ánh sáng phân cực giúp quan sát các cấu trúc nằm dưới lớp sừng mà mắt thường không nhìn thấy được.

Đối với melanoma, dermoscopy giúp đánh giá sự phân bố sắc tố, mạng lưới sắc tố, các chấm và cầu sắc tố, cấu trúc mạch máu cũng như nhiều dấu hiệu đặc trưng khác.

Ở ung thư biểu mô tế bào đáy, dermoscopy thường phát hiện các mạch máu dạng cành cây, vùng màu xanh xám hoặc các ổ sắc tố đặc hiệu.

Ở ung thư biểu mô tế bào vảy, hình ảnh có thể bao gồm tăng sừng, mạch máu ngoằn ngoèo và các vùng trắng do xơ hóa.

Dermoscopy giúp tăng đáng kể độ chính xác trong chẩn đoán nhưng không thể thay thế sinh thiết mô bệnh học.

Sinh thiết

Sinh thiết là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định ung thư da.

Việc lựa chọn phương pháp sinh thiết phụ thuộc vào loại tổn thương, kích thước, vị trí và mức độ nghi ngờ melanoma.

Sinh thiết cắt trọn (Excisional biopsy)

Đây là phương pháp được ưu tiên khi nghi ngờ melanoma.

Toàn bộ tổn thương được cắt bỏ cùng với một viền da lành hẹp, thường khoảng 1 đến 3 mm.

Phương pháp này giúp bác sĩ giải phẫu bệnh đánh giá đầy đủ độ dày khối u và các yếu tố tiên lượng quan trọng.

Sinh thiết Punch

Sinh thiết punch sử dụng một dụng cụ hình trụ để lấy một cột mô xuyên qua toàn bộ chiều dày của da.

Phương pháp này thích hợp với các tổn thương lớn hoặc ở những vị trí khó cắt trọn ngay từ đầu.

Nếu nghi ngờ melanoma, mẫu sinh thiết cần được lấy ở vùng dày nhất hoặc bất thường nhất của khối u.

Sinh thiết Shave

Sinh thiết shave chỉ lấy phần nông của tổn thương.

Phương pháp này có thể phù hợp với nhiều trường hợp BCC hoặc cSCC nhưng thường không được ưu tiên khi nghi ngờ melanoma vì có nguy cơ làm mất thông tin về độ dày thật của khối u.

Giải phẫu bệnh

Sau khi lấy mẫu mô, bác sĩ giải phẫu bệnh sẽ xác định chính xác loại ung thư.

Đối với BCC, mô bệnh học có thể chia thành nhiều thể như:

Thể nông.

Thể dạng nốt.

Thể xâm nhập.

Thể xơ cứng.

Một số thể có nguy cơ tái phát cao hơn sau điều trị.

Đối với cSCC, bác sĩ sẽ đánh giá mức độ biệt hóa, độ sâu xâm lấn, xâm nhập thần kinh, xâm nhập mạch máu và diện cắt phẫu thuật.

Đối với melanoma, báo cáo giải phẫu bệnh rất chi tiết vì nhiều thông số ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng và chỉ định điều trị.

Độ dày Breslow

Độ dày Breslow là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ở melanoma giai đoạn khu trú.

Thông số này được đo từ lớp hạt của biểu bì đến điểm sâu nhất của tế bào ung thư.

Khối u càng dày thì nguy cơ di căn càng cao.

Độ dày Breslow đồng thời quyết định diện cắt phẫu thuật và chỉ định sinh thiết hạch cửa.

Loét khối u

Sự hiện diện của loét trên bề mặt melanoma là một yếu tố tiên lượng xấu.

Những khối u có loét thường có nguy cơ tái phát và di căn cao hơn so với các khối u cùng độ dày nhưng không loét.

Chỉ số phân bào

Mặc dù không còn là tiêu chí chính trong phân giai đoạn AJCC mới nhất nhưng tốc độ phân bào vẫn cung cấp thêm thông tin về mức độ hoạt động sinh học của khối u.

Clark level

Clark level mô tả mức độ xâm lấn của melanoma qua các lớp giải phẫu của da.

Trước đây đây là tiêu chí rất quan trọng nhưng hiện nay vai trò đã giảm đáng kể vì độ dày Breslow phản ánh tiên lượng chính xác hơn.

Clark level vẫn có thể được ghi nhận trong một số báo cáo giải phẫu bệnh.

Sinh thiết hạch cửa

Ở melanoma có độ dày từ khoảng 0,8 mm trở lên hoặc có loét, bác sĩ thường cân nhắc sinh thiết hạch cửa (Sentinel Lymph Node Biopsy).

Đây là hạch đầu tiên nhận dẫn lưu bạch huyết từ khối u nguyên phát.

Nếu hạch cửa âm tính, khả năng các hạch còn lại bị di căn rất thấp.

Nếu hạch cửa dương tính, người bệnh sẽ được đánh giá thêm để quyết định chiến lược điều trị tiếp theo.

Sinh thiết hạch cửa có giá trị phân giai đoạn và tiên lượng nhưng không phải lúc nào cũng cần nạo hạch toàn bộ nếu kết quả dương tính.

Xét nghiệm sinh học phân tử

Đối với melanoma giai đoạn tiến triển hoặc di căn, xét nghiệm đột biến gen có vai trò rất quan trọng.

Đột biến thường gặp nhất là BRAF V600.

Khoảng một nửa số trường hợp melanoma mang đột biến này và có thể điều trị bằng các thuốc nhắm trúng đích như dabrafenib kết hợp trametinib hoặc encorafenib kết hợp binimetinib.

Ngoài BRAF, một số trường hợp còn được xét nghiệm NRAS, KIT hoặc các dấu ấn phân tử khác tùy từng hoàn cảnh lâm sàng.

Chẩn đoán hình ảnh

Không phải mọi trường hợp ung thư da đều cần chụp cắt lớp hoặc PET/CT.

Ở BCC và cSCC giai đoạn rất sớm, phẫu thuật thường được thực hiện ngay sau khi có chẩn đoán mô bệnh học.

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh được chỉ định khi nghi ngờ xâm lấn sâu hoặc di căn.

Siêu âm giúp đánh giá hạch vùng.

CT được sử dụng khi nghi ngờ xâm lấn xương hoặc di căn phổi.

MRI đặc biệt hữu ích nếu khối u xâm lấn thần kinh, hốc mắt hoặc não.

PET/CT thường được sử dụng ở melanoma giai đoạn tiến triển nhằm đánh giá toàn thân trước khi lập kế hoạch điều trị.

Vai trò của chẩn đoán chính xác

Ung thư da là nhóm bệnh có tiên lượng rất khác nhau giữa các thể mô bệnh học. Một BCC nhỏ có thể chỉ cần phẫu thuật đơn giản trong khi một melanoma có cùng kích thước lại cần đánh giá hạch cửa, xét nghiệm đột biến gen và điều trị toàn thân. Vì vậy, việc chẩn đoán đầy đủ bằng khám lâm sàng, sinh thiết, giải phẫu bệnh và các xét nghiệm cần thiết không chỉ giúp xác định bản chất của tổn thương mà còn là nền tảng để xây dựng chiến lược điều trị tối ưu cho từng người bệnh.

5. Phân giai đoạn

Sau khi đã xác định được chẩn đoán ung thư da bằng mô bệnh học, bước tiếp theo là đánh giá giai đoạn bệnh. Phân giai đoạn giúp bác sĩ xác định mức độ lan rộng của khối u, lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, dự đoán tiên lượng và thống nhất cách trao đổi thông tin giữa các cơ sở điều trị.

Đối với ung thư da, hệ thống phân giai đoạn được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là TNM của American Joint Committee on Cancer (AJCC). Tuy nhiên, không phải tất cả các loại ung thư da đều sử dụng cùng một hệ thống. Melanoma có tiêu chuẩn phân giai đoạn riêng, trong khi ung thư biểu mô tế bào vảy da (cutaneous squamous cell carcinoma – cSCC) cũng có hệ thống TNM riêng. Đối với ung thư biểu mô tế bào đáy (Basal Cell Carcinoma – BCC), mặc dù vẫn có thể áp dụng TNM trong một số trường hợp, trên thực tế lâm sàng việc đánh giá chủ yếu dựa vào nguy cơ tái phát và mức độ xâm lấn tại chỗ vì bệnh rất hiếm khi di căn.

Nguyên tắc của hệ thống TNM

Hệ thống TNM gồm ba thành phần chính.

T (Tumor) phản ánh đặc điểm của khối u nguyên phát, bao gồm kích thước, độ sâu xâm lấn và sự lan rộng vào các cấu trúc lân cận.

N (Node) phản ánh tình trạng di căn hạch bạch huyết vùng.

M (Metastasis) phản ánh sự hiện diện hay không của di căn xa.

Sau khi xác định đầy đủ T, N và M, người bệnh sẽ được xếp vào các giai đoạn từ I đến IV.

Phân giai đoạn melanoma

Melanoma là loại ung thư da có hệ thống phân giai đoạn chi tiết nhất vì tiên lượng phụ thuộc rất chặt chẽ vào mức độ xâm lấn của khối u.

Đánh giá khối u nguyên phát (T)

Khác với nhiều loại ung thư khác, tiêu chí quan trọng nhất của melanoma không phải là đường kính của tổn thương mà là độ dày Breslow.

Độ dày Breslow được đo bằng milimét từ lớp hạt của biểu bì đến điểm sâu nhất của tế bào ung thư.

Khối u càng dày thì nguy cơ di căn càng cao.

Ngoài độ dày, tình trạng loét bề mặt cũng được đưa vào hệ thống phân giai đoạn vì đây là yếu tố tiên lượng xấu.

Các mức T được chia thành nhiều nhóm dựa trên độ dày Breslow kết hợp với có hay không có loét.

Đánh giá hạch vùng (N)

Tình trạng hạch được xác định bằng khám lâm sàng, siêu âm, sinh thiết hạch cửa hoặc phẫu thuật nạo hạch.

Ngoài số lượng hạch di căn, AJCC còn phân biệt giữa:

Di căn vi thể, chỉ phát hiện qua sinh thiết.

Di căn đại thể, có thể phát hiện trên lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh.

Sự xuất hiện của các ổ di căn nhỏ trong da hoặc mô dưới da nằm giữa khối u nguyên phát và hạch vùng, gọi là in-transit metastasis, cũng được xếp vào nhóm N.

Đánh giá di căn xa (M)

Di căn xa được xác định khi tế bào ung thư đã lan đến các cơ quan ngoài vùng dẫn lưu bạch huyết.

Các vị trí thường gặp bao gồm:

Phổi.

Gan.

Não.

Xương.

Đường tiêu hóa.

Hạch ngoài vùng.

Phiên bản AJCC mới còn kết hợp nồng độ LDH huyết thanh và vị trí di căn để phân nhóm tiên lượng trong giai đoạn IV.

Các giai đoạn của melanoma

Giai đoạn 0

Khối u chỉ khu trú trong lớp biểu bì và chưa xâm lấn qua màng đáy.

Đây còn được gọi là melanoma tại chỗ.

Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn thường có khả năng chữa khỏi.

Giai đoạn I

Khối u đã xâm lấn xuống trung bì nhưng còn mỏng, chưa di căn hạch và chưa có di căn xa.

Đây là giai đoạn có tiên lượng rất tốt.

Giai đoạn II

Khối u dày hơn và có thể kèm loét nhưng vẫn chưa phát hiện di căn hạch hoặc di căn xa.

Nguy cơ tái phát bắt đầu tăng lên đáng kể.

Giai đoạn III

Đã có di căn hạch vùng hoặc di căn trong đường bạch huyết giữa khối u nguyên phát và hạch vùng.

Điều trị thường cần phối hợp phẫu thuật với điều trị bổ trợ bằng miễn dịch hoặc điều trị đích nếu có đột biến BRAF.

Giai đoạn IV

Đã có di căn xa.

Tiên lượng phụ thuộc vào số lượng cơ quan bị di căn, vị trí di căn và khả năng đáp ứng với các liệu pháp miễn dịch hoặc điều trị đích.

Phân giai đoạn ung thư biểu mô tế bào vảy da

Hệ thống TNM của cSCC cũng dựa trên T, N và M nhưng tiêu chí đánh giá T khác với melanoma.

Ngoài kích thước khối u, bác sĩ còn quan tâm đến:

Độ sâu xâm lấn.

Xâm nhập thần kinh.

Xâm nhập xương.

Xâm nhập sụn.

Xâm nhập các cấu trúc sâu.

Khối u càng lớn và càng xâm lấn sâu thì nguy cơ tái phát và di căn hạch càng cao.

Đối với hạch vùng, việc đánh giá dựa trên số lượng hạch, kích thước hạch và mức độ lan rộng ra ngoài bao hạch.

Đánh giá nguy cơ ở ung thư biểu mô tế bào đáy

Ung thư biểu mô tế bào đáy rất hiếm khi di căn nên trong đa số trường hợp, việc phân giai đoạn TNM không phải yếu tố quyết định điều trị.

Thay vào đó, bác sĩ đánh giá nguy cơ dựa trên:

Kích thước khối u.

Vị trí giải phẫu.

Thể mô bệnh học.

Ranh giới tổn thương.

Tái phát hay mới xuất hiện.

Xâm nhập thần kinh.

Các tổn thương ở vùng mặt, đặc biệt quanh mắt, mũi, môi hoặc tai, thường được xem là nhóm nguy cơ cao hơn do khả năng xâm lấn các cấu trúc quan trọng.

Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong phân giai đoạn

Ở phần lớn BCC và cSCC giai đoạn sớm, chẩn đoán hình ảnh không cần thực hiện thường quy.

Ngược lại, melanoma giai đoạn nguy cơ cao hoặc các trường hợp nghi ngờ di căn thường được chỉ định:

Siêu âm hạch.

CT.

MRI.

PET/CT.

Việc lựa chọn phương tiện phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và triệu chứng lâm sàng.

Ý nghĩa của phân giai đoạn

Phân giai đoạn không chỉ giúp dự đoán tiên lượng mà còn quyết định chiến lược điều trị.

Người bệnh melanoma giai đoạn I thường chỉ cần phẫu thuật với diện cắt phù hợp.

Người bệnh giai đoạn III có thể cần sinh thiết hạch cửa, điều trị miễn dịch hoặc điều trị đích sau phẫu thuật.

Ở giai đoạn IV, điều trị chuyển sang mục tiêu kiểm soát bệnh bằng miễn dịch, điều trị đích hoặc các liệu pháp toàn thân khác.

Đối với cSCC, việc xác định đúng giai đoạn giúp lựa chọn giữa phẫu thuật đơn thuần, phẫu thuật kết hợp xạ trị hoặc điều trị toàn thân ở bệnh tiến triển.

Như vậy, phân giai đoạn là cầu nối giữa chẩn đoán và điều trị. Một hệ thống phân giai đoạn chính xác giúp người bệnh được lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất, đồng thời cho phép bác sĩ dự báo nguy cơ tái phát và xây dựng kế hoạch theo dõi lâu dài một cách khoa học.

6. Điều trị

Điều trị ung thư da phụ thuộc vào nhiều yếu tố gồm loại mô bệnh học, vị trí tổn thương, kích thước khối u, độ sâu xâm lấn, tình trạng hạch, sự hiện diện của di căn xa, tuổi người bệnh, bệnh lý đi kèm và tình trạng toàn thân. Không có một phương pháp điều trị duy nhất phù hợp với tất cả các trường hợp. Mỗi người bệnh cần được đánh giá toàn diện để xây dựng chiến lược điều trị cá thể hóa nhằm đạt hiệu quả cao nhất đồng thời bảo tồn tối đa chức năng và tính thẩm mỹ.

Đối với phần lớn ung thư da giai đoạn sớm, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị nền tảng và có khả năng chữa khỏi. Tuy nhiên, những năm gần đây sự phát triển của điều trị miễn dịch và điều trị nhắm trúng đích đã làm thay đổi đáng kể tiên lượng của melanoma cũng như một số trường hợp ung thư biểu mô tế bào đáy và ung thư biểu mô tế bào vảy tiến triển.

Nguyên tắc điều trị

Mục tiêu điều trị khác nhau tùy theo giai đoạn bệnh.

Ở giai đoạn khu trú, mục tiêu là loại bỏ hoàn toàn khối u và đạt khỏi bệnh lâu dài.

Ở giai đoạn tiến triển tại chỗ, mục tiêu là kiểm soát khối u, bảo tồn chức năng của cơ quan và giảm nguy cơ tái phát.

Ở giai đoạn di căn, điều trị hướng đến kéo dài thời gian sống, kiểm soát triệu chứng và duy trì chất lượng cuộc sống, mặc dù ở một số trường hợp melanoma đáp ứng rất tốt với miễn dịch vẫn có thể đạt lui bệnh kéo dài.

Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị quan trọng nhất đối với hầu hết các trường hợp ung thư da.

Nguyên tắc chung là cắt bỏ toàn bộ khối u cùng với một diện da lành xung quanh nhằm bảo đảm diện cắt âm tính trên mô bệnh học.

Độ rộng của diện cắt phụ thuộc vào loại ung thư và nguy cơ tái phát.

Đối với ung thư biểu mô tế bào đáy và ung thư biểu mô tế bào vảy nguy cơ thấp, diện cắt thường hẹp hơn.

Đối với melanoma, diện cắt được quyết định chủ yếu dựa vào độ dày Breslow. Khối u càng dày thì diện cắt càng rộng nhằm giảm nguy cơ tái phát tại chỗ.

Sau khi cắt bỏ khối u, vùng khuyết da có thể được đóng trực tiếp, ghép da hoặc tạo hình bằng các vạt da tại chỗ nếu tổn thương lớn hoặc nằm ở vùng mặt.

Phẫu thuật Mohs

Phẫu thuật Mohs là kỹ thuật đặc biệt trong điều trị ung thư da.

Khối u được cắt từng lớp rất mỏng. Sau mỗi lần cắt, toàn bộ diện cắt được kiểm tra ngay dưới kính hiển vi. Nếu còn tế bào ung thư ở bất kỳ vị trí nào, bác sĩ sẽ tiếp tục cắt bỏ chính xác vùng còn sót mà không cần lấy thêm mô lành không cần thiết.

Ưu điểm lớn nhất của Mohs là đạt tỷ lệ khỏi bệnh rất cao đồng thời bảo tồn tối đa mô lành.

Phương pháp này đặc biệt phù hợp với:

Ung thư vùng mặt.

Khối u tái phát.

Khối u có ranh giới không rõ.

Khối u nằm gần mắt, mũi, môi hoặc tai.

Mohs hiện được xem là tiêu chuẩn điều trị đối với nhiều trường hợp BCC và cSCC nguy cơ cao.

Điều trị hạch

Nếu phát hiện di căn hạch trên lâm sàng hoặc mô bệnh học, người bệnh có thể cần phẫu thuật xử lý hạch vùng.

Đối với melanoma, vai trò của nạo hạch toàn bộ đã thay đổi trong những năm gần đây. Nhiều nghiên cứu cho thấy không phải tất cả người bệnh có hạch cửa dương tính đều cần nạo hạch ngay. Thay vào đó, theo dõi bằng siêu âm định kỳ kết hợp điều trị bổ trợ thường được ưu tiên trong nhiều trường hợp nhằm giảm biến chứng phù bạch huyết.

Ở cSCC có hạch di căn rõ, phẫu thuật nạo hạch vẫn là phương pháp điều trị quan trọng và thường phối hợp với xạ trị sau mổ.

Xạ trị

Xạ trị sử dụng tia bức xạ năng lượng cao nhằm tiêu diệt tế bào ung thư.

Đối với BCC và cSCC, xạ trị có thể được chỉ định trong các trường hợp người bệnh không đủ điều kiện phẫu thuật hoặc khối u nằm ở vị trí khó phẫu thuật.

Sau phẫu thuật, xạ trị bổ trợ được cân nhắc nếu có các yếu tố nguy cơ như diện cắt sát hoặc dương tính, xâm nhập thần kinh, khối u xâm lấn sâu hoặc di căn hạch.

Trong melanoma, vai trò của xạ trị hạn chế hơn vì tế bào melanoma ít nhạy cảm với tia xạ. Tuy nhiên, xạ trị vẫn có giá trị trong điều trị giảm nhẹ đối với di căn não, di căn xương hoặc một số trường hợp di căn hạch có nguy cơ tái phát cao.

Điều trị miễn dịch

Sự ra đời của miễn dịch đã tạo nên bước ngoặt trong điều trị melanoma và sau đó được mở rộng sang cSCC tiến triển.

Các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch giúp phục hồi khả năng nhận diện và tiêu diệt tế bào ung thư của hệ miễn dịch.

Nhóm được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là các thuốc ức chế PD-1 như pembrolizumab và nivolumab.

Ở melanoma giai đoạn III sau phẫu thuật, điều trị miễn dịch bổ trợ giúp giảm đáng kể nguy cơ tái phát.

Ở melanoma giai đoạn IV, miễn dịch có thể giúp một tỷ lệ người bệnh đạt đáp ứng rất kéo dài, điều hiếm gặp trước đây.

Một số trường hợp nguy cơ rất cao có thể được phối hợp nivolumab với ipilimumab nhằm tăng hiệu quả điều trị, mặc dù độc tính cũng cao hơn.

Đối với cSCC tiến triển không còn khả năng phẫu thuật hoặc xạ trị, các thuốc PD-1 như cemiplimab hoặc pembrolizumab hiện đã trở thành lựa chọn điều trị chuẩn.

Tác dụng không mong muốn của miễn dịch khác với hóa trị. Các biến cố thường gặp liên quan đến cơ chế tự miễn như viêm da, viêm đại tràng, viêm gan, viêm phổi, suy giáp hoặc viêm tuyến yên. Phần lớn có thể kiểm soát được nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời bằng corticosteroid.

Điều trị nhắm trúng đích

Một tỷ lệ lớn melanoma mang đột biến BRAF V600.

Ở nhóm này, các thuốc ức chế BRAF kết hợp với thuốc ức chế MEK giúp ức chế mạnh con đường MAPK và làm khối u thu nhỏ nhanh.

Các phác đồ thường dùng gồm:

Dabrafenib kết hợp trametinib.

Encorafenib kết hợp binimetinib.

Vemurafenib kết hợp cobimetinib.

Điều trị đích thường cho tỷ lệ đáp ứng rất cao trong thời gian ngắn nhưng nguy cơ kháng thuốc vẫn tồn tại. Vì vậy, việc lựa chọn giữa điều trị miễn dịch và điều trị đích cần được cá thể hóa theo từng người bệnh.

Ở BCC tiến triển, phần lớn khối u liên quan đến hoạt hóa bất thường của con đường Hedgehog.

Các thuốc như vismodegib hoặc sonidegib có khả năng ức chế con đường này và được chỉ định ở những trường hợp không còn khả năng phẫu thuật hoặc xạ trị.

Trong các trường hợp BCC tiến triển sau thất bại với thuốc Hedgehog, điều trị miễn dịch bằng cemiplimab có thể được cân nhắc.

Hóa trị

Vai trò của hóa trị trong ung thư da hiện nay giảm đi đáng kể.

Melanoma hầu như không còn điều trị thường quy bằng hóa chất do miễn dịch và điều trị đích hiệu quả vượt trội.

Một số trường hợp rất đặc biệt có thể cân nhắc hóa trị nếu đã thất bại với các phương pháp hiện đại.

Ở cSCC hoặc các loại ung thư da hiếm gặp, hóa trị đôi khi vẫn được sử dụng trong điều trị giảm nhẹ.

Điều trị theo từng loại ung thư

Đối với ung thư biểu mô tế bào đáy, phẫu thuật là lựa chọn đầu tiên. Mohs được ưu tiên ở các vị trí nguy cơ cao. Những trường hợp tiến triển có thể điều trị bằng thuốc ức chế Hedgehog hoặc miễn dịch.

Đối với ung thư biểu mô tế bào vảy, phẫu thuật vẫn là nền tảng. Xạ trị bổ trợ được chỉ định khi có yếu tố nguy cơ cao. Các trường hợp tiến triển hoặc di căn hiện nay ưu tiên điều trị miễn dịch bằng thuốc ức chế PD-1.

Đối với melanoma, điều trị phụ thuộc chặt chẽ vào giai đoạn bệnh. Giai đoạn sớm điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật với diện cắt thích hợp. Giai đoạn III thường cần điều trị bổ trợ bằng miễn dịch hoặc điều trị đích nếu có đột biến BRAF. Giai đoạn IV ưu tiên miễn dịch hoặc điều trị đích, kết hợp các phương pháp tại chỗ khi cần.

Điều trị đa chuyên khoa

Việc điều trị ung thư da ngày nay đòi hỏi sự phối hợp của nhiều chuyên khoa gồm da liễu, ung bướu, ngoại khoa, giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh, xạ trị và phục hồi chức năng. Mỗi trường hợp nên được thảo luận trong hội đồng đa chuyên khoa nhằm lựa chọn chiến lược điều trị tối ưu, cân bằng giữa khả năng kiểm soát bệnh, bảo tồn chức năng và chất lượng sống của người bệnh.

Điều trị theo từng giai đoạn bệnh

Mặc dù các nguyên tắc điều trị chung đã được trình bày ở trên nhưng trong thực hành lâm sàng, quyết định điều trị luôn dựa trên giai đoạn bệnh và loại mô bệnh học. Hai người bệnh có cùng vị trí tổn thương trên da nhưng khác loại ung thư hoặc khác giai đoạn có thể được điều trị hoàn toàn khác nhau. Vì vậy, việc xây dựng chiến lược điều trị theo từng giai đoạn là nguyên tắc quan trọng nhất trong quản lý ung thư da hiện nay.

Điều trị ung thư biểu mô tế bào đáy (Basal Cell Carcinoma)

Đối với BCC giai đoạn sớm, phẫu thuật cắt rộng vẫn là phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Tỷ lệ chữa khỏi rất cao nếu khối u được cắt bỏ hoàn toàn với diện cắt âm tính. Các khối u nhỏ, nằm ở thân mình hoặc tứ chi và có mô bệnh học nguy cơ thấp thường chỉ cần cắt bỏ đơn thuần.

Những tổn thương nằm ở vùng mặt, quanh mắt, mũi, môi, tai hoặc những vị trí cần bảo tồn tối đa mô lành thường được ưu tiên điều trị bằng phẫu thuật Mohs. Phương pháp này vừa giúp đạt tỷ lệ kiểm soát tại chỗ rất cao vừa hạn chế tối đa tổn thất về thẩm mỹ và chức năng.

Ở những người cao tuổi hoặc có nhiều bệnh lý phối hợp khiến phẫu thuật trở nên nguy hiểm, xạ trị có thể là lựa chọn thay thế. Tuy nhiên, xạ trị thường không được ưu tiên ở người trẻ vì nguy cơ biến chứng muộn và khả năng xuất hiện ung thư thứ hai sau nhiều năm.

Một số trường hợp BCC tiến triển tại chỗ không còn khả năng phẫu thuật hoặc xạ trị sẽ được điều trị bằng thuốc ức chế con đường Hedgehog như vismodegib hoặc sonidegib. Các thuốc này có thể làm khối u thu nhỏ đáng kể và kéo dài thời gian kiểm soát bệnh.

Nếu bệnh tiếp tục tiến triển sau điều trị bằng thuốc Hedgehog hoặc người bệnh không dung nạp thuốc, liệu pháp miễn dịch bằng cemiplimab hiện được xem là lựa chọn tiếp theo theo các hướng dẫn quốc tế.

Điều trị ung thư biểu mô tế bào vảy da (Cutaneous Squamous Cell Carcinoma)

Đối với cSCC khu trú, phẫu thuật cắt rộng là phương pháp điều trị chuẩn.

Diện cắt được lựa chọn dựa trên kích thước khối u, mức độ biệt hóa và các yếu tố nguy cơ khác.

Ở những trường hợp nguy cơ cao, đặc biệt tại vùng đầu mặt cổ, phẫu thuật Mohs giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và được nhiều trung tâm ưu tiên áp dụng.

Sau phẫu thuật, nếu giải phẫu bệnh cho thấy diện cắt dương tính, xâm nhập thần kinh, xâm nhập sâu hoặc di căn hạch thì xạ trị bổ trợ thường được chỉ định nhằm giảm nguy cơ tái phát.

Ở bệnh tiến triển không còn khả năng điều trị triệt căn bằng phẫu thuật hoặc xạ trị, các thuốc miễn dịch ức chế PD-1 như cemiplimab hoặc pembrolizumab hiện là lựa chọn hàng đầu. Những thuốc này đã cải thiện rõ rệt tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống ở nhóm người bệnh trước đây chỉ còn rất ít lựa chọn điều trị.

Điều trị melanoma giai đoạn 0

Melanoma tại chỗ chỉ khu trú trong lớp biểu bì.

Điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ với diện cắt thích hợp.

Sau khi cắt bỏ hoàn toàn, người bệnh thường không cần hóa trị, miễn dịch hay điều trị đích.

Tiên lượng ở giai đoạn này rất tốt và phần lớn người bệnh được chữa khỏi hoàn toàn.

Điều trị melanoma giai đoạn I

Khối u đã xâm lấn xuống trung bì nhưng chưa có di căn hạch.

Phẫu thuật cắt rộng là phương pháp điều trị chính.

Độ rộng diện cắt phụ thuộc vào độ dày Breslow.

Đa số trường hợp không cần điều trị bổ trợ.

Ở một số người bệnh có nguy cơ cao, đặc biệt khi độ dày khối u từ khoảng 0,8 mm trở lên hoặc có loét, bác sĩ sẽ cân nhắc sinh thiết hạch cửa để đánh giá tình trạng di căn vi thể.

Điều trị melanoma giai đoạn II

Khối u dày hơn nhưng vẫn chưa phát hiện di căn hạch.

Người bệnh tiếp tục được phẫu thuật cắt rộng theo khuyến cáo.

Sinh thiết hạch cửa thường được chỉ định.

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị miễn dịch bổ trợ bằng pembrolizumab hoặc nivolumab ở một số người bệnh giai đoạn II nguy cơ cao giúp giảm đáng kể nguy cơ tái phát. Vì vậy, đây đang dần trở thành một phần quan trọng trong điều trị sau phẫu thuật.

Điều trị melanoma giai đoạn III

Ở giai đoạn này đã xuất hiện di căn hạch vùng hoặc di căn trong đường bạch huyết.

Nếu khối u và hạch còn khả năng phẫu thuật, người bệnh sẽ được cắt rộng tổn thương nguyên phát kết hợp xử trí hạch theo từng trường hợp cụ thể.

Sau phẫu thuật, điều trị bổ trợ gần như luôn được cân nhắc.

Nếu người bệnh không có đột biến BRAF, liệu pháp miễn dịch bằng nivolumab hoặc pembrolizumab thường là lựa chọn ưu tiên.

Nếu có đột biến BRAF V600, người bệnh có thể được điều trị bằng dabrafenib kết hợp trametinib hoặc các phác đồ điều trị đích tương tự.

Việc lựa chọn giữa miễn dịch và điều trị đích cần cân nhắc nguy cơ tái phát, độc tính của thuốc, bệnh lý đi kèm và nguyện vọng của người bệnh.

Điều trị melanoma giai đoạn IV

Melanoma di căn từng được xem là một trong những loại ung thư có tiên lượng rất xấu. Tuy nhiên, sự ra đời của miễn dịch và điều trị đích đã thay đổi hoàn toàn cách tiếp cận bệnh.

Ở người bệnh không có đột biến BRAF, điều trị miễn dịch là lựa chọn đầu tiên trong đa số trường hợp.

Có thể sử dụng pembrolizumab hoặc nivolumab đơn trị.

Ở người bệnh thể trạng tốt và cần hiệu quả mạnh hơn, phối hợp nivolumab với ipilimumab có thể mang lại tỷ lệ đáp ứng cao hơn nhưng đồng thời cũng làm tăng đáng kể nguy cơ tác dụng không mong muốn.

Ở người bệnh có đột biến BRAF V600, các phác đồ phối hợp thuốc ức chế BRAF và MEK thường giúp khối u thu nhỏ rất nhanh. Đây là lựa chọn đặc biệt hữu ích khi người bệnh có gánh nặng khối u lớn hoặc cần kiểm soát triệu chứng trong thời gian ngắn.

Đối với một số ổ di căn đơn độc ở phổi, gan hoặc não, phẫu thuật hoặc xạ trị định vị có thể được kết hợp với điều trị toàn thân nhằm kéo dài thời gian kiểm soát bệnh.

Điều trị di căn não

Não là vị trí di căn thường gặp của melanoma.

Điều trị thường cần phối hợp nhiều phương pháp.

Nếu số lượng ổ di căn ít và kích thước nhỏ, xạ phẫu định vị (Stereotactic Radiosurgery) được ưu tiên.

Nếu tổn thương lớn gây tăng áp lực nội sọ hoặc chèn ép thần kinh, phẫu thuật lấy u có thể được chỉ định.

Sau điều trị tại chỗ, người bệnh tiếp tục điều trị toàn thân bằng miễn dịch hoặc điều trị đích nếu phù hợp.

Điều trị di căn xương

Di căn xương thường gây đau nhiều và làm tăng nguy cơ gãy xương bệnh lý.

Xạ trị giảm đau là phương pháp được sử dụng rất phổ biến.

Bên cạnh đó, người bệnh có thể được điều trị bằng thuốc chống hủy xương như zoledronic acid hoặc denosumab nhằm giảm biến chứng trên hệ xương.

Nếu nguy cơ gãy xương cao, bác sĩ ngoại khoa chấn thương có thể chỉ định phẫu thuật cố định xương trước khi xảy ra gãy bệnh lý.

Điều trị giảm nhẹ

Không phải mọi trường hợp ung thư da tiến triển đều có thể chữa khỏi hoàn toàn. Tuy nhiên, điều đó không có nghĩa là không còn phương pháp điều trị.

Chăm sóc giảm nhẹ được triển khai song song với điều trị đặc hiệu nhằm kiểm soát đau, giảm triệu chứng, hỗ trợ dinh dưỡng, cải thiện tâm lý và duy trì chất lượng sống.

Việc chăm sóc giảm nhẹ nên được bắt đầu từ sớm ở những người bệnh có triệu chứng rõ hoặc bệnh giai đoạn tiến triển thay vì chỉ áp dụng ở giai đoạn cuối.

Xu hướng điều trị hiện nay

Trong những năm gần đây, điều trị ung thư da đang chuyển dần sang hướng cá thể hóa. Mỗi người bệnh được đánh giá dựa trên đặc điểm mô bệnh học, giai đoạn bệnh, đột biến phân tử, khả năng đáp ứng miễn dịch và tình trạng toàn thân để lựa chọn phương pháp tối ưu. Sự phối hợp hợp lý giữa phẫu thuật, xạ trị, miễn dịch và điều trị nhắm trúng đích đã giúp cải thiện đáng kể tiên lượng của nhiều người bệnh, đặc biệt là melanoma và các trường hợp ung thư da tiến triển trước đây gần như không còn cơ hội điều trị hiệu quả.

7. Theo dõi sau điều trị

Hoàn thành điều trị không đồng nghĩa với việc người bệnh đã kết thúc quá trình chăm sóc y tế. Theo dõi sau điều trị là một phần không thể tách rời trong quản lý ung thư da. Mục tiêu của giai đoạn này là phát hiện sớm tái phát tại chỗ, phát hiện di căn hạch hoặc di căn xa, nhận biết các ung thư da mới xuất hiện, xử trí các biến chứng muộn của điều trị và hỗ trợ người bệnh duy trì chất lượng cuộc sống lâu dài.

Đối với ung thư da, đặc biệt là melanoma, nguy cơ tái phát cao nhất thường tập trung trong vài năm đầu sau điều trị. Tuy nhiên, một số trường hợp vẫn có thể tái phát sau nhiều năm, thậm chí hơn mười năm kể từ khi điều trị ban đầu. Vì vậy, kế hoạch theo dõi cần được duy trì trong thời gian dài và điều chỉnh theo nguy cơ của từng người bệnh.

Mục tiêu của theo dõi

Trong mỗi lần tái khám, bác sĩ không chỉ tìm kiếm dấu hiệu tái phát mà còn đánh giá toàn diện tình trạng sức khỏe của người bệnh.

Các nội dung theo dõi bao gồm kiểm tra vùng đã điều trị, đánh giá toàn bộ bề mặt da để phát hiện tổn thương mới, khám hạch bạch huyết vùng, đánh giá các triệu chứng gợi ý di căn, theo dõi tác dụng không mong muốn kéo dài của điều trị và tư vấn về phòng ngừa ung thư da trong tương lai.

Đối với những người đã từng mắc một ung thư da, nguy cơ xuất hiện thêm một ung thư da mới cao hơn đáng kể so với dân số chung. Vì vậy, việc khám toàn thân luôn quan trọng không kém việc đánh giá vị trí khối u cũ.

Lịch tái khám đối với ung thư biểu mô tế bào đáy

Ung thư biểu mô tế bào đáy có nguy cơ tái phát tương đối thấp nếu được cắt bỏ hoàn toàn nhưng người bệnh vẫn có nguy cơ xuất hiện các tổn thương mới ở vùng da khác.

Thông thường, người bệnh được khám định kỳ mỗi sáu đến mười hai tháng trong vài năm đầu. Sau đó có thể tiếp tục khám hằng năm nếu không có bất thường.

Những trường hợp có nhiều khối u, có hội chứng di truyền hoặc đã từng tái phát nhiều lần có thể cần tái khám với khoảng cách ngắn hơn.

Lịch tái khám đối với ung thư biểu mô tế bào vảy

Nguy cơ tái phát và di căn của cSCC cao hơn BCC nên việc theo dõi cũng chặt chẽ hơn.

Trong hai năm đầu, người bệnh thường được khám mỗi ba đến sáu tháng.

Từ năm thứ ba đến năm thứ năm, khoảng cách giữa các lần khám có thể kéo dài thành mỗi sáu đến mười hai tháng.

Sau năm năm, nhiều trường hợp vẫn được khuyến cáo khám định kỳ hằng năm vì nguy cơ xuất hiện ung thư da mới vẫn tồn tại.

Ở các trường hợp nguy cơ rất cao như có xâm nhập thần kinh, di căn hạch hoặc suy giảm miễn dịch, lịch tái khám có thể được cá thể hóa với tần suất dày hơn.

Lịch tái khám đối với melanoma

Melanoma có nguy cơ tái phát cao hơn rõ rệt nên kế hoạch theo dõi được xây dựng theo giai đoạn bệnh.

Đối với melanoma giai đoạn rất sớm, người bệnh thường được khám mỗi sáu đến mười hai tháng trong vài năm đầu, sau đó duy trì khám định kỳ hằng năm.

Ở giai đoạn II và III, việc tái khám thường được thực hiện mỗi ba đến sáu tháng trong hai đến ba năm đầu, sau đó mỗi sáu đến mười hai tháng cho đến năm thứ năm và tiếp tục hằng năm sau đó.

Đối với melanoma giai đoạn IV đã đạt đáp ứng điều trị, lịch tái khám phụ thuộc vào phương pháp điều trị đang sử dụng, tình trạng bệnh và nguy cơ tiến triển. Những người bệnh này thường cần được theo dõi sát hơn với khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh định kỳ.

Tự khám da tại nhà

Bên cạnh các lần tái khám tại bệnh viện, người bệnh cần tự kiểm tra làn da của mình mỗi tháng một lần.

Việc tự khám nên được thực hiện ở nơi có đủ ánh sáng và có gương lớn kết hợp với gương cầm tay để quan sát các vùng khó nhìn như lưng, da đầu, gáy và mặt sau đùi.

Người bệnh cần chú ý các dấu hiệu như xuất hiện nốt mới, thay đổi kích thước hoặc màu sắc của nốt ruồi, vết loét không lành, tổn thương dễ chảy máu hoặc bất kỳ thay đổi bất thường nào khác trên da.

Việc chụp ảnh định kỳ các nốt sắc tố cũng có thể giúp nhận biết những thay đổi rất nhỏ theo thời gian.

Theo dõi hạch bạch huyết

Đối với melanoma và cSCC nguy cơ cao, khám hạch vùng là nội dung bắt buộc trong mỗi lần tái khám.

Một số trung tâm còn sử dụng siêu âm hạch định kỳ nhằm phát hiện sớm di căn vi thể trước khi hạch to rõ trên lâm sàng.

Nếu phát hiện hạch bất thường, người bệnh có thể cần được chọc hút tế bào bằng kim nhỏ hoặc sinh thiết để xác định bản chất tổn thương.

Vai trò của chẩn đoán hình ảnh

Không phải tất cả người bệnh đều cần chụp CT hoặc PET/CT định kỳ.

Đối với BCC và cSCC nguy cơ thấp, theo dõi chủ yếu dựa vào khám lâm sàng.

Ở melanoma giai đoạn nguy cơ cao hoặc đã từng có di căn hạch, bác sĩ có thể chỉ định chụp CT, MRI hoặc PET/CT theo từng thời điểm nhằm phát hiện tái phát hoặc di căn từ rất sớm.

Việc lựa chọn phương tiện chẩn đoán hình ảnh cần dựa trên nguy cơ tái phát và triệu chứng lâm sàng chứ không thực hiện một cách thường quy cho tất cả người bệnh.

Theo dõi tác dụng không mong muốn của điều trị

Người bệnh từng được xạ trị cần được đánh giá các biến chứng muộn như xơ hóa mô mềm, thay đổi sắc tố da hoặc giảm chức năng vùng chiếu xạ.

Những người điều trị miễn dịch cần tiếp tục theo dõi các bệnh lý tự miễn có thể xuất hiện muộn như suy giáp, suy tuyến yên, viêm gan tự miễn hoặc viêm phổi kẽ.

Người bệnh điều trị bằng thuốc nhắm trúng đích cũng cần được đánh giá chức năng gan, tim mạch và các tác dụng không mong muốn đặc hiệu của từng thuốc.

Hỗ trợ tâm lý và phục hồi chức năng

Một số người bệnh, đặc biệt là những trường hợp phải phẫu thuật rộng vùng mặt hoặc cổ, có thể gặp khó khăn về ngoại hình, giao tiếp hoặc tâm lý. Việc tư vấn tâm lý, phục hồi chức năng và tạo hình thẩm mỹ khi cần thiết giúp cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống sau điều trị.

Ngoài ra, người bệnh nên được khuyến khích duy trì chế độ ăn cân đối, tập luyện phù hợp, kiểm soát các bệnh mạn tính và tránh hoàn toàn việc tiếp xúc quá mức với tia cực tím.

Khi nào cần đi khám ngay?

Người bệnh không nên chờ đến lịch tái khám nếu xuất hiện một trong các dấu hiệu sau: một tổn thương da mới phát triển nhanh, vết loét kéo dài không lành, nốt ruồi thay đổi rõ rệt về hình dạng hoặc màu sắc, hạch vùng to lên, đau xương kéo dài, ho kéo dài không rõ nguyên nhân, đau đầu mới xuất hiện hoặc bất kỳ triệu chứng bất thường nào kéo dài mà không giải thích được.

Ý nghĩa của theo dõi lâu dài

Theo dõi sau điều trị không chỉ giúp phát hiện tái phát mà còn tạo cơ hội điều trị ở giai đoạn sớm nhất nếu bệnh xuất hiện trở lại. Đồng thời, đây cũng là thời điểm để bác sĩ hướng dẫn người bệnh xây dựng lối sống lành mạnh, bảo vệ da khỏi tia cực tím và duy trì việc tự khám da định kỳ. Sự phối hợp chặt chẽ giữa người bệnh và bác sĩ trong giai đoạn theo dõi góp phần quan trọng vào việc cải thiện tiên lượng lâu dài và giảm nguy cơ tử vong do ung thư da.

8. Tiên lượng

Tiên lượng của ung thư da rất khác nhau giữa các nhóm bệnh. Nếu được phát hiện ở giai đoạn sớm, đa số ung thư biểu mô tế bào đáy và ung thư biểu mô tế bào vảy có thể điều trị khỏi hoàn toàn bằng phẫu thuật. Ngược lại, melanoma có khả năng di căn sớm qua đường bạch huyết và đường máu nên tiên lượng phụ thuộc rất lớn vào thời điểm chẩn đoán. Chính sự khác biệt này khiến ung thư da không thể được đánh giá như một nhóm bệnh đồng nhất mà cần xem xét riêng từng loại mô bệnh học và từng giai đoạn.

Trong lâm sàng, tiên lượng không chỉ phản ánh khả năng sống còn mà còn giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, xác định nguy cơ tái phát và xây dựng kế hoạch theo dõi lâu dài. Nhiều yếu tố tiên lượng đã được chứng minh qua các nghiên cứu lớn và hiện được đưa vào các hệ thống phân giai đoạn quốc tế.

Tiên lượng của ung thư biểu mô tế bào đáy

Ung thư biểu mô tế bào đáy là loại ung thư da có tiên lượng tốt nhất.

Phần lớn người bệnh được điều trị khỏi hoàn toàn sau phẫu thuật. Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ rất cao nếu khối u được cắt bỏ với diện cắt âm tính. Nguy cơ tử vong trực tiếp do BCC rất thấp vì bệnh hiếm khi di căn đến hạch hoặc các cơ quan xa.

Tuy nhiên, điều này không có nghĩa BCC là bệnh lý có thể xem nhẹ. Nếu để kéo dài trong nhiều năm, khối u có thể xâm lấn sâu vào sụn, cơ, xương hoặc các cấu trúc quan trọng vùng đầu mặt cổ. Những trường hợp này có thể phải phẫu thuật rất rộng và để lại di chứng chức năng cũng như thẩm mỹ đáng kể.

Người bệnh đã từng mắc BCC cũng có nguy cơ xuất hiện thêm các BCC mới hoặc các loại ung thư da khác trong tương lai. Vì vậy, mặc dù tiên lượng sống rất tốt nhưng việc theo dõi lâu dài vẫn rất cần thiết.

Tiên lượng của ung thư biểu mô tế bào vảy da

Tiên lượng của cSCC nhìn chung vẫn tốt nếu được phát hiện sớm nhưng kém hơn BCC vì bệnh có khả năng di căn hạch và di căn xa.

Đa số trường hợp khu trú được điều trị khỏi bằng phẫu thuật đơn thuần.

Khi đã xuất hiện di căn hạch vùng, tiên lượng giảm rõ rệt. Nếu có di căn đến các cơ quan xa như phổi, gan hoặc xương thì khả năng điều trị triệt căn rất hạn chế.

Những yếu tố làm tăng nguy cơ tái phát và di căn bao gồm khối u có kích thước lớn, xâm lấn sâu xuống mô dưới da hoặc cơ, xâm nhập thần kinh, mô bệnh học biệt hóa kém, xuất hiện ở tai hoặc môi, tái phát sau điều trị trước đó và tình trạng suy giảm miễn dịch.

Trong những năm gần đây, sự ra đời của liệu pháp miễn dịch đã cải thiện đáng kể tiên lượng của người bệnh cSCC tiến triển, đặc biệt ở các trường hợp không còn khả năng điều trị bằng phẫu thuật hoặc xạ trị.

Tiên lượng của melanoma

Melanoma là loại ung thư da có tiên lượng thay đổi rất rộng.

Ở giai đoạn rất sớm khi khối u còn mỏng và chưa xâm lấn sâu, phẫu thuật có thể mang lại khả năng chữa khỏi hoàn toàn.

Ngược lại, khi bệnh đã di căn hạch hoặc di căn xa, nguy cơ tái phát và tử vong tăng lên đáng kể.

Yếu tố tiên lượng quan trọng nhất của melanoma khu trú là độ dày Breslow.

Khối u càng dày thì khả năng tế bào ung thư xâm nhập vào hệ bạch huyết hoặc mạch máu càng lớn.

Đây là lý do độ dày Breslow được xem là thông số có giá trị tiên lượng mạnh nhất và được sử dụng trực tiếp trong hệ thống phân giai đoạn AJCC.

Vai trò của loét khối u

Sự hiện diện của loét trên bề mặt melanoma phản ánh mức độ ác tính cao hơn.

Hai người bệnh có cùng độ dày Breslow nhưng khối u có loét sẽ có tiên lượng xấu hơn so với khối u không loét.

Do đó, tình trạng loét đã được đưa vào hệ thống TNM như một yếu tố phân tầng nguy cơ.

Di căn hạch

Sự xuất hiện của tế bào ung thư trong hạch bạch huyết là dấu hiệu cho thấy bệnh đã vượt ra khỏi vị trí nguyên phát.

Người bệnh có một hạch vi thể dương tính thường có tiên lượng tốt hơn người có nhiều hạch to trên lâm sàng hoặc có hiện tượng xâm lấn ra ngoài bao hạch.

Số lượng hạch bị di căn càng nhiều thì nguy cơ tái phát càng cao.

Di căn xa

Di căn xa là yếu tố tiên lượng bất lợi nhất.

Tiên lượng còn phụ thuộc vào cơ quan bị di căn.

Những trường hợp chỉ có di căn da hoặc hạch ngoài vùng thường có tiên lượng tốt hơn di căn gan hoặc não.

Nồng độ LDH huyết thanh tăng cũng phản ánh gánh nặng khối u lớn và thường liên quan đến thời gian sống ngắn hơn.

Đột biến phân tử và tiên lượng

Sự xuất hiện của đột biến BRAF không đồng nghĩa với tiên lượng xấu hơn nhưng có ý nghĩa rất lớn trong lựa chọn điều trị.

Nhờ các thuốc ức chế BRAF và MEK, nhiều người bệnh melanoma giai đoạn tiến triển có đột biến này đã đạt được thời gian sống kéo dài hơn đáng kể so với trước đây.

Tương tự, sự phát triển của miễn dịch bằng các thuốc ức chế PD-1 và CTLA-4 đã làm thay đổi hoàn toàn tiên lượng của melanoma di căn. Một tỷ lệ người bệnh hiện nay có thể đạt đáp ứng kéo dài trong nhiều năm, điều rất hiếm gặp trước kỷ nguyên miễn dịch.

Các yếu tố liên quan đến người bệnh

Bên cạnh đặc điểm của khối u, nhiều yếu tố thuộc về người bệnh cũng ảnh hưởng đến tiên lượng.

Tuổi cao thường liên quan đến khả năng hồi phục kém hơn và nhiều bệnh lý đi kèm.

Tình trạng suy giảm miễn dịch làm tăng nguy cơ tái phát và giảm hiệu quả kiểm soát ung thư.

Khả năng tuân thủ điều trị và tái khám định kỳ cũng góp phần quan trọng vào kết quả lâu dài.

Tiên lượng theo giai đoạn

Ở các giai đoạn rất sớm, đặc biệt là BCC, cSCC khu trú và melanoma tại chỗ hoặc giai đoạn I, khả năng điều trị khỏi rất cao.

Khi bệnh tiến triển đến giai đoạn III với di căn hạch, nguy cơ tái phát tăng lên nhưng vẫn có nhiều cơ hội kiểm soát bệnh nhờ điều trị đa mô thức.

Ở giai đoạn IV, mục tiêu điều trị chuyển sang kéo dài thời gian sống và duy trì chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, với sự phát triển của miễn dịch và điều trị nhắm trúng đích, tiên lượng của melanoma giai đoạn IV hiện nay đã cải thiện đáng kể so với trước đây và một số người bệnh có thể đạt lui bệnh kéo dài.

Vai trò của phát hiện sớm

Trong tất cả các yếu tố tiên lượng, thời điểm phát hiện bệnh vẫn là yếu tố có thể can thiệp hiệu quả nhất. Một tổn thương được phát hiện khi còn khu trú ở lớp nông của da thường chỉ cần phẫu thuật đơn giản và có khả năng chữa khỏi rất cao. Ngược lại, cùng một loại ung thư nếu được chẩn đoán sau khi đã xâm lấn sâu hoặc di căn thì việc điều trị sẽ phức tạp hơn nhiều và tiên lượng giảm rõ rệt. Chính vì vậy, nâng cao nhận thức của cộng đồng về các dấu hiệu cảnh báo và khuyến khích khám chuyên khoa sớm khi xuất hiện tổn thương bất thường trên da là biện pháp quan trọng nhất để cải thiện tiên lượng của ung thư da.

9. Phòng bệnh

Không giống nhiều loại ung thư khác có nguyên nhân phức tạp và khó can thiệp, phần lớn các trường hợp ung thư da có thể phòng ngừa được nếu giảm tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là tia cực tím từ ánh nắng mặt trời. Theo nhiều nghiên cứu dịch tễ học, bức xạ tia cực tím là nguyên nhân quan trọng nhất của ung thư biểu mô tế bào đáy, ung thư biểu mô tế bào vảy và đồng thời cũng là một yếu tố nguy cơ lớn đối với melanoma. Vì vậy, thay đổi hành vi tiếp xúc với ánh nắng có thể làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh trong cộng đồng.

Phòng bệnh ung thư da không chỉ dành cho những người khỏe mạnh mà còn đặc biệt quan trọng ở những người đã từng mắc ung thư da. Sau khi điều trị khỏi, nguy cơ xuất hiện thêm một ung thư da mới vẫn cao hơn dân số chung nên các biện pháp bảo vệ da cần được duy trì suốt đời.

Hạn chế tiếp xúc với tia cực tím

Tia cực tím bao gồm UVA và UVB đều có khả năng gây tổn thương DNA của tế bào da.

Nếu tổn thương DNA không được sửa chữa hoàn toàn, các đột biến sẽ tích lũy theo thời gian và làm tăng nguy cơ hình thành ung thư.

Nguy cơ này đặc biệt cao ở những người phải tiếp xúc với ánh nắng trong nhiều năm như nông dân, ngư dân, công nhân xây dựng, cảnh sát giao thông hoặc những người thường xuyên hoạt động ngoài trời.

Biện pháp hiệu quả nhất là hạn chế ở ngoài trời trong khoảng thời gian tia cực tím mạnh nhất, thường từ khoảng mười giờ sáng đến bốn giờ chiều. Nếu bắt buộc phải làm việc ngoài trời, nên ưu tiên nghỉ dưới bóng râm khi có điều kiện.

Sử dụng kem chống nắng đúng cách

Kem chống nắng là một trong những biện pháp bảo vệ da đã được chứng minh có hiệu quả nếu sử dụng đúng.

Nên lựa chọn sản phẩm có khả năng chống được cả tia UVA và UVB với chỉ số SPF từ 30 trở lên.

Kem cần được bôi khoảng mười lăm đến ba mươi phút trước khi ra ngoài và bôi đủ lượng trên tất cả vùng da hở.

Nếu hoạt động ngoài trời kéo dài hoặc sau khi bơi, đổ nhiều mồ hôi hay lau người bằng khăn, kem chống nắng cần được bôi lại để duy trì hiệu quả.

Điều quan trọng là kem chống nắng không thể thay thế hoàn toàn các biện pháp che chắn vật lý. Đây chỉ là một phần trong chiến lược bảo vệ da toàn diện.

Che chắn bằng quần áo

Quần áo chống nắng giúp giảm đáng kể lượng tia cực tím đến da.

Những loại vải dày, màu sẫm hoặc được thiết kế với chỉ số chống tia cực tím thường bảo vệ tốt hơn quần áo mỏng hoặc sáng màu.

Người làm việc ngoài trời nên mặc áo dài tay, quần dài và đội mũ rộng vành để bảo vệ vùng mặt, tai và cổ. Kính râm đạt tiêu chuẩn chống tia cực tím cũng góp phần giảm nguy cơ tổn thương mắt và vùng da quanh mắt.

Không sử dụng giường tắm nắng

Các thiết bị tắm nắng nhân tạo phát ra lượng tia cực tím rất lớn.

Nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng giường tắm nắng làm tăng nguy cơ melanoma cũng như các loại ung thư da khác, đặc biệt nếu bắt đầu từ khi còn trẻ.

Hiện nay, nhiều quốc gia đã hạn chế hoặc cấm sử dụng giường tắm nắng đối với người dưới mười tám tuổi.

Không có bằng chứng khoa học nào cho thấy việc sử dụng giường tắm nắng là an toàn.

Tránh cháy nắng

Những đợt cháy nắng nặng, đặc biệt trong thời thơ ấu và tuổi thiếu niên, làm tăng đáng kể nguy cơ melanoma khi trưởng thành.

Vì vậy, bảo vệ trẻ em khỏi ánh nắng quá mức có ý nghĩa rất lớn trong phòng bệnh lâu dài.

Cha mẹ nên tập cho trẻ thói quen đội mũ, mặc quần áo che chắn và sử dụng kem chống nắng khi vui chơi ngoài trời.

Tự khám da định kỳ

Tự khám da mỗi tháng một lần là biện pháp đơn giản nhưng rất hiệu quả trong phát hiện sớm ung thư da.

Người dân nên quan sát toàn bộ cơ thể dưới ánh sáng tốt và chú ý đến những tổn thương mới xuất hiện hoặc những nốt ruồi thay đổi theo thời gian.

Quy tắc ABCDE đối với melanoma vẫn là công cụ hữu ích để nhận biết các tổn thương nghi ngờ.

Nếu phát hiện một nốt sắc tố có hình dạng bất thường, thay đổi nhanh hoặc xuất hiện vết loét không lành, cần đi khám chuyên khoa càng sớm càng tốt.

Khám chuyên khoa ở người nguy cơ cao

Một số nhóm người có nguy cơ mắc ung thư da cao hơn dân số chung và cần được theo dõi định kỳ.

Bao gồm những người đã từng mắc ung thư da, có nhiều nốt ruồi bất thường, có hội chứng di truyền liên quan đến melanoma, có tiền sử gia đình mắc melanoma, người ghép tạng phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch lâu dài hoặc những người có tiền sử tiếp xúc tia cực tím kéo dài trong nhiều năm.

Ở các nhóm này, bác sĩ có thể chỉ định khám da định kỳ bằng dermoscopy hoặc chụp ảnh toàn thân để phát hiện những thay đổi rất nhỏ của các tổn thương sắc tố.

Phòng ngừa nhiễm HPV

Một số ung thư biểu mô tế bào vảy ở vùng sinh dục và quanh hậu môn có liên quan đến nhiễm virus HPV nguy cơ cao.

Quan hệ tình dục an toàn, hạn chế số bạn tình và tiêm vaccine HPV theo khuyến cáo giúp giảm nguy cơ mắc các bệnh lý liên quan đến HPV, trong đó có một số trường hợp ung thư da vùng sinh dục.

Tuy nhiên, vaccine HPV không có vai trò trong phòng ngừa các loại ung thư da liên quan đến tia cực tím như BCC, cSCC vùng da hở hoặc melanoma.

Duy trì hệ miễn dịch khỏe mạnh

Hệ miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong việc nhận diện và loại bỏ các tế bào bất thường trước khi chúng phát triển thành ung thư.

Người bệnh nên duy trì chế độ ăn cân đối, tập luyện thường xuyên, ngủ đủ giấc, hạn chế hút thuốc lá và sử dụng rượu bia ở mức hợp lý.

Những người phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài cần được theo dõi da định kỳ vì nguy cơ ung thư da cao hơn đáng kể.

Giáo dục cộng đồng

Nhiều trường hợp ung thư da được phát hiện muộn chỉ vì người bệnh cho rằng tổn thương là một nốt ruồi bình thường hoặc một vết loét ngoài da đơn giản.

Việc nâng cao nhận thức của cộng đồng về các dấu hiệu cảnh báo, khuyến khích tự khám da và khám chuyên khoa khi có bất thường có thể giúp phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm nhất.

Đây là biện pháp có hiệu quả cao nhất để giảm tỷ lệ tử vong do melanoma và hạn chế những cuộc phẫu thuật lớn ở BCC và cSCC.

Ý nghĩa của phòng bệnh

Ung thư da là một trong những bệnh ung thư có khả năng phòng ngừa cao nhất nếu các biện pháp bảo vệ khỏi tia cực tím được thực hiện đúng và duy trì lâu dài. Bên cạnh việc giảm nguy cơ mắc bệnh, phát hiện sớm thông qua tự khám da và khám chuyên khoa định kỳ còn giúp tăng đáng kể khả năng điều trị khỏi. Mỗi người đều có thể chủ động bảo vệ làn da của mình bằng những thay đổi đơn giản trong sinh hoạt hằng ngày và đây cũng chính là nền tảng quan trọng nhất trong chiến lược phòng chống ung thư da của toàn cộng đồng.

10. Những câu hỏi thường gặp

1. Ung thư da có lây từ người này sang người khác không?

Không. Ung thư da không phải là bệnh truyền nhiễm nên không lây qua tiếp xúc, ăn uống chung, quan hệ tình dục hay dùng chung đồ cá nhân. Người bệnh hoàn toàn có thể sinh hoạt bình thường với gia đình và cộng đồng.

2. Tất cả các nốt ruồi đều có thể trở thành ung thư không?

Không. Phần lớn nốt ruồi là lành tính và tồn tại suốt đời mà không gây nguy hiểm. Tuy nhiên, nếu một nốt ruồi thay đổi nhanh về kích thước, hình dạng, màu sắc hoặc xuất hiện chảy máu, loét hay ngứa kéo dài thì cần được khám chuyên khoa da liễu hoặc ung bướu.

3. Melanoma luôn xuất phát từ nốt ruồi phải không?

Không. Khoảng một phần tư đến một phần ba trường hợp melanoma phát triển từ nốt ruồi có sẵn. Phần lớn còn lại xuất hiện trên vùng da hoàn toàn bình thường.

4. Người có da sẫm màu có bị ung thư da không?

Có. Mặc dù nguy cơ thấp hơn người có da trắng nhưng ung thư da vẫn có thể gặp ở mọi chủng tộc. Đáng chú ý, melanoma ở người da sẫm màu thường xuất hiện ở lòng bàn tay, lòng bàn chân hoặc dưới móng và đôi khi được phát hiện muộn hơn.

5. Kem chống nắng có giúp phòng ung thư da không?

Có. Nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng kem chống nắng đúng cách giúp giảm tổn thương do tia cực tím và góp phần giảm nguy cơ ung thư da. Tuy nhiên, kem chống nắng cần được kết hợp với quần áo chống nắng, mũ rộng vành và hạn chế tiếp xúc ánh nắng vào thời điểm tia cực tím mạnh nhất.

6. Chỉ làm việc ngoài trời mới bị ung thư da?

Không. Người thường xuyên tiếp xúc ánh nắng có nguy cơ cao hơn nhưng bất kỳ ai cũng có thể mắc bệnh. Ngoài ánh nắng, yếu tố di truyền, tuổi tác, suy giảm miễn dịch và một số đột biến gen cũng góp phần làm tăng nguy cơ.

7. Ung thư da có đau không?

Ở giai đoạn sớm, đa số tổn thương không gây đau. Chính vì vậy nhiều người chủ quan và đi khám muộn. Đau thường xuất hiện khi khối u loét, xâm lấn thần kinh hoặc nhiễm trùng.

8. Ung thư biểu mô tế bào đáy có nguy hiểm không?

BCC phát triển chậm và rất hiếm khi di căn. Tuy nhiên, nếu để kéo dài trong nhiều năm, khối u vẫn có thể phá hủy mô xung quanh, xâm lấn sụn, xương hoặc các cấu trúc quan trọng vùng mặt.

9. Ung thư biểu mô tế bào đáy có cần hóa trị không?

Thông thường không. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính. Chỉ những trường hợp tiến triển rất hiếm gặp mới cần điều trị toàn thân bằng thuốc nhắm trúng đích hoặc miễn dịch.

10. Melanoma có nguy hiểm hơn các loại ung thư da khác không?

Có. Melanoma có khả năng di căn hạch và di căn xa cao hơn nhiều so với BCC và cSCC. Tuy nhiên, nếu được phát hiện ở giai đoạn sớm thì khả năng điều trị khỏi vẫn rất cao.

11. Sau khi điều trị khỏi, bệnh có thể tái phát không?

Có. Nguy cơ tái phát phụ thuộc vào loại ung thư, giai đoạn bệnh và phương pháp điều trị. Vì vậy người bệnh cần tái khám đúng lịch và tự kiểm tra da định kỳ.

12. Sau khi mắc một lần, tôi có dễ bị ung thư da lần nữa không?

Có. Người đã từng mắc ung thư da có nguy cơ xuất hiện thêm một ung thư da mới cao hơn người chưa từng mắc bệnh. Điều này không có nghĩa bệnh cũ tái phát mà có thể là một khối u hoàn toàn mới.

13. Có nên cắt tất cả nốt ruồi để phòng melanoma không?

Không. Không có khuyến cáo cắt bỏ tất cả nốt ruồi. Chỉ những tổn thương nghi ngờ hoặc có thay đổi bất thường mới cần sinh thiết hoặc cắt bỏ.

14. Sau điều trị ung thư da có cần kiêng nắng hoàn toàn không?

Không cần tránh ánh nắng tuyệt đối nhưng cần bảo vệ da đúng cách. Người bệnh vẫn có thể sinh hoạt bình thường nếu sử dụng kem chống nắng, mặc quần áo che chắn và hạn chế tiếp xúc với ánh nắng mạnh.

15. Sau điều trị có được đi biển không?

Có. Người bệnh vẫn có thể đi du lịch hoặc tắm biển sau khi hồi phục hoàn toàn. Tuy nhiên cần tránh nắng giữa trưa, sử dụng kem chống nắng phổ rộng, đội mũ và mặc quần áo chống tia cực tím.

16. Có cần xét nghiệm máu để phát hiện sớm ung thư da không?

Hiện nay chưa có xét nghiệm máu nào đủ độ chính xác để sàng lọc ung thư da trong cộng đồng. Khám lâm sàng kết hợp dermoscopy và sinh thiết khi cần vẫn là phương pháp chẩn đoán chủ yếu.

17. PET/CT có cần thực hiện cho mọi người bệnh ung thư da không?

Không. PET/CT chủ yếu được chỉ định ở melanoma hoặc các trường hợp nghi ngờ bệnh đã lan rộng. BCC và cSCC giai đoạn sớm thường không cần thực hiện xét nghiệm này.

18. Melanoma có thể điều trị khỏi nếu đã di căn không?

Khả năng chữa khỏi hoàn toàn ở giai đoạn di căn vẫn còn hạn chế. Tuy nhiên, nhờ các thuốc miễn dịch và điều trị nhắm trúng đích, nhiều người bệnh hiện nay có thể kiểm soát bệnh trong nhiều năm và một số trường hợp đạt lui bệnh kéo dài.

19. Chế độ ăn có giúp điều trị ung thư da không?

Không có thực phẩm nào có thể thay thế điều trị y khoa. Một chế độ ăn cân đối, giàu rau xanh, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt và protein chất lượng tốt giúp cải thiện sức khỏe chung nhưng không thể tiêu diệt tế bào ung thư.

20. Sau điều trị tôi có cần tái khám suốt đời không?

Trong đa số trường hợp, câu trả lời là có. Khoảng cách giữa các lần khám sẽ thay đổi theo giai đoạn bệnh và nguy cơ tái phát nhưng người đã từng mắc ung thư da nên duy trì việc khám da định kỳ lâu dài để phát hiện sớm tổn thương mới hoặc tái phát.

Mời bác đọc bài tiếp theo: U hắc tố (Melanoma)

Tài liệu tham khảo

  1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cutaneous Melanoma. Version 2026.

  2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Squamous Cell Skin Cancer. Version 2026.

  3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Basal Cell Skin Cancer. Version 2026.

  4. ESMO Clinical Practice Guideline. Cutaneous Melanoma: Diagnosis, Treatment and Follow-up. Cập nhật 2024.

  5. ESMO Clinical Practice Guideline. Cutaneous Squamous Cell Carcinoma and Basal Cell Carcinoma. Cập nhật 2024.

  6. AJCC Cancer Staging Manual. 9th Edition. American Joint Committee on Cancer.

  7. WHO Classification of Skin Tumours. 5th Edition. International Agency for Research on Cancer (IARC), 2024.

  8. WHO Cancer Fact Sheets. Skin Cancer. Cập nhật 2025.

  9. UpToDate. Basal Cell Carcinoma: Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis and Management. Cập nhật 2025.

  10. UpToDate. Cutaneous Squamous Cell Carcinoma: Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis and Management. Cập nhật 2025.

  11. UpToDate. Cutaneous Melanoma: Clinical Features, Diagnosis, Staging, Treatment and Surveillance. Cập nhật 2025.

  12. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. 11th Edition. Elsevier.

Người biên soạn: BS Phan Hữu Kiệm

Lưu ý: Bài viết nhằm mục đích cung cấp kiến thức sức khỏe cho cộng đồng và không thay thế việc khám, chẩn đoán hoặc điều trị của bác sĩ. Mỗi người bệnh có tình trạng khác nhau và cần được tư vấn trực tiếp bởi nhân viên y tế.

Bài viết này thuộc mục: