Ung thư vú

1. Tổng quan

Ung thư vú là bệnh lý ác tính xuất phát từ các tế bào biểu mô của tuyến vú. Đây là loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ trên toàn thế giới và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư ở nữ giới tại nhiều quốc gia. Bệnh hình thành khi các tế bào bình thường của tuyến vú tích lũy những biến đổi di truyền và phân tử làm mất khả năng kiểm soát quá trình tăng sinh, né tránh cơ chế chết theo chương trình và dần dần phát triển thành khối u ác tính có khả năng xâm lấn mô xung quanh cũng như di căn đến các cơ quan khác. Quá trình này thường diễn ra âm thầm trong nhiều năm trước khi xuất hiện các biểu hiện lâm sàng rõ rệt.

Về mặt giải phẫu, tuyến vú được cấu tạo bởi các tiểu thùy có chức năng sản xuất sữa, hệ thống ống dẫn sữa đưa sữa ra núm vú, mô đệm liên kết, mô mỡ, mạch máu, mạch bạch huyết và các dây thần kinh. Phần lớn ung thư vú phát sinh từ biểu mô lót các ống dẫn sữa hoặc biểu mô của các tiểu thùy. Chính vì vậy, hai thể mô bệnh học thường gặp nhất là ung thư biểu mô ống xâm nhập (Invasive Ductal Carcinoma – IDC), chiếm khoảng 70 đến 80% tổng số trường hợp, và ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập (Invasive Lobular Carcinoma – ILC), chiếm khoảng 10 đến 15%. Ngoài ra còn có nhiều thể bệnh hiếm gặp hơn như ung thư thể nhầy, thể tủy, thể nhú, thể vi nhú, thể dị sản, bệnh Paget của núm vú và các loại sarcoma của tuyến vú.

Trong nhiều thập kỷ qua, quan điểm về ung thư vú đã thay đổi rất nhiều. Trước đây, bệnh chủ yếu được phân loại dựa trên hình thái mô học và giai đoạn giải phẫu. Hiện nay, nhờ sự phát triển của sinh học phân tử, ung thư vú được hiểu là một nhóm bệnh rất không đồng nhất. Những khối u có cùng kích thước hoặc cùng giai đoạn vẫn có thể có đặc điểm sinh học hoàn toàn khác nhau, tốc độ phát triển khác nhau và đáp ứng điều trị khác nhau. Các dấu ấn sinh học như thụ thể estrogen (ER), thụ thể progesterone (PR), HER2 và chỉ số tăng sinh Ki-67 đã trở thành nền tảng trong phân loại và lựa chọn điều trị. Dựa trên các đặc điểm này, ung thư vú thường được chia thành các nhóm sinh học như Luminal A, Luminal B, HER2 dương tính và ung thư vú bộ ba âm tính (Triple-negative Breast Cancer – TNBC). Mỗi nhóm có tiên lượng và chiến lược điều trị riêng biệt.

Theo số liệu của WHO và IARC, ung thư vú hiện là loại ung thư được chẩn đoán nhiều nhất trên thế giới. Từ năm 2020, số ca mắc mới hằng năm đã vượt ung thư phổi và tiếp tục tăng trong những năm gần đây do tuổi thọ dân số tăng, thay đổi lối sống, giảm tỷ lệ sinh, tăng tỷ lệ béo phì và cải thiện khả năng phát hiện bệnh. Mặc dù tỷ lệ mắc ngày càng cao nhưng tỷ lệ tử vong đã giảm rõ rệt ở nhiều quốc gia phát triển nhờ các chương trình tầm soát bằng chụp nhũ ảnh, phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm và những tiến bộ vượt bậc trong điều trị phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, nội tiết, điều trị đích và miễn dịch.

Tại Việt Nam, ung thư vú cũng là loại ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ. Số lượng ca mắc mới có xu hướng tăng đều qua từng năm. Trước đây, bệnh chủ yếu gặp ở phụ nữ lớn tuổi nhưng hiện nay tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi dưới 50 đang tăng lên. Một thực tế đáng lưu ý là không ít người bệnh vẫn được phát hiện ở giai đoạn muộn do chưa có thói quen tự khám vú, chưa tham gia khám sức khỏe định kỳ hoặc còn tâm lý e ngại khi phát hiện bất thường ở tuyến vú. Điều này làm giảm cơ hội điều trị triệt căn và ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng lâu dài.

Mặc dù ung thư vú chủ yếu gặp ở nữ giới nhưng nam giới cũng có thể mắc bệnh. Ung thư vú ở nam chỉ chiếm khoảng 1% tổng số trường hợp nhưng thường được chẩn đoán muộn hơn do cả người bệnh và nhân viên y tế đều ít nghĩ đến khả năng này. Các yếu tố nguy cơ ở nam có nhiều điểm tương đồng với nữ nhưng thường liên quan nhiều hơn đến đột biến gen BRCA2, hội chứng Klinefelter hoặc các bệnh lý làm tăng estrogen kéo dài.

Điểm đáng khích lệ là ung thư vú hiện là một trong những loại ung thư có khả năng điều trị khỏi cao nếu được phát hiện sớm. Khi bệnh còn khu trú tại tuyến vú và chưa di căn xa, tỷ lệ sống thêm 5 năm rất cao và nhiều người bệnh có thể trở lại cuộc sống bình thường sau điều trị. Ngay cả ở giai đoạn tiến triển hoặc di căn, sự phát triển của điều trị cá thể hóa đã giúp kéo dài đáng kể thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Vì vậy, nâng cao nhận thức cộng đồng về các dấu hiệu sớm, tham gia tầm soát đúng đối tượng và tiếp cận điều trị theo hướng dẫn chuyên môn hiện đại là những yếu tố có ý nghĩa quyết định trong cuộc chiến chống lại căn bệnh này.

2. Yếu tố nguy cơ

Ung thư vú là bệnh lý có cơ chế sinh bệnh rất phức tạp và chịu ảnh hưởng đồng thời của yếu tố di truyền, nội tiết, môi trường và lối sống. Trong phần lớn trường hợp, bệnh không xuất hiện do một nguyên nhân đơn lẻ mà là kết quả của quá trình tích lũy nhiều yếu tố nguy cơ trong thời gian dài. Điều này giải thích vì sao có những người không có bất kỳ yếu tố nguy cơ rõ ràng nào vẫn mắc ung thư vú, trong khi nhiều người mang nhiều yếu tố nguy cơ lại không bao giờ phát triển bệnh. Việc hiểu đúng các yếu tố nguy cơ giúp xác định nhóm đối tượng cần được tầm soát sớm, xây dựng chiến lược phòng bệnh phù hợp và nâng cao nhận thức của cộng đồng.

Tuổi

Tuổi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với ung thư vú.

Nguy cơ mắc bệnh tăng dần theo tuổi do các tế bào tuyến vú tích lũy nhiều biến đổi di truyền qua thời gian. Đồng thời, khả năng sửa chữa tổn thương ADN của cơ thể cũng giảm dần khi tuổi cao.

Phần lớn ung thư vú được chẩn đoán sau 50 tuổi. Tuy nhiên, tại nhiều quốc gia châu Á, trong đó có Việt Nam, tỷ lệ mắc ở phụ nữ dưới 50 tuổi cao hơn so với các nước phương Tây. Điều này khiến việc nâng cao nhận thức về bệnh ở phụ nữ trẻ trở nên đặc biệt quan trọng.

Giới tính

Ung thư vú chủ yếu gặp ở nữ giới.

Nguyên nhân là do mô tuyến vú của phụ nữ chịu tác động kéo dài của estrogen và progesterone trong suốt cuộc đời sinh sản. Hai hormon này đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển bình thường của tuyến vú nhưng đồng thời cũng có thể kích thích sự tăng sinh của các tế bào mang đột biến.

Nam giới vẫn có thể mắc ung thư vú nhưng tỷ lệ chỉ khoảng 1% tổng số trường hợp.

Tiền sử gia đình

Khoảng 10 đến 15% người bệnh có tiền sử gia đình mắc ung thư vú hoặc ung thư buồng trứng.

Nguy cơ tăng lên rõ rệt nếu:

Mẹ, chị em ruột hoặc con gái mắc ung thư vú.

Có nhiều người thân mắc bệnh.

Có người mắc bệnh khi còn trẻ.

Có người mắc ung thư vú hai bên.

Có người đồng thời mắc ung thư vú và ung thư buồng trứng.

Tiền sử gia đình không đồng nghĩa chắc chắn sẽ mắc bệnh nhưng đây là dấu hiệu quan trọng để bác sĩ cân nhắc tư vấn di truyền và xây dựng chương trình tầm soát sớm.

Đột biến gen di truyền

Đột biến BRCA1 và BRCA2 là những yếu tố nguy cơ di truyền được nghiên cứu nhiều nhất.

Hai gen này có vai trò sửa chữa ADN bị tổn thương. Khi gen bị đột biến, khả năng sửa chữa ADN giảm, làm tăng nguy cơ tích lũy các biến đổi dẫn đến ung thư.

Phụ nữ mang đột biến BRCA1 hoặc BRCA2 có nguy cơ mắc ung thư vú cao hơn rất nhiều so với dân số chung. Đồng thời, họ cũng có nguy cơ cao mắc ung thư buồng trứng và một số loại ung thư khác.

Ngoài BRCA1 và BRCA2, nhiều gen khác như PALB2, TP53, CHEK2, ATM, PTEN hay CDH1 cũng được chứng minh làm tăng nguy cơ ung thư vú ở các mức độ khác nhau.

Tiền sử bản thân

Phụ nữ từng mắc ung thư vú có nguy cơ xuất hiện ung thư mới ở vú còn lại hoặc tái phát tại vú đã điều trị.

Ngoài ra, những người từng được chẩn đoán các tổn thương tăng sinh không điển hình như tăng sản ống không điển hình (ADH), tăng sản tiểu thùy không điển hình (ALH) hoặc ung thư biểu mô tại chỗ của tiểu thùy (LCIS) cũng có nguy cơ cao hơn dân số chung.

Yếu tố nội tiết

Estrogen có vai trò rất quan trọng trong sự phát triển của nhiều loại ung thư vú.

Thời gian tiếp xúc với estrogen nội sinh càng dài thì nguy cơ mắc bệnh càng tăng.

Những yếu tố làm kéo dài thời gian tiếp xúc với estrogen bao gồm:

Có kinh sớm trước 12 tuổi.

Mãn kinh muộn sau 55 tuổi.

Không sinh con.

Sinh con đầu lòng sau 30 tuổi.

Không cho con bú.

Các yếu tố này làm tổng thời gian chịu tác động của estrogen kéo dài hơn, từ đó làm tăng xác suất xuất hiện các biến đổi ác tính trong tế bào tuyến vú.

Liệu pháp hormon

Liệu pháp hormon thay thế sau mãn kinh, đặc biệt là phối hợp estrogen và progesterone kéo dài nhiều năm, có thể làm tăng nguy cơ ung thư vú.

Mức độ tăng nguy cơ phụ thuộc vào loại thuốc, liều lượng và thời gian sử dụng.

Ngược lại, thuốc tránh thai đường uống hiện đại chỉ làm tăng nguy cơ rất nhẹ trong thời gian sử dụng và nguy cơ sẽ giảm dần sau khi ngừng thuốc. Đối với đa số phụ nữ khỏe mạnh, lợi ích của thuốc tránh thai vẫn vượt trội so với nguy cơ.

Mật độ mô vú cao

Phụ nữ có mô tuyến vú dày trên phim chụp nhũ ảnh có nguy cơ mắc ung thư vú cao hơn.

Mật độ mô vú cao không chỉ là yếu tố nguy cơ độc lập mà còn làm giảm khả năng phát hiện tổn thương trên phim chụp nhũ ảnh vì khối u và mô tuyến đều có màu trắng trên hình ảnh.

Béo phì và thừa cân

Sau mãn kinh, mô mỡ trở thành nguồn sản xuất estrogen quan trọng.

Phụ nữ béo phì sau mãn kinh có nồng độ estrogen cao hơn, từ đó làm tăng nguy cơ mắc ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính.

Ngoài ra, béo phì còn làm tăng tình trạng viêm mạn tính, kháng insulin và tăng nồng độ các yếu tố tăng trưởng, góp phần thúc đẩy quá trình sinh ung thư.

Uống rượu

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rượu làm tăng nguy cơ ung thư vú.

Ngay cả lượng rượu thấp cũng có thể làm tăng nguy cơ nếu sử dụng kéo dài.

Cơ chế được cho là liên quan đến tăng nồng độ estrogen, tạo các chất chuyển hóa gây tổn thương ADN và làm tăng stress oxy hóa.

Ít vận động

Lối sống ít vận động góp phần làm tăng nguy cơ béo phì, rối loạn chuyển hóa và tăng tình trạng viêm mạn tính.

Ngược lại, hoạt động thể lực thường xuyên giúp giảm nguy cơ mắc ung thư vú và cải thiện sức khỏe tim mạch, chuyển hóa cũng như chất lượng cuộc sống.

Tiếp xúc với tia xạ

Những người từng được xạ trị vùng ngực khi còn trẻ, đặc biệt trước 30 tuổi như điều trị u lympho Hodgkin, có nguy cơ mắc ung thư vú cao hơn nhiều năm sau đó.

Nguy cơ phụ thuộc vào liều xạ và tuổi tại thời điểm tiếp xúc.

Các yếu tố sinh sản

Mang thai và cho con bú có ảnh hưởng đến nguy cơ ung thư vú.

Sinh nhiều con và cho con bú kéo dài được xem là yếu tố bảo vệ vì giúp giảm tổng thời gian tiếp xúc với estrogen và thúc đẩy quá trình biệt hóa hoàn toàn của tế bào tuyến vú.

Ngược lại, không sinh con hoặc sinh con đầu lòng muộn có thể làm tăng nguy cơ.

Hút thuốc lá

Mối liên quan giữa hút thuốc và ung thư vú không mạnh bằng ung thư phổi nhưng nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy hút thuốc lá kéo dài, đặc biệt bắt đầu từ tuổi trẻ, có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

Ngoài ra, hút thuốc còn làm tăng nguy cơ biến chứng trong điều trị và ảnh hưởng xấu đến tiên lượng.

Những yếu tố không làm tăng nguy cơ

Hiện nay chưa có bằng chứng khoa học đáng tin cậy cho thấy:

Mặc áo ngực.

Va đập vào vú.

Đặt túi ngực thẩm mỹ thông thường.

Hoặc sử dụng chất khử mùi vùng nách.

làm tăng nguy cơ mắc ung thư vú. Đây là những quan niệm sai lầm vẫn còn tồn tại khá phổ biến trong cộng đồng.

Tổng kết

Phần lớn các yếu tố nguy cơ của ung thư vú không thể thay đổi như tuổi, giới tính hay yếu tố di truyền. Tuy nhiên, nhiều yếu tố liên quan đến lối sống hoàn toàn có thể được kiểm soát. Duy trì cân nặng hợp lý, tập luyện thể lực thường xuyên, hạn chế rượu bia, không hút thuốc và tham gia tầm soát đúng đối tượng là những biện pháp quan trọng giúp giảm nguy cơ mắc bệnh cũng như tăng khả năng phát hiện ung thư ở giai đoạn sớm khi cơ hội điều trị khỏi là cao nhất.

3. Dấu hiệu và triệu chứng

Ung thư vú là bệnh có thể diễn tiến âm thầm trong thời gian dài trước khi gây ra các biểu hiện rõ ràng. Ở giai đoạn sớm, nhiều người bệnh hoàn toàn không có triệu chứng và khối u chỉ được phát hiện tình cờ khi tự khám vú, khám sức khỏe định kỳ hoặc chụp nhũ ảnh tầm soát. Chính vì vậy, việc hiểu rõ các dấu hiệu cảnh báo có ý nghĩa rất quan trọng, giúp người bệnh đến khám sớm và tăng khả năng điều trị khỏi.

Các biểu hiện của ung thư vú rất đa dạng và phụ thuộc vào vị trí khối u, kích thước, mức độ xâm lấn cũng như giai đoạn bệnh. Không phải mọi khối u ở vú đều là ung thư. Ngược lại, không phải mọi ung thư vú đều biểu hiện bằng một khối u rõ ràng. Vì vậy, bất kỳ thay đổi bất thường nào của tuyến vú kéo dài đều cần được bác sĩ đánh giá.

Triệu chứng giai đoạn sớm

Dấu hiệu thường gặp nhất của ung thư vú là xuất hiện một khối u trong vú.

Khối u thường có đặc điểm chắc, bờ không đều, ít di động hoặc dính vào mô xung quanh. Phần lớn khối u không gây đau nên nhiều người chủ quan và trì hoãn việc đi khám.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng một số ung thư vú vẫn có thể mềm hoặc di động ở giai đoạn đầu. Ngược lại, nhiều khối u lành tính cũng có thể chắc. Vì vậy, không thể dựa vào cảm giác sờ để khẳng định bản chất của khối u.

Khối u có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trong tuyến vú nhưng thường gặp nhất ở phần tư trên ngoài của vú, nơi tập trung nhiều mô tuyến nhất.

Ở giai đoạn sớm, kích thước khối u thường nhỏ và chưa gây biến dạng rõ rệt của vú.

Thay đổi hình dạng tuyến vú

Một số người bệnh nhận thấy hai bên vú không còn cân đối như trước.

Có thể xuất hiện tình trạng:

Một bên vú to hơn.

Một vùng của vú nhô lên bất thường.

Hoặc hình dạng vú thay đổi mà không rõ nguyên nhân.

Những thay đổi này thường tiến triển từ từ nên người bệnh khó nhận ra nếu không quan sát thường xuyên.

Thay đổi của da vùng vú

Khi khối u xâm lấn vào da hoặc các dây chằng Cooper, bề mặt da có thể xuất hiện nhiều thay đổi đặc trưng.

Da có thể bị lõm xuống khi giơ tay hoặc khi nâng vú.

Một số trường hợp xuất hiện nếp nhăn khu trú hoặc vùng da co kéo.

Ở giai đoạn tiến triển hơn, da có thể dày lên và có hình ảnh giống vỏ cam do phù bạch huyết dưới da.

Hiện tượng da sần như vỏ cam là dấu hiệu gợi ý bệnh đã xâm lấn hệ bạch huyết của tuyến vú và cần được đánh giá khẩn trương.

Thay đổi của núm vú

Núm vú có thể bị tụt vào trong mặc dù trước đây hoàn toàn bình thường.

Đây là hiện tượng tụt núm vú mới xuất hiện và cần phân biệt với tụt núm vú bẩm sinh.

Ngoài ra, người bệnh có thể nhận thấy núm vú bị lệch hướng, biến dạng hoặc mất tính đối xứng giữa hai bên.

Chảy dịch núm vú

Một số trường hợp ung thư vú biểu hiện bằng chảy dịch đầu núm vú.

Dịch có thể trong, vàng nhạt hoặc lẫn máu.

Đặc biệt, dịch máu tự chảy ở một bên vú và không liên quan đến thai kỳ hoặc cho con bú là dấu hiệu cần được thăm khám sớm.

Tuy nhiên, chảy dịch núm vú không phải lúc nào cũng do ung thư. Nhiều bệnh lý lành tính như u nhú trong ống tuyến sữa hoặc giãn ống tuyến sữa cũng có thể gây triệu chứng tương tự.

Hạch vùng nách

Tuyến vú có hệ thống dẫn lưu bạch huyết rất phong phú.

Do đó, hạch nách thường là vị trí di căn đầu tiên của ung thư vú.

Người bệnh có thể sờ thấy hạch vùng nách cứng, ít di động và tồn tại kéo dài.

Trong nhiều trường hợp, hạch nách được phát hiện trước cả khi sờ thấy khối u trong vú.

Ngoài hạch nách, bệnh cũng có thể di căn đến hạch trên đòn hoặc hạch dưới đòn.

Đau vú

Đa số ung thư vú giai đoạn sớm không gây đau.

Đây là điểm khác biệt với quan niệm phổ biến trong cộng đồng rằng khối u không đau mới là nguy hiểm còn đau thì lành tính.

Thực tế, đau vú là triệu chứng rất thường gặp ở phụ nữ và đa số liên quan đến thay đổi nội tiết hoặc các bệnh lý lành tính.

Tuy nhiên, nếu đau khu trú kéo dài, đặc biệt kèm theo khối u hoặc các dấu hiệu bất thường khác thì vẫn cần được đánh giá.

Triệu chứng giai đoạn tiến triển tại chỗ

Khi khối u phát triển lớn hơn, người bệnh có thể xuất hiện nhiều triệu chứng rõ ràng.

Khối u tăng nhanh kích thước.

Da vùng vú bị đỏ.

Loét da.

Chảy máu.

Tiết dịch hôi.

Khối u dính vào thành ngực làm hạn chế vận động.

Ở giai đoạn này, hình dạng vú thường thay đổi rõ và chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng đáng kể.

Ung thư vú thể viêm

Đây là một thể bệnh ít gặp nhưng rất ác tính.

Người bệnh thường không có khối u rõ.

Toàn bộ tuyến vú trở nên đỏ, nóng, phù nề và căng bóng.

Da có hình ảnh vỏ cam lan tỏa.

Các triệu chứng này rất dễ nhầm với viêm tuyến vú hoặc áp xe vú, đặc biệt ở phụ nữ đang cho con bú.

Nếu điều trị kháng sinh mà tình trạng không cải thiện nhanh, cần nghĩ đến khả năng ung thư vú thể viêm.

Bệnh Paget của núm vú

Một số trường hợp biểu hiện chủ yếu ở núm vú.

Người bệnh có thể thấy:

Núm vú bong vảy.

Ngứa.

Đỏ.

Rỉ dịch.

Loét kéo dài.

Các tổn thương này thường bị nhầm với chàm da hoặc viêm da dị ứng.

Nếu điều trị thông thường không cải thiện, cần sinh thiết để loại trừ bệnh Paget của núm vú.

Triệu chứng khi đã di căn

Ở giai đoạn muộn, triệu chứng phụ thuộc vào cơ quan bị di căn.

Nếu di căn xương, người bệnh thường đau xương kéo dài, đau tăng về đêm hoặc xuất hiện gãy xương bệnh lý.

Nếu di căn phổi có thể xuất hiện ho kéo dài, khó thở hoặc tràn dịch màng phổi.

Nếu di căn gan có thể gây đau hạ sườn phải, vàng da hoặc rối loạn chức năng gan.

Nếu di căn não, người bệnh có thể đau đầu, buồn nôn, yếu liệt tay chân, co giật hoặc rối loạn ý thức.

Sự xuất hiện của các triệu chứng này thường cho thấy bệnh đã ở giai đoạn tiến triển.

Khi nào cần đi khám?

Người dân nên đến khám tại cơ sở chuyên khoa nếu xuất hiện bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

Sờ thấy khối u mới xuất hiện ở vú.

Khối u tồn tại sau một chu kỳ kinh.

Núm vú tụt mới xuất hiện.

Chảy dịch đầu núm vú, đặc biệt là dịch máu.

Da vú dày lên, lõm xuống hoặc có hình ảnh vỏ cam.

Xuất hiện hạch nách kéo dài.

Loét vùng vú không lành.

Đau vú khu trú kéo dài kèm bất thường khi sờ.

Việc đi khám sớm không có nghĩa chắc chắn mắc ung thư. Thực tế, phần lớn các trường hợp đến khám vì có khối u vú đều là bệnh lý lành tính. Tuy nhiên, chỉ có khám lâm sàng kết hợp với chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết mới có thể xác định chính xác bản chất của tổn thương. Phát hiện ung thư vú ở giai đoạn sớm giúp nâng cao đáng kể khả năng điều trị khỏi, giảm mức độ can thiệp và cải thiện chất lượng cuộc sống lâu dài của người bệnh.

4. Chẩn đoán

Chẩn đoán ung thư vú không dựa trên một xét nghiệm đơn lẻ mà là sự kết hợp giữa khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh và các xét nghiệm sinh học phân tử. Trong thực hành hiện đại, mục tiêu của quá trình chẩn đoán không chỉ là xác định khối u có phải ung thư hay không mà còn phải làm rõ loại mô bệnh học, đặc điểm sinh học của khối u, mức độ lan rộng và các yếu tố có ý nghĩa tiên lượng cũng như định hướng điều trị. Đây là cơ sở để xây dựng chiến lược điều trị cá thể hóa cho từng người bệnh.

Hiện nay, quy trình chẩn đoán ung thư vú thường được tiếp cận theo nguyên tắc "bộ ba chẩn đoán" gồm khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết. Khi cả ba thành phần đều thống nhất, độ chính xác chẩn đoán rất cao.

Khai thác bệnh sử

Bác sĩ sẽ hỏi chi tiết về thời điểm phát hiện khối u, tốc độ phát triển, cảm giác đau hay không đau, sự thay đổi của da hoặc núm vú và các triệu chứng toàn thân.

Tiền sử kinh nguyệt, tuổi có kinh, tuổi mãn kinh, số lần mang thai, thời gian cho con bú và việc sử dụng hormon cũng được khai thác vì đây là những yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ mắc bệnh.

Ngoài ra, bác sĩ sẽ tìm hiểu tiền sử gia đình có người mắc ung thư vú, ung thư buồng trứng hoặc các hội chứng ung thư di truyền để đánh giá nguy cơ mang đột biến gen.

Khám lâm sàng

Khám vú là bước đầu tiên trong đánh giá người bệnh.

Bác sĩ quan sát hai bên vú ở nhiều tư thế nhằm phát hiện sự mất cân đối, biến dạng, tụt núm vú hoặc thay đổi bề mặt da.

Sau đó, toàn bộ tuyến vú được sờ nắn một cách hệ thống để đánh giá:

Vị trí khối u.

Kích thước.

Độ chắc.

Ranh giới.

Khả năng di động.

Mức độ dính vào da hoặc thành ngực.

Khám hạch vùng nách, hạch trên đòn và hạch dưới đòn cũng rất quan trọng vì đây là những vị trí di căn hạch thường gặp nhất.

Khám lâm sàng giúp định hướng chẩn đoán nhưng không đủ để khẳng định một khối u là lành tính hay ác tính.

Chụp nhũ ảnh (Mammography)

Chụp nhũ ảnh là phương pháp hình ảnh quan trọng nhất trong phát hiện ung thư vú.

Đây cũng là phương pháp được sử dụng rộng rãi trong các chương trình tầm soát trên toàn thế giới.

Nhũ ảnh có khả năng phát hiện các tổn thương rất nhỏ trước khi người bệnh sờ thấy khối u.

Đặc biệt, phương pháp này rất có giá trị trong phát hiện các vi vôi hóa, một dấu hiệu thường gặp của ung thư biểu mô tại chỗ.

Kết quả nhũ ảnh thường được báo cáo theo hệ thống BI-RADS nhằm chuẩn hóa mức độ nghi ngờ ác tính và hướng dẫn xử trí tiếp theo.

Siêu âm vú

Siêu âm là phương pháp bổ sung rất quan trọng cho nhũ ảnh.

Siêu âm đặc biệt hữu ích ở phụ nữ trẻ có mô vú dày, khi nhũ ảnh khó đánh giá.

Phương pháp này giúp phân biệt tổn thương dạng nang với tổn thương đặc, đánh giá mạch máu trong khối u và hướng dẫn sinh thiết.

Ngoài ra, siêu âm còn giúp khảo sát hạch vùng nách và phát hiện các tổn thương không nhìn thấy trên khám lâm sàng.

Cộng hưởng từ tuyến vú (MRI)

MRI không được chỉ định thường quy cho tất cả người bệnh.

Đây là phương pháp có độ nhạy rất cao và thường được sử dụng trong các trường hợp:

Người mang đột biến BRCA.

Đánh giá mức độ lan rộng của khối u.

Nghi ngờ nhiều ổ tổn thương.

Đánh giá đáp ứng sau hóa trị tiền phẫu.

Hoặc khi kết quả nhũ ảnh và siêu âm chưa thống nhất.

MRI có thể phát hiện thêm các tổn thương nhỏ nhưng cũng có tỷ lệ dương tính giả cao hơn nên cần được chỉ định hợp lý.

Sinh thiết

Sinh thiết là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư vú.

Chỉ khi quan sát tế bào hoặc mô dưới kính hiển vi mới có thể khẳng định chẩn đoán.

Hiện nay, phương pháp được ưu tiên là sinh thiết kim lõi (Core Needle Biopsy).

Kỹ thuật này lấy được một phần mô đủ lớn để đánh giá mô bệnh học và thực hiện các xét nghiệm hóa mô miễn dịch.

Trong một số trường hợp đặc biệt, bác sĩ có thể chỉ định sinh thiết hút kim nhỏ hoặc sinh thiết mở.

Giải phẫu bệnh

Sau khi lấy mẫu mô, bác sĩ giải phẫu bệnh sẽ xác định:

Khối u có phải ung thư hay không.

Loại mô bệnh học.

Mức độ biệt hóa.

Độ mô học.

Tình trạng xâm nhập mạch máu hoặc bạch huyết.

Sự hiện diện của tổn thương tại chỗ đi kèm.

Ung thư biểu mô ống xâm nhập là loại thường gặp nhất.

Tiếp theo là ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập.

Các thể mô học hiếm gặp có tiên lượng và chiến lược điều trị khác nhau.

Hóa mô miễn dịch

Đây là bước không thể thiếu trong chẩn đoán hiện đại.

Các dấu ấn thường được đánh giá gồm:

ER (Estrogen Receptor)

Nếu dương tính, người bệnh có khả năng đáp ứng với điều trị nội tiết.

PR (Progesterone Receptor)

PR thường được đánh giá cùng với ER và góp phần phản ánh hoạt động của con đường nội tiết.

HER2

HER2 là yếu tố quyết định việc sử dụng các thuốc điều trị đích như trastuzumab, pertuzumab hoặc các thuốc kháng HER2 thế hệ mới.

Nếu kết quả HER2 trên hóa mô miễn dịch chưa rõ ràng, bác sĩ sẽ chỉ định xét nghiệm FISH hoặc ISH để xác định tình trạng khuếch đại gen.

Ki-67

Ki-67 phản ánh tốc độ tăng sinh của tế bào ung thư.

Chỉ số này góp phần phân biệt Luminal A với Luminal B và hỗ trợ đánh giá tiên lượng.

Phân nhóm sinh học

Dựa trên ER, PR, HER2 và Ki-67, ung thư vú được chia thành các nhóm sinh học chính.

Luminal A thường phát triển chậm và có tiên lượng tốt.

Luminal B có tốc độ tăng sinh cao hơn.

HER2 dương tính trước đây có tiên lượng xấu nhưng hiện nay đã cải thiện rõ rệt nhờ điều trị đích.

Ung thư vú bộ ba âm tính không biểu hiện ER, PR và HER2 nên điều trị chủ yếu dựa vào hóa trị và miễn dịch trong những trường hợp phù hợp.

Xét nghiệm di truyền

Xét nghiệm BRCA1, BRCA2 hoặc các panel gen đa gen không được chỉ định cho tất cả người bệnh.

Những đối tượng nên được tư vấn xét nghiệm bao gồm:

Ung thư vú khởi phát ở tuổi trẻ.

Ung thư vú hai bên.

Ung thư vú bộ ba âm tính dưới 60 tuổi.

Có nhiều người thân mắc ung thư vú hoặc ung thư buồng trứng.

Hoặc có tiền sử gia đình gợi ý hội chứng ung thư di truyền.

Kết quả xét nghiệm giúp định hướng điều trị và tư vấn nguy cơ cho các thành viên trong gia đình.

Đánh giá giai đoạn

Sau khi xác định chẩn đoán, bác sĩ sẽ đánh giá mức độ lan rộng của bệnh.

Các xét nghiệm có thể bao gồm:

CT ngực.

CT bụng.

Xạ hình xương.

PET/CT.

MRI não trong những trường hợp có chỉ định.

Không phải tất cả người bệnh đều cần thực hiện đầy đủ các xét nghiệm này.

Việc lựa chọn phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng, triệu chứng và nguy cơ di căn.

Dấu ấn khối u

Các chất chỉ điểm như CA 15-3 hoặc CEA không có vai trò trong chẩn đoán sớm ung thư vú.

Chúng không đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để sử dụng như xét nghiệm tầm soát.

Trong một số trường hợp bệnh tiến triển hoặc di căn, các dấu ấn này có thể được sử dụng để hỗ trợ theo dõi đáp ứng điều trị nhưng không thay thế cho khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.

Nguyên tắc chẩn đoán hiện đại

Ngày nay, chẩn đoán ung thư vú không chỉ dừng lại ở việc xác định sự hiện diện của tế bào ác tính. Mục tiêu còn là xây dựng "hồ sơ sinh học" của khối u bao gồm loại mô bệnh học, giai đoạn, biểu hiện thụ thể nội tiết, tình trạng HER2, chỉ số Ki-67 và các đặc điểm di truyền nếu cần. Những thông tin này quyết định gần như toàn bộ chiến lược điều trị, từ lựa chọn phẫu thuật, hóa trị, nội tiết, điều trị đích đến miễn dịch và cũng là nền tảng của điều trị cá thể hóa trong ung thư vú hiện đại.

5. Phân giai đoạn

Phân giai đoạn ung thư vú là bước rất quan trọng sau khi đã xác định chẩn đoán. Mục tiêu của việc phân giai đoạn là đánh giá chính xác mức độ lan rộng của bệnh trong cơ thể, tiên lượng khả năng điều trị và lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp nhất. Hai người bệnh có cùng loại mô bệnh học nhưng ở các giai đoạn khác nhau sẽ có kế hoạch điều trị và tiên lượng hoàn toàn khác nhau.

Trong nhiều năm trước, ung thư vú chủ yếu được phân giai đoạn dựa trên kích thước khối u, tình trạng hạch và sự hiện diện của di căn xa. Tuy nhiên, nhờ sự phát triển của sinh học phân tử, hệ thống phân giai đoạn hiện đại không chỉ dựa vào giải phẫu mà còn kết hợp các yếu tố sinh học của khối u như thụ thể estrogen (ER), thụ thể progesterone (PR), HER2 và độ mô học. Chính vì vậy, hai khối u có cùng kích thước vẫn có thể được xếp vào các nhóm tiên lượng khác nhau.

Hiện nay, hệ thống được sử dụng rộng rãi nhất là AJCC TNM kết hợp với Prognostic Stage theo AJCC Cancer Staging Manual.

Hệ thống TNM

TNM là viết tắt của ba thành phần chính gồm:

T (Tumor) đánh giá khối u nguyên phát.

N (Node) đánh giá tình trạng hạch bạch huyết vùng.

M (Metastasis) đánh giá sự hiện diện của di căn xa.

Ba thành phần này được kết hợp để xác định giai đoạn bệnh.

T (Khối u nguyên phát)

T phản ánh kích thước của khối u và mức độ xâm lấn tại chỗ.

Tis

Ung thư biểu mô tại chỗ.

Khối u chưa vượt qua màng đáy nên chưa có khả năng di căn.

Bao gồm ung thư biểu mô ống tại chỗ (DCIS), ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ (LCIS không còn được xem là ung thư để phân giai đoạn) và bệnh Paget của núm vú không có khối u xâm nhập.

T1

Khối u có đường kính lớn nhất không quá 2 cm.

Được chia thành các nhóm nhỏ:

T1mi: vi xâm nhập ≤1 mm.

T1a: >1 mm đến ≤5 mm.

T1b: >5 mm đến ≤10 mm.

T1c: >10 mm đến ≤20 mm.

T2

Khối u lớn hơn 2 cm nhưng không quá 5 cm.

T3

Khối u lớn hơn 5 cm.

T4

Khối u xâm lấn trực tiếp vào thành ngực hoặc da.

T4 được chia thành:

T4a: xâm lấn thành ngực.

T4b: loét da, phù da hoặc nhiều nốt vệ tinh trên da.

T4c: kết hợp T4a và T4b.

T4d: ung thư vú thể viêm.

Điều quan trọng cần lưu ý là khối u lớn không đồng nghĩa chắc chắn tiên lượng xấu nếu chưa có di căn hạch hoặc di căn xa.

N (Hạch vùng)

Ung thư vú thường di căn theo đường bạch huyết trước khi lan đến các cơ quan xa.

Các nhóm hạch quan trọng gồm:

Hạch nách.

Hạch trên đòn.

Hạch dưới đòn.

Hạch vú trong.

N0

Không phát hiện di căn hạch vùng.

N1

Di căn từ 1 đến 3 hạch nách hoặc hạch vú trong vi thể.

N2

Di căn từ 4 đến 9 hạch nách hoặc hạch vú trong rõ trên lâm sàng.

N3

Di căn từ 10 hạch nách trở lên hoặc hạch trên đòn, dưới đòn hoặc kết hợp nhiều nhóm hạch vùng.

Số lượng hạch di căn là yếu tố tiên lượng rất quan trọng vì phản ánh khả năng lan tràn của bệnh.

M (Di căn xa)

Di căn xa xảy ra khi tế bào ung thư vượt khỏi vùng vú và hạch vùng để đến các cơ quan khác.

M0

Chưa phát hiện di căn xa.

M1

Có di căn xa.

Các vị trí thường gặp gồm:

Xương.

Phổi.

Gan.

Não.

Hạch ngoài vùng.

Ung thư vú giai đoạn M1 được xem là giai đoạn IV.

Phân giai đoạn giải phẫu

Sau khi kết hợp T, N và M, bệnh được chia thành các giai đoạn từ 0 đến IV.

Giai đoạn 0

Ung thư biểu mô tại chỗ.

Chưa xâm lấn.

Tiên lượng rất tốt.

Giai đoạn I

Khối u nhỏ.

Chưa có hoặc chỉ có rất ít hạch di căn.

Đa số có thể điều trị khỏi.

Giai đoạn II

Khối u lớn hơn hoặc có ít hạch di căn.

Đây vẫn là giai đoạn còn khả năng điều trị triệt căn.

Giai đoạn III

Khối u tiến triển tại chỗ.

Có nhiều hạch di căn hoặc xâm lấn thành ngực, da.

Được gọi là ung thư vú tiến triển tại chỗ.

Điều trị thường phối hợp hóa trị, phẫu thuật và xạ trị.

Giai đoạn IV

Có di căn xa.

Mục tiêu điều trị chủ yếu là kéo dài thời gian sống, kiểm soát triệu chứng và duy trì chất lượng cuộc sống.

Giai đoạn tiên lượng (Prognostic Stage)

Đây là điểm khác biệt quan trọng của AJCC hiện đại.

Ngoài T, N và M, hệ thống còn đưa thêm các yếu tố:

ER.

PR.

HER2.

Độ mô học.

Trong một số trường hợp còn kết hợp kết quả xét nghiệm biểu hiện gen như Oncotype DX.

Ví dụ:

Một khối u nhỏ nhưng thuộc nhóm bộ ba âm tính có thể có tiên lượng kém hơn một khối u lớn hơn nhưng thuộc nhóm Luminal A.

Ngược lại, ung thư HER2 dương tính trước đây có tiên lượng xấu nhưng hiện nay nhờ điều trị đích, tiên lượng đã cải thiện đáng kể.

Điều này cho thấy sinh học của khối u quan trọng không kém kích thước hay số lượng hạch.

Phân nhóm phân tử

Trong thực hành, ngoài TNM, bác sĩ luôn đánh giá nhóm sinh học.

Luminal A

ER dương tính.

PR cao.

HER2 âm tính.

Ki-67 thấp.

Đây là nhóm có tiên lượng tốt nhất.

Luminal B

ER dương tính.

Ki-67 cao hoặc HER2 dương tính.

Tiên lượng trung gian.

HER2 dương tính

ER và PR có thể âm tính hoặc dương tính.

HER2 tăng biểu hiện.

Hiện nay đáp ứng rất tốt với điều trị đích.

Triple-negative

ER âm tính.

PR âm tính.

HER2 âm tính.

Đây là nhóm có xu hướng tiến triển nhanh hơn, nguy cơ tái phát sớm cao hơn và điều trị chủ yếu dựa vào hóa trị, kết hợp miễn dịch ở những trường hợp phù hợp.

Ý nghĩa của phân giai đoạn

Phân giai đoạn giúp bác sĩ trả lời nhiều câu hỏi quan trọng.

Khả năng điều trị khỏi cao hay thấp.

Có cần hóa trị trước phẫu thuật hay không.

Có thể bảo tồn vú hay phải cắt toàn bộ tuyến vú.

Có cần điều trị nội tiết.

Có chỉ định điều trị đích HER2.

Có cần xạ trị sau phẫu thuật.

Có cần điều trị miễn dịch hoặc thuốc ức chế CDK4/6 hay PARP hay không.

Ngoài ra, phân giai đoạn còn giúp tiên lượng nguy cơ tái phát và xây dựng kế hoạch theo dõi lâu dài.

Vai trò của giai đoạn trong tiên lượng

Người bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn càng sớm thì khả năng điều trị khỏi càng cao.

Đây là lý do các chương trình tầm soát bằng chụp nhũ ảnh có vai trò rất quan trọng.

Nhiều trường hợp được phát hiện khi khối u còn rất nhỏ, chưa có hạch di căn và có thể điều trị triệt căn với tỷ lệ sống lâu dài rất cao.

Ngược lại, nếu bệnh chỉ được phát hiện khi đã có di căn xa thì mục tiêu điều trị sẽ chuyển sang kiểm soát bệnh và kéo dài thời gian sống. Tuy nhiên, với sự phát triển mạnh mẽ của điều trị nội tiết, điều trị đích và miễn dịch trong những năm gần đây, tiên lượng của nhiều nhóm ung thư vú giai đoạn IV cũng đã được cải thiện đáng kể so với trước đây.

6. Điều trị

6.1. Nguyên tắc điều trị

Điều trị ung thư vú là một trong những lĩnh vực phát triển nhanh nhất của ung thư học hiện đại. Nếu trước đây hầu hết người bệnh đều được điều trị theo cùng một mô hình gồm phẫu thuật sau đó hóa trị và xạ trị thì ngày nay chiến lược điều trị đã thay đổi đáng kể. Mục tiêu không còn đơn thuần là loại bỏ khối u mà là xây dựng một kế hoạch điều trị cá thể hóa dựa trên đặc điểm sinh học của khối u, giai đoạn bệnh, nguy cơ tái phát, tình trạng toàn thân của người bệnh, bệnh lý đi kèm và mong muốn của từng cá nhân. Nhờ những tiến bộ trong sinh học phân tử, điều trị đích và miễn dịch, nhiều nhóm người bệnh có tiên lượng tốt hơn rõ rệt so với trước đây.

Điều trị ung thư vú hiện nay dựa trên nguyên tắc điều trị đa mô thức. Điều này có nghĩa là nhiều phương pháp điều trị khác nhau được phối hợp theo một trình tự hợp lý nhằm đạt hiệu quả tối ưu. Các phương pháp chính bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, điều trị nội tiết, điều trị đích và điều trị miễn dịch. Không phải tất cả người bệnh đều cần áp dụng đầy đủ các phương pháp này. Việc lựa chọn phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và đặc điểm sinh học của khối u.

Mục tiêu điều trị thay đổi theo từng giai đoạn. Đối với ung thư vú giai đoạn sớm và giai đoạn tiến triển tại chỗ còn khả năng phẫu thuật, mục tiêu là điều trị triệt căn nhằm loại bỏ hoàn toàn tế bào ung thư, giảm nguy cơ tái phát và kéo dài thời gian sống. Trong khi đó, đối với bệnh giai đoạn di căn, mục tiêu điều trị chuyển sang kiểm soát sự phát triển của khối u, kéo dài thời gian sống, giảm triệu chứng và duy trì chất lượng cuộc sống. Mặc dù phần lớn ung thư vú giai đoạn IV chưa thể chữa khỏi hoàn toàn nhưng nhiều người bệnh hiện nay có thể sống nhiều năm nhờ các phương pháp điều trị toàn thân hiện đại.

Một trong những bước quan trọng nhất trước khi xây dựng kế hoạch điều trị là đánh giá đầy đủ đặc điểm của khối u. Bác sĩ không chỉ xác định kích thước và giai đoạn bệnh mà còn phải biết tình trạng thụ thể estrogen (ER), thụ thể progesterone (PR), HER2, chỉ số tăng sinh Ki-67, độ mô học, tình trạng hạch vùng và trong nhiều trường hợp là các đột biến gen di truyền như BRCA1 hoặc BRCA2. Những thông tin này quyết định gần như toàn bộ chiến lược điều trị.

Ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính thường đáp ứng tốt với điều trị nội tiết. Ung thư HER2 dương tính có chỉ định điều trị đích bằng các thuốc kháng HER2. Ung thư vú bộ ba âm tính không có chỉ định điều trị nội tiết hay điều trị HER2 nhưng lại có thể đáp ứng với hóa trị và trong một số trường hợp đáp ứng với điều trị miễn dịch hoặc thuốc ức chế PARP nếu có đột biến BRCA. Chính vì vậy, hai người bệnh có cùng kích thước khối u vẫn có thể được điều trị theo hai phác đồ hoàn toàn khác nhau.

Bên cạnh đặc điểm của khối u, việc đánh giá tình trạng toàn thân cũng rất quan trọng. Tuổi, khả năng vận động, chức năng tim, gan, thận, các bệnh lý mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc bệnh tim mạch đều ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc và cường độ điều trị. Một người bệnh trẻ, sức khỏe tốt có thể chịu được các phác đồ hóa trị mạnh hơn so với người cao tuổi có nhiều bệnh lý đi kèm. Tuy nhiên, tuổi cao đơn thuần không phải là chống chỉ định điều trị tích cực nếu tình trạng toàn thân vẫn còn tốt.

Điều trị ung thư vú hiện nay cũng nhấn mạnh vai trò của hội chẩn đa chuyên khoa. Người bệnh thường được đánh giá bởi nhóm chuyên gia bao gồm bác sĩ ngoại khoa, bác sĩ ung bướu nội khoa, bác sĩ xạ trị, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ giải phẫu bệnh và trong nhiều trường hợp còn có chuyên gia di truyền, phục hồi chức năng, tâm lý và chăm sóc giảm nhẹ. Cách tiếp cận đa chuyên khoa giúp lựa chọn phương án điều trị tối ưu và giảm nguy cơ bỏ sót các yếu tố quan trọng.

Một nguyên tắc quan trọng khác là lựa chọn trình tự điều trị phù hợp. Đối với nhiều trường hợp giai đoạn sớm, người bệnh sẽ được phẫu thuật trước rồi mới điều trị bổ trợ bằng hóa trị, xạ trị hoặc nội tiết. Tuy nhiên, ở những trường hợp khối u lớn, có nhiều hạch nách hoặc thuộc nhóm HER2 dương tính và bộ ba âm tính, hóa trị hoặc điều trị toàn thân trước phẫu thuật (điều trị tân bổ trợ) ngày càng được sử dụng phổ biến. Cách tiếp cận này giúp thu nhỏ khối u, tăng khả năng bảo tồn tuyến vú, đánh giá mức độ đáp ứng của khối u với điều trị và trong nhiều trường hợp còn cải thiện tiên lượng lâu dài.

Trong quá trình điều trị, việc cân bằng giữa hiệu quả và độc tính luôn được đặt lên hàng đầu. Các thuốc chống ung thư hiện đại mang lại hiệu quả cao hơn nhưng cũng có thể gây ra nhiều tác dụng không mong muốn như suy tủy, buồn nôn, rụng tóc, độc tính tim mạch hoặc tổn thương thần kinh ngoại vi. Vì vậy, bác sĩ sẽ theo dõi sát trong suốt quá trình điều trị để điều chỉnh liều, xử trí biến chứng và duy trì chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Nhiều biện pháp hỗ trợ như thuốc chống nôn, yếu tố kích thích bạch cầu hạt, thuốc bảo vệ xương hoặc phục hồi chức năng cũng được áp dụng đồng thời nhằm giúp người bệnh hoàn thành đầy đủ phác đồ.

Điều trị ung thư vú không kết thúc sau khi hoàn thành phẫu thuật hoặc hóa trị. Người bệnh cần tiếp tục được theo dõi lâu dài nhằm phát hiện tái phát, xử trí các biến chứng muộn của điều trị và hỗ trợ phục hồi thể chất cũng như tinh thần. Việc tuân thủ đầy đủ các bước điều trị và lịch tái khám có ý nghĩa rất lớn đối với kết quả lâu dài.

Nhìn chung, điều trị ung thư vú hiện nay đã bước sang kỷ nguyên của điều trị chính xác và cá thể hóa. Mỗi quyết định điều trị đều được xây dựng trên cơ sở bằng chứng khoa học, đặc điểm sinh học của khối u và tình trạng cụ thể của từng người bệnh. Đây là yếu tố quan trọng giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ sống và chất lượng cuộc sống của người bệnh ung thư vú trong những năm gần đây.

6.2. Phẫu thuật

Phẫu thuật là nền tảng trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm và giai đoạn tiến triển tại chỗ còn khả năng điều trị triệt căn. Mục tiêu của phẫu thuật là loại bỏ hoàn toàn khối u cùng với diện cắt an toàn, đánh giá tình trạng hạch vùng và tạo điều kiện thuận lợi cho các phương pháp điều trị bổ trợ sau đó như xạ trị, hóa trị, điều trị nội tiết hoặc điều trị đích. Trong nhiều trường hợp, phẫu thuật là bước đầu tiên của quá trình điều trị. Tuy nhiên, ở một số người bệnh có khối u lớn hoặc có đặc điểm sinh học đặc biệt, điều trị toàn thân trước phẫu thuật sẽ được ưu tiên nhằm thu nhỏ khối u và nâng cao khả năng bảo tồn tuyến vú.

Những tiến bộ trong phẫu thuật ung thư vú trong vài thập kỷ gần đây đã làm thay đổi đáng kể quan điểm điều trị. Nếu trước đây cắt toàn bộ tuyến vú được xem là lựa chọn tiêu chuẩn thì hiện nay nhiều người bệnh có thể được bảo tồn tuyến vú mà vẫn đạt hiệu quả điều trị tương đương về thời gian sống nếu đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn. Đồng thời, việc hạn chế can thiệp vào hạch nách bằng kỹ thuật sinh thiết hạch cửa cũng giúp giảm đáng kể các biến chứng lâu dài như phù bạch huyết chi trên.

Phẫu thuật bảo tồn tuyến vú

Phẫu thuật bảo tồn tuyến vú là phương pháp cắt bỏ khối u cùng với một phần mô tuyến vú lành xung quanh nhằm bảo đảm diện cắt không còn tế bào ung thư nhưng vẫn giữ lại phần lớn hình dạng của tuyến vú.

Đây là lựa chọn được ưu tiên nếu người bệnh đáp ứng các điều kiện phù hợp.

Khối u thường có kích thước nhỏ so với thể tích tuyến vú.

Có thể đạt diện cắt âm tính.

Không có chống chỉ định với xạ trị sau mổ.

Người bệnh mong muốn bảo tồn tuyến vú.

Nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn đã chứng minh rằng phẫu thuật bảo tồn kết hợp xạ trị sau mổ có hiệu quả sống còn tương đương với cắt toàn bộ tuyến vú ở những trường hợp được lựa chọn đúng.

Ưu điểm lớn nhất của phương pháp này là duy trì được hình thể tự nhiên của tuyến vú, giảm tác động tâm lý và cải thiện chất lượng cuộc sống sau điều trị.

Tuy nhiên, người bệnh gần như luôn cần xạ trị sau phẫu thuật để giảm nguy cơ tái phát tại chỗ.

Cắt tuyến vú toàn bộ

Cắt tuyến vú toàn bộ là phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ mô tuyến vú.

Tùy từng trường hợp, bác sĩ có thể bảo tồn da hoặc bảo tồn cả núm vú nếu bảo đảm tính an toàn về mặt ung thư học.

Các chỉ định thường gặp bao gồm:

Khối u quá lớn so với kích thước tuyến vú.

Có nhiều ổ ung thư ở các vị trí khác nhau trong cùng một vú.

Không thể đạt diện cắt âm tính sau nhiều lần phẫu thuật bảo tồn.

Người bệnh không thể hoặc không muốn xạ trị.

Có chống chỉ định với xạ trị.

Người bệnh lựa chọn cắt toàn bộ sau khi được tư vấn đầy đủ.

Việc cắt toàn bộ tuyến vú không đồng nghĩa chắc chắn có tiên lượng tốt hơn bảo tồn tuyến vú nếu hai phương pháp đều được chỉ định đúng.

Phẫu thuật sau điều trị tân bổ trợ

Ngày càng nhiều người bệnh được hóa trị hoặc điều trị đích trước phẫu thuật.

Sau khi khối u đáp ứng tốt, bác sĩ sẽ đánh giá lại bằng khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh để lựa chọn loại phẫu thuật phù hợp.

Ở nhiều trường hợp, khối u ban đầu không đủ điều kiện bảo tồn nhưng sau điều trị tân bổ trợ đã thu nhỏ đáng kể và có thể thực hiện phẫu thuật bảo tồn tuyến vú.

Đây là một trong những lợi ích quan trọng của điều trị toàn thân trước phẫu thuật.

Đánh giá hạch nách

Tình trạng hạch nách là yếu tố tiên lượng rất quan trọng trong ung thư vú.

Tuy nhiên, quan điểm điều trị hiện nay đã thay đổi đáng kể theo hướng giảm mức độ can thiệp khi có thể.

Sinh thiết hạch cửa

Sinh thiết hạch cửa là kỹ thuật xác định và lấy hạch đầu tiên nhận dẫn lưu bạch huyết từ khối u.

Nếu hạch này không có tế bào ung thư thì khả năng các hạch còn lại cũng không bị di căn rất cao.

Kỹ thuật này giúp tránh phải vét toàn bộ hạch nách ở nhiều người bệnh.

Ưu điểm rất lớn của sinh thiết hạch cửa là giảm đáng kể nguy cơ:

Phù bạch huyết chi trên.

Hạn chế vận động vai.

Đau mạn tính.

Tê bì vùng cánh tay.

Hiện nay, sinh thiết hạch cửa là tiêu chuẩn điều trị ở những người bệnh không có bằng chứng di căn hạch trên lâm sàng.

Vét hạch nách

Nếu phát hiện có di căn hạch với mức độ nhất định, bác sĩ có thể chỉ định vét hạch nách.

Phẫu thuật này lấy bỏ nhiều hạch bạch huyết vùng nách nhằm kiểm soát bệnh tại chỗ và đánh giá chính xác số lượng hạch di căn.

Tuy nhiên, nhờ các nghiên cứu lớn như ACOSOG Z0011 và AMAROS, chỉ định vét hạch hiện nay đã được thu hẹp đáng kể.

Nhiều trường hợp chỉ có một hoặc hai hạch cửa dương tính vẫn có thể không cần vét hạch nếu đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và được xạ trị thích hợp.

Tái tạo tuyến vú

Tái tạo tuyến vú là một phần quan trọng trong điều trị hiện đại.

Mục tiêu là phục hồi hình thể sau cắt tuyến vú, cải thiện tâm lý và nâng cao chất lượng cuộc sống.

Tái tạo có thể được thực hiện ngay trong cùng cuộc mổ hoặc thực hiện ở giai đoạn muộn sau khi hoàn thành các phương pháp điều trị khác.

Các phương pháp chính bao gồm:

Đặt túi độn.

Sử dụng vạt mô tự thân.

Hoặc phối hợp cả hai.

Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào thể trạng người bệnh, nhu cầu thẩm mỹ, kế hoạch xạ trị và kinh nghiệm của trung tâm điều trị.

Phẫu thuật ở ung thư vú di căn

Đối với ung thư vú giai đoạn IV, vai trò của phẫu thuật hạn chế hơn nhiều.

Điều trị toàn thân vẫn là nền tảng.

Phẫu thuật chỉ được cân nhắc trong một số trường hợp như:

Khối u nguyên phát gây loét.

Chảy máu.

Nhiễm trùng.

Đau nhiều.

Hoặc ở một số ít người bệnh đáp ứng rất tốt với điều trị toàn thân sau khi được hội chẩn đa chuyên khoa.

Biến chứng sau phẫu thuật

Giống như mọi cuộc phẫu thuật khác, phẫu thuật ung thư vú có thể gây ra một số biến chứng.

Biến chứng sớm bao gồm:

Chảy máu.

Tụ dịch.

Nhiễm trùng.

Chậm liền vết mổ.

Biến chứng muộn gồm:

Đau mạn tính.

Giảm cảm giác vùng ngực.

Hạn chế vận động vai.

Phù bạch huyết chi trên.

Biến dạng tuyến vú.

Nhờ các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại và chương trình phục hồi chức năng sớm, phần lớn biến chứng hiện nay đều có thể được giảm thiểu đáng kể.

Vai trò của phục hồi chức năng

Ngay sau phẫu thuật, người bệnh được khuyến khích tập vận động khớp vai theo hướng dẫn của bác sĩ hoặc chuyên viên phục hồi chức năng.

Việc tập luyện đúng giúp:

Giảm cứng khớp vai.

Phòng ngừa phù bạch huyết.

Cải thiện tầm vận động.

Giảm đau.

Phục hồi sinh hoạt thường ngày nhanh hơn.

Người bệnh cũng cần được hướng dẫn chăm sóc tay bên phẫu thuật, tránh chấn thương, hạn chế nhiễm trùng và theo dõi các dấu hiệu phù bạch huyết lâu dài.

Xu hướng hiện đại

Phẫu thuật ung thư vú hiện đại không còn hướng đến việc lấy bỏ càng nhiều mô càng tốt mà hướng đến điều trị chính xác với mức can thiệp tối thiểu nhưng vẫn bảo đảm hiệu quả ung thư học tối đa. Việc bảo tồn tuyến vú khi có thể, giảm chỉ định vét hạch nách và kết hợp tái tạo tuyến vú đã giúp nhiều người bệnh không chỉ kéo dài thời gian sống mà còn duy trì được hình thể, chức năng và chất lượng cuộc sống sau điều trị.

6.3. Xạ trị

Xạ trị là một trong những phương pháp điều trị quan trọng nhất của ung thư vú. Phương pháp này sử dụng bức xạ ion hóa năng lượng cao để phá hủy ADN của tế bào ung thư, làm tế bào mất khả năng phân chia và dần dần bị loại bỏ. Khác với phẫu thuật có vai trò loại bỏ khối u nhìn thấy được, xạ trị chủ yếu nhằm tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại ở vùng vú, thành ngực hoặc hạch bạch huyết sau phẫu thuật. Điều này giúp giảm đáng kể nguy cơ tái phát tại chỗ và ở nhiều nhóm người bệnh còn góp phần cải thiện thời gian sống lâu dài.

Trong thực hành hiện nay, xạ trị chủ yếu là một phương pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật. Chỉ một số ít trường hợp đặc biệt mới được chỉ định xạ trị trước phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần khi người bệnh không thể phẫu thuật. Việc chỉ định xạ trị luôn được cá thể hóa dựa trên giai đoạn bệnh, loại phẫu thuật đã thực hiện, số lượng hạch di căn, diện cắt sau mổ và đặc điểm sinh học của khối u.

Xạ trị sau phẫu thuật bảo tồn tuyến vú

Sau phẫu thuật bảo tồn, xạ trị gần như là một phần bắt buộc của điều trị.

Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên với thời gian theo dõi dài đã chứng minh rằng xạ trị sau bảo tồn giúp giảm rõ rệt nguy cơ tái phát tại chỗ và mang lại kết quả sống còn tương đương với cắt toàn bộ tuyến vú ở những người bệnh được lựa chọn phù hợp.

Thông thường, toàn bộ phần tuyến vú còn lại sẽ được chiếu xạ. Ở những người có nguy cơ tái phát cao hơn, bác sĩ có thể bổ sung một liều tăng cường vào nền khối u cũ, còn gọi là boost. Liều tăng cường này giúp giảm thêm nguy cơ tái phát tại vị trí nguyên phát, đặc biệt ở người bệnh trẻ tuổi hoặc có khối u độ mô học cao.

Xạ trị sau cắt tuyến vú

Không phải tất cả người bệnh sau cắt toàn bộ tuyến vú đều cần xạ trị.

Bác sĩ sẽ cân nhắc chỉ định khi nguy cơ tái phát tại thành ngực hoặc hạch vùng đủ cao để lợi ích của xạ trị vượt trội nguy cơ tác dụng phụ.

Những tình huống thường được chỉ định bao gồm khối u lớn, xâm lấn da hoặc thành ngực, diện cắt sát hoặc còn tế bào ung thư, có nhiều hạch nách di căn hoặc có di căn hạch trên đòn và dưới đòn. Đối với người bệnh có từ bốn hạch dương tính trở lên, xạ trị sau cắt tuyến vú hầu như luôn được khuyến cáo. Với nhóm có từ một đến ba hạch di căn, quyết định sẽ được cá thể hóa dựa trên tuổi, kích thước khối u, độ mô học, đặc điểm sinh học và các yếu tố nguy cơ khác.

Xạ trị hạch vùng

Ngoài tuyến vú hoặc thành ngực, một số người bệnh cần được xạ trị các nhóm hạch bạch huyết vùng.

Các nhóm hạch thường được xem xét bao gồm hạch nách còn lại, hạch thượng đòn, hạch dưới đòn và hạch vú trong.

Việc xạ trị hạch giúp giảm nguy cơ tái phát vùng và ở một số nhóm người bệnh còn cải thiện thời gian sống. Tuy nhiên, quyết định chiếu xạ hạch phải được cân nhắc kỹ vì có thể làm tăng nguy cơ phù bạch huyết chi trên hoặc ảnh hưởng đến một số cơ quan lân cận.

Xạ trị trong ung thư vú tiến triển và di căn

Ở giai đoạn di căn, xạ trị chủ yếu mang tính chất giảm nhẹ.

Mục tiêu không còn là điều trị triệt căn mà là giảm triệu chứng, kiểm soát tại chỗ và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Xạ trị thường được sử dụng trong các trường hợp đau xương do di căn, chèn ép tủy sống, di căn não, chảy máu từ khối u hoặc khối u tại vú gây loét, đau và nhiễm trùng. Trong nhiều trường hợp, chỉ cần một hoặc vài buổi xạ trị cũng có thể giúp giảm đau rõ rệt và cải thiện sinh hoạt hằng ngày.

Kỹ thuật xạ trị hiện đại

Sự phát triển của công nghệ đã giúp xạ trị ung thư vú trở nên chính xác và an toàn hơn rất nhiều.

Hiện nay, kỹ thuật phổ biến nhất là xạ trị điều biến liều (IMRT) hoặc xạ trị ba chiều theo hình dạng khối u (3D-CRT). Các kỹ thuật này cho phép phân bố liều bức xạ đồng đều hơn vào vùng điều trị đồng thời giảm liều đến tim, phổi và các mô lành xung quanh.

Ở người bệnh ung thư vú trái, nhiều trung tâm áp dụng kỹ thuật hít sâu nín thở (Deep Inspiration Breath Hold – DIBH). Khi hít sâu, tim sẽ di chuyển xa thành ngực hơn, nhờ đó giảm đáng kể lượng bức xạ đến tim và hạn chế nguy cơ biến chứng tim mạch lâu dài.

Một số trung tâm chuyên sâu còn sử dụng xạ trị có hướng dẫn hình ảnh (IGRT) hoặc các kỹ thuật tiên tiến khác nhằm nâng cao độ chính xác, đặc biệt ở những trường hợp cần chiếu xạ hạch vùng hoặc có tái tạo tuyến vú.

Thời gian điều trị

Xạ trị thường được bắt đầu sau khi vết mổ đã lành.

Nếu người bệnh cần hóa trị bổ trợ thì hóa trị thường được thực hiện trước, sau đó mới đến xạ trị.

Trong nhiều năm, phác đồ xạ trị kinh điển kéo dài khoảng năm đến sáu tuần. Tuy nhiên, các nghiên cứu lớn đã chứng minh rằng phác đồ giảm phân liều với thời gian khoảng ba đến bốn tuần mang lại hiệu quả tương đương và hiện đã trở thành lựa chọn tiêu chuẩn cho phần lớn người bệnh giai đoạn sớm.

Ở một số trường hợp được lựa chọn rất kỹ, thời gian điều trị còn có thể rút ngắn hơn nữa.

Tác dụng không mong muốn

Phần lớn tác dụng phụ của xạ trị xuất hiện từ từ trong quá trình điều trị và thường cải thiện sau khi kết thúc.

Tác dụng phụ thường gặp nhất là đỏ da vùng chiếu xạ. Da có thể khô, sạm màu, bong nhẹ hoặc có cảm giác nóng rát tương tự cháy nắng. Một số người bệnh cảm thấy mệt mỏi, đặc biệt vào những tuần cuối của liệu trình.

Nếu trường chiếu xạ bao gồm một phần phổi, có thể xuất hiện viêm phổi do tia xạ nhưng tỷ lệ hiện nay khá thấp nhờ kỹ thuật hiện đại.

Ở người bệnh ung thư vú trái, nguy cơ ảnh hưởng tim đã giảm rất nhiều nhờ các kỹ thuật giảm liều cho tim như DIBH.

Những biến chứng muộn ít gặp hơn bao gồm xơ hóa mô mềm, cứng thành ngực, hạn chế vận động vai hoặc phù bạch huyết nếu kết hợp xạ trị hạch nách.

Chăm sóc trong thời gian xạ trị

Người bệnh nên giữ vùng da điều trị sạch và khô, mặc quần áo rộng, tránh cọ xát mạnh và không tự ý sử dụng các loại kem hoặc thuốc bôi khi chưa có hướng dẫn của bác sĩ.

Việc duy trì chế độ dinh dưỡng đầy đủ, nghỉ ngơi hợp lý và tiếp tục vận động nhẹ nhàng giúp cơ thể phục hồi tốt hơn trong suốt quá trình điều trị.

Nếu xuất hiện đau nhiều, bong da rộng, sốt hoặc các triệu chứng bất thường khác, người bệnh cần thông báo ngay cho nhân viên y tế để được xử trí kịp thời.

Vai trò của xạ trị trong điều trị hiện đại

Xạ trị không phải là phương pháp thay thế phẫu thuật hay điều trị toàn thân mà là một mắt xích quan trọng trong chiến lược điều trị đa mô thức. Khi được chỉ định đúng và thực hiện bằng các kỹ thuật hiện đại, xạ trị giúp giảm đáng kể nguy cơ tái phát tại chỗ, cải thiện tiên lượng ở nhiều nhóm người bệnh và vẫn bảo đảm mức độ an toàn cao. Nhờ những tiến bộ về lập kế hoạch và thiết bị xạ trị, phần lớn người bệnh hiện nay có thể hoàn thành điều trị với độc tính thấp và chất lượng cuộc sống được duy trì tốt.

6.4. Điều trị toàn thân

6.4.1. Hóa trị

Hóa trị là phương pháp sử dụng các thuốc chống ung thư nhằm tiêu diệt tế bào ung thư trên toàn cơ thể. Khác với phẫu thuật và xạ trị chỉ tác động tại chỗ, hóa trị có khả năng tiếp cận các tế bào ung thư đã lan theo đường máu hoặc hệ bạch huyết nhưng chưa tạo thành các ổ di căn có thể phát hiện được trên chẩn đoán hình ảnh. Chính vì vậy, hóa trị giữ vai trò rất quan trọng trong việc giảm nguy cơ tái phát và cải thiện thời gian sống ở nhiều nhóm người bệnh ung thư vú.

Trong nhiều năm qua, vai trò của hóa trị đã thay đổi đáng kể. Nếu trước đây phần lớn người bệnh đều được hóa trị thì hiện nay nhờ sự phát triển của sinh học phân tử và các xét nghiệm tiên lượng, chỉ những người thực sự có nguy cơ tái phát cao hoặc có khả năng hưởng lợi từ hóa trị mới được chỉ định. Điều này giúp giảm tình trạng điều trị quá mức và hạn chế các tác dụng không mong muốn không cần thiết.

Mục tiêu của hóa trị

Mục tiêu của hóa trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh.

Ở ung thư vú giai đoạn sớm, hóa trị nhằm tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại sau phẫu thuật và giảm nguy cơ tái phát trong tương lai.

Ở giai đoạn tiến triển tại chỗ, hóa trị có thể được sử dụng trước phẫu thuật để thu nhỏ khối u, tăng khả năng bảo tồn tuyến vú và đánh giá đáp ứng điều trị.

Ở giai đoạn di căn, hóa trị giúp kiểm soát sự phát triển của bệnh, giảm triệu chứng và kéo dài thời gian sống.

Hóa trị tân bổ trợ

Hóa trị tân bổ trợ là hóa trị được thực hiện trước phẫu thuật.

Đây là xu hướng ngày càng phổ biến trong điều trị ung thư vú hiện đại.

Những đối tượng thường được cân nhắc bao gồm:

Khối u lớn.

Có nhiều hạch nách.

Ung thư HER2 dương tính.

Ung thư vú bộ ba âm tính.

Hoặc những trường hợp mong muốn bảo tồn tuyến vú nhưng khối u ban đầu quá lớn.

Hóa trị trước phẫu thuật có nhiều lợi ích.

Khối u có thể nhỏ lại đáng kể.

Nhiều người bệnh từ chỗ phải cắt toàn bộ tuyến vú có thể chuyển sang bảo tồn.

Ngoài ra, bác sĩ còn đánh giá được mức độ nhạy cảm của khối u với điều trị.

Nếu sau hóa trị không còn tế bào ung thư xâm nhập trong mẫu bệnh phẩm, tình trạng này được gọi là đáp ứng hoàn toàn về mặt bệnh học (pathologic complete response – pCR).

Đối với ung thư HER2 dương tính và bộ ba âm tính, đạt được pCR thường liên quan với tiên lượng rất tốt.

Hóa trị bổ trợ

Hóa trị bổ trợ được thực hiện sau phẫu thuật.

Mục tiêu là tiêu diệt các tế bào ung thư còn tồn tại ở mức vi thể mà không thể phát hiện bằng các phương tiện chẩn đoán thông thường.

Không phải tất cả người bệnh đều cần hóa trị bổ trợ.

Quyết định này dựa trên nhiều yếu tố như:

Kích thước khối u.

Tình trạng hạch.

Độ mô học.

Ki-67.

ER.

PR.

HER2.

Tuổi.

Tình trạng mãn kinh.

Các xét nghiệm tiên lượng như Oncotype DX trong một số trường hợp.

Ở người bệnh Luminal A nguy cơ thấp, đặc biệt khi hạch âm tính, hóa trị có thể không mang lại nhiều lợi ích và điều trị nội tiết đơn thuần thường đủ.

Ngược lại, ở ung thư bộ ba âm tính hoặc HER2 dương tính, hóa trị vẫn là nền tảng điều trị.

Các nhóm thuốc hóa trị

Điều trị ung thư vú thường phối hợp nhiều nhóm thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau.

Anthracycline

Đây là nhóm thuốc kinh điển bao gồm doxorubicin và epirubicin.

Anthracycline có hiệu quả cao nhưng cần theo dõi độc tính trên tim.

Vì vậy, trước khi điều trị, người bệnh thường được siêu âm tim để đánh giá chức năng thất trái.

Taxane

Paclitaxel và docetaxel là hai thuốc được sử dụng rất phổ biến.

Taxane thường được phối hợp với anthracycline hoặc sử dụng sau anthracycline.

Đây là nhóm thuốc giúp cải thiện rõ rệt thời gian sống ở nhiều nghiên cứu lớn.

Cyclophosphamide

Cyclophosphamide thường được kết hợp với anthracycline hoặc taxane trong các phác đồ chuẩn.

Carboplatin

Carboplatin được sử dụng trong một số trường hợp, đặc biệt ở ung thư bộ ba âm tính hoặc người mang đột biến BRCA.

Các phác đồ thường gặp

Có nhiều phác đồ khác nhau nhưng một số phác đồ được sử dụng phổ biến gồm:

AC.

EC.

AC-T.

EC-T.

TC.

TCH.

TCHP.

Việc lựa chọn phác đồ phụ thuộc vào nhóm sinh học, nguy cơ tái phát, chức năng tim và các bệnh lý đi kèm.

Ở người bệnh HER2 dương tính, hóa trị thường được kết hợp với thuốc điều trị đích kháng HER2.

Hóa trị ở từng nhóm sinh học

Luminal A

Đây là nhóm ít nhạy với hóa trị nhất.

Nhiều người bệnh chỉ cần điều trị nội tiết mà không cần hóa trị.

Luminal B

Có nguy cơ tái phát cao hơn.

Một số trường hợp cần phối hợp hóa trị và điều trị nội tiết.

HER2 dương tính

Hóa trị luôn là nền tảng và được kết hợp với điều trị đích kháng HER2.

Bộ ba âm tính

Hóa trị là phương pháp điều trị chính.

Trong nhiều trường hợp giai đoạn sớm, hóa trị được thực hiện trước phẫu thuật và có thể kết hợp miễn dịch.

Đánh giá đáp ứng

Trong quá trình điều trị, bác sĩ sẽ đánh giá đáp ứng bằng khám lâm sàng, siêu âm, nhũ ảnh hoặc MRI tùy từng trường hợp.

Sau phẫu thuật, mẫu bệnh phẩm được đánh giá để xác định còn bao nhiêu tế bào ung thư.

Thông tin này rất quan trọng vì có thể làm thay đổi điều trị bổ trợ tiếp theo.

Ví dụ, người bệnh HER2 dương tính không đạt pCR sau điều trị tân bổ trợ có thể chuyển sang trastuzumab emtansine (T-DM1).

Tương tự, người bệnh bộ ba âm tính còn bệnh tồn lưu có thể được cân nhắc capecitabine bổ trợ.

Tác dụng không mong muốn

Do hóa trị tác động lên các tế bào đang phân chia nhanh nên ngoài tế bào ung thư còn ảnh hưởng đến một số mô lành.

Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm:

Rụng tóc.

Buồn nôn.

Nôn.

Chán ăn.

Viêm niêm mạc miệng.

Mệt mỏi.

Giảm bạch cầu.

Thiếu máu.

Giảm tiểu cầu.

Một số thuốc còn có thể gây:

Tê bì bàn tay và bàn chân.

Độc tính tim.

Độc tính gan.

Ảnh hưởng khả năng sinh sản.

Tuy nhiên, nhờ các thuốc hỗ trợ hiện đại, phần lớn tác dụng phụ hiện nay đã được kiểm soát tốt hơn rất nhiều so với trước đây.

Điều trị hỗ trợ trong hóa trị

Trong mỗi chu kỳ hóa trị, người bệnh thường được sử dụng thêm nhiều thuốc nhằm giảm độc tính.

Thuốc chống nôn giúp hạn chế buồn nôn và nôn.

Yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt được sử dụng ở những phác đồ có nguy cơ cao gây giảm bạch cầu.

Một số trường hợp cần bổ sung thuốc bảo vệ xương, điều chỉnh thiếu máu hoặc hỗ trợ dinh dưỡng.

Việc theo dõi xét nghiệm máu trước mỗi chu kỳ là bắt buộc nhằm bảo đảm điều trị an toàn.

Vai trò hiện nay của hóa trị

Mặc dù điều trị nội tiết, điều trị đích và miễn dịch ngày càng phát triển, hóa trị vẫn giữ vai trò trung tâm trong điều trị nhiều nhóm ung thư vú. Tuy nhiên, xu hướng hiện nay không phải là hóa trị cho tất cả người bệnh mà là lựa chọn đúng đối tượng để tối đa hóa lợi ích và giảm tối đa độc tính. Sự kết hợp giữa hóa trị với các phương pháp điều trị hiện đại đã góp phần làm cải thiện đáng kể tiên lượng của người bệnh ung thư vú trong hai thập kỷ gần đây.

6.4.2. Điều trị nội tiết

Điều trị nội tiết là một trong những bước tiến quan trọng nhất trong điều trị ung thư vú. Phương pháp này chỉ có hiệu quả đối với những khối u có biểu hiện thụ thể nội tiết, bao gồm thụ thể estrogen (ER) và hoặc thụ thể progesterone (PR). Khoảng 70% ung thư vú thuộc nhóm này nên điều trị nội tiết đóng vai trò rất lớn trong thực hành lâm sàng. Không giống hóa trị có tác dụng trực tiếp lên quá trình phân chia tế bào, điều trị nội tiết làm giảm hoặc ngăn chặn tác động của estrogen lên tế bào ung thư. Khi mất nguồn kích thích từ hormon, các tế bào ung thư phát triển chậm lại hoặc ngừng phát triển và nguy cơ tái phát cũng giảm đáng kể.

Estrogen là hormon sinh dục nữ có vai trò quan trọng trong sự phát triển bình thường của tuyến vú. Tuy nhiên, ở những khối u có ER dương tính, estrogen lại trở thành yếu tố thúc đẩy tế bào ung thư tăng sinh. Chính vì vậy, điều trị nội tiết được xây dựng dựa trên hai nguyên tắc chính là ngăn estrogen gắn vào thụ thể hoặc làm giảm lượng estrogen trong cơ thể.

Đối tượng được chỉ định

Điều trị nội tiết được chỉ định cho hầu hết người bệnh có ER dương tính, bất kể khối u có PR dương tính hay không.

Mức độ biểu hiện ER càng cao thì khả năng đáp ứng với điều trị nội tiết thường càng tốt.

Ở người bệnh ER âm tính, điều trị nội tiết không mang lại lợi ích nên không được chỉ định.

Điều trị nội tiết có thể được sử dụng ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật nhằm giảm nguy cơ tái phát hoặc ở giai đoạn di căn để kiểm soát bệnh trong thời gian dài.

Tamoxifen

Tamoxifen là thuốc nội tiết được sử dụng lâu đời nhất và vẫn giữ vai trò rất quan trọng.

Đây là thuốc thuộc nhóm điều hòa chọn lọc thụ thể estrogen (Selective Estrogen Receptor Modulator – SERM).

Tamoxifen cạnh tranh với estrogen tại thụ thể của tế bào ung thư, từ đó ngăn estrogen kích thích sự phát triển của khối u.

Ở phụ nữ chưa mãn kinh, tamoxifen thường là lựa chọn điều trị nội tiết đầu tiên.

Ở phụ nữ đã mãn kinh, thuốc vẫn có thể được sử dụng trong một số trường hợp nếu không phù hợp với thuốc ức chế aromatase.

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tamoxifen làm giảm đáng kể nguy cơ tái phát, giảm nguy cơ xuất hiện ung thư vú đối bên và cải thiện thời gian sống lâu dài.

Thuốc ức chế aromatase

Sau mãn kinh, phần lớn estrogen không còn được sản xuất từ buồng trứng mà hình thành thông qua enzym aromatase tại mô mỡ, cơ và một số mô ngoại vi khác.

Các thuốc ức chế aromatase hoạt động bằng cách ngăn enzym này tạo ra estrogen.

Ba thuốc được sử dụng phổ biến hiện nay gồm:

Anastrozole.

Letrozole.

Exemestane.

Ở phụ nữ sau mãn kinh, nhóm thuốc này thường hiệu quả hơn tamoxifen trong việc giảm nguy cơ tái phát.

Do đó, đây là lựa chọn ưu tiên trong phần lớn trường hợp ung thư vú ER dương tính sau mãn kinh.

Ức chế chức năng buồng trứng

Ở phụ nữ trẻ chưa mãn kinh có nguy cơ tái phát cao, việc giảm estrogen chỉ bằng tamoxifen đôi khi chưa đủ.

Trong những trường hợp này, bác sĩ có thể phối hợp thêm điều trị ức chế buồng trứng.

Các thuốc thường được sử dụng là các chất đồng vận GnRH như:

Goserelin.

Leuprorelin.

Triptorelin.

Các thuốc này làm giảm hoạt động của buồng trứng và đưa cơ thể vào trạng thái tương tự mãn kinh tạm thời.

Sau khi đã ức chế buồng trứng, người bệnh có thể sử dụng tamoxifen hoặc thuốc ức chế aromatase tùy từng trường hợp.

Những nghiên cứu lớn như SOFT và TEXT đã chứng minh rằng ở phụ nữ trẻ nguy cơ cao, phối hợp ức chế buồng trứng với điều trị nội tiết giúp cải thiện tiên lượng so với tamoxifen đơn thuần.

Điều trị nội tiết ở bệnh di căn

Ở ung thư vú ER dương tính di căn, điều trị nội tiết vẫn là lựa chọn ưu tiên nếu người bệnh chưa có cơn bùng phát nội tạng hoặc tình trạng đe dọa tính mạng cần kiểm soát nhanh.

Hiện nay, điều trị nội tiết thường được phối hợp với các thuốc điều trị đích như:

Thuốc ức chế CDK4/6.

Thuốc ức chế PI3K ở người có đột biến PIK3CA.

Thuốc ức chế mTOR.

Sự phối hợp này giúp kéo dài đáng kể thời gian kiểm soát bệnh so với điều trị nội tiết đơn thuần.

Thời gian điều trị

Một trong những đặc điểm quan trọng của điều trị nội tiết là thời gian điều trị kéo dài.

Phần lớn người bệnh được điều trị ít nhất năm năm.

Ở những trường hợp nguy cơ tái phát cao, thời gian điều trị có thể kéo dài đến bảy hoặc mười năm.

Quyết định kéo dài điều trị phụ thuộc vào nguy cơ tái phát, khả năng dung nạp thuốc và các bệnh lý đi kèm.

Người bệnh cần hiểu rằng việc duy trì điều trị đầy đủ có ý nghĩa rất lớn trong giảm nguy cơ tái phát muộn vì ung thư vú ER dương tính có thể tái phát nhiều năm sau khi hoàn thành điều trị ban đầu.

Tác dụng không mong muốn của tamoxifen

Tamoxifen nhìn chung được dung nạp khá tốt nhưng vẫn có thể gây ra một số tác dụng phụ.

Các triệu chứng thường gặp gồm:

Bốc hỏa.

Đổ mồ hôi.

Khô âm đạo.

Rối loạn kinh nguyệt.

Thay đổi tâm trạng.

Một số tác dụng phụ ít gặp nhưng cần lưu ý bao gồm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi và tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung ở phụ nữ sau mãn kinh.

Vì vậy, người bệnh cần khám phụ khoa khi có chảy máu âm đạo bất thường trong quá trình điều trị.

Tác dụng không mong muốn của thuốc ức chế aromatase

Do làm giảm mạnh nồng độ estrogen nên nhóm thuốc này thường gây:

Đau khớp.

Cứng khớp.

Đau cơ.

Khô âm đạo.

Giảm mật độ xương.

Loãng xương.

Nguy cơ gãy xương.

Người bệnh sử dụng thuốc ức chế aromatase thường được đánh giá mật độ xương định kỳ và có thể cần bổ sung calci, vitamin D hoặc điều trị bằng bisphosphonate hay denosumab nếu nguy cơ loãng xương cao.

Tuân thủ điều trị

Điều trị nội tiết kéo dài nhiều năm nên việc tuân thủ là một thách thức.

Không ít người bệnh tự ý ngừng thuốc vì bốc hỏa, đau khớp hoặc cho rằng đã khỏi bệnh.

Nhiều nghiên cứu cho thấy việc ngừng điều trị sớm làm tăng đáng kể nguy cơ tái phát và tử vong.

Do đó, bác sĩ cần giải thích rõ lợi ích của điều trị, đồng thời chủ động xử trí các tác dụng phụ để giúp người bệnh duy trì điều trị đầy đủ.

Vai trò của điều trị nội tiết trong điều trị hiện đại

Điều trị nội tiết là nền tảng của ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính. Đây là phương pháp có hiệu quả cao, độc tính tương đối thấp và mang lại lợi ích kéo dài nhiều năm sau khi hoàn thành điều trị ban đầu. Trong những năm gần đây, việc phối hợp điều trị nội tiết với các thuốc điều trị đích như CDK4/6 inhibitor, PI3K inhibitor hoặc mTOR inhibitor đã tiếp tục cải thiện đáng kể tiên lượng của người bệnh, đặc biệt ở giai đoạn tiến triển và di căn. Điều trị nội tiết vì vậy vẫn được xem là một trong những thành tựu lớn nhất trong điều trị ung thư vú hiện đại.

6.4.3. Điều trị đích HER2

Sự ra đời của điều trị đích kháng HER2 được xem là một trong những bước ngoặt lớn nhất trong điều trị ung thư vú. Trước khi có các thuốc điều trị đích, ung thư vú HER2 dương tính là một trong những nhóm có tiên lượng xấu nhất vì khối u thường phát triển nhanh, tỷ lệ tái phát cao và thời gian sống ngắn hơn so với các nhóm sinh học khác. Tuy nhiên, trong khoảng hơn hai thập kỷ qua, sự phát triển liên tục của các thuốc kháng HER2 đã làm thay đổi hoàn toàn tiên lượng của nhóm bệnh này. Hiện nay, nhiều người bệnh HER2 dương tính giai đoạn sớm có thể được điều trị khỏi và ngay cả ở giai đoạn di căn, thời gian sống cũng được kéo dài đáng kể.

HER2 là tên viết tắt của Human Epidermal Growth Factor Receptor 2. Đây là một protein nằm trên bề mặt tế bào có vai trò điều hòa quá trình tăng sinh và sống còn của tế bào. Khoảng 15 đến 20% ung thư vú có hiện tượng tăng biểu hiện hoặc khuếch đại gen HER2. Khi đó, tín hiệu tăng trưởng của tế bào bị hoạt hóa quá mức khiến khối u phát triển nhanh và có xu hướng xâm lấn mạnh hơn.

Điều trị đích HER2 chỉ có hiệu quả ở những người bệnh được xác định HER2 dương tính bằng hóa mô miễn dịch hoặc xét nghiệm lai tại chỗ như FISH hoặc ISH khi cần xác nhận. Đây là lý do việc đánh giá chính xác tình trạng HER2 ngay từ thời điểm chẩn đoán có ý nghĩa đặc biệt quan trọng.

Trastuzumab

Trastuzumab là thuốc điều trị đích đầu tiên được sử dụng trong ung thư vú HER2 dương tính và vẫn là nền tảng của điều trị hiện nay.

Đây là một kháng thể đơn dòng gắn đặc hiệu vào vùng ngoại bào của thụ thể HER2.

Sau khi gắn vào HER2, trastuzumab giúp ức chế tín hiệu tăng trưởng của tế bào ung thư, thúc đẩy quá trình chết tế bào theo chương trình và hoạt hóa hệ miễn dịch để tiêu diệt tế bào ung thư thông qua cơ chế gây độc tế bào phụ thuộc kháng thể.

Ở ung thư vú giai đoạn sớm, trastuzumab được phối hợp với hóa trị và thường kéo dài tổng thời gian điều trị khoảng một năm.

Nhiều nghiên cứu lớn đã chứng minh rằng trastuzumab giúp giảm rõ rệt nguy cơ tái phát và cải thiện đáng kể thời gian sống.

Pertuzumab

Pertuzumab cũng là một kháng thể đơn dòng kháng HER2 nhưng gắn vào vị trí khác với trastuzumab.

Khi phối hợp hai thuốc, quá trình truyền tín hiệu của HER2 bị ức chế mạnh hơn so với từng thuốc đơn lẻ.

Hiện nay, phối hợp trastuzumab và pertuzumab cùng với hóa trị là tiêu chuẩn điều trị tân bổ trợ cho nhiều người bệnh HER2 dương tính có nguy cơ cao.

Ở giai đoạn di căn, đây cũng là phác đồ điều trị bước một được khuyến cáo rộng rãi.

Trastuzumab emtansine (T-DM1)

T-DM1 là thuốc liên hợp kháng thể với thuốc hóa trị (Antibody Drug Conjugate – ADC).

Thuốc gồm trastuzumab gắn với một phân tử hóa trị mạnh là DM1.

Sau khi trastuzumab đưa thuốc đến đúng tế bào HER2 dương tính, DM1 được giải phóng bên trong tế bào và tiêu diệt tế bào ung thư.

Nhờ cơ chế này, hóa trị tập trung chủ yếu vào tế bào ung thư thay vì lan rộng khắp cơ thể như hóa trị truyền thống.

Ở ung thư vú giai đoạn sớm, T-DM1 được sử dụng cho những người bệnh còn bệnh tồn lưu sau điều trị tân bổ trợ.

Nghiên cứu KATHERINE cho thấy T-DM1 làm giảm rõ rệt nguy cơ tái phát so với tiếp tục trastuzumab đơn thuần.

Trastuzumab deruxtecan (T-DXd)

T-DXd là thế hệ ADC mới với hiệu quả rất cao.

Khác với T-DM1, thuốc mang số lượng phân tử hóa trị nhiều hơn và có khả năng tiêu diệt cả những tế bào ung thư lân cận có biểu hiện HER2 thấp thông qua hiệu ứng lan tỏa.

Hiện nay, T-DXd được sử dụng rộng rãi ở ung thư vú HER2 dương tính tiến triển sau nhiều dòng điều trị.

Đặc biệt, các nghiên cứu gần đây còn chứng minh hiệu quả ở nhóm HER2-low, mở ra một khái niệm điều trị hoàn toàn mới trong ung thư vú.

Tuy nhiên, thuốc có thể gây viêm phổi kẽ nên cần theo dõi chặt chẽ các triệu chứng hô hấp trong quá trình điều trị.

Tucatinib

Tucatinib là thuốc ức chế tyrosine kinase chọn lọc trên HER2.

Thuốc thường được phối hợp với trastuzumab và capecitabine ở người bệnh HER2 dương tính đã điều trị nhiều dòng trước đó.

Một ưu điểm nổi bật của tucatinib là hiệu quả tốt ở người bệnh có di căn não.

Điều này rất quan trọng vì ung thư vú HER2 dương tính có nguy cơ di căn não cao hơn các nhóm sinh học khác.

Các thuốc kháng HER2 khác

Ngoài các thuốc kể trên, hiện nay còn có nhiều thuốc khác được sử dụng ở một số quốc gia hoặc trong các tình huống đặc biệt như:

Lapatinib.

Neratinib.

Pyrotinib.

Margetuximab.

Một số thuốc vẫn đang tiếp tục được nghiên cứu nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và vượt qua tình trạng kháng thuốc.

Điều trị theo từng giai đoạn

Giai đoạn sớm

Người bệnh HER2 dương tính nguy cơ thấp có thể được điều trị bằng hóa trị kết hợp trastuzumab.

Ở nhóm nguy cơ cao hơn, đặc biệt khi có hạch dương tính hoặc khối u lớn, điều trị tân bổ trợ với hóa trị kết hợp trastuzumab và pertuzumab thường được ưu tiên.

Nếu sau phẫu thuật vẫn còn bệnh tồn lưu, người bệnh thường được chuyển sang T-DM1 thay vì tiếp tục trastuzumab.

Giai đoạn di căn

Điều trị bước một hiện nay thường là:

Pertuzumab.

Trastuzumab.

Taxane.

Sau khi bệnh tiến triển, các thuốc như T-DXd hoặc tucatinib sẽ được lựa chọn tùy từng trường hợp.

Chiến lược điều trị được xây dựng theo trình tự nhằm kéo dài tối đa thời gian kiểm soát bệnh.

Độc tính và theo dõi

Độc tính quan trọng nhất của trastuzumab và pertuzumab là ảnh hưởng chức năng tim.

Người bệnh cần được đánh giá phân suất tống máu thất trái bằng siêu âm tim trước điều trị và định kỳ trong quá trình sử dụng thuốc.

Đa số trường hợp suy giảm chức năng tim có thể hồi phục nếu phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

Pertuzumab thường gây tiêu chảy nhẹ hoặc trung bình.

T-DM1 có thể gây giảm tiểu cầu và tăng men gan.

T-DXd có nguy cơ viêm phổi kẽ nên mọi triệu chứng ho mới xuất hiện hoặc khó thở đều cần được đánh giá ngay.

Vai trò của điều trị đích HER2 trong điều trị hiện đại

Điều trị đích HER2 đã làm thay đổi hoàn toàn tiên lượng của ung thư vú HER2 dương tính. Nếu trước đây đây là một trong những nhóm bệnh có diễn biến nhanh và tỷ lệ tử vong cao thì hiện nay nhờ sự kết hợp giữa hóa trị và các thuốc kháng HER2, nhiều người bệnh giai đoạn sớm có thể điều trị khỏi hoàn toàn. Ở giai đoạn di căn, các thuốc thế hệ mới tiếp tục kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống một cách đáng kể. Đây là một trong những ví dụ điển hình nhất cho thành công của điều trị chính xác trong ung thư học hiện đại.

6.4.4. Thuốc ức chế CDK4/6

Sự ra đời của nhóm thuốc ức chế cyclin dependent kinase 4 và 6 (CDK4/6 inhibitors) là một trong những bước tiến quan trọng nhất trong điều trị ung thư vú trong hơn mười năm gần đây. Nếu điều trị nội tiết đã làm thay đổi tiên lượng của ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính thì việc phối hợp điều trị nội tiết với thuốc ức chế CDK4/6 đã tiếp tục nâng cao hiệu quả điều trị, kéo dài đáng kể thời gian kiểm soát bệnh và cải thiện thời gian sống ở nhiều nhóm người bệnh. Hiện nay, đây được xem là tiêu chuẩn điều trị của phần lớn trường hợp ung thư vú tiến triển hoặc di căn có ER dương tính và HER2 âm tính. Đồng thời, một số thuốc trong nhóm này cũng đã được mở rộng chỉ định ở giai đoạn sớm có nguy cơ tái phát cao.

Cơ chế tác dụng

Sự phát triển của tế bào được kiểm soát bởi nhiều protein điều hòa chu kỳ tế bào. Trong ung thư vú ER dương tính, đường truyền tín hiệu cyclin D kết hợp với CDK4 và CDK6 thường bị hoạt hóa quá mức, làm tế bào ung thư liên tục chuyển từ pha G1 sang pha S và tiếp tục phân chia.

Các thuốc ức chế CDK4/6 ngăn chặn quá trình này bằng cách ức chế hoạt động của CDK4 và CDK6. Khi đó, chu kỳ tế bào bị dừng lại ở pha G1, tốc độ tăng sinh của tế bào ung thư giảm rõ rệt và hiệu quả của điều trị nội tiết cũng được tăng cường.

Điều quan trọng là các thuốc này không thay thế điều trị nội tiết mà hoạt động hiệp đồng với điều trị nội tiết. Vì vậy, chúng gần như luôn được sử dụng phối hợp với các thuốc nội tiết thay vì dùng đơn độc.

Các thuốc hiện nay

Hiện nay có ba thuốc chính đã được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng.

Palbociclib

Palbociclib là thuốc đầu tiên của nhóm được đưa vào điều trị.

Thuốc được sử dụng phối hợp với thuốc ức chế aromatase hoặc fulvestrant ở ung thư vú ER dương tính, HER2 âm tính giai đoạn tiến triển hoặc di căn.

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh palbociclib giúp kéo dài rõ rệt thời gian sống không tiến triển so với điều trị nội tiết đơn thuần.

Ribociclib

Ribociclib có cơ chế tương tự palbociclib nhưng nổi bật ở việc đã chứng minh được lợi ích về thời gian sống toàn bộ trong nhiều nghiên cứu lớn.

Đây là một trong những lý do ribociclib được nhiều hướng dẫn quốc tế ưu tiên lựa chọn ở điều trị bước đầu cho ung thư vú di căn ER dương tính.

Ngoài giai đoạn di căn, ribociclib cũng đã được mở rộng chỉ định ở một số nhóm người bệnh giai đoạn sớm có nguy cơ tái phát cao sau khi hoàn thành điều trị triệt căn.

Abemaciclib

Abemaciclib có đặc điểm khác với hai thuốc còn lại là tác động mạnh hơn lên CDK4 và có thể sử dụng liên tục hằng ngày thay vì chế độ ba tuần dùng một tuần nghỉ.

Thuốc đã chứng minh hiệu quả ở cả giai đoạn di căn và giai đoạn sớm.

Trong nghiên cứu monarchE, abemaciclib phối hợp điều trị nội tiết giúp giảm nguy cơ tái phát ở người bệnh ung thư vú ER dương tính, HER2 âm tính có nguy cơ cao sau phẫu thuật.

Đây là thuốc đầu tiên của nhóm được chấp thuận rộng rãi trong điều trị bổ trợ ở giai đoạn sớm.

Chỉ định trong giai đoạn di căn

Đối với ung thư vú ER dương tính, HER2 âm tính giai đoạn tiến triển hoặc di căn mà chưa có cơn bùng phát nội tạng, điều trị nội tiết phối hợp CDK4/6 inhibitor hiện được xem là lựa chọn ưu tiên hàng đầu.

Các thuốc thường được phối hợp với:

Letrozole.

Anastrozole.

Exemestane.

Hoặc fulvestrant.

Sự phối hợp này giúp kéo dài thời gian kiểm soát bệnh thêm nhiều tháng, thậm chí nhiều năm so với điều trị nội tiết đơn thuần.

Ở nhiều người bệnh, hóa trị có thể được trì hoãn đáng kể nhờ hiệu quả của phác đồ này.

Chỉ định trong giai đoạn sớm

Không phải tất cả người bệnh giai đoạn sớm đều cần thuốc ức chế CDK4/6.

Hiện nay, chỉ những người có nguy cơ tái phát cao mới được cân nhắc bổ sung thuốc này sau khi hoàn thành phẫu thuật, hóa trị và xạ trị nếu cần.

Các yếu tố nguy cơ thường bao gồm:

Có nhiều hạch di căn.

Khối u lớn.

Độ mô học cao.

Ki-67 tăng cao trong một số trường hợp.

Việc lựa chọn người bệnh phải tuân theo tiêu chuẩn của các nghiên cứu lâm sàng và hướng dẫn điều trị hiện hành.

Hiệu quả điều trị

Một trong những điểm nổi bật của nhóm thuốc này là không chỉ kéo dài thời gian sống không tiến triển mà ở một số nghiên cứu còn cải thiện thời gian sống toàn bộ.

Đối với ung thư vú ER dương tính di căn, đây được xem là bước tiến lớn nhất kể từ khi điều trị nội tiết được đưa vào thực hành.

Ở giai đoạn sớm, việc giảm nguy cơ tái phát cũng mang ý nghĩa rất lớn vì ung thư vú ER dương tính có thể tái phát sau nhiều năm.

Tác dụng không mong muốn

Mặc dù dung nạp tốt hơn hóa trị nhưng thuốc ức chế CDK4/6 vẫn có một số tác dụng phụ cần theo dõi.

Giảm bạch cầu

Đây là tác dụng phụ thường gặp nhất của palbociclib và ribociclib.

Tuy nhiên, giảm bạch cầu do nhóm thuốc này khác với hóa trị.

Nguy cơ nhiễm trùng nặng thường thấp hơn vì chức năng của bạch cầu ít bị ảnh hưởng.

Người bệnh vẫn cần xét nghiệm công thức máu định kỳ để điều chỉnh liều nếu cần.

Tiêu chảy

Tiêu chảy gặp nhiều hơn ở abemaciclib.

Đa số trường hợp ở mức độ nhẹ đến trung bình và đáp ứng tốt với thuốc điều trị triệu chứng.

Tăng men gan

Một số người bệnh có thể tăng AST hoặc ALT trong quá trình điều trị.

Do đó, chức năng gan cần được kiểm tra định kỳ.

Kéo dài khoảng QT

Đây là tác dụng phụ cần lưu ý của ribociclib.

Người bệnh thường được làm điện tâm đồ trước điều trị và theo dõi trong quá trình sử dụng thuốc.

Mệt mỏi

Một số người bệnh cảm thấy mệt hơn trong thời gian đầu điều trị nhưng triệu chứng thường cải thiện dần khi cơ thể thích nghi.

Theo dõi trong quá trình điều trị

Người bệnh sử dụng CDK4/6 inhibitor cần được theo dõi định kỳ bằng:

Công thức máu.

Chức năng gan.

Điện tâm đồ đối với ribociclib.

Đánh giá triệu chứng lâm sàng.

Nếu xuất hiện độc tính mức độ cao, bác sĩ có thể tạm ngừng thuốc, giảm liều hoặc chuyển sang thuốc khác trong cùng nhóm.

Điều quan trọng là phần lớn tác dụng phụ đều có thể kiểm soát được nếu được phát hiện sớm.

Vai trò trong điều trị hiện đại

Thuốc ức chế CDK4/6 đã làm thay đổi tiêu chuẩn điều trị ung thư vú ER dương tính, HER2 âm tính. Việc phối hợp với điều trị nội tiết giúp kéo dài đáng kể thời gian kiểm soát bệnh mà vẫn duy trì chất lượng cuộc sống tốt hơn so với hóa trị ở phần lớn người bệnh. Trong giai đoạn sớm, nhóm thuốc này cũng mở ra cơ hội giảm nguy cơ tái phát cho những người có nguy cơ cao. Đây được xem là một trong những thành tựu nổi bật nhất của điều trị đích trong ung thư vú hiện đại và hiện đã được đưa vào tất cả các hướng dẫn lớn như NCCN, ESMO và ASCO.

6.4.5. Các điều trị toàn thân hiện đại khác

Trong những năm gần đây, điều trị ung thư vú đã bước vào kỷ nguyên của y học chính xác. Bên cạnh hóa trị, điều trị nội tiết, thuốc kháng HER2 và các thuốc ức chế CDK4/6, nhiều nhóm thuốc mới đã được phát triển dựa trên những đặc điểm phân tử riêng của từng khối u. Những tiến bộ này không chỉ kéo dài thời gian sống mà còn giúp nhiều người bệnh duy trì chất lượng cuộc sống tốt hơn so với các phương pháp điều trị truyền thống.

Ba nhóm thuốc nổi bật hiện nay bao gồm thuốc ức chế PARP, thuốc liên hợp kháng thể với hóa chất (Antibody Drug Conjugates – ADC) và liệu pháp miễn dịch. Mỗi nhóm có cơ chế tác dụng, đối tượng chỉ định và vị trí riêng trong phác đồ điều trị.

Thuốc ức chế PARP

PARP (Poly ADP Ribose Polymerase) là một enzym tham gia sửa chữa các tổn thương ADN của tế bào. Ở người bình thường, khi ADN bị tổn thương, PARP sẽ hoạt động để sửa chữa và giúp tế bào tiếp tục tồn tại.

Tuy nhiên, ở những người mang đột biến BRCA1 hoặc BRCA2, một trong các con đường sửa chữa ADN đã bị mất chức năng. Khi tiếp tục ức chế PARP, tế bào ung thư sẽ không còn khả năng sửa chữa tổn thương ADN và cuối cùng sẽ chết. Cơ chế này được gọi là synthetic lethality hay "gây chết tổng hợp", là một ví dụ điển hình của điều trị nhắm trúng đích.

Olaparib

Olaparib là thuốc ức chế PARP được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay.

Thuốc được chỉ định ở người bệnh ung thư vú có đột biến BRCA di truyền đã được xác nhận bằng xét nghiệm di truyền.

Ở giai đoạn sớm nguy cơ cao, nghiên cứu OlympiA cho thấy olaparib sau điều trị triệt căn giúp giảm nguy cơ tái phát và cải thiện thời gian sống.

Ở giai đoạn di căn, olaparib cũng giúp kéo dài thời gian kiểm soát bệnh so với hóa trị ở người bệnh mang đột biến BRCA.

Talazoparib

Talazoparib là thuốc PARP inhibitor khác có hiệu quả tương tự.

Thuốc cũng được sử dụng ở ung thư vú HER2 âm tính có đột biến BRCA giai đoạn tiến triển hoặc di căn.

Tác dụng không mong muốn

Nhóm thuốc này thường được dung nạp khá tốt.

Các tác dụng phụ hay gặp gồm:

Thiếu máu.

Mệt mỏi.

Buồn nôn.

Giảm bạch cầu.

Giảm tiểu cầu.

Trong quá trình điều trị, người bệnh cần được kiểm tra công thức máu định kỳ để phát hiện sớm các rối loạn huyết học.

Thuốc liên hợp kháng thể với hóa chất (ADC)

ADC là một trong những thành tựu nổi bật nhất của điều trị ung thư hiện đại.

Thuốc gồm ba thành phần:

Một kháng thể nhận diện chính xác tế bào ung thư.

Một chất nối.

Một thuốc hóa trị rất mạnh.

Kháng thể sẽ đưa thuốc hóa trị đến đúng tế bào ung thư. Sau khi vào trong tế bào, thuốc hóa trị được giải phóng và tiêu diệt tế bào tại chỗ. Nhờ đó, lượng hóa chất tiếp xúc với mô lành giảm đáng kể so với hóa trị thông thường.

Trastuzumab deruxtecan (T-DXd)

Đây là ADC thế hệ mới dành cho ung thư vú HER2 dương tính.

Thuốc đã chứng minh hiệu quả vượt trội sau khi bệnh tiến triển với trastuzumab.

Một điểm đặc biệt là T-DXd còn có hiệu quả ở nhóm HER2-low, tức là những khối u có HER2 biểu hiện thấp nhưng không đủ tiêu chuẩn HER2 dương tính theo trước đây.

Khái niệm HER2-low đã mở rộng đáng kể số lượng người bệnh có thể hưởng lợi từ điều trị đích.

Tác dụng phụ quan trọng nhất là viêm phổi kẽ.

Người bệnh cần báo ngay cho bác sĩ nếu xuất hiện ho, sốt hoặc khó thở.

Sacituzumab govitecan

Sacituzumab govitecan là ADC hướng vào Trop-2.

Thuốc hiện được sử dụng chủ yếu ở:

Ung thư vú bộ ba âm tính giai đoạn tiến triển sau nhiều dòng điều trị.

Một số trường hợp ung thư vú ER dương tính, HER2 âm tính đã kháng nội tiết và hóa trị.

Thuốc giúp cải thiện thời gian sống và chất lượng cuộc sống ở nhiều người bệnh đã điều trị nhiều phác đồ trước đó.

Các tác dụng phụ thường gặp gồm:

Giảm bạch cầu.

Tiêu chảy.

Mệt mỏi.

Buồn nôn.

Liệu pháp miễn dịch

Miễn dịch điều trị không tác động trực tiếp lên tế bào ung thư mà giúp hệ miễn dịch của cơ thể nhận diện và tiêu diệt tế bào ung thư hiệu quả hơn.

Trong ung thư vú, miễn dịch không có vai trò rộng như ở ung thư phổi hay melanoma nhưng đã trở thành tiêu chuẩn ở một số nhóm người bệnh.

Pembrolizumab

Pembrolizumab là thuốc ức chế PD-1.

Thuốc giúp phục hồi hoạt động của tế bào lympho T vốn bị tế bào ung thư ức chế.

Ở ung thư vú bộ ba âm tính giai đoạn sớm nguy cơ cao, pembrolizumab được phối hợp với hóa trị trước phẫu thuật và tiếp tục sau phẫu thuật.

Nghiên cứu KEYNOTE-522 cho thấy chiến lược này giúp tăng tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn về bệnh học và cải thiện thời gian sống không biến cố.

Ở giai đoạn di căn, pembrolizumab được sử dụng cho người bệnh có biểu hiện PD-L1 dương tính phù hợp với tiêu chuẩn chỉ định.

Tác dụng phụ của miễn dịch

Khác với hóa trị, miễn dịch có thể gây các biến cố tự miễn.

Các cơ quan có thể bị ảnh hưởng gồm:

Da.

Ruột.

Gan.

Phổi.

Tuyến giáp.

Tuyến yên.

Thận.

Phần lớn tác dụng phụ có thể kiểm soát được nếu phát hiện sớm và điều trị bằng corticosteroid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khi cần.

Người bệnh cần báo ngay với bác sĩ khi xuất hiện tiêu chảy kéo dài, khó thở, vàng da, phát ban hoặc mệt bất thường.

Vai trò của xét nghiệm sinh học phân tử

Sự phát triển của các thuốc điều trị hiện đại khiến xét nghiệm phân tử ngày càng trở nên quan trọng.

Một số xét nghiệm có thể quyết định lựa chọn thuốc bao gồm:

HER2.

PD-L1.

BRCA1 và BRCA2.

PIK3CA.

ESR1 trong một số trường hợp.

Việc chỉ định đúng xét nghiệm giúp lựa chọn đúng thuốc và tránh điều trị không cần thiết.

Xu hướng điều trị trong tương lai

Nhiều thuốc mới đang được nghiên cứu với mục tiêu vượt qua tình trạng kháng thuốc và tiếp tục cải thiện tiên lượng của người bệnh.

Các hướng phát triển nổi bật gồm:

ADC thế hệ mới.

Liệu pháp miễn dịch phối hợp.

Thuốc nhắm trúng các đột biến hiếm.

Vaccine điều trị ung thư.

Liệu pháp tế bào miễn dịch.

Những tiến bộ này hứa hẹn sẽ tiếp tục mở rộng cơ hội điều trị cho người bệnh ung thư vú trong những năm tới.

Vai trò của các liệu pháp hiện đại

Các thuốc ức chế PARP, ADC và miễn dịch không thay thế hoàn toàn hóa trị hay điều trị nội tiết mà bổ sung vào hệ thống điều trị cá thể hóa. Việc lựa chọn đúng người bệnh dựa trên đặc điểm phân tử của khối u giúp tối đa hóa hiệu quả điều trị và hạn chế độc tính không cần thiết. Đây là minh chứng rõ ràng cho sự chuyển dịch của ung thư học từ điều trị theo một mô hình chung sang điều trị chính xác dựa trên sinh học của từng khối u và từng người bệnh.

6.5. Điều trị theo từng giai đoạn và từng nhóm sinh học

Một trong những nguyên tắc quan trọng nhất của điều trị ung thư vú hiện đại là không còn tồn tại một phác đồ chung áp dụng cho tất cả người bệnh. Chiến lược điều trị được xây dựng dựa trên hai yếu tố lớn gồm giai đoạn bệnh và đặc điểm sinh học của khối u. Hai người bệnh có cùng kích thước khối u nhưng thuộc hai nhóm sinh học khác nhau có thể được điều trị hoàn toàn khác nhau. Ngược lại, hai người bệnh cùng thuộc một nhóm sinh học nhưng ở hai giai đoạn khác nhau cũng sẽ có mục tiêu điều trị và trình tự điều trị khác nhau.

Sau khi có đầy đủ kết quả mô bệnh học, tình trạng ER, PR, HER2, Ki-67, giai đoạn TNM và đánh giá toàn thân, nhóm đa chuyên khoa sẽ xây dựng kế hoạch điều trị tối ưu cho từng người bệnh.

Điều trị ung thư vú giai đoạn 0

Ung thư vú giai đoạn 0 chủ yếu là ung thư biểu mô ống tại chỗ (Ductal Carcinoma in Situ – DCIS). Đây là giai đoạn mà tế bào ung thư vẫn còn nằm trong hệ thống ống tuyến vú và chưa xâm lấn qua màng đáy.

Mục tiêu điều trị là chữa khỏi hoàn toàn.

Đa số người bệnh được điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn tuyến vú kết hợp xạ trị sau mổ hoặc cắt toàn bộ tuyến vú trong những trường hợp tổn thương lan rộng, nhiều ổ hoặc không thể đạt diện cắt an toàn.

Nếu khối u có ER dương tính, bác sĩ có thể cân nhắc điều trị nội tiết bằng tamoxifen hoặc thuốc ức chế aromatase nhằm giảm nguy cơ xuất hiện ung thư vú mới ở cả hai bên.

Hóa trị và điều trị đích không có vai trò trong DCIS.

Điều trị ung thư vú giai đoạn I

Đây là giai đoạn có tiên lượng rất tốt nếu được điều trị đầy đủ.

Phẫu thuật là nền tảng điều trị.

Người bệnh có thể được bảo tồn tuyến vú nếu đáp ứng các tiêu chuẩn phù hợp hoặc cắt toàn bộ tuyến vú tùy từng trường hợp.

Sinh thiết hạch cửa được thực hiện để đánh giá tình trạng hạch nách.

Sau phẫu thuật, bác sĩ sẽ đánh giá nguy cơ tái phát để quyết định điều trị bổ trợ.

Người bệnh ER dương tính thường được điều trị nội tiết.

Người bệnh HER2 dương tính có thể được hóa trị kết hợp trastuzumab nếu kích thước khối u đủ lớn hoặc có yếu tố nguy cơ.

Người bệnh bộ ba âm tính được cân nhắc hóa trị tùy kích thước và các yếu tố nguy cơ khác.

Điều trị ung thư vú giai đoạn II

Giai đoạn II vẫn thuộc nhóm có khả năng điều trị triệt căn.

Tùy kích thước khối u và tình trạng hạch, bác sĩ có thể lựa chọn:

Phẫu thuật trước rồi điều trị bổ trợ.

Hoặc điều trị tân bổ trợ trước phẫu thuật.

Nếu khối u lớn hoặc thuộc nhóm HER2 dương tính hay bộ ba âm tính, điều trị trước phẫu thuật thường được ưu tiên nhằm tăng khả năng bảo tồn tuyến vú và đánh giá đáp ứng.

Sau phẫu thuật, người bệnh sẽ tiếp tục điều trị bổ trợ bằng hóa trị, nội tiết, điều trị đích hoặc xạ trị theo từng trường hợp cụ thể.

Điều trị ung thư vú giai đoạn III

Đây là nhóm ung thư vú tiến triển tại chỗ.

Phần lớn người bệnh được điều trị theo trình tự:

Điều trị toàn thân trước phẫu thuật.

Phẫu thuật.

Điều trị bổ trợ.

Hóa trị tân bổ trợ đóng vai trò rất quan trọng.

Ở người bệnh HER2 dương tính, hóa trị thường kết hợp trastuzumab và pertuzumab.

Ở ung thư bộ ba âm tính, hóa trị thường kết hợp pembrolizumab nếu phù hợp.

Sau phẫu thuật, người bệnh tiếp tục điều trị dựa trên kết quả giải phẫu bệnh.

Nếu còn bệnh tồn lưu, phác đồ có thể thay đổi nhằm giảm nguy cơ tái phát như sử dụng T-DM1 ở HER2 dương tính hoặc capecitabine ở bộ ba âm tính.

Xạ trị sau phẫu thuật gần như luôn được chỉ định ở giai đoạn III.

Điều trị ung thư vú giai đoạn IV

Ung thư vú giai đoạn IV là khi đã có di căn xa.

Mục tiêu điều trị chuyển từ điều trị triệt căn sang kiểm soát bệnh lâu dài.

Việc lựa chọn điều trị phụ thuộc chủ yếu vào nhóm sinh học.

Ở nhóm ER dương tính, điều trị nội tiết kết hợp CDK4/6 inhibitor thường là lựa chọn đầu tiên nếu chưa có cơn bùng phát nội tạng.

Ở nhóm HER2 dương tính, điều trị kháng HER2 kết hợp hóa trị là nền tảng.

Ở nhóm bộ ba âm tính, hóa trị vẫn giữ vai trò chính và miễn dịch được bổ sung ở những trường hợp có chỉ định.

Phẫu thuật và xạ trị chủ yếu được sử dụng để kiểm soát triệu chứng hoặc trong những tình huống đặc biệt sau hội chẩn đa chuyên khoa.

Điều trị theo từng nhóm sinh học

Luminal A

Luminal A là nhóm có tiên lượng tốt nhất.

Khối u thường phát triển chậm.

ER dương tính mạnh.

HER2 âm tính.

Ki-67 thấp.

Điều trị nội tiết là nền tảng.

Nhiều người bệnh không cần hóa trị nếu nguy cơ tái phát thấp.

Ở giai đoạn di căn, điều trị nội tiết kết hợp CDK4/6 inhibitor là lựa chọn ưu tiên.

Luminal B

Luminal B cũng có ER dương tính nhưng mức độ tăng sinh cao hơn.

Khối u có nguy cơ tái phát lớn hơn Luminal A.

Nhiều người bệnh cần phối hợp hóa trị và điều trị nội tiết.

Ở giai đoạn tiến triển hoặc di căn, điều trị nội tiết kết hợp CDK4/6 inhibitor tiếp tục là tiêu chuẩn điều trị.

HER2 dương tính

Đây là nhóm từng có tiên lượng xấu nhưng hiện nay đã cải thiện rất nhiều nhờ điều trị đích.

Ở giai đoạn sớm nguy cơ cao, điều trị tân bổ trợ với hóa trị kết hợp trastuzumab và pertuzumab thường được ưu tiên.

Sau phẫu thuật, nếu còn bệnh tồn lưu sẽ chuyển sang T-DM1.

Ở giai đoạn di căn, điều trị được thực hiện theo từng dòng với các thuốc như trastuzumab, pertuzumab, trastuzumab deruxtecan hoặc tucatinib tùy từng thời điểm.

Bộ ba âm tính

Ung thư vú bộ ba âm tính không biểu hiện ER, PR và HER2.

Đây là nhóm có tốc độ phát triển nhanh và nguy cơ tái phát sớm cao hơn.

Hóa trị là nền tảng điều trị.

Ở giai đoạn sớm nguy cơ cao, pembrolizumab kết hợp hóa trị đã trở thành tiêu chuẩn trong nhiều trường hợp.

Nếu còn bệnh tồn lưu sau điều trị tân bổ trợ, capecitabine có thể được sử dụng để giảm nguy cơ tái phát.

Ở giai đoạn di căn, điều trị bao gồm hóa trị, miễn dịch nếu PD-L1 dương tính, PARP inhibitor nếu có đột biến BRCA và ADC như sacituzumab govitecan ở những người bệnh phù hợp.

Điều trị cá thể hóa

Một xu hướng nổi bật hiện nay là điều trị ngày càng được cá thể hóa.

Bác sĩ không chỉ dựa vào kích thước khối u mà còn kết hợp:

Đặc điểm phân tử.

Tuổi.

Tình trạng mãn kinh.

Bệnh lý đi kèm.

Khả năng dung nạp thuốc.

Nguyện vọng của người bệnh.

Ở một số trường hợp ER dương tính, các xét nghiệm biểu hiện gen như Oncotype DX hoặc MammaPrint giúp đánh giá nguy cơ tái phát và xác định người bệnh có thực sự cần hóa trị hay không. Điều này giúp tránh điều trị quá mức cho những người có nguy cơ thấp nhưng vẫn bảo đảm điều trị tích cực ở những người có nguy cơ cao.

Vai trò của hội chẩn đa chuyên khoa

Mỗi quyết định điều trị ung thư vú hiện đại đều nên được đưa ra sau hội chẩn đa chuyên khoa giữa bác sĩ ngoại khoa, bác sĩ ung bướu nội khoa, bác sĩ xạ trị, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ giải phẫu bệnh và các chuyên gia liên quan.

Cách tiếp cận này giúp lựa chọn đúng trình tự điều trị, tối ưu hóa hiệu quả, hạn chế biến chứng và bảo đảm mỗi người bệnh nhận được chiến lược điều trị phù hợp nhất với tình trạng của mình.

Nhờ sự kết hợp giữa phân giai đoạn chính xác, phân nhóm sinh học và các phương pháp điều trị hiện đại, tiên lượng của ung thư vú đã được cải thiện đáng kể. Nhiều người bệnh hiện nay có thể sống khỏe mạnh trong thời gian rất dài sau điều trị, thậm chí được xem là khỏi bệnh nếu được phát hiện ở giai đoạn sớm và điều trị đầy đủ.

6.6. Điều trị ung thư vú tái phát và di căn

Mặc dù phần lớn người bệnh ung thư vú giai đoạn sớm có thể được điều trị khỏi hoàn toàn nhưng vẫn có một tỷ lệ nhất định xuất hiện tái phát sau nhiều tháng hoặc nhiều năm. Khả năng tái phát phụ thuộc vào giai đoạn bệnh ban đầu, đặc điểm sinh học của khối u, mức độ đáp ứng điều trị và việc tuân thủ điều trị bổ trợ. Hiểu đúng về tái phát và điều trị bệnh di căn giúp người bệnh có cái nhìn thực tế hơn, đồng thời tránh tâm lý bi quan bởi hiện nay nhiều trường hợp ung thư vú tái phát hoặc di căn vẫn có thể được kiểm soát trong thời gian rất dài nhờ các phương pháp điều trị hiện đại.

Điều quan trọng đầu tiên khi phát hiện tái phát là phải xác định chính xác vị trí tái phát, đánh giá mức độ lan rộng của bệnh và trong nhiều trường hợp cần sinh thiết lại tổn thương. Đặc điểm sinh học của khối u có thể thay đổi theo thời gian. Một khối u ban đầu HER2 âm tính có thể trở thành HER2 dương tính khi tái phát hoặc ngược lại. Tình trạng ER và PR cũng có thể thay đổi. Vì vậy, nếu có điều kiện, sinh thiết tổn thương tái phát giúp lựa chọn phương pháp điều trị chính xác hơn.

Tái phát tại chỗ

Tái phát tại chỗ là khi ung thư xuất hiện trở lại ở chính tuyến vú còn lại sau phẫu thuật bảo tồn hoặc tại thành ngực sau cắt toàn bộ tuyến vú.

Nếu bệnh chưa có bằng chứng di căn xa, mục tiêu điều trị vẫn là triệt căn.

Ở người bệnh đã từng phẫu thuật bảo tồn và xạ trị, tái phát tại chỗ thường được điều trị bằng cắt toàn bộ tuyến vú vì việc xạ trị lặp lại trên cùng một vùng thường bị hạn chế. Trong một số trường hợp đặc biệt tại các trung tâm chuyên sâu, xạ trị lại có thể được cân nhắc nhưng không phải là lựa chọn phổ biến.

Nếu người bệnh trước đây chưa được xạ trị hoặc tái phát sau cắt tuyến vú, bác sĩ sẽ đánh giá khả năng phẫu thuật kết hợp xạ trị và điều trị toàn thân bổ trợ tùy theo từng trường hợp.

Tái phát vùng

Tái phát vùng là khi ung thư xuất hiện ở các nhóm hạch lân cận như hạch nách, hạch thượng đòn, hạch dưới đòn hoặc hạch vú trong.

Điều trị thường cần phối hợp nhiều phương pháp.

Nếu tổn thương còn khả năng phẫu thuật, bác sĩ sẽ cố gắng cắt bỏ tối đa khối u kết hợp xạ trị nếu trước đó chưa chiếu xạ hoặc vẫn còn khả năng xạ trị bổ sung. Điều trị toàn thân bằng nội tiết, hóa trị, điều trị đích hoặc miễn dịch sẽ được lựa chọn dựa trên đặc điểm sinh học của khối u.

Ở một số người bệnh, tái phát vùng vẫn có thể được điều trị với mục tiêu khỏi bệnh nếu chưa xuất hiện di căn xa.

Ung thư vú di căn

Ung thư vú giai đoạn IV là khi tế bào ung thư đã lan đến các cơ quan ngoài vú và hạch vùng.

Những vị trí di căn thường gặp nhất bao gồm:

Xương.

Gan.

Phổi.

Não.

Hạch ngoài vùng.

Ít gặp hơn là da, màng phổi, phúc mạc hoặc các cơ quan khác.

Mặc dù phần lớn trường hợp chưa thể chữa khỏi hoàn toàn nhưng tiên lượng hiện nay đã cải thiện rất nhiều. Không ít người bệnh có thể sống nhiều năm nhờ điều trị tuần tự bằng nhiều dòng thuốc khác nhau.

Điều trị di căn xương

Xương là vị trí di căn thường gặp nhất của ung thư vú.

Người bệnh có thể đau xương, gãy xương bệnh lý, chèn ép tủy sống hoặc tăng calci máu.

Điều trị bao gồm:

Điều trị toàn thân theo nhóm sinh học.

Thuốc bảo vệ xương.

Xạ trị giảm đau.

Phẫu thuật chỉnh hình nếu cần.

Các thuốc bảo vệ xương thường sử dụng gồm bisphosphonate hoặc denosumab. Những thuốc này giúp giảm nguy cơ gãy xương, giảm biến cố liên quan đến xương và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Điều trị di căn gan

Gan là vị trí di căn thường gặp thứ hai.

Người bệnh có thể không có triệu chứng hoặc xuất hiện đau hạ sườn phải, mệt mỏi, vàng da khi bệnh tiến triển.

Điều trị chủ yếu là điều trị toàn thân.

Ở một số trường hợp rất chọn lọc có số lượng tổn thương ít và đáp ứng tốt, có thể cân nhắc phẫu thuật, đốt sóng cao tần hoặc các kỹ thuật can thiệp tại gan sau khi hội chẩn đa chuyên khoa.

Điều trị di căn phổi

Di căn phổi có thể biểu hiện bằng ho, khó thở hoặc được phát hiện tình cờ trên phim chụp.

Điều trị chủ yếu vẫn là điều trị toàn thân.

Nếu có tràn dịch màng phổi tái diễn, người bệnh có thể cần chọc tháo dịch, dẫn lưu hoặc gây dính màng phổi nhằm cải thiện triệu chứng.

Điều trị di căn não

Di căn não gặp nhiều hơn ở ung thư vú HER2 dương tính và bộ ba âm tính.

Các triệu chứng có thể bao gồm đau đầu, buồn nôn, nôn, yếu liệt tay chân, co giật hoặc rối loạn ý thức.

Điều trị phụ thuộc vào số lượng, kích thước và vị trí tổn thương.

Các phương pháp có thể bao gồm:

Phẫu thuật.

Xạ phẫu bằng dao Gamma hoặc CyberKnife.

Xạ trị toàn não.

Điều trị toàn thân.

Ở nhóm HER2 dương tính, một số thuốc như tucatinib có khả năng kiểm soát tốt các tổn thương não và đã trở thành lựa chọn quan trọng trong thực hành lâm sàng.

Điều trị tuần tự qua nhiều dòng

Một đặc điểm nổi bật của điều trị ung thư vú di căn là sử dụng các dòng điều trị nối tiếp nhau.

Khi bệnh tiến triển với một phác đồ, bác sĩ sẽ chuyển sang phác đồ tiếp theo có cơ chế khác.

Ví dụ:

Người bệnh ER dương tính có thể lần lượt sử dụng điều trị nội tiết kết hợp CDK4/6 inhibitor, sau đó chuyển sang fulvestrant kết hợp thuốc nhắm PI3K hoặc mTOR, tiếp đến là hóa trị hoặc ADC tùy từng trường hợp.

Người bệnh HER2 dương tính có thể điều trị tuần tự với trastuzumab và pertuzumab, sau đó T-DXd, tucatinib hoặc các thuốc kháng HER2 khác.

Người bệnh bộ ba âm tính có thể lần lượt sử dụng hóa trị, miễn dịch, PARP inhibitor nếu có đột biến BRCA và ADC như sacituzumab govitecan.

Chiến lược điều trị tuần tự này giúp kéo dài thời gian kiểm soát bệnh trong nhiều năm.

Điều trị triệu chứng và chăm sóc giảm nhẹ

Điều trị giảm nhẹ không đồng nghĩa với từ bỏ điều trị.

Đây là một phần quan trọng của chăm sóc toàn diện nhằm giảm triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống.

Người bệnh có thể cần:

Điều trị đau.

Kiểm soát buồn nôn.

Điều trị khó thở.

Hỗ trợ dinh dưỡng.

Phục hồi chức năng.

Hỗ trợ tâm lý.

Điều trị chăm sóc giảm nhẹ nên được triển khai song song với điều trị chống ung thư ngay từ giai đoạn sớm của bệnh di căn chứ không chỉ ở giai đoạn cuối.

Theo dõi đáp ứng điều trị

Trong quá trình điều trị bệnh di căn, bác sĩ sẽ đánh giá định kỳ bằng khám lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh.

Thời điểm đánh giá thường sau mỗi hai đến ba tháng hoặc sau một số chu kỳ điều trị tùy từng phác đồ.

Việc thay đổi điều trị chỉ được thực hiện khi có bằng chứng bệnh tiến triển, xuất hiện độc tính không chấp nhận được hoặc người bệnh không còn dung nạp thuốc.

Không nên thay đổi phác đồ chỉ dựa trên sự tăng nhẹ của dấu ấn ung thư nếu chưa có bằng chứng lâm sàng hoặc hình ảnh học về tiến triển bệnh.

Tiên lượng ở bệnh di căn

Tiên lượng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nhóm sinh học, số lượng cơ quan di căn, khả năng đáp ứng điều trị và tình trạng toàn thân.

Ung thư vú ER dương tính thường có diễn biến chậm hơn và thời gian sống dài hơn.

Ung thư HER2 dương tính hiện nay đã cải thiện tiên lượng rất rõ nhờ các thuốc điều trị đích.

Ung thư bộ ba âm tính vẫn là nhóm có tiên lượng khó khăn hơn nhưng sự xuất hiện của miễn dịch và ADC đã mở ra nhiều cơ hội điều trị mới.

Quan điểm điều trị hiện đại

Điều trị ung thư vú tái phát và di căn hiện nay không còn chỉ tập trung vào việc kéo dài thời gian sống mà còn hướng tới duy trì chất lượng cuộc sống lâu dài. Với sự phát triển của điều trị cá thể hóa, ngày càng nhiều người bệnh có thể kiểm soát bệnh trong nhiều năm, tiếp tục lao động, sinh hoạt bình thường và duy trì các hoạt động xã hội. Vì vậy, việc phát hiện sớm tái phát, tuân thủ điều trị và theo dõi định kỳ có ý nghĩa rất lớn trong cải thiện tiên lượng lâu dài.

7. Theo dõi sau điều trị

Việc kết thúc phẫu thuật, hóa trị, xạ trị hoặc các phương pháp điều trị khác không đồng nghĩa với việc quá trình chăm sóc người bệnh đã hoàn thành. Ung thư vú là một bệnh lý có thể tái phát sau nhiều năm, đặc biệt ở nhóm có thụ thể nội tiết dương tính. Ngoài nguy cơ tái phát, người bệnh còn có thể gặp các biến chứng muộn của điều trị như phù bạch huyết, loãng xương, suy giảm chức năng tim, rối loạn nội tiết hoặc các ảnh hưởng về tâm lý và chất lượng cuộc sống. Vì vậy, theo dõi lâu dài là một phần không thể tách rời trong chiến lược điều trị ung thư vú hiện đại.

Mục tiêu của theo dõi sau điều trị không chỉ nhằm phát hiện tái phát mà còn giúp đánh giá hiệu quả điều trị kéo dài, phát hiện sớm các tác dụng không mong muốn, hỗ trợ phục hồi chức năng và cải thiện sức khỏe toàn diện cho người bệnh.

Mục tiêu của theo dõi

Theo dõi định kỳ giúp bác sĩ đạt được nhiều mục tiêu khác nhau.

Trước hết là phát hiện tái phát tại chỗ hoặc di căn khi người bệnh xuất hiện triệu chứng hoặc dấu hiệu nghi ngờ.

Tiếp theo là phát hiện ung thư vú mới ở bên đối diện, đặc biệt ở những người còn bảo tồn tuyến vú hoặc có yếu tố nguy cơ cao.

Ngoài ra, việc tái khám còn giúp theo dõi tác dụng phụ của điều trị nội tiết, điều trị đích hoặc các thuốc kéo dài nhiều năm, đồng thời tư vấn về dinh dưỡng, vận động, khả năng sinh sản, sức khỏe tâm thần và các bệnh lý mạn tính khác.

Lịch tái khám

Lịch theo dõi có thể thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh, phương pháp điều trị và nguy cơ tái phát. Tuy nhiên, đa số hướng dẫn quốc tế đều khuyến cáo lịch tái khám theo nguyên tắc sau.

Trong ba năm đầu sau điều trị, người bệnh nên được khám định kỳ khoảng ba đến sáu tháng một lần.

Từ năm thứ tư đến năm thứ năm, khoảng cách giữa các lần khám có thể kéo dài thành sáu đến mười hai tháng.

Sau năm năm, nếu tình trạng ổn định, người bệnh thường được khám mỗi năm một lần hoặc theo kế hoạch cá thể hóa.

Đối với người vẫn đang điều trị nội tiết hoặc các thuốc điều trị kéo dài, lịch tái khám có thể được điều chỉnh tùy theo loại thuốc và các tác dụng không mong muốn cần theo dõi.

Nội dung mỗi lần tái khám

Trong mỗi lần khám, bác sĩ sẽ khai thác kỹ các triệu chứng mới xuất hiện.

Những biểu hiện cần đặc biệt lưu ý bao gồm:

Khối bất thường ở vú hoặc thành ngực.

Đau xương kéo dài.

Ho kéo dài.

Khó thở.

Đau đầu.

Sụt cân.

Vàng da.

Các triệu chứng thần kinh.

Sau đó, bác sĩ sẽ khám lâm sàng toàn diện, bao gồm:

Khám vú.

Khám thành ngực.

Khám vùng nách.

Khám hạch thượng đòn.

Khám hạch cổ.

Đánh giá phù bạch huyết.

Đánh giá vận động vai.

Việc khám lâm sàng cẩn thận vẫn là nền tảng của theo dõi sau điều trị.

Chụp nhũ ảnh định kỳ

Chụp nhũ ảnh là phương pháp theo dõi quan trọng nhất đối với người còn bảo tồn tuyến vú.

Thông thường, lần chụp đầu tiên được thực hiện khoảng sáu đến mười hai tháng sau khi hoàn thành xạ trị.

Sau đó, người bệnh nên chụp nhũ ảnh mỗi năm một lần.

Ở người đã cắt toàn bộ tuyến vú, không cần chụp nhũ ảnh bên đã cắt nếu không còn mô tuyến vú. Tuy nhiên, vú đối diện vẫn cần được tầm soát định kỳ hằng năm.

Trong một số trường hợp đặc biệt như người mang đột biến BRCA hoặc có nguy cơ rất cao, bác sĩ có thể chỉ định thêm cộng hưởng từ tuyến vú.

Có cần làm xét nghiệm thường quy hay không?

Đây là câu hỏi rất nhiều người bệnh quan tâm.

Theo các hướng dẫn lớn như NCCN, ASCO và ESMO, người bệnh không có triệu chứng và không có dấu hiệu nghi ngờ tái phát thì không cần thực hiện định kỳ các xét nghiệm như:

CT.

PET/CT.

Xạ hình xương.

MRI toàn thân.

Các dấu ấn ung thư như CA 15-3 hoặc CEA.

Nhiều nghiên cứu cho thấy việc làm thường quy các xét nghiệm này ở người hoàn toàn không có triệu chứng không giúp cải thiện thời gian sống mà còn làm tăng chi phí, tăng lo lắng và có thể dẫn đến nhiều can thiệp không cần thiết.

Các xét nghiệm chỉ được thực hiện khi có triệu chứng hoặc dấu hiệu nghi ngờ tái phát.

Theo dõi điều trị nội tiết

Người bệnh sử dụng tamoxifen cần được theo dõi các triệu chứng phụ khoa.

Nếu xuất hiện chảy máu âm đạo bất thường, cần khám phụ khoa và đánh giá nội mạc tử cung.

Người sử dụng thuốc ức chế aromatase cần được đánh giá mật độ xương định kỳ vì nguy cơ loãng xương tăng lên khi điều trị kéo dài.

Ở những người có nguy cơ cao, bác sĩ có thể chỉ định bổ sung calci, vitamin D hoặc điều trị bằng bisphosphonate hay denosumab.

Theo dõi tim mạch

Các thuốc kháng HER2 như trastuzumab hoặc pertuzumab có thể ảnh hưởng đến chức năng tim.

Người bệnh cần được siêu âm tim định kỳ trong quá trình điều trị và tiếp tục theo dõi sau khi kết thúc nếu có suy giảm chức năng tim trước đó hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.

Việc kiểm soát tốt tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và duy trì cân nặng hợp lý cũng góp phần bảo vệ tim mạch lâu dài.

Theo dõi phù bạch huyết

Phù bạch huyết là biến chứng có thể xuất hiện nhiều tháng hoặc nhiều năm sau phẫu thuật hạch nách hoặc xạ trị vùng nách.

Người bệnh cần theo dõi:

Cảm giác nặng tay.

Sưng tay.

Đeo nhẫn chật hơn.

Giảm linh hoạt của cánh tay.

Nếu phát hiện sớm, điều trị bằng phục hồi chức năng, băng ép hoặc tay áo áp lực có thể giúp kiểm soát triệu chứng hiệu quả.

Theo dõi sức khỏe toàn diện

Sau điều trị, người bệnh cần được đánh giá không chỉ về ung thư mà còn về sức khỏe chung.

Các vấn đề cần được quan tâm bao gồm:

Dinh dưỡng.

Hoạt động thể lực.

Cân nặng.

Mãn kinh sớm.

Khả năng sinh sản.

Sức khỏe tình dục.

Trầm cảm.

Lo âu.

Mất ngủ.

Đây đều là những yếu tố ảnh hưởng rõ rệt đến chất lượng cuộc sống nhưng đôi khi dễ bị bỏ sót nếu chỉ tập trung vào việc phát hiện tái phát.

Người bệnh cần tự theo dõi những gì?

Người bệnh nên duy trì thói quen quan sát cơ thể hằng tháng.

Nếu xuất hiện một trong các dấu hiệu sau cần đi khám sớm:

Khối mới ở vú hoặc thành ngực.

Đau xương kéo dài không rõ nguyên nhân.

Ho kéo dài.

Khó thở.

Đau đầu tăng dần.

Yếu tay chân.

Sụt cân nhanh.

Chán ăn kéo dài.

Vàng da.

Chảy máu âm đạo bất thường khi đang dùng tamoxifen.

Việc phát hiện sớm triệu chứng bất thường có thể giúp chẩn đoán tái phát hoặc biến chứng ở giai đoạn còn khả năng can thiệp hiệu quả.

Mô hình theo dõi hiện đại

Xu hướng hiện nay không chỉ tập trung vào việc phát hiện tái phát mà hướng tới mô hình chăm sóc toàn diện sau điều trị. Người bệnh được theo dõi lâu dài bởi nhóm đa chuyên khoa gồm bác sĩ ung bướu, bác sĩ ngoại khoa, bác sĩ phục hồi chức năng, bác sĩ tim mạch, bác sĩ nội tiết, chuyên gia dinh dưỡng và chuyên gia tâm lý khi cần thiết. Mục tiêu cuối cùng không chỉ là kéo dài thời gian sống mà còn giúp người bệnh duy trì chất lượng cuộc sống, khả năng lao động và hòa nhập xã hội trong nhiều năm sau khi điều trị ung thư vú.

8. Tiên lượng

Tiên lượng là khả năng diễn biến của bệnh trong tương lai sau khi đã được chẩn đoán và điều trị. Đây là một trong những nội dung mà hầu như mọi người bệnh và gia đình đều quan tâm ngay từ thời điểm mới phát hiện ung thư. Tuy nhiên, tiên lượng của ung thư vú hiện nay đã thay đổi rất nhiều so với trước đây. Nhờ các chương trình tầm soát, chẩn đoán sớm, sự phát triển của phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, điều trị nội tiết, điều trị đích và miễn dịch, tỷ lệ sống của người bệnh đã được cải thiện rõ rệt trong vài thập kỷ gần đây.

Điều quan trọng cần hiểu là không có một con số tiên lượng chung áp dụng cho tất cả người bệnh. Hai người có cùng chẩn đoán ung thư vú vẫn có thể có tiên lượng rất khác nhau vì còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như giai đoạn bệnh, đặc điểm sinh học của khối u, khả năng đáp ứng điều trị, tuổi, bệnh lý đi kèm và tình trạng sức khỏe tổng thể.

Vai trò của giai đoạn bệnh

Giai đoạn bệnh tại thời điểm chẩn đoán là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất.

Người bệnh được phát hiện ở giai đoạn càng sớm thì khả năng điều trị khỏi càng cao.

Ở giai đoạn 0 và giai đoạn I, phần lớn người bệnh có thể điều trị khỏi hoàn toàn nếu được điều trị đúng theo hướng dẫn.

Ở giai đoạn II và III, mặc dù nguy cơ tái phát cao hơn nhưng nhiều trường hợp vẫn có thể đạt được kết quả lâu dài nhờ điều trị đa mô thức.

Đối với giai đoạn IV, mục tiêu điều trị thường là kiểm soát bệnh lâu dài. Tuy nhiên, với các thuốc điều trị hiện đại, nhiều người bệnh vẫn có thể sống nhiều năm và duy trì chất lượng cuộc sống tốt.

Kích thước khối u

Kích thước khối u có liên quan trực tiếp đến nguy cơ tái phát.

Khối u càng lớn thì khả năng xâm lấn vào hệ bạch huyết hoặc mạch máu càng cao.

Tuy nhiên, kích thước khối u không phải là yếu tố duy nhất. Một khối u nhỏ nhưng có đặc điểm sinh học rất ác tính đôi khi vẫn có tiên lượng kém hơn một khối u lớn nhưng thuộc nhóm phát triển chậm.

Tình trạng hạch bạch huyết

Sự hiện diện của tế bào ung thư trong hạch nách là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất.

Người bệnh không có hạch di căn thường có tiên lượng tốt hơn rõ rệt.

Khi số lượng hạch dương tính tăng lên, nguy cơ tái phát và di căn xa cũng tăng theo.

Tuy nhiên, nhờ điều trị bổ trợ hiện đại, nhiều người bệnh có hạch dương tính vẫn đạt được kết quả điều trị rất khả quan.

Nhóm sinh học của khối u

Sự phân nhóm sinh học đã làm thay đổi hoàn toàn cách đánh giá tiên lượng.

Luminal A

Đây là nhóm có tiên lượng tốt nhất.

Khối u thường phát triển chậm.

Đáp ứng tốt với điều trị nội tiết.

Nguy cơ tái phát trong những năm đầu thấp nhưng vẫn cần theo dõi lâu dài vì có thể xuất hiện tái phát muộn.

Luminal B

Tiên lượng kém hơn Luminal A.

Khối u có tốc độ tăng sinh cao hơn và nguy cơ tái phát lớn hơn.

Việc phối hợp điều trị nội tiết với hóa trị hoặc thuốc ức chế CDK4/6 đã giúp cải thiện đáng kể kết quả điều trị.

HER2 dương tính

Trước đây, đây là nhóm có tiên lượng xấu.

Hiện nay, nhờ trastuzumab, pertuzumab và các thuốc kháng HER2 thế hệ mới, tiên lượng đã được cải thiện rất rõ rệt.

Nhiều người bệnh HER2 dương tính giai đoạn sớm có thể điều trị khỏi hoàn toàn.

Bộ ba âm tính

Đây vẫn là nhóm có nguy cơ tái phát cao nhất trong những năm đầu sau điều trị.

Khối u thường phát triển nhanh và dễ di căn.

Tuy nhiên, hóa trị hiện đại, miễn dịch và các thuốc ADC đã giúp cải thiện đáng kể tiên lượng trong những năm gần đây.

Độ mô học

Độ mô học phản ánh mức độ biệt hóa của tế bào ung thư.

Khối u độ I thường phát triển chậm hơn.

Khối u độ III có xu hướng phát triển nhanh và nguy cơ tái phát cao hơn.

Độ mô học luôn được kết hợp với các yếu tố khác để đánh giá tiên lượng toàn diện.

Chỉ số Ki-67

Ki-67 phản ánh tốc độ tăng sinh của tế bào ung thư.

Giá trị càng cao thì tế bào càng phân chia nhanh.

Khối u có Ki-67 tăng thường có nguy cơ tái phát cao hơn nhưng cũng có thể nhạy cảm hơn với hóa trị.

Đáp ứng điều trị

Đối với người bệnh được điều trị tân bổ trợ, mức độ đáp ứng của khối u là yếu tố tiên lượng rất quan trọng.

Ở ung thư HER2 dương tính và bộ ba âm tính, nếu đạt đáp ứng hoàn toàn về bệnh học sau hóa trị trước phẫu thuật thì nguy cơ tái phát giảm đáng kể và tiên lượng rất thuận lợi.

Ngược lại, nếu còn nhiều bệnh tồn lưu sau điều trị, bác sĩ sẽ cân nhắc bổ sung các thuốc như T-DM1 hoặc capecitabine nhằm tiếp tục giảm nguy cơ tái phát.

Tuân thủ điều trị

Việc tuân thủ điều trị có ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng.

Người bệnh tự ý bỏ điều trị nội tiết, không hoàn thành đủ thời gian trastuzumab hoặc không tái khám định kỳ sẽ có nguy cơ tái phát cao hơn.

Nhiều nghiên cứu cho thấy chỉ riêng việc duy trì đầy đủ điều trị nội tiết trong thời gian được khuyến cáo đã giúp giảm đáng kể nguy cơ tái phát và tử vong.

Tuổi và tình trạng toàn thân

Tuổi không phải yếu tố quyết định duy nhất.

Người trẻ tuổi thường có khả năng chịu điều trị tốt hơn nhưng cũng có xu hướng gặp các thể ung thư ác tính hơn.

Ngược lại, người lớn tuổi có thể mắc các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường hoặc suy giảm chức năng các cơ quan, từ đó ảnh hưởng đến khả năng điều trị.

Chỉ số hoạt động toàn thân (Performance Status) cũng là yếu tố quan trọng trong tiên lượng, đặc biệt ở giai đoạn tiến triển.

Đột biến gen

Một số đột biến di truyền như BRCA1 hoặc BRCA2 có thể làm tăng nguy cơ mắc ung thư nhưng không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với tiên lượng xấu.

Ngược lại, việc phát hiện các đột biến này còn mở ra cơ hội điều trị bằng thuốc ức chế PARP, giúp cải thiện kết quả điều trị ở những người bệnh phù hợp.

Trong tương lai, ngày càng nhiều dấu ấn phân tử sẽ được sử dụng để dự đoán tiên lượng và lựa chọn điều trị cá thể hóa.

Tỷ lệ sống

Tỷ lệ sống của ung thư vú hiện nay thuộc nhóm cao nhất trong các bệnh ung thư đặc.

Theo nhiều thống kê quốc tế, tỷ lệ sống sau năm năm của người bệnh ung thư vú giai đoạn sớm vượt quá 90%. Ở giai đoạn tiến triển tại chỗ, kết quả điều trị cũng đã cải thiện đáng kể nhờ điều trị đa mô thức. Ngay cả ở giai đoạn di căn, thời gian sống trung bình đã tăng lên rõ rệt nhờ các thuốc điều trị đích và các liệu pháp hiện đại.

Tuy nhiên, các con số thống kê chỉ phản ánh kết quả của một nhóm lớn người bệnh và không thể dự đoán chính xác diễn biến của từng cá nhân.

Tiên lượng trong thời đại điều trị chính xác

Sự phát triển của y học chính xác đã làm thay đổi cách nhìn về tiên lượng ung thư vú. Thay vì chỉ dựa vào kích thước khối u và số lượng hạch di căn như trước đây, bác sĩ hiện nay đánh giá toàn diện cả đặc điểm sinh học, xét nghiệm phân tử và khả năng đáp ứng điều trị để xây dựng tiên lượng riêng cho từng người bệnh. Điều này giúp lựa chọn chiến lược điều trị tối ưu và mang lại cơ hội sống lâu dài cho ngày càng nhiều người bệnh.

Điều quan trọng nhất là người bệnh không nên tự so sánh tình trạng của mình với người khác hoặc quá lo lắng khi đọc các số liệu thống kê trên internet. Tiên lượng thực sự chỉ có thể được đánh giá chính xác khi kết hợp đầy đủ tất cả các thông tin lâm sàng, mô bệnh học, sinh học phân tử và quá trình đáp ứng điều trị của từng cá nhân.

9. Phòng bệnh

Ung thư vú là bệnh ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ trên toàn thế giới. Mặc dù chưa có biện pháp nào có thể phòng ngừa hoàn toàn căn bệnh này nhưng nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng việc thay đổi lối sống, kiểm soát các yếu tố nguy cơ và tầm soát đúng thời điểm có thể làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh cũng như tăng khả năng phát hiện ở giai đoạn rất sớm. Đây là yếu tố quan trọng nhất giúp nâng cao tỷ lệ điều trị khỏi và giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú.

Phòng bệnh ung thư vú hiện nay được chia thành ba mức độ gồm phòng ngừa nguyên phát nhằm giảm nguy cơ mắc bệnh, phát hiện sớm thông qua tầm soát và phòng ngừa tái phát ở những người đã từng được điều trị ung thư vú.

Duy trì cân nặng hợp lý

Béo phì là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng của ung thư vú, đặc biệt ở phụ nữ sau mãn kinh.

Sau mãn kinh, mô mỡ trở thành nguồn sản xuất estrogen chủ yếu của cơ thể thông qua enzym aromatase. Khi lượng mỡ tăng lên, nồng độ estrogen cũng tăng theo và có thể kích thích sự phát triển của các tế bào ung thư vú phụ thuộc hormon.

Ngoài ra, béo phì còn liên quan đến tình trạng viêm mạn tính, tăng insulin và tăng các yếu tố tăng trưởng, từ đó góp phần thúc đẩy quá trình sinh ung thư.

Việc duy trì chỉ số khối cơ thể trong giới hạn bình thường giúp giảm nguy cơ mắc ung thư vú cũng như nhiều bệnh lý mạn tính khác.

Tăng cường hoạt động thể lực

Hoạt động thể lực thường xuyên giúp giảm nguy cơ ung thư vú thông qua nhiều cơ chế.

Tập luyện giúp kiểm soát cân nặng, cải thiện độ nhạy insulin, giảm nồng độ estrogen lưu hành và giảm phản ứng viêm trong cơ thể.

Nhiều nghiên cứu cho thấy phụ nữ duy trì vận động mức độ trung bình khoảng 150 đến 300 phút mỗi tuần hoặc vận động cường độ mạnh từ 75 đến 150 phút mỗi tuần có nguy cơ mắc ung thư vú thấp hơn so với người ít vận động.

Bên cạnh lợi ích phòng bệnh, tập luyện còn giúp cải thiện chất lượng cuộc sống ở người đã điều trị ung thư vú.

Chế độ ăn uống lành mạnh

Hiện nay chưa có một loại thực phẩm nào được chứng minh có thể phòng ngừa ung thư vú một cách tuyệt đối.

Tuy nhiên, một chế độ ăn cân đối với nhiều rau xanh, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt, các loại đậu và cá được khuyến khích vì mang lại lợi ích cho sức khỏe tổng thể.

Ngược lại, nên hạn chế:

Thực phẩm chế biến sẵn.

Thịt đỏ sử dụng quá nhiều.

Đồ uống có đường.

Thực phẩm giàu chất béo bão hòa.

Việc sử dụng thực phẩm chức năng hoặc các sản phẩm được quảng cáo là "chống ung thư" không nên thay thế chế độ dinh dưỡng khoa học và hiện chưa có bằng chứng rõ ràng chứng minh hiệu quả phòng bệnh.

Hạn chế rượu bia

Rượu là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh của ung thư vú.

Ngay cả lượng rượu ở mức thấp cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

Cơ chế được cho là liên quan đến tăng nồng độ estrogen và sự hình thành acetaldehyde, một chất có khả năng gây tổn thương ADN.

Do đó, nếu có thể, nên hạn chế tối đa hoặc không sử dụng rượu bia.

Không hút thuốc lá

Mối liên quan giữa thuốc lá và ung thư vú không mạnh như ung thư phổi nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy hút thuốc lâu dài hoặc tiếp xúc kéo dài với khói thuốc thụ động đều có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

Bỏ thuốc lá không chỉ góp phần giảm nguy cơ ung thư mà còn giảm nguy cơ tim mạch, bệnh phổi mạn tính và nhiều loại ung thư khác.

Cho con bú

Nhiều nghiên cứu cho thấy việc cho con bú có liên quan với giảm nguy cơ ung thư vú.

Thời gian cho con bú càng dài thì hiệu quả bảo vệ càng rõ.

Cơ chế được cho là do giảm số chu kỳ phóng noãn trong đời, giảm tiếp xúc với estrogen và thúc đẩy quá trình biệt hóa hoàn toàn của tế bào tuyến vú.

Sử dụng hormon hợp lý

Liệu pháp hormon thay thế sau mãn kinh có thể làm tăng nguy cơ ung thư vú nếu sử dụng kéo dài, đặc biệt là liệu pháp phối hợp estrogen và progesterone.

Việc chỉ định hormon cần được cân nhắc kỹ giữa lợi ích và nguy cơ, sử dụng ở liều thấp nhất có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất cần thiết.

Người sử dụng hormon kéo dài nên được theo dõi định kỳ theo hướng dẫn của bác sĩ.

Tầm soát ung thư vú

Tầm soát là biện pháp hiệu quả nhất giúp phát hiện ung thư vú trước khi xuất hiện triệu chứng.

Ung thư được phát hiện ở giai đoạn sớm thường có khả năng điều trị khỏi rất cao.

Khám vú định kỳ

Phụ nữ nên quan tâm đến sự thay đổi của tuyến vú và khám vú khi có các biểu hiện bất thường như:

Sờ thấy khối cứng.

Da vú dày lên.

Co kéo núm vú.

Chảy dịch núm vú.

Đỏ hoặc loét da.

Việc tự khám vú không thay thế cho chụp nhũ ảnh nhưng giúp người phụ nữ nhận biết những thay đổi bất thường của cơ thể.

Chụp nhũ ảnh

Chụp nhũ ảnh là phương pháp tầm soát được chứng minh giúp giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú.

Đối với phụ nữ nguy cơ trung bình, nhiều hướng dẫn quốc tế khuyến cáo bắt đầu chụp nhũ ảnh từ khoảng 40 đến 50 tuổi và thực hiện định kỳ mỗi một đến hai năm tùy theo độ tuổi và hướng dẫn áp dụng.

Việc lựa chọn thời điểm bắt đầu và khoảng cách giữa các lần chụp nên được cá thể hóa sau khi trao đổi với bác sĩ.

Cộng hưởng từ tuyến vú

MRI không được sử dụng để tầm soát thường quy ở người nguy cơ trung bình.

Tuy nhiên, ở những người nguy cơ rất cao như mang đột biến BRCA hoặc có tiền sử xạ trị vùng ngực từ khi còn trẻ, MRI có thể được phối hợp với nhũ ảnh hằng năm để tăng khả năng phát hiện sớm.

Phòng bệnh ở người mang đột biến BRCA

Người mang đột biến BRCA1 hoặc BRCA2 có nguy cơ mắc ung thư vú cao hơn nhiều so với dân số chung.

Ở nhóm này, bác sĩ có thể khuyến cáo:

Theo dõi chặt chẽ hơn.

Chụp MRI kết hợp nhũ ảnh định kỳ.

Tư vấn di truyền cho các thành viên trong gia đình.

Trong một số trường hợp nguy cơ rất cao, phẫu thuật cắt tuyến vú dự phòng hoặc cắt buồng trứng dự phòng có thể được cân nhắc sau khi được tư vấn đầy đủ về lợi ích và nguy cơ.

Phòng tái phát sau điều trị

Đối với người đã từng mắc ung thư vú, phòng bệnh còn bao gồm giảm nguy cơ tái phát.

Điều quan trọng nhất là:

Tuân thủ điều trị nội tiết hoặc điều trị đích đúng thời gian.

Tái khám đúng hẹn.

Duy trì cân nặng hợp lý.

Tập luyện thường xuyên.

Hạn chế rượu bia.

Không hút thuốc.

Điều trị tốt các bệnh lý mạn tính như tăng huyết áp hoặc đái tháo đường.

Không nên tin vào các phương pháp chưa được kiểm chứng

Hiện nay có rất nhiều sản phẩm hoặc phương pháp được quảng cáo là có khả năng phòng ngừa ung thư như thực phẩm chức năng, thuốc nam, thuốc đông y, chế độ ăn cực đoan hoặc các liệu pháp thải độc.

Cho đến nay, chưa có bằng chứng khoa học đáng tin cậy chứng minh các phương pháp này có thể phòng ngừa ung thư vú.

Việc sử dụng các sản phẩm chưa được kiểm chứng đôi khi còn làm chậm việc tầm soát hoặc điều trị đúng cách.

Thông điệp về phòng bệnh

Không phải mọi trường hợp ung thư vú đều có thể phòng ngừa nhưng rất nhiều trường hợp có thể được phát hiện ở giai đoạn sớm khi khả năng điều trị khỏi rất cao. Một lối sống lành mạnh kết hợp với tầm soát đúng thời điểm và tuân thủ các khuyến cáo của bác sĩ hiện vẫn là những biện pháp hiệu quả nhất để giảm nguy cơ mắc bệnh cũng như giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú. Đối với những người có nguy cơ cao do tiền sử gia đình hoặc đột biến di truyền, việc được tư vấn chuyên khoa và xây dựng kế hoạch theo dõi riêng có ý nghĩa đặc biệt quan trọng.

10. Những câu hỏi thường gặp

Ung thư vú có phải là bệnh di truyền không?

Không phải tất cả ung thư vú đều di truyền. Chỉ khoảng 5 đến 10% trường hợp liên quan đến các đột biến gen di truyền như BRCA1 hoặc BRCA2. Phần lớn người bệnh không có tiền sử gia đình mắc ung thư vú.

Có khối ở vú thì chắc chắn là ung thư không?

Không. Đa số khối ở vú là lành tính như u xơ tuyến vú hoặc nang tuyến vú. Tuy nhiên, mọi khối bất thường đều cần được bác sĩ khám và đánh giá bằng siêu âm hoặc chụp nhũ ảnh nếu cần.

Ung thư vú có đau không?

Ở giai đoạn sớm, ung thư vú thường không gây đau. Nhiều người bệnh chỉ tình cờ phát hiện một khối cứng trong vú. Vì vậy, không nên chờ đến khi đau mới đi khám.

Nam giới có mắc ung thư vú không?

Có. Mặc dù hiếm gặp nhưng nam giới vẫn có thể mắc ung thư vú. Tỷ lệ chỉ chiếm khoảng 1% tổng số ca ung thư vú.

Người trẻ có bị ung thư vú không?

Có. Bệnh gặp nhiều nhất ở phụ nữ trung niên và lớn tuổi nhưng vẫn có thể xuất hiện ở người dưới 40 tuổi, đặc biệt nếu có yếu tố di truyền.

Có nên tự khám vú hằng tháng không?

Có. Tự quan sát và sờ nắn tuyến vú giúp phát hiện những thay đổi bất thường. Tuy nhiên, tự khám không thay thế cho chụp nhũ ảnh hoặc khám chuyên khoa.

Bao nhiêu tuổi nên bắt đầu tầm soát ung thư vú?

Điều này phụ thuộc vào mức độ nguy cơ của từng người. Phụ nữ nguy cơ trung bình thường bắt đầu chụp nhũ ảnh từ khoảng 40 đến 50 tuổi theo khuyến cáo của từng hướng dẫn. Người nguy cơ cao có thể cần tầm soát sớm hơn.

Siêu âm có thay thế được chụp nhũ ảnh không?

Không hoàn toàn. Hai phương pháp bổ sung cho nhau. Chụp nhũ ảnh vẫn là phương pháp tầm soát tiêu chuẩn ở phụ nữ trung niên và lớn tuổi.

Chụp nhũ ảnh có gây ung thư vì tia X không?

Liều tia X sử dụng trong chụp nhũ ảnh rất thấp. Lợi ích phát hiện sớm ung thư vượt xa nguy cơ từ lượng tia này.

Ung thư vú có chữa khỏi được không?

Có. Nếu được phát hiện ở giai đoạn sớm và điều trị đúng, rất nhiều người bệnh có thể khỏi hoàn toàn và sống khỏe mạnh lâu dài.

Có phải cắt toàn bộ tuyến vú mới chữa khỏi bệnh?

Không. Nhiều trường hợp có thể phẫu thuật bảo tồn tuyến vú kết hợp xạ trị mà hiệu quả điều trị tương đương cắt toàn bộ tuyến vú.

Sau cắt vú có thể tái tạo vú không?

Có. Phẫu thuật tái tạo vú có thể thực hiện ngay trong lần mổ đầu tiên hoặc ở thời điểm sau đó tùy tình trạng người bệnh.

Điều trị ung thư vú có bắt buộc phải hóa trị không?

Không. Nhiều người bệnh chỉ cần phẫu thuật kết hợp điều trị nội tiết hoặc điều trị đích. Việc có cần hóa trị hay không phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và đặc điểm sinh học của khối u.

Điều trị nội tiết có phải là hóa trị không?

Không. Điều trị nội tiết và hóa trị là hai phương pháp hoàn toàn khác nhau. Điều trị nội tiết chỉ có hiệu quả ở ung thư vú có thụ thể hormon dương tính.

HER2 dương tính có nguy hiểm không?

Trước đây đây là nhóm tiên lượng xấu. Hiện nay nhờ các thuốc điều trị đích như trastuzumab và pertuzumab, tiên lượng đã cải thiện rất rõ.

Ung thư vú bộ ba âm tính có phải là nặng nhất không?

Đây là nhóm có nguy cơ tái phát cao hơn trong những năm đầu. Tuy nhiên, nhiều người vẫn đáp ứng rất tốt với hóa trị và các phương pháp điều trị mới như miễn dịch hoặc thuốc liên hợp kháng thể.

Sau điều trị có cần kiêng thịt, trứng hoặc sữa không?

Không. Người bệnh nên duy trì chế độ ăn cân đối và đầy đủ dinh dưỡng. Không có bằng chứng cho thấy phải kiêng hoàn toàn các thực phẩm này.

Người bệnh có được tập thể dục không?

Có. Vận động phù hợp giúp cải thiện sức khỏe tim mạch, giảm mệt mỏi, duy trì khối cơ và giảm nguy cơ tái phát.

Sau điều trị có được mang thai không?

Nhiều phụ nữ vẫn có thể mang thai sau điều trị. Tuy nhiên, cần trao đổi với bác sĩ vì thời điểm mang thai phụ thuộc vào loại điều trị đã sử dụng và nguy cơ tái phát.

Có nên dùng thuốc nam hoặc thực phẩm chức năng để thay thế điều trị không?

Không. Hiện chưa có bằng chứng khoa học đáng tin cậy chứng minh các phương pháp này có thể thay thế điều trị chuẩn. Việc trì hoãn điều trị có thể làm giảm cơ hội chữa khỏi.

Sau điều trị có cần xét nghiệm dấu ấn ung thư định kỳ không?

Không phải trường hợp nào cũng cần. Đối với người không có triệu chứng, các hướng dẫn hiện nay không khuyến cáo làm thường quy CA 15-3 hoặc CEA chỉ để theo dõi.

Sau điều trị bao lâu thì được đi làm trở lại?

Điều này phụ thuộc vào sức khỏe, loại công việc và quá trình điều trị. Nhiều người có thể trở lại làm việc sau khi hoàn thành điều trị tích cực và hồi phục đầy đủ.

Sau điều trị có cần kiêng quan hệ vợ chồng không?

Không. Khi sức khỏe cho phép, người bệnh vẫn có thể duy trì đời sống tình dục bình thường. Nếu có khô âm đạo hoặc giảm ham muốn do điều trị nội tiết, nên trao đổi với bác sĩ để được hỗ trợ.

Ung thư vú có tái phát sau nhiều năm không?

Có. Đặc biệt ở nhóm ER dương tính, bệnh có thể tái phát sau 10 năm hoặc lâu hơn. Vì vậy, cần tái khám và tuân thủ điều trị nội tiết đúng thời gian.

Người thân của bệnh nhân có cần tầm soát sớm hơn không?

Nếu gia đình có nhiều người mắc ung thư vú hoặc ung thư buồng trứng, đặc biệt ở tuổi trẻ, nên được tư vấn di truyền để đánh giá nguy cơ và xây dựng kế hoạch tầm soát phù hợp.

Sau khi khỏi bệnh có cần tái khám suốt đời không?

Có. Khoảng cách giữa các lần khám sẽ thưa dần theo thời gian nhưng người bệnh vẫn nên duy trì theo dõi lâu dài để phát hiện sớm tái phát, ung thư mới ở vú đối diện hoặc các biến chứng muộn của điều trị.

Người mắc ung thư vú có thể sống bao lâu?

Không có câu trả lời chung cho tất cả mọi người. Thời gian sống phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, đặc điểm sinh học, khả năng đáp ứng điều trị và sức khỏe tổng thể. Rất nhiều người được phát hiện sớm hiện nay có thể sống khỏe mạnh hàng chục năm sau điều trị.

Điều quan trọng nhất giúp cải thiện tiên lượng là gì?

Phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, điều trị đúng theo hướng dẫn, tuân thủ đầy đủ các liệu pháp bổ trợ và tái khám định kỳ là những yếu tố quan trọng nhất giúp nâng cao khả năng chữa khỏi và giảm nguy cơ tái phát.

Mời bác đọc bài tiếp theo: Ung thư da

Tài liệu tham khảo

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer. Version 2026. National Comprehensive Cancer Network. Cập nhật năm 2026.

2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer Screening and Diagnosis. Version 2026. National Comprehensive Cancer Network. Cập nhật năm 2026.

3. ESMO Clinical Practice Guideline. Early Breast Cancer. European Society for Medical Oncology. Cập nhật năm 2025.

4. ESMO Clinical Practice Guideline. Metastatic Breast Cancer. European Society for Medical Oncology. Cập nhật năm 2025.

5. ASCO Guideline. Adjuvant Endocrine Therapy for Hormone Receptor Positive Breast Cancer. American Society of Clinical Oncology. Cập nhật năm 2024.

6. ASCO Guideline. Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Stage Breast Cancer. American Society of Clinical Oncology. Cập nhật năm 2025.

7. WHO Cancer Fact Sheets. Breast Cancer. World Health Organization. Cập nhật năm 2025.

8. International Agency for Research on Cancer (IARC). Global Cancer Observatory (GLOBOCAN). Breast Cancer Facts and Statistics. Cập nhật năm 2024.

9. AJCC Cancer Staging Manual. 9th Edition. American Joint Committee on Cancer. Cập nhật năm 2025.

10. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Breast Tumours. WHO Classification of Tumours. 5th Edition. International Agency for Research on Cancer. Lyon. 2019.

11. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. 11th Edition. Elsevier. 2023.

12. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. 12th Edition. Wolters Kluwer. 2023.

13. UpToDate. Overview of the Treatment of Breast Cancer. UpToDate. Truy cập và cập nhật năm 2026.

14. UpToDate. Adjuvant Systemic Therapy for Breast Cancer. UpToDate. Cập nhật năm 2026.

15. UpToDate. Systemic Treatment of Metastatic Breast Cancer. UpToDate. Cập nhật năm 2026.

16. The Breast. Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases. 6th Edition. Elsevier. 2024.

17. Harrison's Principles of Internal Medicine. 22nd Edition. McGraw Hill. 2024.

18. European School of Oncology. ESO–ESMO International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC Guidelines). Phiên bản mới nhất.

19. St. Gallen International Consensus Guidelines for the Primary Therapy of Early Breast Cancer. Phiên bản cập nhật mới nhất.

20. Society of Surgical Oncology (SSO) – ASTRO – ASCO Consensus Guidelines về phẫu thuật bảo tồn vú, diện cắt và quản lý hạch nách. Các phiên bản cập nhật gần nhất.

---

Người biên soạn: BS Phan Hữu Kiệm

---

Lưu ý

Bài viết nhằm mục đích cung cấp kiến thức sức khỏe cho cộng đồng và không thay thế việc khám, chẩn đoán hoặc điều trị của bác sĩ. Mỗi người bệnh có tình trạng khác nhau, có đặc điểm sinh học của khối u và bệnh lý đi kèm khác nhau nên kế hoạch điều trị cần được cá thể hóa. Khi có bất kỳ dấu hiệu bất thường nào hoặc cần tư vấn về chẩn đoán và điều trị, người bệnh nên đến cơ sở y tế có chuyên khoa ung bướu để được bác sĩ trực tiếp thăm khám và hướng dẫn.