Hiểu về PET/CT – Vì sao PET/CT có thể không phát hiện được một số tổn thương?
Khi được chỉ định PET/CT, nhiều người bệnh thường kỳ vọng rằng đây là phương pháp “chụp toàn thân” nên nếu trong cơ thể có ung thư thì chắc chắn PET/CT sẽ nhìn thấy. Vì vậy, khi kết quả PET/CT không ghi nhận một tổn thương nào đó nhưng sau này CT, MRI hoặc một xét nghiệm khác lại phát hiện ra bệnh, người bệnh có thể rất băn khoăn: “Tại sao PET/CT hiện đại như vậy mà vẫn không thấy?”
Câu trả lời là PET/CT không phải một phương pháp có khả năng phát hiện mọi tổn thương.
PET và CT cung cấp hai loại thông tin khác nhau. PET chủ yếu phát hiện những thay đổi về hoạt động chuyển hóa hoặc đặc điểm sinh học của mô, trong khi CT cung cấp hình ảnh giải phẫu. Một tổn thương có thể tồn tại nhưng quá nhỏ, có hoạt tính chuyển hóa thấp, nằm ở vị trí khó đánh giá hoặc thuộc một loại ung thư không hấp thu FDG mạnh. Khi đó, PET/CT có thể không biểu hiện bất thường rõ ràng.
Vì vậy, PET/CT âm tính không đồng nghĩa với việc chắc chắn không có ung thư. Đây là một nguyên tắc rất quan trọng khi đọc và hiểu kết quả PET/CT.
1. PET/CT phát hiện tổn thương bằng cách nào?
Để hiểu tại sao PET/CT có thể bỏ sót một số tổn thương, trước hết cần hiểu PET/CT thực sự đang tìm kiếm điều gì.
Trong PET/CT sử dụng 18F-FDG, người bệnh được tiêm FDG, một chất tương tự glucose có gắn đồng vị phóng xạ fluor-18.
Những tế bào sử dụng glucose nhiều có xu hướng hấp thu FDG nhiều hơn. PET ghi nhận sự phân bố của FDG trong cơ thể, còn CT giúp xác định chính xác vị trí giải phẫu của vùng bất thường.
Do đó, một tổn thương dễ được phát hiện khi có sự kết hợp của:
kích thước đủ lớn;
hoạt động chuyển hóa đủ cao;
tương phản rõ với mô xung quanh;
và vị trí thuận lợi để đánh giá trên hình ảnh.
Nếu một trong những yếu tố này không phù hợp, khả năng phát hiện tổn thương có thể giảm.
2. Tổn thương quá nhỏ có thể không được PET phát hiện rõ
Đây là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất.
PET có độ phân giải không gian hạn chế so với CT độ phân giải cao hoặc một số kỹ thuật MRI.
Khi một tổn thương rất nhỏ, tín hiệu FDG của nó có thể bị “pha loãng” bởi mô bình thường xung quanh. Hiện tượng này thường được gọi là partial volume effect.
Nói đơn giản, nếu một tổn thương rất nhỏ nhưng nằm trong một vùng có nhiều mô bình thường, PET có thể không ghi nhận được mức hấp thu thực sự của tổn thương một cách rõ ràng.
Vì vậy, một nốt nhỏ trên CT có thể không biểu hiện thành một ổ tăng FDG rõ rệt trên PET.
Điều này đặc biệt quan trọng khi đánh giá những tổn thương chỉ vài milimét.
3. Một số loại ung thư có chuyển hóa FDG thấp
Không phải tất cả tế bào ung thư đều sử dụng glucose với mức độ cao.
FDG-PET thường có giá trị tốt hơn đối với những khối u có chuyển hóa glucose mạnh. Ngược lại, một số loại ung thư có hoạt tính chuyển hóa thấp có thể không hấp thu FDG đủ mạnh để tạo ra hình ảnh nổi bật.
Một số ví dụ có thể gặp gồm:
một số ung thư tuyến tiền liệt;
một số ung thư thận;
một số ung thư thần kinh nội tiết biệt hóa tốt;
một số ung thư biểu mô nhầy;
và một số loại u khác.
Tuy nhiên, đây chỉ là những ví dụ mang tính định hướng. Mức độ hấp thu FDG còn phụ thuộc vào từng bệnh nhân, đặc điểm sinh học của khối u và mức độ biệt hóa.
Vì vậy, “ung thư không bắt FDG” không phải là một đặc điểm tuyệt đối, mà là vấn đề về độ nhạy của phương pháp trong từng loại bệnh.
4. Ung thư có biệt hóa cao đôi khi khó phát hiện hơn
Đặc điểm sinh học của tế bào ung thư có ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng hấp thu FDG.
Một số khối u biệt hóa cao có hoạt động chuyển hóa gần với mô bình thường hơn, do đó mức hấp thu FDG có thể không cao.
Ngược lại, những khối u có chuyển hóa mạnh thường biểu hiện FDG rõ hơn.
Đây là lý do bác sĩ không thể chỉ dựa vào một kết quả PET/CT để loại trừ ung thư nếu loại ung thư đang được nghi ngờ vốn có xu hướng hấp thu FDG thấp.
5. Một số tổn thương kính mờ có thể khó đánh giá bằng FDG-PET
Đây là vấn đề đặc biệt quan trọng trong bệnh lý phổi.
Một tổn thương kính mờ (ground-glass opacity, GGO) có thể có nhiều nguyên nhân, từ viêm nhiễm đến các tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư phổi giai đoạn sớm.
Một số tổn thương ung thư phổi dạng kính mờ, đặc biệt những tổn thương có thành phần lepidic hoặc tổn thương có mức độ xâm lấn thấp, có thể có mức hấp thu FDG không cao.
Khi đó:
CT độ phân giải cao có thể phát hiện và mô tả tổn thương tốt hơn PET.
Đặc biệt, các đặc điểm như:
kích thước;
tổn thương kính mờ thuần túy hay hỗn hợp;
kích thước thành phần đặc;
bờ tổn thương;
và thay đổi theo thời gian
có thể quan trọng hơn một chỉ số FDG đơn độc.
Vì vậy, PET/CT âm tính không thể dùng để khẳng định một tổn thương kính mờ ở phổi là lành tính.
6. Tổn thương ở não là một ví dụ đặc biệt
Não là một trong những nơi PET sử dụng FDG có những hạn chế đáng lưu ý.
Nhu mô não bình thường vốn đã sử dụng glucose rất mạnh. Vì vậy, não có mức hấp thu FDG sinh lý cao.
Điều này làm giảm độ tương phản giữa một số tổn thương não và mô não bình thường xung quanh.
Một tổn thương di căn não nhỏ có thể vì thế khó nhận biết trên FDG-PET.
Trong tình huống cần đánh giá di căn não, MRI não có tiêm thuốc đối quang từ thường có độ nhạy cao hơn và giữ vai trò quan trọng.
Đây là một ví dụ rất rõ cho nguyên tắc:
Không có phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào tốt nhất cho mọi cơ quan và mọi loại tổn thương.
7. Tổn thương ở đường tiết niệu có thể bị che lấp bởi FDG bài tiết qua nước tiểu
FDG sau khi được tiêm vào cơ thể sẽ được đào thải chủ yếu qua thận và đường tiết niệu.
Vì vậy, bàng quang, niệu quản và thận có thể chứa lượng chất phóng xạ tương đối cao.
Điều này đôi khi làm cho việc phát hiện những tổn thương nhỏ nằm gần đường tiết niệu trở nên khó khăn.
Ví dụ, một tổn thương nhỏ cạnh bàng quang hoặc gần niệu quản có thể bị che lấp bởi hoạt động FDG sinh lý mạnh của nước tiểu.
Trong những trường hợp này, CT, MRI hoặc các phương pháp chuyên biệt khác có thể cung cấp thông tin tốt hơn.
8. Tổn thương gần mô có hoạt động FDG sinh lý cao cũng có thể khó phát hiện
Không chỉ não và đường tiết niệu có hoạt động FDG sinh lý.
Một số mô bình thường khác cũng có thể hấp thu FDG ở mức đáng kể.
Khi một tổn thương nằm ngay cạnh vùng có hoạt tính sinh lý cao, sự khác biệt giữa tổn thương và mô bình thường có thể giảm.
Nói đơn giản, nếu một tổn thương “sáng” nằm cạnh một vùng vốn đã “sáng”, việc nhận ra tổn thương sẽ khó hơn.
Đây là một trong những lý do bác sĩ phải đánh giá PET/CT trên toàn bộ hình ảnh chứ không chỉ nhìn vào một màu sắc hoặc một con số.
9. Đường huyết cao có thể ảnh hưởng đến khả năng phát hiện tổn thương
FDG có đặc điểm tương tự glucose.
Nếu đường huyết của người bệnh tăng cao tại thời điểm chụp, glucose trong máu có thể cạnh tranh với FDG trong quá trình vận chuyển và hấp thu vào tế bào.
Điều này có thể làm giảm chất lượng hoặc giảm độ tương phản của hình ảnh FDG-PET trong một số tình huống.
Đó là lý do người bệnh thường được yêu cầu:
nhịn ăn trước khi chụp;
kiểm tra đường huyết;
và tuân thủ đầy đủ hướng dẫn chuẩn bị trước PET/CT.
Đây không chỉ là yêu cầu mang tính thủ tục mà có thể ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng xét nghiệm.
10. Tổn thương có thể bị che lấp bởi thay đổi sinh lý hoặc kỹ thuật
Chất lượng PET/CT phụ thuộc vào nhiều yếu tố.
Ví dụ:
chuyển động hô hấp;
chuyển động của người bệnh;
thời gian giữa tiêm FDG và chụp;
phân bố FDG trong cơ thể;
đường huyết;
thiết bị;
và kỹ thuật xử lý hình ảnh
đều có thể ảnh hưởng đến khả năng phát hiện tổn thương.
Đặc biệt ở vùng ngực, chuyển động hô hấp có thể làm tổn thương bị “nhòe” trên PET.
Một nốt phổi nhỏ nằm gần cơ hoành hoặc vùng di động theo hô hấp vì vậy có thể khó đánh giá hơn.
CT độ phân giải cao thường có ưu thế hơn trong việc xác định chính xác các tổn thương nhỏ ở phổi.
11. PET/CT không phải lúc nào cũng phát hiện tốt tổn thương xương
PET/CT FDG có thể phát hiện nhiều trường hợp di căn xương, nhưng không phải tất cả.
Khả năng phát hiện phụ thuộc vào:
loại ung thư;
hoạt tính chuyển hóa của tổn thương;
vị trí;
mức độ tổn thương;
và phương pháp chụp được sử dụng.
Một số tổn thương xương có thể thay đổi hình thái hoặc cấu trúc trước khi có thay đổi chuyển hóa rõ ràng.
Trong một số tình huống, MRI, CT hoặc xạ hình xương có thể cung cấp thêm thông tin.
Đặc biệt, MRI có giá trị cao khi cần đánh giá chi tiết tủy xương và cấu trúc thần kinh, chẳng hạn khi nghi ngờ di căn cột sống có nguy cơ chèn ép tủy.
12. Một tổn thương có thể tồn tại nhưng chưa đủ hoạt động để PET phát hiện
Đây là một điểm quan trọng về mặt sinh học.
PET không đơn giản là “camera nhìn thấy khối u”.
Nó phát hiện sự khác biệt về hoạt động chuyển hóa của mô.
Nếu một tổn thương tồn tại nhưng hoạt động chuyển hóa không khác biệt nhiều so với mô bình thường, hình ảnh PET có thể không nổi bật.
Do đó:
Không thấy tăng FDG không có nghĩa là không có tế bào bất thường.
Điều này đặc biệt quan trọng đối với các tổn thương nhỏ hoặc những tổn thương có hoạt tính chuyển hóa thấp.
13. PET/CT âm tính có loại trừ được ung thư không?
Không.
Đây có lẽ là điều quan trọng nhất người bệnh cần nhớ.
Một PET/CT không phát hiện tăng FDG ở một vùng nào đó chỉ có nghĩa rằng không phát hiện được bất thường chuyển hóa rõ ràng bằng phương pháp được sử dụng tại thời điểm chụp.
Nó không đồng nghĩa với:
“Không có ung thư.”
Nếu CT vẫn cho thấy một tổn thương có đặc điểm đáng ngờ, bác sĩ vẫn có thể cần:
theo dõi CT;
MRI;
nội soi;
sinh thiết;
hoặc một phương pháp chẩn đoán khác.
PET/CT âm tính chỉ là một mảnh ghép trong quá trình đánh giá.
14. Một ví dụ: nốt phổi trên CT nhưng PET/CT không tăng FDG
Giả sử một người bệnh có một nốt phổi kích thước nhỏ được phát hiện tình cờ trên CT.
PET/CT không cho thấy tăng FDG rõ rệt.
Người bệnh có thể nghĩ:
“PET không bắt thì chắc chắn không phải ung thư.”
Nhưng bác sĩ vẫn phải xem:
nốt có kích thước bao nhiêu;
bờ nốt như thế nào;
đặc hay kính mờ;
có thành phần đặc hay không;
có thay đổi kích thước theo thời gian không;
người bệnh có yếu tố nguy cơ hay không.
Nếu nốt có những đặc điểm đáng nghi, PET/CT âm tính không đủ để kết thúc quá trình đánh giá.
Có thể cần theo dõi CT định kỳ hoặc lấy mẫu mô tùy từng trường hợp.
15. Một ví dụ khác: MRI phát hiện tổn thương não nhưng PET/CT không rõ
Một bệnh nhân ung thư phổi được chụp MRI não và phát hiện một tổn thương nhỏ nghi di căn.
Nếu PET/CT FDG không cho thấy tổn thương rõ tại vị trí đó, điều này không có nghĩa MRI chắc chắn sai.
Trong trường hợp này, MRI não thường phù hợp hơn để đánh giá chi tiết tổn thương não.
PET/CT và MRI đang trả lời hai câu hỏi khác nhau bằng hai cơ chế khác nhau.
Vì vậy, kết quả của hai phương pháp không nhất thiết phải giống nhau hoàn toàn.
16. Vì sao bác sĩ vẫn chỉ định CT dù bệnh nhân đã chụp PET/CT?
Đây là câu hỏi khá phổ biến.
PET/CT thực tế đã bao gồm hình ảnh CT, nhưng CT trong PET/CT có thể được thực hiện với mục đích và thông số khác với CT chẩn đoán chuyên biệt.
Ví dụ, khi đánh giá nốt phổi nhỏ, bác sĩ có thể cần CT ngực độ phân giải cao với kỹ thuật phù hợp để mô tả chi tiết bờ, mật độ và thành phần của nốt.
Khi đánh giá gan, bác sĩ có thể cần CT đa thì hoặc MRI gan chuyên biệt.
Khi đánh giá não, MRI thường cung cấp thông tin tốt hơn.
Do đó, PET/CT không loại bỏ nhu cầu sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác.
17. PET/CT có thể không phát hiện được ung thư vì loại chất đánh dấu chưa phù hợp
Không phải mọi PET đều sử dụng FDG.
Có những loại ung thư có đặc điểm sinh học khiến FDG không phải chất đánh dấu tối ưu.
Trong những bệnh cảnh phù hợp, người ta có thể sử dụng các chất đánh dấu khác hướng tới những đặc điểm sinh học cụ thể của khối u.
Ví dụ, một số chất đánh dấu được phát triển để đánh giá:
thụ thể đặc hiệu;
kháng nguyên đặc hiệu;
hoặc các con đường chuyển hóa đặc trưng của một loại ung thư.
Điều này giải thích vì sao trong một số bệnh, một loại PET chuyên biệt có thể có giá trị hơn FDG-PET/CT.
18. Tại sao PET/CT có thể âm tính nhưng bệnh vẫn tiến triển sau đó?
Ung thư là một quá trình động.
Một tổn thương có thể rất nhỏ hoặc có hoạt tính chuyển hóa thấp tại thời điểm chụp nhưng sau đó phát triển và trở nên dễ phát hiện hơn.
Ngoài ra, đặc điểm sinh học của khối u cũng có thể thay đổi theo thời gian hoặc dưới tác động của điều trị.
Vì vậy, một lần PET/CT chỉ phản ánh tình trạng của bệnh tại thời điểm chụp.
Trong ung thư, bác sĩ thường quan tâm cả diễn biến theo thời gian, chứ không chỉ một hình ảnh đơn lẻ.
Đây cũng là lý do việc so sánh với các lần chụp trước có vai trò rất quan trọng.
19. PET/CT âm tính và CT âm tính có ý nghĩa giống nhau không?
Không hoàn toàn.
CT và PET nhìn bệnh theo những cách khác nhau.
Một tổn thương có thể:
nhìn thấy rõ trên CT nhưng không tăng FDG trên PET;
hoặc trong một số trường hợp, hoạt động chuyển hóa bất thường trên PET nhưng thay đổi hình thái trên CT chưa rõ.
Vì vậy, bác sĩ phải đọc cả hai thành phần của PET/CT.
Một báo cáo PET/CT tốt không chỉ trả lời:
“Có bắt FDG hay không?”
mà còn phải xem xét:
“Hình thái trên CT có bất thường không?”
và:
“Hai loại thông tin này có phù hợp với nhau không?”
20. Khi PET/CT không phát hiện tổn thương, bác sĩ sẽ làm gì?
Tùy tình huống, có nhiều khả năng.
Nếu tổn thương đã được xác định là nguy cơ thấp và PET/CT không cho thấy hoạt tính bất thường, bác sĩ có thể lựa chọn theo dõi hình ảnh theo thời gian.
Nếu CT hoặc MRI vẫn rất đáng nghi, bác sĩ có thể tiếp tục đánh giá bằng phương pháp chuyên biệt hơn.
Nếu tổn thương có thể tiếp cận và kết quả mô bệnh học sẽ thay đổi điều trị, sinh thiết có thể được cân nhắc.
Nếu nghi ngờ một loại ung thư có đặc điểm sinh học không phù hợp với FDG, bác sĩ có thể cân nhắc phương pháp hình ảnh hoặc chất đánh dấu khác.
Điểm quan trọng là PET/CT âm tính không tự động kết thúc quá trình chẩn đoán.
21. Người bệnh nên hiểu kết quả PET/CT âm tính như thế nào?
Cách hiểu phù hợp nhất là:
“Hiện tại PET/CT không phát hiện được vùng tăng chuyển hóa bất thường có ý nghĩa.”
Không nên tự diễn giải thành:
“Tôi chắc chắn không còn ung thư.”
hoặc:
“Không có di căn.”
Mức độ chắc chắn của một kết quả âm tính phụ thuộc vào:
loại ung thư;
kích thước tổn thương;
vị trí;
đặc điểm sinh học;
chất đánh dấu được sử dụng;
kỹ thuật chụp;
và khả năng phát hiện của phương pháp trong tình huống cụ thể.
22. Một kết quả PET/CT âm tính vẫn có thể rất có giá trị
Cần tránh hiểu ngược rằng vì PET/CT có thể bỏ sót tổn thương nên xét nghiệm này không hữu ích.
Trong nhiều bệnh cảnh, PET/CT âm tính có giá trị rất lớn.
Ví dụ, nếu một bệnh nhân được đánh giá để điều trị với mục tiêu triệt căn, việc PET/CT không phát hiện di căn xa có thể hỗ trợ bác sĩ trong quá trình đánh giá giai đoạn.
Tuy nhiên, bác sĩ vẫn phải cân nhắc độ nhạy của PET/CT đối với loại ung thư và vị trí tổn thương đang được tìm kiếm.
Một kết quả âm tính có ý nghĩa khác nhau trong những bệnh cảnh khác nhau.
Kết luận
PET/CT có thể không phát hiện được một số tổn thương vì PET không trực tiếp “nhìn thấy” tế bào ung thư mà phát hiện những thay đổi chuyển hóa hoặc đặc điểm sinh học của mô. Một tổn thương quá nhỏ, có hoạt tính chuyển hóa thấp, thuộc loại ung thư ít hấp thu FDG, nằm ở vị trí có hoạt động FDG sinh lý cao hoặc bị ảnh hưởng bởi các yếu tố kỹ thuật đều có thể làm giảm khả năng phát hiện.
Đặc biệt, một số tổn thương kính mờ ở phổi, tổn thương ung thư có chuyển hóa thấp, tổn thương não nhỏ hoặc những tổn thương rất nhỏ có thể được đánh giá tốt hơn bằng CT chuyên biệt, MRI hoặc các phương pháp khác.
Vì vậy, PET/CT âm tính không đồng nghĩa chắc chắn không có ung thư và cũng không thể tự nó loại trừ di căn. Bác sĩ cần đặt kết quả PET/CT cạnh CT, MRI, giải phẫu bệnh, xét nghiệm khác và diễn biến của bệnh theo thời gian.
Nếu một tổn thương vẫn đáng nghi trên CT hoặc MRI nhưng PET/CT không tăng FDG, điều đó không phải là mâu thuẫn. Hai phương pháp có thể đang nhìn cùng một tổn thương từ hai góc độ khác nhau.
Điều quan trọng không phải là tìm một phương pháp “nhìn thấy tất cả”, bởi hiện nay không có phương pháp nào làm được điều đó. Điều quan trọng là lựa chọn đúng phương pháp cho đúng câu hỏi lâm sàng và hiểu đúng giới hạn của mỗi phương pháp.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về siêu âm – Siêu âm là gì? Siêu âm có vai trò gì trong ung thư?
Tài liệu tham khảo
Boellaard R, Delgado-Bolton R, Oyen WJG, et al. FDG PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour imaging: version 2.0. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2015.
Wahl RL, Jacene H, Kasamon Y, Lodge MA. From RECIST to PERCIST: Evolving Considerations for PET Response Criteria in Solid Tumors. Journal of Nuclear Medicine. 2009.
Fletcher JW, Djulbegovic B, Soares HP, et al. Recommendations on the use of 18F-FDG PET in oncology. Journal of Nuclear Medicine. 2008.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. NCCN.
European Society for Medical Oncology. ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO.
American College of Radiology, Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. ACR–SNMMI Practice Parameter for the Performance of FDG PET/CT in Oncology. American College of Radiology and Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging.
Mac Manus MP, Hicks RJ, Matthews JP, et al. High grade non-small cell lung cancer: sensitivity and specificity of FDG PET for detecting residual disease after chemoradiation. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2005.
Lichtenstein M, Artiko V, Ciernik IF. PET imaging in prostate cancer: an update. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2015.