Hiểu về xạ hình – Xạ hình xương có vai trò gì trong ung thư?
Khi mắc ung thư, đặc biệt ở những bệnh có nguy cơ lan đến xương, người bệnh có thể được bác sĩ chỉ định xạ hình xương (bone scintigraphy). Khi nghe tên xét nghiệm có chữ “xạ”, nhiều người lo lắng rằng đây là một phương pháp rất nguy hiểm hoặc cho rằng bác sĩ đã nghi ngờ chắc chắn có di căn xương.
Thực tế không hẳn như vậy. Xạ hình xương là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh thuộc y học hạt nhân, được sử dụng để khảo sát hoạt động chuyển hóa và tái cấu trúc của xương trên phạm vi toàn bộ cơ thể. Trong ung thư, một trong những vai trò quan trọng nhất của kỹ thuật này là hỗ trợ phát hiện và đánh giá những tổn thương xương có thể liên quan đến di căn.
Tuy nhiên, đây là điểm rất quan trọng: một vùng tăng bắt xạ trên xạ hình xương không đồng nghĩa chắc chắn với di căn ung thư. Chấn thương, thoái hóa, viêm, nhiễm trùng và nhiều bệnh lý xương khác cũng có thể làm tăng hoạt động tạo xương và tạo hình ảnh tương tự. Vì vậy, xạ hình xương phải được đọc trong toàn bộ bối cảnh của người bệnh.
1. Xạ hình xương là gì?
Xạ hình xương là kỹ thuật sử dụng một dược chất phóng xạ (radiopharmaceutical) có xu hướng tập trung tại xương, thường là các hợp chất phosphonate hoặc diphosphonate được đánh dấu bằng technetium-99m (^99mTc).
Sau khi đưa dược chất vào cơ thể, chất này lưu hành trong máu và tập trung nhiều hơn ở những vùng xương có hoạt động tạo xương và tái cấu trúc xương tăng lên. Gamma camera sau đó ghi nhận tia gamma phát ra từ dược chất và tạo thành hình ảnh phân bố hoạt tính của xương.
Nói đơn giản, CT chủ yếu cho bác sĩ biết xương có hình dạng và cấu trúc như thế nào, còn xạ hình xương cung cấp thêm thông tin về những vùng xương đang có hoạt động tái cấu trúc bất thường.
Đây là lý do xạ hình xương có thể phát hiện một số bất thường trước khi thay đổi cấu trúc xương trở nên rõ ràng trên X-quang thông thường.
2. Vì sao xạ hình xương có thể phát hiện di căn?
Khi tế bào ung thư di căn đến xương, chúng có thể tương tác với các tế bào tạo xương và hủy xương, làm thay đổi quá trình tái cấu trúc xương tại khu vực đó.
Ở nhiều trường hợp, đặc biệt với những tổn thương có phản ứng tạo xương đáng kể, hoạt động xương quanh tổn thương tăng lên. Dược chất dùng trong xạ hình xương có xu hướng tập trung nhiều hơn tại những vùng này.
Trên hình ảnh, vùng đó có thể xuất hiện tăng bắt xạ (increased tracer uptake), thường được mô tả bằng các vùng “sáng” hơn.
Tuy nhiên, cơ chế này cũng giải thích tại sao xạ hình xương không đặc hiệu hoàn toàn cho ung thư. Bất cứ quá trình nào làm tăng hoạt động tái cấu trúc xương cũng có thể tạo ra vùng tăng bắt xạ.
Vì vậy:
Xạ hình xương phát hiện vùng xương có hoạt động bất thường, chứ không trực tiếp nhìn thấy tế bào ung thư.
Đây là một trong những nguyên tắc quan trọng nhất khi hiểu kết quả xét nghiệm này.
3. Trong ung thư, bác sĩ chỉ định xạ hình xương để làm gì?
Vai trò quan trọng nhất của xạ hình xương trong ung thư là đánh giá khả năng tổn thương xương, đặc biệt khi bệnh nhân có nguy cơ di căn xương.
Trong một số bệnh ung thư, xương là vị trí di căn thường gặp, chẳng hạn ung thư vú, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư phổi, ung thư thận, ung thư tuyến giáp và một số ung thư khác.
Tùy loại ung thư và tình huống lâm sàng, bác sĩ có thể sử dụng xạ hình xương để trả lời một số câu hỏi.
Thứ nhất, có bằng chứng hình ảnh gợi ý tổn thương xương hay không?
Thứ hai, tổn thương có xuất hiện ở nhiều vị trí hay chỉ khu trú tại một vùng?
Thứ ba, ở người bệnh đã được chẩn đoán ung thư, có cần đánh giá thêm khả năng bệnh đã lan đến xương hay không?
Thứ tư, khi người bệnh xuất hiện đau xương chưa giải thích được, đặc biệt đau kéo dài hoặc đau tại vị trí có nguy cơ di căn, xạ hình có thể được cân nhắc nếu phù hợp với bệnh cảnh.
Tuy nhiên, không phải bệnh nhân ung thư nào cũng cần xạ hình xương. Việc chỉ định phụ thuộc vào loại ung thư, giai đoạn bệnh, triệu chứng, các kết quả hình ảnh trước đó và mục tiêu của lần đánh giá.
4. Xạ hình xương có phải là xét nghiệm để “tìm di căn toàn thân” không?
Không nên hiểu như vậy.
Xạ hình xương khảo sát hệ xương, chứ không phải toàn bộ các cơ quan trong cơ thể theo cùng một cơ chế.
Nếu bác sĩ muốn đánh giá gan, phổi, não, hạch hoặc các cơ quan khác, những phương pháp như CT, MRI hoặc PET/CT có thể phù hợp hơn tùy tình huống.
Ngay cả trong phạm vi xương, xạ hình cũng không phải là phương pháp hoàn hảo để phát hiện mọi loại di căn.
Khả năng phát hiện phụ thuộc vào loại tổn thương, mức độ phản ứng tạo xương, kích thước, vị trí và đặc điểm sinh học của tổn thương.
Do đó, không thể nói rằng:
“Xạ hình xương không thấy bất thường thì chắc chắn không có di căn.”
5. Tăng bắt xạ trên xạ hình xương có phải là di căn không?
Không.
Đây có lẽ là điều người bệnh dễ hiểu nhầm nhất.
Một vùng tăng bắt xạ có thể xuất hiện do rất nhiều nguyên nhân.
Ở người bệnh ung thư, một trong những khả năng cần được xem xét là di căn xương. Nhưng ngoài ra còn có thể gặp:
thoái hóa khớp và cột sống;
chấn thương hoặc gãy xương;
thay đổi sau phẫu thuật;
viêm hoặc nhiễm trùng xương;
một số bệnh xương lành tính;
hoặc các thay đổi sinh lý và cơ học khác.
Ví dụ, một người bệnh ung thư có đau lưng và xạ hình cho thấy vùng cột sống tăng bắt xạ. Nếu chỉ nhìn vào cụm từ “tăng bắt xạ”, chưa thể kết luận đó là di căn. Bác sĩ cần xem vị trí tổn thương, hình thái trên CT hoặc MRI, triệu chứng và các kết quả khác.
Đây chính là lý do báo cáo xạ hình thường không được sử dụng một cách độc lập để đưa ra chẩn đoán cuối cùng.
6. Vậy bác sĩ phân biệt di căn xương với thoái hóa như thế nào?
Đây là một quá trình tổng hợp nhiều thông tin.
Bác sĩ thường quan tâm đến vị trí, hình thái, mức độ và kiểu phân bố của vùng bất thường, sau đó đối chiếu với các phương pháp hình ảnh khác.
Ví dụ, những vùng tăng bắt xạ ở các khớp chịu lực hoặc những vị trí có hình thái điển hình của thoái hóa có thể phù hợp hơn với bệnh lý thoái hóa.
Ngược lại, những tổn thương ở vị trí và kiểu phân bố đáng ngờ, đặc biệt khi phù hợp với các bất thường trên CT hoặc MRI, có thể làm tăng nghi ngờ di căn.
Ở những trường hợp khó phân biệt, SPECT/CT có thể đặc biệt hữu ích. SPECT cung cấp thông tin về phân bố hoạt tính phóng xạ, trong khi CT cho thấy cấu trúc xương tại đúng vị trí đó.
Nhờ vậy, bác sĩ có thể biết một vùng tăng bắt xạ nằm ở đâu và cấu trúc xương tại đó có thay đổi gì hay không.
7. Xạ hình xương có phát hiện được di căn xương sớm không?
Có thể phát hiện những thay đổi liên quan đến hoạt động xương trước khi tổn thương trở nên rõ ràng trên X-quang thông thường.
Đây là một ưu điểm quan trọng của xạ hình xương.
Tuy nhiên, “phát hiện sớm” không có nghĩa là phát hiện được tất cả các tổn thương ở giai đoạn rất sớm.
Đặc biệt, những tổn thương có tính chất tiêu xương (osteolytic) hoặc ít gây phản ứng tạo xương có thể khó biểu hiện rõ trên xạ hình xương.
Vì vậy, nếu bác sĩ nghi ngờ di căn xương nhưng xạ hình không cho thấy bất thường phù hợp, vẫn có thể cần đánh giá bằng CT hoặc MRI, tùy vị trí và câu hỏi lâm sàng.
8. Những loại di căn xương nào có thể khó phát hiện trên xạ hình?
Xạ hình xương đặc biệt phản ánh phản ứng tạo xương, do đó có thể kém nhạy hơn đối với một số tổn thương tiêu xương.
Điều này có ý nghĩa trong thực hành vì các ung thư khác nhau có xu hướng tạo ra những kiểu tổn thương xương khác nhau.
Ví dụ, một số ung thư có thể gây tổn thương tiêu xương, trong khi một số khác có thể gây tổn thương tạo xương hoặc hỗn hợp.
Do đó, bác sĩ không nên lựa chọn phương pháp khảo sát xương chỉ dựa trên câu hỏi “phương pháp nào tốt nhất”, mà phải dựa trên loại ung thư và đặc điểm tổn thương mà mình đang tìm kiếm.
Trong những trường hợp phù hợp, PET/CT hoặc CT/MRI có thể cung cấp thông tin bổ sung quan trọng.
9. Xạ hình xương khác CT xương như thế nào?
Hai phương pháp này nhìn vào những khía cạnh khác nhau.
CT cho hình ảnh giải phẫu rất chi tiết, giúp đánh giá hình thái xương, vỏ xương, tổn thương tiêu xương, đặc xương, gãy xương và nhiều thay đổi cấu trúc khác.
Xạ hình xương lại cho biết sự phân bố của dược chất phóng xạ, qua đó phản ánh hoạt động tái cấu trúc xương.
Có thể hình dung đơn giản:
CT: “Cấu trúc xương thay đổi như thế nào?”
Xạ hình: “Vùng xương này có hoạt động tái cấu trúc bất thường hay không?”
Hai thông tin này bổ sung cho nhau.
Vì vậy, trong những trường hợp kết quả xạ hình chưa rõ, SPECT/CT có thể giúp kết nối hai loại thông tin này.
10. Xạ hình xương khác MRI xương như thế nào?
MRI đặc biệt mạnh trong đánh giá tủy xương, mô mềm, thần kinh và các cấu trúc lân cận.
Điều này rất quan trọng khi người bệnh có đau lưng, đau cổ, nghi ngờ tổn thương cột sống hoặc nguy cơ chèn ép tủy sống.
Ví dụ, một bệnh nhân ung thư có đau lưng dữ dội và yếu chân có thể cần MRI cột sống để đánh giá trực tiếp tủy xương, ống sống và tình trạng chèn ép thần kinh, thay vì chỉ dựa vào xạ hình xương.
Do đó, xạ hình xương và MRI không phải hai xét nghiệm cạnh tranh trực tiếp. Mỗi phương pháp trả lời một nhóm câu hỏi khác nhau.
11. Nếu xạ hình xương bình thường thì có thể yên tâm hoàn toàn không?
Không nên hiểu như vậy.
Một kết quả xạ hình xương không phát hiện bất thường có thể là thông tin rất hữu ích, nhưng nó chỉ có ý nghĩa trong phạm vi khả năng phát hiện của phương pháp và loại tổn thương đang được tìm kiếm.
Nếu bệnh nhân có triệu chứng rất đáng ngờ, đặc biệt đau khu trú kéo dài, đau về đêm, dấu hiệu thần kinh hoặc những bất thường khác trên CT/MRI, bác sĩ vẫn có thể chỉ định phương pháp khác.
Ví dụ, một tổn thương tủy xương có thể được MRI phát hiện rõ hơn trong khi xạ hình xương không cho thấy bất thường tương ứng.
Vì vậy:
Xạ hình âm tính không đồng nghĩa với việc mọi hình thức tổn thương xương đều đã được loại trừ.
12. Xạ hình xương có dùng để theo dõi đáp ứng điều trị không?
Có thể được sử dụng trong một số tình huống, nhưng không nên chỉ nhìn vào mức độ bắt xạ để kết luận điều trị có hiệu quả hay không.
Đây là vấn đề đặc biệt quan trọng ở người bệnh đang điều trị di căn xương.
Khi điều trị có hiệu quả, hoạt động tạo xương và quá trình sửa chữa tổn thương có thể thay đổi. Trong một số trường hợp, tổn thương đang đáp ứng điều trị có thể vẫn biểu hiện tăng bắt xạ hoặc thậm chí thay đổi hình ảnh theo thời gian do quá trình tái cấu trúc xương.
Hiện tượng này khiến việc đánh giá đáp ứng bằng xạ hình xương đơn thuần trở nên khó khăn.
Bác sĩ thường cần kết hợp triệu chứng, CT/MRI hoặc PET/CT, các tổn thương khác và diễn biến theo thời gian để đánh giá toàn diện.
Do đó, người bệnh không nên nghĩ rằng:
“Bắt xạ nhiều hơn = thuốc không hiệu quả.”
Hoặc:
“Bắt xạ giảm = chắc chắn hết di căn.”
Cả hai cách hiểu đều quá đơn giản.
13. Xạ hình xương có thể dùng để đánh giá toàn bộ bộ xương không?
Một ưu điểm quan trọng của xạ hình xương là khả năng khảo sát phạm vi rộng của hệ xương trong một lần thăm khám, thường được gọi là whole-body bone scintigraphy.
Điều này đặc biệt hữu ích khi bác sĩ cần tìm những vị trí tổn thương xương mà người bệnh chưa có triệu chứng.
Tuy nhiên, khảo sát toàn thân không có nghĩa là mọi vùng đều được đánh giá với độ phân giải giải phẫu cao như CT hoặc MRI.
Nếu xuất hiện một vùng bất thường, bác sĩ có thể cần khảo sát chuyên sâu hơn tại chính vị trí đó.
14. Sau khi xạ hình phát hiện một vùng bất thường thì bước tiếp theo là gì?
Không phải mọi trường hợp đều cần làm ngay một xét nghiệm giống nhau.
Tùy tình huống, bác sĩ có thể:
đối chiếu với CT hoặc MRI đã có;
chỉ định SPECT/CT để định vị và đặc trưng hóa tổn thương;
chụp MRI tại vị trí nghi ngờ;
chụp PET/CT trong những trường hợp phù hợp;
hoặc theo dõi hình ảnh theo thời gian nếu tổn thương chưa đủ đặc điểm để kết luận.
Trong một số trường hợp đặc biệt, nếu kết quả hình ảnh có ý nghĩa quyết định đến chiến lược điều trị và vẫn chưa thể xác định bản chất tổn thương, bác sĩ có thể cân nhắc sinh thiết.
Điều quan trọng là không phải cứ “tăng bắt xạ” là phải làm ngay tất cả các xét nghiệm trên. Bước tiếp theo phụ thuộc vào câu hỏi mà bác sĩ cần giải đáp.
15. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử một bệnh nhân ung thư phổi được chỉ định xạ hình xương vì xuất hiện đau lưng kéo dài.
Kết quả cho thấy một vùng tăng bắt xạ tại cột sống.
Nếu chỉ nhìn dòng này, người bệnh rất dễ nghĩ ngay:
“Ung thư đã di căn vào xương.”
Nhưng bác sĩ sẽ xem xét thêm nhiều thông tin.
Nếu CT cho thấy tại đúng vị trí đó có tổn thương thoái hóa điển hình và người bệnh có tiền sử đau lưng cơ học lâu năm, khả năng thoái hóa có thể được cân nhắc.
Nếu CT hoặc MRI lại cho thấy tổn thương phá hủy xương tương ứng, đặc biệt trong bối cảnh ung thư đang tiến triển, mức độ nghi ngờ di căn sẽ cao hơn.
Nếu hình ảnh chưa rõ, SPECT/CT hoặc MRI có thể được sử dụng để làm rõ.
Như vậy, xạ hình là bước phát hiện một tín hiệu bất thường, còn việc xác định tín hiệu đó có phải di căn hay không cần dựa vào toàn bộ bức tranh lâm sàng và hình ảnh học.
16. Người bệnh nên hiểu kết quả xạ hình xương như thế nào?
Nếu trên kết quả có các cụm từ như:
“tăng bắt xạ”;
“ổ tăng hoạt tính phóng xạ”;
“tổn thương xương nghi ngờ”;
“tổn thương xương thứ phát”;
hoặc “theo dõi di căn xương”, người bệnh không nên tự quy đổi những cụm từ này thành cùng một ý nghĩa.
Đặc biệt, “tăng bắt xạ” chỉ là một mô tả hình ảnh, còn “di căn xương” là một chẩn đoán.
Hai khái niệm này không giống nhau.
Nếu báo cáo kết luận đã nghi ngờ di căn, bác sĩ sẽ xem xét mức độ phù hợp với những bằng chứng khác. Nếu báo cáo chỉ mô tả một vùng tăng bắt xạ chưa xác định, có thể cần thêm thông tin trước khi đưa ra kết luận.
17. Khi nào người bệnh nên trao đổi lại với bác sĩ?
Người bệnh nên trao đổi với bác sĩ điều trị nếu xạ hình xuất hiện tổn thương mới, vùng tăng bắt xạ mới, thay đổi so với lần trước hoặc kết luận nghi ngờ tổn thương xương thứ phát.
Đặc biệt cần thông báo nếu có đau xương mới xuất hiện hoặc tăng dần, đau về đêm, đau khu trú kéo dài, yếu hoặc tê tay chân, khó đi lại hoặc những triệu chứng thần kinh mới.
Trong những trường hợp này, bác sĩ có thể cần xem xét thêm CT, MRI hoặc phương pháp hình ảnh khác tùy vị trí và triệu chứng.
Nếu người bệnh đang điều trị ung thư và đã có di căn xương, cũng nên mang theo các phim và báo cáo cũ khi tái khám, bởi so sánh theo thời gian thường quan trọng hơn việc đọc một hình ảnh đơn lẻ.
Điều quan trọng nhất cần nhớ
Xạ hình xương là phương pháp y học hạt nhân giúp khảo sát hoạt động tái cấu trúc của xương trên phạm vi rộng. Trong ung thư, nó có vai trò quan trọng trong việc phát hiện và đánh giá những vùng xương có hoạt động bất thường, đặc biệt khi bác sĩ cần xem xét khả năng di căn xương.
Tuy nhiên, xạ hình xương không nhìn thấy trực tiếp tế bào ung thư. Một vùng tăng bắt xạ có thể gặp trong di căn nhưng cũng có thể do thoái hóa, chấn thương, viêm, nhiễm trùng hoặc nhiều nguyên nhân khác. Ngược lại, một số tổn thương, đặc biệt những tổn thương ít gây phản ứng tạo xương, có thể không biểu hiện rõ trên xạ hình.
Vì vậy, kết quả xạ hình cần được đặt cạnh triệu chứng, loại ung thư, giai đoạn bệnh, CT, MRI, PET/CT hoặc SPECT/CT và diễn biến theo thời gian khi cần thiết.
Điều quan trọng không phải là nhớ rằng vùng “sáng” trên xạ hình có nghĩa là gì, mà là hiểu rằng đó là dấu hiệu của một hoạt động xương bất thường cần được giải thích. Một hình ảnh bất thường không tự nó trở thành một chẩn đoán.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về xạ hình – Xạ hình xương phát hiện di căn xương như thế nào?
Tài liệu tham khảo
Van den Wyngaert T, Strobel K, Kampen WU, et al. The EANM practice guidelines for bone scintigraphy. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2016;43:1723-1738.
Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. SNMMI Procedure Standard for Bone Scintigraphy. Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2024.
Cook GJR, Gnanasegaran G, Chua S. Carcinoma of unknown primary origin: a review of the role of nuclear medicine. Seminars in Nuclear Medicine. 2009;39(1):44-56.
Coleman RE. Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity. Clinical Cancer Research. 2006;12(20 Suppl):6243s-6249s.
European Association of Nuclear Medicine. EANM Practice Guidelines and Procedure Standards for Bone Scintigraphy. European Association of Nuclear Medicine.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Bone Health and Cancer-Related Bone Disease. NCCN.
Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1). European Journal of Cancer. 2009;45(2):228-247.