Hiểu về xạ hình – Xạ hình xương phát hiện di căn xương như thế nào?
Khi được chẩn đoán ung thư, đặc biệt là những ung thư có khả năng di căn đến xương, người bệnh có thể được bác sĩ chỉ định xạ hình xương (bone scintigraphy). Nhiều bác hỏi rằng: “Xạ hình xương nhìn thấy tế bào ung thư trong xương hay sao?”, “Tại sao trên phim có những chỗ sáng hơn?”, hoặc “Nếu có một điểm bắt xạ thì có phải đã di căn xương không?”.
Câu trả lời là không thể kết luận như vậy chỉ từ một điểm bất thường trên phim.
Xạ hình xương không trực tiếp nhìn thấy tế bào ung thư. Phương pháp này chủ yếu phát hiện những vùng xương có hoạt động tạo xương và tái cấu trúc xương tăng lên. Di căn ung thư có thể kích thích quá trình này, khiến dược chất phóng xạ tập trung nhiều hơn tại vị trí tổn thương. Nhưng chấn thương, thoái hóa, viêm, nhiễm trùng và nhiều bệnh lý xương khác cũng có thể gây tăng bắt xạ tương tự. Vì vậy, hiểu được cơ chế của xạ hình xương sẽ giúp người bệnh tránh một trong những hiểu lầm phổ biến nhất: “chỗ sáng trên xạ hình = chỗ ung thư di căn”.
1. Xạ hình xương phát hiện di căn bằng cách nào?
Để hiểu điều này, trước hết cần hiểu xạ hình xương đang “nhìn” vào điều gì.
Trong xạ hình xương, người bệnh được tiêm vào tĩnh mạch một lượng nhỏ dược chất phóng xạ, thường là hợp chất phosphonate hoặc diphosphonate gắn với technetium-99m (^99mTc). Dược chất này lưu thông trong máu rồi tập trung chủ yếu tại xương, đặc biệt ở những nơi có hoạt động tái cấu trúc xương cao. Gamma camera ghi nhận tia gamma phát ra từ dược chất và tạo thành hình ảnh phân bố hoạt tính của xương.
Có thể hình dung đơn giản rằng xạ hình xương không hỏi:
“Ở đây có tế bào ung thư hay không?”
mà gần giống với câu hỏi:
“Ở đây xương có đang hoạt động và tái cấu trúc mạnh bất thường hay không?”
Khi tế bào ung thư di căn đến xương, chúng có thể tương tác với môi trường xương và kích thích các tế bào tạo xương, tế bào hủy xương cùng nhiều cơ chế khác. Nếu quá trình đó làm tăng hoạt động tạo xương, dược chất phóng xạ sẽ tập trung nhiều hơn tại vùng tổn thương.
Vì vậy, trên xạ hình có thể xuất hiện một vùng tăng bắt xạ (increased tracer uptake), thường được nhìn thấy như một vùng sáng hơn so với xương xung quanh.
2. Vì sao di căn xương lại làm vùng đó “sáng” trên xạ hình?
Xương của chúng ta không phải là một cấu trúc cố định. Hàng ngày, xương liên tục trải qua quá trình hủy xương và tạo xương, được gọi chung là quá trình tái cấu trúc xương (bone remodeling).
Khi có tổn thương, cơ thể có thể tăng hoạt động sửa chữa tại khu vực đó. Những vùng có hoạt động tạo xương tăng thường hấp thu nhiều dược chất dùng trong xạ hình xương hơn.
Di căn ung thư có thể làm thay đổi quá trình này. Một số loại di căn gây phản ứng tạo xương mạnh, được gọi là di căn tạo xương (osteoblastic metastases). Những tổn thương này thường dễ biểu hiện trên xạ hình xương.
Một số tổn thương lại chủ yếu gây tiêu xương (osteolytic metastases). Khi đó, phản ứng tạo xương có thể không đủ mạnh để tạo hình ảnh rõ trên xạ hình. Đây là một trong những hạn chế quan trọng của phương pháp. SNMMI cũng lưu ý rằng xạ hình xương thông thường có độ nhạy giảm đối với các tổn thương tiêu xương và không phải là phương pháp đáng tin cậy để đánh giá toàn bộ gánh nặng bệnh ở những bệnh nhân có di căn chủ yếu dạng tiêu xương.
Do đó, xạ hình xương phản ánh phản ứng của xương đối với tổn thương nhiều hơn là trực tiếp phản ánh số lượng tế bào ung thư.
3. Trên phim xạ hình, bác sĩ nhìn thấy những gì?
Xạ hình xương toàn thân thường cho phép khảo sát một phạm vi rất rộng của hệ xương trong một lần thăm khám. Đây là một ưu điểm quan trọng khi bác sĩ muốn tìm những vị trí tổn thương mà người bệnh có thể chưa cảm thấy triệu chứng.
Trên hình ảnh, bác sĩ sẽ đánh giá vị trí, số lượng, mức độ và kiểu phân bố của các vùng tăng hoặc giảm bắt xạ.
Một số vị trí tăng bắt xạ có thể rất dễ giải thích, chẳng hạn ở các khớp có thoái hóa hoặc tại vị trí chấn thương cũ. Những vùng khác có hình thái hoặc phân bố đáng ngờ hơn, đặc biệt khi chúng nằm ở những vị trí phù hợp với bệnh cảnh di căn và có bất thường tương ứng trên CT hoặc MRI.
Điều này rất quan trọng bởi không phải mọi vùng tăng bắt xạ đều có cùng ý nghĩa.
Một điểm tăng bắt xạ đơn độc ở một khớp thoái hóa không được hiểu giống với nhiều ổ tăng bắt xạ bất thường phân bố ở cột sống, xương chậu và xương sườn trong một người bệnh ung thư đang có những bằng chứng khác gợi ý bệnh tiến triển.
4. Tăng bắt xạ có phải là di căn xương không?
Không.
Đây là nguyên tắc người bệnh cần nhớ nhất.
Dược chất dùng trong xạ hình xương tập trung ở những vùng có hoạt động tạo xương tăng. Nhưng hoạt động này có thể xuất hiện trong rất nhiều tình trạng khác nhau.
Ngoài di căn ung thư, tăng bắt xạ có thể gặp trong:
thoái hóa khớp và cột sống;
gãy xương hoặc chấn thương;
tổn thương đang trong quá trình lành;
viêm hoặc nhiễm trùng xương;
một số bệnh xương lành tính;
thay đổi sau phẫu thuật;
và một số nguyên nhân sinh lý hoặc bệnh lý khác.
Vì vậy, khi đọc kết quả, người bệnh cần phân biệt hai khái niệm:
“tăng bắt xạ” là một dấu hiệu hình ảnh, còn “di căn xương” là một chẩn đoán.
Một dấu hiệu hình ảnh có thể gợi ý chẩn đoán nhưng không phải lúc nào cũng đủ để xác định chẩn đoán.
5. Vậy bác sĩ làm thế nào để biết một vùng tăng bắt xạ có phải di căn?
Bác sĩ không chỉ nhìn vào việc vùng đó “sáng” hay “không sáng”, mà sẽ đặt kết quả xạ hình vào toàn bộ bệnh cảnh.
Trước hết là loại ung thư. Một số ung thư có xu hướng di căn xương thường gặp hơn những ung thư khác.
Tiếp theo là triệu chứng của người bệnh. Một vùng tăng bắt xạ tương ứng với vị trí đau xương kéo dài có thể đáng chú ý hơn một vùng bất thường nằm tại vị trí thoái hóa điển hình nhưng hoàn toàn không có triệu chứng.
Sau đó là hình ảnh giải phẫu. CT có thể cho biết tại vùng tăng bắt xạ có phá hủy xương, đặc xương, thay đổi vỏ xương hoặc những bất thường cấu trúc khác hay không. MRI lại đặc biệt hữu ích khi cần đánh giá tủy xương hoặc tổn thương cột sống.
Cuối cùng là diễn biến theo thời gian. Một tổn thương mới xuất hiện hoặc thay đổi phù hợp với diễn biến của bệnh có thể có ý nghĩa khác với một tổn thương đã tồn tại ổn định trong nhiều năm.
Chính vì vậy, bác sĩ thường không đưa ra kết luận chỉ dựa trên một hình ảnh xạ hình đơn độc.
6. SPECT/CT có giúp xác định di căn tốt hơn không?
Trong một số trường hợp, có.
Xạ hình xương thông thường chủ yếu cung cấp thông tin về hoạt động xương, nhưng đôi khi khó xác định chính xác một vùng tăng bắt xạ nằm ở cấu trúc nào.
SPECT/CT kết hợp hai loại thông tin.
SPECT cho biết dược chất phóng xạ tập trung ở đâu, trong khi CT cho biết cấu trúc giải phẫu tại đúng vị trí đó có đặc điểm gì.
Nhờ vậy, bác sĩ có thể thấy rằng một vùng tăng bắt xạ nằm chính xác tại khớp thoái hóa, một thân đốt sống, một cung sườn hoặc một vùng xương có tổn thương cấu trúc đáng ngờ.
SNMMI cho biết việc bổ sung SPECT hoặc SPECT/CT có thể cải thiện khả năng định vị và độ chính xác chẩn đoán của xạ hình xương; SPECT/CT cung cấp đồng thời thông tin chức năng và giải phẫu.
Các nghiên cứu tổng hợp cũng cho thấy SPECT/CT có thể cải thiện hiệu quả phát hiện di căn xương và giảm những trường hợp kết quả không rõ ràng so với xạ hình phẳng thông thường.
Tuy nhiên, điều đó không có nghĩa mọi bệnh nhân có xạ hình bất thường đều bắt buộc phải làm SPECT/CT. Việc có cần thực hiện hay không phụ thuộc vào câu hỏi lâm sàng và kết quả hình ảnh ban đầu.
7. Di căn tạo xương và di căn tiêu xương ảnh hưởng thế nào đến xạ hình?
Đây là một vấn đề chuyên môn nhưng rất đáng hiểu nếu người bệnh muốn biết tại sao xạ hình có thể phát hiện một số di căn tốt hơn những tổn thương khác.
Di căn tạo xương (osteoblastic) là những tổn thương kích thích hoạt động tạo xương rõ rệt. Vì xạ hình xương phản ánh hoạt động tạo xương, những tổn thương này thường dễ biểu hiện hơn.
Ngược lại, di căn tiêu xương (osteolytic) chủ yếu phá hủy xương. Nếu phản ứng tạo xương xung quanh tổn thương không đủ mạnh, xạ hình có thể biểu hiện không rõ hoặc thậm chí bỏ sót tổn thương.
Đây là lý do một kết quả xạ hình âm tính không phải lúc nào cũng loại trừ hoàn toàn di căn xương.
SNMMI đặc biệt nhấn mạnh hạn chế này của xạ hình xương thông thường đối với tổn thương tiêu xương.
Một số nghiên cứu cũng cho thấy MRI, CT hoặc PET có thể có ưu thế hơn trong những nhóm tổn thương nhất định, tùy loại ung thư và đặc điểm di căn.
8. Vì sao xạ hình có thể phát hiện tổn thương trước khi X-quang thấy rõ?
X-quang chủ yếu cho thấy những thay đổi cấu trúc của xương.
Trong khi đó, xạ hình có thể phát hiện sự thay đổi về hoạt động tái cấu trúc xương.
Vì vậy, một vùng xương có hoạt động bất thường có thể bắt xạ trước khi sự thay đổi cấu trúc đủ lớn để biểu hiện rõ trên X-quang.
Đây là một trong những lý do xạ hình từng đóng vai trò rất quan trọng trong khảo sát di căn xương.
Tuy nhiên, ưu thế này không có nghĩa xạ hình luôn nhạy hơn tất cả các phương pháp khác. Khi tổn thương có đặc điểm sinh học khiến phản ứng tạo xương yếu, CT hoặc MRI có thể cung cấp thông tin tốt hơn.
Do đó, không có một phương pháp duy nhất tốt nhất cho mọi loại di căn xương.
9. Nếu xạ hình không thấy di căn thì có thể loại trừ hoàn toàn không?
Không nên hiểu như vậy.
Một kết quả xạ hình không phát hiện bất thường có ý nghĩa rất khác nhau tùy loại ung thư và loại tổn thương mà bác sĩ đang tìm kiếm.
Nếu bệnh nhân có nguy cơ thấp, không có triệu chứng và những phương pháp hình ảnh khác cũng không có dấu hiệu bất thường, kết quả xạ hình âm tính có thể rất có giá trị.
Nhưng nếu bệnh nhân có đau xương khu trú kéo dài, bất thường trên CT, dấu hiệu thần kinh hoặc nghi ngờ cao về di căn, bác sĩ có thể vẫn cần MRI, CT, PET/CT hoặc một phương pháp khác.
Đặc biệt ở những tổn thương tiêu xương, xạ hình có thể kém nhạy hơn.
Vì vậy, không nên suy luận:
“Xạ hình bình thường = chắc chắn không có di căn xương.”
Cách hiểu chính xác hơn là:
“Xạ hình không phát hiện những vùng xương có hoạt động bất thường đủ để biểu hiện trên phương pháp này.”
10. Xạ hình xương có thể phát hiện tất cả các vị trí di căn không?
Không.
Xạ hình xương có ưu điểm rất lớn là khảo sát được toàn bộ hệ xương, nhưng khả năng phát hiện một tổn thương phụ thuộc vào nhiều yếu tố.
Đó có thể là kích thước tổn thương, vị trí giải phẫu, mức độ phản ứng tạo xương, loại di căn, đặc điểm sinh học của ung thư và chất lượng hình ảnh.
Một số vùng xương cũng khó đánh giá hơn do cấu trúc giải phẫu phức tạp hoặc do sự chồng hình trên hình ảnh phẳng.
Đây là một trong những lý do SPECT/CT có thể giúp ích trong các trường hợp nghi ngờ, bởi nó cung cấp hình ảnh cắt lớp và thông tin giải phẫu bổ sung.
11. Xạ hình xương có thể dùng để theo dõi đáp ứng điều trị di căn không?
Có thể được sử dụng trong một số trường hợp, nhưng đây là vấn đề cần đặc biệt thận trọng.
Khi điều trị di căn xương có hiệu quả, tổn thương không nhất thiết lập tức trở nên “tối” hoặc hết bắt xạ. Quá trình sửa chữa và tái cấu trúc xương có thể tiếp tục diễn ra và làm thay đổi mức độ bắt xạ.
Vì vậy, nếu một người bệnh đang điều trị mà lần xạ hình sau xuất hiện thay đổi mức độ bắt xạ, không thể chỉ dựa vào thay đổi đó để kết luận thuốc có hiệu quả hay thất bại.
Bác sĩ cần xem xét đồng thời:
triệu chứng của người bệnh;
các tổn thương ngoài xương;
CT hoặc MRI;
PET/CT nếu phù hợp;
các lần chụp trước đó;
và thời điểm chụp so với quá trình điều trị.
Điều này cũng tương tự nguyên tắc đánh giá đáp ứng ung thư nói chung: một hình ảnh đơn lẻ hiếm khi đủ để phản ánh toàn bộ diễn biến của bệnh.
12. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử một người bệnh ung thư phổi được chỉ định xạ hình xương vì đau vùng lưng.
Kết quả cho thấy:
“Tăng bắt xạ tại thân đốt sống L4.”
Nếu người bệnh đọc dòng này, phản ứng tự nhiên có thể là:
“Ung thư đã di căn vào L4 rồi.”
Nhưng bác sĩ chưa thể kết luận ngay như vậy.
Nếu CT cho thấy tại L4 có hình ảnh thoái hóa điển hình, không có phá hủy xương và triệu chứng đau phù hợp với bệnh lý cột sống cơ học, nguyên nhân lành tính có thể được cân nhắc.
Ngược lại, nếu CT cho thấy tổn thương xương bất thường tương ứng, hoặc MRI cho thấy tổn thương tủy xương đáng ngờ, trong bối cảnh bệnh ung thư đang tiến triển, khả năng di căn sẽ được đánh giá cao hơn.
Nếu hình ảnh vẫn chưa rõ, bác sĩ có thể cân nhắc SPECT/CT hoặc phương pháp hình ảnh khác.
Như vậy, xạ hình đã làm đúng nhiệm vụ của nó: phát hiện một vùng xương có hoạt động bất thường. Việc xác định nguyên nhân của hoạt động bất thường đó là bước tiếp theo.
13. Nếu bác sĩ ghi “nghi ngờ di căn xương” thì có nghĩa là đã chắc chắn chưa?
Không nhất thiết.
Trong báo cáo chẩn đoán hình ảnh, những từ như “nghi ngờ”, “gợi ý”, “cần đối chiếu”, “không loại trừ” thường thể hiện mức độ chắc chắn của người đọc phim.
Nếu báo cáo ghi “hình ảnh gợi ý di căn xương”, điều đó có nghĩa là đặc điểm hình ảnh khiến bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nghĩ đến khả năng này, nhưng vẫn cần đặt trong bối cảnh lâm sàng và có thể cần thêm phương pháp xác nhận.
Ngược lại, nếu báo cáo mô tả một vùng “tăng bắt xạ không đặc hiệu, nghĩ nhiều đến thay đổi thoái hóa”, thì ý nghĩa hoàn toàn khác.
Vì vậy, người bệnh nên đọc toàn bộ phần mô tả và kết luận, thay vì chỉ nhìn một cụm từ riêng lẻ.
14. Người bệnh nên nhớ gì khi đọc xạ hình xương?
Có thể tóm lại quá trình này bằng một chuỗi rất đơn giản:
Dược chất phóng xạ → tập trung tại vùng xương có hoạt động tạo xương → gamma camera ghi nhận → xuất hiện vùng tăng hoặc giảm bắt xạ → bác sĩ xác định vị trí và kiểu phân bố → đối chiếu CT/MRI/SPECT-CT và bệnh cảnh → mới đánh giá khả năng di căn.
Điều quan trọng nhất là xạ hình xương không trực tiếp nhìn thấy tế bào ung thư.
Một vùng sáng trên phim chỉ cho biết tại đó có hoạt động xương tăng. Di căn là một trong những nguyên nhân cần nghĩ đến ở người bệnh ung thư, nhưng không phải nguyên nhân duy nhất.
Ngược lại, xạ hình không thấy bất thường cũng không đồng nghĩa chắc chắn không có di căn, đặc biệt khi tổn thương có đặc điểm tiêu xương hoặc khi câu hỏi lâm sàng cần một phương pháp có khả năng đánh giá tủy xương và cấu trúc giải phẫu tốt hơn.
Khi nào người bệnh nên trao đổi với bác sĩ?
Người bệnh nên mang theo cả phim/hình ảnh và báo cáo xạ hình, cùng các kết quả CT, MRI hoặc PET/CT trước đó nếu có, khi đi tái khám.
Đặc biệt nên trao đổi với bác sĩ nếu xuất hiện đau xương mới hoặc đau tăng dần, đau kéo dài không rõ nguyên nhân, đau nhiều về ban đêm, yếu hoặc tê tay chân, khó đi lại, hoặc nếu báo cáo mới xuất hiện những tổn thương bất thường so với lần trước.
Trong trường hợp nghi ngờ di căn, bác sĩ có thể cần xác định rõ hơn bằng một phương pháp khác. Không phải trường hợp nào cũng cần làm tất cả các xét nghiệm, mà lựa chọn phụ thuộc vào loại ung thư, vị trí nghi ngờ, triệu chứng và mục tiêu của việc đánh giá.
Kết luận
Xạ hình xương phát hiện di căn chủ yếu dựa trên việc ghi nhận sự gia tăng hoạt động tạo xương tại vùng tổn thương. Khi ung thư di căn đến xương và kích thích quá trình tái cấu trúc, dược chất phóng xạ có thể tập trung nhiều hơn tại đó, tạo thành vùng tăng bắt xạ trên hình ảnh.
Tuy nhiên, tăng bắt xạ không đồng nghĩa chắc chắn với di căn, bởi chấn thương, thoái hóa, viêm, nhiễm trùng và nhiều bệnh lý xương khác cũng có thể tạo hình ảnh tương tự. Đồng thời, một số tổn thương tiêu xương có thể biểu hiện không rõ trên xạ hình.
Vì vậy, bác sĩ thường cần kết hợp xạ hình với CT, MRI, SPECT/CT, PET/CT và diễn biến lâm sàng theo thời gian để đưa ra kết luận phù hợp.
Điều quan trọng không phải là nhìn thấy một vùng “sáng” rồi tự kết luận đó là di căn, mà là hiểu vùng sáng đó đang nói lên điều gì và vì sao bác sĩ cần đối chiếu nó với những thông tin khác.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về xạ hình – Xạ hình tuyến giáp là gì?
Tài liệu tham khảo
Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. SNMMI Practice Guideline for Bone Scintigraphy 4.0. 2024.
Van den Wyngaert T, Strobel K, Kampen WU, et al. The EANM practice guidelines for bone scintigraphy. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2016;43:1723-1738.
Even-Sapir E, Metser U, Flusser G, et al. Assessment of malignant skeletal disease: 18F-fluoride PET/CT compared with bone scintigraphy. Journal of Nuclear Medicine. 2004.
Cook GJR, Fogelman I. The role of nuclear medicine in the detection of skeletal metastases. Cancer Imaging. 2008.
Shen CT, Zhang Y, Liang X, et al. Diagnostic performance of whole-body SPECT/CT in bone metastasis detection using 99mTc-labelled diphosphate: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2020.
Yang HL, Liu T, Wang XM, Xu Y, Deng SM. Diagnosis of bone metastases: a meta-analysis comparing 18FDG PET, CT, MRI and bone scintigraphy. European Radiology. 2011.
Hamaoka T, Madewell JE, Podoloff DA, Hortobagyi GN, Ueno NT. Bone imaging in metastatic breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2004;22(14):2942-2953.
O’Sullivan GJ, Carty FL, Cronin CG. Imaging of bone metastasis: an update. World Journal of Radiology. 2015;7(8):202-211.