Hiểu về giải phẫu bệnh – Xâm nhập thần kinh là gì?
Khi đọc kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật hoặc sinh thiết ung thư, bác có thể gặp một dòng như “xâm nhập thần kinh”, “xâm lấn quanh thần kinh”, “perineural invasion” (PNI) hoặc viết tắt là PNI: present. Đây là một đặc điểm mà bác sĩ giải phẫu bệnh tìm kiếm trong mẫu mô ung thư, nhằm xem tế bào ung thư có xâm nhập vào hoặc phát triển dọc theo các cấu trúc thần kinh trong vùng khối u hay không.
Thuật ngữ này thường khiến người bệnh lo lắng vì có chữ “xâm nhập”. Tuy nhiên, xâm nhập thần kinh không có nghĩa là ung thư đã di căn lên não, cũng không đồng nghĩa với việc người bệnh chắc chắn sẽ bị đau hoặc liệt. Đây là một đặc điểm tại mô, được xác định chủ yếu bằng kính hiển vi, và ý nghĩa của nó phụ thuộc rất nhiều vào loại ung thư, vị trí khối u, mức độ xâm nhập và các yếu tố bệnh học khác.
Trong nhiều loại ung thư, PNI có thể liên quan đến nguy cơ tái phát tại chỗ hoặc lan rộng của bệnh. Vì vậy, đây là một thông tin có giá trị trong báo cáo giải phẫu bệnh. Tuy nhiên, bác sĩ không bao giờ nên đánh giá tiên lượng hoặc quyết định điều trị chỉ dựa trên một dòng “PNI dương tính”.
1. Xâm nhập thần kinh là gì?
Xâm nhập thần kinh, tiếng Anh là perineural invasion (PNI), là tình trạng tế bào ung thư được nhìn thấy xung quanh, trong hoặc dọc theo một dây thần kinh trong mô bệnh phẩm.
Thần kinh trong cơ thể không chỉ tồn tại ở não và tủy sống. Các nhánh thần kinh nhỏ phân bố ở hầu hết các cơ quan và mô, bao gồm da, đầu cổ, đường tiêu hóa, tuyến tụy, tuyến tiền liệt và nhiều vùng khác.
Một số tế bào ung thư có khả năng tương tác với các cấu trúc thần kinh và phát triển dọc theo những đường này. Khi bác sĩ giải phẫu bệnh quan sát thấy đặc điểm đó, báo cáo có thể ghi:
Perineural invasion: Present
hoặc:
PNI: Present
hay:
Perineural invasion identified.
Ngược lại:
Perineural invasion: Not identified
có nghĩa là không phát hiện được xâm nhập thần kinh trong mẫu mô được đánh giá.
Điều quan trọng là “not identified” không hoàn toàn đồng nghĩa với “chắc chắn không tồn tại ở bất kỳ vị trí nào trong cơ thể”. Nó có nghĩa là đặc điểm này không được phát hiện trong phần bệnh phẩm và các lát cắt được khảo sát.
2. Tế bào ung thư xâm nhập thần kinh như thế nào?
Cơ chế xâm nhập thần kinh khá phức tạp và vẫn tiếp tục được nghiên cứu.
Tế bào ung thư không đơn giản chỉ “chui vào dây thần kinh”. Chúng có thể tương tác với các tế bào và thành phần của vi môi trường quanh thần kinh, thay đổi khả năng bám dính, di chuyển và phát triển dọc theo cấu trúc thần kinh.
Một số tín hiệu hóa học và phân tử giữa tế bào ung thư, tế bào thần kinh, tế bào Schwann và các thành phần khác của mô có thể tạo điều kiện cho quá trình này.
Về mặt hình thái học, bác sĩ giải phẫu bệnh tìm kiếm hình ảnh tế bào ung thư bao quanh hoặc xâm nhập vào cấu trúc thần kinh, đặc biệt khi các tế bào u nằm trong những khoang hoặc lớp bao quanh dây thần kinh.
Do đó, PNI là một chẩn đoán dựa trên hình thái mô học, chứ không phải được xác định chỉ bằng xét nghiệm máu hay CT.
3. Xâm nhập thần kinh có giống di căn không?
Không.
Đây là điều bác cần phân biệt rất rõ.
Perineural invasion mô tả cách tế bào ung thư phát triển trong mối liên hệ với thần kinh tại vùng khối u.
Metastasis, hay di căn, là tình trạng tế bào ung thư hình thành tổn thương ung thư ở một vị trí khác ngoài khối u nguyên phát.
Ví dụ, một khối u vùng đầu cổ có thể có PNI dương tính nhưng chưa có di căn xa.
Ngược lại, một người có thể có di căn xa mà báo cáo bệnh phẩm ban đầu không phát hiện PNI.
Vì vậy:
PNI dương tính không có nghĩa là ung thư đã di căn.
Đặc biệt, PNI không đồng nghĩa với di căn não.
Nếu bác sĩ nghi ngờ ung thư đã lan đến não, cần dựa vào triệu chứng, thăm khám và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh phù hợp, thường là MRI não trong những bệnh cảnh thích hợp.
4. Xâm nhập thần kinh có nghĩa là thần kinh đã bị phá hủy không?
Không nhất thiết.
PNI có nghĩa là tế bào ung thư có mối liên hệ và xâm nhập vào cấu trúc thần kinh được quan sát trên mô bệnh học. Mức độ ảnh hưởng đến chức năng thần kinh có thể rất khác nhau.
Một số người bệnh có PNI nhưng không có bất kỳ triệu chứng thần kinh nào.
Ngược lại, nếu khối u nằm gần hoặc xâm nhập những dây thần kinh quan trọng, người bệnh có thể xuất hiện các triệu chứng liên quan đến thần kinh.
Ví dụ, trong một số ung thư vùng đầu cổ, PNI có thể liên quan đến đau theo đường thần kinh, tê bì hoặc rối loạn chức năng của một dây thần kinh nếu cấu trúc thần kinh liên quan bị ảnh hưởng đáng kể.
Tuy nhiên, không thể nhìn vào kết quả PNI để khẳng định rằng người bệnh chắc chắn sẽ có các triệu chứng này.
5. Những loại ung thư nào thường được quan tâm đến xâm nhập thần kinh?
PNI có thể gặp ở nhiều loại ung thư khác nhau, nhưng ý nghĩa lâm sàng đặc biệt được quan tâm ở một số nhóm u.
Trong ung thư vùng đầu cổ, PNI là một đặc điểm bệnh học quan trọng vì các dây thần kinh có thể tạo thành những đường lan rộng của tế bào ung thư dọc theo vùng giải phẫu.
PNI cũng có thể được ghi nhận trong ung thư tuyến tụy, ung thư đại trực tràng, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư da và một số loại ung thư khác.
Tuy nhiên, không nên lấy ý nghĩa của PNI trong một loại ung thư để áp dụng nguyên xi cho loại ung thư khác.
Cách PNI ảnh hưởng đến tiên lượng, staging hoặc quyết định điều trị phải được xem xét theo hướng dẫn và hệ thống phân loại của chính loại ung thư đó.
6. Vì sao PNI được đưa vào báo cáo giải phẫu bệnh?
Bởi vì PNI có thể cung cấp thông tin về khả năng xâm lấn và hành vi sinh học của khối u.
Trong nhiều loại ung thư, sự hiện diện của PNI có liên quan đến nguy cơ tái phát tại chỗ hoặc các kết quả điều trị kém thuận lợi hơn.
Đặc biệt, trong một số ung thư đầu cổ, PNI có thể là một yếu tố được sử dụng để đánh giá nguy cơ sau phẫu thuật và cân nhắc chiến lược điều trị bổ trợ.
CAP Cancer Protocols đưa PNI vào các yếu tố bệnh lý cần được báo cáo trong nhiều loại ung thư. Tuy nhiên, việc PNI có ảnh hưởng như thế nào đến phân loại và điều trị lại phụ thuộc vào từng bệnh cụ thể.
Vì vậy, bác có thể thấy báo cáo giải phẫu bệnh có một mục riêng:
Perineural invasion: Not identified
hoặc:
Perineural invasion: Present.
Đây không phải là một dòng phụ cho có, mà là thông tin bệnh học có thể có giá trị trong đánh giá nguy cơ.
7. Có PNI thì tiên lượng có xấu hơn không?
Trong nhiều loại ung thư, PNI có thể liên quan đến tiên lượng kém thuận lợi hơn, nhưng không thể dùng PNI đơn độc để dự đoán kết quả của một người bệnh.
Đây là điểm rất quan trọng.
Ví dụ, trong cùng một loại ung thư, một số nghiên cứu có thể cho thấy nhóm bệnh nhân có PNI có nguy cơ tái phát cao hơn nhóm không có PNI. Nhưng một cá nhân cụ thể còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác.
Bác sĩ có thể cần xem xét:
giai đoạn TNM;
kích thước khối u;
mức độ xâm lấn;
tình trạng hạch;
diện cắt;
độ biệt hóa và grade;
xâm nhập mạch máu và mạch bạch huyết;
đặc điểm phân tử;
và đáp ứng với điều trị.
Do đó, không nên hiểu:
PNI dương tính = tiên lượng xấu chắc chắn.
Cách hiểu chính xác hơn là:
PNI là một yếu tố có thể làm tăng nguy cơ và cần được bác sĩ xem xét trong bối cảnh toàn bộ bệnh cảnh.
8. PNI có làm ung thư chuyển sang giai đoạn cao hơn không?
Không phải lúc nào cũng vậy.
Giống như xâm nhập mạch máu và mạch bạch huyết, PNI không nên được hiểu đơn giản là một “cộng điểm” vào giai đoạn TNM.
Hệ thống staging được xây dựng riêng cho từng loại ung thư. Trong một số bệnh, những đặc điểm nhất định của PNI hoặc xâm lấn thần kinh có thể được đưa vào tiêu chí phân loại cụ thể. Trong những bệnh khác, PNI chủ yếu là một yếu tố bệnh học hoặc tiên lượng.
Vì vậy, nếu báo cáo ghi:
Perineural invasion: Present
bác không thể tự kết luận:
“Vậy là tôi đã sang giai đoạn III hoặc IV.”
Muốn biết giai đoạn, cần xem T, N, M và hệ thống staging áp dụng cho chính loại ung thư đó.
9. PNI có ảnh hưởng đến điều trị không?
Có thể có.
Trong một số loại ung thư, đặc biệt là một số ung thư đầu cổ, PNI có thể được xem là một yếu tố nguy cơ quan trọng sau phẫu thuật.
Nếu PNI hiện diện, bác sĩ có thể cân nhắc nhiều yếu tố khác để quyết định có cần điều trị bổ trợ hay không, chẳng hạn xạ trị sau phẫu thuật trong những bệnh cảnh phù hợp.
Tuy nhiên, không nên hiểu rằng:
“Có PNI thì chắc chắn phải xạ trị.”
Quyết định điều trị phụ thuộc vào toàn bộ bệnh cảnh.
Ví dụ, bác sĩ có thể xem xét đồng thời diện cắt, số lượng và tình trạng hạch, mức độ xâm lấn, kích thước khối u, LVI, grade, loại mô học và những yếu tố nguy cơ khác.
Trong ung thư tuyến tụy hoặc các ung thư khác, ý nghĩa của PNI lại được đánh giá trong bối cảnh hoàn toàn khác.
10. PNI có giống xâm nhập mạch máu và mạch bạch huyết không?
Không.
Đây là hai đặc điểm bệnh học khác nhau.
Lymphovascular invasion (LVI) là khi tế bào ung thư được phát hiện trong mạch bạch huyết hoặc mạch máu.
Perineural invasion (PNI) là khi tế bào ung thư xâm nhập hoặc phát triển dọc theo cấu trúc thần kinh.
Cả hai đều cho thấy khối u có khả năng tương tác và lan rộng vào những cấu trúc của cơ thể, nhưng chúng đại diện cho những con đường xâm lấn khác nhau.
Một khối u có thể:
chỉ có LVI;
chỉ có PNI;
có cả LVI và PNI;
hoặc không phát hiện cả hai.
Mỗi tình huống sẽ được bác sĩ đánh giá trong bối cảnh loại ung thư cụ thể.
11. Nếu PNI âm tính thì có phải ung thư chắc chắn không tái phát?
Không.
Nếu báo cáo ghi:
“Perineural invasion: Not identified”
thì điều đó có nghĩa là bác sĩ giải phẫu bệnh không phát hiện PNI trong mẫu bệnh phẩm được khảo sát.
Đây có thể là một thông tin thuận lợi trong nhiều loại ung thư, nhưng không thể được hiểu là nguy cơ tái phát bằng không.
Ung thư có thể tái phát dựa trên nhiều yếu tố khác.
Ví dụ, người bệnh vẫn có thể có nguy cơ cao nếu khối u lớn, xâm lấn sâu, có hạch di căn, diện cắt không đạt yêu cầu hoặc có những đặc điểm sinh học bất lợi khác.
Do đó, PNI âm tính chỉ là một phần của đánh giá nguy cơ.
12. Nếu PNI dương tính nhưng không có triệu chứng đau thì có bất thường không?
Không.
PNI được xác định bằng mô bệnh học, trong khi triệu chứng phụ thuộc vào vị trí và mức độ ảnh hưởng của tế bào u đối với thần kinh.
Không phải cứ có tế bào ung thư quanh thần kinh là người bệnh sẽ cảm thấy đau.
Đặc biệt, những dây thần kinh nhỏ có thể bị ảnh hưởng mà không tạo ra triệu chứng rõ ràng.
Ngược lại, nếu khối u xâm nhập hoặc chèn ép một dây thần kinh lớn, người bệnh có thể xuất hiện các triệu chứng tương ứng.
Vì vậy, có hoặc không có đau không thể thay thế cho kết quả giải phẫu bệnh về PNI.
13. PNI có thể phát hiện trên CT hoặc MRI không?
PNI chủ yếu được xác định bằng giải phẫu bệnh, nhưng CT và MRI có thể cung cấp những dấu hiệu gợi ý sự lan tràn theo thần kinh trong một số trường hợp.
Điều này đặc biệt quan trọng ở các khối u vùng đầu cổ.
Trên MRI, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có thể tìm kiếm những dấu hiệu như dây thần kinh dày lên bất thường, tăng bắt thuốc đối quang từ, thay đổi tín hiệu hoặc sự lan rộng của tổn thương dọc theo đường đi của thần kinh.
Những dấu hiệu này có thể giúp đánh giá perineural tumor spread, tức sự lan tràn của khối u dọc theo thần kinh.
Đây là một khái niệm có liên quan nhưng không hoàn toàn giống với việc bác sĩ giải phẫu bệnh phát hiện perineural invasion trên một mẫu mô.
Vì vậy, trong một số trường hợp, giải phẫu bệnh và MRI bổ sung thông tin cho nhau.
14. PNI có thể bị bỏ sót trên mẫu sinh thiết không?
Có thể.
Một mẫu sinh thiết thường chỉ lấy một phần nhỏ của khối u. Nếu vùng có PNI không nằm trong phần mô được lấy hoặc không xuất hiện trong các lát cắt được khảo sát, bác sĩ có thể không phát hiện được PNI.
Điều này không có nghĩa là kết quả giải phẫu bệnh sai. Nó phản ánh giới hạn tự nhiên của việc đánh giá một mẫu mô nhỏ.
Đối với bệnh phẩm phẫu thuật lớn, lượng mô được khảo sát nhiều hơn nên bác sĩ có nhiều cơ hội đánh giá các đặc điểm xâm lấn hơn.
Đây cũng là một trong những lý do cần phân biệt giữa:
“PNI not identified”
và:
“PNI absent throughout the entire tumor.”
Trong thực hành bệnh học, cách ghi “not identified” thường có ý nghĩa thận trọng hơn.
15. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử một bệnh nhân được phẫu thuật ung thư vùng đầu cổ. Báo cáo ghi:
Squamous cell carcinoma, moderately differentiated.
Sau đó:
Perineural invasion: Present.
và:
Lymphovascular invasion: Not identified.
Các hạch được lấy trong phẫu thuật chưa phát hiện di căn.
Có thể thấy trong cùng một báo cáo có nhiều thông tin khác nhau.
Moderately differentiated mô tả mức độ biệt hóa của tế bào.
PNI present cho biết có xâm nhập thần kinh.
LVI not identified cho biết không phát hiện xâm nhập mạch máu hoặc mạch bạch huyết trong mẫu được đánh giá.
Hạch âm tính là một thông tin khác về tình trạng hạch.
Không thể gộp tất cả thành một kết luận đơn giản rằng “bệnh nặng” hoặc “đã di căn”.
Bác sĩ điều trị sẽ kết hợp toàn bộ các dữ liệu này với kích thước và mức độ xâm lấn của khối u, diện cắt và các yếu tố khác để xác định giai đoạn và nguy cơ, từ đó cân nhắc điều trị tiếp theo.
16. Người bệnh nên hỏi bác sĩ gì khi thấy “PNI: Present”?
Nếu trên kết quả giải phẫu bệnh ghi PNI: Present, bác có thể hỏi bác sĩ:
PNI trong trường hợp của tôi có ý nghĩa tiên lượng như thế nào?
Khối u đã xâm nhập thần kinh ở mức độ nào?
Có liên quan đến một dây thần kinh quan trọng nào không?
Tình trạng PNI có ảnh hưởng đến giai đoạn bệnh của tôi không?
Ngoài PNI, tôi còn những yếu tố nguy cơ bệnh học nào khác?
PNI có ảnh hưởng đến việc có cần điều trị bổ trợ hay không?
Nếu là ung thư vùng đầu cổ và bác sĩ nghi ngờ có sự lan tràn theo thần kinh, có thể cần trao đổi thêm về vai trò của MRI hoặc các phương pháp hình ảnh phù hợp.
Kết luận
Xâm nhập thần kinh, hay perineural invasion (PNI), là tình trạng tế bào ung thư được phát hiện xung quanh hoặc trong cấu trúc thần kinh và có xu hướng phát triển dọc theo thần kinh trên mẫu bệnh phẩm. Đây là một đặc điểm giải phẫu bệnh có thể gặp ở nhiều loại ung thư và đặc biệt được quan tâm trong một số ung thư vùng đầu cổ, tuyến tụy, da, tuyến tiền liệt và các loại ung thư khác.
PNI có thể liên quan đến nguy cơ tái phát hoặc diễn biến không thuận lợi hơn trong một số bệnh, nhưng PNI dương tính không đồng nghĩa với di căn, không đồng nghĩa với di căn não và cũng không tự động có nghĩa bệnh đã ở giai đoạn muộn. Ngược lại, PNI âm tính cũng không có nghĩa ung thư chắc chắn không tái phát.
Ý nghĩa của PNI phải được đánh giá cùng với loại mô học, độ biệt hóa, grade, kích thước và mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng hạch, xâm nhập mạch máu và mạch bạch huyết, diện cắt, giai đoạn TNM, đặc điểm phân tử và toàn bộ bệnh cảnh của người bệnh.
Đối với một số khối u, đặc biệt ở vùng đầu cổ, MRI còn có thể giúp phát hiện sự lan tràn của khối u dọc theo đường đi của thần kinh, qua đó bổ sung thông tin mà giải phẫu bệnh không thể cung cấp từ một mẫu mô đơn lẻ.
Điều quan trọng không phải là nhìn thấy chữ “PNI: Present” rồi tự kết luận rằng ung thư đã lan rộng, mà là hiểu rằng bác sĩ giải phẫu bệnh đã phát hiện một kiểu xâm lấn đặc biệt của tế bào ung thư. Ý nghĩa thực sự của phát hiện này cần được đặt vào toàn bộ bức tranh của bệnh để bác sĩ đánh giá nguy cơ và lựa chọn hướng điều trị phù hợp.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về giải phẫu bệnh – Diện cắt âm tính và dương tính nghĩa là gì?
Tài liệu tham khảo
College of American Pathologists. Cancer Protocols and Guidelines for Reporting Cancer Pathology. CAP Cancer Protocols.
College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Resection Specimens from Patients with Carcinomas of the Lip and Oral Cavity. CAP Cancer Protocols.
College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Resection Specimens from Patients with Carcinomas of the Major Salivary Glands. CAP Cancer Protocols.
Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8th Edition. New York: Springer; 2017.
WHO Classification of Tumours Editorial Board. Head and Neck Tumours. 5th Edition. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2022.
Liebig C, Ayala G, Wilks JA, Berger DH, Albo D. Perineural invasion in cancer: a review of the literature. Cancer. 2009;115(15):3379-3391.
National Cancer Institute. NCI Dictionary of Cancer Terms: Perineural Invasion. Bethesda, MD: National Cancer Institute.