Hiểu về CT – Xẹp phổi trên CT nói lên điều gì?

Khi đọc kết quả CT ngực, bác có thể gặp những cụm từ như “xẹp phổi”, “xẹp phân thùy”, “xẹp thùy phổi”, “xẹp phổi dạng dải” hoặc thuật ngữ tiếng Anh atelectasis. Với người bệnh ung thư, cụm từ này đôi khi gây lo lắng vì dễ liên tưởng đến việc khối u đã phát triển hoặc phổi bị tổn thương nặng.

Tuy nhiên, xẹp phổi trên CT trước hết là một dấu hiệu hình ảnh, không phải một chẩn đoán ung thư. Xẹp phổi có nghĩa là một phần nhu mô phổi bị mất thể tích do các phế nang không còn được thông khí và giãn nở bình thường. Nguyên nhân có thể rất đơn giản, chẳng hạn xẹp phổi nhẹ do nằm lâu hoặc thở nông, nhưng cũng có thể liên quan đến nút nhầy, tắc phế quản, tràn dịch màng phổi, chèn ép từ bên ngoài hoặc khối u. (RSNA Publications Online)

Vì vậy, khi thấy chữ “xẹp phổi” trên CT, điều quan trọng không phải là kết luận ngay “có ung thư” hay “ung thư tiến triển”, mà là tìm hiểu xẹp ở đâu, mức độ bao nhiêu, có mất thể tích rõ không, nguyên nhân có thể là gì và có thay đổi so với phim trước hay không.

1. Xẹp phổi trên CT là gì?

Atelectasis là thuật ngữ dùng để mô tả tình trạng một phần hoặc toàn bộ nhu mô phổi bị xẹp, đi kèm với giảm thể tích của vùng phổi đó.

Có thể hình dung phổi giống như một tập hợp rất nhiều túi khí nhỏ. Khi các túi khí này không được thông khí đầy đủ hoặc bị mất khả năng giãn nở, chúng xẹp xuống. Vùng phổi bị xẹp vì vậy có thể trở nên đậm độ cao hơn trên CT và nhỏ lại so với bình thường.

Theo thuật ngữ chuẩn hóa của Fleischner Society, xẹp phổi có thể được mô tả theo phạm vi như lobar atelectasis khi toàn bộ một thùy bị xẹp, segmental atelectasis khi liên quan một phân thùy và subsegmental atelectasis khi chỉ liên quan vùng nhỏ hơn. Ngoài ra còn có linear atelectasis và rounded atelectasis, là những dạng hình thái riêng biệt. (RSNA Publications Online)

Điểm quan trọng là xẹp phổi mô tả tình trạng của nhu mô tại thời điểm chụp, chứ không tự cho biết nguyên nhân gây xẹp.

2. Xẹp phổi phản ánh điều gì?

Khi bác sĩ nhìn thấy xẹp phổi trên CT, thông tin quan trọng nhất là vùng phổi đó đang bị giảm thông khí và mất thể tích.

CT còn giúp bác sĩ tìm nguyên nhân thông qua những dấu hiệu đi kèm. Chẳng hạn, nếu thấy phế quản bị tắc, bác sĩ sẽ nghĩ đến nguyên nhân trong lòng đường thở. Nếu có một khối nằm gần phế quản và gây hẹp hoặc tắc phế quản, cần xem xét khả năng xẹp phổi do khối chèn ép hoặc xâm lấn.

Nếu xẹp nằm sát một vùng tràn dịch màng phổi lớn, nguyên nhân có thể liên quan đến chèn ép từ bên ngoài.

Nếu chỉ có một vài dải xẹp nhỏ ở vùng đáy phổi mà không có khối u hay bất thường đường thở đi kèm, mức độ đáng lo có thể hoàn toàn khác.

Do đó, bác sĩ thường không đọc riêng từ “atelectasis”, mà xem nó cùng toàn bộ cấu trúc phổi, phế quản, màng phổi và trung thất.

3. Vì sao phổi có thể bị xẹp?

Có nhiều cơ chế.

Một cơ chế quan trọng là tắc nghẽn đường thở. Khi phế quản bị tắc, không khí không thể tiếp tục đi vào vùng phổi phía sau chỗ tắc. Lượng khí trong các phế nang dần được hấp thu vào máu, khiến vùng phổi đó xẹp xuống. Đây được gọi là obstructive hoặc resorptive atelectasis.

Một nguyên nhân khác là chèn ép từ bên ngoài. Ví dụ, tràn dịch màng phổi nhiều, khối u hoặc một cấu trúc khác có thể ép vào nhu mô phổi khiến phổi không thể giãn nở đầy đủ.

Ngoài ra, xẹp phổi có thể liên quan đến giảm thông khí, đặc biệt sau phẫu thuật, khi người bệnh đau nên thở nông, nằm lâu hoặc không hít sâu được.

Xẹp phổi cũng có thể liên quan đến sẹo và xơ hóa kéo co nhu mô, trong đó mô phổi bị co kéo và mất thể tích.

Như vậy, cùng là “xẹp phổi” nhưng cơ chế hình thành có thể hoàn toàn khác nhau.

4. Xẹp phổi có phải là ung thư không?

Không.

Đây là điều bác cần nhớ đầu tiên.

Xẹp phổi có thể gặp ở người hoàn toàn không mắc ung thư. Những dải xẹp nhỏ ở vùng đáy phổi, đặc biệt khi chụp CT trong tư thế nằm, có thể liên quan đến giảm thông khí ở vùng phổi phụ thuộc.

Xẹp phổi cũng có thể xuất hiện sau phẫu thuật, trong bệnh lý hô hấp, khi có nút nhầy hoặc khi phổi bị chèn ép bởi dịch màng phổi.

Tuy nhiên, ung thư cũng có thể gây xẹp phổi, đặc biệt khi khối u nằm ở phế quản hoặc vùng trung tâm và làm tắc đường thở. Fleischner Society minh họa rõ trường hợp xẹp thùy phổi do khối u trung tâm gây tắc phế quản trên CT. (RSNA Publications Online)

Vì vậy, câu đúng không phải là:

“Xẹp phổi = ung thư.”

Mà là:

“Xẹp phổi có nhiều nguyên nhân, trong đó ung thư là một nguyên nhân cần được xem xét trong những bối cảnh phù hợp.”

5. Xẹp phổi do khối u hình thành như thế nào?

Đây là tình huống đặc biệt quan trọng trong ung thư phổi.

Một khối u có thể phát triển trong lòng phế quản hoặc chèn ép phế quản từ bên ngoài. Khi lòng phế quản bị hẹp hoặc tắc, không khí không thể lưu thông bình thường xuống vùng phổi phía sau.

Phần phổi phía sau chỗ tắc dần mất khí và xẹp xuống.

Trên CT, bác sĩ có thể thấy:

khối u hoặc vùng mô bất thường ở vị trí gần phế quản;

phế quản bị hẹp hoặc tắc;

vùng phổi phía sau bị xẹp;

và các dấu hiệu mất thể tích tương ứng.

Trong trường hợp này, xẹp phổi có thể là một dấu hiệu gián tiếp giúp bác sĩ phát hiện hoặc đánh giá mức độ ảnh hưởng của một tổn thương đường thở.

Tuy nhiên, nếu chỉ nhìn thấy xẹp phổi mà không thấy nguyên nhân gây tắc thì cũng không thể tự kết luận là có khối u.

6. Vì sao CT quan trọng trong đánh giá xẹp phổi?

X-quang ngực có thể phát hiện nhiều trường hợp xẹp phổi, đặc biệt khi vùng xẹp đủ lớn. Tuy nhiên, CT cung cấp nhiều thông tin giải phẫu hơn.

CT có thể giúp bác sĩ đánh giá:

vùng phổi nào bị xẹp;

xẹp một phần hay toàn bộ thùy;

mức độ mất thể tích;

phế quản dẫn đến vùng xẹp có thông hay không;

có khối u hoặc tổn thương gây tắc hay không;

có tràn dịch màng phổi hay không;

có hạch hoặc tổn thương khác đi kèm hay không.

Fleischner Society đặc biệt nhấn mạnh các dấu hiệu hình thái và phân loại xẹp phổi trên CT, đồng thời minh họa những trường hợp xẹp thùy do khối u trung tâm. (RSNA Publications Online)

Vì vậy, trong người bệnh ung thư, CT có thể giúp trả lời một câu hỏi quan trọng hơn nhiều so với việc đơn giản xác định “có xẹp phổi hay không”:

“Vì sao vùng phổi này bị xẹp?”

7. Xẹp phổi có thể do nút nhầy không?

Có.

Nút nhầy trong phế quản có thể làm tắc đường thở và gây xẹp vùng phổi phía sau.

Tình trạng này có thể gặp ở người mắc các bệnh hô hấp mạn tính, người giảm khả năng ho khạc, người nằm lâu hoặc sau phẫu thuật.

Ở người bệnh ung thư, nút nhầy cũng có thể gây xẹp phổi, đặc biệt khi người bệnh yếu, ho khạc kém hoặc có bất thường đường thở.

Đây là một ví dụ cho thấy xẹp phổi không nhất thiết do khối u.

Nếu CT cho thấy xẹp phổi nhưng không thấy khối u rõ ràng, bác sĩ sẽ cân nhắc cả những nguyên nhân như nút nhầy, hẹp phế quản, viêm hoặc những bất thường khác của đường thở.

8. Xẹp phổi do tràn dịch màng phổi là gì?

Tràn dịch màng phổi là tình trạng dịch tích tụ trong khoang màng phổi, tức khoảng không nằm bên ngoài nhu mô phổi.

Khi lượng dịch đủ lớn, nó có thể ép vào nhu mô phổi và khiến phần phổi đó không giãn nở đầy đủ. Đây là compressive atelectasis, hay xẹp phổi do chèn ép.

Trong báo cáo CT, bác có thể thấy đồng thời:

tràn dịch màng phổi và xẹp phổi thụ động.

Tình trạng này khá thường gặp ở người bệnh ung thư có tràn dịch màng phổi.

Điều quan trọng là phải phân biệt xẹp phổi do dịch chèn ép với xẹp phổi do tắc phế quản vì hai cơ chế có ý nghĩa lâm sàng khác nhau.

9. “Xẹp phổi dạng dải” có đáng lo không?

Không phải lúc nào cũng đáng lo.

Linear atelectasis, trước đây có thể được gọi bằng những thuật ngữ như “plate-like” hoặc “band-like atelectasis”, là dạng xẹp phổi có hình thái tuyến tính hoặc dạng dải. Fleischner Society hiện sử dụng thuật ngữ linear atelectasis để mô tả hình thái này. (RSNA Publications Online)

Những dải xẹp nhỏ có thể xuất hiện ở vùng phổi phụ thuộc, đặc biệt ở vùng đáy phổi, và đôi khi chỉ phản ánh tình trạng thông khí chưa tối ưu tại thời điểm chụp.

Nếu báo cáo ghi:

“Dải xẹp dưới màng phổi”

hoặc:

“Xẹp phổi dạng dải vùng đáy phổi”

thì không nên tự hiểu rằng đó là dấu hiệu của ung thư.

Bác sĩ sẽ xem nó có đi kèm khối, nốt, hạch, bất thường phế quản hoặc các dấu hiệu khác hay không.

10. Xẹp phổi tròn là gì?

Một dạng đặc biệt là rounded atelectasis, hay xẹp phổi tròn.

Đây là một vùng phổi bị xẹp có hình dạng tương đối tròn, thường nằm sát màng phổi và có thể trông giống một khối u trên hình ảnh.

Fleischner Society mô tả xẹp phổi tròn thường liên quan đến tình trạng màng phổi bị co kéo, dày và xơ hóa. Nó có thể gặp trong bối cảnh tràn dịch màng phổi mạn tính, bệnh lý màng phổi liên quan asbestos, suy tim hoặc suy thận mạn, và cả bệnh lý ác tính vùng lồng ngực. Một dấu hiệu hình ảnh kinh điển là comet-tail sign, khi các mạch máu và phế quản bị kéo hội tụ về vùng xẹp. Xẹp phổi tròn thường gặp ở vùng phía sau của các thùy dưới. (RSNA Publications Online)

Đây là một ví dụ rất điển hình cho nguyên tắc:

Hình ảnh giống khối u không đồng nghĩa chắc chắn là khối u.

11. Xẹp phổi và đông đặc có giống nhau không?

Không hoàn toàn.

Hai thuật ngữ này đôi khi xuất hiện cùng nhau nhưng mô tả hai hiện tượng khác nhau.

Trong đông đặc, các phế nang bị lấp đầy bởi chất khác thay thế không khí, chẳng hạn dịch viêm, mủ, máu hoặc tế bào.

Trong xẹp phổi, vấn đề chính là mất thể tích do các phế nang bị xẹp và vùng phổi co lại.

Trên CT, bác sĩ sẽ tìm các dấu hiệu mất thể tích để nhận diện xẹp phổi. Đây là điểm rất quan trọng để phân biệt với một vùng đông đặc đơn thuần.

Tuy nhiên, hai hiện tượng có thể xuất hiện đồng thời. Chẳng hạn, một bệnh nhân có viêm phổi nặng có thể vừa có đông đặc vừa có xẹp phổi.

12. Xẹp phổi có thể làm phổi “trắng” trên CT không?

Có thể.

Vùng phổi bị xẹp thường có đậm độ cao hơn nhu mô phổi thông khí bình thường. Nếu xẹp nhiều, vùng đó có thể trông khá trắng trên CT.

Nhưng việc một vùng phổi “trắng” không tự động có nghĩa là xẹp phổi. Đông đặc, xuất huyết, phù phổi và nhiều bệnh lý khác cũng có thể làm tăng đậm độ nhu mô.

Đó là lý do bác sĩ không chỉ nhìn vào “màu trắng” của phổi mà còn đánh giá thể tích, vị trí, cấu trúc mạch máu, phế quản, khe liên thùy và sự di lệch của các cấu trúc giải phẫu.

13. Xẹp phổi có làm lệch cấu trúc trong lồng ngực không?

Khi xẹp phổi đáng kể, mất thể tích có thể làm các cấu trúc lân cận dịch chuyển.

Ví dụ, khe liên thùy có thể bị di lệch về phía vùng xẹp, các mạch máu và phế quản có thể hội tụ hoặc bị kéo về vùng tổn thương. Một số cấu trúc trung thất cũng có thể bị kéo về phía bên xẹp trong những trường hợp xẹp phổi lớn.

Những dấu hiệu này giúp bác sĩ phân biệt xẹp phổi với những tình trạng chỉ gây tăng đậm độ mà không làm mất thể tích.

Đây là một trong những lý do CT rất hữu ích khi cần tìm hiểu cơ chế của một vùng phổi tăng đậm độ.

14. Xẹp phổi ở người bệnh ung thư có phải là bệnh tiến triển?

Không nhất thiết.

Ở người bệnh ung thư, xẹp phổi có thể liên quan đến nhiều nguyên nhân.

Nếu một khối u phát triển gây tắc phế quản, xẹp phổi có thể là dấu hiệu cho thấy khối u đang ảnh hưởng đến đường thở.

Nhưng nếu người bệnh có tràn dịch màng phổi lớn, xẹp có thể chỉ là hậu quả của chèn ép từ dịch.

Nếu người bệnh vừa trải qua phẫu thuật hoặc đang nằm lâu, xẹp phổi có thể liên quan đến giảm thông khí.

Nếu người bệnh đang điều trị và xuất hiện xẹp phổi mới, bác sĩ cũng phải xem xét nút nhầy, nhiễm trùng, thay đổi sau điều trị hoặc các nguyên nhân khác.

Do đó:

“Có xẹp phổi” không đồng nghĩa “ung thư tiến triển”.

Muốn đánh giá bệnh có tiến triển hay không, bác sĩ phải xem xét toàn bộ các tổn thương, so sánh với phim trước và áp dụng tiêu chí đánh giá đáp ứng phù hợp với tình huống lâm sàng. RECIST 1.1 là một trong những hệ thống được sử dụng để đánh giá đáp ứng ở các khối u đặc, nhưng không phải mọi thay đổi hình ảnh của phổi đều có thể được diễn giải đơn giản bằng kích thước một tổn thương.

15. Xẹp phổi có thể hồi phục không?

Có, trong nhiều trường hợp.

Khả năng hồi phục phụ thuộc vào nguyên nhân.

Nếu nguyên nhân là giảm thông khí, nút nhầy hoặc chèn ép có thể giải quyết được, vùng phổi xẹp có thể tái nở một phần hoặc hoàn toàn sau khi nguyên nhân được xử lý.

Ngược lại, nếu xẹp kéo dài do tắc nghẽn dai dẳng, xơ hóa hoặc tổn thương cấu trúc lâu ngày, khả năng hồi phục có thể hạn chế hơn.

Vì vậy, việc thấy xẹp phổi trên một phim CT không cho biết chắc chắn vùng phổi đó sẽ tồn tại vĩnh viễn.

Một trong những thông tin quan trọng là so sánh với các phim trước và sau đó.

16. Có phải xẹp phổi nào cũng cần điều trị?

Không.

Bản thân hình ảnh xẹp phổi không phải lúc nào cũng là vấn đề cần điều trị riêng biệt. Cách xử trí phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ ảnh hưởng.

Một dải xẹp nhỏ, không gây triệu chứng và không liên quan đến một nguyên nhân đáng lo có thể chỉ cần được theo dõi trong bối cảnh phù hợp.

Ngược lại, nếu xẹp phổi do tắc nghẽn phế quản, bác sĩ cần tìm nguyên nhân gây tắc. Nếu do tràn dịch màng phổi, cần đánh giá nguyên nhân và mức độ của dịch. Nếu liên quan đến khối u, việc đánh giá khối u và đường thở sẽ trở thành vấn đề quan trọng.

Vì vậy, không nên nhìn hình ảnh xẹp phổi rồi tự quyết định cần hay không cần điều trị.

17. Khi nào xẹp phổi khiến bác sĩ phải tìm nguyên nhân kỹ hơn?

Một vùng xẹp phổi cần được đánh giá kỹ hơn khi có những đặc điểm như xẹp một thùy hoặc một vùng lớn, xẹp mới xuất hiện, xẹp tái diễn, xẹp kéo dài không rõ nguyên nhân hoặc xẹp đi kèm bất thường đường thở.

Đặc biệt ở người lớn, nếu một thùy phổi bị xẹp mà không giải thích được nguyên nhân, bác sĩ thường phải xem xét khả năng tắc nghẽn phế quản, trong đó có thể có khối u, hẹp đường thở hoặc nút nhầy.

Nếu có tiền sử ung thư phổi, hút thuốc lá lâu năm hoặc các triệu chứng hô hấp mới xuất hiện, việc đánh giá nguyên nhân càng quan trọng.

ACR nhấn mạnh rằng lựa chọn và mức độ phù hợp của các phương tiện hình ảnh phải dựa trên tình trạng lâm sàng cụ thể của người bệnh, chứ không có một phương pháp duy nhất phù hợp cho mọi trường hợp. (Hội Đồng X quang Mỹ)

Có thể kết luận ung thư chỉ dựa vào hình ảnh xẹp phổi trên CT không?

Không thể.

Xẹp phổi là một dấu hiệu hình ảnh về tình trạng mất thể tích của nhu mô phổi, không phải chẩn đoán ung thư.

Xẹp có thể liên quan đến giảm thông khí, nút nhầy, tắc phế quản, tràn dịch màng phổi, chèn ép từ bên ngoài, xơ hóa kéo co hoặc khối u. Fleischner Society hiện phân loại nhiều dạng xẹp phổi, trong đó có xẹp thùy, phân thùy, dưới phân thùy, dạng dải và xẹp phổi tròn. (RSNA Publications Online)

Ở người bệnh ung thư, điều quan trọng nhất là xác định xẹp phổi có liên quan đến khối u hay không. Muốn trả lời câu hỏi đó, bác sĩ cần nhìn cả đường thở, khối u, hạch, màng phổi, các tổn thương phổi khác và diễn biến trên những lần chụp trước.

Một ví dụ để dễ hình dung

Giả sử một bác có tiền sử ung thư phổi. CT lần này ghi:

“Xẹp phân thùy dưới phổi phải.”

Nếu chỉ đọc đúng một dòng này, chưa thể biết nguyên nhân.

Bác sĩ xem thêm hình ảnh và thấy có một lượng dịch màng phổi, nhưng không thấy khối bất thường gây tắc phế quản. Trong trường hợp đó, xẹp có thể liên quan đến chèn ép do dịch.

Một trường hợp khác, CT cho thấy xẹp toàn bộ thùy dưới, đồng thời có một tổn thương ở phế quản gần đó làm hẹp lòng phế quản. Khi đó, bác sĩ sẽ quan tâm nhiều hơn đến khả năng xẹp do tắc nghẽn, trong đó cần tìm nguyên nhân của chỗ tắc.

Một trường hợp khác nữa chỉ ghi nhận một vài dải xẹp mỏng ở đáy phổi, không có khối u, không có hạch bất thường và không có thay đổi đáng kể so với phim cũ. Trong bối cảnh này, ý nghĩa có thể hoàn toàn khác và thường không nên khiến người bệnh nghĩ ngay đến ung thư.

Ba người đều có từ “xẹp phổi” trong báo cáo CT, nhưng nguyên nhân và ý nghĩa có thể khác nhau rất xa.

Đó chính là lý do không nên tự chẩn đoán từ một thuật ngữ riêng lẻ trong báo cáo CT.

Khi nào bác nên trao đổi với bác sĩ?

Bác nên hỏi bác sĩ điều trị khi CT phát hiện xẹp phổi mới xuất hiện, xẹp một thùy hoặc vùng phổi lớn, xẹp kéo dài hoặc tái diễn, đặc biệt nếu chưa xác định được nguyên nhân.

Ở người bệnh ung thư, bác có thể hỏi cụ thể:

“Vùng xẹp này có phải do khối u gây tắc phế quản không?”

“Có thấy chỗ tắc hoặc hẹp phế quản trên CT không?”

“Xẹp phổi có liên quan đến tràn dịch màng phổi không?”

“So với phim trước, vùng xẹp này mới xuất hiện hay đã có từ trước?”

Nếu xẹp phổi đi kèm khó thở tăng, đau ngực, ho kéo dài, sốt, ho ra máu hoặc tình trạng hô hấp xấu đi, bác nên thông báo cho bác sĩ điều trị để được đánh giá trong bối cảnh cụ thể.

Điều bác cần nhớ

Xẹp phổi trên CT không đồng nghĩa với ung thư.

Đó là hình ảnh cho thấy một phần nhu mô phổi bị mất thể tích và giảm thông khí. Nguyên nhân có thể là những tình trạng tương đối đơn giản như giảm thông khí hoặc nút nhầy, nhưng cũng có thể liên quan đến tắc phế quản, tràn dịch màng phổi, xơ hóa hoặc khối u. (RSNA Publications Online)

Ở người bệnh ung thư, điều quan trọng nhất là tìm nguyên nhân gây xẹp, đặc biệt khi xẹp một thùy hoặc một vùng lớn, mới xuất hiện hoặc kéo dài không rõ nguyên nhân.

Một vùng xẹp phổi do khối u gây tắc phế quản có ý nghĩa rất khác với một vài dải xẹp nhỏ ở đáy phổi hoặc xẹp phổi do tràn dịch màng phổi.

Điều quan trọng không phải là nhớ rằng “xẹp phổi nghĩa là gì”, mà là hiểu vì sao vùng phổi đó bị xẹp và bác sĩ đang sử dụng hình ảnh CT để tìm nguyên nhân nào.

Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về CT – Tràn dịch màng phổi trên CT nói lên điều gì?

Tài liệu tham khảo

1. Bankier AA, MacMahon H, Colby T, Gevenois PA, Goo JM, Leung ANC, Lynch DA, Schaefer-Prokop C, Tomiyama N, Travis WD, Verschakelen JA, White CS, Naidich DP. Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging. Radiology. 2024;310(2):e232558. doi:10.1148/radiol.232558.

2. Woodring JH, Reed JC. Types and Mechanisms of Pulmonary Atelectasis. Journal of Thoracic Imaging. 1996;11(2):92-108.

3. Grott K, Chauhan S, Dunlap JD, et al. Atelectasis. StatPearls. StatPearls Publishing; updated 2024.

4. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®. American College of Radiology.

5. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al. New Response Evaluation Criteria in Solid Tumours: Revised RECIST Guideline (Version 1.1). European Journal of Cancer. 2009;45(2):228-247. doi:10.1016/j.ejca.2008.10.026.

6. Detterbeck FC, Boffa DJ, Kim AW, Tanoue LT. The Eighth Edition Lung Cancer Stage Classification. Chest. 2017;151(1):193-203. doi:10.1016/j.chest.2016.10.010.

7. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Small Cell Lung Cancer. National Comprehensive Cancer Network.

8. Travis WD, Brambilla E, Nicholson AG, et al. The 2015 World Health Organization Classification of Lung Tumors: Impact of Genetic, Clinical and Radiologic Advances Since the 2004 Classification. Journal of Thoracic Oncology. 2015;10(9):1243-1260. doi:10.1097/JTO.0000000000000630.