Hiểu về xét nghiệm gen trong ung thư – Xét nghiệm gen được thực hiện trên mẫu bệnh phẩm nào?
Khi được bác sĩ chỉ định xét nghiệm gen, nhiều người bệnh thường nghĩ đơn giản rằng chỉ cần lấy một ít máu là có thể biết “ung thư có đột biến gì”. Thực tế, xét nghiệm gen trong ung thư có thể được thực hiện trên nhiều loại mẫu bệnh phẩm khác nhau, và việc lựa chọn mẫu nào phụ thuộc vào câu hỏi mà bác sĩ cần trả lời.
Có trường hợp cần lấy mô khối u để tìm những thay đổi phân tử của tế bào ung thư. Có trường hợp có thể sử dụng máu để tìm DNA do khối u giải phóng vào tuần hoàn, còn gọi là sinh thiết lỏng. Trong khi đó, nếu mục tiêu là tìm đột biến di truyền có từ khi sinh ra, mẫu máu hoặc nước bọt lại được sử dụng theo một cách hoàn toàn khác.
Vì vậy, khi nghe “xét nghiệm gen”, điều quan trọng không chỉ là hỏi “lấy mẫu gì?”, mà còn phải hiểu “mẫu đó đang được dùng để tìm điều gì?”. Đây là điểm rất quan trọng để tránh nhầm lẫn giữa xét nghiệm gen của khối u và xét nghiệm gen di truyền.
1. Xét nghiệm gen trong ung thư thực chất đang tìm gì?
Trong điều trị ung thư, xét nghiệm gen thường được thực hiện để tìm những thay đổi về DNA hoặc các đặc điểm phân tử của tế bào ung thư, từ đó giúp bác sĩ hiểu rõ hơn về bệnh và trong một số trường hợp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.
Những xét nghiệm này có thể được gọi bằng nhiều tên khác nhau như biomarker testing, molecular testing, molecular profiling, genomic testing, tumor profiling hoặc somatic testing.
Tùy từng trường hợp, xét nghiệm có thể tìm đột biến gene, gene fusion, rearrangement, amplification hoặc những thay đổi phân tử khác.
Điều quan trọng là mẫu bệnh phẩm phải chứa thông tin mà xét nghiệm cần tìm. Nếu bác sĩ muốn biết tế bào ung thư có đột biến EGFR hay KRAS, mẫu tốt nhất thường là mẫu có chứa đủ DNA của tế bào ung thư. Nếu muốn biết người bệnh có mang một biến thể di truyền từ khi sinh ra hay không, mẫu máu hoặc nước bọt có thể phù hợp hơn.
Nói cách khác, không có một loại mẫu duy nhất phù hợp cho tất cả các xét nghiệm gen.
2. Mẫu mô khối u là mẫu quan trọng nhất trong nhiều xét nghiệm gen ung thư
Đối với nhiều loại ung thư đặc, đặc biệt khi mục tiêu là tìm biomarker để lựa chọn thuốc đích, mô khối u thường là mẫu bệnh phẩm quan trọng nhất.
Mẫu này có thể đến từ một lần sinh thiết, một mẫu phẫu thuật hoặc một thủ thuật lấy mô khác.
Ví dụ, một bệnh nhân ung thư phổi được sinh thiết qua nội soi phế quản, sinh thiết xuyên thành ngực hoặc phẫu thuật. Sau khi giải phẫu bệnh xác định có tế bào ung thư, phần mô còn lại có thể được sử dụng để làm xét nghiệm phân tử.
Trong trường hợp này, phòng xét nghiệm không chỉ “xét nghiệm DNA của người bệnh”, mà chủ yếu đang tìm những thay đổi DNA nằm trong tế bào ung thư.
Đây là lý do mẫu mô cần được xử lý rất cẩn thận. Không phải cứ có một mảnh mô là chắc chắn có thể làm được NGS hoặc xét nghiệm phân tử. Phòng xét nghiệm còn phải đánh giá lượng mô, tỷ lệ tế bào ung thư, chất lượng DNA hoặc RNA và tình trạng bảo quản mẫu.
3. Mẫu mô được lấy từ đâu?
Mẫu mô xét nghiệm gen có thể đến từ chính bệnh phẩm đã được lấy để chẩn đoán ung thư.
Ví dụ, người bệnh có thể được lấy mẫu bằng:
sinh thiết kim;
sinh thiết nội soi;
sinh thiết qua nội soi phế quản;
sinh thiết hạch;
sinh thiết tổn thương di căn;
hoặc mẫu bệnh phẩm phẫu thuật.
Điều này có nghĩa là trong nhiều trường hợp, người bệnh không cần thực hiện thêm một thủ thuật riêng chỉ để lấy mẫu xét nghiệm gen. Nếu mẫu sinh thiết trước đó còn đủ và chất lượng phù hợp, phòng xét nghiệm có thể sử dụng chính mẫu này để thực hiện xét nghiệm phân tử.
Đây là một trong những lý do bác sĩ và bác sĩ giải phẫu bệnh thường rất chú ý đến việc tiết kiệm và sử dụng hợp lý mô bệnh phẩm.
Một mẫu sinh thiết nhỏ có thể phải phục vụ đồng thời nhiều mục đích: xác định mô bệnh học, làm hóa mô miễn dịch và thực hiện xét nghiệm sinh học phân tử.
4. Không phải cứ có mô là chắc chắn làm được xét nghiệm gen
Đây là vấn đề người bệnh thường không biết.
Một mẫu sinh thiết có thể xác định được ung thư nhưng vẫn không đủ điều kiện để làm một số xét nghiệm phân tử.
Nguyên nhân có thể là mẫu quá ít, tỷ lệ tế bào ung thư thấp, DNA hoặc RNA bị suy giảm chất lượng, mẫu đã được sử dụng gần hết cho các xét nghiệm trước đó hoặc loại mẫu không phù hợp với kỹ thuật cần thực hiện.
Ví dụ, một mẫu sinh thiết rất nhỏ có thể chỉ vừa đủ để xác định ung thư và thực hiện một số dấu ấn hóa mô miễn dịch. Nếu tiếp tục sử dụng quá nhiều mô cho các xét nghiệm khác, lượng mô còn lại có thể không đủ cho xét nghiệm NGS.
Đây là lý do trong thực hành ung thư học, bảo tồn mô bệnh phẩm có giá trị rất lớn, đặc biệt ở những trường hợp sinh thiết khó thực hiện hoặc tổn thương nằm ở vị trí nguy hiểm.
5. Tại sao tỷ lệ tế bào ung thư trong mẫu lại quan trọng?
Xét nghiệm gen của khối u cần tìm những thay đổi nằm trong DNA của tế bào ung thư. Vì vậy, nếu mẫu có quá nhiều tế bào bình thường và quá ít tế bào ung thư, tín hiệu của biến đổi phân tử có thể bị “pha loãng”.
Ví dụ, giả sử một mẫu mô chứa rất nhiều tế bào bình thường nhưng chỉ có một tỷ lệ nhỏ tế bào ung thư. Nếu một đột biến chỉ xuất hiện trong tế bào ung thư, lượng DNA mang đột biến có thể rất thấp so với tổng lượng DNA trong mẫu.
Điều này ảnh hưởng đến khả năng phát hiện của xét nghiệm.
Trong các hướng dẫn phân tử về ung thư phổi, yêu cầu về cellularity, chất lượng và khả năng phát hiện biến đổi trong mẫu có tỷ lệ tế bào ung thư thấp là một vấn đề được đặc biệt quan tâm. Vì vậy, một mẫu có kích thước nhỏ nhưng giàu tế bào ung thư đôi khi có giá trị hơn một mẫu lớn nhưng chứa rất ít tế bào ung thư.
6. Có thể dùng mẫu hạch hoặc tổn thương di căn để xét nghiệm gen không?
Có.
Trong một số trường hợp, mẫu hạch di căn hoặc tổn thương di căn có thể được sử dụng để làm xét nghiệm phân tử nếu mẫu đủ chất lượng.
Điều này đặc biệt hữu ích khi khối u nguyên phát khó tiếp cận hoặc mẫu mô nguyên phát không còn đủ.
Tuy nhiên, bác sĩ sẽ cân nhắc từng trường hợp vì đặc điểm phân tử của ung thư có thể thay đổi theo thời gian và giữa các vị trí khác nhau trong cùng một người bệnh.
Một tổn thương di căn được lấy mẫu ở thời điểm bệnh tiến triển đôi khi có thể cung cấp thông tin phân tử khác với mẫu khối u ban đầu.
Đây cũng là một trong những lý do xét nghiệm lại trong quá trình bệnh tiến triển có thể được cân nhắc trong một số tình huống, đặc biệt khi bác sĩ đang tìm cơ chế kháng thuốc hoặc một mục tiêu điều trị mới.
7. Máu có thể được dùng để xét nghiệm gen ung thư không?
Có.
Một phương pháp ngày càng được sử dụng là sinh thiết lỏng (liquid biopsy).
Thay vì lấy trực tiếp một mảnh khối u, xét nghiệm sử dụng mẫu máu để tìm những vật chất có nguồn gốc từ tế bào ung thư, đặc biệt là ctDNA (circulating tumor DNA), tức DNA của khối u lưu hành trong máu.
Tế bào ung thư có thể giải phóng các mảnh DNA vào tuần hoàn. Nếu lượng DNA này đủ để phát hiện, xét nghiệm có thể tìm được một số biến đổi phân tử của khối u.
Ưu điểm lớn nhất của sinh thiết lỏng là ít xâm lấn hơn so với sinh thiết mô, đồng thời có thể lấy máu nhiều lần trong quá trình theo dõi bệnh.
Tuy nhiên, sinh thiết lỏng cũng có giới hạn. Không phải khối u nào cũng giải phóng đủ ctDNA vào máu để xét nghiệm phát hiện được. Vì vậy, kết quả không phát hiện đột biến trong máu không phải lúc nào cũng có nghĩa là khối u không có đột biến.
8. Khi nào bác sĩ có thể cân nhắc sinh thiết lỏng?
Một trong những tình huống thường gặp là không thể lấy mô khối u một cách an toàn hoặc mẫu mô không đủ để xét nghiệm.
Ví dụ, khối u nằm ở vị trí khó tiếp cận, người bệnh không thể thực hiện thêm một thủ thuật sinh thiết hoặc mẫu mô cũ không còn đủ để làm xét nghiệm phân tử.
Trong những trường hợp như vậy, xét nghiệm ctDNA trong máu có thể cung cấp thêm thông tin.
Ngoài ra, sinh thiết lỏng còn có thể được sử dụng trong một số tình huống theo dõi bệnh hoặc tìm những thay đổi phân tử xuất hiện theo thời gian, tùy loại ung thư và xét nghiệm cụ thể.
Tuy nhiên, không nên hiểu sinh thiết lỏng là phương pháp luôn tốt hơn sinh thiết mô. Hai phương pháp bổ sung cho nhau và việc lựa chọn phụ thuộc vào câu hỏi lâm sàng.
9. Nếu xét nghiệm máu không phát hiện đột biến thì có cần xét nghiệm lại mô không?
Trong một số trường hợp, có thể cần.
Đây là một điểm rất quan trọng khi đọc kết quả xét nghiệm gen.
Giả sử người bệnh ung thư phổi được xét nghiệm ctDNA trong máu nhưng không phát hiện EGFR mutation. Kết quả này không nhất thiết chứng minh khối u không có EGFR mutation.
Một trong những nguyên nhân có thể là khối u không giải phóng đủ DNA vào máu để xét nghiệm phát hiện.
Nếu người bệnh vẫn có chỉ định xét nghiệm phân tử và có thể lấy được mô an toàn, bác sĩ có thể cân nhắc xét nghiệm trên mô khối u.
Do đó, cần phân biệt:
“Không phát hiện được trong mẫu máu”
với
“khối u thực sự không có biến đổi đó”.
Hai câu này không hoàn toàn giống nhau.
10. Mẫu máu dùng cho xét nghiệm gen di truyền lại có ý nghĩa khác
Không phải cứ xét nghiệm gen bằng máu là đang làm sinh thiết lỏng.
Đây là một nhầm lẫn khá phổ biến.
Nếu bác sĩ lấy máu để tìm đột biến di truyền (germline), mục tiêu là kiểm tra DNA của các tế bào bình thường trong cơ thể, nhằm xác định người bệnh có mang một biến thể di truyền có từ khi sinh ra hay không.
Trong trường hợp này, máu không phải được dùng để tìm DNA của khối u.
Ví dụ, xét nghiệm germline đối với BRCA1 hoặc BRCA2 có thể được thực hiện trên máu hoặc nước bọt nhằm đánh giá nguy cơ ung thư di truyền.
Ngược lại, khi lấy máu để làm liquid biopsy, mục tiêu là tìm DNA hoặc các vật chất khác do tế bào ung thư giải phóng vào tuần hoàn.
Vì vậy, cùng là “lấy máu làm xét nghiệm gen”, nhưng hai xét nghiệm có thể trả lời hai câu hỏi hoàn toàn khác nhau.
11. Nước bọt có được dùng để xét nghiệm gen không?
Có, nhưng chủ yếu trong một số loại xét nghiệm di truyền.
Nước bọt có thể chứa tế bào của cơ thể và DNA của người bệnh, vì vậy có thể được sử dụng để tìm những biến thể germline.
Tuy nhiên, xét nghiệm nước bọt để đánh giá nguy cơ ung thư di truyền không giống với xét nghiệm ctDNA trong máu để tìm biomarker của khối u.
Đây là lý do bác sĩ cần biết chính xác mục đích của xét nghiệm trước khi lựa chọn mẫu.
Đối với người bệnh đang điều trị ung thư và được yêu cầu NGS để tìm mục tiêu điều trị, mẫu mô hoặc mẫu máu làm liquid biopsy thường được xem xét dựa trên khả năng phát hiện biomarker của ung thư, chứ không phải chỉ đơn giản là tìm những gene mà người bệnh mang từ khi sinh ra.
12. Có thể dùng nước tiểu hoặc các dịch cơ thể khác không?
Về mặt kỹ thuật, sinh thiết lỏng có thể tìm dấu vết của tế bào ung thư hoặc vật chất do tế bào ung thư giải phóng trong máu, nước tiểu và một số dịch cơ thể khác.
Tuy nhiên, việc sử dụng mẫu nào phụ thuộc rất nhiều vào loại ung thư, vị trí tổn thương và loại xét nghiệm.
Trong thực hành lựa chọn thuốc đích cho nhiều ung thư đặc, mô khối u và máu để phân tích ctDNA là hai nguồn mẫu được quan tâm nhiều nhất.
Không nên hiểu rằng chỉ cần lấy bất kỳ dịch cơ thể nào cũng có thể thay thế mô khối u.
13. Với ung thư máu, mẫu xét nghiệm có gì khác?
Ở các bệnh lý huyết học ác tính như bệnh bạch cầu (leukemia), lymphoma hoặc một số bệnh lý tủy xương, mẫu xét nghiệm có thể khác với ung thư đặc.
Bác sĩ có thể sử dụng máu ngoại vi, tủy xương, mô hạch hoặc các mẫu bệnh phẩm khác tùy loại bệnh.
Trong bệnh lý huyết học, các tế bào ung thư thường có thể hiện diện trực tiếp trong máu hoặc tủy xương, vì vậy những mẫu này có thể cung cấp lượng tế bào bệnh đáng kể để thực hiện xét nghiệm.
Ngoài xét nghiệm gene, các bệnh lý này còn có thể cần nhiều kỹ thuật khác như flow cytometry, cytogenetics, FISH và các xét nghiệm phân tử chuyên sâu.
Điều này cho thấy một lần nữa rằng mẫu bệnh phẩm được lựa chọn dựa trên loại ung thư và câu hỏi mà bác sĩ cần trả lời, chứ không có một quy tắc duy nhất cho mọi trường hợp.
14. Có phải mẫu bệnh phẩm nào cũng có thể làm NGS?
Không.
NGS (Next-Generation Sequencing) là một nhóm kỹ thuật có thể khảo sát đồng thời nhiều gene hoặc nhiều vùng DNA/RNA, nhưng để thực hiện được xét nghiệm vẫn cần mẫu có chất lượng phù hợp.
Mẫu phải đáp ứng các yêu cầu nhất định về lượng vật liệu di truyền, chất lượng DNA hoặc RNA và lượng tế bào ung thư.
Một số xét nghiệm NGS sử dụng DNA, một số cần RNA để phát hiện những dạng biến đổi như fusion hoặc rearrangement.
Vì vậy, cùng một mẫu mô nhưng khả năng thực hiện từng loại xét nghiệm có thể khác nhau.
Đây cũng là lý do bác sĩ có thể nói rằng mẫu đủ để làm một xét nghiệm nhưng chưa chắc đủ để thực hiện một xét nghiệm khác.
15. Vì sao đôi khi bác sĩ yêu cầu xét nghiệm gen trên mẫu mới thay vì mẫu cũ?
Một mẫu cũ vẫn có thể rất hữu ích, nhưng không phải lúc nào cũng phản ánh chính xác nhất tình trạng phân tử hiện tại của bệnh.
Ung thư có khả năng thay đổi theo thời gian, đặc biệt sau khi người bệnh đã trải qua điều trị. Một số quần thể tế bào ung thư nhạy thuốc có thể giảm đi, trong khi các quần thể tế bào mang cơ chế kháng thuốc có thể tăng lên.
Do đó, khi bệnh tiến triển hoặc xuất hiện nghi ngờ về cơ chế kháng thuốc, bác sĩ có thể cân nhắc xét nghiệm lại trên mẫu bệnh phẩm mới nếu có thể lấy an toàn.
Trong một số tình huống, sinh thiết lỏng cũng có thể được sử dụng để tìm những thay đổi phân tử mới xuất hiện.
16. Mẫu nào tốt nhất cho xét nghiệm gen?
Không có câu trả lời chung rằng “mô tốt hơn máu” hoặc “máu tốt hơn mô” trong mọi trường hợp.
Nếu mục tiêu là tìm biomarker của khối u, mô ung thư có thể cung cấp thông tin trực tiếp từ tế bào ung thư và thường là nguồn mẫu quan trọng.
Nếu không thể lấy mô hoặc việc lấy mô quá nguy hiểm, sinh thiết lỏng từ máu có thể là một lựa chọn hữu ích trong những trường hợp phù hợp.
Nếu mục tiêu là tìm đột biến di truyền, máu hoặc nước bọt có thể được sử dụng để khảo sát DNA của tế bào bình thường.
Vì vậy, câu hỏi phù hợp hơn không phải là “mẫu nào tốt nhất?”, mà là:
“Với mục đích xét nghiệm của tôi, mẫu nào cung cấp thông tin đáng tin cậy nhất?”
17. Một ví dụ để dễ hình dung
Giả sử một bác mắc ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV và bác sĩ cần tìm các biomarker để lựa chọn thuốc điều trị.
Nếu bác đã có mẫu sinh thiết phổi đủ lượng và chất lượng, phòng xét nghiệm có thể sử dụng chính mẫu đó để thực hiện xét nghiệm phân tử.
Nếu mẫu sinh thiết quá ít hoặc đã được sử dụng cho giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch, bác sĩ có thể cân nhắc sinh thiết lỏng bằng máu nếu phù hợp.
Nếu xét nghiệm máu phát hiện được một biến đổi có ý nghĩa điều trị, kết quả có thể cung cấp thông tin quan trọng cho lựa chọn thuốc.
Nhưng nếu xét nghiệm máu không phát hiện được biến đổi, bác sĩ không nhất thiết kết luận rằng khối u hoàn toàn không có biến đổi. Nếu vẫn có chỉ định và có thể lấy mô an toàn, xét nghiệm mô có thể vẫn được cân nhắc.
Trong một tình huống khác, nếu bác có tiền sử gia đình gợi ý hội chứng ung thư di truyền, bác sĩ có thể chỉ định xét nghiệm germline bằng máu hoặc nước bọt. Khi đó, mục tiêu lại là tìm biến thể di truyền của chính bác, chứ không phải tìm ctDNA của khối u.
18. Người bệnh nên hiểu kết quả xét nghiệm dựa trên mẫu bệnh phẩm như thế nào?
Khi nhận kết quả xét nghiệm gen, bác nên chú ý đến loại mẫu được sử dụng.
Nếu báo cáo ghi tumor tissue, biopsy, surgical specimen hoặc các thuật ngữ tương tự, nhiều khả năng xét nghiệm đang khảo sát vật liệu di truyền của mô khối u.
Nếu báo cáo ghi plasma, liquid biopsy, ctDNA, xét nghiệm đang tìm vật liệu di truyền có nguồn gốc từ khối u trong máu.
Nếu báo cáo ghi blood, saliva, germline testing, cần xem xét liệu mục tiêu có phải đánh giá biến thể di truyền hay không.
Ngoài ra, bác nên xem xét tỷ lệ tế bào ung thư, chất lượng mẫu và phương pháp xét nghiệm nếu những thông tin này được cung cấp trong báo cáo.
Một kết quả “không phát hiện” chỉ có ý nghĩa khi biết xét nghiệm được thực hiện trên mẫu nào, bằng phương pháp nào và khả năng phát hiện của phương pháp ra sao.
19. Khi nào người bệnh nên trao đổi lại với bác sĩ?
Bác nên hỏi bác sĩ nếu được thông báo rằng mẫu bệnh phẩm không đủ để làm xét nghiệm gen, vì khi đó có thể có nhiều hướng xử trí khác nhau tùy trường hợp.
Có thể cần sử dụng lại mẫu mô cũ, lựa chọn một mẫu bệnh phẩm khác, lấy máu làm sinh thiết lỏng hoặc cân nhắc sinh thiết lại.
Bác cũng nên hỏi nếu kết quả xét nghiệm máu không phát hiện đột biến, nhưng bác sĩ vẫn cho rằng cần xác định biomarker để lựa chọn thuốc đích. Trong trường hợp này, bác có thể hỏi liệu có cần xét nghiệm trên mô khối u hay không.
Nếu kết quả phát hiện một biến thể có khả năng là germline, bác nên hỏi liệu có cần xét nghiệm xác nhận bằng mẫu máu hoặc nước bọt theo hướng xét nghiệm di truyền hay không.
Kết luận
Xét nghiệm gen trong ung thư không chỉ được thực hiện trên một loại bệnh phẩm duy nhất. Tùy mục đích, bác sĩ có thể sử dụng mô khối u, bệnh phẩm phẫu thuật, hạch hoặc tổn thương di căn, máu, nước bọt và trong một số trường hợp là các dịch cơ thể khác.
Trong lựa chọn thuốc đích, mô khối u thường là nguồn mẫu quan trọng vì nó cung cấp trực tiếp DNA hoặc RNA của tế bào ung thư. Khi không thể lấy mô hoặc mẫu mô không đủ, sinh thiết lỏng bằng máu có thể trở thành một lựa chọn hữu ích trong những trường hợp phù hợp. Tuy nhiên, xét nghiệm máu không phát hiện được đột biến không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với việc khối u không có đột biến.
Đặc biệt, cần phân biệt máu dùng để tìm ctDNA của khối u với máu dùng để xét nghiệm germline. Cùng là một ống máu nhưng mục tiêu xét nghiệm có thể hoàn toàn khác nhau.
Vì vậy, khi bác được chỉ định xét nghiệm gen, điều quan trọng không phải là chỉ nhớ tên kỹ thuật hay tên mẫu bệnh phẩm, mà là hiểu mẫu đó được lấy để trả lời câu hỏi nào. Khi biết được điều này, bác sẽ dễ hiểu hơn vì sao có người chỉ cần xét nghiệm trên mẫu mô cũ, có người cần lấy máu, có người phải sinh thiết lại, và có trường hợp bác sĩ cần kết hợp nhiều nguồn mẫu khác nhau.
Xét nghiệm gen chỉ thực sự có giá trị khi mẫu bệnh phẩm phù hợp với câu hỏi lâm sàng mà bác sĩ cần trả lời.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về xét nghiệm gen trong ung thư – PCR là gì?
Tài liệu tham khảo
Lindeman NI, Cagle PT, Aisner DL, et al. Updated Molecular Testing Guideline for the Selection of Lung Cancer Patients for Treatment With Targeted Tyrosine Kinase Inhibitors. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2018;142(3):321-346.
Chakravarty D, Johnson A, Sklar J, et al. Somatic Genomic Testing in Patients With Metastatic or Advanced Cancer: ASCO Provisional Clinical Opinion. Journal of Clinical Oncology. 2022;40(11):1231-1258.
Mosele F, Remon J, Mateo J, et al. Recommendations for the use of next-generation sequencing for patients with metastatic cancers: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Annals of Oncology. 2020;31(11):1491-1505.
National Cancer Institute. Biomarker Testing for Cancer Treatment. National Cancer Institute. Cập nhật hiện hành.
National Cancer Institute. Genetic Testing Fact Sheet. National Cancer Institute. Cập nhật hiện hành.
National Cancer Institute. NCI Dictionary of Cancer Terms: Liquid Biopsy. National Cancer Institute. Cập nhật hiện hành.
National Cancer Institute. NCI Dictionary of Cancer Terms: Somatic Testing. National Cancer Institute. Cập nhật hiện hành.
National Cancer Institute. The Genetics of Cancer. National Cancer Institute. Cập nhật hiện hành.