Hiểu về thuật ngữ y khoa – Tiền sử bệnh, bệnh sử là gì?
Khi đọc hồ sơ bệnh án, bác thường gặp những mục như “tiền sử”, “tiền sử bản thân”, “tiền sử gia đình” hoặc “bệnh sử”. Đây là những phần rất quan trọng trong bệnh án nhưng nhiều người bệnh lại khó phân biệt.
Hiểu một cách đơn giản, tiền sử là những thông tin về tình trạng sức khỏe và các yếu tố liên quan của người bệnh trước khi xuất hiện vấn đề đang được khám hoặc điều trị hiện tại. Trong khi đó, bệnh sử là quá trình mô tả bệnh hoặc triệu chứng hiện tại đã xuất hiện như thế nào, diễn biến ra sao và người bệnh đã được xử trí như thế nào trước khi đến bệnh viện.
Có thể hình dung:
Tiền sử = trước đây bác đã có những vấn đề sức khỏe gì?
Bệnh sử = vấn đề lần này bắt đầu như thế nào và diễn biến ra sao?
Hai phần này bổ sung cho nhau để giúp bác sĩ nhìn được cả nền sức khỏe trước đó và quá trình của bệnh hiện tại.
1. Tiền sử bệnh là gì?
Tiền sử bệnh là những thông tin liên quan đến sức khỏe của người bệnh trong quá khứ và có thể ảnh hưởng đến việc đánh giá bệnh hiện tại.
Khi khai thác tiền sử, bác sĩ có thể hỏi về những bệnh đã từng mắc, các lần nhập viện, phẫu thuật, chấn thương, dị ứng thuốc, thuốc đang sử dụng, bệnh mạn tính và nhiều yếu tố khác tùy từng trường hợp.
Ví dụ, một người bệnh nhập viện vì khó thở. Trong phần tiền sử có thể ghi:
Tăng huyết áp 10 năm.
Đái tháo đường 5 năm.
COPD đã được chẩn đoán trước đây.
Đã từng hút thuốc lá nhiều năm.
Những thông tin này không phải là diễn biến của đợt khó thở hiện tại mà là nền bệnh lý đã có từ trước.
2. Tiền sử không chỉ bao gồm các bệnh đã mắc
Đây là điểm khá quan trọng.
Khi nói đến tiền sử, bác sĩ không chỉ quan tâm đến việc trước đây bác có từng mắc bệnh gì hay không.
Tùy tình huống, tiền sử có thể bao gồm:
Bệnh mạn tính.
Các lần nhập viện trước đây.
Phẫu thuật hoặc thủ thuật đã thực hiện.
Dị ứng thuốc hoặc thức ăn.
Thuốc đang sử dụng.
Tiền sử hút thuốc lá.
Tiền sử sử dụng rượu bia.
Tiền sử nghề nghiệp.
Tiền sử tiếp xúc với một số yếu tố nguy cơ.
Tiền sử ung thư của bản thân.
Tiền sử ung thư hoặc một số bệnh quan trọng trong gia đình.
Không phải bệnh án nào cũng khai thác tất cả những thông tin này. Bác sĩ sẽ lựa chọn những thông tin phù hợp với bệnh và mục đích khám chữa bệnh.
3. Tiền sử bản thân là gì?
Tiền sử bản thân là những thông tin về bệnh tật và tình trạng sức khỏe của chính người bệnh trong quá khứ.
Ví dụ:
Tăng huyết áp 8 năm, đang điều trị bằng thuốc.
Đái tháo đường type 2, phát hiện năm 2020.
Đã phẫu thuật cắt túi mật năm 2022.
Không ghi nhận dị ứng thuốc.
Đây đều là thông tin thuộc tiền sử bản thân.
4. Tiền sử gia đình là gì?
Tiền sử gia đình là những thông tin về bệnh tật của người thân trong gia đình, đặc biệt là những bệnh có thể liên quan đến nguy cơ mắc bệnh của người bệnh.
Trong ung thư học, bác sĩ thường quan tâm đến việc trong gia đình có ai từng mắc ung thư hay không, mắc loại ung thư gì và mắc ở độ tuổi nào.
Ví dụ:
Mẹ mắc ung thư vú năm 45 tuổi.
Anh trai mắc ung thư đại trực tràng năm 52 tuổi.
Thông tin này có thể giúp bác sĩ đánh giá nguy cơ và trong một số trường hợp có thể gợi ý xem người bệnh có cần được tư vấn hoặc xét nghiệm về nguy cơ di truyền hay không.
Tuy nhiên, có người thân mắc ung thư không đồng nghĩa chắc chắn người bệnh mắc ung thư do di truyền. Phần lớn ung thư không phải là bệnh di truyền theo nghĩa đơn giản.
5. Bệnh sử là gì?
Bệnh sử là phần mô tả quá trình của bệnh hoặc triệu chứng mà người bệnh đang gặp phải.
Bác sĩ thường muốn biết:
Triệu chứng bắt đầu từ khi nào?
Khởi phát đột ngột hay từ từ?
Triệu chứng đầu tiên là gì?
Sau đó diễn biến như thế nào?
Có xuất hiện thêm triệu chứng nào khác không?
Người bệnh đã đi khám ở đâu?
Đã làm những xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh nào?
Đã dùng thuốc hoặc điều trị gì?
Sau điều trị triệu chứng thay đổi như thế nào?
Những thông tin này tạo thành bệnh sử của đợt bệnh hiện tại.
6. Ví dụ để phân biệt tiền sử và bệnh sử
Giả sử một người bệnh nhập viện vì ho và khó thở.
Trong bệnh án có thể ghi:
Tiền sử: Tăng huyết áp 10 năm, hút thuốc lá 30 bao-năm, chưa từng mắc ung thư.
Bệnh sử: Khoảng 2 tháng trước nhập viện xuất hiện ho khan, sau đó ho tăng dần, xuất hiện khó thở khi gắng sức. Người bệnh đi khám, chụp CT ngực phát hiện khối ở phổi phải. Sau đó được chuyển đến bệnh viện để tiếp tục đánh giá.
Trong ví dụ này:
Tăng huyết áp, hút thuốc lá là tiền sử.
Ho, khó thở và quá trình phát hiện khối phổi là bệnh sử.
7. Tiền sử trả lời câu hỏi “trước đây thế nào?”
Đây là cách rất dễ nhớ.
Khi bác sĩ hỏi về tiền sử, về cơ bản họ đang tìm hiểu:
“Trước khi xảy ra vấn đề hiện tại, người bệnh có những đặc điểm sức khỏe gì?”
Ví dụ:
Bác có tăng huyết áp không?
Bác có đái tháo đường không?
Bác có bệnh phổi mạn tính không?
Bác đã từng phẫu thuật chưa?
Bác có dị ứng thuốc không?
Bác có hút thuốc không?
Gia đình có ai mắc ung thư không?
Những câu hỏi này giúp bác sĩ hiểu bối cảnh sức khỏe của người bệnh.
8. Bệnh sử trả lời câu hỏi “lần này xảy ra như thế nào?”
Khi khai thác bệnh sử, bác sĩ tập trung vào vấn đề khiến người bệnh đến khám hoặc nhập viện.
Ví dụ:
Ho bắt đầu từ khi nào?
Ho khan hay ho có đờm?
Có ho ra máu không?
Khó thở xuất hiện từ khi nào?
Đau ngực xuất hiện trước hay sau khi ho?
Các triệu chứng tăng dần hay giảm dần?
Đã dùng thuốc gì trước đó?
Đó là những câu hỏi nhằm dựng lại diễn biến của bệnh hiện tại.
9. Vì sao bác sĩ cần hỏi bệnh sử rất chi tiết?
Bệnh sử có thể cung cấp những thông tin quan trọng ngay cả trước khi có xét nghiệm.
Cùng là đau ngực nhưng đau xuất hiện khi vận động, kéo dài vài phút rồi hết sẽ có ý nghĩa khác với đau tăng khi hít sâu hoặc đau liên tục nhiều ngày.
Tương tự, cùng là ho nhưng ho kéo dài nhiều tháng, ho ra máu, sụt cân và hút thuốc lâu năm sẽ khiến bác sĩ có cách tiếp cận khác với một đợt ho cấp vài ngày kèm sốt.
Vì vậy, bệnh sử giúp bác sĩ định hướng chẩn đoán và lựa chọn xét nghiệm phù hợp.
10. Bệnh sử thường được ghi theo trình tự thời gian
Một bệnh sử tốt thường giúp người đọc hình dung được diễn biến theo thời gian.
Ví dụ:
Khoảng 3 tháng trước: xuất hiện ho kéo dài.
Khoảng 2 tháng trước: xuất hiện khó thở khi gắng sức.
1 tháng trước: đi khám, chụp X-quang phát hiện bất thường.
3 tuần trước: chụp CT ngực phát hiện khối phổi.
2 tuần trước: nội soi và sinh thiết.
1 tuần trước: có kết quả giải phẫu bệnh.
Hiện tại: nhập viện để đánh giá giai đoạn và lựa chọn điều trị.
Cách ghi như vậy giúp bác sĩ nhanh chóng hiểu bệnh bắt đầu từ đâu và đã đi đến bước nào.
11. Bệnh sử không nhất thiết bắt đầu từ lúc nhập viện
Bệnh sử có thể bắt đầu từ thời điểm triệu chứng đầu tiên xuất hiện.
Ví dụ người bệnh hôm nay nhập viện nhưng đã ho từ 6 tháng trước thì bệnh sử có thể bắt đầu từ 6 tháng trước, nếu khoảng thời gian đó có ý nghĩa đối với bệnh hiện tại.
Đặc biệt trong ung thư, các triệu chứng thường không xuất hiện cùng lúc.
Có người bệnh ban đầu chỉ có ho nhẹ, sau đó mới xuất hiện đau ngực, khó thở hoặc sụt cân.
12. Bệnh sử khác với “triệu chứng hiện tại”
Triệu chứng hiện tại là những gì người bệnh đang có tại thời điểm khám.
Trong khi bệnh sử bao gồm cả quá trình dẫn đến tình trạng hiện tại.
Ví dụ hiện tại bác có:
Ho.
Khó thở.
Đau ngực.
Đó là triệu chứng hiện tại.
Nhưng nếu bệnh sử ghi:
Ho xuất hiện 3 tháng trước, ban đầu ho khan, sau tăng dần, 2 tuần gần đây xuất hiện khó thở và đau ngực...
thì đó là toàn bộ quá trình diễn biến của bệnh.
13. Tiền sử và bệnh sử có thể liên quan trực tiếp với nhau
Hai phần này không tách biệt hoàn toàn.
Ví dụ một người bệnh có tiền sử hút thuốc lá lâu năm và hiện tại xuất hiện ho kéo dài, ho ra máu.
Hút thuốc lá là tiền sử.
Ho kéo dài và ho ra máu là bệnh sử.
Nhưng tiền sử hút thuốc có thể là thông tin rất quan trọng để bác sĩ đánh giá các nguyên nhân có khả năng gây ra triệu chứng hiện tại.
14. Tiền sử thuốc là gì?
Bác sĩ thường cần biết người bệnh đang sử dụng thuốc gì hoặc trước đây đã sử dụng những thuốc quan trọng nào.
Điều này đặc biệt quan trọng khi người bệnh:
Đang dùng thuốc chống đông.
Đang dùng corticosteroid kéo dài.
Đang dùng thuốc điều trị ung thư.
Đang dùng thuốc hạ huyết áp hoặc thuốc tim mạch.
Đang sử dụng nhiều loại thuốc cùng lúc.
Một số thuốc có thể ảnh hưởng đến xét nghiệm, phẫu thuật, gây mê, nguy cơ chảy máu hoặc tương tác với thuốc mới.
Vì vậy, “đang uống thuốc gì” là một phần quan trọng của khai thác tiền sử.
15. Tiền sử dị ứng có ý nghĩa đặc biệt quan trọng
Một câu rất thường gặp trong bệnh án là:
“Dị ứng thuốc: chưa ghi nhận.”
Hoặc:
“Dị ứng penicillin.”
Thông tin này giúp bác sĩ tránh sử dụng những thuốc có nguy cơ gây phản ứng dị ứng.
Nếu bác từng bị dị ứng thuốc, đặc biệt nếu đã từng có biểu hiện nặng như khó thở, phù mặt, tụt huyết áp hoặc phản vệ, bác nên thông báo rõ cho bác sĩ.
Không nên chỉ nói đơn giản:
“Tôi dị ứng thuốc.”
Nếu nhớ được tên thuốc và biểu hiện dị ứng, nên cung cấp càng cụ thể càng tốt.
16. Tiền sử phẫu thuật là gì?
Bác sĩ có thể hỏi:
Bác đã từng phẫu thuật chưa?
Phẫu thuật gì?
Phẫu thuật năm nào?
Có biến chứng gì không?
Ví dụ:
Đã cắt túi mật năm 2020.
Đã phẫu thuật ruột thừa năm 2018.
Đã phẫu thuật ung thư đại tràng năm 2024.
Những thông tin này thuộc tiền sử phẫu thuật và có thể ảnh hưởng đến việc đánh giá bệnh hiện tại.
17. Tiền sử ung thư có ý nghĩa như thế nào?
Nếu người bệnh đã từng mắc ung thư trước đây, bác sĩ cần biết:
Ung thư gì?
Được chẩn đoán khi nào?
Đã phẫu thuật chưa?
Đã hóa trị hay xạ trị chưa?
Đã dùng thuốc đích hoặc miễn dịch chưa?
Kết quả giải phẫu bệnh là gì?
Có tái phát hoặc di căn không?
Ví dụ:
Tiền sử: ung thư vú trái, đã phẫu thuật và hóa trị năm 2022.
Thông tin này rất quan trọng nếu hiện tại người bệnh xuất hiện một tổn thương mới ở phổi hoặc gan, vì bác sĩ cần cân nhắc nhiều khả năng khác nhau, trong đó có ung thư mới nguyên phát hoặc tổn thương di căn từ ung thư trước đây.
18. Bệnh sử trong ung thư thường bắt đầu từ triệu chứng hoặc phát hiện bất thường
Một bệnh sử ung thư có thể bắt đầu bằng:
Ho kéo dài.
Sụt cân.
Nuốt nghẹn.
Xuất huyết bất thường.
Đau kéo dài.
Xuất hiện khối bất thường.
Hoặc người bệnh hoàn toàn không có triệu chứng nhưng phát hiện tổn thương khi khám sức khỏe.
Ví dụ:
Bệnh sử: Người bệnh không có triệu chứng đặc biệt, khám sức khỏe định kỳ phát hiện nốt phổi trên CT.
Trong trường hợp này, bệnh sử không nhất thiết phải có một triệu chứng khởi đầu.
19. Bệnh sử cũng có thể bắt đầu từ một kết quả xét nghiệm
Ví dụ người bệnh đi khám vì lý do khác và tình cờ phát hiện:
CEA tăng.
Sau đó được chụp CT và phát hiện tổn thương đại tràng.
Trong trường hợp này, quá trình phát hiện bệnh có thể được ghi lại trong bệnh sử bắt đầu từ kết quả xét nghiệm bất thường.
20. Vì sao trong ung thư cần biết thời điểm xuất hiện triệu chứng?
Thời gian diễn biến giúp bác sĩ đánh giá tính chất của bệnh.
Ví dụ:
Khối u xuất hiện trong vài ngày sẽ được tiếp cận khác với khối u phát triển trong nhiều tháng.
Tương tự:
Sụt 5 kg trong 2 tuần có ý nghĩa khác với sụt 5 kg trong 2 năm.
Thời gian không tự nó xác định ung thư hay không, nhưng là một phần quan trọng trong tổng thể đánh giá.
21. “Bệnh sử: khỏe mạnh trước đó” có nghĩa là gì?
Đôi khi bác có thể thấy bệnh án ghi:
“Trước vào viện bệnh nhân khỏe mạnh.”
Điều này thường có nghĩa là trước khi xuất hiện vấn đề hiện tại, người bệnh không ghi nhận bệnh lý đáng kể hoặc triệu chứng liên quan.
Không nên hiểu câu này theo nghĩa người bệnh hoàn toàn không có bất kỳ vấn đề sức khỏe nào trong suốt cuộc đời.
Nó thường chỉ là cách mô tả ngắn gọn tình trạng trước đợt bệnh hiện tại.
22. “Tiền sử không có gì đặc biệt” nghĩa là gì?
Một cách ghi khá phổ biến là:
“Tiền sử: chưa phát hiện gì đặc biệt.”
Điều này thường có nghĩa là qua khai thác, bác sĩ không ghi nhận tiền sử bệnh lý quan trọng có liên quan đến vấn đề đang đánh giá.
Không có nghĩa người bệnh chắc chắn chưa từng bị bất kỳ bệnh nào.
Nếu có thông tin quan trọng nhưng không được ghi trong bệnh án, bác vẫn nên chủ động bổ sung cho bác sĩ.
23. “Tiền sử gia đình không ghi nhận ung thư” có nghĩa là gì?
Nếu bệnh án ghi:
“Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận ung thư.”
thì có nghĩa người bệnh không khai thác được người thân trong gia đình mắc ung thư đáng chú ý.
Tuy nhiên, điều này không thể khẳng định hoàn toàn rằng gia đình không có bất kỳ trường hợp ung thư nào, đặc biệt nếu người bệnh không biết rõ bệnh sử của những người thân đã mất.
24. Bệnh sử không phải là lời kể “càng dài càng tốt”
Một bệnh sử tốt không nhất thiết phải rất dài.
Điều quan trọng là phải có những thông tin liên quan và được sắp xếp hợp lý.
Một bệnh sử có giá trị thường trả lời được:
Bắt đầu khi nào?
Triệu chứng đầu tiên là gì?
Diễn biến như thế nào?
Có triệu chứng mới nào xuất hiện không?
Đã khám và làm xét nghiệm gì?
Đã điều trị gì?
Đáp ứng ra sao?
Vì sao hiện tại người bệnh nhập viện?
Những thông tin này thường có giá trị hơn rất nhiều so với việc ghi quá nhiều chi tiết không liên quan.
25. Vì sao bác sĩ đôi khi hỏi đi hỏi lại bệnh sử?
Bác có thể đã kể bệnh cho bác sĩ ở phòng khám, sau đó lại được bác sĩ trong khoa hỏi lại.
Điều này không nhất thiết có nghĩa bác sĩ trước đó không đọc hồ sơ.
Bệnh sử có thể cần được xác nhận lại vì:
Thông tin mới xuất hiện.
Một chi tiết trước đó chưa rõ.
Bác sĩ cần làm rõ thời điểm xuất hiện triệu chứng.
Có sự khác biệt giữa các thông tin trong hồ sơ.
Một chi tiết có thể ảnh hưởng đến chẩn đoán hoặc điều trị.
Đặc biệt trong ung thư, thời gian xuất hiện triệu chứng, kết quả xét nghiệm trước đó và các phương pháp điều trị đã sử dụng có thể ảnh hưởng trực tiếp đến quyết định điều trị.
26. Người bệnh nên chuẩn bị tiền sử như thế nào?
Nếu bác mắc nhiều bệnh hoặc đã điều trị nhiều nơi, nên chuẩn bị một danh sách ngắn gồm:
Các bệnh mạn tính đang mắc.
Các lần phẫu thuật quan trọng.
Các thuốc đang sử dụng.
Các thuốc từng gây dị ứng.
Các bệnh ung thư đã từng mắc.
Các lần nhập viện quan trọng.
Các yếu tố nguy cơ đáng chú ý như hút thuốc hoặc tiếp xúc nghề nghiệp.
Điều này giúp việc khai thác bệnh sử nhanh và chính xác hơn.
27. Người bệnh ung thư nên chuẩn bị bệnh sử theo dòng thời gian
Đối với người bệnh ung thư, cách hữu ích nhất là lập một timeline.
Ví dụ:
01/2026: xuất hiện ho.
03/2026: chụp CT phát hiện khối phổi.
03/2026: sinh thiết.
04/2026: giải phẫu bệnh xác định adenocarcinoma.
04/2026: xét nghiệm gen phát hiện EGFR.
05/2026: bắt đầu thuốc đích.
08/2026: chụp CT đánh giá đáp ứng.
Cách ghi này giúp bác sĩ rất nhanh chóng hiểu được quá trình bệnh.
28. Tiền sử và bệnh sử có thể thay đổi theo thời gian
Một thông tin hôm nay được xem là “bệnh hiện tại” có thể trở thành “tiền sử” ở những lần khám sau.
Ví dụ hôm nay bác nhập viện vì viêm phổi.
Trong bệnh án hiện tại, viêm phổi là bệnh đang điều trị.
Sau khi khỏi bệnh và vài tháng sau bác quay lại khám vì một vấn đề khác, viêm phổi trước đây có thể được ghi vào tiền sử.
Điều này cho thấy tiền sử và bệnh sử không phải hai danh sách cố định suốt đời.
29. Tiền sử và bệnh sử giúp bác sĩ phân biệt bệnh mới và bệnh cũ
Đây là vấn đề đặc biệt quan trọng trong ung thư.
Một người từng mắc ung thư có một tổn thương mới không thể chỉ dựa vào vị trí tổn thương để kết luận đó là ung thư mới hay di căn.
Bác sĩ cần xem:
Tiền sử ung thư trước đây.
Type mô bệnh học cũ.
Thời gian từ lần điều trị trước.
Vị trí tổn thương mới.
Đặc điểm hình ảnh.
Kết quả giải phẫu bệnh nếu cần.
Đặc điểm sinh học phân tử.
Nhờ đó mới có thể đánh giá đầy đủ.
30. Một bệnh án tốt cần kết nối tiền sử, bệnh sử và kết quả xét nghiệm
Có thể hình dung quá trình đọc bệnh án như sau:
Tiền sử cho biết nền sức khỏe và các yếu tố nguy cơ.
↓
Bệnh sử cho biết vấn đề hiện tại xuất hiện và diễn biến như thế nào.
↓
Khám lâm sàng cho biết bác sĩ phát hiện gì khi thăm khám.
↓
Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh cung cấp thêm bằng chứng khách quan.
↓
Giải phẫu bệnh và xét nghiệm phân tử giúp xác định bản chất bệnh trong những trường hợp cần thiết.
↓
Chẩn đoán được hình thành từ toàn bộ những thông tin trên.
Đó là lý do một bác sĩ không thể chỉ nhìn một kết quả xét nghiệm riêng lẻ để đưa ra kết luận.
31. Ví dụ hoàn chỉnh ở người bệnh ung thư phổi
Giả sử một người bệnh 65 tuổi đến khám vì ho kéo dài.
Tiền sử bản thân: Tăng huyết áp 10 năm, hút thuốc lá 40 bao-năm, chưa từng mắc ung thư, không ghi nhận dị ứng thuốc.
Tiền sử gia đình: Mẹ từng mắc ung thư vú ở tuổi 70, không ghi nhận trường hợp ung thư phổi trong gia đình.
Bệnh sử: Khoảng 3 tháng trước xuất hiện ho khan kéo dài. Một tháng sau xuất hiện đau ngực phải và khó thở khi gắng sức. Người bệnh đi khám, chụp CT ngực phát hiện khối phổi phải và hạch trung thất. Sau đó được chuyển đến bệnh viện để sinh thiết và đánh giá giai đoạn.
Chỉ với ba phần này, bác sĩ đã có một bức tranh ban đầu khá rõ:
Tiền sử cho thấy người bệnh có yếu tố nguy cơ hút thuốc.
Tiền sử gia đình cung cấp thêm thông tin về bệnh ung thư trong gia đình.
Bệnh sử cho biết triệu chứng xuất hiện và tiến triển như thế nào.
Sau đó, các xét nghiệm tiếp tục giúp hoàn thiện chẩn đoán.
32. Nếu bệnh án ghi “không rõ tiền sử” thì sao?
Trong một số tình huống, bác sĩ có thể không thu thập được đầy đủ tiền sử.
Ví dụ người bệnh:
Không nhớ rõ bệnh cũ.
Không nhớ tên thuốc đang sử dụng.
Không mang theo hồ sơ cũ.
Không có người nhà cung cấp thông tin.
Khi đó, bệnh án có thể ghi nhận rằng tiền sử chưa rõ hoặc thông tin chưa đầy đủ.
Nếu có thể, bác nên mang theo:
Danh sách thuốc đang sử dụng.
Giấy ra viện cũ.
Kết quả xét nghiệm cũ.
Kết quả giải phẫu bệnh.
Kết quả chẩn đoán hình ảnh.
Điều này giúp bác sĩ có thêm dữ liệu để đánh giá chính xác hơn.
33. Nếu không nhớ chính xác thời điểm thì nên làm gì?
Không nên cố nhớ và nói một mốc thời gian hoàn toàn chính xác nếu bác không chắc.
Có thể nói:
“Khoảng 2–3 tháng trước.”
“Khoảng đầu năm nay.”
“Sau Tết khoảng một tháng.”
“Tôi không nhớ chính xác nhưng triệu chứng xuất hiện trước lần chụp CT khoảng vài tuần.”
Bác sĩ có thể sử dụng những mốc này để xây dựng bệnh sử tương đối chính xác.
34. Vì sao bệnh sử đôi khi có rất nhiều con số?
Trong bệnh án, bác có thể thấy:
Sụt 5 kg trong 2 tháng.
Sốt 38,5°C trong 3 ngày.
Ho kéo dài 2 tháng.
Đau mức độ 6/10.
Những con số này giúp mô tả mức độ và diễn biến bệnh cụ thể hơn.
Tuy nhiên, chúng chỉ có ý nghĩa khi đặt trong bối cảnh toàn bộ bệnh sử và các dữ liệu khác.
35. Tiền sử và bệnh sử khác với chẩn đoán
Đây là điểm cần nhớ.
Tiền sử là thông tin về những vấn đề sức khỏe đã có trước đó.
Bệnh sử là quá trình diễn biến của vấn đề hiện tại.
Chẩn đoán là kết luận của bác sĩ dựa trên bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng và các bằng chứng cận lâm sàng.
Vì vậy:
Tiền sử ≠ bệnh sử ≠ chẩn đoán.
Ba khái niệm này liên quan chặt chẽ nhưng không thể dùng thay thế cho nhau.
36. Khi đọc bệnh án, nên tìm những mục nào?
Nếu bác muốn tự đọc một bệnh án dễ hơn, có thể đi theo trình tự:
Lý do vào viện: Vì sao người bệnh đến bệnh viện?
Bệnh sử: Vấn đề hiện tại bắt đầu và diễn biến như thế nào?
Tiền sử: Trước đó người bệnh có bệnh gì hoặc yếu tố nguy cơ gì?
Khám lâm sàng: Bác sĩ phát hiện gì khi khám?
Xét nghiệm: Các chỉ số bất thường là gì?
Chẩn đoán hình ảnh: Có tổn thương gì?
Giải phẫu bệnh: Bản chất khối u là gì?
Xét nghiệm phân tử: Có đặc điểm gen hoặc dấu ấn sinh học nào quan trọng?
Chẩn đoán: Bác sĩ kết luận bệnh gì?
Điều trị: Đã điều trị gì?
Tình trạng khi ra viện: Người bệnh đang ở tình trạng nào?
Kế hoạch tiếp theo: Sau khi ra viện cần làm gì?
Khi đọc theo trình tự này, bệnh án sẽ trở nên dễ hiểu hơn rất nhiều.
Những điều bác cần nhớ
Tiền sử là những thông tin về sức khỏe và bệnh tật của người bệnh trước vấn đề hiện tại. Nó có thể bao gồm bệnh mạn tính, phẫu thuật, dị ứng, thuốc đang sử dụng, yếu tố nguy cơ, tiền sử ung thư và các thông tin liên quan khác.
Bệnh sử là câu chuyện của bệnh hiện tại: triệu chứng bắt đầu khi nào, diễn biến ra sao, xuất hiện thêm những gì, người bệnh đã khám và điều trị như thế nào.
Có thể nhớ rất đơn giản:
Tiền sử = trước đây bác có gì?
Bệnh sử = lần này bác bị như thế nào?
Ví dụ:
Tiền sử: Tăng huyết áp, hút thuốc lá 30 bao-năm, đã phẫu thuật ruột thừa.
Bệnh sử: Ho kéo dài 3 tháng, sau đó khó thở, đi khám phát hiện khối phổi.
Trong ung thư học, tiền sử và bệnh sử đặc biệt quan trọng vì chúng giúp bác sĩ hiểu nguy cơ nền, quá trình xuất hiện bệnh, các phương pháp điều trị trước đây và mối liên quan giữa bệnh hiện tại với những bệnh đã từng mắc.
Đối với người bệnh ung thư, việc giữ lại các giấy tờ cũ và ghi lại diễn biến bệnh theo dòng thời gian sẽ giúp bác sĩ ở những lần khám sau nhanh chóng nắm được toàn bộ quá trình điều trị.
Khi nào bác nên chủ động bổ sung thông tin cho bác sĩ?
Nếu đọc bệnh án và thấy phần tiền sử hoặc bệnh sử còn thiếu những thông tin quan trọng, bác nên chủ động nói lại với bác sĩ, đặc biệt khi liên quan đến dị ứng thuốc, thuốc đang sử dụng, bệnh nền, tiền sử ung thư, phẫu thuật trước đây hoặc những lần điều trị ung thư ở cơ sở khác.
Bác cũng có thể hỏi:
“Phần tiền sử của tôi đã ghi đầy đủ chưa?”
“Bác sĩ có cần biết những bệnh tôi từng mắc trước đây không?”
“Tôi đã từng điều trị ung thư ở bệnh viện khác, cần mang những giấy tờ nào?”
“Bác sĩ có cần biết chính xác thời điểm các triệu chứng bắt đầu không?”
Những thông tin tưởng như nhỏ này đôi khi lại rất quan trọng đối với việc chẩn đoán và lựa chọn điều trị.
Kết luận
Tiền sử và bệnh sử là hai phần nền tảng của một hồ sơ bệnh án.
Tiền sử giúp bác sĩ biết người bệnh đã có những vấn đề sức khỏe gì trước đây, còn bệnh sử giúp bác sĩ hiểu bệnh hiện tại bắt đầu và diễn biến như thế nào.
Một bệnh án đầy đủ không chỉ có kết quả xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh. Những thông tin tưởng như đơn giản về bệnh cũ, thuốc đang dùng, dị ứng, hút thuốc, phẫu thuật trước đây hay thời điểm bắt đầu triệu chứng đều có thể giúp bác sĩ hiểu đúng hơn về tình trạng của người bệnh.
Đặc biệt trong ung thư, tiền sử và bệnh sử là nền tảng để kết nối các thông tin từ triệu chứng → khám lâm sàng → xét nghiệm → chẩn đoán hình ảnh → giải phẫu bệnh → xét nghiệm sinh học phân tử → chẩn đoán → điều trị.
Vì vậy, khi đọc một bệnh án, bác có thể nhớ một nguyên tắc rất đơn giản:
Tiền sử cho biết bác đã đi qua những gì.
Bệnh sử cho biết lần này bệnh đã diễn biến như thế nào.
Các xét nghiệm và thăm khám giúp bác sĩ xác định điều gì đang xảy ra.
Ba nhóm thông tin này kết hợp với nhau mới tạo thành bức tranh đầy đủ về một người bệnh.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Hiểu về thuật ngữ ung thư học – ECOG, PS, KPS, TNM, AJCC, RECIST, MDT là gì?
Tài liệu tham khảo
World Health Organization. Medical Records Manual: A Guide for Developing Countries. World Health Organization. 2006.
Bates B, Bickley LS, Szilagyi PG. Bates' Guide to Physical Examination and History Taking. Wolters Kluwer. 2021.
McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis. Elsevier. 2021.
National Cancer Institute. Cancer Treatment. National Cancer Institute. 2024.
American Society of Clinical Oncology. Cancer Care and Treatment. American Society of Clinical Oncology. 2024.