Vì sao chúng ta đau?

Có những lúc bác chỉ vô tình chạm tay vào một vật nóng và lập tức rụt tay lại. Có khi bác bị đứt tay, bong gân, đau răng hoặc đau lưng rồi nhận ra rằng chỉ một cử động nhỏ cũng khiến mình khó chịu. Cũng có những cơn đau không nhìn thấy nguyên nhân rõ ràng, xuất hiện âm ỉ trong nhiều ngày hoặc kéo dài hàng tháng.

Đau là một trong những tín hiệu quen thuộc nhất của cơ thể. Nhưng đau không đơn giản chỉ là cảm giác khó chịu. Ở một góc độ quan trọng, đau là một hệ thống cảnh báo và bảo vệ giúp cơ thể nhận biết rằng một vùng nào đó đang bị tổn thương hoặc có nguy cơ bị tổn thương.

Nhờ có đau, bác biết khi nào cần rút tay khỏi vật nóng, không tiếp tục dồn trọng lượng lên một cổ chân đang bị bong gân, hoặc tìm cách điều trị một chiếc răng đang có vấn đề. Tuy nhiên, đau cũng không phải lúc nào phản ánh chính xác mức độ tổn thương. Có những tổn thương rất nhỏ nhưng gây đau nhiều, trong khi một số bệnh lý nghiêm trọng lại có thể diễn biến khá âm thầm.

Vậy tại sao chúng ta đau? Cơn đau bắt đầu từ đâu, truyền đến não như thế nào và vì sao cùng một tổn thương nhưng mỗi người lại có thể cảm nhận khác nhau?

1. Đau là cách cơ thể phát hiện nguy cơ

Khi một mô trong cơ thể bị tổn thương hoặc có nguy cơ bị tổn thương, các thụ thể cảm nhận đau, được gọi là nociceptor, có thể được kích hoạt.

Những thụ thể này có mặt ở nhiều mô như da, cơ, khớp và nhiều cấu trúc nội tạng. Chúng có thể phát hiện những kích thích có khả năng gây tổn thương, chẳng hạn như nhiệt độ quá cao hoặc quá thấp, áp lực mạnh, tổn thương cơ học hoặc những thay đổi hóa học liên quan đến viêm và tổn thương mô.

Ví dụ, khi bác chạm vào một chiếc nồi rất nóng, nhiệt độ cao kích hoạt các nociceptor ở da. Tín hiệu thần kinh nhanh chóng được truyền về hệ thần kinh trung ương. Cơ thể đồng thời kích hoạt các phản xạ bảo vệ khiến tay bác rụt lại.

Điều đáng chú ý là tín hiệu từ nociceptor và cảm giác đau không hoàn toàn giống nhau.

Nociception là quá trình hệ thần kinh phát hiện và truyền thông tin về kích thích có khả năng gây tổn thương. Còn đau là một trải nghiệm cảm giác và cảm xúc được não bộ tạo ra sau khi xử lý nhiều thông tin khác nhau.

Vì vậy, đau không phải là một chiếc “camera” ghi lại chính xác tổn thương trong cơ thể. Não bộ còn phải đánh giá tín hiệu đó dựa trên nhiều yếu tố khác.

2. Cơn đau bắt đầu như thế nào?

Khi mô bị tổn thương, tế bào và các tế bào miễn dịch tại vùng tổn thương giải phóng nhiều chất trung gian hóa học.

Trong số đó có các chất như prostaglandin, bradykinin, histamine, serotonin và một số cytokine. Những chất này có thể làm tăng hoạt động hoặc độ nhạy của các nociceptor.

Đây là một phần của quá trình viêm.

Ví dụ, khi bác bị bong gân, các mô quanh khớp bị tổn thương. Cơ thể nhanh chóng huy động các cơ chế viêm đến khu vực đó. Mạch máu thay đổi, các tế bào miễn dịch được huy động và nhiều chất trung gian được giải phóng.

Kết quả là các nociceptor tại vùng tổn thương trở nên nhạy cảm hơn.

Đó là lý do một vùng đang viêm thường đau hơn khi bị chạm vào hoặc khi vận động.

Cơ chế này có ý nghĩa bảo vệ. Nếu một khớp vừa bị tổn thương mà hoàn toàn không đau, bác có thể tiếp tục sử dụng nó như bình thường và khiến tổn thương nặng thêm.

Có thể hiểu đơn giản rằng:

Tổn thương → phản ứng viêm → tăng nhạy cảm của hệ thống cảm nhận đau → cơ thể hạn chế sử dụng vùng tổn thương.

Đau trong trường hợp này giống như một “biển cảnh báo” để bác giảm tác động lên vùng đang cần được bảo vệ.

3. Vì sao chúng ta rụt tay lại trước khi kịp nhận ra mình bị đau?

Đây là một ví dụ rất thú vị về cách hệ thần kinh bảo vệ cơ thể.

Khi tay chạm vào vật nóng, tín hiệu từ các thụ thể cảm nhận nguy hiểm truyền theo dây thần kinh đến tủy sống. Tại đây, một số tín hiệu có thể được xử lý thông qua các mạch phản xạ và nhanh chóng kích hoạt cơ bắp kéo tay ra.

Điều này có thể xảy ra trước khi cảm giác đau được não bộ nhận thức đầy đủ.

Sau đó, các tín hiệu tiếp tục được truyền lên não và được xử lý để tạo ra trải nghiệm đau, giúp bác nhận biết điều gì vừa xảy ra và điều chỉnh hành vi.

Vì vậy, đau không chỉ là một cảm giác. Hệ thống bảo vệ cơ thể còn bao gồm những phản xạ thần kinh có thể hoạt động rất nhanh.

Đây cũng là lý do chúng ta có thể rụt tay lại trước khi kịp suy nghĩ: “Ồ, cái này nóng”.

4. Vì sao vùng bị thương thường đau hơn khi chạm vào?

Một phần câu trả lời nằm ở hiện tượng tăng cảm đau và tăng nhạy cảm tại vùng tổn thương.

Khi mô bị viêm, các chất trung gian hóa học làm giảm ngưỡng kích hoạt của nociceptor. Những kích thích trước đây có thể không gây đau hoặc chỉ gây khó chịu nhẹ nay có thể tạo ra cảm giác đau rõ rệt.

Chẳng hạn, khi da bị cháy nắng, chỉ cần quần áo cọ vào cũng có thể gây khó chịu. Khi bị viêm khớp, những vận động bình thường trước đây có thể trở nên đau.

Cơ thể đang cố gắng làm cho bác “để ý” đến vùng tổn thương và hạn chế sử dụng nó.

Đây là một ví dụ cho thấy đau có thể thay đổi theo trạng thái của mô, chứ không phải lúc nào cũng chỉ phụ thuộc vào kích thích ban đầu.

5. Vì sao có những cơn đau rất nhanh, còn có những cơn đau kéo dài?

Không phải tất cả các sợi thần kinh truyền đau đều giống nhau.

Một số tín hiệu được truyền tương đối nhanh, tạo ra cảm giác đau nhói, rõ và khu trú. Đây thường là loại đau khiến bác lập tức chú ý, chẳng hạn như khi bị kim đâm hoặc chạm vào vật sắc.

Một số tín hiệu khác truyền chậm hơn và có thể tạo cảm giác đau âm ỉ, bỏng rát hoặc kéo dài hơn.

Trong thực tế, một tổn thương có thể kích hoạt nhiều cơ chế cùng lúc. Vì vậy, bác có thể cảm nhận cơn đau thay đổi theo thời gian, từ đau nhói ban đầu sang đau âm ỉ sau đó.

Đây là một trong những lý do mà “đau” không phải chỉ có một kiểu duy nhất.

6. Vì sao đau không chỉ phụ thuộc vào mức độ tổn thương?

Đây là một điểm rất quan trọng.

Nếu đau chỉ đơn giản là phép đo mức độ tổn thương, cùng một tổn thương đáng lẽ phải gây ra mức đau giống nhau ở tất cả mọi người.

Nhưng thực tế không như vậy.

Cảm giác đau chịu ảnh hưởng bởi quá trình xử lý của hệ thần kinh và não bộ. Những yếu tố như sự chú ý, lo lắng, giấc ngủ, tâm trạng, trải nghiệm đau trước đây, môi trường xung quanh và cảm giác an toàn có thể ảnh hưởng đến cách não xử lý tín hiệu đau.

Điều này không có nghĩa là đau chỉ do tâm lý.

Cơn đau là một trải nghiệm thực sự. Nhưng mức độ đau mà một người cảm nhận có thể bị điều chỉnh bởi cả tín hiệu từ mô và cách hệ thần kinh trung ương xử lý tín hiệu đó.

Chẳng hạn, cùng một vết thương nhỏ, một người có thể gần như không để ý khi đang tập trung vào một công việc khác, nhưng lại cảm nhận rõ hơn khi nằm nghỉ và chú ý vào vùng đau.

Ngược lại, trong một tình huống nguy hiểm hoặc căng thẳng cao độ, cơ thể có thể tạm thời làm giảm cảm giác đau để giúp con người tiếp tục hành động.

Đây là một phần của cơ chế điều hòa đau của hệ thần kinh.

7. Não có thể làm giảm hoặc tăng cảm giác đau

Cơ thể không chỉ truyền tín hiệu đau từ ngoại vi lên não. Não và tủy sống cũng có các hệ thống có khả năng điều chỉnh tín hiệu đau.

Một số đường dẫn truyền thần kinh đi xuống có thể làm giảm hoạt động của các neuron truyền đau. Các chất dẫn truyền thần kinh như serotonin, norepinephrine và các opioid nội sinh của cơ thể có thể tham gia vào quá trình này.

Đó là một trong những lý do tại sao cảm giác đau có thể thay đổi mà tổn thương mô không nhất thiết thay đổi tương ứng.

Các thuốc giảm đau cũng tác động vào những mắt xích khác nhau của hệ thống này.

Ví dụ, paracetamol có tác dụng giảm đau và hạ sốt thông qua các cơ chế trung ương; thuốc chống viêm không steroid như ibuprofen có thể làm giảm quá trình tổng hợp prostaglandin và từ đó giảm đau liên quan đến viêm; các thuốc opioid tác động lên hệ thống opioid của cơ thể và có thể làm thay đổi cách hệ thần kinh xử lý tín hiệu đau.

Như vậy, giảm đau không nhất thiết có nghĩa là loại bỏ hoàn toàn nguyên nhân gây đau. Một thuốc có thể làm giảm tín hiệu hoặc thay đổi cách não cảm nhận đau trong khi nguyên nhân ban đầu vẫn còn.

8. Đau cấp tính có thể rất hữu ích

Đau cấp tính thường xuất hiện trong một khoảng thời gian tương đối ngắn, liên quan đến một tổn thương hoặc bệnh lý mới xuất hiện.

Ví dụ:

Đau khi bị bỏng giúp bác rút tay ra.

Đau sau bong gân khiến bác hạn chế vận động vùng bị thương.

Đau sau phẫu thuật có thể khiến người bệnh tránh những vận động quá mạnh lên vùng đang hồi phục.

Đau trong viêm giúp cơ thể nhận biết khu vực đang có vấn đề.

Trong những trường hợp này, đau đóng vai trò như một hệ thống báo động.

Tuy nhiên, một hệ thống báo động chỉ có ích khi nó hoạt động đúng lúc và đúng mức.

Nếu cơn đau kéo dài quá lâu sau khi tổn thương đã lành, hoặc hệ thần kinh trở nên quá nhạy cảm, đau có thể trở thành một vấn đề riêng.

9. Khi nào đau trở thành bệnh lý?

Đau mạn tính có thể kéo dài hoặc tái diễn trong thời gian dài và không còn đơn thuần là một tín hiệu cảnh báo ngắn hạn.

Trong một số trường hợp, tổn thương ban đầu đã được cải thiện nhưng hệ thần kinh vẫn tiếp tục duy trì trạng thái nhạy cảm cao.

Có thể hình dung hệ thống cảnh báo giống như một chiếc chuông báo động.

Ban đầu, chuông reo vì thực sự có nguy hiểm. Nhưng sau đó, hệ thống báo động có thể trở nên quá nhạy và tiếp tục phát tín hiệu dù mức nguy hiểm đã thay đổi.

Đây là một trong những cách đơn giản để hình dung về nhạy cảm hóa hệ thần kinh trong một số tình trạng đau mạn tính.

Vì vậy, đau kéo dài không nên được hiểu đơn giản là “vết thương vẫn chưa lành”.

Cơn đau mạn tính có thể liên quan đến nhiều cơ chế khác nhau và cần được đánh giá trong bối cảnh cụ thể.

10. Không phải cứ đau nhiều là bệnh nặng hơn

Đây là một hiểu lầm khá phổ biến.

Mức độ đau và mức độ nghiêm trọng của bệnh không phải lúc nào cũng tỷ lệ thuận.

Một vết bỏng nhỏ, đau răng hoặc đau do sỏi thận có thể gây đau rất dữ dội. Trong khi đó, một số bệnh nghiêm trọng lại có thể không gây đau rõ ràng ở giai đoạn đầu.

Do đó, không thể dùng riêng mức độ đau để kết luận bệnh nặng hay nhẹ.

Bác sĩ thường cần xem xét thêm vị trí đau, thời điểm xuất hiện, tính chất đau, yếu tố làm đau tăng hoặc giảm, triệu chứng đi kèm, tiền sử bệnh và kết quả khám hoặc xét nghiệm khi cần.

11. Đau có thể đến từ rất nhiều nguyên nhân

Đau là một triệu chứng, không phải một chẩn đoán.

Đau đầu có thể liên quan đến thiếu ngủ, căng thẳng, migraine, nhiễm trùng, vấn đề về mắt hoặc nhiều nguyên nhân khác.

Đau ngực có thể liên quan đến cơ xương, dạ dày thực quản, phổi, tim hoặc các nguyên nhân khác.

Đau bụng có thể xuất phát từ hệ tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục hoặc nhiều cơ quan khác.

Đau lưng có thể liên quan đến cơ, dây chằng, cột sống, thần kinh hoặc bệnh lý ở một số cơ quan bên trong.

Vì vậy, câu hỏi quan trọng không chỉ là:

“Bác đau ở đâu?”

mà còn là:

“Tại sao bác lại đau?”

Hai người cùng đau ở một vị trí chưa chắc có cùng nguyên nhân.

12. Đau trong ung thư có gì đặc biệt?

Trong ung thư, đau có thể xuất hiện vì nhiều lý do khác nhau.

Khối u có thể xâm lấn hoặc chèn ép các cấu trúc xung quanh, gây đau tại vị trí tổn thương. Ung thư di căn xương có thể gây đau xương. Một số tổn thương có thể ảnh hưởng đến thần kinh và gây đau kiểu thần kinh.

Đau cũng có thể liên quan đến các thủ thuật chẩn đoán, phẫu thuật, xạ trị hoặc một số phương pháp điều trị khác.

Ngoài ra, người bệnh ung thư vẫn có thể mắc những nguyên nhân gây đau rất thường gặp trong cộng đồng, chẳng hạn như đau cơ xương, thoái hóa khớp, bệnh răng miệng hoặc các bệnh lý khác không liên quan trực tiếp đến ung thư.

Vì vậy, một cơn đau mới xuất hiện ở người bệnh ung thư không tự động đồng nghĩa với ung thư đang tiến triển hoặc đã di căn.

Nhưng cũng không nên bỏ qua một cơn đau mới, đặc biệt nếu đau kéo dài, tăng dần hoặc đi kèm những thay đổi khác.

Bác sĩ sẽ cần đặt cơn đau vào toàn bộ bối cảnh của bệnh: loại ung thư, vị trí bệnh, giai đoạn, các tổn thương đã biết, phương pháp điều trị đang sử dụng và những triệu chứng mới xuất hiện.

13. Đau xương ở người bệnh ung thư có phải luôn là di căn xương?

Không.

Đây là một ví dụ rất rõ cho nguyên tắc “một triệu chứng có thể có nhiều nguyên nhân”.

Đau xương có thể xuất hiện do vận động, chấn thương, thoái hóa, viêm hoặc nhiều nguyên nhân khác. Ở người bệnh ung thư, di căn xương là một khả năng cần được cân nhắc khi có những biểu hiện phù hợp, nhưng không thể chỉ dựa vào cảm giác đau để kết luận.

Nếu cơn đau mới xuất hiện, kéo dài, tăng dần, đặc biệt đau về đêm hoặc ảnh hưởng đáng kể đến vận động và sinh hoạt, bác sĩ có thể cần đánh giá thêm bằng khám lâm sàng và phương tiện chẩn đoán hình ảnh phù hợp.

Điều quan trọng là đau là tín hiệu để đặt câu hỏi, chứ không phải câu trả lời cuối cùng.

14. Đau có thể cảnh báo điều gì?

Phần lớn những cơn đau thông thường không phải tình huống cấp cứu. Tuy nhiên, có một số kiểu đau cần được đánh giá sớm.

Bác nên đi khám hoặc tìm kiếm chăm sóc y tế phù hợp khi cơn đau dữ dội bất thường, xuất hiện đột ngột mà không rõ nguyên nhân, ngày càng tăng, kéo dài không cải thiện hoặc làm ảnh hưởng đáng kể đến ăn uống, ngủ nghỉ và vận động.

Đặc biệt cần chú ý khi đau đi kèm các dấu hiệu như khó thở, đau ngực, ngất, yếu hoặc liệt tay chân, rối loạn ý thức, đau đầu dữ dội bất thường, sốt kéo dài, nôn nhiều, đau bụng dữ dội, chảy máu bất thường hoặc tình trạng toàn thân xấu đi nhanh chóng.

Ở người bệnh ung thư, cần trao đổi sớm với bác sĩ điều trị khi xuất hiện cơn đau mới, đau tăng dần hoặc thay đổi rõ rệt kiểu đau cũ, nhất là khi đồng thời có các triệu chứng mới khác.

15. Có phải cứ đau là phải uống thuốc giảm đau?

Không phải lúc nào cũng vậy.

Điều trị đau phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ đau, thời gian đau và tình trạng sức khỏe của từng người.

Với một số đau nhẹ và ngắn hạn, nghỉ ngơi, điều chỉnh hoạt động hoặc xử lý nguyên nhân có thể đã đủ.

Trong những trường hợp khác, thuốc giảm đau có thể cần thiết.

Nhưng thuốc giảm đau không nên được hiểu đơn giản là “tắt tiếng chuông báo động”. Mục tiêu điều trị tốt là vừa kiểm soát đau, vừa tìm và xử lý nguyên nhân khi có thể.

Đặc biệt, bác không nên tự ý tăng liều hoặc phối hợp nhiều thuốc giảm đau vì một số thuốc có thể gây tổn thương gan, thận, dạ dày, ảnh hưởng đông máu hoặc tương tác với các thuốc khác.

Ở người bệnh ung thư, việc lựa chọn thuốc giảm đau còn cần tính đến chức năng gan thận, các thuốc đang sử dụng, nguy cơ táo bón, buồn ngủ và nhiều yếu tố khác.

16. Khi cơn đau giảm, có nghĩa bệnh đã khỏi?

Không nhất thiết.

Đây cũng là một điểm rất quan trọng.

Một thuốc giảm đau có thể làm giảm cảm giác đau trong khi nguyên nhân gây đau vẫn còn.

Ví dụ, đau răng có thể giảm sau khi dùng thuốc giảm đau nhưng ổ viêm hoặc tổn thương răng vẫn cần được điều trị.

Tương tự, ở người bệnh ung thư, đau giảm sau thuốc giảm đau không thể tự nó chứng minh khối u đã nhỏ lại.

Ngược lại, đau tăng lên cũng không tự động chứng minh bệnh đang tiến triển.

Để đánh giá diễn biến ung thư, bác sĩ thường phải kết hợp triệu chứng, khám lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và các tiêu chí đánh giá đáp ứng điều trị phù hợp.

17. Cơ thể đang nói gì qua cơn đau?

Có thể hình dung cơn đau như một tin nhắn của hệ thần kinh:

“Có điều gì đó ở đây cần bác chú ý.”

Nhưng tin nhắn đó không phải lúc nào cũng ghi rõ nguyên nhân.

Đau có thể nói rằng một mô đang bị tổn thương.

Đau có thể nói rằng cơ thể đang có phản ứng viêm.

Đau có thể nhắc bác giảm vận động một vùng đang bị thương.

Đau có thể xuất hiện khi một dây thần kinh bị kích thích hoặc tổn thương.

Và đôi khi, đau có thể tồn tại lâu hơn chính tổn thương ban đầu vì hệ thần kinh đã trở nên nhạy cảm.

Do đó, lắng nghe cơn đau không có nghĩa là lo lắng trước mọi cơn đau. Điều quan trọng là nhận biết sự thay đổi và đặt nó vào đúng bối cảnh.

Một cơn đau thoáng qua sau khi vận động quá sức có ý nghĩa rất khác với một cơn đau mới xuất hiện, tăng dần và kéo dài nhiều tuần.

18. Điều quan trọng nhất cần nhớ

Đau là một cơ chế bảo vệ quan trọng của cơ thể. Nó giúp chúng ta nhận biết nguy cơ tổn thương và thay đổi hành vi để hạn chế tổn thương tiếp tục xảy ra.

Cơn đau bắt đầu từ việc các thụ thể cảm nhận kích thích có khả năng gây tổn thương được hoạt hóa. Tín hiệu sau đó được truyền qua hệ thần kinh và được não bộ xử lý để tạo thành trải nghiệm đau.

Đau chịu ảnh hưởng không chỉ bởi tổn thương tại mô mà còn bởi cách hệ thần kinh trung ương điều chỉnh và xử lý tín hiệu. Vì vậy, cùng một tổn thương có thể gây mức độ đau khác nhau ở những người khác nhau.

Đau nhiều không đồng nghĩa chắc chắn với bệnh nặng, và đau ít cũng không có nghĩa bệnh chắc chắn nhẹ.

Đau là một triệu chứng, không phải một chẩn đoán. Muốn biết nguyên nhân, cần xem xét vị trí, thời điểm, tính chất, diễn biến, triệu chứng đi kèm và toàn bộ bối cảnh sức khỏe.

Ở người bệnh ung thư, đau có thể liên quan đến bệnh ung thư, điều trị hoặc những nguyên nhân hoàn toàn khác. Vì vậy, một cơn đau mới không nên tự động được hiểu là bệnh tiến triển, nhưng cũng không nên bị bỏ qua nếu nó kéo dài, tăng dần hoặc thay đổi rõ rệt.

Có thể nói ngắn gọn:

Đau là tiếng chuông báo động của cơ thể. Nhưng nghe thấy tiếng chuông mới chỉ là bước đầu. Điều quan trọng tiếp theo là tìm xem vì sao chuông reo.

19. Khi nào bác nên đi khám?

Bác nên được đánh giá y tế khi cơn đau không rõ nguyên nhân, kéo dài hoặc tái diễn nhiều lần, tăng dần theo thời gian, ảnh hưởng đáng kể đến sinh hoạt hoặc đi kèm những triệu chứng bất thường khác.

Cần đặc biệt chú ý với đau ngực, đau đầu dữ dội bất thường, đau bụng dữ dội, đau kèm khó thở, ngất, yếu liệt, rối loạn ý thức, sốt kéo dài, nôn nhiều hoặc tình trạng toàn thân xấu đi nhanh chóng.

Nếu bác đang điều trị ung thư, hãy trao đổi với bác sĩ khi xuất hiện một cơn đau mới, cơn đau cũ thay đổi rõ rệt hoặc đau tăng dần, để xác định nguyên nhân thay vì tự suy đoán rằng bệnh đang tiến triển.

Mời bác đọc bài tiếp theo: Vì sao chúng ta ho?

Tài liệu tham khảo

• Hall JE. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. Elsevier. 2021.

• Barrett KE, Barman SM, Brooks HL, Yuan JXJ. Ganong's Review of Medical Physiology. McGraw-Hill. 2019.

• Kandel ER, Koester JD, Mack SH, Siegelbaum SA. Principles of Neural Science. McGraw-Hill. 2021.

• Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020.

• Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain. 2011.

• Basbaum AI, Bautista DM, Scherrer G, Julius D. Cellular and molecular mechanisms of pain. Cell. 2009.

• Cohen SP, Vase L, Hooten WM. Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances. Lancet. 2021.

• World Health Organization. WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain in Adults and Adolescents. World Health Organization. 2019.

• National Cancer Institute. Cancer Pain. National Cancer Institute. 2024.