Vì sao chúng ta tiêu chảy?
Có những hôm bác chỉ cần ăn một món gì đó không hợp bụng, vài giờ sau đã phải đi ngoài liên tục. Phân lỏng hơn bình thường, bụng quặn, đôi khi kèm buồn nôn, đầy bụng hoặc sốt. Có lúc tình trạng chỉ kéo dài một ngày rồi tự hết. Nhưng cũng có những trường hợp tiêu chảy kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần hoặc tái đi tái lại mà không rõ nguyên nhân.
Chúng ta thường nghĩ tiêu chảy đơn giản là “đi ngoài nhiều”. Nhưng về mặt sinh lý, điều quan trọng hơn là phân trở nên lỏng hoặc nhiều nước và được thải ra với tần suất hoặc lượng tăng lên so với bình thường.
Tiêu chảy có thể là một cách cơ thể phản ứng với thức ăn, vi sinh vật, chất độc hoặc tình trạng kích thích ở đường tiêu hóa. Ruột có thể tăng nhu động, giảm hấp thu nước hoặc tăng tiết nước và điện giải vào lòng ruột. Kết quả là chất chứa trong ruột di chuyển nhanh hơn và có nhiều nước hơn.
Vì vậy, tiêu chảy cũng giống như sốt, đau, ho hay nôn: đó là một tín hiệu và trong một số hoàn cảnh là một phản ứng bảo vệ, chứ bản thân nó chưa phải là chẩn đoán bệnh.
1. Tiêu chảy là gì?
Ở trạng thái bình thường, thức ăn sau khi đi qua dạ dày sẽ tiếp tục được tiêu hóa và hấp thu ở ruột non. Phần còn lại đi vào đại tràng, nơi một lượng lớn nước và điện giải tiếp tục được hấp thu.
Nhờ quá trình này, chất trong lòng ruột dần trở nên đặc hơn và hình thành phân.
Tiêu chảy xảy ra khi lượng nước trong phân tăng lên và/hoặc tốc độ di chuyển của chất trong ruột tăng lên, khiến cơ thể không còn đủ thời gian để hấp thu nước và các chất hòa tan như bình thường.
Vì vậy, tiêu chảy không đơn giản là “ruột hoạt động quá mạnh”. Có nhiều cơ chế khác nhau có thể dẫn đến cùng một kết quả.
2. Vì sao ruột phải giữ và hấp thu nước?
Nước là thành phần rất quan trọng của cơ thể.
Mỗi ngày, một lượng nước khá lớn đi vào đường tiêu hóa từ thức ăn, đồ uống và chính các dịch tiêu hóa do cơ thể tiết ra.
Phần lớn lượng nước này được hấp thu trở lại.
Nếu bác uống một cốc nước, không có nghĩa là toàn bộ lượng nước đó sẽ đi thẳng ra ngoài theo nước tiểu. Một phần lớn được hấp thu qua đường tiêu hóa, đi vào máu và tiếp tục được cơ thể sử dụng.
Đây là lý do ruột phải liên tục cân bằng giữa tiết nước và hấp thu nước.
Khi quá trình này bị rối loạn, lượng nước còn lại trong lòng ruột tăng lên và phân trở nên lỏng.
3. Vì sao khi bị tiêu chảy, phân lại nhiều nước?
Có nhiều cơ chế có thể khiến nước ở lại trong lòng ruột.
Một số chất không được hấp thu tốt có thể giữ nước trong lòng ruột. Đây là cơ chế thường được gọi là tiêu chảy thẩm thấu.
Trong những trường hợp khác, niêm mạc ruột chủ động tiết nhiều nước và điện giải hơn bình thường. Đây là tiêu chảy xuất tiết.
Một số bệnh lại làm niêm mạc ruột bị viêm và tổn thương, khiến khả năng hấp thu thay đổi, đồng thời có thể làm tăng tiết dịch.
Ngoài ra, nếu chất trong ruột di chuyển quá nhanh, ruột có ít thời gian hơn để hấp thu nước.
Như vậy, dù nguyên nhân khác nhau, nhiều con đường cuối cùng đều dẫn đến một kết quả:
Nước ở lại trong lòng ruột nhiều hơn → phân lỏng hơn → tiêu chảy.
4. Vì sao cơ thể đôi khi cố tình làm thức ăn đi qua ruột nhanh hơn?
Đây là một phần của cơ chế bảo vệ.
Nếu đường tiêu hóa nhận thấy có một tác nhân gây kích thích, cơ thể có thể tăng nhu động ruột.
Khi đó, chất chứa trong ruột được đẩy về phía đại tràng và trực tràng nhanh hơn.
Trong một số tình huống, phản ứng này có thể giúp rút ngắn thời gian tiếp xúc của niêm mạc ruột với tác nhân gây kích thích.
Có thể hình dung ruột giống như một hệ thống vận chuyển. Khi có thứ gì đó bất thường xuất hiện, cơ thể có thể chuyển từ chế độ “hấp thu tối đa” sang chế độ “đẩy nhanh ra ngoài”.
Đây là lý do tiêu chảy đôi khi xuất hiện cùng nôn.
Một phản ứng xảy ra ở dạ dày và một phản ứng xảy ra ở ruột, nhưng cả hai đều có thể hướng đến việc loại bỏ những thứ mà cơ thể không muốn giữ lại.
5. Vì sao nhiễm trùng đường ruột gây tiêu chảy?
Đây là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của tiêu chảy cấp.
Virus, vi khuẩn và một số ký sinh trùng có thể làm thay đổi hoạt động của niêm mạc ruột.
Chúng có thể gây viêm, làm thay đổi khả năng hấp thu và tiết nước, hoặc tạo ra các chất ảnh hưởng đến hoạt động của tế bào niêm mạc.
Kết quả là nước và điện giải tích tụ trong lòng ruột nhiều hơn.
Cơ thể đồng thời có thể tăng nhu động ruột để đẩy chất chứa trong ruột ra ngoài.
Bác có thể xuất hiện tiêu chảy, đau bụng, buồn nôn, nôn, sốt hoặc mệt mỏi tùy nguyên nhân.
Điều quan trọng là không phải mọi tiêu chảy do nhiễm trùng đều cần dùng kháng sinh. Rất nhiều trường hợp do virus và có thể tự cải thiện.
6. Vì sao ăn phải thức ăn nhiễm độc có thể gây tiêu chảy?
Một số vi sinh vật có thể tạo ra độc tố hoặc những chất gây kích thích đường tiêu hóa.
Khi cơ thể nhận thấy những chất này, ruột có thể tăng tiết dịch và tăng nhu động.
Điều này góp phần làm chất trong lòng ruột được đẩy ra ngoài nhanh hơn.
Đó là một trong những lý do tiêu chảy có thể xuất hiện sau một bữa ăn mà nhiều người cùng ăn và sau đó cùng có triệu chứng.
Tuy nhiên, không phải cứ tiêu chảy sau ăn là “ngộ độc thức ăn”. Thời gian từ lúc ăn đến lúc xuất hiện triệu chứng, loại thực phẩm, những người cùng ăn, các triệu chứng đi kèm và diễn biến bệnh đều có thể cung cấp thêm thông tin.
7. Vì sao kháng sinh có thể gây tiêu chảy?
Kháng sinh có thể ảnh hưởng đến hệ vi sinh vật bình thường trong đường ruột.
Trong ruột tồn tại một cộng đồng rất lớn các vi sinh vật, thường được gọi chung là hệ vi sinh đường ruột. Chúng tham gia vào nhiều quá trình chuyển hóa và tương tác với niêm mạc cũng như hệ miễn dịch.
Khi dùng kháng sinh, sự cân bằng của cộng đồng vi sinh vật này có thể thay đổi.
Một số người vì vậy xuất hiện tiêu chảy trong hoặc sau khi dùng thuốc.
Phần lớn trường hợp có thể nhẹ, nhưng một số trường hợp liên quan đến Clostridioides difficile, một loại vi khuẩn có thể phát triển quá mức sau khi hệ vi sinh đường ruột bị thay đổi bởi kháng sinh.
Nếu tiêu chảy nhiều, kéo dài hoặc kèm sốt, đau bụng đáng kể hoặc có máu sau khi dùng kháng sinh, bác nên được đánh giá thay vì tự mua thêm thuốc cầm tiêu chảy.
8. Vì sao lo lắng hoặc căng thẳng cũng có thể làm chúng ta tiêu chảy?
Ruột và não có mối liên hệ rất chặt chẽ.
Hệ thần kinh trung ương có thể ảnh hưởng đến hoạt động của đường tiêu hóa thông qua hệ thần kinh tự chủ, các chất trung gian thần kinh và nhiều cơ chế khác.
Khi căng thẳng hoặc lo âu, một số người có thể cảm thấy bụng cồn cào, đau bụng, mót đi ngoài hoặc đi ngoài phân lỏng.
Đây là một phần của trục não–ruột.
Điều đó không có nghĩa tiêu chảy “chỉ là do tâm lý”. Cảm xúc có thể thực sự làm thay đổi hoạt động của hệ tiêu hóa.
Ngược lại, một bệnh lý thực thể ở ruột cũng có thể gây lo lắng và khó chịu.
Vì vậy, hai yếu tố này có thể tác động qua lại.
9. Vì sao một số thức ăn có thể gây tiêu chảy?
Không phải cơ thể ai cũng tiêu hóa thức ăn giống nhau.
Một số người có thể không hấp thu tốt một loại đường hoặc thành phần nhất định. Khi chất này còn lại trong lòng ruột, nó có thể kéo nước vào lòng ruột và làm phân lỏng.
Ví dụ quen thuộc là không dung nạp lactose ở những người thiếu enzyme lactase.
Sau khi uống sữa hoặc sử dụng một số sản phẩm chứa lactose, người bệnh có thể đầy bụng, đau bụng, sôi bụng và tiêu chảy.
Một số thức ăn khác cũng có thể kích thích nhu động ruột ở những người nhạy cảm.
Vì vậy, nếu tiêu chảy thường xuyên xuất hiện sau một loại thức ăn cụ thể, việc ghi nhận mối liên hệ giữa thực phẩm và triệu chứng có thể giúp bác sĩ tìm nguyên nhân.
10. Vì sao tiêu chảy có thể xảy ra sau khi ăn đồ nhiều dầu mỡ?
Một bữa ăn nhiều chất béo có thể làm thay đổi hoạt động của hệ tiêu hóa ở một số người.
Những người có bệnh lý đường mật, tụy hoặc một số rối loạn tiêu hóa có thể đặc biệt nhạy cảm với chất béo.
Nếu chất béo không được tiêu hóa hoặc hấp thu đầy đủ, lượng chất còn lại trong ruột có thể ảnh hưởng đến lượng nước trong phân.
Tuy nhiên, không nên suy luận rằng cứ ăn đồ dầu mỡ rồi tiêu chảy là bệnh gan hoặc bệnh túi mật.
Cần xem xét cả tần suất, hoàn cảnh, tính chất phân và các triệu chứng khác.
11. Vì sao phân có thể thay đổi theo thức ăn?
Màu sắc và độ đặc của phân chịu ảnh hưởng bởi thức ăn, nước, mật, vi khuẩn đường ruột và tốc độ di chuyển của chất trong đường tiêu hóa.
Khi thức ăn đi qua ruột nhanh, lượng nước được hấp thu có thể giảm, khiến phân lỏng hơn.
Một số loại thực phẩm hoặc thuốc cũng có thể làm thay đổi màu phân.
Vì vậy, một lần phân có màu hoặc độ đặc khác thường chưa chắc là dấu hiệu bệnh.
Điều quan trọng hơn là sự thay đổi có kéo dài hay không và có đi kèm những dấu hiệu bất thường khác hay không.
12. Vì sao tiêu chảy cấp thường tự hết?
Trong nhiều trường hợp, đặc biệt là một số nhiễm virus đường tiêu hóa, cơ thể có thể kiểm soát được tác nhân gây bệnh theo thời gian.
Niêm mạc ruột dần hồi phục, phản ứng viêm giảm xuống, nhu động ruột trở lại gần mức bình thường và khả năng hấp thu nước được cải thiện.
Khi đó, phân dần đặc hơn và số lần đi ngoài giảm.
Đây là lý do nhiều trường hợp tiêu chảy cấp có thể cải thiện mà không cần điều trị đặc hiệu.
Điều quan trọng trong giai đoạn này là bù đủ nước và điện giải, đồng thời theo dõi những dấu hiệu cho thấy bệnh không còn đơn giản.
13. Vì sao điều quan trọng nhất khi tiêu chảy là bù nước?
Khi tiêu chảy, cơ thể không chỉ mất nước.
Dịch tiêu chảy còn chứa các chất điện giải như natri, chloride, kali và bicarbonate với mức độ khác nhau.
Nếu mất nhiều, người bệnh có thể xuất hiện khát, khô miệng, mệt mỏi, chóng mặt, tiểu ít và trong trường hợp nặng có thể rối loạn ý thức hoặc tụt huyết áp.
Đó là lý do bù nước và điện giải là nền tảng trong xử trí tiêu chảy, đặc biệt ở trẻ nhỏ, người cao tuổi và người có bệnh nền.
Dung dịch bù nước điện giải đường uống được thiết kế để giúp ruột hấp thu nước cùng các chất điện giải hiệu quả.
Không nên tự pha dung dịch với tỷ lệ muối và đường tùy ý nếu không biết chính xác công thức, vì dung dịch quá đặc hoặc quá loãng đều có thể không phù hợp.
14. Vì sao trẻ nhỏ và người cao tuổi dễ gặp vấn đề hơn khi tiêu chảy?
Cùng một lượng dịch mất đi nhưng ảnh hưởng lên mỗi người có thể khác nhau.
Trẻ nhỏ có lượng nước trong cơ thể tương đối lớn so với cân nặng và có thể mất nước nhanh khi tiêu chảy nhiều.
Người cao tuổi có thể giảm cảm giác khát, có nhiều bệnh nền hoặc đang sử dụng thuốc ảnh hưởng đến cân bằng nước và điện giải.
Vì vậy, hai nhóm này cần được theo dõi sát hơn khi bị tiêu chảy.
Người bệnh ung thư, người suy dinh dưỡng hoặc người đang điều trị ảnh hưởng đến miễn dịch cũng có thể cần được quan tâm đặc biệt tùy hoàn cảnh.
15. Vì sao tiêu chảy kéo dài không còn đơn giản là một phản ứng bảo vệ?
Một phản ứng bảo vệ thường có mục đích và có xu hướng giảm khi tác nhân gây kích thích được loại bỏ.
Nếu tiêu chảy kéo dài, điều đó có thể cho thấy nguyên nhân vẫn còn tồn tại hoặc cơ chế điều hòa của ruột đang bị rối loạn.
Các nguyên nhân có thể bao gồm nhiễm trùng kéo dài, không dung nạp thức ăn, tác dụng của thuốc, bệnh viêm ruột, rối loạn chức năng đường tiêu hóa, bệnh lý tuyến tụy hoặc nhiều tình trạng khác.
Tiêu chảy kéo dài cũng có thể gây hậu quả ngược lại: mất nước, mất điện giải, giảm hấp thu dinh dưỡng và sụt cân.
Vì vậy, lúc này tiêu chảy không còn đơn thuần là “cơ thể đang đẩy thứ xấu ra ngoài”.
Cần tìm hiểu vì sao cơ thể vẫn tiếp tục phản ứng như vậy.
16. Vì sao người bệnh ung thư có thể bị tiêu chảy?
Tiêu chảy khá thường gặp trong quá trình điều trị một số bệnh ung thư.
Nguyên nhân có thể là thuốc hóa trị, thuốc điều trị đích, thuốc khác đang sử dụng, nhiễm trùng, thay đổi chế độ ăn, bệnh lý đường tiêu hóa hoặc chính bệnh ung thư trong một số trường hợp.
Một nhóm nguyên nhân đặc biệt cần chú ý là tiêu chảy liên quan đến liệu pháp miễn dịch.
Một số thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch có thể làm hệ miễn dịch hoạt hóa quá mức tại đường tiêu hóa và gây viêm đại tràng liên quan đến miễn dịch.
Khi đó, tiêu chảy có thể là biểu hiện quan trọng cần được thông báo cho bác sĩ điều trị.
Điều này rất khác với tiêu chảy nhẹ do một bữa ăn không phù hợp.
Vì vậy, ở người bệnh ung thư, khi tiêu chảy xuất hiện, cần đặt câu hỏi:
Có phải do thuốc? Có nhiễm trùng không? Có viêm ruột không? Có mất nước hay rối loạn điện giải không?
Không nên mặc định rằng tất cả đều là tác dụng phụ thông thường của hóa trị.
17. Tiêu chảy ở người bệnh ung thư có phải lúc nào cũng là bệnh tiến triển?
Không.
Một người bệnh ung thư có thể tiêu chảy vì rất nhiều nguyên nhân không liên quan đến ung thư tiến triển.
Có thể là nhiễm trùng, thuốc, thay đổi chế độ ăn, không dung nạp thức ăn, bệnh lý tiêu hóa đồng thời hoặc tác dụng phụ của điều trị.
Ngay cả khi tiêu chảy xuất hiện trong quá trình điều trị, bác sĩ vẫn cần xác định nguyên nhân trước khi kết luận.
Đây là một nguyên tắc rất quan trọng:
Một triệu chứng mới xuất hiện trong quá trình điều trị không tự động có nghĩa bệnh ung thư đang tiến triển.
Nhưng điều đó cũng không có nghĩa nên bỏ qua.
Triệu chứng mới cần được đánh giá trong đúng bối cảnh.
18. Vì sao không nên tự ý dùng thuốc cầm tiêu chảy trong mọi trường hợp?
Thuốc làm giảm nhu động ruột có thể giúp kiểm soát một số trường hợp tiêu chảy, nhưng không phải tình huống nào cũng phù hợp.
Nếu tiêu chảy liên quan đến một số nhiễm trùng xâm lấn, có máu trong phân hoặc kèm sốt và tình trạng toàn thân xấu đi, việc tự làm chậm nhu động ruột có thể không phải lựa chọn thích hợp.
Ở người bệnh ung thư, điều này càng quan trọng vì tiêu chảy có thể là biểu hiện của viêm đại tràng do miễn dịch hoặc một tác dụng phụ cần xử trí theo nguyên nhân.
Vì vậy, đừng chỉ hỏi “uống thuốc gì để cầm tiêu chảy?”.
Câu hỏi quan trọng hơn là:
“Tại sao tôi bị tiêu chảy?”
19. Vì sao tiêu chảy kèm máu cần được chú ý?
Máu trong phân có thể xuất hiện do nhiều nguyên nhân khác nhau, từ tổn thương vùng hậu môn và trực tràng cho đến viêm hoặc tổn thương ở các đoạn khác của đường tiêu hóa.
Nếu tiêu chảy kèm máu, đặc biệt khi có đau bụng, sốt hoặc tình trạng toàn thân xấu đi, bác nên được đánh giá y tế.
Không nên chỉ dựa vào màu máu để tự xác định vị trí tổn thương.
Đặc biệt ở người bệnh ung thư, người đang dùng thuốc ảnh hưởng miễn dịch hoặc thuốc có nguy cơ gây biến chứng đường tiêu hóa, tiêu chảy có máu cần được thông báo sớm cho bác sĩ điều trị.
20. Vì sao tiêu chảy kèm sốt hoặc đau bụng dữ dội cần chú ý?
Tiêu chảy nhẹ có thể chỉ gây đau quặn và mót đi ngoài.
Nhưng nếu xuất hiện sốt cao, đau bụng dữ dội, bụng chướng, nôn nhiều, phân có máu hoặc tình trạng toàn thân xấu đi, cần nghĩ đến những nguyên nhân có mức độ nghiêm trọng hơn.
Trong những trường hợp này, điều quan trọng không phải chỉ là giảm số lần đi ngoài mà là tìm nguyên nhân và đánh giá nguy cơ biến chứng.
Đặc biệt, người bệnh suy giảm miễn dịch có thể biểu hiện nhiễm trùng khác với người khỏe mạnh và không phải lúc nào mức độ sốt cũng phản ánh chính xác mức độ bệnh.
21. Tiêu chảy có thể nói gì về cơ thể?
Nếu nhìn theo cách của “Cơ thể lên tiếng”, tiêu chảy có thể mang nhiều thông điệp khác nhau.
Đôi khi cơ thể đang nói:
“Đường ruột vừa bị một tác nhân kích thích.”
Đôi khi:
“Có một chất không được hấp thu bình thường.”
Hoặc:
“Niêm mạc ruột đang bị viêm.”
Cũng có thể:
“Thuốc đang làm thay đổi hoạt động của đường tiêu hóa.”
Và trong một số trường hợp:
“Cơ thể đang mất quá nhiều nước và điện giải.”
Nhưng cơ thể không nói cho chúng ta biết ngay nguyên nhân cụ thể.
Đó là lý do một triệu chứng như tiêu chảy cần được đọc cùng với thời gian, hoàn cảnh xuất hiện, thuốc đang sử dụng, chế độ ăn, bệnh nền và các triệu chứng đi kèm.
22. Điều quan trọng nhất cần nhớ
Tiêu chảy là tình trạng phân lỏng hoặc nhiều nước, thường đi kèm tăng số lần đi ngoài. Nó có thể xảy ra khi ruột tăng nhu động, giảm hấp thu nước, tăng tiết dịch hoặc bị viêm.
Tiêu chảy có thể là một phần của phản ứng bảo vệ khi cơ thể muốn nhanh chóng loại bỏ tác nhân gây kích thích khỏi đường tiêu hóa.
Nhưng không phải mọi tiêu chảy đều do nhiễm trùng và không phải mọi tiêu chảy đều cần kháng sinh.
Tiêu chảy vàng hoặc xanh, phân lỏng hoặc đi ngoài nhiều lần không tự nó cho biết chính xác nguyên nhân. Cần nhìn vào toàn bộ bệnh cảnh.
Điều cần quan tâm nhất trong tiêu chảy cấp là mất nước và mất điện giải. Bù nước và điện giải đúng cách có vai trò rất quan trọng.
Nếu tiêu chảy kéo dài, tái diễn hoặc kèm máu, sốt cao, đau bụng dữ dội, nôn nhiều, mất nước hoặc tình trạng toàn thân xấu đi, cần tìm nguyên nhân thay vì chỉ cố “cầm tiêu chảy”.
Ở người bệnh ung thư, tiêu chảy có thể liên quan đến điều trị, nhiễm trùng hoặc những nguyên nhân khác. Đặc biệt, tiêu chảy mới xuất hiện trong khi dùng liệu pháp miễn dịch cần được thông báo cho bác sĩ vì có thể liên quan đến viêm đại tràng do miễn dịch.
23. Khi nào bác nên đi khám?
Bác nên đi khám nếu tiêu chảy kéo dài, tái diễn nhiều lần hoặc ảnh hưởng rõ đến ăn uống, sinh hoạt và sức khỏe.
Bác cần được đánh giá sớm nếu tiêu chảy kèm máu trong phân, sốt cao, đau bụng dữ dội, bụng chướng, nôn nhiều hoặc tình trạng toàn thân xấu đi.
Các dấu hiệu gợi ý mất nước như khát nhiều, khô miệng, chóng mặt, tiểu ít, nước tiểu sẫm màu, yếu nhiều hoặc lơ mơ cũng cần được chú ý.
Trẻ nhỏ, người cao tuổi, người suy dinh dưỡng và người có nhiều bệnh nền có thể bị ảnh hưởng nhanh hơn khi mất nước.
Nếu bác đang điều trị ung thư, đặc biệt đang dùng hóa trị, thuốc điều trị đích hoặc liệu pháp miễn dịch, bác nên thông báo cho bác sĩ khi tiêu chảy xuất hiện mới hoặc tăng lên rõ rệt, thay vì tự cho rằng đó chỉ là một tác dụng phụ thông thường.
Mời bác đọc bài tiếp theo: Vì sao chúng ta ngứa?
Tài liệu tham khảo
- Hall JE. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. Elsevier. 2021.
- Barrett KE, Barman SM, Brooks HL, Yuan JX-J. Ganong's Review of Medical Physiology. McGraw-Hill. 2019.
- Kandel ER, Koester JD, Mack SH, Siegelbaum SA. Principles of Neural Science. McGraw-Hill. 2021.
- Binder HJ. Causes of chronic diarrhea. New England Journal of Medicine. 2006.
- Schiller LR, Pardi DS, Sellin JH. Chronic diarrhea: diagnosis and management. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2017.
- Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. New England Journal of Medicine. 2004.
- DuPont HL. Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults. New England Journal of Medicine. 2014.
- Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clinical Infectious Diseases. 2001.
- Andreyev J, Ross P, Donnellan C, et al. Guidance on the management of diarrhoea during cancer treatment. Gut. 2014.
- Haanen JBAG, Carbonnel F, Robert C, et al. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guideline. Annals of Oncology. 2017.